Cncer de cuello uterino en el Per: Impacto econmico del cncer invasor

Dr. Andrs Solidoro (*) Dra. Laura Olivares (**) Dr.Carlos Castellano (***) Dr. Oscar Barriga (***) Dr. Ricardo Galds (***) Dr. Eduardo Cceres Graziani (*)

Intoduccin
De acuerdo a los informes de la Agencia Internacional Contra el Cncer - 231,000 mujeres mueren cada ao por cncer de cuello uterino en el mundo. El CCU es la forma ms frecuente de cncer de las mujeres del tercer mundo: de los 460,000 casos nuevos de CCU que ocurrieron en el ao 2,000, 370,000 (80%) se presentaron en los pases en desarrollo (1). Un estimado de prevalencia sugiere que cada ao hay 1.4 millones de casos de CCU clnicamente reconocidos y que unas 3 a 7 millones de mujeres en el mundo tienen lesiones precursoras de alto riesgo. El riesgo de enfermedad y muerte por estas lesiones sigue sin control en los pases en desarrollo por falta de programas de screening o por la inoperancia de los mismos (2). Los programas de deteccin buscan diagnosticar lesiones precancerosas y tratarlas antes de que progresen y se conviertan en un cncer invasivo. Los pases desarrollados empezaron hace muchos aos programas de citologa cervical en todas las mujeres sexualmente activas, y han logrado una sustancial disminucin de la incidencia y mortalidad por CCU. En USA la incidencia y mortalidad por CCU entre los aos 1950 y 1970, se redujo en ms de 70% gracias a estos programas (3). Por el contrario en las mujeres de los pases que carecen de programas efectivos de screening, la mayora de los casos es diagnosticada en las etapas tardas de la enfermedad, cuando su tratamiento representa un desafo formidable y un costo prohibitivo (4,5). El Registro de Cncer de Lima (6) y el de la ciudad de Trujillo (7) han coincidido en que el CCU tiene en la mujer peruana, una de las incidencias ms altas del mundo. En base a esos buenos registros la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer ha estimado que el nmero de casos esperados de CCU en la poblacin femenina del Per en el ao 2000 fue de 4,101, y que este nmero se incrementar a 4,738 en el ao 2,005 (Tabla 1). El impacto econmico de esta carga asistencial - absolutamente evitable -, no ha sido evaluado ni ha merecido la atencin que debiera. En el presente trabajo se busc hacer un anlisis de la eficiencia de nuestro sistema de salud en el diagnstico oportuno del CCU, de la problemtica de salud derivada del Cncer Invasor de Cuello Uterino, y de los costos de la prestacin de servicios a este segmento de la poblacin enferma.

TABLA 1 CANCER DE CUELLO UTERINO 2000 - 2020 PROYECCIONES DE ACUERDO A LA IARC (AGENCIA INTERNACIONAL DE INVESTIGACIN EN CNCER)

Ao 2000 2005 2010 2015 2020

Tasa Incidencia x 100,000

Poblacin femenina 12.935.295 14.019.312 15.071.454 16.080.230 17.036.317

Nmero de casos 4,101 4,783 5,581 6,473 7,469

31.704 34.119 37.03 40.252 43.838

Material y mtodos
La informacin relativa a la incidencia de cncer de cuello uterino en el pas ha sido procesada. Igualmente se ha investigado la distribucin por estados de la enfermedad en la poblacin afectada. Se ha confeccionado una estructura de costos de los tratamientos recomendados por la FIGO para cada uno de los estados (8), y se ha aplicado la escala ms baja - C menos 30% - del sistema tarifario SEGUS. Se ha determinado as lo que correspondera a costo por paciente para cada uno de los estados de la enfermedad a la presentacin.

