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Projek t Zuk unft M e dizin Schw eiz

Ziele und Aufgaben der M edizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts


Bericht einer ExpertInne ngruppe der Schw eizerische n A ka de m ie der M e dizinische n W isse nschafte n (SAMW ), der Verbindung der Schw eizer rztinne n und rzte (F MH) sow ie der fnf M e dizinische n Fak ult te n

Projek t Zuk unft M e dizin Schw eiz

Ziele und Aufga be n der M e dizin zu Be ginn des 21. Ja hrhunderts

B eri cht e i ner ExpertInnengruppe der Sch w e i zeri schen Akade m i e der M ed i z i n i schen W i ssenschaften (SA M W), der Verb i ndung der Sch w e i zer rzt i nnen und rzte (F M H) so w i e der fnf M ed i z i n i schen Faku l tten

He ra usg e b e r Sch w e i zeri sche Akade m i e der M ed i z i n i schen W i ssenschaften (SA M W) Verb i ndung der Sch w e i zer rzt i nnen und rzte (F M H) M ed i z i n i sche Faku l tten der Un i vers i tten Base l , B ern , G enf , Lausanne und Zri ch G estaltung v i sta po i nt , Base l F oto FotoGraf i kZentrum , Inse l sp i ta l , B ern Druck Sch w abe & Co . A G , Base l / M uttenz Aufla ge D 2 000 Ex ., F 800 Ex . SA M W / ASS M 2004 Bestella dresse G enera l sekretari at SA M W Petersp l atz 13 , C H - 4051 Base l Te l . + 41 (0)61 269 90 30 Fax + 41 (0)61 269 90 39 E - M a il ma il@sam w . ch

In h a l ts v e rz e i c h n i s

Inhaltsverzeichnis
Vorwort I. 1. 1.1 2. 2.1 2.2 2.3 3. 3.1 3.2 II. 1. 2. 3. III. 1. 2. 2.1 2.2 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4. Die M e dizin in Spa nnungsfeldern der he utige n G esellschaft D i e M ed i z i n a l s B estandte il e i ner G ese ll schaft i m Wande l Was erw artet d i e B ev l kerung von der M ed i z i n? D i e M ed i z i n i n Prax i s , Lehre und Forschung A mb i va l entes Verh l tn i s der M enschen zur Techn i k i n der M ed i z i n Forschung und K li n i k: Ergnzung oder K l uft? Ent w i ck l ungen i n Lehre und Ausb il dung D i e M ed i z i n z w i schen W irtschaft li chke i t , Q ua li ttsanspruch und So li dari tt G erechte Verte il ung der Ressourcen? Ware G esundhe i t vernderte B erufsb il der Das Projek t N e u-Orie ntierung der M e dizin Ausgangs l age K l ausurtagungen und Sympos i um N eue Z i e l e m i t neuen Strukturen Definitione n und Konze pte Eng m i te i nander verbunden: M ed i z i n und G esundhe i ts w esen D ef i n i t i onen und Konzepte zu Krankhe i t und G esundhe i t Krankhe i t: Z w i schen ob j ekt i ver und sub j ekt i ver B edeutung G esundhe i t: Vi e l e D ef i n i t i onen , ke i ne i st vo ll stnd i g D ef i n i t i onen und Konzepte zu M ed i z i n , rzt li cher Tt i gke i t und Pf l ege M ed i z i n: E i n B egri ff , der nur sch w er zu fassen i st rzt li che Profess i on: W i ssen , spez i f i sche F ert i gke i ten und Fh i gke i ten so w i e e i ne eth i sche Grundha l tung Pf l ege i st auch B ez i ehungsarbe i t W e i tere m ed i z i n i sche Fachberufe M ed i z i n , rzt li che Tt i gke i t , Pf l ege und w e i tere m ed i z i n i sche Fachberufe: E i ne se mant i sche K l rung B ez i ehung z w i schen m ed i z i n i scher Fachperson und Pat i ent: W echse l se i t i gke i t und gegense i t i ges Vertrauen Aus w e i tung des B egri ffs 14 11 5 6

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I V. 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 2.1 2.2 V.

W erte und Ziele der M e dizin W erte bergeordnete Rege l w erke Das m ed i z i n i sche Ethos i m h i stori schen Rckb li ck B erufseth i sche Kod i zes i n der heut i gen Ze i t D i e zentra l en W erte der M ed i z i n D i e Z i e l e der M ed i z i n Ausgangspunkt Prambe l und sechs Z i e l e der M ed i z i n Aufga be n der M e dizin und dere n Um se tzung Anha ng Charta zur rzt li chen B erufseth i k M i tg li eder der Expertengruppe und der Steuerungsgruppe; Sekretari at

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Vorwort

W e gm arke a uf de m W e g eines W a ndels


In welchem gesellschaftlichen Kontext stellt sich die Frage nach der Zukunft der Medizin in der Schweiz? Gewiss einmal im Zusammenhang mit einer Krise der Werte und Ideen. Als Folge des Niedergangs der grossen Ideologien, welche das 20. Jahrhundert dominiert haben, aber auch als Folge des allmhlichen Verschwindens religiser Bezugssysteme, erleben wir eine rasch zunehmende Ernchterung und eine Auflsung von scheinbar etablierten Gewissheiten. In einem Umfeld nie da gewesenen Komforts und technischer Errungenschaften werden diese Vorgnge teilweise berrascht und unwillig zur Kenntnis genommen, wenn nicht einfach negiert. Die Medizin findet sich mitten in dieser krisenhaften Umgestaltung der Gesellschaft. In ihrem praktischen Alltag ist sie davon besonders betroffen. Um darauf zu reagieren, kann sie nicht anders, als immer und von neuem ihre Definitionen des Menschlichen, ihre ethische Grenzen und ihre Ziele dem gesellschaftlichen Umfeld anzupassen und neu festzulegen. Dazu tragen die Pflege und Begleitung von Kranken, die Hilfe an Leidende und die Untersttzung von Sterbenden einen lebendigen Wertekanon bei. Vor diesem Hintergrund lancierten die SAMW, die Medizinischen Fakultten und die FMH im Sommer 2002 das Projekt Zukunft Medizin Schweiz. Die verantwortlichen Institutionen erhofften sich davon wichtige Impulse fr die zuknftige Gestaltung der Medizin. Dazu wurde eine Gruppe von Expertinnen und Experten eingesetzt, welche versuchen sollte, einen Konsens ber die Ziele und die Zustndigkeiten der Medizin zu erarbeiten. Diese interdisziplinr zusammengesetzte Expertengruppe stand vor keiner leichten Aufgabe. Ganz besonders, da der gewhlten Thematik eine konflikthafte Situation zugrunde liegt und sich der Auftrag um Zukunftsaspekte handelte. Denn die Zukunft ist ein grosses Feld, offen fr Projektionen aller Art, und hat fr Nicht-Propheten etwas leicht Unheimliches. So galt es fr die Expertengruppe, zuerst einen aufgabenzentrierten Arbeitsstil und eine gemeinsame Terminologie zu finden. Ein derartiges Unterfangen erfordert eine bestimmte Zeit der Vorarbeit, bis der gangbare Weg gemeinsam gefunden werden kann. Um einen virtuellen Mittelwert des Gruppenkonsenses herum schwankend, wechselten ungewohnt-exzentrische berlegungen mit Neuformulierungen bekannter Tatsachen, bis Stze bereit standen, die von allen getragen werden konnten. So soll der vorliegende Bericht nicht als ein umfassender, in sich geschlossener Text gesehen werden, sondern als ein Dokument, das zwar eine klare Ausrichtung hat, aber berarbeitet, ergnzt und erweitert werden kann und soll. Es bewegt sich von theoretisch-abstrakten Positionen ber Definitions- und Umschreibungsversuche bis hin zu konkreten Umsetzungsvorschlgen spezifischer Ziele und Aufgaben. Dabei werden Gesichtspunkte der Vergangenheit bercksichtigt, um spezifische Aspekte der Gegenwart zu beleuchten und Skizzen in die Zukunft zu entwerfen. Die Autorengruppe mchte den Text empfehlen als eine von ihr erarbeitete Grundlage fr das weitere Nachdenken anderer, als Ausgangspunkt fr breit gefcherte Diskussionen und als Auslser von Vernderungen im Bereich der gesamten Medizin, d.h. als einigermassen stabile Wegmarke auf dem Weg eines Wandels.

Prof . Dr. m ed . D i eter Brg i n Le i ter der ExpertInnengruppe

Die M e dizin in Spa nnungsfeldern der he utige n G esellschaft


Seitdem es Menschen gibt, bedeutet die Medizin1 ein Auflehnen gegen Krankheit, Leiden und Tod. In praktisch allen Kulturen und Epochen bestand die primre Aufgabe der medizinischen Ttigkeit darin, Kranke zu begleiten, Verletzungen zu pflegen und Leiden rituell zu verarbeiten. Auf diesem Hintergrund ist die medizinische Wissenschaft eine neue Erfindung. In der ersten Hlfte des letzten Jahrhunderts tritt sie besonders deutlich in Erscheinung, und erst in den 70er bzw. 80er Jahren verndert sie grundlegend die Mglichkeiten der Medizin. Am Ende des 20. und zu Beginn des 21. Jahrhunderts stellt sie die gesamte medizinische Praxis in Frage und macht es notwendig, ihre Definitionen, Rahmenbedingungen und Ziele neu zu bestimmen. Die derzeitigen Erschtterungen der Grundlagen unserer Gesellschaft treten zu einem Zeitpunkt auf, in dem die Mglichkeiten des Menschen, die Natur zu beherrschen, grenzenlos zu werden scheinen. Das Leben selbst wird Schritt fr Schritt zum Gegenstand von Eingriffen und Vernderungen. Vollstndig neue Mglichkeiten stehen offen. Bisher der Beobachtung und Messung gnzlich entzogene Ablufe des menschlichen Lebens, wie die Gedanken, die Gefhle, die zwischenmenschlichen Kontakte, die intimen Beziehungen oder die Masse und Funktionen des Krpers sind der diagnostischen und therapeutischen Medizin und ihrer wissenschaftlichen Neugier teilweise zugnglich geworden. In der Medizin zeichnet sich in bestimmter Weise bereits die Zukunft der Gesellschaft ab. Sie arbeitet gleichsam im Vorfeld neuer Entwicklungen. Whrend die Gesellschaft den grossen zuknftigen Fragen der Menschheit kaum in die Augen sieht, setzt sich die Medizin bereits heute damit auseinander. Es sind dies z.B. Fragen der Solidaritt, aber auch, und vielleicht wichtiger, Fragen zur Unterschiedlichkeit (und damit von Nicht-Austauschbarkeit) der Individuen; schliesslich auch der Wille, diese Unterschiedlichkeit (entgegen allen Versuchen einer Standardisierung) zu bewahren und zu respektieren. Aufgrund von begrenzten Ressourcen, konomischen Zwngen und brokratischen Reglementierungen gibt es keine einfachen Lsungen mehr. Im Folgenden sollen einige der genannten Spannungsfelder nher skizziert werden; im Kapitel V dieses Berichtes wird bei der Formulierung von Vernderungsvorschlgen darauf Bezug genommen.

1.

Die M e dizin als Besta ndteil einer G esellschaft i m W a ndel


Es ist unbestritten, dass spezifische gesellschaftliche Entwicklungen (wie z.B. die zunehmende Individualisierung) Auswirkungen auf die Medizin und deren Ziele haben; umgekehrt kann die Umsetzung von explizit formulierten Zielen der Medizin auch gesellschaftliche Haltungen und Strukturen beeinflussen. Die jeweiligen Sichtweisen von Medizin und von Gesellschaft sind stark voneinander abhngig und bestimmen sich obwohl sie manchmal unterschiedlich ausgerichtet sind teilweise gegenseitig. Dieses Zusammenspiel bedarf aber immer wieder einer breiten reflektierenden Diskussion und einer Offenlegung von zum Teil disparaten Interessen und Absichten aller Beteiligten.

M ed i z i n w ird h i er i m S i nne e i nes O berbegri ffs verstanden und umfasst d i e Tt i gke i t von rzt i nnen und rzten , Pf l egenden und w e i teren m ed i z i n i schen Fach l euten (z . B . Phys i otherapeut i nnen) (vg l . Se i te 20).

D i e M e d i z i n i n Sp a n n u n g sf e l d e rn d e r h e ut i g e n G e s e ll s c h aft

Die technisch unbegrenzt scheinenden Mglichkeiten haben einen Teil der in der Medizin Ttigen dazu verfhrt, gewagte Zukunftsszenarien zu entwerfen. Diese bewerten Krankheit und Tod nicht mehr als unbesiegbar, sondern stellen sie nur noch als ein technisch ungelstes Problem dar: Die spektakulren Erfolge der Medizin (haben) unrealistische und darum unerfllbare Erwartungen (...) geweckt.2 Eine solche Haltung begnstigt die Vorstellung einer laufenden, grenzenlosen Weiterentwicklung. Viele der in der Medizin Ttigen, Teile der pharmazeutischen und der technischen Industrie, aber auch die Gesellschaft selbst treiben solche Vorstellungen voran. ber Limitierungen im Sinne des vernnftigerweise Machbaren wird auf allen Seiten nur zgernd nachgedacht.
1.1 W as erw arte t die Be vlkerung von der M e dizin?

Eine im Auftrag der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) im Frhjahr 2001 durchgefhrte Bevlkerungsbefragung zeigte, dass sich die Befragten gesundheitlich wohl fhlen, in medizinischen Fragen gut informiert sind und eine entsprechende Mitsprache bei wesentlichen medizinischen Entscheiden wnschen3. Ein berwiegender Teil der Befragten sieht einen Bedarf nach mehr Pflegepersonal, nach Einbezug von Alternativen zur Schulmedizin und nach mehr Menschlichkeit in der Medizin. Es wird festgestellt, dass die rzte und rztinnen4 fachlich gut ausgebildet sind, dass jedoch in wirtschaftlichen und ethischen Fragen sowie beim Umgang mit Patienten Nachholbedarf besteht. Dieses Ergebnis ist insofern von grosser Bedeutung, als eine berwiegende Mehrheit der Befragten der Meinung ist, die Beratung ber Behandlungsmethoden und damit verbundene Risiken sei Aufgabe eines Arztes und solle nicht anderen Fachpersonen bertragen werden. Dementsprechend gehren fr sie Interesse am Menschen und Zeithaben neben Fachkompetenz zu den drei wichtigsten Forderungen, die sie an das Arztpersonal stellen. Gleichzeitig mchte die Bevlkerung keinesfalls auf die hochtechnisierte Spitzenmedizin verzichten und erachtet es als richtig, die jeweils aussichtsreichste Behandlungsmethode zur Verfgung zu haben, auch wenn damit ein enormer technischer und konomischer Aufwand verbunden ist. Die zentralen, teilweise widersprchlichen Aussagen dieser Studie mussten auf jeden Fall ernst genommen und in die weitere Bearbeitung des Themas Zukunft Medizin Schweiz einbezogen werden. Eine Medizin jenseits der ffentlichen Meinung und ohne Bercksichtigung der Wnsche der Bevlkerung wrde im Abseits stehen, auch wenn viele der nicht miteinander verbundenen Antworten der Befragung nachtrglich unterschiedliche Kausalzusammenhnge als Interpretationen zulassen. Mglicherweise wrde eine analoge Befragung kranker Menschen ganz andere Gesichtspunkte gewichten.

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F i scher J . : W esha l b hat d i e M ed i z i n Prob l e m e? - Normat i ve Faktoren , Z i e l e , Z i e l konf li kte , i n: Stauffacher W ., B ircher J . (Hrsg .): Zukunft M ed i z i n Sch w e i z , E M H -Verl ag , Base l 2002 , S . 135 Leuenberger P., Longchamp C . : Was erw artet d i e B ev l kerung von der M ed i z i n?, i n: Stauffacher W ., B ircher J . (Hrsg .), a . a . O ., S . 181 Im Interesse der l e i chteren Lesbarke i t des Textes w ird i n d i ese m B eri cht i n der Rege l d i e mnn li che B eze i chnung von Personen verw endet . D i e entsprechenden Texte betreffen i m m er auch d i e w e i b li chen Angehri gen der genannten Personengruppen .

2.
2.1

Die M e dizin in Praxis, Le hre und F orschung


Ambivale ntes Verhltnis der M e nsche n zur Technik in der M e dizin

Die Betonung des naturwissenschaftlichen Paradigmas in der heutigen Medizin und der damit verbundene hohe Stellenwert der Technik lsen bei Patienten, aber auch bei rzten und Pflegenden eine grosse Ambivalenz aus und bilden daher potentiell ein konfliktreiches Spannungsfeld. Im Zentrum steht aber nicht die Frage, ob die Medizin auf die Technik verzichten oder sie anwenden will, sondern vielmehr, wie die in der Medizin Ttigen eine sinnvolle Anwendung der Technik erreichen. Am einen Extrempol finden wir die naturwissenschaftliche Medizin mit ihren exponentiell ansteigenden Mglichkeiten (cure). Absolut gesetzt knnen ihre technischen Fertigkeiten zum Selbstzweck werden, nmlich so, als ob medizinische Hilfe jeden technischen Eingriff pauschal rechtfertigen wrde. Aufgrund ihres Paradigmas werden Lebensprozesse auf physikalische und chemische Vorgnge reduziert, und der zwischenmenschliche Kontakt beispielsweise in der Arzt-Patienten-Beziehung spielt nur eine untergeordnete, als unwesentlich erachtete Rolle. Technik allein aber ist ohne Mitgefhl, sie lsst den Kranken in seiner existentiellen Not allein5. Am anderen Extrempol befindet sich eine Arzt-PatientenBeziehung, die ausschliesslich auf Empathie, gegenseitigem Vertrauen und der Erfahrung von zwischenmenschlicher Sicherheit aufbaut (care). Absolut gesetzt falls sie also auf notwendige technische Hilfe verzichtet wird sie dem Patienten eine wesentliche Untersttzung vorenthalten. Beide Pole bedrfen deshalb der Ergnzung durch den anderen. Die Aspekte der cure werden durch die Technisierung der Medizin sehr hoch bewertet, whrend Gesichtspunkte der care an Bedeutung verlieren. Der Erfolg einer medizinischen Behandlung wird denn auch oft mit einem technikfreundlichen Massstab beurteilt: Objektivierbare, physiologische Parameter spielen eine wesentlich grssere Rolle als die subjektive, nur schwer beschreibbare und schwierig zu interpretierende Wahrnehmung des Patienten und der Betreuenden. Die Fragen, warum jemand in einer bestimmten Lebenssituation krank wird und was dies fr die Betroffenen und ihr Umfeld bedeuten knnte, liegen nicht im Zentrum eines naturwissenschaftlich dominierten Medizinmodells. Diesen als eher problematisch eingeschtzten Beziehungen zwischen Technik und Medizin steht eine Reihe von Gegebenheiten gegenber, die den Einsatz der Technik in der Medizin als mehrheitlich gewinnbringend erscheinen lassen. Viele Erfolge der Medizin kommen erst dank einem kreativen Zusammenspiel zwischen rztlicher und pflegerischer Expertise auf der einen Seite und technischem Sachverstand sowie technischer Infrastruktur auf der anderen Seite zustande. In den nchsten Jahren wird die beschriebene Ambivalenz nicht abnehmen, sondern eher noch zunehmen. Sie wird verschrft durch die Entwicklung hin zu einer stndigen Ausdehnung der Spezialisierung und Diversifizierung medizinischen Wissens mit zunehmenden Verstndnisschwierigkeiten ihrer Vertreter untereinander. Der technische Fortschritt (als Beispiele erwhnt seien hier die Genetik, der Einsatz knstlicher Organe oder die medizinische Anwendung der Nanotechnologie) wird voranschreiten, aber auch das Bedrfnis, sich in Vertrauensbeziehungen zu Fachpersonen verstanden und gehalten zu fhlen, wird weiter bestehen und in Zukunft von der technischen Entwicklung unabhngig aufgrund der sozialen Entwicklung noch zunehmen.

