Boletim Interno de Segurana de Vo

Compulso pelo Pouso: Aprendendo com o Erro

Agosto de 2008

Em 2 de agosto de 2005, um A340 da Air France foi destrudo aps sair da pista em Toronto. A aeronave estava pesada e a meteorologia adversa. A aproximao desestabilizou-se na curta final. No presente artigo, o acidente analisado sob a perspectiva do modelo T.E.M. As AMEAAS so listadas e seu reconhecimento e gerenciamento so discutidos. O mesmo processo aplicado aos ERROS. No final, os Estados Indesejveis da Aeronave so descritos e as lies aprendidas so discutidas.

A340-300 da AF decolou de Paris para Toronto com 297 passageiros e 12 tripulantes a bordo. Na aproximao, o ATC informou que haveria atrasos por causa de chuva e trovoada. Na final para a pista 24L, o ATC avisou que a ltima aeronave reportara braking action poor. O radar de bordo do AF mostrava precipitao pesada aproximando-se pelo setor NW. A 200 FT AGL, com autopilot e autothrust desacoplados, a aeronave comeou a ficar alta e a ground speed aumentou. O aparelho cruzou a cabeceira 40 FT acima do glide. Durante o flare, a aeronave adentrou rea de chuva forte e o contato visual com a pista deteriorou-se bastante. As trovoadas se intensificaram, com grande incidncia de raios na cabeceira oposta. A aeronave tocou o solo 1250m aps a cabeceira da pista, que possui 2750m de extenso. Os reversores foram selecionados 12,8 segundos aps. A aeronave no conseguiu parar nos limites da pista, ultrapassou a cabeceira oposta a 80 KT e incendiou-se ao parar sobre um campo. Todos conseguiram sair, mas 10 passageiros e 2 tripulantes sofreram ferimentos graves. Ameaas

Durante o vo de cruzeiro e a descida inicial, a tripulao demonstrou estratgias efetivas de Gerenciamento de Ameaas. Entretanto, a partir de certo ponto na aproximao, a tripulao no foi mais capaz de perceber novas ameaas. Alm disso, ameaas que j haviam sido identificadas no foram mais gerenciadas adequadamente. Reconhecimento e Gerenciamento das Ameaas Encontradas Meteorologia (Rota e Chegada) Reconhecida: sim Gerenciada: sim Antes da decolagem, a tripulao tomou cincia da ameaa de trovoadas no destino. Para isso, solicitou 3 toneladas de combustvel extra, permitindo 23 minutos de espera. Em cruzeiro, a tripulao acompanhou a meteorologia para Toronto e alternativas. Na ltima hora do vo, as condies deterioraram-se rapidamente, o que obrigou a tripulao a reavaliar seus alternados, modificando sua primeira opo para Otawwa (YOW). Dez minutos antes do pouso, a tripulao observou retornos de radar em vermelho na rota de aproximao e decidiu prosseguir com cautela. Para gerenciar a ameaa, a tripulao revisou o procedimento de windshear recovery e discutiu o perfil para uma eventual arremetida, incluindo

Boletim Interno de Segurana de Vo

possveis desvios dos CBs. O PM informava os ventos ao PF. At esse momento, a tripulao ainda acreditava numa possvel arremetida. Meteorologia (Aproximao e Pouso) Reconhecida: sim Gerenciada: no Na aproximao, a tripulao estabeleceu contato visual com o solo entre 2 e 3 NM da pista. Havia chuva forte com trovoada nas laterais e retornos em vermelho na cabeceira oposta. Durante 5 minutos, a precipitao e o granizo chegaram a 100mm/hora! Ao cruzar a cabeceira, a aeronave adentrou rea de chuva pesada e raios, com visibilidade muito reduzida. A tripulao nada fez para gerenciar essas ameaas. Combustvel Remanescente Reconhecida: sim Gerenciada: sim Em virtude dos atrasos em YYZ, foi necessrio efetuar espera. A tripulao acompanhou o combustvel remanescente e o tempo disponvel para espera. Aps selecionar YOU como alternado, calcularam em 14 minutos o tempo de espera em YYZ. O EAT informado seria prximo ao tempo mximo de espera. Por duas vezes, a tripulao externou preocupao ao ATC, pois a vetorao os estava afastando muito da pista. Minutos depois, a tripulao revisou a poltica da empresa para declarar minimum fuel. Condies da Pista Reconhecida: sim Gerenciada: sim/no A pista estava contaminada (mais de 3mm de gua). Os pilotos disseram posteriormente, que a aparncia da superfcie era espelhada. A ltima aeronave a pousar havia declarado braking action poor. O autobrake foi mudado de LOW para MED. Minutos antes do pouso, talvez em reposta ao reporte da outra aeronave. O Cmte. lembrou da necessidade de um pouso mais firme. Entretanto, essas estratgias no podem ser consideradas suficientes, haja vista a situao da pista (contaminada) e seu comprimento. Comprimento da Pista Reconhecida: no Gerenciada: no A tripulao no calculou a distncia requerida para pouso na 24L, apesar da condio meteorolgica, nem incluiu seu comprimento (2750m) no briefing. Para pouso em uma pista

