Reeducation Polycopie Complet SAUF MODULE 4

Co l l g e Fr a n a i s d e s En s e i g n a n t s Un i v e r s i t a i r e s d e M d e c i n e Ph y s i q u e e t d e R a d a p t a t i o n
Objectifs de MPR du 2eme cycle des tudes mdicales (hors module IV) - Tous droits rservs - Novembre 2005
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Deuxime cycle des tudes mdicales
ce quil faut savoir en mdecine physique et de radaptation
en plus du module 4 pour le concours de linternat classant
collge franais des enseignants
uni versi tai res de mdeci ne
physique et de radaptation
MODULE 1 : Apprentissage de lexercice mdical
1. La relation mdecin-malade. Lannonce dune
maladie grave. La formation du patient atteint de
maladie chronique. La personnalisation de la prise en
charge mdicale.
MODULE 8 : Immunopathologie - raction infammatoire
121. Polyarthrite rhumatode.
125. Sclrose en plaques.
MODULE 9 : Athrosclrose - hypertension - thrombose
131. Artriopathie oblitrante de laorte et des
membres infrieurs; anvrysmes.
132. Angine de poitrine et infarctus myocardique.
133. Accidents vasculaires crbraux.
MODULE 11 : Synthse clinique et thrapeutique
Situations cliniques frquentes et/ou durgence :
215. Rachialgie
II - DEUXIME PARTIE : MALADIES ET GRANDS
SYNDROMES
227. Bronchopneumopathie chronique obstructive.
250. Insuffsance cardiaque de ladulte.
254. Insuffsance respiratoire chronique.
257. Lsions ligamentaires et mniscales du genou et
de la cheville.
261. Maladie de Parkinson.
282. Spondylarthrite ankylosante.
AVERT88EMENT
Les textes proposs -rdigs par les enseignants du
Collge et runis par F. Beuret-Blanquart- dveloppent les
objectifs de Mdecine Physique et de Radaptation relatifs
aux thmes du programme offciel du Deuxime cycle
lexception de ceux du Module 4 (Handicap - incapacit
- dpendance).
Ce module 4 fait lobjet dun ouvrage spcifque* et constitue
un prrequis.
Ces objectifs considrent la seule partie impliquant
la Mdecine Physique et de Radaptation et ne
traite pas lensemble de la question.
* MODULE 4 : Handicap - incapacit - dpendance :
Voir : Collge Franais des Enseignants de Mdecine
Physique et de Radaptation. Module 4 : Handicap
- incapacit - dpendance. Coll. Abrgs transversaux.
Masson. Paris : 2002. 128 p.
Dernire mise jour : 12/2005
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Ob]ectif gnraux du module
Ltudiant doit apprendre matriser la relation mdecin-malade et sa
diffrence dans la maladie aigu grave et dans la maladie chronique. Il
doit savoir communiquer et justifer sa dmarche diagnostique et thra-
peutique en sappuyant sur les donnes actuelles de la science. Il a une
obligation dauto-formation grce la recherche documentaire, lanalyse
critique et lapprentissage la rsolution de problmes. Cette attitude
professionnelle dont ltudiant doit connatre les aspects mdico-lgaux
doit respecter la dontologie et les droits des malades.
1 - Aspects rglementaires
Sur le plan lgal, la relation mdecin-malade concernant cette annonce
doit tenir compte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des mala-
des et la qualit du systme de sant, notamment son article L.1111-2
toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant Cette in-
formation est dlivre au cours dun entretien individuel. La volont dune
personne dtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic
doit tre respecte, sauf lorsque des tiers sont exposs un risque de
transmission.
2 - Annonce du handicap aux blesss
mdullaires adultes
A) Quel est le contenu mdical de lannonce et le
sens de lannonce pour le paraplgique ?
qTransmettre une information objective sur la lsion de la moelle
pinire, sur les dfciences irrversibles quelle entrane et sur leurs
consquences fonctionnelles avec la perte de la motricit et de la sensi-
bilit des membres infrieurs, la perte du contrle des sphincters vsico-
sphinctriens et ano-rectaux, sur les troubles gnito-sexuels. Cest aussi
une information concernant le handicap proprement dit avec la locomotion
obligatoire en fauteuil roulant, la ncessit dun environnement amnag
(dmnagement, perte ou changement demploi
qLe sens de lannonce pour le paraplgique : lannonce ainsi faite
nest pas quune simple information mais elle est aussi un branlement
motionnel et une source dangoisse par lanticipation des diffcults
ultrieures quelle introduit.
B) Le mdecin annonceur, les effets de lannonce
qCelle-ci est le plus souvent faite en service ou centre de rducation
fonctionnelle par le mdecin rfrent du patient. Mais toute lquipe est
implique dans la prise en charge des consquences de lannonce.
qCette annonce a 2 types deffets :
- dune part initier un processus de maturation mentale comparable celui
du deuil avec une souffrance lie la perte subie, irrvocable,
- dautre part induire un vritable changement didentit puisque, pour
le patient, du fait de lannonce, il passe dun statut de malade celui de
handicap.
qLes pertes ressenties par le paraplgique sont de plusieurs ordres :
perte de lintgrit physique, en particulier perte de la station verticale,
perte de lautonomie avec dpendance du fauteuil roulant ; blessure nar-
cissique et perte de limage de soi qui est trs affaiblie chez la personne
handicape qui, tt ou tard, est confronte son image telle quelle est
vue par les autres ; perte galement de lestime de soi par rapport son
propre idal ; perte de lintgrit phallique.
qEn outre, le bless mdullaire nest pas seulement un sujet qui
a perdu une partie aime de soi, mais aussi un sujet qui a hrit de la
charge dun corps handicap.
3 - Lannonce du handicap est-elle
ncessaire compte-tenu de ses ef-
fets ngatifs ?
qLannonce est en gnral invitable car la plupart des malades
posent des questions sur leur avenir, surtout sils ctoient des blesss
plus anciens en service ou centre de rducation.
qEn ralit, il faut viter 3 cueils :
- viter une annonce de handicap dfnitif, qui est irrecevable psycholo-
giquement sans lintgrer sans le contexte dun soutien thrapeutique
continu par toute lquipe, sans la prsentation dun programme de
restauration fonctionnelle et de radaptation
- viter les annonces trop prcoces car ce stade le bouleversement
motionnel est trop intense pour que le patient puisse entendre lannonce.
Elle doit laisser la place lespoir et ne prendre en compte que lavenir
proche,
- ce stade de dbut, lannonce doit viter toute projection dans lavenir
lointain car le patient en est incapable. Lannonce, en permettant dans les
cas favorables la reprise de la rducation en vitant toute surcompensa-
tion facilite la raction de deuil grce la mise au fauteuil, indispensable
pour assurer la locomotion mais aide technique qui stigmatise galement
le handicap.
Lannonce doit laisser une place au rve. Tout patient a besoin dune der-
nire illusion avant de se rendre lvidence et il faut les laisser affrmer,
surtout sans chercher les contre-dire quils pourront remarcher un jour
lointain grce aux progrs de la science.
4 - Lannonce du handicap a-t-elle
des effets positifs ?
qElle aide la prise de conscience du handicap mme si au dbut
elle suscite des ractions de dfense, notamment des ractions de dni,
de dsaveu. Il faut laisser au patient le temps pour intgrer la reprsen-
tation de son handicap dans le cours de ses penses.
qElle peut entraner galement une raction de renoncement,
dabandon.
Si la relation inter-personnelle entre le patient et lquipe soignante narrive
pas tre tablie, il ne faut pas hsiter faire intervenir un psychologue.
qLa prise de conscience du handicap et lorganisation dune nou-
velle vie quelle permet sont favorises par :
- les permissions de fn de semaine au domicile du patient lgard des-
quelles ses ractions sont souvent ambivalentes
- la programmation de la sortie qui oblige le patient laborer des projets,
ne serait-ce que sur le plan matriel pour lamnagement du logement
- la personnalit du patient, notamment ses qualits dendurance
Ob]ectif 1 : La relation mdecin-malade.
Lannonce dune maladie grave
Module 1 : Apprentissage de lexercice mdical.
O B J E C T F 8
de Mdecine Physique et de Radaptation
1 - Connatre la relation mdecin-malade dans lannonce du
handicap consquence dune maladie chronique svre ou dun
accident.
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- le soutien de lenvironnement :
- ce sujet, le patient prouve souvent un sentiment de culpabilit
lgard de ses proches. Ces derniers doivent avoir matris les effets de
lannonce et assumer ses consquences. Ce dont le bless mdullaire
a besoin, ce nest pas de consolation mais dun environnement qui puisse
prendre le relais du mdecin et le rassurer dans le cadre de lannonce
lui-mme.
- rle des possibilits dintgration sociale, notamment professionnelle ou
associative.
Rfrence :
Annonce du handicap au bless mdullaire adulte.
Synthse des rapports de recherche. Appel doffre APF
1993 ; en particulier le rapport de recherche intitul les
dfenses psychologiques suscites par lannonce du
handicap un adulte bless mdullaire. Malandin, F.
Beuret-Blanquart, S. Chambellan.
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Ob]ectif 121 : Polyarthrite rhumatode
Module 8 : Immunopathologie - raction infammatoire
Ob]ectifs gnraux du module
Ltudiant doit connatre les grands mcanismes immuno-pathologiques
et les principales affections mettant en jeu une raction infammatoire, al-
lergique, dysimmunitaire ou fbrosante. Il doit matriser la prise en charge
diagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doit
connatre les problmes poss par les affections plus rares et participer
leur surveillance au long cours ainsi qu celle des transplantations
dorganes.
1 - Connaitre les ob]ectifs de la r-
ducation
qLes principaux objectifs de la rducation de la polyarthrite rhu-
matode sont :
- la prvention ou la limitation des dformations,
- lentretien ou la rcupration de la mobilit et de la stabilit articulaire,
- lentretien de la trophicit musculaire,
- ladaptation fonctionnelle lvolution du handicap
- la lutte contre la douleur
qCette rducation, qui fait appel aux techniques dergothrapie, de
kinsithrapie et dappareillage, peut apporter une aide considrable aux
patients souffrant de polyarthrite rhumatode. Elle doit sintgrer dans une
stratgie thrapeutique globale de la maladie, dautant que ces modalits
dpendent de plusieurs facteurs et en particulier du stade volutif et de
lvolutivit de la maladie. Le nombre de sances initiales est de lordre
dune vingtaine, la prise en charge ultrieure dpend de lvolution et des
localisations de la maladie.
2 - Connaitre les lments du bilan
ncessaire aux dcisions des traite-
ments physiques
Il sagit dun bilan mdico-social
A) Paramtres dactivit de la maladie
qCertains paramtres ne sont pas seulement utiles au diagnostic et
lajustement du traitement mdicamenteux mais aussi ladaptation du
programme physique.
qLes principaux paramtres sont :
- la dure du drouillage matinal ;
- le nombre de rveils nocturnes ;
- la douleur, mesure laide dune chelle visuelle analogique ;
- la douleur apprcie par lindice articulaire qui consiste recueillir lin-
tensit de la douleur la mobilisation ou la pression de certains sites
articulaires (indice de Ritchie) ;
- le nombre de synovites. Il est habituel dutiliser une rponse binaire (pr-
sence de synovites : OUI / NON) pour calculer le nombre de synovites ;
- paramtres biologiques de linfammation : VS et CRP.
B) Mesure des performances physiques
qIl est ncessaire pour prciser les modalits de la rducation et pour
apprcier son effcacit dvaluer notamment la mobilit, la force mus-
culaire, lendurance et la capacit arobie. Dans la pratique quotidienne,
lapprciation est habituellement clinique. Dans les essais thrapeutiques,
la mesure peut tre instrumentale.
qAinsi, dans la pratique clinique, les amplitudes articulaires sont
mesures laide dun goniomtre. La force peut-tre value par le
mdecin en tenant compte de ltat gnral du patient et de la prsence
darthropathies douloureuses satellites ou, de faon plus prcise dans les
tudes, en utilisant des dynamomtres ( noter que la force de prhension
est considre galement comme un tmoin de la svrit de la maladie).
La capacit arobie peut-tre rapidement value par un test de marche.
On mesure la vitesse maximale de marche sur une distance parcourue de
15 mtres (50 feet walk).
qIl faut rpertorier les dformations qui sigent en particulier au
niveau de la main et apprcier leur caractre rductible ou irrductible.
Toutes les dformations nont pas le mme retentissement fonctionnel.
Par exemple un doigt en boutonnire est relativement bien tolr alors
quun doigts en col de cygne devenu irrductible entrane une gne fonc-
tionnelle importante.