Hffe O . : M ed i z i n ohne Eth i k? Ed i t i on Suhrkamp , Frankfurt 2002 , S . 135

D i e M e d i z i n i n Sp a n n u n g sf e l d e rn d e r h e ut i g e n G e s e ll s c h aft

2.2

F orschung und Klinik: Erg nzung oder Kluft?

Die enge Verbindung von Forschung und Medizin ist unabdingbar und beruht darauf, dass sich die Medizin ber weite Strecken auf eine naturwissenschaftliche Basis sttzt. Die heutige medizinische Forschung ist geprgt von der biomedizinischen Grundlagenforschung und von der angewandten Forschung der pharmazeutischen sowie der technischen Industrie. Ihr Schwerpunkt liegt tendenziell bei der heilenden, d.h. kurativ orientierten, technisierten und vom Machbarkeitsglauben dominierten Medizin. Die personenbezogene klinische Forschung ist zweitrangig, obwohl die patientenorientierte Forschung fr eine Optimierung der Behandlung unabdingbar ist und eine wichtige Erkenntnisquelle darstellt. Es besteht die Gefahr, dass die Kluft zwischen dem Wissen praktisch ttiger rzte sowie von Pflegenden und den neuesten Forschungsergebnissen grsser wird. Statistische Ergebnisse z.B. bedrfen einer sorgfltigen Evaluation und Interpretation, sollen sie auf das kranke Individuum in spezifischer Weise angewendet werden. Die evidenzbasierten Ergebnisse sind fr die in der Praxis Ttigen oftmals nur schwer zu berprfen.
2.3 Entw icklunge n in Le hre und Ausbildung

Die Art und Qualitt der Ausbildung wird die Zukunft der Medizin zentral mitgestalten. Aber noch bestehen Lcken: Nicht selten findet statt einer vertieften Denkschulung eine reine Wissensanhufung statt. Das interdisziplinre Lernen und der konstante Austausch zwischen care und cure existieren erst in Anstzen, und das wohlverstandene rztliche Ethos steht nicht im Mittelpunkt der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Manche dieser Mngel wurden erkannt und in den neuen Curricula der medizinischen Fakultten teilweise korrigiert. Aber neu zur Diskussion gestellte Gedanken wie die Einfhrung eines dreijhrigen naturwissenschaftlichen Bachelor-Curriculums am Anfang des Medizinstudiums besttigen, dass die inhaltliche Gestaltung des Medizinstudiums ein fortlaufender Prozess ist, in dem sich die Bemhungen um cure und care komplementr ergnzen mssen und nicht gegeneinander antreten sollten. Bei der Selektion von neu im medizinischen Sektor ttigen Personen, insbesondere aber bei der Auswahl des universitren Lehrkrpers, wird die Frage nach der sozialen Kompetenz und Kommunikationsfhigkeit sowie nach der Fhigkeit zur Reflexion oft zu wenig gestellt. Ausserdem ist die Einbindung von Allgemeinpraktikern in die universitre Lehre bisher nur in ungengendem Ausmass realisiert.

3.

Die M e dizin zw ische n W irtschaftlichkeit, Qualit tsa nspruch und Solidarit t


G erechte Verteilung der Ressource n?

3.1

Die Gesellschaft fordert fr ihre medizinische Versorgung viele Ressourcen. Die Medizin funktionierte noch nie besser und stellte nie vorher so viele Leistungen fr so viele Betroffene zur Verfgung. Dennoch ist die Tatsache knapper werdender Ressourcen unbestritten, und es besteht die Gefahr, dass die Grundversicherung die wachsende Zahl neuer Leistungen ber kurz oder lang nicht mehr finanzieren kann. Eine Lsung dieses Problems ist nicht in Sicht,

da die dazu notwendigen politischen Entscheide oft kurzfristig angelegt sind und sich nicht auf wissenschaftliche Erkenntnisse absttzen knnen. Die Medizin kann die Verantwortung fr die in diesem Bereich notwendigen Entscheide den Organen des Gesundheitswesens und den Politikern nicht abnehmen, sie kann hchstens beratend mitwirken. Eine effiziente Verteilung der Ressourcen mit dem Ziel, den grsstmglichen Nutzen zu erzielen, konnte bisher nicht realisiert werden. Die dadurch gefrderte Tendenz zur Verschwendung wird durch das Gewinnstreben auf rzte- und die Anspruchshaltung auf Patientenseite sowie durch fehlende berlegungen zur Nachhaltigkeit und zum langfristigen Nutzen verschrft. Der haushlterische Umgang mit den zur Verfgung stehenden Mitteln greift in der Medizin auch deshalb nicht, weil die entsprechenden Anreize entweder falsch wirken oder ganz fehlen.
3.2 W are G esundheit ver nderte Berufsbilder

Gesellschaftliche Erwartungen und technologische Mglichkeiten beschleunigen den Prozess der Medikalisierung. Damit wird die Anwendung medizinischen Wissens und medizinischer Techniken auf Bereiche bezeichnet, die (historisch) nicht als medizinische Probleme eingestuft wurden. Die Forschung auf der einen und das Komfortbedrfnis der Patienten auf der anderen Seite fhren zu neuen Diagnosen und Befunden, fr die dann entsprechende Therapiemglichkeiten zur Verfgung gestellt werden. Der bergang von Krankheiten zu Funktionsstrungen und schliesslich zur Optimierung des gesunden Krpers, der aber mglicherweise Krankheitspotentiale in sich trgt, scheint fliessend zu sein. Kriterien zur Abgrenzung des eigentlichen Ttigkeitsfelds der Medizin existieren bisher kaum. Das Gesundheitswesen und damit auch die Medizin sind zu einer Art Grossindustrie und Markt geworden. In der Schweiz werden darin jhrlich gegen 50 Milliarden Franken aufgewendet. Einer von zehn Schweizer Erwerbsttigen arbeitet im medizinischen Sektor. Durch die Kontrolle des Geldflusses gewinnen die Versicherer Macht, die in erster Linie nach rein konomischen Gesichtspunkten ausgebt wird. Gesundheit ist zu einer Ware geworden mit einer Industrie und einem Markt, welche lngst international ausgerichtet sind. Das Berufsbild des Arztes und der Pflegenden hat sich in den vergangenen Jahrzehnten radikal verndert. Der frher selbstndig ttige Arzt ist in Vielem ein Angestellter geworden und damit potentiell in (zustzliche) Abhngigkeiten verstrickt. Sein Gegenber, der Patient, ist nicht mehr sein direkter Auftraggeber, sodass das Patientenwohl nicht immer automatisch und uneingeschrnkt im Vordergrund steht. Die Werbung erzeugt einen hohen Druck auf die Gewohnheiten und Bedrfnisse der Bevlkerung und damit zum Teil auch auf die medizinische Forschung. Die auf vielen verschiedenen Ebenen entstehenden Interessenkonflikte werden durch die Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhltnisses zustzlich verstrkt. Medizinische Entscheidungen mssen mehr und mehr auch nach medizinfremden versicherungs- und haftpflichttechnischen, juristischen und konomischen Gesichtspunkten getroffen werden.

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D a s Pro j e kt N e u - O r i e nt i e ru n g d e r M e d i z i n

II.
1.

Das Projek t N e u-Orie ntierung der M e dizin


Ausga ngsla ge
Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) nahm die im Kap. I geschilderte Situation zum Anlass, 1999 das Projekt Neu-Orientierung der Medizin zu lancieren. Ausgehend von einer eingehenden Analyse der Situation der Medizin in der Schweiz, sollte durch das Projekt ein Reflexionsprozess ber die Prioritten verschiedener Ziele der Medizin angestossen werden. In gewissen Aspekten diente dabei auch das internationale Projekt des Hastings Center in den USA The Goals of Medicine als Vorbild. Mit Hilfe von Experten aus verschiedenen Fachgebieten und Gesellschaftsbereichen wurden in zwei Klausurtagungen die kritischen Bereiche identifiziert und neue Wege skizziert. Im Anschluss wurden die Ergebnisse im Rahmen des Symposiums Zukunft Medizin Schweiz an die interessierte ffentlichkeit getragen.

2.

Kla usurta gunge n und Symposium


Die erste Klausurtagung fand mit 70 Teilnehmern im August 2000 in Biel statt. Zustzlich zu den rzten aus verschiedenen Fachgebieten waren Pflegepersonen, Ethiker, Juristen, Standesvertreter, Politiker, konomen und Patientenvertreter eingeladen. Der Klausurtagung lagen folgende Fragen zu Grunde: Welche Probleme hat die Medizin in der Schweiz heute? Weshalb bestehen diese Probleme? Welches sind die wichtigsten Entwicklungslinien? D.h. wie sind die gegenwrtigen Probleme entstanden und wie sehen Projektionen in der Zukunft aus?
Im Laufe der zweitgigen Diskussionen kristallisierten sich als Schlussfolgerungen drei Problembereiche heraus, welche vertieft betrachtet und behandelt werden sollten: Es braucht eine Diskussion ber die Ziele der Medizin. Nur wenn die Ziele und Grenzen der Medizin besser geklrt sind, knnen neue Visionen erarbeitet und ihre Umsetzung geplant werden. Die Medizin braucht ein erneuertes Gesundheitswesen: Damit eine Neu-Orientierung der Medizin eine Chance hat, mssten jene Forderungen identifiziert werden, welche die Medizin an das Gesundheitswesen richten kann und muss. Die Kommunikation muss verbessert werden: Zu den Problemfeldern gehren sowohl die Kommunikation Arzt - Patient als auch Arzt -Arzt, Arzt - Gesellschaft, Arzt -Angehrige anderer Gesundheitsberufe, Medizin-Gesellschaft sowie Forschung-Praxis.

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Die zweite Klausurtagung fand mit denselben Teilnehmern wie die erste Klausurtagung im Januar 2001 in Biel statt. Inhaltlich lagen ihr folgende Fragen zu Grunde: Welches sind die gesellschaftlichen Erwartungen an die Medizin? Welches sind die Strken und Schwchen des medizinischen Angebotes? In welchen Bereichen besteht konkreter Handlungsbedarf und mit welchen Massnahmen knnte die SAMW hier einen Beitrag leisten? Die Teilnehmenden dieser Klausurtagung waren sich einig, dass die Medizin in der Schweiz einen hohen Standard aufweist, dass aber in der Zielsetzung, Organisation und Umsetzung Diskussions- und Verbesserungsbedarf besteht. Die Probleme wurden in sechs Bereiche zusammengefasst, die implizit auch die Resultate der ersten Klausurtagungen einschlossen: Ziele der Medizin angesichts von Pluralitt und Interessenkonflikten: Die gleichzeitige Orientierung der Medizin am Wohl jedes einzelnen Patienten, an der sich wandelnden Wissenschaft, an den Bedrfnissen der Gesellschaft und an den konomischen Randbedingungen schafft Konflikte, die angegangen werden mssen. Die daraus resultierenden Spannungsfelder sind in einem fr die Allgemeinheit transparenten Diskurs zu bearbeiten. Empowerment: Strker als bisher sollten Patienten situationsgerecht und partnerschaftlich in Entscheidungsprozesse einbezogen werden. Der Zugang zu qualifizierten Informationen (Wissen) ber Gesundheit und Krankheit ist sicherzustellen. Gleichzeitig ist der Selbstverantwortung der Brger fr ihre Gesundheit und bei der Behandlung von Krankheiten vermehrt Rechnung zu tragen. Entscheidungsgrundlagen: In vielen Bereichen der Medizin sind die wissenschaftlichen Grundlagen unvollstndig; ihre Erforschung ist dringend. Neue Erkenntnisse (z.B. Informatik, Genetik, Nanotechnik) sind mit kritischer Offenheit zu prfen und zugnglich zu machen. Die Erarbeitung adquater medizinischer Massnahmen darf sich aber nicht allein auf naturwissenschaftliche Argumente sttzen, sondern muss auch sozial- und geisteswissenschaftliche Erkenntnisse bercksichtigen. Grenzen der Medizin: Die Medizin stsst an biologische Grenzen (z.B. extreme Frhgeburten; hohes Alter), an die Grenze zwischen Machbarem und Sinnvollem (z.B. Intensivmedizin), an ethische Grenzen (z.B. Forschung) und an konomische Grenzen. Diese Grenzen zu akzeptieren ist gleichbedeutend damit, die Begrenztheit des Lebens zu akzeptieren. Entscheidungen, die angesichts dieser Grenzen getroffen werden mssen, sollten transparent und nachvollziehbar gestaltet werden. Anreize: Das Gesundheitssystem beeinflusst die Medizin unter anderem durch das Schaffen von Anreizen. Diese sind so zu gestalten, dass qualitativ wertvolle und nachhaltige Leistungen in der Medizin sowie gesundheitsfrderndes und prventives Verhalten des Brgers und der Brgerin belohnt werden. Lebenslanges Lernen: Die Aus-, Weiter- und Fortbildung aller Medizinalpersonen sollte den neuen Erkenntnissen und den sich verndernden Anforderungen an die Medizinalberufe kontinuierlich angepasst werden. Besonderes Gewicht sollte der kommunikativen Kompetenz, der Fhigkeit zum Umgang mit Konflikten, dem Gender-Aspekt, der Fhigkeit zum Umgang mit Fehlern, dem interdisziplinren Arbeiten und der Strkung der Selbstverantwortung (Empowerment) beigemessen werden. Die bereits eingeleiteten Reformen des Medizinstudiums gehen in die richtige Richtung und verdienen Untersttzung.

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D a s Pro j e kt N e u - O r i e nt i e ru n g d e r M e d i z i n

Auf der Basis dieser Resultate trat die SAMW am 30. August 2001 mit dem Symposium Zukunft Medizin Schweiz in Bern an die interessierte ffentlichkeit. An der geschlossenen Nachfolgetagung befrworteten Verantwortungstrger aus allen Bereichen der Medizin und des Gesundheitswesens eine Fortfhrung des Projektes auf einer breiteren Trgerschaft, namentlich SAMW, FMH und Medizinische Fakultten.

3.

N e ue Ziele m it ne ue n Struk ture n


Die neue Trgerschaft stellte das Fortsetzungsprojekt unter den Titel Zukunft Medizin Schweiz. Im Zentrum stand die Verstndigung ber die Ziele und die Zustndigkeiten der Medizin. Die verantwortlichen Institutionen erhoffen sich davon wichtige Impulse fr die zuknftige Gestaltung der Medizin und des Gesundheitswesens in der Schweiz. Anfang des Jahres 2002 bernahm eine neu zusammengesetzte Steuerungsgruppe, bestehend aus je einem Vertreter der Trgerinstitutionen SAMW, FMH und Medizinische Fakultten, die Projektleitung. Diese setzte in der Folge eine neunkpfige Expertengruppe ein, die unter der Leitung von Prof. Dieter Brgin aus Basel stand und den folgenden Auftrag zu erfllen hatte: Formulierung und Definition von Zielen der Medizin und ihrer Grenzen fr die Schweiz in ihrem heutigen Umfeld mit Blick auf deren Umsetzbarkeit und in Anlehnung an und Ergnzung von existierenden Formulierungen. Definition der Zustndigkeitsbereiche der Medizin bzw. Abgrenzung gegenber dem Umfeld. Vorbereitung und Umsetzung der Ziele an der Basis: Umschreibung der Auswirkungen der Implementierung der Ziele fr die medizinische Praxis. Information der Angehrigen der Medizinalberufe und weiterer Akteure im Gesundheitswesen.

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III.

Definitione n und Konze pte


In diesem Kapitel soll durch Abgrenzungen und Begriffsdefinitionen 6 ein Beitrag zum Prozess der Verstndigung ber das Verhltnis zwischen Medizin und Gesundheitswesen, ber Gesundheit und Krankheit, Medizin und Pflege sowie die Arzt-Patienten-Beziehung geleistet und gleichzeitig eine Grundlage fr nachfolgende Diskussionen geschaffen werden.

1.