Agosto de 2008

molhada, brakes low, sem vento, full flap, e sem considerar o uso de reverso, a distncia requerida seria de 2196m. Para a condio de 10 Kt de vento de cauda e pista contaminada, essa distncia sobe para 3360m com o uso de reversores. O ato de passar a cabeceira a 100 FT (o que ocorreu), aumentou a distncia em 950m. (Airbus FCTM). Vento cruzado / cauda Reconhecida: no Gerenciada: no Em virtude da alta carga de trabalho e da saturao nos estgios finais da aproximao e pouso, o vento cruzado no foi identificado, nem a mudana para vento de cauda. A 1000 FT acima do campo, o ND indicava vento de travs pela direita, de 15 a 20 KT, considerado acima do limite para pista contaminada. Abaixo de 300 FT o vento mudou para uma componente de cauda de 10 KT, aumentando a ground speed. A tripulao no notou, nem comentou a condio do vento. Visibilidade Reduzida Reconhecida: sim Gerenciada: no No flare, a tripulao perdeu contato visual com a pista por causa da chuva e precisou usar as janelas laterais. Isso contribuiu para o flare longo e pouso alm da zona de toque. A chuva era to forte que os wipers no foram suficientes. O sistema rain repellent havia sido reinstalado h 3 anos, mas a tripulao no sabia disso. Aproximao desestabilizada / Alta energia Reconhecida: no Gerenciada: no O autothrust e o autopilot foram desligados a 300 FT AGL. Devido a um aumento manual de potncia e ao maior vento de cauda, a aeronave cruzou a cabeceira da pista 40 FT acima do glide. O PM fez callouts indicando esse desvio. Aps isso, os inputs nos comandos sugerem que o PF encontrou dificuldade em controlar a aeronave; a carga de trabalho era alta. A aproximao desestabilizou-se apenas nos estgios finais. Alta Carga de Trabalho Reconhecida: no Gerenciada: no Na fase final de aproximao e pouso, a carga de trabalho saturou a tripulao, que ficou fixada no pouso. Isso significa que os pilotos no estavam totalmente conscientes das mudanas

Boletim Interno de Segurana de Vo

de vento, ou de quanta pista estava sendo utilizada no flare. Isso resultou no atraso na atuao dos reversores. Finalmente, a alta carga de trabalho prejudicou o julgamento e o processo de tomada de deciso em continuar o pouso. Perfil de Arremetida Obscurecido por CBs Gerenciada: Reconhecida: sim Inicialmente: sim Na fase final: no Na aproximao final, a tripulao fez um briefing para uma arremetida no-padro entre dois CBs. Entretanto, ao aproximar-se da cabeceira, os pilotos notaram a presena de trovoadas e raios. Todavia, nesse momento eles j no mais consideravam a arremetida como uma opo e estavam totalmente fixados em pousar. Pouso Alm da Zona de Toque Reconhecida: no Gerenciada: no A aeronave pousou 1250m aps o incio da pista de 2750m. A tripulao no percebeu que naquelas condies a pista remanescente no seria suficiente para o pouso. Apesar do pouso longo, o reversor s foi comandado aps 12 segundos, atingindo full apenas aos 17 segundos. Erros A tripulao utilizou poucas estratgias de Gerenciamento de Erro. A maior parte dos erros no teve conseqncias imediatas. As implicaes s se manifestaram na fase final da aproximao, quando a carga de trabalho j era muito alta, resultando em uma fixao em pousar. A maioria dos erros poderia ter sido evitada com simples medidas. Reconhecimento e Gerenciamento dos Erros Falhas no Briefing Reconhecido: no Gerenciado: no Vinte minutos antes da chegada, a tripulao conduziu o briefing de aproximao e pouso. O briefing no contemplava o comprimento da pista e nem o procedimento de arremetida, itens crticos para a situao. Entretanto, a arremetida no-padro, necessria em virtude da meteorologia, foi comentada quando a tripulao tomou cincia das formaes.