C) Capacits fonctionnelles
Il est ncessaire galement de mesurer limpotence fonctionnelle. Les
activits habituellement les plus limits sont celles impliquant la prhen-
sion et la locomotion. Les deux principaux questionnaires sont lindice de
Lee et lHAQ (Health Assessment Questionnaire) sont en pratique utiliss
dans des essais thrapeutiques de mme que les questionnaires de qua-
lit de vie (AIMS ou EMIR).
D) Bilan environnemental et socio-professionnel
Lanalyse des conditions de logement et de transport, du poste de travail
et des possibilits de reclassement professionnel, du besoin daides
techniques et humaines constitue un moment important dans la prise en
charge de cette pathologie chronique invalidante.
3 - Connaitre les principaux moyens
de mdecine physique et de radap-
tation qui peuvent tre mis en uvre
A) Lergothrapie
Lergothrapeute a pour principales activits :
lducation gestuelle
La plupart des activits de prhension ont tendance aggraver les d-
formations au niveau des mains, en particulier la dviation ulnaire des
doigts et la dformation du pouce en Z. Il faut apprendre au patient pr-
cocement modifer ses prises afn de protger ses articulations de sorte
prvenir ou retarder les dformations. Le terme dconomie articulaire,
couramment utilis, doit tre remplac par le terme dducation gestuelle
car il ne sagit pas de rduire les activits du patient pour conomiser ses
articulations mais de faire diffremment pour les pargner. Par exemple,
OBJECT F8
1 - Connatre les objectifs de la rducation
2 - Connatre les lments du bilan ncessaire aux dcisions des
traitements physiques
3 - Connatre les principaux moyens de Mdecine Physique et de
Radaptation qui peuvent tre mis en uvre
4 - Connatre les principales indications de la rducation
5 - Connatre les principales modalits de suivi
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porter un plat avec 2 mains et non pas avec une seule, porter des assiet-
tes en les reposant sur les avant bras, ouvrir une boite de conserve avec
un ouvre boite lectrique
choix et ralisation des adaptations et des aides
techniques
Il faut distinguer les adaptations qui sont en fait de simples bricolages
astucieux facilitant les activits quotidiennes (exemple : remplacement
les boutons dun pull par des velcros) et les aides techniques qui sont des
ustensiles qui ont t labors pour rpondre aux besoins de handicaps
spcifques (exemples : brosses long manche, lenfle-bouton). Lergo-
thrapeute peut favoriser ladaptation de lenvironnement des lieux de vie
(choix de robinets mitigeurs, des poignes de porte).
la confection dorthses simples
les classiques activits artisanales et ludiques,
permettent une rducation motrice et une prparation aux gestes ordi-
naires de la vie quotidienne, principalement destines la rducation de
la prhension, sont rserves aux centres de rducation.
B) Orthses et appareillage
Il convient de distinguer les orthses de repos et les orthses de fonc-
tion.
Les orthses de repos
qElles immobilisent pendant les heures de repos (la nuit et quelques
heures dans la journe) les articulations pathologiques en position aussi
proche que possible de la fonction. Il peut sagir dorthses des mains, des
genoux, des pieds, du cou.
qLorthse globale de repos des mains, qui stend de la moiti de
lavant bras aux deuximes phalanges des doigts et la premire phalan-
ge du pouce, maintient le pouce en lgre extension dans le plan sagittal
et en rectitude dans la plan frontal, le pouce tant maintenu en opposition
afn douvrir la 1
re
commissure. Cette orthse de repos est porte la nuit,
alternativement du ct droit ou du ct gauche quand elle est nces-
saire de faon bilatrale, et quelques heures pendant la journe. Elle est
ralise dans des matriaux thermoformables. Ces orthses globales de
repos rduisent les douleurs et le gonfement articulaire en priode de
pousse. Leur rle prventif des dformations na pas t dmontr.
Les orthses de fonction
qElles visent faciliter les mouvements en stabilisant larticulation lors
des efforts plus intenses, ou jouent un rle palliatif quand les dformations
et limpotence fonctionnelle sont importantes.
qAinsi, par exemple, des orthses de poignet de type poignet de
force (en matriau thermoformable), en cuir ou en tissu, qui stabilisent le
poignet, peuvent faciliter le repassage dune mnagre, des activits de
loisir. Lorthse de stabilisation des articulations mtacarpophalangiennes
des 4 derniers doigts, qui limite la dviation ulnaire et la luxation palmaire,
peuvent faciliter les prises dans le cas dune atteinte volue et donc ont
alors un rle palliatif.
Les orthses plantaires et les chaussures
qElles permettent damliorer le confort de marche. Les orthses plan-
taires sont indiques en cas de douleurs associes aux dformations.
qDes conseils de chaussage (chaussure bout carr, limitation de la
hauteur du talon) doivent tre systmatiques. Lorsque les dformations et
les douleurs sont telles que les chaussure du commerce ne permettent
plus une marche assez confortable, des chaussures orthopdiques sur
mesure doivent tre prescrites.
Lutilisation des cannes,
par un patient souffrant de polyarthrite rhumatode est considrablement
gne quand il existe de gros dgts articulaires aux membres suprieurs
et en particulier aux poignets. Les cannes anglaises sont alors inadap-
tes.
On peut avoir recours aux bquilles appui axillaire mais celles ci peu-
vent entraner des douleurs scapulaires et surtout des compressions
nerveuses. Cest pourquoi, pour les patients souffrant de polyarthrite
rhumatode, ont t mises au point des cannes appui antibrachial et
poigne verticale.
C) Masso-kinsithrapie
Les massages
Les massages ont un effet sdatif, dcontracturant, circulatoire notam-
ment. Les manuvres doivent tre toujours lentes et superfcielles comp-
te tenu de la fragilit habituelle des tguments. Ils sont contre indiqus
dans les pousses infammatoires svres.
La physiothrapie
Seule la thermothrapie (application de chaleur sur une articulation d-
truite mais non infammatoire, application de froid lors des pousses con-
gestives) est bnfque mais son effet antalgique est de courte dure.
La rducation musculaire
La rducation doit tre prudente. Il faut travailler autant que possible,
dans les limites de ltat gnral et sans risquer de dclencher une pous-
se congestive des articulations voisines ou de favoriser des ruptures
tendineuses au niveau des doigts.
Il est classique de limiter le travail musculaire des contractions isomtri-
ques (ou statiques). La rsistance leffort du patient doit tre manuelle, le
kinsithrapeute tant capable de moduler lintensit de la rsistance en
fonction des capacits et de la tolrance du patient. Le travail dynamique
est possible en dehors des pousses et bien tolr condition dtre pru-
dent et adapt. Au cours des grandes pousses infammatoires la rdu-
cation musculaire doit tre interrompue quand les contractions statiques,
mme modres, sont douloureuses, et au niveau des muscles dont les
tendons sont le sige de grosses synovites.
La rducation articulaire
Il est beaucoup plus facile de prvenir linstallation dune raideur, voire
mme de certaines dformations, que de rcuprer une limitation dam-
plitude organise et fxe. Des techniques dentretien et de prvention
doivent donc tre entreprises aussi tt que possible.
- Moyens de prvention
Repos articulaire en position de fonction : il faut distinguer la position
antalgique (les douleurs sont moindres) et la position de fonction (cest--
dire celle qui permet larticulation de remplir correctement sa fonction).
Par exemple, mettre un coussin sous le genou en position couche peut
calmer les douleurs dune arthrite de genou ou de hanche mais il est
essentiel de maintenir le membre infrieur en rectitude pour prvenir
lapparition dun fessum. Il est parfois ncessaire dutiliser en complment
des orthses de repos (par exemple lorthse globale de repos de la main
immobilise le poignet 10 15 degrs dextension, qui correspond la
position de fonction).
Mobilisation articulaire passive ou active aide de courte dure guide
par le seuil de la douleur. Il est souhaitable que ces mobilisations soient
quotidiennes voire biquotidiennes.
- Moyens de rcupration
Il sagit de techniques qui se proposent de restaurer les amplitudes
fonctionnelles et de rcuprer le capital de mobilit. Elles sadressent
aux rtractions priarticulaires rcentes. Il est illusoire de vouloir corriger
une dformation lie une rtraction des structures tendineuses et cap-
sulo-ligamentaires anciennes ou quand les dformations rsultent dune
destruction des surfaces articulaires.
- Deux procds sont plus particulirement intressants dans
la polyarthrite rhumatode :
- les postures manuelles utilisant en particulier la technique du contrac-
ter-relcher
- les postures instrumentales qui utilisent des procds divers comme les
attelles articules.
Lentretien de la forme physique gnrale
Les lsions ostoarticulaires et les pousses de la maladie limitent sou-
vent les possibilits dentretien des capacits arobies. Lexercice le plus
adapt est le travail sur bicyclette ergomtrique ou la marche vitesse
rapide en dehors des pousses.
La radaptation
Lanalyse du poste de travail et les possibilits de reclassement profes-
sionnel seront analyses avec lassistante sociale.
7
Laccessibilit du logement et les amnagements ncessaires peuvent
tre valus par un ergothrapeute, le besoin en aides techniques et
humaines doit tre galement apprci. Le problme du fnancement des
amnagements ncessaires doit tre abord avec le service social de la
mairie ou de la DASS et avec les associations de malades
4 - Connaitre les principales indica-
tions de la rducation
A) Selon lactivit de la maladie
qPendant les pousses, limmobilisation des articulations infamma-
toires simpose. Ce sont les moyens prventifs qui dominent : surveillance
et prvention des dformations des articulations atteintes, courtes san-
ces de mobilisation en de du seuil douloureux, entretien trophique et
cutan et musculaire par le massage doux (en fonction de la tolrance) et
sollicitation minimale (contractions isomtriques contre faible rsistance)
des muscles essentiels la fonction et la lutte contre les dformations
(par exemple le quadriceps pour le genou).
qEn dehors des pousses, la rducation lutte contre les con-
squences mcaniques de la pousse (correction des dformations
squellaires tel un fessum, rducation musculaire, remise en activit).
Sy associent lducation gestuelle et ventuellement la prescription dor-
thses de fonction.
Le bon droulement de la rducation ncessite parfois des infltrations
articulaires et une modifcation du traitement mdicamenteux.
B) Selon le stade volutif
Ainsi, au dbut de la maladie, quand les dgts articulaires sont encore
trs discrets, il est essentiel dentreprendre une ducation gestuelle, de
prescrire des orthses de repos pour les articulations touches, princi-
palement les mains et de donner des conseils dactivit physique pour
entretenir ltat gnral. Dans les formes volues avec gros dgts
articulaires, lobjectif de la rducation est de conserver un maximum
dautonomie dans les activits de la vie quotidienne.
C) La radaptation
Les problmes mdico-sociaux viennent rapidement au premier plan
au cours de lvolution. Le mdecin physique et de radaptation joue un
rle important pour aider le patient bnfcier des prestations sociales
auxquelles il peut prtendre, tenter damnager son travail et son environ-
nement personnel.
5 - Connaitre les principales modali-
ts de suivi
Le suivi de ces malades doit tre rgulier et le rythme des valuations
dpend de la svrit de la maladie et de ses pousses. En labsence de
pousse de la maladie, les valuations dveloppes dans le paragraphe
2 doivent tre ralises au moins deux fois par an. Le rythme de ces va-
luations doit tre augment si la maladie est volutive.
En conclusion,
il ny a pas de rducation standard de la polyarthrite rhumatode
mais un ensemble de moyens quil faut envisager en fonction du
stade volutif, de lvolutivit, de ltat gnral du patient et du
niveau de son handicap, en tenant copte galement de la stratgie
thrapeutique mdicamenteuse et chirurgicale.
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Ltudiant doit connatre les grands mcanismes immunopathologiques
et les principales affections mettant en jeu une raction infammatoire, al-
lergique, dysimmunitaire ou fbrosante. Il doit matriser la prise en charge
diagnostique et thrapeutique des affections les plus courantes. Il doit
connatre les problmes poss par les affections plus rares et participer
leur surveillance au long cours ainsi qu celle des transplantations
dorganes.