Eng m iteina nder verbunde n: M e dizin und G esundheits w ese n


Das Gesundheitswesen und die Medizin stehen bei der Lsung ihrer Aufgaben in gegenseitiger Abhngigkeit. Dies erfordert eine Eigendefinition und damit auch eine partielle Abgrenzung der jeweiligen Rollen und Zustndigkeiten. Die Rollen und Zustndigkeiten von Gesundheitswesen und Medizin gibt das Schema auf der folgenden Seite wieder; sie knnen wie folgt beschrieben werden: Das Gesundheitswesen umfasst die Gesamtheit der Einrichtungen und Massnahmen zur Gesundheitsfrderung bzw. zur Krankheitsverhtung, Diagnostik und Behandlung von Gesundheitsstrungen, Krankheit und Unfall sowie zur nachfolgenden Rehabilitation7. Neben dem Staat, der unter anderem durch Gesetze und Subventionen gestaltend eingreift, sind auch die Krankenversicherer (als Kostentrger) sowie die in der Medizin Ttigen (in ihrer Funktion als Leistungserbringer) Teil des Gesundheitswesens. Die Medizin (siehe Definition S. 20) stellt auf der Ebene des Einzelnen eigenverantwortlich Dienstleistungen in den Bereichen Prvention, Diagnostik, Therapie und Pflege (Individualmedizin) sowie auf einer bergeordneten, gesellschaftlichen Ebene kollektive Prvention, Gesundheitsfrderung, Sozialmedizin und Umweltmedizin (bevlkerungsbezogene Medizin) zur Verfgung. Sie ist dadurch ein eigenstndiger Teil der Gesundheitsversorgung und bestimmt deren Niveau und Qualitt mit. Darber hinaus gehren auch Lehre und Forschung zur Medizin; diese sind zum grssten Teil im universitren Bereich verankert. Neben dem Bereich der Individualmedizin besteht mit der kollektiven Prvention, der Gesundheitsfrderung, der Sozialmedizin und der Umweltmedizin auch ein Bereich, bei dem die kollektiven Interessen im Vordergrund stehen. Ist die Medizin im Bereich der Individualmedizin weitgehend im Stande, sich selbst zu definieren, und damit selbstverantwortlich, so teilt sie was dem nachstehenden Schema nicht unmittelbar zu entnehmen ist die Verantwortung im Bereich der bevlkerungsbezogenen Medizin mit dem Gesundheitswesen. In beiden Bereichen mssen die Gesichtspunkte der medizinischen konomie beachtet und die Wege zwischen dem medizinisch Wnschbaren und dem politisch Mglichen gefunden werden.

D ef i n i t i onen und Konzepte s i nd D enkmode ll e , deren B ez i ehung zur W irk li chke i t uns i cher i st , da unsere Vorste ll ungen von der Rea li tt auf unvo ll stnd i gen Wahrnehmungsprozessen bas i eren . D esha l b knnen s i e d i e W irk li chke i t n i e vo ll stnd i g w i edergeben . D ennoch s i nd w ir fr d i e gegense i t i ge Verstnd i gung auf D ef i n i t i onen und Konzepte ange w i esen . D i ese s i nd i n de m M asse ntz li ch , a l s s i e der j e w e ili gen ku l ture ll en W irk li chke i t der G esprchspartner nahe kom m en und e i n Konsens darber gefunden w ird , w as m i t e i ne m Konzept ge m e i nt i st . D i e Verstnd i gung ber e i nen B egri ff i st som i t e i ne ku l ture ll e Le i stung , w e l che d i e Voraussetzung fr w e i tere Ent w i ck l ungen schaffen kann . S i e beansprucht aber w eder un i verse ll e noch absch li essende G l t i gke i t . Gutz w ill er F., Paccaud F. : Das Sch w e i zeri sche G esundhe i ts w esen: Struktur und Aufbau . In: Gutz w ill er F., Jeanneret O . (Hrsg .): Soz i a l- und Prvent i vm ed i z i n . Pub li c H ea l th , Verl ag Hans Huber, B ern 1996 , S . 235

14

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

G esundheits w ese n
P l anung Organ i sa ti on

M e dizin
D i agnos tik
Individual m e dizin

F i nanz i erung

Therap i e P fl ege I nd i v i due ll e Prven ti on Ko ll e k ti ve Pr ven ti on G esund dhe it s f rderung d Soz i a l m ed i z i n U m w e lt m ed i z i n


M e d. Le hre M e d. F orschung M e d. Die nstleistung

Bevlkerungsbez. M edizin

Andere, teilweise private Institutionen (z.B. Versicherungen, Industriebetriebe, private Spitler oder Berufsverbnde) sind insofern an der Optimierung der Gesundheitsversorgung beteiligt, als sie dazu beitragen, dem Einzelnen den Zugang zu deren Leistungen zu sichern. Die Medizin und das fr die Vorgabe des Rahmens zustndige Gesundheitswesen stehen naturgemss in einem Spannungsverhltnis zueinander, das nur gemeinsam und unter Respektierung der beidseitigen Verantwortungsbereiche im Dienste aller umfassend, initiativ und kreativ genutzt werden kann. Die Grundstrukturen dieser beiden Bereiche mssen in einem kooperativen Kontext geklrt werden, um Patt-Situationen zu vermeiden und keinen Circulus vitiosus in Gang zu bringen. Diese Gefahr besteht aufgrund doch recht unterschiedlicher Denkweisen, Sozialisierungen, Motivationen und Unternehmenskulturen und weil ziemlich komplexe und vielfltige Verbindungen zwischen Gesundheitswesen und Medizin bestehen 8.

D i e Expertengruppe befasst s i ch aufgrund i hres Auftrages hauptsch li ch m i t der D ef i n i t i on der M ed i z i n . S i e b l endet dabe i das G esundhe i ts w esen n i cht aus , sondern g i bt i hm be w usst d i e B edeutung e i nes H i ntergrunds w oh l w i ssend , dass be i den w e i teren Ent w i ck l ungen e i n anha l tender Perspekt i ven w echse l fr d i e Akteure i n M ed i z i n w i e G esundhe i ts w esen unum gng li ch se i n w ird .

15

2.

Definitione n und Konze pte zu Kra nk heit und G esundheit


Krankheit und Gesundheit sind wechselseitig aufeinander bezogene Begriffe, die sich fr einen gegebenen Bezug gegenseitig ausschliessen. Aus Grnden der Verstndlichkeit werden sie im Folgenden getrennt diskutiert.

2.1
Kra nk heit A ll ge m e i ne De fi n iti on

Kra nk heit: Zw ische n objek tiver und subjek tiver Be de utung

D er B egri ff Krankhe i t beze i chnet e i nen sub j ekt i v oder ob j ekt i v a l s behand l ungsbedrft i g beurte il ten , krperli chen und/oder psych i schen Zustand , der d i e Funkt i onsfh i gke i t der B etroffenen i n i hre m U mfe l d be e i ntrcht i gt . Fr d i e B eurte il ung des Krankhe i tszustandes i m konkreten E i nze l fa ll bedarf es e i ner qua li f i z i e renden Aussage zu fo l genden E l e m enten: E i nschtzung der sub j ekt i ven B ef i nd li chke i t; E i nschtzung der sub j ekt i ven Se l bstregu li erungsfh i gke i t; Erfassung der ob j ekt i ven Funkt i onsparam eter (krperli ch , psych i sch , soz i a l); Erfassung der Se l bststnd i gke i t so w i e der Arbe i ts- und Ent w i ck l ungsfh i gke i t . B ef i nd li chke i tsstrungen und ge w i sse psychosoz i a l e Zustnde s i nd dabe i vom engeren B egri ff der Krankhe i t abzugrenzen . D i e E i nschtzung der B ehand l ungsbedrft i gke i t kann durchaus kontrovers se i n .
Fr die Umschreibung der unter dem Begriff Krankheit subsummierten Befindlichkeiten und Zustnde kennt die englische Sprache drei Begriffe: illness, disease und sickness. Um diese Begriffe wiederzugeben, spricht man im Deutschen von subjektivem Unwohlsein bzw. von Beschwerden (illness), von Krankheit im engeren Sinne mit biopsychologischer Pathologie (disease) und von Krankheit im weiteren Sinne, die soziale Aspekte vermehrt mit einschliesst (sickness). Damit ist bereits signalisiert, dass verschiedene Betrachtungsweisen von Krankheit nebeneinander bestehen 9. Krankheit im engeren Sinne (im medizinischen Bereich von jedem Arzt angemessen und mglicherweise unterschiedlich gewichtet) wre demzufolge als biopsychosoziale Fehlfunktion oder Krankheit des Organismus zu verstehen. Beim Unwohlsein oder den Beschwerden steht die subjektive Wahrnehmung bzw. das persnliche Krankheitserleben im Vordergrund. Demnach kann eine Person zwar im engeren Sinne krank sein, d.h. eine Fehlfunktion eines Organs aufweisen, sich aber subjektiv gesund fhlen, oder umgekehrt: Eine Krankheit haben und krank sein ist nicht dasselbe. Ein weiteres, berwiegend interdisziplinres Konzept betrachtet Krankheit als fehlende, beeintrchtigte oder gestrte Selbstregulation eines Organismus im biologischen und /oder psychosozialen Bereich. Da eine beeintrchtigte oder fehlende Selbstregulation erst aufgrund ihrer Auswirkungen zu erfassen ist, muss das Konzept durch eine Differenzierung in eine kompensierte (trotz Fehlfunktion) und eine dekompensierte Selbstregulation ergnzt werden. Die objektive bzw. biomedizinische Sichtweise von Krankheit, welche die Fehlfunktionen ins Zentrum stellt, stsst jedoch an Grenzen: Einerseits sind die biologischen Funktionen nicht immer eindeutig zu definieren, andererseits wird das Krankheitsgeschehen vielfach durch subjektive, psychosoziale und kulturelle Faktoren massgeblich beeinflusst. Deshalb wird eine allgemeingltige Definition der Situation im Einzelfall nicht gerecht. Da Krankheit unter Umstnden medizinisches Handeln erfordert, ist im Einzelfall ein Krankheitsverstndnis

Kra nk heit Beur t e il ung i m E i nze lf a ll

C . Scharfetter hat den versch i edenen B etrachtungs w e i sen zugrunde li egende Krankhe i tsmode ll e sk i zz i ert (s i ehe Sch w e i zer Arch i v fr N euro l og i e und Psych i atri e , 152 / 3 , 123 127 , 2001).

16

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

bzw. eine Definition unerlsslich, die bei derselben Person im Vergleich von vorher und nachher die Grenze zwischen Normalem und Pathologischem, zwischen Gesundheit und Krankheit, mglichst genau feststellen lsst 10. Die gelebte Erfahrung und ihr Wert fr einen Menschen entziehen sich weitgehend einem wissenschaftlichen Zugang und einer allgemeingltigen Umschreibung. Sie finden hingegen einen angemessenen Platz in der Arzt-Patient-Umfeld-Beziehung. Im Dialog entsteht ein gemeinsames Drittes, eine spezifische, von den Dialogpartnern geschaffene und gemeinsam geteilte Wirklichkeit. Der Mndigkeit und Mitverantwortlichkeit der Patienten (bei angemessener Information durch den Arzt) kommt eine nicht zu unterschtzende Bedeutung zu (s. Kapitel III. 4. Beziehung zwischen medizinischer Fachperson und Patient). Auch dies rechtfertigt die Ergnzung einer allgemeinen Definition von Krankheit durch eine detaillierte fr den Einzelfall. Mit der Zunahme der prdiktiven Medizin (z.B. Genkarte) und als Folge einer Tendenz, Befindlichkeitsstrungen oder psychosoziale Phnomene als Krankheit zu definieren, knnte es am Ende nur noch Kranke und keine Gesunde mehr geben. Das Etikett Krankheit kann zum Einkauf von Versicherungsleistungen benutzt werden, umgekehrt kann damit der Versicherer Vorbehalte oder die Ablehnung von Versicherungsantrgen begrnden. Diese Beispiele mgen aufzeigen, wie problematisch die Anwendung des Krankheitsbegriffs im Einzelfall sein kann. Die bergnge von Gesundheit zu Krankheit und umgekehrt bleiben Graubereiche. Diese versucht man im Einzelfall oft mit dem Terminus Krankheitswert zu erhellen. Dabei steht das Bemhen im Vordergrund, zu klren, ob ein bestimmter biopsychosozialer Ablauf im subjektiven Erleben von Patienten Strcharakter hat und ob fr die Betroffenen daraus relevante Einschrnkungen entstehen. Diese Unsicherheiten fhren dazu, dass es nicht immer vllig eindeutig wird, wer krank und wer gesund ist. Das rasant anwachsende Wissen macht deutlich, wie viele Faktoren bei der Krankheitsentstehung bedeutsam sind, obwohl noch weitgehend ungengende Kenntnis darber besteht, nach welchen Gesetzen eine Vielzahl von Faktoren im Detail zusammenwirken. Risikound Schutzfaktoren wurden aus dem Wunsch nach einer prziseren Krankheitsvoraussage ermittelt. Sie erstrecken sich mittlerweile bis in den Bereich einzelner Gene oder frhester psychosozialer Traumatisierungen. Es wurde deutlich, wie eng genetische und psychosoziale Faktoren im Einzelfall zusammenwirken. Von der Resilienzforschung (in welcher die Widerstndigkeit von Individuen gegenber usserst schwierigen Lebensumstnden untersucht wird) erhofft man sich weitere diesbezgliche Erkenntnisse. Nach Canguilhem wird Krankheit zu einer neuen Dimension des Lebens, zu einer anderen Ordnung, zu einer zumeist eingeschrnkten Lebensweise 11. Je eingeschrnkter die Lebensweise, desto schwerer die Krankheit. Fr den Patienten hingegen bedeutet Gesundheit vielfach die Erhaltung einer ursprnglichen absoluten oder relativen Ordnung, und Genesung den bergang von einer Ordnung in eine andere, das In-Kraft-Setzen einer neuen, individuellen Norm.

10 D i e D ef i n i t i on von Krankhe i t i st fr d i e Aufgaben der Expertengruppe zentra l er ge w esen a l s d i e j en i ge von G esundhe i t , w e il d i e B ehand l ung von Krankhe i ten e i nerse i ts das Kerngeschft der M ed i z i n darste ll t , andererse i ts d i e G efahr e i nes M i ssbrauchs des B egri ffs grsser i st . 11 Cangu il he m G . : Das Norma l e und das Patho l og i sche . Hanser, M nchen 1974 . Cangu il he ms be m erkens w erte Arbe i t ent w i cke l t e i ne G egenthese zum m echan i st i schen Krankhe i tsbegri ff des 19 . Jahrhunderts .

17

2.2
G esundheit A ll ge m e i ne De fi n iti on

G esundheit: Viele Definitione n, keine ist vollst ndig

D i e G esundhe i t i st e i n F li essg l e i chge w i cht , w e l ches das Ind i v i duum stnd i g m i t se i ner U m w e l t herzuste ll en versucht , um se i n Woh l bef i nden zu opt i m i eren (dynam i scher Prozess). In d i ese m F li essg l e i chge w i cht be e i nf l ussen v i er D i m ens i onen den j e w e ili gen G esundhe i tszustand , nm li ch d i e b i o l og i sch-genet i schen G egebenhe i ten , d i e m ed i z i n i sch-techn i schen M g li chke i ten ( G esundhe i ts w esen) so w i e der Lebensst il und d i e U m w e l tfaktoren . 12 Fr d i e B eurte il ung des G esundhe i tszustandes i m konkreten E i nze l fa ll bedarf es e i ner qua li f i z i e renden Aussage zu den fo l genden E l e m enten: E i nschtzung der sub j ekt i ven B ef i nd li chke i t; E i nschtzung der sub j ekt i ven Se l bstregu li erungsfh i gke i t; Erfassung der ob j ekt i ven Funkt i onsparam eter (krperli cher, psych i scher und soz i a l er Art); Erfassung der Se l bststnd i gke i t so w i e der Arbe i ts- und Ent w i ck l ungsfh i gke i t . G esundhe i t i st dabe i n i cht m i t der grundstz li chen Ab w esenhe i t von B ef i nd li chke i tsstrungen g l e i chzusetzen .
Es existieren unzhlige Definitionen von Gesundheit, die sich teilweise zwischen entgegengesetzten Polen bewegen (z.B. deskriptiv versus normativ, strukturell versus funktionell, subjektiv versus objektiv, dynamisch versus statisch, langfristig versus kurzfristig, organbezogen versus systemisch oder kompensiert versus dekompensiert). Das Spektrum der Begriffsinhalte reicht von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit, silence des organes13, Sicherheitsreserve an Reaktionsmglichkeiten14 ber Gesundheit als Zustand vollstndigen krperlichen, geistigen, sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen15 bis hin zur oben genannten Definition. Bircher definiert in Anlehnung an W. Schad16 Gesundheit wie folgt: Eine Person ist gesund, wenn sie ber ein somatisches, psychisches und soziales Potenzial verfgt, das den alters- und kulturspezifischen Anforderungen an ein Leben in Selbstverantwortung gengt. Gengt das Potenzial den Anforderungen nicht, so ist sie krank. Eine weitere Definition ist diejenige von B. Brlde: A is completely healthy, if and only if A has the ability to realize all his or her vital goals given standard circumstances.17 Das von Antonovsky entwickelte Salutogenesekonzept18 betont, dass der Patient verstehen soll, wie es um ihn steht, dass er Krankheit im umfassenden Sinn handhaben und sein Sinn fr Kohrenz und Selbstverantwortung gestrkt werden soll. Diese Frderung entspricht mglicherweise einem Bedrfnis der Bevlkerung nach ganzheitlicher Betreuung. Sofern unter Handhabbarkeit ein starker Einbezug des Patienten in Entscheidungsprozesse und eine Strkung der Selbstverantwortung verstanden werden, knnte dies einem situationsgerechten partnerschaftlichen Umgang in der Arzt-Patienten-Beziehung gleichkommen. Der bergang von Krankheit zu Gesundheit wird als nahtlos konzipiert. Dabei werden Autonomie und Kohrenz in der Persnlichkeit als Ausgangspunkte genommen. Beide mssen aber weitgehend erworben werden, wozu die Medizin hchstens einen Beitrag zu leisten vermag. Die moderne Medizin geht davon aus, dass Krankheit per se keinen eigenen Sinn besitzt. Dennoch kann eine durch eine Krankheit bedingte Situation fr den Patienten einen Sinn erhalten. Eine mgliche Sinngebung im Dialog zwischen Arzt und Patient darf aber keinesfalls durch den Arzt erfolgen, sondern nur durch den Patienten selbst. Die irrationalen, inkohrenten und zum Teil sogar obskuren Aspekte des Menschseins haben in diesem Konzept kaum Platz.

