PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las adenopatas cervicales

F. Garca Alcntara
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El enfoque diagnstico de un paciente con una masa cervical tiene como objetivo fundamental distinguir entre tumoraciones adenopticas y no adenopticas, y dentro de las adenopticas, entre las malignas y las inflamatorias. El propsito de este captulo es ofrecer tanto al mdico de Atencin Primaria como al otorrinolaringlogo las pautas ms adecuadas para el enfoque diagnstico de un paciente con una tumoracin cervical. Entre estas pautas se incluyen la eleccin de las pruebas complementarias ms apropiadas con relacin al tipo y localizacin de la masa cervical.

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Historia clnica y anamnesis

Cronolgicamente, las masas cervicales se clasifican en dos grandes grupos: por una lado las de evolucin inferior a 2 semanas y, por otro, las que tienen una evolucin superior a 2 semanas. En el primer caso, la etiologa ms frecuente es la adenitis inflamatoria, y casi siempre somos capaces de localizar un foco inflamatorio o infeccioso regional (infeccin dentaria, otitis, infeccin de la va aerodigestiva superior, etc.). Los signos o sntomas que sugieren enfermedad inflamatoria son: la fiebre, presentacin brusca de la adenopata, el dolor local, el eritema y el aumento de la temperatura regional. En estos casos debe instaurarse un tratamiento adecuado con antibiticos y antiinflamatorios y observar la evolucin durante 2-3 semanas. Si la adenopata no disminuye de tamao o aumenta, la actitud debe ser la misma que con aquellas masas cervicales de ms de 2 semanas de evolucin. Otras dos consideraciones de gran importancia deben ser la edad del paciente y la localizacin de la masa. Los tres grandes grupos de masas cervicales son: el de las masas congnitas, el de las masas inflamatorias y el de las masas neoplsicas, y la incidencia de cada uno de estos grupos vara en funcin de la edad. As, en el grupo de 0-15 aos nos encontramos de mayor a menor incidencia con masas inflamatorias, congnitas/del desarrollo y neoplsicas. En el grupo de 16-40 aos no vara la distribucin con respecto a la edad peditrica. Por el contrario, en pacientes mayores de 40 aos el orden sera neoplsicas inflamatorias congnitas/del desarrollo. La localizacin de la masa es particularmente importante en las lesiones congnitas y del desarrollo, ya que stas suelen ocupar reas cervicales bien definidas. Pero tambin es importante la localizacin en las adenopatas neopl5904
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sicas e inflamatorias, con un valor tanto diagnstico como pronstico, ya que en ambos casos el patrn de extensin sigue un orden linftico bien definido. El siguiente paso en la anamnesis consiste en buscar factores asociados a la enfermedad neoplsica, como son la edad superior a 40 aos, los hbitos txicos (sobre todo tabaco y alcohol), antecedentes de radioterapia en la infancia, ciruga previa sobre el tiroides, presentacin lenta y progresiva, ausencia de dolor local, existencia de sntomas localizadores (odinofagia, disfagia, disfona, disnea, obstruccin nasal, epistaxis u otalgia) y sndrome constitucional (fiebre, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna). Tampoco deben olvidarse los antecedentes que sugieren una etiologa infecciosa, como el contacto con enfermos de tuberculosis y/o sida, el trabajo en ambientes agrcolas o ganaderos, viajes a pases tropicales u otras zonas de riesgo, el contacto con animales, los hbitos de riesgo para las enfermedades de transmisin sexual, etc.

Exploracin otorrinolaringolgica y general

En todo paciente con una masa cervical es imprescindible la exploracin de toda la va aerodigestiva superior, intentando siempre descartar la existencia de un tumor primario que pueda relacionarse con la masa, e incluso palpando las superficies mucosas en ausencia de un foco visible. En este apartado se debe explorar la cavidad oral, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe (mediante laringoscopia indirecta y/o fibroscopia), las fosas nasales y los odos. Otra parte fundamental es la palpacin del cuello, que ha de ser sistemtica y rigurosa, con el paciente sentado y el ex-