1 - Ce quil faut comprendre
qLa Sclrose en Plaques (SEP) est une maladie chronique du sys-
tme nerveux central caractrise par une atteinte infammatoire multi-
focale et rcidivante de la substance blanche ; lvolution ultime est la
dperdition axonale et neuronale. Le handicap de la sclrose en plaques
saggrave lorsque ce processus volue.
qLe diagnostic clinique est bas sur la coexistence dune diss-
mination temporelle et spatiale des plaques. Les dfciences sont donc
intriques et variables selon les patients : troubles moteurs (dfcit pyra-
midal et des nerfs crniens, ataxie, spasticit, tremblement, fatigue) mais
aussi sensitifs (douleurs et paresthsies), dfcits sensoriels en particulier
visuels, atteinte vsico-sphinctrienne et sexuelle, troubles des fonctions
cognitives et de lhumeur.
qLa classifcation du stade fonctionnel par lExpanded Disability
Status Scale (EDSS)
*
, propose par Kurtzke il y a dj prs de 20 ans est
la base de lvaluation des dfciences et incapacits du patient, de leur
volution dans le temps, et de leffcacit des mesures thrapeutiques.
Une dfcience demeure cependant mal connue, et peu value, la fati-
gue, qui est une plainte rcurrente chez plus de la moiti des patients.
qLes objectifs de la rducation vont tre fxs en fonction des dif-
frentes limitations fonctionnelles la dambulation et dans les actes de
vie quotidienne, et de lvolutivit de la maladie. Chez ces sujets souvent
jeunes la prise en charge mdico-sociale comme celle du retentissement
psycho-affectif sont des lments importants.
qLannonce de la maladie doit tre envisage ds que les lments
du diagnostic sont runis, dans des termes clairs et adapts la person-
nalit du patient et de son contexte socio-familial. Cette information doit
tre accompagne dun projet de suivi et de soins.
2 - Ce quil faut savoir
qLa confrence de consensus de la National Multiple Sclerosis
Society (USA) a retenu quatre diffrentes formes volutives qui
font conditionner les choix thrapeutiques et le pronostic : rmittente,
secondairement progressive, primaire progressive et progressive avec
O B J E C T F 8
1 - Dcrire les modalits du traitement symptomatique et de la
radaptation
2 - Connatre les lments du suivi au long cours de la sclrose en
plaques et de ses principales complications invalidantes.
pousses.
la SEP rmittente voluant par pousses au moins partiellement r-
gressives est la forme la plus frquente. La frquence des pousses et
lvolution du handicap individuel sont imprvisibles. Ces formes voluent
gnralement vers :
la forme secondairement progressive aprs un dlai variable ;
la SEP progressive primitive est caractrise par une volution progres-
sive demble sans pousse surajoute mme si de minimes fuctuations
sont admises ;
la forme progressive avec pousses est une entit discute. Elle se
caractrise par une progression ds le dbut avec de vraies pousses
superposes.
qLe suivi au long cours du patient sclros en plaques doit tenir
compte de ce profl volutif, des dfciences, des capacits dautonomie,
des besoins et des contraintes de lenvironnement. La collaboration
dquipes de rfrence multidisciplinaires (consultations spcialises)
et un suivi de proximit permis par les professionnels de terrain et pour
les plus lourdement handicaps par des quipes mobiles de suivi est la
meilleure rponse aux problmes poss par ces sujets.
qLe traitement symptomatique sadresse aux dfciences suivan-
tes :
- troubles moteurs : syndrome pyramidal,
- hypertonie spastique, syndrome crbelleux,
- troubles dquilibration,
- troubles sensitifs et douleurs,
- troubles vsico-sphinctriens,
- troubles cognitifs et affectifs,
- fatigue.
A) Prise en charge des troubles moteurs.
qLa prise en charge kinsithrapique des troubles moteurs utilise
des techniques de facilitation neuromusculaire axes vers le contrle
moteur et le contrle postural, lentranement la marche, des exercices
de coordination des deux membres suprieurs et dentranement des
transferts et au relever aprs une chute.
qLa spasticit peut tre traite par des techniques dinhibition, par
les antispastiques oraux (baclofene, dantrolene, clonazepam) ou justifer
dans ses formes locales lutilisation dinjections de toxine botulique, dap-
pareillages ou de la chirurgie fonctionnelle. Le traitement par baclofne in-
tra-thcal a galement montr son effcacit dans la spasticit invalidante
des membres infrieurs. La suppression des lments nociceptifs (in-
fections, fcalomes, escarres, complications urologiques,) facteurs de
renforcement de la spasticit doit tre effectue chaque fois que possible.
La balnothrapie chaude doit tre vite, mais lutilisation du froid peut
permettre la rduction de lhypertonie et laugmentation des performances
motrices. De nombreuses techniques ont t proposes : immersion dans
des bains froids ou douche froide, application de glace ou de substance
rfrigrantes.
qLa fatigabilit habituelle et la sensibilit la chaleur de ces pa-
tients doivent faire adapter les programmes rducatifs. Les aides la
marche et les orthses du membre infrieur, le fauteuil roulant manuel
ou lectrique permettent les dplacements en fonction du niveau de d-
fcience motrice. Les fauteuils lectriques lgers peuvent tre trs utiles
chez ces patients fatigables.
qDans les formes volues et lors de lalitement en priode de pous-
se la kinsithrapie contribue la prvention des attitudes vicieuses,
des complications thrombo-emboliques, et au maintien de la fonc-
tion respiratoire.
*
Voir titre dinformation en fn de document
Ob]ectif 125 : 8clrose en plaques
Module 8 : Immunopathologie - raction infammatoire
10
B) Troubles dquilibration
qLes troubles de lquilibre axial sont habituels dans les sclroses
en plaques volues. Ils expriment des dfciences souvent associes
pyramidales, vestibulaires, crbelleuses et proprioceptives, ventuel-
lement majores par dautres troubles sensoriels. La dmarche ataxo-
spasmodique en est une manifestation. La rducation se fait partir du
niveau postural le plus lev que peut tenir le patient. Mais il est souvent
ncessaire de dbuter par un travail en dcubitus dorsal sur table ou tapis
partir des niveaux moteurs lmentaires. Lacquisition dun quilibre
contrl est une condition majeure pour entreprendre toute rducation
motrice et a fortiori celle de la marche.
qLe tremblement est un autre symptme invalidant frquent, tradui-
sant habituellement latteinte crbelleuse avec une composante daction
et dattitude, souvent associ une dysarthrie. Il peut raliser une hyperki-
nsie volitionnelle parasitant tout mouvement volontaire responsable dun
handicap majeur. Le tremblement est rarement rduit par la rducation
et peu accessible aux traitement mdicamenteux.
qLergothrapie peut fournir des activits artisanales ou de la vie
quotidienne visant prserver la coordination motrice et le contrle pos-
tural . Un travail de contrle des mouvements volontaires des membres
suprieurs orient vers les activits de la vie domestique et lcriture est
souvent propos. Les diverses aides techniques et appareillages sont uti-
les et laccessibilit du logement sera adapte aux atteintes locomotrices.
C) Troubles sensitifs et douleurs
Les douleurs seront traites selon leur mcanisme et si possible en en
corrigeant la cause : douleur oculaire de la nvrite optique rtrobulbaire,
nvralgie faciale, douleurs de type cordonnal, contractures spastiques,
douleurs musculaires ou posturales (rachialgies), douleurs osto-arti-
culaires, douleurs de distension viscrale Les douleurs neurognes
paroxystiques sont lindication des anti-pileptiques, notamment de la
gabapentine et de la carbamazpine. Les douleurs neurognes continues
sont plutt traites par les antidpresseurs tricycliques.
D) Troubles vsico-sphinctriens et sexuels
qLes troubles vsico-sphinctriens touchent 8 9 patients sur 10
durant lvolution de la SEP. Ils sont domins par lincontinence, la rten-
tion chronique et linfection urinaire. La prise en charge doit favoriser la
qualit de vie, lintgration sociale et considrer les dfciences motrices
et cognitives.
qLhyperactivit vsicale est traite en premire intention par les an-
ticholinergiques oraux. Le rsidu post-mictionnel sera objectiv par cho-
graphie plutt que par sondage. La rtention urinaire peut faire proposer
des alpha bloquants ou des autosondages sils sont ralisables, voire
une injection intra-sphinctrienne de toxine botulique. La pratique des
autosondages peut tre limite par les troubles moteurs des membres
suprieurs, un mauvais contrle postural du tronc, ou du fait de latteinte
cognitive.
qToute infection urinaire symptomatique doit tre traite, mais lanti-
biothrapie systmatique des bactriuries asymptomatiques est dcon-
seille. Le traitement des infections rcurrentes repose sur une bonne
hydratation et une vidange vsicale priodique. La sonde vsicale de-
meure doit tre autant que possible vite.
qLes troubles gnito-sexuels doivent tre pris en compte dans toutes
leurs dimensions, physiques et psychologiques, chez lhomme comme
chez la femme, dautant que de nouvelles perspectives thrapeutiques se
dessinent : chez lhomme sildenafl et injections intra-caverneuses (pros-
taglandines E1), chez la femme prise en compte des facteurs mcaniques
et des altrations sensitives dans les dyspareunies.
E) Troubles cognitifs et affectifs
Les troubles cognitifs sont plus frquents et plus marqus dans les
formes progressives que dans les formes rmittentes. On les retrouve
chez environ 60% des patients au stade prcoce atteints depuis plus de
deux ans, avec des troubles attentionnels, de la mmoire antrograde,
un ralentissement de traitement de linformation. Il faudra faire la part
dune frquente composante dpressive associe qui conduira une
prise en charge spcifque. Lvolution peut se faire vers une dtrioration
cognitive globale avec une dmence de type sous cortical et des troubles
mnsiques majeurs. Laphasie est possible mais rare au cours de la scl-
rose en plaques. Lorthophonie a un intrt particulier face aux troubles
articulatoires ou aux troubles de dglutition.
F) Fatigue
La fatigue est une manifestation invalidante trs frquente au cours de la
sclrose en plaques. Il faudra rechercher et traiter une cause spcifque :
dpression, effet secondaire dune thrapeutique comme les sdatifs
ou linterfron en dbut de traitement. Ladaptation des conditions de
vie comme lamnagement du poste de travail ou la rduction du temps
de travail, une aide domicile, peut tre envisage. Certains mdica-
ments (en particulier amantadine, aminopyridine, modafnil, inhibiteurs
de la recapture de la srotonine) ont t proposs pour lutter contre ce
symptme. La fatigue peut tre vite par le fractionnement des efforts.
G) Radaptation et suivi long terme
qLadaptation aux nouvelles conditions de vie cres par la maladie
implique des interventions multiples : mdicales, ergothrapiques et so-
ciales. Elle est souvent remise en cause chaque tape de lvolution
de la maladie.
qLe suivi repose sur :
- lvolutivit des symptmes cliniques,
- le score EDSS,
- le statut neuro-urologique, une chographie vsico-rnale doit tre
pratique tous les ans.
11
A-SySTmE PyrAmidAL
0= Normal
1= Signes anormaux sans handicap
2= Handicap minime
3= Paraparsie ou hmiparsie lgre ou modre ; ou monoparsie svre.
4= Paraparsie ou hmiparsie marques ; ttraparsie modre;ou monoplgie.
5= Paraplgie, hmiplgie ou ttraparsie marque.
6= Ttraplgie.
V= Inconnu.
B-SySTmE CrBELLEux
0= Normal
1= Anormal sans handicap.
2= Lgre ataxie.
3= Ataxie des membres ou du tronc modre.
4= Ataxie svre des quatre membres.
5= Impossibilit de raliser des mouvements coordonns en raison de lataxie.
V= Inconnu.
X= A rajouter aprs chaque chiffre quand le dfcit moteur interfre avec lexamen(Grade
3 ou plus du score pyramidal).
C-FonCTionS du TronC CrBrAL
0= Normal
1= Signes uniquement.
2= Nystagmus modr ou autre handicap lger.
3= Nystagmus svre, parsie oculo-motrice marque ou handicap modr rsultant de
latteinte dautres nerfs crniens.
4= Dysarthrie marque ou autre handicap marqu.
5= Incapacit de dglutir ou parler.
V= Inconnu.
d- SEnSiBiLiT
0= Normal.
1= Diminution du sens vibratoire ou uniquement altration de la reproduction de fgure,
affectant un ou deux membres.
2= Lgre diminution du sens tactile nociceptif ou du sens de positionnement et/ou
diminution modre du sens vibratoire de un ou deux membres;ou diminution du sens
vibratoire dans trois ou quatre membres.
3= Diminution modre du sens tactile nociceptif ou de positionnement et/ou perte du
sens vibratoire dans un ou deux membres;ou lgre diminution du sens tactile nociceptif
et/ou diminution modre de tous les tests proprioceptifs de trois ou quatre membres.
4= Diminution marque du sens tactile ou nociceptif ou de positionnement et/ou perte
essentiellement du sens vibratoire dans un ou deux membres;ou lgre diminution du
sens tactile nociceptif et/ou diminution svre de la sensibilit proprioceptive dans plus
de deux membres.