G esundheit Beur t e il ung i m E i nze lf a ll

12 Gutz w ill er F., Jeanneret O . : Grundverstndn i s von G esundhe i t , i n: Gutz w ill er F., Jeanneret O (Hrsg .): a . a . O , S . 23 . Unter Lebensst il w ird i n d i ese m Zusam m enhang das G esundhe i tsverha l ten so w i e d i e G esta l tung gesundhe i tsre l evanter Lebensbere i che w i e B e w egung , Ernhrung , Erho l ung etc . verstanden . 13 Ren Leri che (1879 1955), franz . Ch irurg 14 Cangu il he m G ., a . a . O ., S . 134 15 D i e W H O - D ef i n i t i on aus de m Jahre 1948 muss i m h i stori schen Kontext a l s i dea li st i sches Konstrukt m i t aufk l reri scher Komponente gesehen w erden .
18

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

In der kritischen Auseinandersetzung mit diesen Definitionen unterschiedlichster Art ist die Expertengruppe zum Schluss gekommen, dass jede fr sich genommen lckenhaft bleibt. Gemeinsam gesehen stecken sie das gesamte Bedeutungsfeld aber gut ab. Mit zunehmendem Differenzierungsgrad einer Gesundheitsdefinition nimmt deren Anwendbarkeit im Einzelfall ab. Fr diesen ist immer wieder eine individuelle Einschtzung des Gesundheitszustandes einer Person zu einem gegebenen Zeitpunkt notwendig. Auch fr die Gesundheit ist eine weitgehend allgemeingltige Auslegung als Gegenstck zum Begriff Krankheit sinnvoll. Aus der Sicht der Expertengruppe erscheint es deshalb als angemessen, den Begriff Gesundheit (z.B. als gesundheitspolitische Zielvorstellung) mglichst offen zu halten und fr den konkreten Einzelfall unverzichtbare Elemente einer Beschreibung von Gesundheit zu bezeichnen. Die oben vorgeschlagene Definition erwies sich als im gewnschten Masse offen, nicht zuletzt deshalb, weil sie konkrete Elemente der biologisch-genetischen Konstitution, des Umfeldes und im Unterschied zu den meisten anderen der Selbstfrsorge als Determinanten von Gesundheit umfasst. Fr die Beschreibung von Gesundheit im Einzelfall sind naturgemss die gleichen Elemente zu beurteilen wie bei Krankheit. Dem Begriff Gesundheit kommt je nach Perspektive (z.B. Arzt, Patient oder Kostentrger) eine unterschiedliche Bedeutung zu. Individuelle Gesundheit entspricht einer empirischaffektiven Erfahrung, die von der Wissenschaft bestenfalls beschrieben werden kann. Hufig wird unter Gesundheit eine objektiv umschreibbare Norm verstanden. Eine rein objektive Sichtweise wird dem allgemeinen subjektiven Verstndnis von Gesundheit in der Bevlkerung jedoch nicht gerecht. Der subjektiven und objektiven Perspektive ist noch eine dritte die soziale hinzuzufgen, welche Gesundheit als ein Funktionieren-Knnen in der Gesellschaft betrachtet. Diese Aspekte werden sich bei der Formulierung der Ziele der Medizin (vgl. Abschnitt IV) konkretisieren.

16 Schad W . : G esundhe i t und Krankhe i t i n M ed i z i n und ko l og i e . D er M erkurstab 1998; 51 (4): 193 197 . 17 Br l de B . : O n the Goa l s of M ed i c i ne , H ea l th Enhance m ent and Soc i a l W e l fare , H ea l th Care Ana l ys i s 9 , 15 23 , 2001 18 Antonovsky A . : Sa l utogenese , Dgvt Verl ag Tb i ngen 1997 (Unrave lli ng the m i steri es of hea l th Ho w peop l e manage stress and stay w e ll , Josy Bass Pub li shers , San Franc i sco , 1987; bersetzt durch A . Franke und N . Schu l te). Antonovsky untersuchte d i e B ed i ngungen zur Strkung der G esundhe i tsse i te . D i e Komb i nat i on von Verstndn i s , Handhabbarke i t und S i nnhaft i gke i t hat Antonovsky a l s S i nn fr Kohrenz beze i chnet . Ist d i eser S i nn stark ent w i cke l t , so be w egt s i ch das Ind i v i duum i n S i nne der Sa l utogenese eher i n R i chtung e i ner besseren G esundhe i t .

19

3.
3.1
M e dizin

Definitione n und Konze pte zu M e dizin, rztlicher T tigkeit und Pfle ge


M e dizin: Ein Be griff, der nur schw er zu fasse n ist

D i e M ed i z i n befasst s i ch m i t der W echse l w irkung von Krankhe i t und G esundhe i t . S i e hat den Anspruch , Kranke zu he il en oder i hre Le i den zu li ndern . S i e def i n i ert dazu i hre W erte , i hre Aufgaben und i hre Instrum ente . B ehand l ung und B etreuung von Kranken , Forschung und Lehre s i nd i hre dre i w i cht i gsten B ere i che . M ed i z i n f i ndet stets i n best i m mten soz i a l en Strukturen statt und i st j e w e il s i n e i n G esundhe i tsw esen e i ngebunden , von de m s i e be e i nf l usst w ird und das s i e i hrerse i ts m i tprgt . U m i hre Aufgaben zu rea li s i eren , bedarf d i e M ed i z i n der Partnerschaft m i t anderen soz i a l en Gruppen . S i e i st desha l b auch Te il der W irtschaft und der Po li t i k .
Die Conditio humana ist untrennbar mit Krankheit, Schmerz und Tod verknpft. Daraus und aufgrund des existentiellen Triebes der Menschen entstand ein Grundbedrfnis nach Wissen und Fhigkeiten, um mit den Gefhrdungen des Lebens besser umgehen zu knnen. Dieses Wissen und diese Fhigkeiten bezeichnen Grundelemente der Medizin, die sich demnach mit den Menschen entwickelt und wandelt, denen sie dient. Mit zunehmendem Erfolg erhielt die Medizin mehr Mglichkeiten und Macht. Richtete sie sich zunchst primr auf den Kampf gegen den Tod aus, so ist sie heute verstrkt an der Entstehung und am Anfang des Lebens interessiert (z.B. Fertilitts-, Peri- und Neonatalmedizin, Embryonen- und Stammzellforschung usw.). Nachdem das Leben als Wert anerkannt wurde, begann eine Ideologie des Lebenden die Medizin zu durchziehen, bei der nicht mehr nur die Gesundheit, sondern das Leben an sich, einschliesslich der Lebensqualitt, im Zentrum des medizinischen Interessens steht. Lange Zeit hat sich die Medizin primr mit der Behandlung von akuten Krankheiten beschftigt und dazu entsprechende Theorien und Modelle entwickelt. Aufgrund dieser Tatsache mangelt es heute an entsprechendem Wissen ber Entstehung und Behandlung gewisser chronischer Krankheiten. Das Phnomen des medizinisch oder gesellschaftlich unterschiedlich motivierten Eindringens medizinischer Gesichtspunkte in verschiedene Bereiche des Lebens wird als Medikalisierung bezeichnet. Daraus entstehen, je nach Gesichtspunkt, Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Medizin gegenber anderen Gebieten (z.B. dem Sozialbereich, dem Recht, der Seelsorge usw.) und gegenber anderen Feldern der menschlichen Existenz sowie gewissen Bereichen des Gesundheitsmarktes (z.B. dem Fitness- und Wellnessbereich). Die heutige und wahrscheinlich auch die zuknftige Medizin hat drei Standbeine: 1. das biologisch-somatische (z.B. Genetik, Genomik, Molekular- und Zellbiologie, Pathophysiologie, biologische Systeme); 2. das psychische (z.B. Entwicklungspsychologie und -pathologie, Neuropsychologie, Psychopharmakologie, Psychotherapie); 3. das soziale Standbein (z.B. Sozialmedizin, Gesundheitssoziologie, Gesundheitskonomie, Kommunikationswissenschaften, Kulturanthropologie, Linguistik, kologie).

20

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

Die in einer jeweiligen Gesundheitsdefinition verwendete Gewichtung dieser drei Standbeine hat eine unmittelbare Auswirkung auf die medizinische Praxis. In der Medizin sind die drei Standbeine und die natur- und geisteswissenschaftlichen Erkenntnisse, aber auch zwischenmenschliche Werte, wie zum Beispiel eine angemessene Frsorglichkeit (caring) und gegenseitiges Helfen, sowie die Fertigkeiten, die sie beinhalten, zu einem Ganzen integriert. Es muss deshalb beachtet werden, dass die medizinischen Kenntnisse stets Wissens-, Erfahrungs- und Glaubensanteile enthalten. Die Wissenschaft hat Wissen geschaffen, das sich so bewhrt hat, dass es unverzichtbar geworden ist. Es ist weitgehend berprfbar und auch falsifizierbar. Die Forschung, die sich lange Zeit an verhltnismssig starre, standardisierte Muster hielt, hat sich in der Zeit der Globalisierung der Information und des Wissens zu einem pluralistischen Ansatz weiterentwickelt. Wissenschaftlichkeit ist durch Offenheit fr Diskussion und Falsifizierbarkeit gekennzeichnet. Der Fortschritt ist mit solchem Wissen verknpft. Demgegenber sind Glaubenssysteme geschlossene Systeme. Neben dem durch Wissenschaft erworbenen Wissen braucht es in der Realitt der klinischen Praxis auch Erfahrungswissen, welches sich der statistischen berprfbarkeit entzieht. Der Versuch, die Medizin als nur evidence based zu deklarieren, entspricht dem Bemhen, die gegenwrtigen Kenntnisse abzusichern, kann aber leicht auch ins Ideologische abgleiten. Tatschlich ist die Anwendung von auf Evidenz basierendem Wissen auf den individuellen Patienten genau so problematisch wie die Generalisierung von Erfahrungswissen 19. Ein Teil der Medizin hat nicht naturwissenschaftlich fassbare Grundlagen. Beim geisteswissenschaftlichen Ansatz steht an Stelle der Sachoptik die Patientenoptik im Zentrum. Wird Medizin als Kunst aufgefasst, dann sind dabei das rztliche Handeln und die Interaktion zwischen Arzt und Patient im Blick; ist der Gegenstand der medizinischen Wissenschaft der Krper und die Psyche, so ist der Bezugspunkt der medizinischen Kunst die Person der Patienten, die sich von ihrem Leib und ihrer Psyche unterscheidet und gleichwohl mit diesen eine Einheit bildet.20
3.2 rztliche Profession: W isse n, spe zifische Fertigkeite n und F higkeite n sow ie eine e thische Grundhaltung

rztliche T tigkeit

D i e rzt li che Tt i gke i t be i nha l tet d i e Prvent i on und D i agnose von Krankhe i ten so w i e d i e B e hand l ung und B etreuung von kranken M enschen unter B ercks i cht i gung i hres U mfe l des .
Die kranke Person, die Hilfe sucht, trifft auf eine Person mit fundiertem rztlichem Wissen sowie spezifischen Fertigkeiten und Fhigkeiten. Der entsprechende Wissenskorpus des Arztes umfasst sowohl naturwissenschaftliche als auch geisteswissenschaftliche Teile. Es handelt sich um tradiertes, bis heute erworbenes Wissen ber Gesundheits- und Krankheitsverlufe in Krper und Psyche. Dieses Wissen und das entsprechende Knnen sind das Fundament der rztlichen Ttigkeit. Sie sind aber fr deren Erfolg nur teilweise ausschlaggebend. Vielmehr entsteht zwischen den Betreuenden und einem kranken Menschen eine Beziehung, in welche Wissen und Knnen des Arztes einfliessen mssen, um ihre volle Wirkung zu entfalten. Fr die Behandlung von kranken Menschen sind demnach die Arzt-Patienten-Beziehung, deren Qualitt und Intensitt wie auch die Zusammenarbeit mit der Pflege, anderen Betreuungspersonen und dem familiren Umfeld des Patienten unabdingbare Voraussetzung.

19 Nach Horton grndet d i e fr d i e k li n i sche Prax i s unabd i ngbare Interpretat i on m ed i z i n i schen W i ssens auf Urte il sfh i gke i t und Erfahrung; d i ese mssten gegen d i e heut i ge Tendenz , s i e a l s m i nderw ert i g zu betrachten , verte i d i gt w erden . Horton R ., Doctors , D i seases and D ec i s i ons . Granta 2003 , S . 1 61 . 20 F i scher J ., a . a . O ., S . 133

21

Der Arzt stellt sich in den Dienst des Lebens auch des zu Ende gehenden. rzte werden auch in Zukunft entsprechend ihrer Ttigkeit mit unterschiedlicher Gewichtung primr Experten fr die Behandlung der biopsychosozialen Aspekte einer Krankheit sein. Sie sollten darin ihre Kernkompetenz sehen und ihre Ttigkeit konsequent auf alle drei Standbeine 21 der Medizin ausrichten. Die rztliche Ttigkeit ist durch eine spezifische Ethik gekennzeichnet: Der Arzt ist verpflichtet, zum Wohl des Patienten zu handeln. Neben dem Wohl des Einzelnen liegt aber auch das Allgemeinwohl teilweise im Zustndigkeitsbereich der Medizin. Dies kann gegebenenfalls zu einem Konflikt fhren. In diesem Spannungsfeld muss zur Bewahrung der Intimitt und Spezifizitt der Arzt-Patienten-Beziehung ein therapeutischer Freiraum garantiert bleiben, der vom Arzt wie vom Patienten transparent und verantwortlich genutzt wird. Der krperlichen und/oder psychischen Auslieferung (bzw. dem Sich-Anvertrauen) des Patienten stehen die rztliche Schweigepflicht sowie das Verbot des Arztes, das Abhngigkeitsverhltnis des Patienten auszunutzen, gegenber. Mit Pflege und rztlicher Ttigkeit haben sich im Bereich der Medizin zwei unterschiedliche Berufskulturen mit verschiedenen Ttigkeitsbereichen, aber ohne generell und genau definierte Grenzen, gebildet. Sie haben nicht nur andere Formen der Aus-, Weiter- und Fortbildung (und damit einen unterschiedlichen Wissenskorpus), sondern auch ein zum Teil anderes Bettigungsfeld und eine teilweise spezifische Berufsethik.
3.3 Pfle ge ist a uch Be zie hungsarbeit

Dieses Kapitel betrifft die professionelle Pflege, d.h. eine solche durch entsprechend ausgebildete und formell qualifizierte Fachpersonen, im Gegensatz zu der fr Betroffene nicht weniger wichtigen und bedeutungsvollen Pflege durch nicht derart umfassend ausgebildete Personen (Angehrige, Nachbarschaftshilfe etc.).
Pfle ge

Das Pf l egen von M enschen i st e i ne grund l egende z w i schenm ensch li che Hand l ung . Pf l ege untersttzt M enschen be i der B ehand l ung und i m U mgang m i t Aus w irkungen von Krankhe i ten und deren Therap i en auf den A ll tag der B etroffenen . S i e hat zum Z i e l , fr d i e betreuten M enschen d i e bestmg li chen B ehand l ungs - und B etreuungsergebn i sse und Lebensqua li tt i n a ll en Phasen des Lebens b i s zum Tod zu erre i chen . berd i es frdert und erh l t Pf l ege G esundhe i t und beugt gesundhe i t li chen Schden vor.
Pflege richtet sich an Menschen in allen Lebensphasen, an Einzelpersonen, Familien, Gruppen und Gemeinden, an Kranke und deren Angehrige sowie an Behinderte und auch an Gesunde. Sowohl in Institutionen des Gesundheitswesens als auch ausserhalb, d.h. berall, wo Menschen leben, lernen und arbeiten, wird Pflege ausgebt. Pflege umfasst Aufgaben bei der Gesundheitserhaltung, der Gesundheitsfrderung und der Prvention, in der Geburtsvorbereitung und -hilfe, bei akuten Erkrankungen, whrend der Rekonvaleszenz und Rehabilitation, in der Langzeitbehandlung sowie in der palliativen Betreuung. Inhaltlich basiert sie auf Evidenz, reflektierter Erfahrung und Prferenzen der Betreuten. Sie bezieht soziokulturelle sowie alters- und geschlechtsbezogene Aspekte mit ein und bercksichtigt ethische Richtlinien.

21 Vg l . Kap . III. 3 . 1

22

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

Sie erfasst die Ressourcen und den Pflegebedarf der betreuten Menschen, setzt Ziele, plant Pflegeinterventionen, fhrt diese (unter Einsatz der ntigen zwischenmenschlichen und technischen Fhigkeiten) durch und evaluiert die Ergebnisse. Pflege beruht auf einer Beziehung zwischen betreuten Menschen und Pflegenden und ist durch sorgende Zuwendung, Einfhlsamkeit und Anteilnahme geprgt. Diese Beziehung erlaubt die Entfaltung von Ressourcen der Beteiligten, die Offenheit fr die zur Pflege ntigen Nhe und das Festlegen gemeinsamer Ziele. Der pflegerische Fokus auf die durch Krankheit gestrte Alltagsbewltigung verlangt kontinuierliche persnliche und zeitintensive Kontakte zu den betreuten Menschen. Pflegende arbeiten zumeist in einer Gruppe; diese gewhrt die erforderliche Kontinuitt von betreuender Prsenz am Krankenbett. rztliche Ttigkeit und Pflege bewirken einzeln und gemeinsam sichtbare Erfolge.
3.4 W eitere m e dizinische Fachberufe

Weitere Berufsgruppen wie zum Beispiel die Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie oder Sozialarbeit bernehmen ebenso Aufgaben in der Betreuung von Patienten. Auch zwischen diesen Ttigkeiten bestehen berlappungsbereiche. Whrend die Pflege vorwiegend im Kontext von Kranksein ttig ist, beschftigen sich diese Berufsgruppen hingegen teilweise auch mit Aufgaben ausserhalb des Krankheitswesens. Die Ausbung dieser Berufe basiert auf den gleichen rechtlichen und ethischen Grundlagen wie die rztliche Ttigkeit und die Pflege.
3.5 M e dizin, rztliche T tigkeit, Pfle ge und w eitere m e dizinische Fachberufe: Eine se m a ntische Klrung

Inwieweit umfasst der heutige Medizinbegriff die Pflege? Es gibt verschiedene Betrachtungsmglichkeiten: Die zwei nachfolgenden Schemata zeigen, je nach Standpunkt des Betrachters, Situationen, in denen sich Pflege und Medizin auseinander bewegen (a) und andere, in denen die Gemeinsamkeiten und berlappungen im Vordergrund stehen (b).