Agosto de 2008

Comprimento de Pista Requerido Reconhecido: no Gerenciado: no O clculo de distncia de pouso no levou em conta as condies presentes: pista molhada ou contaminada. Portanto, a tripulao no estava ciente da mnima margem de erro disponvel, ou que essa margem era inexistente se considerado o vento de cauda. Dois minutos antes do pouso, o comprimento da pista (exatos 2743m) foi verbalizado, mas nenhuma ao ocorreu. Aproximao Conduzida sob Trovoadas e Chuva Forte Reconhecido: Gerenciado: no Inicialmente: sim Na fase final: no Apesar da ameaa na aproximao, identificada pelos retornos do radar em vermelho, a tripulao optou por prosseguir. O erro s foi percebido quando a tripulao tomou real cincia da meteorologia. Entretanto, a percepo do erro ocorreu tarde demais para o gerenciamento adequado (que poderia ter sido uma simples arremetida). Vento de travs acima dos limites, seguido de pouso com vento de cauda Reconhecido: no Gerenciado: no O vento de travs estava acima dos limites para pouso em pista molhada, aumentando ainda mais a carga de trabalho. Posteriormente, havia componente de vento de cauda de at 10 KT na curta final. Devido alta carga de trabalho e distrao, o vento de cauda e o vento de travs nem foram percebidos.

Boletim Interno de Segurana de Vo

Falha em usar todo o automatismo disponvel Reconhecido: no Gerenciado: no O PF encontrou dificuldade em manter a velocidade e desconectou o autothrust a 300 FT. O gerenciamento inadequado da velocidade e da potncia deixou a aeronave alta e veloz sobre a cabeceira da pista. O autothrust poderia ter minimizado esse erro, se tivesse permanecido acoplado, pois o PF teria uma tarefa a menos para gerenciar. Alm disso, devido alta carga de trabalho, baixa visibilidade, e quase nenhum contato visual com a pista, a ateno dos pilotos estava focada para fora da aeronave. O scan de velocidade e outros instrumentos foi insuficiente. O autothrust poderia ter ajudado na situao. No execuo de uma Arremetida Reconhecido: no Gerenciado: no A aproximao desestabilizada, a condio da pista, a meteorologia marginal, e a dificuldade em controlar a aeronave no flare, so alertas que sugerem a necessidade de uma arremetida. Analisados em conjunto, tornam a deciso ainda mais clara. Contudo, como vimos em AMEAAS, a tripulao deixou a deciso para to tarde que at mesmo a arremetida apresentaria riscos, pois o perfil seria impactado por formaes pesadas. A tripulao se comprometeu com um pouso para o qual no haveria alternativas possveis, criando uma situao da qual no teriam como sair. Uso Tardio do Reversor Reconhecido: no Gerenciado: no O PM no fez o callout padro para spoilers,