5= Perte essentiellement de la sensibilit dans un ou deux membres;ou baisse modre
du sens tactile nociceptif et/ou perte du sens proprioceptif de lensemble du corps sous
la tte.
6= Toute sensation abolie sous la tte.
V= inconnu.
E- FonCTion VSiCo-SPhinCTriEnnE ET Ano-rECTALE.
0= Normal
1= Lgre dysurie, impriosit ou rtention.
2= Dysurie, impriosit modres, rtention urinaire ou anorectale, ou incontinence
urinaire rare.
3= Incontinence urinaire frquente.
4= Ncessite des sondages quasi-constants.
5= Perte du contrle vsico-sphinctrien.
6= Perte du contrle vsico-sphinctrien et ano-rectal.
V= Inconnu.
F- FonCTion ViSuELLE.
Noter systmatiquement V=Inconnu
G-FonCTionS mEnTALES
0= Normal.
Sinon coter V=Inconnu.
h-AuTrES FonCTionS.
0= Aucune.
1= Toute autre anomalie neurologique attribue la maladie(spcifer)
V= Inconnu.
EChELLE ETEnduE dE hAndiCAP
0 = Examen neurologique normal(grade 0 de tous les systmes fonctionnels, grade 1
Mental accept)
1.0 = Pas de handicap, signes minimes dans un S.F(c..d grade 1 lexception de
Mental 1)
1.5 = Pas de handicap, signes minimes dans plus dun S.F(plus dun grade 1 lexcep-
tion de Mental 1).
2.0 = Handicap minime dans un S.F(un S.F cot 2,les autres 0 ou 1).
2.5 = Handicap minime dans deux S.F(deux S.F cots deux, les autres 0 ou 1).
3.0 = Handicap modr dans un S.F(un S.F cot 3,les autres 0 ou 1), ou lger han-
dicap dans trois ou quatre S.F(trois/quatre S.F cots 2,les autres 0 ou 1) alors que la
dambulation est normale.
3.5 = Dambulation complte mais avec handicap modr dans un S.F(grade 3) et ou
deux S.F grade 2;ou deux S.F grade 3;ou cinq S.F grade 2(les autres 0 ou 1).
4.0 = Dambulation complte sans aide, auto-suffsant, louvrage durant 12 heures
par jour malgr un handicap assez svre constitu dun S.F grade 4(les autres 0 ou
1),ou des combinaisons de grade infrieur dpassant les niveaux de cotation prcits.
4.5 = Dambulation complte sans aide, louvrage durant la plus grande part de la
journe, capable de travailler un jour entier, peut par ailleurs prsenter quelques limita-
tions une activit complte ou ncessiter une assistance minime ; caractris par un
handicap relativement svre consistant en un S.F grade 4(les autres 0 ou 1) ou des
combinaisons de grade infrieur dpassant les niveaux de cotation pr-cits.
5.0 = Dambulation sans aide ou repos sur environs 200M;handicap assez svre
pour perturber la ralisation dactivits quotidiennes compltes(par exemple, travailler
une journe complte sans amnagements spciaux).Les quivalents en F.S sont un
S.F grade 5,les autres 0 ou 1;ou des combinaisons de grade infrieurs dpassant les
niveaux de cotation pr-cits.
5.5 = Dambulation sans aide ou repos sur environs 100M ; handicap suffsamment
svre pour exclure la ralisation dactivits quotidiennes compltes. Equivaut habituel-
lement un S.F grade 5,les autres 0 ou 1;ou des combinaisons de grade infrieur
dpassant le niveau de cotation 4.0)
6.0 = Soutien intermittent ou unilatral ncessaire pour parcourir 100M avec ou sans
repos. Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de deux
grade 3).
6.5 = Soutien bilatral permanent ncessaire pour parcourir 20M avec ou sans repos.
Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de deux
grade 3).
7.0 = Incapable de marcher au-del de 5M mme avec aide, utilisation essentielle du
fauteuil roulant;manipule seul un F.R standard et effectue ses transferts seul; louvrage
avec F.R environs 12 heures par jour. Equivaut habituellement une combinaison de
S.F avec plus de un grade 4;trs rarement Pyramidal grade 5 seul).
7.5 = Incapable demprunter plus de quelques marches;utilise essentiellement le
F.R;ncessite une aide pour les transferts;manipule seul un F.R mais ne peut se d-
placer seul une journe entire avec un F.R standard;ncessite un fauteuil motoris.
Equivaut habituellement une combinaison de S.F comprenant plus de un grade 4).
8.0 = Install essentiellement au lit ou au fauteuil ou dplac par tiers au F.R mais peut
rester en dehors du lit la plus grande part de la journe;conserve plusieurs fonctions de
soins personnels;conserve une utilisation des membres suprieurs. Equivaut habituel-
lement une combinaison de grades 4 dans plusieurs systmes.
8.5 = Install essentiellement au lit la plus grande part de la journe ;conserve parfois
une utilisation de ses membres suprieurs, conserve quelques fonctions de soins
personnels. Equivaut habituellement une combinaison de S.F grade 4 dans plusieurs
systmes.
9.0 = Patient dpendant au lit;peut communiquer et salimenter. Equivaut une combi-
naison de S.F de grade 4 dans la plupart des systmes.
9.5 = Patient totalement dpendant au lit;incapable de communiquer ou de salimenter/
dglutir. Equivaut une combinaison de S.F de grade 4 dans presque tous les syst-
mes.
10 = Dcs conscutif la S.E.P.
Echelles Kurtzke / EDSS PAR SYSTEMES FONCTIONNELS
12
13
Ltudiant doit connatre les facteurs de risque, les complications et le trai-
tement de lathrome et de lhypertension artrielle. La prise en charge du
malade polyathromateux doit tre envisage dans sa globalit, au long
cours ou lors dune complication. Ltudiant doit connatre les procdures
de prvention, de diagnostic et de traitement de la maladie thrombo-em-
bolique artrielle et veineuse.
1 - Connaitre les effets de la radap-
tation au cours de lartriopathie des
membres infrieurs {AM}
qA la diffrence de la maladie coronarienne, limpact de la radapta-
tion sur la mortalit cardio-vasculaire au cours de lAMI na pas encore t
value. Ceci reprsente un frein au dveloppement de cette radapta-
tion, malgr la mortalit leve de cette population de patients, compara-
tivement la population gnrale dans la mme tranche dge (mortalit
multiplie au moins par trois, avec une origine coronarienne dominante).
qPar contre un effet est connu depuis longtemps et a t objectiv par
de nombreuses tudes, cest laugmentation de la distance de marche
chez le patient claudicant artriel rduqu : amlioration en moyenne
de 150 %, suprieure celle quentrane une revascularisation par an-
gioplastie.
qCeci est sous-tendu par une lvation des capacits oxydatives
musculaires lie au reconditionnement leffort (augmentation de 20 %
en moyenne des performances arobies mesures par le pic de VO2).
qSi les pressions priphriques artrielles mesures la cheville
ne sont pas modifes, on note moyen terme une amlioration de
la compliance artrielle associe une meilleure adaptation rfexe
microcirculatoire.
qIl existe par ailleurs de meilleures conditions hmorhologiques
aprs radaptation (augmentation des capacits fbrinolytiques, diminu-
tion de ladhsion plaquettaire).
qCeci se traduit sur le plan fonctionnel par une amlioration du ni-
veau dactivit quotidienne avec pour corollaire une meilleure qualit
de vie.
2 - Rapporter les modalits de la ra-
daptation au cours de lartriopathie
des membres infrieurs {AM}
qCes modalits sont fondes sur une prise en charge globale de
ces patients (le plus souvent polyvasculaires, polypathologiques et aux
facteurs de risque multiples), tenant compte :
de la topographie des lsions dAMI, de leur gravit (bilan angiologique
pralable), de leurs rpercussions fonctionnelles (activits quotidiennes,
activits socio-professionnelles, loisirs).
de limportance du dconditionnement leffort,
de lexistence dune coronaropathie associe,
des facteurs de risque (tabac, diabte, HTA, dyslipidmie) et de leur
contrle antrieur,
des dfciences ventuellement associes (hmiplgie, troubles cuta-
ns, amputation, atteintes orthopdiques, bronchopulmonaires),
des capacits dadhsion de chaque patient des objectifs personna-
liss de rduction des facteurs de risque et de modifcation de lhygine
de vie .
qLaxe de cette radaptation reste le reconditionnement leffort
fond la fois sur :
des exercices globaux (marche, tapis roulant, bicyclette et manivelle
ergomtriques)
et sur des exercices analytiques centrs sur les groupes musculaires
en aval des lsions artrielles les plus svres, (de faon viter le ph-
nomne de vol circulatoire au dtriment des territoires distaux en cas de
recrutement privilgi des muscles en amont des lsions dAMI).
Lobjectif dans tous les cas est damliorer les capacits oxydatives
musculaires.
qLa pratique dun test deffort maximal est un lment dterminant ;
il a un double objectif :
Prventif
-Il reprsente un moyen du dpistage dune coronaropathie. Celle-ci,
premire cause de mortalit et trs frquente (plus des 2/3 des cas) chez
ces patients, reste le plus souvent asymptomatique. Il nexiste par ailleurs
aucune stratgie de dpistage la concernant en France et ces patients
particulirement nombreux (prvalence de 20 % de lAMI lorsque le cri-
tre de dpistage est la chute des pressions artrielles la cheville) sont
exclus des programmes de prvention secondaire.
-Ce test deffort est pratiqu sur bicyclette ergomtrique, sur tapis rou-
lant ou sur manivelle ergomtrique lorsque lexistence dune claudication
artrielle, de troubles cutans voire dune amputation rend son caractre
maximal impossible (diminution de la sensibilit dans le diagnostic de
lischmie myocardique deffort). En cas de signes ECG dischmie
myocardique apparus en cours de test, une scintigraphie myocardique ou
une chographie de stress peuvent tre une aide dans la dcision pour la
pratique dune coronarographie.
Thrapeutique
-Le test deffort permet dvaluer les capacits physiques maximales
et de fxer la charge utile de travail au cours des exercices globaux de
reconditionnement (entre 60 et 80 % de la puissance maximale).
-Concernant le niveau de sollicitation des territoires musculaires en aval
des lsions paritales artrielles les plus importantes, la rgle est de ne
pas provoquer au cours des exercices de phnomnes de crampes, afn
dviter les effets dltres sur le plan mtabolique de lacidose lactique.
Une valuation pralable par contractions rptitives dintensit crois-
sante est l aussi souvent ncessaire de faon correctement adapter
les techniques de reconditionnement chaque situation pathologique.
qAux techniques de r-entranement seront associs en fonction
des cas :
des mobilisations passives (rtractions tendino-musculaires),
une kinsithrapie respiratoire (encombrement ou pathologies broncho-
pulmonaires chroniques),
une rducation proprioceptive (troubles de ladaptation de la TA aux
modifcations posturales),
Ob]ectif 131 : Artriopathie oblitrante de laorte
et des membres infrieurs
Module 9 : Athrosclrose - Hypertension - thrombose
O B J E C T F 8
1 - Connatre les effets de la radaptation au cours de lartriopa-
thie des membres infrieurs (AMI)
2 - Rapporter les modalits de la radaptation au cours de lAMI
14
un appareillage (orthses plantaires) en cas de troubles orthopdiques
exposant des lsions cutanes plantaires.
qLa prise en charge des facteurs de risque reprsente le deuxi-
me versant de cette radaptation. Elle savre souvent diffcile chez ces
patients volontiers fatalistes Elle ncessite lintervention dune quipe
pluri-disciplinaire (tabacologues, nutritionnistes, diabtologues) avec
un caractre ritr des conseils par lensemble de lquipe soignante,
notamment paramdicale. La prise en charge de chaque facteur de risque
doit conduire llaboration avec le patient dun programme individualis
de rduction du risque cardio-vasculaire.
qPour lensemble de ces raisons de pluri-disciplinarit et de plateau
technique, cette radaptation se droulera, si possible en ambulatoire,
dans un centre de radaptation comportant une unit spcialise sur le
plan cardio-vasculaire.
A noter, lorsque les conditions locales ne permettent pas cette prise en
charge, que des protocoles dentranement domicile, encadrs par des
quipes spcialises, peuvent reprsenter une alternative.