M e dizin ( rz tl . T ti g k e it , und w e it ere m ed i z i n i s c he Fa c hberu f e ) a

Pfle ge

M e dizin ( rz tl . T ti g k e it , und w e it ere m ed i z i n i s c he Fa c hberu f e ) b

Pfle ge

23

Vorzuziehen ist demgegenber das nachfolgende Modell, das beide Berufsgruppen (nebst anderen Medizinalberufen) einschliesst und der Medizin die Rolle einer Umhllenden von Pflege, rztlicher Ttigkeit und Aktivitten weiterer medizinischer Fachberufe zuweist:

M e dizin

rz tlic he T ti g k e it

We it ere m ed i z i n i s c he Fa c hberu f e

P fl ege

Dieses Modell hat zum Teil visionre Anteile und blendet Aspekte wie Hierarchie, externe Faktoren usw. aus, da innerhalb der Medizin wichtige, im Einzelnen noch nicht absehbare Umwlzungen im gegenseitigen Rollenverstndnis zu erwarten sind. Tatschlich stellen die Zusammenarbeit und Aufgabenteilung der verschiedenen im Gesundheitswesen ttigen Berufsgruppen in der Betreuung von Menschen mit (potenziellen) Gesundheitsproblemen einen dynamischen Prozess dar. Dabei soll unter optimaler Verwendung vorhandener Ressourcen das bestmgliche Ergebnis fr die Betroffenen erzielt werden. Angesichts der oben stehenden Vision sind aber Zusammenarbeit und Offenheit fr Vernderungen wichtig.22 Die Zusammenarbeit und ihre Koordination leiten sich von den Prioritten der jeweiligen Patientensituation ab: Jede Berufsgruppe bernimmt bestimmte Aufgaben in der Betreuung. Diese lassen sich jedoch nicht immer ausschliesslich einer Berufsgruppe zuordnen. Vielmehr verschieben oder berschneiden sich Zustndigkeiten, je nach den Bedrfnissen der Patienten, der Situation und der Entwicklung des professionellen und gesellschaftlichen Umfeldes. In den kommenden Jahrzehnten werden Einflsse nicht nur aus der Medizin- und Informationstechnologie, sondern auch Gegebenheiten im Bereich der Personalressourcen und gesellschaftliche Entwicklungen zu weitgehenden Vernderungen im Bereich der medizinischen Praxis und der Rollendefinition unter den Medizinalberufen fhren, die alle in der Medizin aktiven Berufsgruppen betreffen werden.

22 D i e Expertengruppe i st s i ch be w usst , dass d i e be i den B erufsgruppen (d . h . rzte und Pf l egende) i n i hrer h i stori schen Ent w i ck l ung getrennte W ege gegangen s i nd und noch i m m er e i ner k l aren Abgrenzung bedrfen .

24

D e f i n i t i o n e n u n d Ko nz e pt e

4.

Be zie hung zw ische n m e dizinischer Fachperson und Pa tie nt: W echselseitigkeit und ge ge nseitiges Vertra ue n Aus w eitung des Be griffs
D er D i a l og und das Verh l tn i s z w i schen m ed i z i n i schen Fachpersonen und Pat i enten bas i eren auf gegense i t i ge m Respekt i eren von Persn li chke i t und W rde des anderen , auf Se l bstund Partnerschaftsverant w ortung so w i e auf Fachkompetenz . Info l ge der untersch i ed li chen Ausgangs l age von B etreuenden und Pat i enten i st d i eser D i a l og asym m etri sch und unverz i chtbar auf W echse l se i t i gke i t und gegense i t i ges Vertrauen ange w i esen . D i e In i t i at i ve zur H erste ll ung und d i e Verant w ortung zur Wahrung d i eses Vertrauensverh l tn i sses li egen i n erster L i n i e auf Se i te der B etreuenden .
Der Art und der Qualitt des Dialogs zwischen medizinischen Fachpersonen (Arzt, Pflegende, Angehrige anderer behandlungsbezogener Berufe) und dem Patienten kommt eine kaum zu berschtzende Bedeutung zu. Diese wird im Arzt-Patienten-Verhltnis besonders sichtbar, ist aber nicht auf dieses beschrnkt. Vielmehr gelten die fr das Verhltnis Arzt-Patient unabdingbaren Anforderungen mutatis mutandis und in variablem Ausmass fr alle medizinischen Betreuungsberufe, die im direkten Austausch mit Patienten ausgebt werden. Das Vertrauensverhltnis zwischen Betreuenden und Patienten ist von verschiedenen Wertesystemen durchzogen und wird, bezglich Gesundheit, insbesondere von drei Achsen getragen: a) von Vertrauen / Misstrauen (das erste muss gemeinsam erarbeitet werden). b) von Wissen / Nichtwissen (es besteht z.B. gegenber dem scheinbar objektiven Expertenwissen, das wegen der raschen Wissensvernderung eher dem gegenwrtigen Stand des Irrtums entspricht, eine nicht geringe Skepsis), und schliesslich c) von der Anspruchshaltung von Patienten und Betreuenden, einerseits bezglich der Mglichkeiten der Medizin und der Gesunderhaltung, andererseits gegenber Kostentrgern und sozialen Systemen. Ansprchlichkeit von Seiten der Patienten, Interessenkonflikte der Behandelnden und konomische Zwnge von Seiten der Kostentrger knnen die Beziehung zwischen Betreuenden und Patienten bedrohen. Der im Interesse des Patienten gewhrte therapeutische Freiraum (siehe auch Kapitel IV. 3) wird gleichzeitig auch durch Versicherer, brokratische Kontrolle und Berufspflichten der Therapeuten eingeschrnkt, z. B. durch sog. Guidelines.23 Diese Einschrnkungen knnen im Einzelfalle problematisch sein und mssen stets kritisch hinterfragt werden. Sie sollen in jedem Fall eine Verantwortungs- und Vertrauenspartnerschaft nicht verunmglichen. Der Aufbau dieser Partnerschaft erfordert von Seiten der Betreuenden die Erfllung folgender Voraussetzungen:
Zeit und Engagement, sich ber den Patienten und seine Lebensumstnde angemessen zu

Verhltnis zw i s c hen m ed i z i n is c hen Fa c hpersonen und Pa ti ent en

informieren (zuhren!);
Einfhlung in die Lebenssituation des Patienten; Ernstnehmen von Widerstnden,

die beim Patienten auftauchen knnen; Zeit und Engagement, dem Patienten gengend Informationen ber Krankheit, Diagnostik und Therapie sowie ber Alternativen zu vermitteln;
Respektieren und Untersttzen der vom Patienten getroffenen Entscheide, selbst wenn der

Betreuende fr sich andere getroffen htte;


23 Rogers W ., Ev i dence -based M ed i c i ne i n pract i ce: li m i t i ng or fac ili at i ng pat i ent cho i ce . H ea l th Expectat i ons , 2002; 5: 95 103 . Woo l f St . et a l . C li n i ca l gu i de li nes . Potent i a l benef i ts , li m i tat i ons , and harms of c li n i ca l gu i de li nes , B M J 1999; 318: 527530

25

Vertrauen in die oben genannten Fhigkeiten eines Patienten, einschliesslich auch einer

Akzeptanz, falls diese teilweise fehlen;


Bereitschaft, einen so gearteten Dialog als Gewinn zu erleben.

Gegebenenfalls sind die Betreuenden dazu angehalten, fr sich selbst Hilfe in Anspruch zu nehmen, sofern ihnen der Dialog in besonderen Situationen Mhe bereitet (Balintgruppen, Supervision usw.). Von Seiten des Patienten sind im Rahmen von dessen persnlichen Mglichkeiten als wnschbare Voraussetzungen zu nennen:
Vertrauen zum Arzt/zur Fachperson aufbauen und aufrecht erhalten; Interesse fr und Verstndnis (allenfalls Kenntnis) seiner Krankheit; Selbsterkenntnis bezglich eigener Bedrfnisse, Lernwillens, Zielen und Grenzen; Fhigkeit und Wille, Eigenverantwortung zu bernehmen; Fhigkeit, die getroffenen Entscheidungen im Krankheitsverlauf auf ihre Richtigkeit hin

zu berprfen und das Ergebnis in den Dialog einzubringen;


Bereitschaft, Konsequenzen zu tragen und schliesslich mit dem Bewusstsein leben zu kn-

nen, dass die jeweils getroffene Wahl auch den Ausschluss von Alternativen bedeutet. Wenn diese Voraussetzungen erfllt sind, kann von Patienten-Empowerment 24 gesprochen werden. Misstrauen gegenber Expertenwissen ist heute ein verbreitetes Phnomen. Insofern der Arzt erst in neuester Zeit zum Experten geworden ist frher war er eher ein Weiser , trifft ihn diese Situation weitgehend unvorbereitet. hnliches, wenn auch in geringerem Ausmass, kann auch bei anderen Betreuungsberufen eintreten. Andererseits sind subjektive Irritationen auf Seiten der Betreuenden angesichts von Forderungen und Anspruchshaltung von Seiten der Betreuten ebenfalls Realitt. Umso grssere Bedeutung kommt dem Bewusstsein zu, dass das Vertrauensverhltnis zwischen Betreuenden und Betreuten besonders wichtig ist und dass die Betreuenden eine besondere Verantwortung fr dessen Zustandekommen tragen. rzte, Pflegende und andere Therapeuten sind in einer Art Verantwortungspartnerschaft auf eigenverantwortliche Patienten angewiesen, um ihre Aufgaben in solchen dialogischen Beziehungen erfllen zu knnen. Deshalb soll in der dialogischen Kommunikation ber Mglichkeiten, Risiken, Evidenzen oder Folgen wenn immer mglich ein Konsens gefunden werden. Dies betrifft auch andere zukunftsgerichtete berlegungen wie zum Beispiel die langfristige Gesunderhaltung oder die Praktikabilitt und Kosteneffizienz von gemeinsam zu beschliessenden Massnahmen. Neben dem Recht, krank zu sein, ist es ntig, eine gemeinsame Sicht zu erarbeiten bezglich der Mglichkeit und Grenzen von, sowie der Verantwortlichkeiten fr Prvention, Diagnostik und Therapie.

24 M i t de m B egri ff des E mpo w erm ent , der Sch l ag w ortcharakter angenom m en hat und kaum zu bersetzen i st , i st e i n Te il aspekt der Arzt-Pat i enten- B ez i ehung angesprochen . Se i ne W urze l n stam m en aus dre i Grundbe w egungen: d i e e i ne erw uchs aus de m Kampf gegen (m ed i z i n i sche) Inst i tut i onen (Illi ch), d i e andere w urde vom Skept i z i smus getragen (Cochrane) und d i e dri tte w andte s i ch gegen e i ne Brokrat i s i erung der M ed i z i n . D i e M ed i z i n kann n i cht , w i e der B egri ff E mpo w erm ent d i es v i e ll e i cht nahe l egen knnte , zum Z i e l haben , e i nen Pat i enten m i t M acht ausstatten . H i ngegen bedarf s i e e i genverant w ort li cher, mnd i ger Partner, um i hre Fachkenntn i sse opt i ma l i n den D i enst des Pat i enten ste ll en zu knnen . B estenfa ll s ge li ngt es i hr, durch i hre Ha ltung und E i nste ll ung de m Pat i enten gegenber et w as zur Frderung von dessen v i e ll e i cht nur w en i g akt i v i erten Fh i gke i t , m i tzuentsche i den und Se l bstverant w ortung zu bernehm en , be i tragen zu knnen .
26

W e rt e u n d Z i e l e d e r M e d i z i n

I V.

W erte und Ziele der M e dizin


Wer immer sich mit den Zielen der Medizin beschftigt, kann dies nicht losgelst von den Werten tun, welche die Basis fr Entscheidungen und Handeln darstellen. Im Bewusstsein, dass es sich bei den Wertefragen um hochkomplexe Bereiche der Identitt handelt, verzichtete die Expertengruppe darauf, den Stand der breiten wissenschaftlichen Diskussion wiederzugeben. Vor dem Hintergrund der eigenen Berufserfahrung und in der vertieften Auseinandersetzung mit bereits existierenden Formulierungen 25 befasste sich die Expertengruppe mit den Grundberzeugungen, d.h. den Werten, an denen sich die Medizin orientiert. Dies im Bemhen, ihren Auftrag, nmlich Ziele der Medizin und ihrer Grenzen fr die Schweiz in ihrem heutigen Umfeld mit Blick auf deren Umsetzbarkeit zu formulieren und zu definieren, angemessen zu erfllen.

1.
1.1

W ert e
berge ordne te Re gel w erke

In bergeordneten gesetzlichen Regelwerken wie der Schweizerischen Bundesverfassung 26, aber auch in internationalen bereinkommen27, basieren die Grundansprche durchwegs auf universellen Werten. So leitet sich aus der Garantie der Menschenwrde beispielsweise das Recht auf Leben und das Recht auf persnliche Freiheit ab. Diese fundamentale Freiheit ussert sich im Anspruch auf Selbstbestimmung eines jeden Einzelnen und auf ungehinderte Entfaltung seiner Persnlichkeit in der bestehenden Gesellschaft. Insofern diese Regelwerke allgemeingltigen Charakter beanspruchen, lassen sich daraus auch fr die Medizin Werte ableiten. Das rztliche Berufsethos wendet lediglich allgemeingltige moralische Grundstze auf die besondere Aufgabe von rzten, Pflegepersonal und medizinischer Forschung an.28
1.2 Das m e dizinische Ethos i m historische n Rck blick

Die rzteschaft hat sich schon in der Frhzeit organisiert und die Berufsausbung ihrer Mitglieder Regeln unterworfen, um sich und die behandelten Personen gegen Missbrauch zu schtzen. Der hippokratische Eid ist wohl das berhmteste und lteste Dokument einer rztlichen Berufsethik und hat in seinen zwei Hauptprinzipien noch heute Aktualitt. Weitere Deklarationen rztlicher Berufsethik sind der Nrnberger Kodex ber Humanexperimente (1947), das Genfer rztegelbnis (1948, ergnzt 1968 und 1983) und die Deklarationen des Weltrztebundes von Helsinki (1964) und Tokio (1975). Die zwei zentralen Gebote der hippokratischen Ethik sind die Pflicht, Kranken zu helfen (salus aegroti suprema lex) und das Gebot, dem Patienten keinesfalls zu schaden bzw. alles Handeln am Ziel des Wohls der Patienten auszurichten (primum nil nocere). Zudem darf der Arzt keinen Vorteil aus seiner privilegierten Stellung ziehen, was zum Gebot der sexuellen Zurckhaltung und zur rztlichen Schweigepflicht fhrt. Die rztinnen und rzte haben ausserdem die Verpflichtung, das medizinische Wissen zu teilen und es an die Besten der nachfolgenden Generation weiterzugeben.

25 Arbe i tsgrund l agen w aren der Hast i ngs-Report , d i e GfS- B ev l kerungsbefragung 2000 so w i e d i e G esundhe i tsz i e l e der W H O (entha l ten i n: Stauffacher W ., B ircher J . a . a . O .) 26 Sch w e i zeri sche Bundesverfassung vom 18 . April 1999 27 z . B . d i e Konvent i on zum Schutze der M enschenrechte und Grundfre i he i ten vom 4 . Nove mber 1974 (E M RK), das Internat i ona l e bere i nkom m en ber d i e Rechte des K i ndes vom 20 Nove mber 1989 (K i nderrechtskonvent i on), so w i e d i e B i om ed i z i nkonvent i on us w . 28 Hffe O . a . a . O ., S . 11
27

Mit dem Gebot des primum nil nocere festigt die medizinische Ethik den Vorrang des Lebensschutzes vor dem Gebot zu helfen. Der potenzielle Schaden eines medizinischen Eingriffs wird nicht automatisch durch den Willen zu helfen gerechtfertigt. Die Unverletzlichkeit menschlichen Lebens ist nicht nur ein unbestrittener Grundsatz der Ethik, sondern auch des positiven Rechts; sie ist der Forschungs- und Entscheidungsfreiheit immer vorgeordnet.29 Das Verhltnis zwischen Nutzen und Risiken medizinischer Massnahmen ist also vom rechtsethischen Standpunkt aus stets kritisch zu wrdigen. Risiken iatrogener Schdigungen sind in keinem Fall leichtfertig einzugehen.
1.3 Berufse thische Kodizes in der he utige n Zeit

In den berufsethischen Kodizes verpflichten sich rzte (wie auch andere medizinische Fachpersonen) auf zentrale Werte der Medizin. So postuliert beispielsweise die Standesordnung der FMH in der Prambel das gesundheitliche Wohl der Menschen als oberstes Ziel des rztlichen Handelns.30 Daraus leiten sich dann verschiedene Verhaltensgrundstze ab. Standesordnungen anderer Lnder enthalten hnliche Formulierungen. Als berufsethischer Kodex ist auch der Belmont Report31 zu verstehen, welcher 1978 in den USA verffentlicht und 1979 von T. Beauchamp und J. Childress 32 weiterentwickelt worden ist. Er geht von den vier zentralen Werten Autonomie, Frsorgeprinzip, Nicht-SchadenPrinzip und Gerechtigkeit (autonomy, beneficence, non-maleficence, justice) aus. Seit kurzem besteht eine von amerikanischen und europischen Fachgesellschaften fr Innere Medizin erarbeitete Charta, die Physicians Charter33, welche berufsethische Fragen im Lichte der Zeit betrachtet. Die Schweizerische Gesellschaft fr Innere Medizin (SGIM) hat bei der Formulierung mitgewirkt und den Text in deutscher und franzsischen bersetzung in der Schweizerischen rztezeitung publiziert.34 Sie hlt in der Prambel fest, dass die rztliche Berufsethik die Basis fr den Kontrakt zwischen Medizin und Gesellschaft darstellt. Voraussetzung dafr ist das Vertrauen der ffentlichkeit in die Integritt des einzelnen Arztes und in den rztestand insgesamt. Im weiteren werden darin drei Grundprinzipien, nmlich das Primat des Patientenwohls, die Respektierung der Selbstbestimmungsrechte des Patienten (aufgeklrte Zustimmung) sowie die Frderung sozialer Gerechtigkeit im Gesundheitswesen (Solidaritt) formuliert. Aus diesen Prinzipien werden die rztlichen Verantwortlichkeiten abgeleitet. Dazu gehren laut vorliegender Charta folgende Verpflichtungen:
fachliche Kompetenz, Wahrhaftigkeit im Umgang mit Patienten, Vertraulichkeit, Pflege angemessener Beziehungen zum Patienten, stndige Qualittsverbesserung, Erhalt des Zugangs zu medizinischen Leistungen, gerechte Verteilung begrenzter Mittel im Gesundheitswesen, Nutzung wissenschaftlicher Erkenntnisse, angemessenes Verhalten bei Interessenkonflikten, kollegiale Verantwortung.