Resultados
En el registro hospitalario de cncer del Instituto de Enfermedades Neoplsicas se reporta 13,491 casos de cncer de cuello uterino atendidos entre 1985 y 1997, lo que representa un promedio de 1,124 casos por ao. El Registro de Cncer de Lima Metropolitana (1990-1993) encontr 2,263 casos de CCU en mujeres residentes, o sea en la poblacin femenina de Lima, lo que arroj una Tasa Estandarizada por Edad de 26.15 por 100,000. Usando como referencia este muestreo poblacional efectuado en una poblacin de 3,289.015 habitantes de sexo femenino de Lima Metropolitana que arroj una TEE de 26.15, la Agencia Internacional de Investigacin Contra el Cncer (IARC) ha calculado en 4,101 el nmero de casos nuevos de cncer invasor de cuello uterino para todo el pas y 1,213 casos para Lima Metropolitana el ao 2000. La curva de las tasas especficas de incidencia por grupo de edades muestra un crecimiento exponencial a partir del quinquenio de los 30-35 en la TEE de 13.5 hasta alcanzar una mxima de 97.58 en el quinquenio de los 55-59, y hacer un plateau que promedia una tasa de 80 en los 5 ltimos quinquenios (Tabla 2). El Riesgo Acumulado, esto es la probabilidad de desarrollar cncer de cuello uterino para las mujeres en Lima es de 4.01% que significa que una de cada 25 mujeres que viven hasta los 85 tendran la posibilidad de desarrollar CCU (6).

TABLA 2 CANCER DE CUELLO UTERINO: INCIDENCIA POR EDADES

Edad (aos) 20-24 25-29 30-34 35-39

Nmero de mujeres

Nmero de casos CCU 20 76 147 259

Tasa x 100,000 1.8 8.05 18.01 37.35

369,676

40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

314,753 272,234 231,751 183,799 141,306 112,613 89,671 79,302 58,069 41,275 28,375 19,263

314 370 320 350 245 200 144 83 72

56.83 87.2 94.96 130.3 102.5 113.0 117.0 96.0 126.0

La tasa estandarizada de CCU en las mujeres de Lima Metropolitana presenta un amplio rango de incidencia, que va desde 8.75 para el distrito de San Isidro hasta 39.59 para las mujeres del distrito de El Agustino. La tabla 3 estratifica en 3 niveles la incidencia de CCU y agrupa a los distritos por TEE. En elle puede verse que los distritos de S. Isidro, Bellavista, S. Borja, Miraflores, S. Luis, Surquillo y San Miguel tuvieron una TEE menor de 20. Un rango intermedio, que fue de 20.22 a 28.70 se observ en los distritos de Ventanilla, Surco, P. Libre, Magdalena, S. Anita, Brea, Los Olivos, Chorrillos, La Molina, La Perla, Independencia, Puente Piedra, SM de Porres, Js. Mara, Barranco, Lima, Rimac, Lurigancho y Ate. Y una tasa de incidencia superior a 29.85 se encontr en los distritos de S. J. de Lurigancho, S. J.de Miraflores, Callao, Carabayllo, La Victoria, Lince, Villa Mara del Triunfo, Comas, Villa El Salvador y El Agustino (Tabla 3).

TABLA 3 CANCER DE CUELLO UTERINO EN LIMA TASA ESTANDARIZADA POR EDAD - POR DISTRITOS

Tasa 8.75 a 19.85 San Isidro Bellavista San Borja Miraflores San Luis Surquillo San Miguel

Tasa 20.22 a 28.70

Tasa 29.85 a 35.59 San Juan de Lurigancho San Juan de Miraflores Callao Carabayllo La Victoria Lince Villa Mara del Triunfo Comas Villa El Salvador El Agustino

Ventanilla Surco Pueblo Libre Magdalena Santa Anita Brea Los Olivos Chorrillos La Molina La Perla Independencia Puente Piedra San Martn de Porres

El estado de progreso de la enfermedad que presentan estas infortunadas mujeres se presenta en las tablas 4, 5 y 6. En ellas puede verse la distribucin por estados clnicos de 11,620 casos de cncer invasor de cuello uterino, segn el Reporte Anual de la FIGO, 2001(9) y el de 1,198 casos de la misma patologa atendidos en INEN el ao 2000. En la casustica multinacional analizada por la FIGO, 42.99% de casos presentaban enfermedad confinada al cuello uterino. lo que contrasta con el 8.93% de casos de CCU estado I que presenta la serie de registro hospitalario del INEN-2000. Los estados ms avanzados de la enfermedad - II y III - conformaron el 53.9% de casos del registro de la FIGO, y el 84.8% de las enfermas de CCU atendidas en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas de Lima.