15
Ob]ectif 132 : Angine de poitrine et infarctus
myocardique
1 - Rapporter les indications de la
radaptation au cours de la maladie
coronarienne
qLes principales indications de la radaptation au cours de la maladie
coronarienne ont longtemps taient reprsentes par :
le post-infarctus du myocarde
les suites de pontages aorto-coronaires.
qProgressivement ces indications se sont tendues :
langor stable,
aux suites dangioplastie,
linsuffsance cardiaque par cardiopathie ischmique.
2 - Connaitre les principaux effets de
la radaptation au cours de la mala-
die coronarienne
qIl existe une diminution de la mortalit et de la morbidit dorigine
cardio-vasculaire chez les patients coronariens radapts. Cest dailleurs
la chute de la mortalit de 25 30 % en moyenne, dmontre par mta-
analyses sur des populations importantes de patients, qui a t llment
dterminant du dveloppement de cette radaptation.
qLes autres effets principaux sont :
la diminution de la symptomatologie coronarienne par recul du seuil
ischmique,
laugmentation des capacits physiques par un impact essentiellement
priphrique sur le mtabolisme arobie musculaire, traduit par une l-
vation den moyenne 20 % du pic de VO2 aprs radaptation,
la rduction de lhyperadrnergie qui accompagne habituellement les
vnements cardio-vaculaires majeurs et aggrave le risque de troubles
du rythme,
la diminution des cots directs et indirects lis la pathologie corona-
rienne par notamment la rduction des rhospitalisations ultrieures,
lamlioration de la rinsertion sociale et professionnelle,
et au total, une meilleure qualit de vie.
daptation au cours de la maladie co-
ronarienne
Deux axes sont essentiels.
A) Le reconditionnement leffort
- il sagit dun r-entranement global recherchant une amlioration des
capacits endurantes musculaires.
- Il est dvelopp sur diffrents ergomtres tels que bicyclette, rameur,
manivelle, tapis roulant.
- Le niveau de puissance des exercices est dtermin partir dun test
deffort initial qui value les capacits maximales de chaque sujet et per-
met dliminer une contre-indication ventuelle ce reconditionnement
(ischmie myocardique rsiduelle, troubles du rythme et/ou conductifs
svres). En rgle gnrale, la puissance de travail est fxe entre 60 et
80 % des performances maximales de faon solliciter prfrentiellement
le mtabolisme arobie musculaire.
- Des exercices plus analytiques (ne recrutant que quelques groupes
musculaires) peuvent tre indiqus au moins transitoirement en cas de
dysfonction ventriculaire gauche lorsque le travail global est impossible.
- Parfois ces exercices analytiques contre rsistance sont associs au
reconditionnement global dans le cadre dobjectifs particuliers de rcu-
pration fonctionnelle (par exemple activit professionnelle sollicitant
particulirement les membres suprieurs).
B) La mise en uvre dune prvention secondaire
personnalise
visant un contrle optimal des facteurs de risque : HTA, diabte, dys-
lipidmies, intoxication tabagique, surcharge pondrale Ceci justife
lintervention dune quipe multi-disciplinaire (nutritionniste, diabtologue,
tabacologue..) oeuvrant dans le sens dune ducation et dune responsa-
bilisation du patient et de son entourage familial.
C) Modalits pratiques
Compte tenu de la ncessit de cette prise en charge pluri-disciplinaire
et de la mise disposition dun plateau technique dvaluation et dam-
lioration de ladaptation leffort, cette radaptation se droulera dans un
Centre de Radaptation qui proposera des modalits adaptes au divers
profls pathologiques :
rducation ambulatoire le plus souvent possible avec un nombre de
sances hebdomadaires allant de trois cinq (pour un total de vingt san-
ces habituellement accord par lAssurance Maladie),
prise en charge en hospitalisation au moins transitoire pour les patients
dans les suites opratoires prcoces ou lorsque ltat mdical ne sera pas
stabilis (diabte dsquilibr par exemple).
O B J E C T F 8
1 - Rapporter les indications de la radaptation au cours de la
maladie coronarienne
2 - Connatre les principaux effets de la radaptation au cours de
la maladie coronarienne
3 - Rapporter les modalits de la radaptation au cours de la ma-
ladie coronarienne
16
o
17
1 - Ce quil faut comprendre
qLes accidents vasculaires crbraux sont lorigine des dfciences
multiples pouvant tre isoles ou associes selon la topographie de la
lsion.
qIl peut sagit de dfciences :
motrices (hmiplgie, monoplgie, dglutition)
sensorielles (hmianesthsie, hmianopsie)
cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, ngligence, fonctions excuti-
ves).
Ces dfciences sont lorigine dincapacits importantes qui peuvent
concerner la marche, la prhension, la cognition (et la communication), et
la continence sphinctrienne (Item 49 Module IV).
qCes incapacits peuvent tre majores par des troubles cliniques
associs quil faut rechercher lexamen :
troubles du tonus se manifestant initialement par une hypotonie puis par
une spasticit avec hypertonie et hyper-rfectivit osto-tendineuse
troubles orthopdiques :
- subluxation infrieure de lpaule
- algodystrophie
- rtractions musculaires avec enraidissement des articulations des doigts
et du membre suprieur en fexion et de larticulation de la cheville en
varus quin.
douleurs neurologiques (hyperpathie, allodynie, syndrome thalamique)
troubles de lhumeur (dpression, ractions anxieuses)
troubles vsico-sphinctriens et anorectaux.
qA lexamen clinique, il faut savoir enfn distinguer les dfciences
prcdentes conscutives la lsion vasculaire focale, dun syndrome
extrapyramidal, de troubles dattention, de troubles de mmoire, de trou-
bles de dglutition qui orientent vers des lsions plus diffuses en rapport
avec une encphalopathie vasculaire dbutante.
qLobjectif de la prise en charge est le retour au domicile et/ou la
rinsertion professionnelle en fonction des incapacits mais aussi de len-
tourage familial, du type de domicile.. Ces objectifs sont envisags de
manire prcoce ds le dbut de la prise en charge.
2 - Ce quil faut savoir
A) A la phase aigu dun accident vasculaire
crbral
qLes objectifs de la rducation concernent prioritairement la prven-
tion des complications de limmobilit (Item 50 Module IV) :
- Le patient doit tre install confortablement avec posture du bras hmi-
plgique afn de limiter lappendement de lpaule, prvenir lapparition de
douleurs articulaires et favoriser le drainage vasculaire.
- Des massages de drainage vasculaire des membres infrieurs en
particulier du membre paralys peuvent tre prescrits en complment du
traitement anti-agrgant pour lutter contre ldme de stase et le risque
de thrombophlbite.
- Les dformations articulaires (fexum de hanche, quin du pied) doivent
tre prvenues par des mobilisations articulaires passives quotidiennes
et un positionnement correct des articulations. Ces mobilisations peuvent
tre associes dans certains cas des postures par exemple pour rduire
un quin.
- Une kinsithrapie respiratoire avec aide expiratoire peut tre gale-
ment utile pour rduire le risque dencombrement trachobronchique et
de pneumopathie secondaire soit un terrain de bronchopneumopathie
chronique, soit des troubles de dglutition .
qDs le stade aigu, une prise en charge orthophonique peut tre
galement prescrite pour lvaluation et la rducation dune aphasie,
dune dysarthrie, de troubles de la parole ainsi que de troubles de d-
glutition. Ces derniers troubles sont frquents ce stade, lorigine de
fausse route silencieuses pouvant tre compliques de pneumopathie
dinhalation grave.
B) A la phase de rcupration
qLes objectifs fonctionnels sont multiples :
- acquisition dun quilibre assis puis debout, bi- et unipodal
- acquisition des transferts (lit - fauteuil roulant ; fauteuil roulant sige
des toilettes)
- renforcement moteur et rducation de la marche.
qCes objectifs seront raliss par la prise en charge coordonne im-
pliquant les intervenants suivants : masso-kinsitrapeute, orthophonie,
ergothrapeute, psychologue
qA ce stade de lvolution, il faut savoir valuer lamlioration fonction-
nelle par lutilisation dchelle adapte comme la Mesure dIndpendance
Fonctionnelle ou lindice de Barthel
qLa rcupration dune autonomie peut galement faire appel :
- lutilisation daides techniques ou dorthses, par exemple, du membre
infrieur pour compenser un dfcit persistant de la motricit distale
- ladaptation de lenvironnement (domicile, voiture) pour rduire les
situations de handicap
qDe plus, en fonction de lvolution, peut tre prescrit de faon transi-
toire ou dfnitive un fauteuil roulant manuel.
C) Au stade de stabilisation
qLes objectifs dune rducation kinsithrapique dentretien sont:
- le maintien de lautonomie acquise et de ladaptation leffort du patient
- la poursuite de la prvention des dformations orthopdiques secon-
daires. Ces dformations sont conscutives lvolution spastique de la
paralysie (enraidissement en triple fexion du membre suprieur, dforma-
tion en varus quin du pied). En cas de spasticit invalidante, peut tre
Ob]ectif 133 : Accidents vasculaires crbraux
O B J E C T F 8
1 - Savoir identifer les diffrentes dfciences secondaires un
accident vasculaire crbral et les signes cliniques associs qui
peuvent avoir une incidence fonctionnelle (spasticit, raideurs
articulaires, douleurs, troubles vsico-sphinctriens ou psychia-
triques).
2 - Dcrire les objectifs de la prise en charge de mdecine physi-
que et de radaptation la phase aigu, la phase de rcupration
puis au stade des squelles de laccident vasculaire crbral.
18
indiqu un traitement mdicamenteux (baclofne, dantrolne sodique)
ou des injections de toxine botulinique ou des traitements chirurgicaux
(orthopdique, neurochirurgical) lorsque le trouble spastique prdomine
sur certains muscles ou saccompagne de dformations fxes.
qUne rducation orthophonique en cas daphasie associe pourra
tre poursuivie avec poursuite de la rducation du langage et mise
en place daides la communication en cas daphasie dexpression ou
daphasie globale svre.
qA ce stade, la frquence des sances de rducation (masso-kinsi-
thrapie, orthophonie) est le plus souvent hebdomadaire.
qChez des patients jeunes seront envisages les dmarches nces-
saire relatives la rinsertion professionnelle (item 49 Module IV).
qEnfn, il faut savoir dpister, en cas de diminution de lautonomie
du patient, un syndrome dpressif associ, une pathologie mdicale
intercurrente ou un dclin cognitif dans le cadre dune encphalopathie
vasculaire.
D) Calendrier des dures moyennes de prise en
charge
qLa dure de la phase de rcupration est en moyenne de 6 8
mois. Au del de cette priode, des progrs peuvent encore se produire
mais sont beaucoup plus limits.
qDurant cette priode, la rducation doit tre intensive :
-souvent en service de Mdecine Physique et de Radaptation durant les
deux ou trois premiers mois dans les hmiplgies graves ;
-parfois demble domicile
-les sances de kinsithrapie doivent tre quotidiennes (5 fois par se-
maine) et les sances dorthophonie doivent galement tre frquentes
(malheureusement souvent limites par le nombre dorthophonistes).
-la dure est une moyenne et doit tre adapte en fonction des bilans
faits rgulirement
qA la phase de stabilisation, les modalits doivent tre adapte aux
bilans :
Sances de kinsithrapie :
-hebdomadaire (pour les modalits de prescription : voir module 4),
poursuivre parfois durant de nombreuses annes si la spasticit est
importante ;
-cependant, dans la plupart des cas, les sances peuvent tre inter-
rompues entre le 8
me
et le 12
me
mois ;
-puis reprises en cas de besoin et toujours en fonction des bilans et
dobjectifs dfnis : baisses des performances fonctionnelles, raideurs
articulaires, aggravation de la spasticit.
Sances dorthophonie :
Malgr une rcupration qui reste optimale durant les premiers mois, lor-
thophonie doit souvent tre prescrite plus longtemps (un deux ans, voire
plus) afn de permettre une adaptation souvent diffcile de la personne et
de son entourage.
19
la fn du 2me cycle, ltudiant doit tre capable, dans des situations
cliniques trs frquentes et/ou durgence, dvaluer la gravit, de dcider
ou non une hospitalisation, dargumenter la prise en charge du malade, le
raisonnement diagnostique et les examens complmentaires pertinents,
en tenant compte des spcifcits de lenfant. Il doit instaurer un traitement
et une surveillance adapte.