29 Hffe O . : a . a . O . S . 16 30 w w w . fmh . ch 31 Eth i ca l Pri nc i p l es and Gu i de li nes for the Protect i on of Human Sub j ects i n Research i n B i om ed i ca l and B ehav i ora l Research 32 B eauchamp T., Ch il dress J . : Pri nc i p l es of B i om ed i ca l Eth i cs , O xford Un i vers i ty Press 2001

28

W e rt e u n d Z i e l e d e r M e d i z i n

1.4
Ze ntrale W erte der M ed i z i n

Die ze ntrale n W erte der M e dizin


B eachtung der M enschen w rde Respekt i erung der Se l bstbest i m mung Pri mat des Pat i enten w oh l s G ebot der N i cht-Schd i gung So li dari tt

Die Beachtung der Menschenwrde und der Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten sind die Grundlage jeglichen rztlichen Handelns. Jeder medizinische Eingriff muss sich sowohl aus den Regeln rztlicher Kunst, also einer medizinischen Indikation, als auch aus dem Patientenwillen ableiten lassen. Die Umsetzung im rztlichen Alltag ist allerdings nicht immer einfach. Medizinische Konzepte, die von der Eigenverantwortlichkeit des Patienten ausgehen, verkennen, dass diese gerade bei Kranken und Leidenden nicht ohne weiteres vorausgesetzt werden kann. Hier hat die Medizin einen Beitrag zu leisten. In Ausweitung der Charta zur rztlichen Berufsethik pldiert die Expertengruppe dafr, dass der Wert der Selbstbestimmung, der Autonomie, nicht nur fr Patienten, sondern auch fr die in der Medizin Ttigen gelten muss. Denn nur so wird ein therapeutischer Freiraum zur Bewahrung der Intimitt und Spezifitt der Arzt-Patienten-Beziehung auch gegenber gesellschaftlichen und konomischen Zwngen gewhrleistet. Die substantielle Einschrnkung dieses Freiraumes wrde eine auf die individuellen Bedrfnisse des Patienten ausgerichtete Medizin verunmglichen (vgl. Kapitel III.4). Die Respektierung der Selbstbestimmung bindet medizinisches Handeln an die Verpflichtung, sich in den Dienst des Wohlergehens des Patienten zu stellen. Neben dem Wohl des Einzelnen liegt aber auch das Allgemeinwohl zumindest teilweise im Einflussbereich der Medizin, was zu einem Spannungsverhltnis fhren kann. Nicht selten sind beim rztlichen Handeln ethische Reflexion und Abwgung erforderlich, wenn Ziele, ethische Gebote und gesetzlich geschtzte Gter in Widerspruch zueinander geraten. So wird mit dem Wert der Solidaritt die Forderung nach einem aktiven Beitrag der rzte fr eine allen zugngliche und angemessene medizinische Versorgung verknpft, welche nicht ausschliesslich den Krften des Marktes berlassen werden darf. Die rzteschaft und der einzelne Arzt, aber auch alle brigen in der Medizin Ttigen, haben sich demnach um einen konomisch verantwortungsbewussten Umgang mit den medizinischen Ressourcen zu bemhen. Die in diesem Spannungsfeld auftauchenden Fragen sind nicht immer einfach zu beantworten. Die ausdrckliche Anerkennung des rztlichen Ethos wirkt brigens der Tendenz entgegen, rztliche Handlungsentscheide in erster Linie unter konomischen oder rechtlichen Aspekten zu treffen. Die rzteschaft sollte sich den notwendigen Entscheidungsspielraum wahren, um eine Medizin mit ausschliesslichem Warencharakter und eine Defensivmedizin zu verhindern, die zwar juristischen Verwicklungen aus dem Weg geht, aber nicht mehr die besonderen Belange des Patienten in den Mittelpunkt stellt.35 Diese kurze Darstellung der allgemeinen und fundamentalen Werte macht deutlich, dass sie sich im Einzelfall nicht immer alle zusammen direkt und konkret anwenden lassen. Denn einzelne Werte knnen sich durchaus gegenber stehen, was nach einer Abwgung ruft, um Wertekonflikte aufzulsen.

33 Ann Intern M ed . 2002; 136: 243 246 34 SZ 2003; 84 ( Nr. 45): 2339 2349; d i e Charta i st i m Anhang be i gefgt . 35 Hffe O . : a . a . O . S . 10

29

Diese Werte mssen auch unter sozialem Druck und angesichts der Krfte des Marktes, der brokraktischen Vorschriften oder von Interessenkonflikten, aufrechterhalten werden. Die aufgefhrten Werte bereiten auch wenn sie nicht zu unmittelbaren Handlungsanweisungen fhren und ihnen eine individuelle Betrachtungsweise zugrunde liegt in dieser Form den Boden fr die folgende Diskussion der Ziele der Medizin.

2.

D i e Zi e l e d e r M e d i z i n
Weil hier einer klaren Trennung zwischen den Zielen der Medizin und den gesundheitspolitischen Zielen das Wort geredet wird, lohnt sich ein Rckblick auf die in Kapitel III vorgeschlagenen Definitionen und Umschreibungen: Die Medizin befasst sich danach mit der Wechselbeziehung von Gesundheit und Krankheit. Sie definiert sich selbst, findet stets in bestimmten sozialen Strukturen statt und ist jeweils in ein Gesundheitswesen eingebunden, von dem sie beeinflusst wird und das sie mitprgt. Sie ist deshalb auch Teil der Wirtschaft und Politik.

2.1

Ausga ngspunk t

Bei der Diskussion der Ziele der Medizin ist die Expertengruppe vom Hastings-Report36 ausgegangen. Ihm kommt eine grundlegende Bedeutung zu, weil die Diskussionen um die Ziele der Medizin nur ausnahmsweise derart umfassend dokumentiert worden sind. Im Hastings-Report werden vier Ziele der Medizin genannt: The prevention of disease and injury and promotion and maintenance of health. The relief of pain and suffering caused by maladies. The care and cure of those with a malady, and the care of those who cannot be cured. The avoidance of premature death and the puirsuit of a peaceful death. Diese vier Ziele der Medizin werden im Hastings-Report ausfhrlich kommentiert. Die bedeutungsvollsten Aspekte bei der Diskussion dieser Ziele sind: Die kontinuierliche Auseinandersetzung der Medizin mit ihren Zielen Krankheitsprvention und Gesundheitserhaltung als eigenstndige Ziele der Medizin Die Begriffe von Krankheit, Gesundheit, Schmerz und Tod, sowie ihre Gewichtung Die Ebenbrtigkeit von kurativer und pflegender Medizin Die Wichtigkeit adquater Schmerztherapie Die Forderung nach grundlegender Akzeptanz der Sterblichkeit Die Betonung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells anstelle eines linearen und monokausalen. Trotz der zunchst fast trivial erscheinenden Krze und Schlichtheit der Ziele implizieren (sie) weitreichende Vernderungen unserer gegenwrtigen medizinischen Praxis (Allert)37. Danach handelt es sich bei der Frage nach den Zielen der Medizin und nach den Wertorientierungen medizinischen Handelns um einen bislang vernachlssigten Bereich.38 Die vier Ziele des Hastings-Reports haben in die von der Expertengruppe vorgeschlagenen Formulierungen der Ziele der Medizin Eingang gefunden. Nach Ansicht der Expertengruppe blieben einige wesentliche Aspekte aber unbercksichtigt; sie hat sich deshalb mit weiteren Arbeiten auseinander gesetzt.

36 E i ne deutsche Fassung des Hast i ngs Report bef i ndet s i ch i n Zukunft M ed i z i n Sch w e i z . a . a . O . Anhang S . 324 37 A ll ert G ., Z i e l e der M ed i z i n Perspekt i ven und Thesen des i nternat i ona l en Goa l s-Pro j ektes i n: Zukunft der M ed i z i n Sch w e i z . a . a . O . S . 151 38 ebd . S . 153 39 zusam m engefasst i n A ll ert G ., a . a . O S . 160 161 40 Br l de B ., a . a . O . S . 1

30

W e rt e u n d Z i e l e d e r M e d i z i n

Aus der Flle der Literatur39 hat sich die Expertengruppe intensiv mit der Arbeit von Brlde auseinander gesetzt, nicht zuletzt deshalb, weil es das selbsterklrte Ziel dieser Arbeit ist, eine normative Theorie zu den Zielen der Medizin zu formulieren:A theory that tells us in what respects medicine should benefit the patient that is both comprehensive and unified.40 Gegenber dem Hastings-Report und den bisherigen Arbeiten fhrt Brlde neu zwei bergeordnete Ziele Lebensqualitt und Lebensdauer ein, von denen seine brigen funktionellen Ziele abhngig sind.41 Unseres Erachtens knnen die beiden Begriffe nur im Dialog mit dem betroffenen Patienten bestimmt werden und sind als normative Zielvorgabe deshalb ungeeignet. Aus diesem Grund stellen Lebensqualitt und Lebensdauer keine unmittelbaren Ziele der Medizin dar, sind aber als Prambel, im Sinne von zwei bergeordneten Gesichtspunkten, den Zielen voranzustellen. Von den weiteren vier funktionellen Zielen wurden die Funktionsfhigkeit (functional ability, to cope well with her condition), die krperliche Integritt (normal clinical status) sowie Wachstum und Entwicklung in modifizierter Form in die Ziele der Expertengruppe aufgenommen.
2.2
Pra mbel f r a ll e Z i e l e

Pra mbel und sechs Ziele der M e dizin

A ll e Z i e l e der M ed i z i n s i nd grundstz li ch unter de m Aspekt der ge m e i nsam z w i schen Pat i ent und Arzt def i n i erten Lebensqua li tt und Lebenss i tuat i on des betroffenen Pat i enten (i nk l . A l ter, Krankhe i t) zu betrachten und festzu l egen . 42
Die folgenden sechs Ziele der Medizin sind nicht isoliert, sondern als unter sich verbunden zu betrachten. Ihre Aufzhlung beinhaltet keine Wertung nach Prioritt. Sie betonen jeweils den einen oder andern Aspekt von Krankheit und Gesundheit, von rztlicher Ttigkeit sowie der Zusammenarbeit und Vernetzung aller Beteiligten. So ergeben sich verschiedene Perspektiven, die jeweils einen oder mehrere folgender Aspekte in den Vordergrund stellen:
die Integritt und die Funktion von Krper und Seele die Prvention die somatische, psychische und soziale Ebene von Krankheit

das Wachstum und die Entwicklung


die Ebenbrtigkeit von heilender und pflegender Medizin die Linderung von Leiden und Schmerzen die chronische Krankheit, die Unheilbarkeit und das Sterben die Lebensrettung und die Lebenserhaltung

Ausserdem besteht die Notwendigkeit, dass sich die Medizin, im Kontext ihrer verschiedenen Disziplinen wie auch im gesamtgesellschaftlichen Rahmen, fortwhrend neu ber die Ziele der Medizin vergewissern und verstndigen muss.43

41 D i ese Hauptz i e l e ge mss Br l de s i nd: to promote qua li ty of li fe , to save and pro l ong li fe Aus den Hauptz i e l en abge l e i tete Z i e l e (i nstrum enta l goa l s) s i nd: to promote funct i ona l ab ili ty (i nc l ud i ng hea l th), to ach i eve norma l c li n i ca l status (i nc l ud i ng the avo i dance of d i sease), to he l p the pat i ent to cope w e ll w i th her cond i t i on , and to i mprove the externa l cond i t i ons under w h i ch peop l e li ve , to promote opt i ma l gro w th and deve l opm ent 42 D i e Expertengruppe geht n i cht davon aus , be i j ede m Pat i enten se i a ll es D enkbare und M g li che auch anzu w enden . D er D i a l og von Arzt und Pat i ent d i ent de m ange m essenen und n i cht de m une i ngeschrnkten E i nsatz der zur Verfgung stehenden M i tte l . Dazu bedarf es unter U mstnden e i ner Pri ori ttensetzung . 43 A ll ert G . a . a . O . S . 153
31

1. Ziel

Verbesserung einer eingeschr nk te n k rperliche n Inte grit t sow ie F rderung und so w eit mglich W ie derherstellung der som a tische n, psychische n und soziale n F unk tionsf higkeit

Die Behandlung von Kranken hat in erster Linie Heilung im Sinne von Wiederherstellung einer subjektiven und/oder objektiven Funktionsfhigkeit oder Verbesserung der beeintrchtigten krperlichen Integritt zur Aufgabe. Diesem Ziel liegt ein umfassender Gesundheitsbegriff zugrunde: Ausdrcklich werden neben der somatischen Ebene auch die Psyche und die soziale Einbindung in die Aufgabenstellungen der Medizin einbezogen. Der Begriff der Funktionsfhigkeit umfasst auch die Bewltigung der individuellen Bedingungen (to cope with the condition) wie auch das Ertragen von Leiden (to endure suffering). Einschrnkend sei erwhnt, dass nicht jede Verbesserung der Funktionsfhigkeit auch eine Verbesserung der Gesundheit bedeutet.44 Themenbereiche wie soziale Ausgliederung und Invalidisierung sollen wieder vermehrt der rztlichen Aufgabe zugeordnet und diese Bereiche nicht ausschliesslich der Pdagogik und der Sozialarbeit berlassen werden.45
2. Ziel F rderung des k rperliche n und psychische n W achstum s und Untersttzung einer le be nsla nge n Entw icklung

Brlde fhrt das gesunde Wachstum als Ziel der Medizin auf, wobei sich unseres Erachtens Wachstum nicht nur auf den krperlichen Bereich beschrnkt. Die zu jedem Lebensalter zugehrigen Aufgaben stellen Herausforderungen dar, denen sich jeder Mensch fortwhrend stellen muss. Wenn die dazu erforderlichen Ressourcen den Anforderungen des Lebens gengen, so ist ein Mensch autonom und wird in der Regel als gesund betrachtet; wenn nicht, so entstehen krperliche oder psychische Strungen mit Krankheitswert, die eine Hilfsbedrftigkeit nach sich ziehen knnen. Die Gesundheit wandelt sich so im Laufe des Lebens, kann aber zu jedem Zeitpunkt als dasjenige Potential betrachtet werden, das zur Bewltigung der Lebensaufgaben vorhanden ist.46 Die krperliche Reifung (im Sinne einer Entfaltung des genetischen Potentials) und die psychische Entwicklung (als Produkt von genetischen und kulturellen Wirkfaktoren) von Kindern, Jugendlichen sowie Erwachsenen ist eine Voraussetzung von Gesundheit. Ihre Untersttzung gehrt somit zu den Zielen der Medizin.
3. Ziel Linderung k rperlicher und seelischer Schm erze n und Leide n

Gemss Hastings-Report gehrt die Linderung von Schmerzen und Leiden zu den ltesten Pflichten medizinischen Handelns: Aus einer Reihe von Grnden wird die moderne Medizin weltweit diesem Ziel jedoch oft nicht gerecht.47 Zu diesen Grnden gehren: inadquate Schmerzlinderung infolge von unzureichendem Kenntnisstand der Schmerztherapie und der Palliation, besonders dort, wo Heilung nicht mehr mglich ist, erschwerter Zugang zu Narkotika, Geringschtzung seelischen Leidens und Vernachlssigung von Zuwendung und Beratung. Obwohl die Medizin auf die Frage nach dem Sinn von Krankheit und Leiden keine Antwort geben kann, gehrt es zu den Aufgaben von rzten und Pflegenden, auf entsprechende Fragen der Patienten einzugehen und sie in ihrer Sinnsuche zu untersttzen. Zuwendung, Verstndnis und Frsorge sind bedeutsame Mittel in der Behandlung von Schmerzen und Leiden. Sie werden durch die medikamentse oder technische Therapie ergnzt.

44 Br l de B . a . a . O . S . 3 45 B e i sp i e l e h i erzu s i nd d i e m ed i z i n i sche B etreuung chron i sch A l koho l kranker oder d i e Psychotherap i e von Pat i enten m i t abnorm er soz i a l er Verha l tens w e i se 46 vg l . Kap . III. 2 . 2 (J . B ircher) 47 Hast i ngs Report , deutsche Fassung , a . a . O . S . 352

32

W e rt e u n d Z i e l e d e r M e d i z i n

4. Ziel

Be tre uung und Pfle ge kra nker M e nsche n m it Einbe zug des Um felds

Wie bei der Schmerztherapie wird mit der Aufgabe zur Betreuung und Pflege von kranken Menschen die Gleichwertigkeit von kurativer und pflegender Medizin betont. In einer alternden Gesellschaft, in der chronische Krankheiten die hufigste Ursache fr Schmerzen, Leid und Tod sind und wo die Krankheit bestehen bleiben wird, gleich welche medizinischen Massnahmen unternommen werden wird die Frsorge um so wichtiger; sie bekommt nach einer Zeit, in der sie immer die zweite Wahl zu sein schien, ihre ursprngliche Bedeutung wieder.48 In gleicher Weise sollen die Bemhungen untersttzt werden, Betreuung und Pflege Qualittsstandards zu unterstellen und sie auf wissenschaftliche Grundlagen zu stellen. Dazu gehrt auch die Professionalisierung der Planung und Vernetzung, denn Betreuung und Pflege, wie auch Palliation und Sterbebegleitung sind in der Regel eine Arbeit, die von einem Team von Betreuenden und Angehrigen geleistet wird.
5. Ziel Re ttung und Erhaltung von Le be n

Die gegenwrtige Medizin hat den Tod unglcklicherweise viel zu oft als ihren grssten Feind behandelt.49 Gerade deshalb soll eine Lebensrettung, wenn immer mglich, auf dem Hintergrund des individuellen Lebenszyklus und der Lebensqualitt des betroffenen Patienten gewichtet werden. Dies verlangt von den behandelnden rzten im Dialog mit den Betroffenen Besonnenheit und kritisches Hinterfragen ihrer Interventionen. Obwohl sich die Medizin spontan auf die Seite des Lebens stellt und demzufolge den Tod verhindern mchte, sollte diese Bemhung immer auf einer grundstzlichen Akzeptanz der Sterblichkeit und des Todes beruhen. Entscheide ber Lebensrettung und Lebenserhaltung bedrfen aufgrund der immensen technischen Fortschritte besonderer Sorgfalt; der Grundsatz Erlaubt ist, was man kann soll nicht gelten. Die Beachtung und Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten soweit er dazu im Stande ist ist hier besonders wichtig.50
6. Ziel Erhaltung der G esundheit, einschliesslich der Kra nk heits- und Unfallpr ve ntion, und Opti m ierung der Le be ns- und Umw eltbe dingunge n

Krankheitsprvention und Verbesserung der Lebensbedingungen gehren heute unbestritten zu den vorrangigen Zielen der Medizin. Die Medizin liefert zur Realisierung dieses Ziels einen wesentlichen Anteil. Typischerweise teilt sie jedoch die Verantwortung in diesen Bereichen mit der Gesellschaft und den Institutionen des Gesundheitswesens. Es ist erwiesen, dass schlechte Lebensbedingungen mehr ins Gewicht fallen als alle anderen krank machenden Faktoren. Es mangelt dennoch an fundierten Daten zur Kosten-NutzenAnalyse von gesundheitsfrdernden Massnahmen und Prventionskampagnen. Aufgrund der neuesten Entwicklungen im Bereich der primren und sekundren Krankheitsprvention besteht zudem die Gefahr, dass die Gesunden zu potenziell Kranken und Behandlungsbedrftigen stigmatisiert werden. Hier braucht es intensivierte Forschungsbemhungen sowie den Dialog zwischen Medizin und Gesellschaft. Dieser soll klren, in welchem Umfang Prvention sinnvoll und machbar erscheint. Die Medizin hat sich einer weitgehenden Medikalisierung aller Lebensbereiche zu widersetzen.