TABLA 4 CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO DISTRIBUCIN POR ESTADOS - FIGO ANNUAL REPORT 2001

Estado Ia Ib II III IV Total

Nmero de casos

Porcentaje 9.46 33.52 32.42 20.67 3.90 100.00

1,100 3,896 3,768 2,402 454 11,620

TABLA 5 CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO DISTRIBUCIN POR ESTADOS REGISTRO HOSPITALARIO DE CNCER DEL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS - 2000 1,545 CASOS

Estado

Porcentaje

Nmero de casos I.N.E.N. Todo el Pas 4.8 1,314 126 28 79 511 505 75 615 3,485 332 74 209 1,533 1,336 196

Cncer in Situ Cncer Invasor No clasificados IA IB II III IV

15 85 8.1 1.8 5.1 33.0 32.6 4.8

TABLA 6

CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO REGISTRO HOSPITALARIO DE CNCER, INEN, 2000

Estado Ia Ib II III IV Total

Nmero de casos

Porcentaje 2.13 6.01 38.88 38.43 5.70 100.00

28 79 511 505 75 1,314

La Estructura de Costos de los actos mdicos que requiere el tratamiento del cncer de cuello uterino ha sido confeccionada sobre la base del tratamiento standard de la enfermedad en sus diferentes estados clnicos (8) y se muestra en las tablas 7, 8 y 9. El sistema de tarifas SEGUS que le pone valor a cada acto mdico ha sido aplicado a esta plantilla para obtener el costo del tratamiento por paciente de cada estado de la enfermedad. Como se sabe en el SEGUS consideran 3 niveles de precios, siendo el nivel C el menor; los establecimientos privados de salud han convenido en usar adems una tarifa social que es la C Menos 30, es decir el valor ms bajo que se le puede asignar a una prestacin. Este sistema de tarifas ha sido aplicado en este trabajo debido a que se desconocen los costos por acto mdico en el sistema de prestacin de salud estatal.

TABLA 7 SOBREVIDA POR ESTADOS CLNICOS CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

Estado

Nmero de Pacientes Tratadas

Sobrevida a 5 aos Nmero Porcentaje 4,441 2,752 1,267 70 8,538 81.6 61.3 36.7 12.1 26.63

I II III IV Total

12,142 10,285 8,206 1,378 32,052

Peterson, F. (ed). Annual Report on the Results of Treatment in Gynecologic Cancer Vol. 21. FIGO, Stockholm, Sweden 1990. TABLA 8 COSTOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO CCU ESTADO IA

Procedimiento Consultas Laboratorio clnico Patologa Radiologa Hospitalizacin Sala de operaciones Farmacia Honorarios cirujanos

Nmero

Valor total 185.50 264.36 273.25 25.34 1,122.00 426.07 1,955.00 1,111.52

5 Varios Varios 1 8 1 Varios

IGV Total

1,071.38 S/. 6,709.00

TABLA 9 COSTOS DEL TRATAMIENTO: CANCER DE CUELLO UTERINO IB, II, III.

Procedimiento Consultas Laboratorio clnico Patologa Radioterapia externa Braquiterapia Hospitalizacin Sala de operaciones Farmacia Honorarios mdicos

Nmero

Valor total 185.50 216.59 141.92 5,339.24 4,260.52 701.25 249.31 850.00 2,459.96

5 Varios Varios 28 sesiones 5 das Varios

IGV Total

1,945.69 S/. 12,185.04

TABLA 10 COSTOS DEL TRATAMIENTO: CANCER DE CUELLO UTERINO ESTADO IV

Procedimiento Consultas Laboratorio Patologa Honorarios mdicos Planificacin fsico-mdica Verificacin-simulacin Radioterapia externa