Lacquisition de ces procdures cliniques et thrapeutiques doit sappli-
quer des cas cliniques rels faisant ressortir les problmes poss par la
polypathologie et les traitements multiples sur des terrains risque.
qLa prise en charge en mdecine physique et de radaptation dans la
lombalgie intervient lorsque le malade a t valu sur le plan diagnos-
tique et sintgre dans une stratgie thrapeutique globale de prise en
charge du patient.
qLes donnes fondes sur la preuve sont, en matire de traitement
physique des lombalgies, de qualit moyenne ; leur niveau de preuve ne
dpasse pas le niveau II ; les recommandations sont donc au plus du
grade B. Ceci ne permet pas de mettre en uvre une politique de rf-
rences mdicales opposables thiquement et concrtement acceptables.
qIl sagit donc de rfchir la situation de chaque patient en sap-
puyant sur lexprience professionnelle des praticiens et en saidant des
documents de recommandations.
1 - Lombalgie aige
A) Connatre les effets de la mdecine physique et
de radaptation au cours de la lombalgie aigu
Les effets recherchs sont, en complment du traitement mdicamen-
teux, antalgique et dcontracturant de :
calmer la douleur,
restaurer la mobilit et la fonction
et surtout de prvenir le passage la chronicit
B) Rapporter les modalits de son utilisation dans
la lombalgie aigu
le traitement masso-kinsithrapique :
- est ralis sur prescription mdicale
- il fait essentiellement appel aux massages, la thermothrapie (antalgi-
que et dcontracturante).
- il est prescrit lorsque le sujet nest pas amlior aprs deux semaines de
traitement mdicamenteux ou quil a dj eu des pisodes analogues ; il y
a en effet un risque de passage la chronicit.
- dix sances doivent tre suffsantes pour permettre de retrouver un
rachis souple et indolent.
le sujet conservera le niveau dactivit compatible avec son tat dou-
loureux.
La mdecine manuelle-ostopathie
offre les ressources des manipulations vertbrales qui permettent de
librer le malade de son blocage.
Il est formellement interdit de manipuler sil existe des signes de souf-
france nerveuse (irradiation radiculaire, signes dfcitaires fortiori).
les orthses
peuvent raliser une immobilisation segmentaire du rachis lombaire. Le
mdecin prescrira une orthse de tronc, lombostat le plus souvent.
2 - Lombalgie chronique
A) Connatre les effets de la mdecine physique et
de radaptation dans la lombalgie chronique
Si la gurison nest pas toujours possible, le patient doit pouvoir toujours
bnfcier dune amlioration signifcative de sa qualit de vie .
effetssurlesdfciences
a) sur la douleur, les moyens utiliss permettent, court terme, de soula-
ger le malade et de faciliter le renforcement musculaire ;
b) sur la mobilit du tronc et des membres, la prise en charge amliore
ou prserve la mobilit restreinte par la raideur du rachis comme par celle
des plans musculaires para-rachidiens (psoas) et sous pelviens (triceps
jambier et ischio-jambiers),
c) sur leffcience musculaire du tronc et des membres infrieurs la prise en
charge amliore force, coordination, et endurance.
effets sur les capacits fonctionnelles
a) redonner des aptitudes deffort,
b) utiliser les ressources de lducation gestuelle et posturale.
effets sur la participation et les dsavantages de
situation dans la vie familiale, sociale, professionnelle et
de loisir.
effets sur la qualit de vie,
par la restauration de lestime de soi, la confance dans sa capacit utili-
ser son dos, la capacit grer soi mme son problme de sant.
B) Connatre les modalits de la prise en charge
en mdecine physique et de radaptation (MPR)
dans la lombalgie chronique
Lvaluation du lombalgique chronique
est dautant plus indispensable la prise en charge en MPR quil ny a pas
de paralllisme entre les lsions et les symptmes .
Elle complte la dmarche diagnostique et concerne :
- les dfciences : douleur chronique (cf. recommandations de lANAES),
raideur (index de Schber et distance doigt-sol), force et puissance mus-
culaires (tests cliniques et/ou instrumentaux),
- lincapacit fonctionnelle (chelle EIFEL
*
,),
- la participation et les dsavantages de situation, en particulier profession-
nelle tant sur le plan administratif quergonomique ( effectuer en liaison
O B J E C T F 8
1 - connatre les effets de la mdecine physique et de radaptation
sur la lombalgie aigu
2 - rapporter les modalits de son utilisation dans la lombalgie
aigu
3 - connatre les effets de la mdecine physique et de radaptation
sur la lombalgie chronique
4 - connatre les modalits de la prise en charge en mdecine phy-
sique et de radaptation (MPR) dans la lombalgie chronique
Ob]ectif 215 : Rachialgies
II : Maladie et grands syndromes
20
avec le mdecin du travail),
- la qualit de vie (questionnaire de Dallas, ).
Les moyens thrapeutiques
qLes tudes contrles ont dmontr que les manipulations vert-
brales, lcole du dos, le renforcement musculaire, la crnothrapie ont
apport la preuve de leur effcacit pour amliorer la douleur, rduire la
consommation mdicamenteuse accrotre les capacits fonctionnelles, la
souplesse rachidienne (niveau de preuve II).
qTout lombalgique chronique doit bnfcier, outre une valua-
tion, dune thrapeutique :
a) prcde dinformations sur :
- ce quil a : une affection chronique, douloureuse mais sans gravit
vitale ;
- ce quon va lui faire et ne pas lui faire, en expliquant que lindolence ne
sera peut tre pas complte mais quon pourra lui donner les moyens de
grer les consquences de cette situation.
b) a vise antalgique
- traitement masso-kinsithrapique (massages, chaleur, lectro-phy-
siothrapie, ) dont leffet transitoire est nanmoins indispensable pour
permettre le renforcement musculaire.
- Les manipulations vertbrales sont utiles notamment en cas dpisode
de blocage douloureux surajout.
- Les orthses lombaires ont peu dindications dans les situations chro-
niques. Elles peuvent tre utiles chez certains douloureux importants
calms par limmobilisation segmentaire ; pour tester lintrt dune chi-
rurgie de stabilisation vertbrale (arthrodse). Dans les activits de la vie
quotidienne, du lombalgique chronique, un lombostat avec baleines peut
aider viter certains gestes agressifs (effet de rappel).
c) de renforcement musculaire qui doit privilgier les muscles dfcitai-
res (le plus habituellement les extenseurs du rachis) (sauf cas particulier
de certaines lombalgies, articulaires postrieures notamment, soulages
par les exercices en cyphose) identifs partir de lvaluation pralable et
de la tolrance du patient. Il doit se faire un niveau dintensit suffsant.
Un travail pralable dassouplissement articulaire et dtirements muscu-
laires est proftable.
d) de reconditionnement leffort : le renforcement musculaire est
complt par un re-conditionnement gnral leffort (marche, natation,
bicyclette, ) en raison du caractre habituel de la dsadaptation de ces
patients.
e) dducation : les conseils dhygine orthopdique participent,
comme lducation gestuelle et posturale, lconomie articulaire. Ont
ainsi une grande importance :
- la literie (ferme),
- le chaussage (absorbant les chocs de la marche),
- la qualit des siges (hauteur, angle du dossier, profondeur de lassise),
- la conduite automobile,
- le soulvement et le port de charges,
- les activits physiques, .
La rduction de la surcharge pondrale est souhaitable.
f) De soutien psychologique, cible sur lvaluation de la tendance
anxieuse et de la raction dpressive mesure dans lvaluation de la
douleur chronique, sur lexistence dun sentiment de dvalorisation per-
sonnelle et sociale. Il commence avec les explications donnes au ma-
lade, se poursuit tout au long de la prise en charge. Il peut tre individuel
ou seffectuer en groupe.
g) De mesures sociales concernent notamment la poursuite des ac-
tivits professionnelles, lobtention des compensations prvues par la
rglementation (gestion de larrt de travail, invalidit, pensions et rentes,
aides la personne humaines et/ou matrielles, ). Les services so-
ciaux, la Mdecine du travail, le contrle mdical, la Cotorep (classement
travailleur handicap, rorientation professionnelle, rducation profes-
sionnelle) sont les interlocuteurs essentiels.
Modalits pratiques de la prescription de la prise en
charge en MPR chez le lombalgique chronique
qTraitement de premire intention
- Tous les lombalgiques chroniques doivent bnfcier dune valuation
correcte (de la douleur, de la souplesse, de la force musculaire, de la fonc-
tion, ), dune information explicative. La prise en charge est ambulatoire
et gre par le mdecin gnraliste, les partenaires sont le kinsithra-
peute, lassistante sociale, le mdecin du travail, le mdecin conseil,
- Le traitement masso-kinsithrapique est fait de techniques sdati-
ves, dassouplissement articulaire et musculaire, de renforcement mus-
culaire (en extension, ou en fexion selon la tolrance et/ou leffcacit),
dducation gestuelle et posturale. Pour les lombalgiques chroniques
communs une vingtaine de sances de rducation est ncessaire pour
obtenir un dbut de gain de force et permettre une bonne acquisition des
exercices par le patient, charge pour lui de les poursuivre rgulirement
par la suite. Lexercice contrl doit, en effet, tre complt et poursuivi
par lexercice libre que le patient effectuera seul selon les indications qui
lui auront t donnes (mdecin, kinsithrapeute traitants, cole du dos).
Le passage en cole du dos, sil en existe proximit est utile ; elle doit
comporter ducation gestuelle et posturale mais galement ducation
gymnique.
qles solutions institutionnelles
Elles doivent bnfcier essentiellement aux patients chez lesquels la prise
en charge de premire intention na pas apport les progrs escompts et
lorsquune aide psychologique ou plus largement une intervention multi-
disciplinaire sont ncessaires. Ces programmes sont mis en uvre dans
les services ou centres de MPR.
- Les coles du dos font intervenir de nombreuses professionnels (m-
decins, kinsithrapeutes, ergothrapeutes, psychologues, assistantes
sociales, ) ; elles sont peu nombreuses ou accessibles ; elles sont sur-
tout mises en uvre dans des institutions sanitaires plus rarement com-
munautaires (entreprise, quartier, ). Elles sont destines apprendre au
malade vivre avec sa lombalgie en expliquant au patient les raisons de
sa douleur lombaire et comment la prendre en charge en pratiquant les
rgles dhygine orthopdique et dconomie articulaire exposes dans le
cadre de lducation gestuelle et posturale qui complte linformation sur
la lombalgie et lducation gymnique. Les coles du dos ne sont vrita-
blement effcaces que si elles mettent en uvre une gymnique effciente
et effective destine obtenir un renforcement musculaire. Elles offrent
galement un utile lieu et temps de parole qui contribue ddramatiser
une situation durement ressentie par bien des patients.
- Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis : les lombal-
gies du travailleur manuel en arrt de travail peuvent indiquer la mise
en oeuvre dun programme de restauration fonctionnelle du rachis sil
nexiste pas de contentieux ou bnfces secondaires et si la perspective
de reprise de lemploi est une ralit. La limite essentielle est ici le cot
de ces programmes qui les rend peu disponibles dans notre pays. Ils se
ralisent en centre ou service de MPR soit en hospitalisation complte soit
en hospitalisation de jour pour permettre une prise en charge quantitative-
ment et qualitativement maximale.
- Les centres de radaptation professionnelle viennent complter le dispo-
sitif de prise en charge lorsque le retentissement professionnel lexige.
qLa crnothrapie a dmontr, par des tudes contrles, son ef-
fcacit pour diminuer la douleur et la consommation mdicamenteuse,
accrotre la souplesse rachidienne et les capacits fonctionnelles du
lombalgique chronique.
*
voir titre dinformation en fn de document
21
Nom : ........................................................ Prnom : ................................ Date : .

Nous aimerions connatre les rpercussions de votre douleur lombaire sur votre capacit effectuer les activits de la vie quotidienne.
Si vous tes clou au lit par votre douleur lombaire, cochez cette case et arrtez-vous l .....
En revanche, si vous pouvez vous lever et rester debout au moins quelques instants, rpondez au questionnaire qui suit
Une liste de phrases vous est propose ci-dessous.
Ces phrases dcrivent certaines diffcults effectuer une activit physique quotidienne directement en rapport avec votre douleur
lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention en ayant bien lesprit ltat dans lequel vous tres aujourdhui cause de
votre douleur lombaire.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien une diffcult qui vous affecte aujourdhui, cochez-la
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez la phrase suivante .
Souvenez-vous bien de ne cocher que des phrases qui sappliquent vous-mme aujourdhui.