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plorador detrs de l, abarcando todas las reas cervicales. La palpacin cervical tiene una funcin orientadora sobre el posible origen de la masa. As, los procesos neoplsicos suelen ser de consistencia dura, indoloros, con fijacin a planos profundos y lmites mal definidos. Por el contrario, los procesos inflamatorios y las lesiones congnitas suelen ser de consistencia elstica, mviles, bien delimitados y pueden presentar dolor espontneo o a la palpacin. Por ltimo, no puede olvidarse una exploracin general en otros territorios ganglionares por la posibilidad de un proceso linfoproliferativo o una enfermedad infecciosa generalizada.

deglucin, por lo que el diagnstico se basa en las pruebas especficas correspondientes. Los quistes del conducto tirogloso suelen ser suprahioideos. En estos casos, el diagnstico definitivo se obtiene casi siempre con una PAAF, y el tratamiento de eleccin es la ciruga.

Masa laterocervical
Las posibilidades diagnsticas son ms amplias, por lo que adquiere mucha importancia la historia clnica y exploracin otorrinolaringolgica. Cuando dicha exploracin detecta un tumor primario, ste debe ser biopsiado y tratado con relacin a sus caractersticas especficas. La prueba de imagen seleccionada para delimitar la extensin tumoral va a depender fundamentalmente de su localizacin. As, la resonancia magntica es de eleccin en los tumores con origen en la lengua, cavidad oral, glndula partida, senos paranasales y cavum. En el resto de las localizaciones es de eleccin la TC. En caso de no encontrar ningn tumor primario, debe realizarse una PAAF de la masa, con dos posibilidades: PAAF positiva para malignidad Estaramos ante una entidad conocida como adenopata metastsica de origen desconocido. En estos casos debe realizarse una exploracin endoscpica con anestesia general y con biopsias dirigidas a las zonas donde ms frecuentemente asienta el primario (alrededor de la fosa de Rosenmller, amgdala, base de la lengua y seno piriforme) y una prueba de imagen para intentar localizar el tumor, como la TC o, preferentemente, la resonancia magntica1. Estas actuaciones estn justificadas por la frecuente localizacin submucosa del tumor primario. De ah que la resonancia magntica en cabeza y cuello tenga mayor sensibilidad que la TC en estas situaciones. En los ltimos aos se pretende introducir la tomografa por emisin de positrones (PET) como una herramienta til para la deteccin del tumor primario en pacientes con adenopata metastsica cervical de origen desconocido2. Cuando se consigue localizar el tumor primario a travs de cualquiera de estos mtodos, se debe comenzar el tratamiento apropiado para el mismo. En caso contrario, la actitud va a depender de la tipificacin histolgica de la masa, con dos posibilidades fundamentalmente: 1. Tumor epidermoide: se debe realizar un vaciamiento ganglionar cervical y un seguimiento peridico, ya que, hasta en el 40 % de los casos, el tumor primitivo se manifiesta al cabo del tiempo. 2. Tumoracin maligna no epidermoide: el tratamiento debe ser el adecuado en cada caso. PAAF negativa para malignidad En aquellas ocasiones en las que no se obtiene un diagnstico definitivo puede realizarse una ecografa cervical, cuya principal aplicacin es distinguir una masa slida de otra qustica, y con la que se consigue el diagnstico en muchas ocasiones, con valores de sensibilidad y especificidad, segn las distintas publicaciones, que oscilan entre el 75 y el 91% y el 69 y el 80% respectivamente3,4. En los casos de masa slida puede estar indicada la biopsia excisional para obtener el
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Pruebas complementarias
Las principales pruebas que pueden ayudar a complementar el diagnstico del paciente con tumoracin cervical son las pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen, la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y la biopsia excisional. Cmo y cundo se deben utilizar estas pruebas? Con los datos obtenidos en la historia clnica y en la exploracin, el mdico est en condiciones de establecer un diagnstico de sospecha centrado en dos vertientes: patologa neoplsica o patologa no neoplsica. En el primer caso, lo primero debe ser realizar una PAAF de la tumoracin, la cual es una prueba barata, sencilla, inocua y con elevada sensibilidad para la deteccin de clulas malignas. En algunos casos en que esta prueba sea positiva para malignidad, podremos dar por concluido el proceso diagnstico y comenzar el tratamiento adecuado. En otras ocasiones, tambin podremos obtener un diagnstico definitivo pese a que la PAAF no detecte clulas malignas, como sucede con las tumoraciones congnitas del desarrollo. En cualquier caso, la ltima consideracin ha de ser la localizacin primaria de la lesin, segn la cual, las masas cervicales pueden clasificarse en tres grandes grupos, cada uno de los cuales va a determinar un modo de actuacin diferente. Estos tres grupos son los siguientes:

Masa supraclavicular
Sugiere la presencia de un tumor primario en el pulmn, mama, aparato gastrointestinal o genitourinario. Por tanto, la primera prueba debe ser una PAAF, que si fuera positiva obligara a realizar una biopsia ganglionar abierta para precisar el diagnstico y una tomografa computarizada (TC) toracoabdominal, para intentar localizar el tumor primario. Si la PAAF es negativa es aconsejable un seguimiento peridico ante la posibilidad de que el tumor primario se manifieste de forma diferida.

Masa en la lnea media cervical

La primera posibilidad es una patologa de origen tiroideo o un quiste del conducto tirogloso. En el primer caso, la masa suele ser infrahioidea y asciende con los movimientos de la

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Masa cervical

< 2 semanas

Proceso inflamatorio locorregional evidente

Proceso inflamatorio locorregional no evidente

Tratamiento apropiado

Tratamiento AB antiinflamatorio 2 semanas Exploracin ORL y general

> 2 semanas Edad, hbitos txicos, antecedentes de riesgo, sntomas localizadores, palpacin cervical

Alta

Respuesta

Sin respuesta

Supraclavicular

Lateral

Medial

PAAF

Exploracin ORL completa

Inferior

Superior

Positiva

Negativa Positiva Negativa

Estudio tiroideo

PAAF

Biopsia ganglionar

Ecografa y seguimiento

Biopsia tumor primario

PAAF

Quiste conducto tirogloso

Otros

Buscar tumor primario en pulmn, mama, gastrointestinal, genitourinario

RM + endoscopia y biopsias a ciegas

Positiva para malignidad

Negativa

Tratamiento quirrgico

Tratamiento apropiado

Ecografa Positivas Negativas Sugestivo de malignidad Tumor epidermoide Maligna no epidermoide Biopsia excisional Vaciamiento ganglionar cervical Radioterapia Tratamiento adecuado Positiva Negativa Seguimiento Sugestivo de benignidad

Tratamiento apropiado del primario

Seguimiento peridico

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la masa cervical.

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ORL: otorrinolaringolgico; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; RM: resonancia magntica.
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diagnstico definitivo. Cuando la masa tiene caractersticas ecogrficas benignas suele ser suficiente con el seguimiento peridico del paciente. En otras ocasiones la PAAF aporta el diagnstico, como sucede en determinadas lesiones congnitas, siendo el quiste branquial la ms frecuente en esta localizacin5. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico de la masa cervical.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Akoglu E, Dutipek M, Bekis R, Degirmenci B, Ada E, Guneri A. Assessment of cervical lymph node metastasis with different ima2. 3. ging methods in patients with head and neck squamous cell carcinoma. J Otolaryngol. 2005;34(6):384-94. Millar FR, Hussey D, Beeram M, Eng T, McGuff HS, Otto RA. Positron emission tomography in the management of unknown primary head and neck carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131(7):626-9. Akimbami BO, Ugboko VI, Owotade EJ, Obiechina AE, Adetiloye VO, Ayoola O. Applications of ultrasonography in the diagnosis of soft tissue swellings of the cervicofacial region. West Afr J Med. 2006;25(2):110-8. Pluzhnikov MS, Petrov NL. Role of echography in diagnosis of diseases of cervical lymph nodes. Vestn Otorinolaringol. 2006;(2): 28-30. Cobeta I, Garca Alcntara F. Orientacin del paciente con tumoracin cervical. En: Cobeta I, editor. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Madrid: Ars Mdica Editores; 2003.

4. 5.

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