48 ebd . S . 356 49 ebd . S . 357 50 D i e Expertengruppe hat vom Term i nus des vorze i t i gen Todes , w i e er i m Hast i ngs-Report benutzt w ird , be w usst Abstand genom m en . D er B egri ff vorze i t i g entz i eht s i ch e i ner nheren B est i m mung , da u . a . der komp l e m entre B egri ff des rechtze i t i gen Todes ke i nen S i nn erg i bt . O hne e i ne entsprechende D ef i n i t i on kann der B egri ff des vorze i t i gen Todes n i cht zum Ange l punkt rzt li cher Entsche i de h i nzugezogen w erden .

33

V.

Aufga be n der M e dizin und dere n Um se tzung


Ausgehend von den Werten der Medizin wurden bergeordnete Ziele abgeleitet. Diese haben grundstzliche, zeitbergreifende Bedeutung. Die aus diesen Zielen abgeleiteten Aufgaben setzen sich in verstrktem Ausmass mit der aktuellen Position der Medizin in der Gesellschaft auseinander, sind daher etwas konkreter und unterliegen einer schnelleren Vernderung als die Ziele. Die Expertengruppe hat einzelne Umsetzungsvorschlge erarbeit, die als Beispiele mgliche Wege der Realisierung von Aufgaben, Zielen und Werten aufzeigen sollen. Sie hat so weit mglich potentielle Akteure bezeichnet und entsprechende Zeitrume vorgesehen.

1.

Die M e dizin als Besta ndteil einer G esellschaft i m W a ndel


Auch die Medizin nimmt den sozialen Wandel wahr und muss sich ihm stellen. Sprbar ist einerseits eine gesteigerte Erwartungshaltung der Bevlkerung gegenber den Mglichkeiten der modernen Spitzenmedizin. Andererseits ist deutlich der Ruf nach mehr Menschlichkeit in der Medizin zu vernehmen. Im gesellschaftlichen Wirkungsgefge hat sich die Medizin immer wieder neu zu positionieren. Sie muss deshalb bei der Umsetzung der Ziele ihre soziale Rolle reflektieren und in den gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Verteilungsprozessen ihre eigenen Interessen sowie diejenigen der Patienten und Patientinnen verteidigen.

Aufga be 1

M ed i z i n i sche Fachpersonen und Inst i tut i onen ori ent i eren s i ch konsequent am Woh l der i hnen anvertrauten Pat i enten , unter Respekt i erung von deren Se l bstbest i m mung .
Um se tzungs mglichkeite n: 1.1

Die FMH, die Berufsorganisationen und die Institutionen der Patientenbetreuung suchen die Patientenvertreter als Gesprchspartner und setzen sich mit deren Vorstellungen zum Patientenwohl auseinander. Die Klinikleitungen sorgen in den nchsten fnf Jahren dafr, dass die zeitliche Verfgbarkeit der Betreuenden fr direkte Patientenkontakte vergrssert wird. Der Anteil an organisatorischen und administrativen Aufgaben am Arbeitsaufkommen des medizinischen Fachpersonals ist zu verkleinern. Die Organisations- und Strukturmodelle sind unter dieser Prmisse zu verbessern. Dabei ist auch die Implementierung neuer Aufgabenverteilungen zwischen Berufsgruppen (z.B. rzte/Pflegende) nicht tabu. Die Respektierung der Selbstbestimmung des Patienten wird innerhalb der nchsten fnf Jahre in die Pflichtenhefte der Betreuungsberufe und in die Betriebsreglemente der Institutionen der Patientenbetreuung aufgenommen.

1.2

1.3

34

A ufg a b e n d e r M e d i z i n u n d d e r e n U m s e tzu n g

Aufga be 2

D i e i n der M ed i z i n Tt i gen behande l n a ll e Kranken ge mss deren B edrfn i ssen und nach den Standards der M ed i z i n , unter B ercks i cht i gung der verfgbaren M i tte l . S i e setzen s i ch fr d i e B ere i tste ll ung der not w end i gen persone ll en , strukture ll en und f i nanz i e ll en Ressourcen e i n .
Um se tzungs mglichkeite n: 2.1

Die Medizinalpersonen informieren ihre Vertreter in der ffentlichkeit laufend ber Mngel bei der Bereitstellung und im Einsatz von Ressourcen zur Patientenbetreuung und anderer medizinischer Aufgaben. Die Berufsorganisationen erarbeiten, zusammen mit den Kostentrgern, strukturelle, technische und personelle Standards fr die Patientenbetreuung in ihrem Fachbereich.

2.2

Aufga be 3

D i e m ed i z i n i schen Fachpersonen tragen zur Erha l tung und Verbesserung der G esundhe i t der B ev l kerung be i . Dabe i frdern s i e n i cht nur d i e i nd i v i due ll e G esunderha l tung , sondern w irken auch auf d i e krankmachenden und gesundhe i tsfrdernden gese ll schaft li chen D eterm i nanten 51 e i n .
Um se tzungs mglichkeite n:

Sozialmedizinische Beobachtungs- und Interventionstechniken sollen in der Aus-, Weiterund Fortbildung vermehrt gelehrt und anerkannt werden.
3.1 3.2

Die Fachgesellschaften integrieren in ihren Leitbildern die Sichtweisen und wissenschaftlichen Erkenntnisse der Sozialmedizin.

Aufga be 4

D i e m ed i z i n i schen Fachpersonen tragen d i e W erte und Z i e l e der M ed i z i n , i hre Erfahrungen m it Gesundhe it , Krankhe it und Tod sow i e i hre Ku ltur des He lfens und Sorgens i n d i e Gese ll schaft und vertreten s i e i m gese ll schaft li chen D i skurs .
Um se tzungs mglichkeite n: 4.1

Medizinalpersonen engagieren sich in der ffentlichkeit fr die Wahrung der Werte und Ziele der Medizin. Die zustndigen Berufsorganisationen untersttzen sie dabei und setzen sich dafr ein, dass die entsprechenden Freiheiten der Meinungsusserung gewhrleistet sind. Nach Genehmigung des Berichtes durch die Trger des Projekts ZMS fordert die SAMW die Verantwortlichen der Ausbildungseinrichtungen dazu auf, innerhalb von fnf Jahren die Werte und Ziele der Medizin (vgl. Kap. IV.4) explizit in die Ausbildungsprogramme und curricula aufzunehmen und untersttzt sie dabei. Unter der Federfhrung der SAMW berprfen die Fakultten, die FMH und die Berufsverbnde, in Zusammenarbeit mit den Patientenvertretungen, die Werte und Ziele in regelmssigen Abstnden, erstmals 2010, und nehmen die ntigen Anpassungen vor.

4.2

4.3

51 Zu typ i schen , potent i e ll pathogenen gese ll schaft li chen D eterm i nanten zh l en Armut , Arbe i ts l os i gke i t , best i m mte U m w e l tfaktoren oder e i n ersch w erter Zugang zur G esundhe i tsversorgung .

35

2.

Die M e dizin in Praxis, Le hre und F orschung


Die Verbindungen zwischen Klinik und Forschung sind zur Zeit noch wenig wechselseitig wirksam. Zudem wird die Kluft zwischen Allgemeinmedizinern und Spezialisten grsser. So haben beispielsweise viele fr die Hausarztmedizin wichtige Fragen in der Forschung keine Prioritt. Und der Status der komplementrmedizinischen Verfahren bleibt oft im Unklaren. Werden die Ziele der Medizin fr diese Fragen konkretisiert, werden sich Umsetzungsmglichkeiten vor allem in der Lehre und Forschung ergeben.

Aufga be 5

In a ll en M ed i z i na l berufen i st dafr Sorge zu tragen , dass der Nach w uchs s i chergeste ll t i st und ge e i gnete Personen zur B erufsausbung mot i v i ert w erden .
Um se tzungs mglichkeite n:

Die Behrden des Gesundheitswesens, die Aus-, Weiter- und Fortbildungssttten und die Berufsverbnde koordinieren ihre qualitiative und quantitative Bedarfsplanung entsprechend der Bevlkerungsentwicklung, der Attraktivitt der Medizinalberufe und den Bedrfnissen der Gesundheitsversorgung. Wegen der langen Ausbildungsdauer soll der Planungshorizont minimal 12 bis 15 Jahre betragen.
5.1

Fakultten und Berufsschulen werden verpflichtet, innert drei Jahren Tutor-Systeme einzurichten, die sicherstellen, dass die Lernenden frhzeitig und individuell auf die verschiedenen Laufbahnmglichkeiten aufmerksam gemacht werden. Sie gestalten einerseits attraktive Curricula, damit Ausbildungen begonnen werden, fhren andererseits aber auch Selektionsverfahren ein, um eine hohe Ausbildungsqualitt sicherzustellen.
5.2

Der Lehre muss in den Fakultten, Berufsschulen, den medizinischen Insitutionen und der Praxis grosse Bedeutung zukommen. Dafr sollen entsprechende monetre und nichtmonetre Anreize angeboten werden. Die diesbezglichen Anstrengungen sollen in den nchsten fnf Jahren ausgewiesen werden.
5.3

Das Teach the teachers muss als wichtiges Qualittssicherungsinstrument der Lehre ernst genommen und auf breiter Basis umgesetzt werden. Die diesbezglichen Anstrengungen sollen in den nchsten fnf Jahren ausgewiesen werden.
5.4 Aufga be 6

D i e i n der M ed i z i n tt i gen Fach l eute verpf li chten s i ch zu e i ner vertrauensvo ll en , von w echse lse i t i ger Anerkennung und vom Pri nz i p der Se l bstnd i gke i t getragenen B ez i ehung zu i hren Pat i enten . D i ese B ez i ehung so ll n i cht auf e i n Auftragsverh l tn i s z w i schen e i ne m Kunden und e i ne m Le i stungserbri nger reduz i ert w erden .
Um se tzungs mglichkeit:

Die Fakultten und Berufsschulen implementieren in den nchsten drei Jahren in ihren Curricula obligatorische Lehrveranstaltungen, die bei den Lernenden eine Sensibilisierung der Wahrnehmung fr Interaktionsprozesse, die Schulung kommunikativer Fhigkeiten und die Einbung von ethischer Urteilsbildung erlauben.
6.1

36

A ufg a b e n d e r M e d i z i n u n d d e r e n U m s e tzu n g

Aufga be 7

M ed i z i n i sche Fachpersonen streben so w oh l i nd i v i due ll a l s auch a l s G e m e i nschaft e i ne stete Erw e i terung des m ed i z i n i schen W i ssenskorpus an . Dabe i kom m en , neben der persnli chen Erfahrung , a ll e Erkenntn i sse zum Tragen , d i e m i t der Vi e l fa l t etab li erter, kri t i sch ref l ekt i erter w i ssenschaft li cher M ethoden ge w onnen w urden .
Um se tzungs mglichkeit: 7.1

Die Instanzen der medizinischen Forschungsfrderung (zum Beispiel die Abt. III des SNF) beschrnken sich nicht auf naturwissenschaftlich abgesttzte Forschung. Bei Forschungsprojekten mit geisteswissenschaftlichen Anstzen oder komplementrmedizinischen Methoden soll deren eigene Epistemologie zur Beurteilung und berprfung beigezogen werden.

Aufga be 8

So w oh l d i e naturw i ssenschaft li ch-b i o l og i schen Erkenntn i sse a l s auch das psychosoz i a l und ge i stes w i ssenschaft li ch erw orbene W i ssen w erden i n Lehre , Forschung und Pat i entenversorgung i n ange m essene m Verh l tn i s ange w andt , gepf l egt und erw e i tert .
Um se tzungs mglichkeite n: 8.1

Die medizinischen Fakultten binden die Hausarztmedizin verstrkt in Lehre und Forschung ein und frdern ihre aktive Mitbeteiligung an Forschungsvorhaben.

Die FMH, die Fachgesellschaften, die Fakultten und die Berufsverbnde legen in den nchsten fnf Jahren bei der Aus-, Weiter- und Fortbildung aller medizinischen Fachpersonen verbindliche Vorschriften zur Vermittlung von folgenden speziellen Lehrinhalten fest: Umgang mit fachlichen Fehlern (critical incidents) Konfliktbewltigung Interdisziplinres Arbeiten Verstndnis fr soziokulturelle Aspekte (z.B. Gender und ethnisch-kulturelle Aspekte)
8.2 8.3

In den Curricula der Fakultten und der Berufsschulen muss in den nchsten drei bis fnf Jahren auch die Behandlung und Betreuung chronisch Kranker in die Aus-, Weiter- und Fortbildung einfliessen. Besonders wichtig wird die Ausrichtung auf die Rehabilitation und Pflege chronisch Kranker werden.

Au f g a b e 9

D i e m ed i z i n i schen Fachpersonen setzen s i ch fr den Erha l t not w end i ger Fre irum e fr i hre Tt i gke i t e i n . D i ese s i nd fr e i ne de m e i nze l nen M enschen angepasste M ed i z i n unabd i ngbar.
Um se tzungs mglichkeite n:

37

3.

Die M e dizin zw ische n W irtschaftlichkeit, Qualit tsa nspruch und Solidarit t


Ob der Wettbewerb im Gesundheitswesen eher Fluch oder Segen ist, wird sehr kontrovers beurteilt. Auch wenn die Gesundheit im landlufigen Sinn unbezahlbar ist, spielen konomische Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen und damit auch in der Medizin eine grosse Rolle. Wohl haben konomische Mechanismen eine Steuerungsfunktion, sie sollten sich aber an ethischen Vorgaben und Qualittsstandards orientieren. In diesem Spannungsfeld muss sich die Umsetzung der generellen Ziele der Medizin vor allem auf das Definieren der optimalen Rahmenbedingungen konzentrieren.

A u f gabe 10

D i e i n der M ed i z i n Tt i gen bernehm en M i tverant w ortung fr Q ua li tt und Le i stungsfh i gke i t des G esundhe i ts w esens und e i ne gerechte Verte il ung der verfgbaren M i tte l .
Um se tzungs mglichkeite n:

Die medizinischen Fachpersonen verpflichten sich, medizinische Handlungen neben qualitativen und ethischen auch unter den Gesichtspunkten von Effizienz und konomie zu berprfen. Die jeweils zustndigen Fach- und Berufsorganisationen stellen hierfr laufend entsprechende Entscheidungshilfen bereit.
10.1

Die Ausbildungseinrichtungen und Weiterbildungssttten nehmen bis 2008 gesundheitskonomische Inhalte in ihre Curricula auf.
10.2 A u f gabe 11

Pri ori ttensetzungen und a ll f lli ge Rat i on i erungsentsche i de mssen transparent erfo l gen so w i e den W erten und Z i e l en der M ed i z i n Rechnung tragen .
Um se tzungs mglichkeite n:

Damit Prioritten im Gesundheitswesen und in der Medizin nachvollziehbar gesetzt werden, mssen die entscheidenden Organe (z.B. die nationalen und kantonalen Behrden, die Fakultten, die FMH, die medizinischen Institutionen und die Fachgesellschaften) mit transparenten Methoden arbeiten und die entsprechenden Entscheidungsgrundlagen offen legen. Die SAMW soll dazu bergeordnete Richtlinien ausarbeiten. Damit transparente Entscheide zustande kommen, mssen die dazu notwendigen Daten zur Verfgung stehen. Deshalb mssen die in der Medizin Ttigen ihren Beitrag an die Datenerhebung, die Datenpflege und die Datenauswertung leisten. Es muss sorgfltig festgelegt werden, wer die Daten zu welchem Zweck auswertet. Dabei ist auch darauf zu achten, dass diejenigen, welche Daten geliefert haben, von der Auswertung profitieren knnen.
11.1

Grenzsituationen werden im Spitalalltag immer hufiger anzutreffen sein und erfordern eine Priorittensetzung. Die SAMW initiiert die Einrichtung von Ethikforen in Kliniken und in Institutionen der Alters- und Behindertenbetreuung innerhalb der nchsten zehn Jahre. Sie erarbeitet innert zwei Jahren Standards fr die fachliche Kompetenz, Zusammensetzung und Arbeitsweise solcher Foren.
11.2

38

A ufg a b e n d e r M e d i z i n u n d d e r e n U m s e tzu n g

11.3

Die FMH und andere Berufsverbnde setzen sich bei den fr die Verteilung der Mittel zustndigen Instanzen dafr ein, dass Priorittensetzungen und allfllige Rationierungsentscheide transparent erfolgen sowie den Werten und Zielen der Medizin Rechnung tragen.

A u f gabe 12

Im G esundhe i ts w esen ge w hrl e i sten monetre und n i cht- monetre Anre i ze Q ua li tt und W irtschaft li chke i t des m ed i z i n i schen Hande l ns .
Um se tzungs mglichkeit: 12.1

Die FMH setzt sich mit den Kostentrgern und den anderen Partnern im Gesundheitswesen fr monetre und nicht-monetre Anreize ein, welche die Qualitt und die Wirtschaftlichkeit medizinischen Handelns gewhrleisten. Bis 2008 liegen entsprechende Vorschlge vor. Diese Vorgehensweise ist durch wissenschaftliche Forschung zu evaluieren.