1 Je reste pratiquement tout le temps la maison cause de mon dos ..
2 Je change souvent de position pour soulager mon dos
3 Je marche plus lentement que dhabitude cause de mon dos .
4 A cause de mon dos, je neffectue aucune des tches que jai lhabitude de faire la maison ..
5 A cause de mon dos, je maide de la rampe pour monter les escaliers
6 A cause de mon dos, je mallonge plus souvent pour me reposer .
7 A cause de mon dos, je suis oblig (e) de prendre un appui pour sortir dun fauteuil
8 A cause de mon dos, jessaie dobtenir que dautres fassent des choses ma place
9 A cause de mon dos, je mhabille plus lentement que dhabitude
10 Je ne reste debout que de courts moments cause de mon dos
11 A cause de mon dos, jessaie de ne pas me baisser ni de magenouiller
12 A cause de mon dos, jai du mal me lever dune chaise
13 Jai mal au dos la plupart du temps ..
14 A cause de mon dos, jai des diffcults me retourner dans mon lit
15 Jai moins dapptit cause de mon mal de dos
16 A cause de mon mal de dos, jai du mal mettre mes chaussettes (ou bas, collants)
17 Je ne peux marcher que sur de courtes distances cause de mon mal de dos
18 Je dors moins cause de mon mal de dos
19 A cause de mon dos, quelquun maide pour mhabiller
20 A cause de mon dos, je reste assis (e) la plus grande partie de la journe ..
21 A cause de mon dos, jvite de faire de gros travaux la maison
22 A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que dhabitude et de mauvaise humeur
avec les gens
23 A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que dhabitude
24 A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps
ECHELLE DINCAPACITE FONCTIONNELLE POUR LEVALUATION DES LOMBALGIES
EFEL
22
23
1 - Connaitre les effets de la rdu-
cation et de la radaptation au cours
de la bronchopneumopathie chroni-
que obstructive {BPCO}
qLa radaptation, intgre dans un programme individuel de prise en
charge, vise ralentir lvolution, prvenir et traiter les complications,
diminuer les symptmes et amliorer ltat fonctionnel des patients
prsentant une BPCO.
qElle agit sur la spirale de la dyspne (Young 1983) qui, dune
affection respiratoire initiale (altrations infammatoires paritales bronchi-
ques avec hyperscrtion, obstruction des voies ariennes, emphysme
centro-lobulaire, atteintes vasculaires pulmonaires), va devenir progressi-
vement une affection gnrale, avec dsadaptation leffort (dgradation
du mtabolisme oxydatif musculaire priphrique), dnutrition, troubles
cognitifs et cardio-vasculaires.
qLa radaptation intervient sur les diffrentes tapes de cette
spirale :
rduction de lencombrement bronchique par les techniques de drai-
nage,
amlioration des conditions ventilatoires par renforcement du rle du
diaphragme (ventilation dirige),
amlioration de ladaptation leffort par un reconditionnement per-
sonnalis visant laugmentation des capacits oxydatives musculaires
squelettiques.
qLa dypne deffort et la fatigue samliorent au cours de la radap-
tation. Le corollaire en est laugmentation des capacits physiques avec
amlioration de la VO2max et recours retard au mtabolisme anarobie
au cours de leffort.
qLe soutien psychologique associ, le versant ducatif de cette
radaptation, ainsi que les techniques de relaxation recherchent un
recul de lanxit et de la dpression, trs souvent lies linsuffsance
respiratoire.
qLe sevrage tabagique est bien sur un objectif prioritaire.
qLa prise en charge dittique (dnutrition frquente au cours de la
BPCO) est galement importante.
Au total linsertion et le niveau dautonomie sont plus longtemps
conserves aprs radaptation et linstitutionalisation moins fr-
quente, au mme titre que le nombre de r-hospitalisations pour
dcompensations.
Ob]ectif 227 : Bronchopneumopathie chronique
obstructive
O B J E C T F 8
1 - Connatre les effets de la rducation et de la radaptation
au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO)
2 - Rapporter les modalits de la rducation et de la radapta-
tion au cours de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO)
4 - connatre les modalits de la prise en charge en mdecine phy-
sique et de radaptation (MPR) dans la lombalgie chronique
2 - Rapporter les modalits de la
rducation et de la radaptation au
cours de la bronchopneumopathie
chronique obstructive {BPCO}
Il sagit de la mise en uvre dun programme multidisciplinaire adapt au
profl de chaque patient.
A) Evaluation pralable la mise en place de la
radaptation
Elle comporte lvaluation de la dfcience respiratoire, du niveau dadap-
tation leffort et de la rduction des activits.
a.Lvaluation de la dfcience respiratoire permet de
quantiferlagravitdelaBPCO
qLvaluation clinique de la dyspne* (hors priode aigu dencom-
brement bronchique)
Par exemple selon la classifcation de Sadoul :
grade 1 : dyspne pour un effort important ou au del de 2 tages,
grade 2 : pour une monte de 1 ou 2 tages,
grade 3 : pour une marche allure normale pour lge sur terrain plat,
grade 4 : pour une marche lente,
grade 5 : pour le moindre effort (toilette, habillage).
qLes explorations fonctionnelles respiratoires :
BPCO modre si VEMS compris entre 80 et 50% de la valeur tho-
rique,
BPCO modrment svre si compris entre 50 et 35% de la valeur
thorique,
BPCO svre si VEMS < 35% de la valeur thorique.
qLa recherche dune hypoxmie de repos ou deffort.
b. le niveau dadaptation leffort est valu par :
qun test de marche : le test des 6 minutes (mesure de la distance par-
courue en 6 minutes sur un parcours plat) est le plus souvent employ ; il
est valid comme le tmoin du niveau dadaptation leffort (endurance) et
permet de quantifer cliniquement la progression de chaque patient.
qun test deffort maximal utile pour :
mieux valuer les capacits physiques,
fxer le niveau de reconditionnement (frquence cardiaque dentra-
nement cible , correspondant habituellement 60% de la frquence
maximale atteinte),
dpister une ischmie myocardique deffort, un trouble du rythme, une
anomalie de la rgulation tensionnelle.
Il sagit dun test triangulaire, habituellement dvelopp sur bicyclette
ergomtrique, avec un incrmentation le plus souvent par paliers de 1
minute, pouvant tre associ la mesure de la VO2.
Le recueil de la SaO2 par oxymtre de pouls au cours du test deffort,
permet de dpister une hypoxmie deffort justifant une oxygnothrapie
durant les exercices.
c. La rduction des activits (dplacements) et un
ventueldfcitdeparticipationunevienormale
pour lge du patient (soins personnels, activits mnagres, vie sociale et
professionnelle, qualit de vie).
Les chelles dindpendance (MIF, AGGIR) sont des modalits valids
de quantifcation de lvolution de lautonomie de chaque patient.
24
B) Le programme de radaptation est individualis
partir du bilan initial.
Il est multi-disciplinaire et associe :
a. Une kinsithrapie respiratoire
qdsencombrement bronchique visant rduire les rsistances
lies aux scrtions bronchiques au niveau des voies ariennes :
Mobilisation des scrtions ventuellement aprs fuidifcation par aro-
sols, (vibrations manuelles ou instrumentales)
Leur vacuation par toux et expiration assistes : mise en position fa-
cilitante, apprentissage de lexpiration lente et profonde, de lacclration
de fux ; Le drainage doit tre pratiqu aussi souvent que ncessaire ; au
besoin auto-drainage domicile.
qVentilation dirige renforant le rle du diaphragme en rduisant ce-
lui des muscles respiratoires accessoires. On insistera sur une expiration
profonde et lente, le ralentissement de la frquence ventilatoire entranant
une diminution du bronchospasme, une moindre fatigue des muscles
respiratoires et une meilleure ventilation alvolaire.
qDans les cas o les respirateurs sont utiliss, matrise de leur fonc-
tionnement et de leur intgration dans la prise en charge.
b. Un reconditionnement leffort qui comporte :
qUn entranement global visant lamlioration des capacits
dendurance : exercices dvelopps sur bicyclette ergomtrique, tapis
roulant, cycloergomtre membres suprieurs, rameur Le temps total
deffort sur chaque ergomtre ne doit pas tre infrieur 15 minutes,
avec de faon systmatique une phase dchauffement pralable et une
rcupration active. La recherche du niveau deffort utile est fonde sur
la frquence cardiaque cible dtermine par le test deffort initial, la
large utilisation actuelle des cardiofrquencemtres reprsentant une
aide prcieuse.
qUn renforcement musculaire plus analytique qui vise faciliter les
gestes de la vie courante impliquant certains groupes musculaires dans
des interventions souvent brves. Ainsi sont sollicits sur un mode de
contractions dynamiques contre rsistance les abaisseurs dpaule, les
fchisseurs et extenseurs de coude, les fchisseurs et extenseurs de
genou La rsistance au mouvement se situe habituellement 50% de
la force maximale pralablement value au niveau du groupe musculaire
impliqu. Ces contractions sont pratiques par sries de 10 20 en fonc-
tion de la tolrance du patient.
qUne gymnastique recherchant lamlioration du tonus postural, de
lquilibre et de la coordination.
qEn cas de dsaturation en oxygne du sang artriel au cours de
leffort, ces techniques de reconditionnement sont mises en uvre sous
couvert dune oxygnothrapie (objectif : SaO2 entre 90 et 92%).
qLa dure dune sance de reconditionnement varie entre 45 et
60 minutes en fonction des capacits de chaque patient. Le rythme des
sances se situe, l aussi en fonction du sujet et de lorganisation des
soins (hospitalisation, ambulatoire), entre 3 et 5 sances par semaine
pour un dure minimale de 1 mois.
c. Lenqute dittique est systmatique
qEvaluation de la dnutrition
qElaboration dun programme nutritionnel veillant aux apports nerg-
tiques et au contrle pondral.
qDpistage de troubles mtaboliques associes (diabte, dyslipid-
mie)
d. Le sevrage tabagique
qNe reprsente pas un pralable indispensable lintgration dun
patient dans un programme de radaptation
qmais il est un objectif prioritaire.
e. Un soutien psychologique
est souvent justif par lanxit et la dpression habituellement associes
la BPCO. Les techniques de relaxation sont un adjuvant effcace dans
le contrle de lanxit.
f. Les sances ducatives sont particulirement
importantes pour cette prise en charge :
qInformations sur les mcanismes de la BPCO, sur son volution, sur
les possibilits thrapeutiques (observance), sur lapport de la radapta-
tion.
qCe versant ducatif insiste particulirement sur la ncessit dune
modifcation effective de lhygine de vie (activit physique notamment)
de faon prenniser les effets de la radaptation.
qLe patient est clairement inform de la possibilit de rechutes, justi-
fant parfois des squences rducatives itratives notamment vise de
drainage en cas de pousse aigu.
g. Une prise en charge sociale :
elle simpose lorsque le maintien domicile est menac par la perte
dautonomie (aide mnagre, allocations, amnagements du domicile).
C) Les indications de la radaptation au cours de
la BPCO
Ces techniques sont indiques :
en pousse aigu dencombrement : 10 sances de drainage bronchi-
que en moyenne.
de faon systmatique titre prventif chez un patient porteur dune
BPCO lorsquil existe un risque daggravation (alitement, surinfection
broncho-pulmonaire, chirurgie).
titre prventif en dehors des risques cits prcdemment en vue de
ralentir lvolution et de permettre une meilleure qualit de vie.
25

1 - Connaitre les effets de la radap-
tation au cours de linsuffsance car-
diaque chronique
qLes effets sur la mortalit nont pas encore t valus sur des
populations importantes de patients insuffsants cardiaques.
qEn revanche, lamlioration des matres symptmes que sont la
dyspne et la fatigue a t objective.
qElle repose sur un impact priphrique prdominant du recondition-
nement leffort :
il existe une augmentation des performances du mtabolisme oxydatif
musculaire squelettique associe une meilleure perfusion musculaire
au cours de leffort.
Ces phnomnes sont intriqus un r-quilibrage du systme neuro-
vgtatif au bnfce du tonus parasympathique et une rduction de la
dysfonction endothliale accompagnant les anomalies de la vaso-rgu-
lation.
Lamlioration des capacits physiques objective par les tests deffort
(le pic de VO2 slve de 20 25 %) et les tests de marche (augmentation
de la distance parcourue au cours du test de 6 minutes) saccompagne
- dune augmentation des activits usuelles,
- dune diminution de lanxit
- et fnalement dune meilleure qualit de vie.
qLorigine habituelle des insuffsances cardiaques rduques tant
la cardiopathie ischmique (le reconditionnement leffort tant contre
indiqu au cours des cardiopathies obstructives), la mise en uvre de
mesures personnalises de prvention secondaire est la rgle.
qLes cardiopathies dilates dautres origines (valvulaires, idiopathi-
ques) peuvent justifer une rducation. La surveillance du recondition-
nement doit alors souvent tre accrue.
daptation au cours de linsuffsance
cardiaque chronique
qLa radaptation nest effectue que si linsuffsance cardiaque est
stabilise ( distance de toute dcompensation aigu) avec un traitement
mdical optimal.
qLobjectif prioritaire tant la restitution dune autonomie optimale,
laxe de cette radaptation est le reconditionnement leffort,
personnalis sur les donnes dun test deffort pralable,
dvelopp habituellement sur bicyclette ergomtrique, plus rarement
sur tapis roulant.