Agosto de 2008

Reconhecido: no Gerenciado: no A aeronave pousou 1250m aps o incio da pista de 2750m. A tripulao no percebeu que havia pousado alm da zona de toque. Alm disso, nas condies presentes, a aeronave no teria como parar na distncia remanescente. Assumir que o ATC alertaria a tripulao caso as condies se tornassem inseguras Reconhecido: no Gerenciado: no Os pilotos erroneamente assumiram que o ATC os alertaria caso a meteorologia se tornasse insegura para o pouso. O ATC no tem essa funo e nem meios para faz-lo. Essa anlise cabe tripulao. Sempre. Estados Indesejveis da Aeronave Alto sobre a cabeceira (40FT acima do glide); Flare consumindo 1250m antes do toque; Incapacidade de parar dos limites da pista; A tripulao entrou em uma armadilha em que, a partir de determinado momento, tanto o pouso quanto a arremetida seriam situaes de risco. Outros Pontos Observados O CRM inicial e a comunicao entre os pilotos e com a tripulao foi, na maior parte, bom. Os pilotos informaram suas necessidades ao ATC e solicitaram informaes atualizadas sobre a meteorologia e a espera. Ao contrrio do Brasil, em pases como EUA, Frana e Canad, a torre no fecha o aeroporto por chuva ou vento. Entretanto, muitos pilotos erroneamente acreditam que o aeroporto ser declarado fechado se as condies se tornarem ruins para a operao. O ATC pode restringir o fluxo de aeronaves por motivos meteorolgicos, mas geralmente isso tem mais a ver com separao de trfegos em vo. A deciso final pela decolagem ou pouso sempre do piloto. Em um perodo de nove minutos, quatro aeronaves aproximaram antes do AF358. Todas estavam sujeitas a condies semelhantes s encontradas pelo AF. Em todos os casos, a opo foi pelo pouso. Isso demonstra uma tendncia em s se considerar o resultado final das aes. Muito provavelmente, os outros pousos no foram investigados, apesar de terem executado Trajetria do A340: aproximao desestabilizada seguida de aproximaes de risco. Na poca do acidente, a
fogo.

nem alertou sobre os reversores, que s atingiram a acelerao mxima 17 segundos aps o pouso. Pouso Alm da Zona de Toque

Boletim Interno de Segurana de Vo

poltica da AF determinava que s o Cmte. poderia decidir pela arremetida. Entretanto, o copiloto era responsvel por sugerir a arremetida, se julgasse necessrio.

Agosto de 2008

Lies Aprendidas 1. Tenha uma arremetida sempre em mente, ao invs de fixar-se no pouso. As condies em que geralmente ocorre a fixao geralmente so as mesmas condies que exigem uma arremetida. Arremeta sempre que a situao escapar do seu controle ou entendimento. 2. Compreenda o grande aumento na distncia de pouso devido a pequenas mudanas nas condies (por exemplo: vento de cauda, pista molhada ou contaminada) ou por ao da tripulao (por exemplo: high energy approach, SIPAER GOL - SAODX demora em selecionar full reverse thrust). Assessoria de Segurana de Vo ou reas de 3. Aproximaes em tempestades Relatrio da Investigao atividade convectiva, so arriscadas. O risco Aps decidir pelo pouso, a tripulao usou independe de quantas aproximaes nessas safety@golnaweb.com.br toda a sua energia para se concentrar na mesmas condies o/ piloto j efetuou. 2177 / 2169 2158 manobra e deixou de observar pistas que(11) 5091 4. O ATC pode no fechar um aeroporto mesmo poderiam indicar uma reviso dessa em condies muito ruins para a operao O presente Boletim uma compilao de informaes por autoridades aeronuticas nacionais e internacionais, deciso. Essas pistas incluem: a pista disponibilizadas segura. O fato de um aeroporto estarde aberto no fabricantes, operadores, etc. O objetivo do texto introduzir e/ou revisar procedimentos e padres operacionais, tcnicas vo, melhores parecia um lago; a aeronave estava acima em relao prticas e de fatores humanos para aumentar a conscincia a temas importantes para a Segurana de Vo. significa que ele est seguro para pousos e Contudo, o contedo aqui seria apresentado no deve substituir legislao, regulamentao, ou manuais operacionais em vigor. Em do glide; o toque alm da zona de nenhumadecolagens. deciso sempre sua! da Segurana de caso de conflito, os documentos oficiais, AFM / MEL / FCOM / QRH / FCTM, devem A sempre prevalecer. No interesse toque; o vento estava aumentando e sua Vo, o presente Boletim pode ser reproduzido, ou traduzido, em sua totalidade ou em parte, em toda em qualquer mdia, desde que a fonte direo mudando; foi reportado braking seja citada. Vetado uso comercial. A GOL no pode ser responsabilizada pelo uso desse Boletim. action poor; a visibilidade era praticamente zero na rea da cabeceira. Reveja cada ameaa e cada erro apresentado

Todo acidente pode e deve ser evitado!!!

Transportation Safety Board of Canada investigation report (4.2.2).

nesse case e pergunte-se: o que eu faria se isso ocorresse em meu prximo vo?