Nmero

Valor total 289.70 30.68 141.92 874.52 291.50 112.11

Varios

4,081.11 IGV Total 28 sesiones 1,117.74 7,000,00

Los resultados de la aplicacin de estos factores segn la modalidad de tratamiento para cada estado de CCU, han sido consolidados en las tablas 8, 9 y 10. De acuerdo a estos clculos con tarifas muy conservadoras, el costo del tratamiento quirrgico de un caso CCU estado IA sera S/. 5,638.81; el tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia para los casos de CCU IB, II y III tendra un costo de 10,490.29 soles por paciente, y la radioterapia paliativa de los casos de CCU estado IV, S/. 5,882.00. En la tabla 2 vimos que el ao 2,000 se atendieron 1,198 casos de cncer invasor de cuello uterino, de los cuales 28 tenan estado IA, 79 eran IB. 511 estado II;505 estado III, y 75 estado IV. Esto nos permite calcular los costos del tratamiento del cncer invasor de cuello uterino en una institucin estatal especializada en cncer (Tabla 11).

TABLA 11 COSTOS ANUALES DE TRATAMIENTO DE CNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO

Estado IA IB II III IV

N de casos 28 79 511 505 75

Costo unitario 5,638.81 10,490.79 10,490.29 10,490.29 5,882.85

Costo total 157.864 828.710 5,360.390 5,297.450 441.150

Total

1,198

10,088.11

12,085,564

Las cifras en la tabla 11 permiten hacer un estimado de 12,085.564.00 soles que representara los costos del tratamiento de 1,198 casos de cncer invasor de cuello uterino atendidos en un ao en una institucin especializada de cncer de Lima. La proyeccin para toda la poblacin femenina del Per que est compuesta por 13,221.240 mujeres es 4,101 casos nuevos de cncer de cuello uterino para el ao 2000; el tratamiento de estos casos demandara un gasto de 41370,888 soles anuales.

Discusin
Las cifras encontradas reinciden en sealar el grave problema asistencial y social que representa el Cncer Invasor de Cuello Uterino para el pas. A la elevada incidencia de CCU, que ya es un problema de salud pblica, se suma el hecho que 85% de los casos tienen cncer invasor, y 70% son casos de cncer avanzado del cuello uterino con limitadas probalidades de curacin (Tabla 7). Hace 50 aos que se tienen todos los conocimientos cientficos para salvar a la mayora de estas mujeres, y todos los pases que han implementado programas de screening para CCU han reducido sustancialmente la proporcin de cncer invasor, mejorando los ndices de control (3-5). La atencin prestada a este problema entre nosotros lamentablemente no guarda proporcin a la importancia del problema; por lo dems, la enorme inversin en una equivocada estrategia asistencial y pasiva, contrasta con las reiteradas invocaciones de la Organizacin Mundial de la Salud para que los pases del tercer mundo inviertan sus recursos en campaas de despistaje para diagnosticar el CCU antes de que se vuelva invasor, y pueda ser curado. La curva de las tasas de incidencia por edades encontradas por el RCLM muestra un crecimiento exponencial a partir de la dcada entre los de los de 35-39 aos de edad y un plateau a los 55 aos. Los estudios de la historia natural de la enfermedad han determinado que la enfermedad permanece en su etapa preinvasora por 10 y 15 aos. Esto nos autoriza a pensar que las lesiones tempranas, pero ya detectables de CCU, se presentan a partir del quinquenio de los 2529 aos en la mujer peruana. siguiendo la misma lnea de razonamiento podemos identificar el segmento poblacional fememenino que tiene el riesgo ms alto de ser portador de esas lesiones. Y por lo tanto el nmero de mujeres que deben ser sometidas a examen citolgico cervical, de acuerdo a las curvas etreas de la poblacin de Lima, que sera no menor de 1.500.000 mujeres. Dento del marco del Plan Nacional de Prevencin de Cncer Ginecolgico, las Direcciones de Salud practican exmenes de citologa cervical; la tabla 12 muestra el nmero de exmenes que se han practicado en las DISAS de Lima Ciudad, Lima Este, Lima Norte, Lima Sur y Callao entre los aos 1997 y 2001. Puede verse que en promedio se realizan 200,000 exmenes anuales de citologa cervical, y lo que resulta ms importante, es que los estudios arrojan una tasa de positividad tan elevada como de 129.5. La Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer ha practicado deteccin de CCU a ms de 750,000 mujeres desde que inici su trabajo pionero hace 50 aos (11). Y sin embargo no se advierte el impacto de este accionar en la disminucin del nmero de casos de cncer invasivo, ni el porcentaje de casos con enfermedad avanzada.