39

Charta zur rztliche n Berufse thik *


Prambel
Grundlegende Prinzipien

Die rztliche Berufsethik ist die Basis fr 1. Das Primat des Patientenwohls den Kontrakt zwischen Medizin und Gesellschaft D i eses Pri nz i p bas i ert auf der grundstz li chen VerFr e i nen so l chen Kontrakt muss gefordert w erden , dass d i e Interessen des Pat i enten ber d i e des Arztes zu ste ll en s i nd , dass Standards der rzt li chen Kompetenz und der Integri tt formu li ert und ge w hrl e i stet w erden und dass e i ne fach li che B eratung der G ese ll schaft zu Fragen der G esundhe i t geboten w ird . Voraussetzung fr e i nen so l chen Kontrakt i st das Vertrauen der ffent li chke i t i n d i e Integri tt des e i nze l nen Arztes und i n den rztestand i nsgesamt . Zur Ze i t s i eht s i ch d i e rzteschaft m i t e i ner Exp l os i on von Techno l og i en konfront i ert , m i t erheb li chen w irtschaft li chen Vernderungen , m i t Prob l e m en der G esundhe i tsversorgung , des B i oterrori smus und der G l oba li s i erung . A l s Fo l ge d i eser Vernderungen f ll t es den rzten i m m er sch w erer, i hrer Verant w ortung gegenber den Pat i enten und der G ese ll schaft gerecht zu w erden . Unter d i esen U mstnden i st es umso w i cht i ger, d i e grund l egenden und a ll ge m e i nen Pri nz i p i en und W erte des rzt li chen B erufsstandes zu bekrft i gen . D i es s i nd d i e Idea l e , nach denen a ll e rzte w e i terh i n streben so ll ten . D i e rzteschaft i st bera ll i n best i m mte Ku l turen und nat i ona l e Trad i t i onen e i ngebettet , aber a ll en rzten i st d i e Ro ll e des H e il ers ge m e i nsam , d i e s i ch i n i hren W urze l n b i s zu H i ppokrates zurckverfo l gen l sst . D i e rzteschaft muss aber m i t komp li z i erten po li t i schen , recht li chen und konom i schen Krften kmpfen . Darber h i naus bestehen erheb li che Untersch i e de i n der G esundhe i tsversorgung , w esha l b d i e a llge m e i nen Grundstze sehr komp l ex und m i t sorgf l t i g ge w h l ten Worten zu formu li eren s i nd . Trotz d i eser Untersch i ede bestehen aber G e m e i nsamke iten , d i e d i e Bas i s der Charta und i hrer dre i Grundpri nz i p i en so w i e der State m ents zu den untersch i ed li chen Aspekten rzt li cher Verpf li chtungen b il den . pf li chtung , den Interessen des Pat i enten zu d i enen . A l tru i smus trgt zu de m Vertrauen be i , das i m M i tte lpunkt des Arzt-Pat i enten-Verh l tn i sses steht . konom i sche Interessen , gese ll schaft li cher Druck und adm i n i strat i ve Anforderungen drfen d i eses Pri nz i p n i cht unterl aufen .

2. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten


rzte haben das Se l bstbest i m mungsrecht des Pat i enten grundstz li ch zu respekt i eren . S i e mssen i hren Pat i enten gegenber aufri cht i g se i n und d i ese dari n untersttzen , s i ch zu i nform i eren und sachge rechte Entsche i dungen ber i hre B ehand l ungen zu f ll en . D i e Entsche i dungen des Pat i enten ber i hre B ehand l ungen s i nd oberstes G ebot , so l ange s i e m i t eth i schen Pri nz i p i en vere i nbar s i nd und n i cht m i t unange m essenen Ansprchen verbunden s i nd .

3. Die soziale Gerechtigkeit


D i e rzteschaft i st aufgerufen , G erecht i gke i t i m G esundhe i ts w esen zu frdern . D i es sch li esst d i e fa ire Verte il ung der zur Verfgung stehenden M i tte l e i n . rzte so ll en s i ch akt i v daran bete ili gen , D i skrim i n i erungen i m G esundhe i ts w esen auszum erzen . D i es bez i eht s i ch auf d i e ethn i sche H erkunft , das G esch l echt , den Soz i a l status , d i e Re li g i on oder auf j ede andere gese ll schaft li che Kategori e .

D eutsche bersetzung der von am eri kan i schen und europ i schen Fachgese ll schaften fr Innere M ed i z i n erarbe i teten Phys i c i ans Charter , ersch i enen i n der Sch w e i zeri schen rzteze i tung 2003; 84 (Nr. 45): 2339 2349 .

40

Anhang

rztliche Verantwortlichkeiten
1.Verpflichtung zur fachlichen Kompetenz

rzte mssen s i ch zu e i ne m l ebens l angen Lernen verpf li chten . S i e s i nd se l bst fr den Erha l t der Kenntn i sse und F ert i gke i ten verant w ort li ch , d i e zur B e i be ha l tung der Versorgungsqua li tt erforderli ch s i nd . In Erw e i terung d i eser Grundstze muss d i e rzteschaft a l s Ganzes be mht se i n , dass a ll e i hre M i tg li eder d i e fach li che Kompetenz aufrechterha l ten , und s i e muss 4. Verpflichtung zur Pflege angemessener s i cherste ll en , dass fr d i e rzte ange m essene M g- Beziehungen zum Patienten li chke i ten geboten w erden , d i eses Z i e l zu erre i chen . Anges i chts der grundstz li ch bestehenden Verl etzli chke i t und Abhng i gke i t von Pat i enten mssen best i m mte B ez i ehungen z w i schen rzten und Pa2. Verpflichtung zur Wahrhaftigkeit im t i enten unbed i ngt verm i eden w erden . Insbesondere Umgang mit Patienten drfen rzte n i e ma l s i hre Pat i enten zur Vornahm e rzte mssen s i cherste ll en , dass i hre Pat i enten vo ll- sexue ll er Hand l ungen , zur Erz i e l ung persn li cher stnd i g und w ahrhe i tsge mss i nform i ert s i nd , bevor f i nanz i e ll er Vorte il e oder zu anderen pri vaten Z i e l en d i ese e i ner B ehand l ung zust i m m en , und erneut , ausnutzen . nachde m d i e B ehand l ung durchgefhrt w urde . H i erm i t i st n i cht ge m e i nt , dass der Pat i ent i n j ede k l e i ne rzt li che E i nze l entsche i dung e i ngebunden se i n 5. Verpflichtung zur stndigen muss . W i cht i g i st v i e l m ehr, dass der Pat i ent ermu- Qualittsverbesserung t i gt w ird , ber den genere ll en therapeut i schen Ab- rzte mssen s i ch e i ner stnd i gen Verbesserung der l auf m i tzuentsche i den . rzte mssen grundstz li ch Q ua li tt der m ed i z i n i schen Versorgung verpf li chtet e i ngestehen , dass ge l egent li ch m ed i z i n i sche Irrt- fh l en . D i ese Verpf li chtung bez i eht s i ch n i cht nur auf m er vorkom m en , d i e zur Schd i gung des Pat i enten den Erha l t der persn li chen Kompetenz , sondern fhren knnen . Im m er w enn Pat i enten a l s Fo l ge auch auf e i ne Zusam m enarbe i t m i t Ko ll egen oder m i t e i ner m ed i z i n i schen M assnahm e zu Schaden kom - anderen B erufsgruppen . Z i e l e mssen dabe i d i e Verm en , so ll ten s i e sofort h i erber i nform i ert w erden , m i nderung rzt li cher F eh l er, d i e Ste i gerung der Paw e il e i ne Unterl assung d i eser Informat i on das Ver- t i entens i cherhe i t , d i e Reduz i erung e i ner berversortrauen des Pat i enten und der G ese ll schaft erheb li ch gung m i t Vergeudung f i nanz i e ll er M i tte l so w i e d i e be l asten w rde . M e l dungen und Ana l ysen m ed i z i n i- O pt i m i erung der Therap i e erfo l ge se i n . rzte mssen scher F eh l er ste ll en d i e Grund l age fr Strateg i en zur s i ch akt i v an der Ent w i ck l ung besserer Instrum ente F eh l erverm e i dung so w i e zur ange m essenen Ent- zur B eurte il ung der m ed i z i n i schen Q ua li tt bete ili gen schd i gung der Pat i enten dar. so w i e zur rout i ne mss i gen An w endung d i eser Ins-

l ung der Informat i onen ber den Pat i enten . E i n w e iterer Grund i st d i e zunehm ende Verfgbarke i t von genet i schen Daten . rzte mssen andererse i ts anerkennen , dass d i e Verpf li chtung zur Vertrau li chke i t ge l egent li ch i m ffent li chen Interesse h i nter andere w i cht i ge Verpf li chtungen zurckzutreten hat , z . B . w enn e i ne G efhrdung anderer M enschen durch den Pat i enten droht .

3. Verpflichtung zur Vertraulichkeit


O ffenhe i t und Vertrauen der Pat i enten machen es erforderli ch , ange m essene M assnahm en zu ergre ifen , m i t denen e i ne Vertrau li chke i t bezg li ch a ll er Informat i onen durch den Pat i enten s i chergeste ll t w ird . D i ese Verpf li chtung erstreckt s i ch auch auf G esprche m i t Personen , d i e fr den Pat i enten hande l n , w enn es n i cht mg li ch i st , das E i nverstndn i s des Pat i enten se l bst zu erha l ten . D i e Verpf li chtung zur Vertrau li chke i t i st heute w i cht i ger a l s j e zuvor, vor a ll e m w egen der bre i ten Verw endung e l ektron i scher M ed i en be i der Sam m -

trum ente der Q ua li ttsm essung be i E i nze l personen , Inst i tut i onen oder sonst i gen m i t der G esundhe i tsversorgung betrauten E i nri chtungen be i tragen . rzte mssen s i ch a l so persn li ch und ber i hre Stande sorgan i sat i onen fr d i e Untersttzung be i der Entw i ck l ung und der An w endung von M assnahm en zur stnd i gen Q ua li ttsverbesserung i m G esundhe i tsw esen verant w ort li ch fh l en .

41

6. Verpflichtung zum Erhalt des Zugangs zu medizinischen Leistungen


D i e rzt li che B erufseth i k fordert , dass das Z i e l a ll er m ed i z i n i schen Versorgungssyste m e vor a ll e m dari n bestehen muss , e i nen e i nhe i t li chen und ange m essenen Versorgungsstandard zu b i eten . rzte mssen s i ch i nd i v i due ll und a l s Gruppe darum be mhen , G erecht i gke i t i n der G esundhe i tsversorgung zu erre i chen . In a ll en G esundhe i tssyste m en mssen rzte daran arbe i ten , Zugangsbarri eren durch Erz i e hung , G esetze , F i nanzen , geograph i sche H erkunft oder soz i a l e D i skri m i n i erung zu bese i t i gen . D i e B e mhungen um G erecht i gke i t sch li essen d i e Frderung von ffent li cher G esundhe i tsversorgung und von prvent i ven M assnahm en e i n . Jeder Arzt hat d i esbezg li ch i m ffent li chen Interesse zu hande l n , w obe i E i gen i nteressen oder Interessen se i ner B erufsgruppe ke i ne Ro ll e sp i e l en so ll ten .

8. Verpflichtung zur Nutzung wissenschaftlicher Erkenntnisse


D er Kontrakt z w i schen M ed i z i n und G ese ll schaft be i nha l tet auch d i e ange m essene B ercks i cht i gung w i ssenschaft li cher Erkenntn i sse und neuer Technol og i en . rzte haben d i e Pf li cht , w i ssenschaft li che Standards aufrechtzuerha l ten , Forschung zu frdern , neue Erkenntn i sse zu ge w i nnen und deren ange m essenen G ebrauch s i cherzuste ll en . D i e rzte schaft i st fr d i e R i cht i gke i t d i eser Erkenntn i sse , d i e so w oh l auf w i ssenschaft li cher Ev i denz a l s auch auf rzt li cher Erfahrung beruhen , verant w ort li ch .

9. Verpflichtung zum angemessenen Verhalten bei Interessenkonflikten


rzte und deren Organ i sat i onen haben v i e l e G e l e genhe i ten , durch Erz i e l ung pri vaten G e w i nns oder persn li cher Vorte il e i hre eth i sche Verant w ortung zu komprom i tt i eren . So l che Komprom i tt i erungen s i nd besonders bedroh li ch be i persn li cher oder i nst i tut i one ll er Verf l echtung m i t e i ner ge w i nnori ent i erten Industri e , se i en es M ed i z i ngerteherste ll er, Vers icherungen oder d i e Pharma i ndustri e . rzte haben d i e Verpf li chtung , Interessenkonf li kte , d i e i m Laufe i hres B erufs l ebens und sonst i ger Akt i v i tten auftre ten , zu erkennen , d i ese gegenber der ffent li chke i t kundzutun und i n ange m essener W e i se be i zu l e gen . Verb i ndungen z w i schen der Industri e und rzt li chen Fhrungskrften (op i n i on l eader) mssen bekanntge macht w erden , i nsbesondere w enn l etztere d i e Kri teri en fr k li n i sche Prfungen und deren Pub li kat i onen fest l egen , w enn s i e Ed i tori a l s oder Le i t li n i en verfassen oder a l s H erausgeber w i ssenschaft li cher Ze i tschri ften fung i eren .

7. Verpflichtung zur gerechten Verteilung begrenzter Mittel im Gesundheitswesen


B e i der B ercks i cht i gung der B edrfn i sse i nd i v i due ll er Pat i enten mssen rzte e i ne G esundhe i tsversorgung anb i eten , d i e auf e i ne m k l ugen und effekt i ven E i nsatz der begrenzten M i tte l beruht . S i e mssen m i t anderen rzten , Krankenhusern und Vers i che rungen zusam m enarbe i ten , um Le i t li n i en fr e i ne kosteneffekt i ve Versorgung zu ent w i cke l n . D i e Verant w ortung fr e i nen ange m essenen E i nsatz der M i tte l erfordert e i ne konsequente Verm e i dung von berf l ss i gen Untersuchungen und B ehand l ungen . D er E i nsatz berf l ss i ger M assnahm en setzt n i cht nur den Pat i enten e i ner verm e i dbaren G efhrdung aus , sondern verm i ndert auch d i e fr andere Pat i enten zur Verfgung stehenden M i tte l .

10. Verpflichtung zur kollegialen Verantwortung


A l s M i tg li eder e i nes B erufsstandes muss von rzten erw artet w erden , dass s i e be i der Pat i entenversorgung ko ll eg i a l zusam m enarbe i ten , respektvo ll m i te i nander umgehen , s i ch am Prozess der Se l bstkontro ll e bete ili gen und dabe i auch Ko ll egen , d i e s i ch von g l t i gen eth i schen Standards entfernt haben , korrig i eren oder d i sz i p li n i eren . D i e Standesorgan i sat i onen so ll ten fr gegen w rt i ge oder zuknft i ge rzte

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Anhang

d i e Pri nz i p i en der W e i terb il dung und d i e Prozesse zur B eschre i bung von Standards def i n i eren und organ is i eren . rzte haben so w oh l e i ne persn li che a l s auch e i ne ko ll ekt i ve Verpf li chtung , s i ch an so l chen Prozessen zu bete ili gen . D i ese Verpf li chtungen sch li essen e i ne M i t w irkung be i i nternat i ona l en Verg l e i chen und e i ne Akzeptanz externer Verg l e i che bezg li ch a ll er Aspekte der beruf li chen Tt i gke i t e i n .

Zusammenfassung
U m das Vertrauen i n den Kontrakt z w i schen M ed i z i n und G ese ll schaft auch i n d i esen turbu l enten Ze i ten zu w ahren , ersche i nt es w i cht i g , dass d i e rzte i hre Verpf li chtung zur Wahrung der eth i schen Pri nz i p i en i hres B erufsstandes ausdrck li ch bekrft i gen . D i ese Verpf li chtungen bez i ehen s i ch n i cht nur auf das Woh l ergehen der e i nze l nen Pat i enten , sondern auch auf B e mhungen um e i ne Verbesserung der G e sundhe i tssyste m e und dam i t auf das Woh l ergehen der G ese ll schaft . D i e vorli egende Charta zur rztli chen B erufseth i k (Charter on M ed i ca l Profess i onali sm) betont ausdrck li ch d i ese Verpf li chtungen . S i e so ll der rzteschaft h i erfr e i ne nach Inha l ten und Z i e l en umfassende H il feste ll ung b i eten . In prakt i sch a ll en Ku l turen und G ese ll schaften i st d i e Ausbung der M ed i z i n i n unserer Ze i t m i t n i e dage w esenen H erausforderungen verbunden . Im Zentrum der H erausforderungen stehen d i e s i ch w e i ter ffnende Schere z w i schen den l eg i t i m en B edrfn i ssen der Pat i enten und den h i erfr zur Verfgung stehenden M i tte l n , der ste i gende konom i sche Druck zur Vernderung der G esundhe i tssyste m e und d i e Verfhrungen der rzte , d i e trad i t i one ll e Verpf li chtung fr das Woh l der Pat i enten zu verl assen .

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ExpertInne ngruppe Zuk unft M e dizin Schw eiz


Prof. Dr. med. Dieter Brgin, Basel; Chefarzt der Kinder- und Jugendpsychiatrischen

Universittspoliklinik in Basel; Leiter der ExpertInnengruppe Zukunft Medizin Schweiz; E-Mail: dieter.buergin@unibas.ch
Prof. Dr. med. Johannes Bircher, Meikirch; Grndungsdekan der Medizinischen Fakultt

der Universitt Witten-Herdecke (D) und ehemaliger rztlicher Direktor des Inselspitals Bern; Initiant des Projekts Zukunft Medizin Schweiz; E-Mail: jbi@swissonline.ch
Prof. Dr. med. Daniel Candinas, Ber n; Leiter des Departements Viszeral- und Transplan-

tations-Chirurgie am Inselspital der Universitt in Bern (bis August 2003)


Prof. Sabina De Geest, Basel; Head of the Institute of Nursing Science, Faculty of Medicine,

University of Basel; E-Mail: sabina.degeest@unibas.ch


Dr. med. Klaus Halter, Ther wil; Facharzt fr Innere Medizin;

E-Mail: klaushalter@dplanet.ch
Prof. Dr md. Petra S. Hppi, Genve; professeur de pdiatrie lHpital universitaire

de Genve; e-mail: petra.huppi@hcuge.ch


Dr md. Ber trand Kiefer, Genve; rdacteur en chef du journal Mdecine & Hygine

e-mail: Bertrand.Kiefer@MedecineHygiene.ch
Prof. Dr. med. Daniel Oer tli, Basel; Vorsteher des Departements Chirurgie am Universi-

ttsspital Basel (ab August 2003); E-Mail: doertli@uhbs.ch


Prof. Dr md. Fred Paccaud, Lausanne; Directeur de lInstitut de mdecine sociale et

prventive de lUniversit de Lausanne; e-mail: fred.paccaud@inst.hospvd.ch


Dr. med. Brida von Castelberg, Zrich; Gynkologin und Chefrztin der Maternit Inselhof

Triemli in Zrich; E-Mail: brida.voncastelberg@triemli.stzh.ch


Ste uerungsgruppe
Prof. Wer ner Stauffacher, Basel (Prsident der SAMW) Dr. Hans Heinrich Br unner, Ber n (Prsident der FMH) Prof. Peter Suter, Genf (als Vertreter der Medizinischen Fakultten)

Sekre taria t
Dr. Her mann Amstad, Basel (SAMW) lic. iur. Michelle Salath, Basel (SAMW) lic. rer. pol. Dominik Bchel, Basel (advocacy ag)

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