TABLA 12

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE GESTIN SANITARIA SERVICIOS DETECCIN CNCER GINECOLGICO LIMA - CALLAO 1997-2001

Ao

Total Paps

Papanicolaou positivo Nmero Tasa 1,245 2,811 2,796 2,934 1,002 60 146 137 112.8 122

1997 1998 1999 2000 2001

206,786 191,512 203,067 259,999 81,727

Debemos admitir que en el caso nuestro es aplicable el dictum de la WHO el riesgo de enfermedad y muerte por CCU sigue sin control...por falta de programas de screening o por la inoperancia de los mismos (2). Para tener xito con un programa de despistaje es indispensable una adecuada cobertura y una cobertura adecuada significa practicar exmenes de citologa cervical a toda o la mayor parte de la poblacin en riesgo en un corto periodo de tiempo. El riesgo de CCU empieza para una mujer con el inicio de las relaciones sexuales, y toda mujer sexualmente activa debiera tener exmenes peridicos de citologa cervical. Pero la realidad es que la inmensa mayora de mujeres con CCU invasor nunca tuvo despistaje; muchas de ellas no saben lo que es un Papanicolaou, y bastantes no saben donde ir para practicarse el examen o carecen del vocabulario o lenguaje para solicitarlo.

Considerando nuestras limitaciones econmicas, la cobertura no perdera eficiencia si se delimita a una poblacin de riesgo y se hace despistaje al 100% de esa poblacin de riesgo. El segmento poblacional de riesgo puede ser identificado sobre la base de la curva de la TEE y la historia natural de la enfermedad y ubicado tentativamente en el segmento 25 a 49 aos de edad comprende a 1,319.712 mujeres residentes en Lima Metropolitana. El empleo de registros poblacionales sera de enorme valor para el manejo de esta campaa. Se han identificado una serie de barreras sociales y culturales que dificultan los programas. Sin embargo en la parte que corresponde a las autoridades debe implementarse un programa de salud pblica tomando nota recomendaciones para mejor la eficiencia del mismo: 1. Manejar un sistema de reclutamiento. Hacer el seguimiento de las mujeres que no respondieron a la invitacin. 2. Hacer que el servicio sea disponible y aceptable. 3. Asegurar el control de calidad para la toma de muestras. 4. La lectura de muestras debe ser apropiada y la comunicacin con el laboratorio permanente. 5. La paciente tiene que ser adecuada y oportunamente informada. 6. Asegurar un mecanismo eficiente para el seguimiento de los resultados anormales. 7. Dar facilidad para un tratamiento apropiado. 8. Reducir la ansiedad e insatisfaccin de las pacientes. 10.Monitorizar y evaluar la efectividad del programa en la prctica.

Conclusiones
El cncer de cuello uterino es un grave problema de salud en el pas, con una de las tasas de incidencia ms altas del mundo. El CCU es el ejemplo de la ms dolorosa de las inequidades del cncer porque daa a las madres de los estratos sociales econmicamente desprotegidos. Este problema es consecuencia de la falta de un programa eficiente de citologa cervical en la poblacin de riesgo. Y no debiera seguirse repitiendo que las pacientes consultan tardamente y que por eso el 85% de ellas tiene cncer invasor cuando llega al hospital. Habra primero que hacer un servicio de deteccin disponible y aceptable; habra que informar y educar a las mujeres sexualmente activas; habra que reformar las estructuras de los establecimientos de salud adecundolas a la realidad nacional, antes de seguir imitando programas aplicados a otras realidades. Las consecuencias de estas inequidades son el gasto millonario en prestaciones de salud que no logran el control de la enfermedad en todas las pacientes. Es indispensable un cambio de actitud y de objetivo; los especialistas y las autoridades sanitarias tienen por delante un desafo y una tarea ineludible para beneficio de la sociedad.