Les exercices visent essentiellement lamlioration des capacits en-
durantes. Le niveau des efforts effectus se situe un pourcentage entre
60 et 80 % des possibilits maximales de chaque sujet, en se fxant habi-
tuellement sur les critres de frquence cardiaque (utilisation de cardiofr-
quencemtres), condition que le patient soit en rythme sinusal. Il sagit si
ltat hmodynamique le permet dun entranement global dvelopp sur
diffrents ergomtres : bicyclette, tapis roulant, manivelle, rameur
Parfois un renforcement musculaire segmentaire savre nces-
saire,
- soit pour dbuter lentranement en cas de dconditionnement majeur
leffort,
- soit pour favoriser la rcupration dautonomie dans des gestes courants
impliquant les groupes musculaires concerns.
- Ces exercices analytiques sont dvelopps contre rsistance habituelle-
ment fxe entre 50 et 60 % de la force volontaire maximale.
qLa radaptation ambulatoire, chaque fois que ltat du patient le
permettra, sera privilgie : 2 3 sances par semaine pour un total
minimal de 20 sances.
qUne aide psychologique est propos de mme quune prise en
charge dittique dune ventuelle dnutrition. Chaque facteur de ris-
que cardio-vasculaire fait lobjet dune stratgie spcifque de rduction.
Compte tenu de sa complexit, cette radaptation est souvent plus
prolonge que chez le patient coronarien sans dysfonction ventriculaire
gauche.
qDes mesures mdico-sociales de rinsertion sont organises si
ncessaire.
qUn suivi et un soutien personnalis est prvu afn de maintenir
son issue les effets de la prise en charge rducative, notamment par une
activit physique rgulire et une surveillance pondrale.
qCette approche globale justife lintervention dune quipe multi-
disciplinaire au sein dun centre de radaptation comportant une unit
spcialise sur le plan cardio-vasculaire et proposant des modalits diver-
sifes de prise en charge adaptes aux profls trs divers : hospitalisation,
ambulatoire.
O B J E C T F 8
1 - Connatre les effets de la radaptation au cours de linsuff-
sance cardiaque chronique
2 - Rapporter les modalits de la radaptation au cours de linsuf-
fsance cardiaque chronique
Objectif 250 : Insuffsance cardiaque de ladulte
26
27
Rappel
La dfnition de linsuffsance respiratoire chronique (IRC) est fonde sur
les examens paracliniques et se dfnit par une hypoxie sanguine en tat
stable infrieure 55 mmHg (60 si polyglobulie ou cur pulmonaire
chronique).
1 Identifer et valuer les dfcien-
ces, incapacits et handicaps qui en
rsultent
A) Identifer et valuer les dfciences
Le bilan est tabli sur les lments suivants :
qElmentslislIRCelle-mme
- signes cliniques : de cur pulmonaire chronique
dhypercapnie chronique
- examens paracliniques :
- gaz du sang : hypoxie (< 55 mmHg), capnie normale ou augmente
(40 mmHg), pH normal (7,40), bicarbonates augments (> 26 mmol/ l)
- ECG : hypertrophie auriculaire droite, hypertrophie ventriculaire droite
- Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR) : importance des compo-
santes restrictive (diminution de la capacit vitale) et obstructive (diminu-
tion du VEMS).
qElmentslisauxmcanismesayantengendrlIRC
Encombrement :
- importance : volume et aspect des scrtions, frquence des pisodes
- localisation par lauscultation qui permet dorienter les techniques de
drainage ;
- retentissement : infection, atlectasie.
Troubles de la mcanique ventilatoire :
- enraidissement ou dformation thoracique, gnant le jeu des muscles
respiratoires.
- dfcit des muscles inspiratoires (diaphragme et intercostaux) et expira-
toires (abdominaux).
- asynergie abdomino-diaphragmatique (respiration paradoxale).
qElments lis la maladie causale :
composante restrictive : maladie neuro-musculaire, squelles de tu-
berculose, dformations thoraciques, cyphoscolioses, pneumonectomie
ou lobectomie, fbroses
composante obstructive : bronchropneumopathie chronique, dilatation
des bronches, emphysme, maladie asthmatique, stnose trachale
qElments lis des facteurs associs aggravants :
tabagisme
surcharge pondrale
insuffsance musculaire abdominale (ptose, hernies, ventrations)
prise de mdicaments dpresseurs respiratoires
conditions climatiques
B) Identifer et valuer les incapacits et les
handicaps qui en rsultent
le retentissement fonctionnel de la dyspne :
Par exemple selon la classifcation de Sadoul :
grade 1 : dyspne pour un effort important ou au del de 2 tages,
grade 2 : pour une monte de 1 ou 2 tages,
grade 3 : pour une marche allure normale pour lge sur terrain plat,
grade 4 : pour une marche lente,
grade 5 : pour le moindre effort (toilette, habillage).
les limitations dans les activits de la vie quotidienne,
les conditions de vie du patient.
Le handicap du patient dpend, non seulement des consquences des
dfciences sur les capacits du patient, mais aussi du contexte de comor-
bidit et de facteurs psychologiques et sociaux.
2 - Connaitre les buts et techniques
de la rducation de linsuffsance
respiratoire chronique ; en connaitre
les principales modalits de prescrip-
tion
A) Les buts sont :
de lutter contre lencombrement bronchique,
de restaurer la mcanique ventilatoire, afn dhomogniser la ventilation
et de normaliser le rapport ventilation/ perfusion. Lhypoventilation aggrave
lhypoxie et est, par elle-mme un facteur important dencombrement.
dviter le dconditionnement leffort : celui-ci aggrave le dfcit ven-
tilatoire et la dsadaptation cardio-vasculaire. Il induit la diminution des
activits physiques et de lautonomie de vie.
B) Techniques de rducation respiratoire
(cf item 53, module 4)
Elles sont ici groupes en fonction de leur objectif principal
qLutter contre lencombrement bronchique
Le dsencombrement bronchique vise rduire les rsistances lies aux
scrtions bronchiques au niveau des voies ariennes :
Mobilisation des scrtions ventuellement aprs fuidifcation par aro-
sols, (vibrations manuelles ou instrumentales)
Leur vacuation par toux et expiration assistes : mise en position fa-
cilitante, apprentissage de lexpiration lente et profonde, de lacclration
de fux ; Le drainage doit tre pratiqu aussi souvent que ncessaire ; au
besoin auto-drainage domicile.
qRestaurer la mcanique ventilatoire,
Ce sont les techniques de ventilation dirig, fondes sur:
lapprentissage dune bonne synergie abdomino-diaphragmatique en
insistant sur lexpiration qui doit tre profonde et lente, telle dans lexpira-
OBJECT F8
1 Identifer et valuer les dfciences, les incapacits et les
handicaps qui en rsultent
2 - Connatre les buts et techniques de la rducation de linsuff-
sance respiratoire chronique ; en connatre les principales moda-
lits de prescription
3 - Connatre les buts et techniques de la radaptation de l IRC
Objectif 254 : Insuffsance respiratoire chronique
28
tion lvres pinces
la recherche du ralentissement de la frquence ventilatoire. Ceci
diminue le balayage de lespace mort, le bronchospasme, la fatigue
des muscles respiratoires et permet une ventilation plus homogne. La
rducation a pour objectif de rtablir le rapport de dure inspiration /
expiration.
qEviter le dconditionnement leffort
Les techniques de rentranement leffort comprennent :
le renforcement des muscles ventilatoires
le reconditionnement gnral : rducation gymnique , marche , tapis
roulant.
Le rentranement leffort est utile. La surveillance de la dsaturation
leffort est imprative ; elle peut ncessiter une oxygnothrapie associe
ou contre-indiquer le rentranement.
Prescription de kinsithrapie :
qLe traitement de fond :
La kinsithrapie respiratoire repose sur la ventilation dirige avec
apprentissage de la synergie abdomino-diaphragmatique, et le renforce-
ment des muscles respiratoires.
Modalits :
- 10 15 sances
- Frquence : une deux sances par semaine
- En outre il faut :
- expliquer au patient les buts, modes daction et principes de la rduca-
tion respiratoire,
- le motiver sur la ncessit de cette rducation, du maintien de lactivit
physique et
- obtenir la suppression du tabac et des autres facteurs aggravants,
une rvaluation est ncessaire lissue des sances.
Le rentranement :
Un entranement global visant lamlioration des capacits denduran-
ce : exercices dvelopps sur bicyclette ergomtrique, tapis roulant, cy-
cloergomtre membres suprieurs, rameur Le temps total deffort sur
chaque ergomtre ne doit pas tre infrieur 15 minutes, avec de faon
systmatique une phase dchauffement pralable et une rcupration
active. La recherche du niveau deffort utile est fonde sur la frquence
cardiaque cible dtermine par le test deffort initial, la large utilisation
actuelle des cardiofrquencemtres reprsentant une aide prcieuse.
Un renforcement musculaire plus analytique qui vise faciliter les
gestes de la vie courante impliquant certains groupes musculaires dans
des interventions souvent brves. Ainsi sont sollicits sur un mode de
contractions dynamiques contre rsistance les abaisseurs dpaule, les
fchisseurs et extenseurs de coude, les fchisseurs et extenseurs de
genou La rsistance au mouvement se situe habituellement 50% de
la force maximale pralablement value au niveau du groupe musculaire
impliqu. Ces contractions sont pratiques par sries de 10 20 en fonc-
tion de la tolrance du patient.
Une gymnastique recherchant lamlioration du tonus postural, de
lquilibre et de la coordination.
En cas de dsaturation en oxygne du sang artriel au cours de leffort,
ces techniques de reconditionnement sont mises en uvre sous couvert
dune oxygnothrapie (objectif : SaO2 entre 90 et 92%).
La dure dune sance de reconditionnement varie entre 45 et 60 minu-
tes en fonction des capacits de chaque patient. Le rythme des sances
se situe, l aussi en fonction du sujet et de lorganisation des soins (hospi-
talisation, ambulatoire), entre 3 et 5 sances par semaine pour un dure
minimale de 1 mois.
qEn prsence dun pisode aigu dencombrement :
La prescription de techniques de dsencombrement est indispensable
Modalits :
- En urgence
- En prcisant domicile ou en cabinet
- Petit nombre de sances, de lordre dune dizaine, frquence leve,
au besoin tous les jours y compris le week-end
La kinsithrapie peut tre associes aux autres traitements : antibio-
thrapie, fuidifants bronchiques, arosols, oxygnothrapie.
Selon le retentissement et ltat antrieur une hospitalisation peut tre
ncessaire
Surveillance :
- Il faut revoir le patient lissue des premires sances pour valuer la
situation (cf. Chapitre 1)
- Lamlioration doit tre rapide sinon, une hospitalisation est ncessaire.
qDans les situations risque :
Prvention des pisodes dencombrement prvisibles : kinsithrapie
propratoire, idalement dbute une quinzaine de jours avant le
geste ;
prise en charge prcoce et frquence leve en cas de traumatisme
thoracique ou dpisodes intercurrents.
3 - Connaitre les buts et techniques
de la radaptation de lRC
La radaptation comporte :
Le rentranement aux activits de la vie quotidienne : cette phase est
ncessaire la rcupration du maximum dautonomie et de qualit de
vie.
La rinsertion vise obtenir une augmentation signifcative des capaci-
ts fonctionnelles contribuant rduire le handicap dans les activits de la
vie quotidienne (motilit, occupations, indpendance conomique).
Le rentranement est effectu en situation dactivits concrtes,
chaque fois que possible (ergothrapie). Il doit permettre au patient de
participer de la manire la plus active et la plus pertinente sa propre prise
en charge de manire acqurir la plus grande autonomie possible, et
accrotre sa qualit de vie.
29
1- Ce quil faut comprendre
qLes lsions ligamentaires des articulations priphriques sont de
gravit variable, allant de ltirement (entorse) la rupture.
qLe traitement peut tre chirurgical (en cas de rupture complte) ou
fonctionnel.
qLe traitement fonctionnel des lsions ligamentaires vise :
favoriser la cicatrisation de la lsion (et des lsions associes) en
immobilisant larticulation en position de fonction,
puis lutter contre les consquences du traumatisme et de limmobilit :
raideur, douleurs, dme et amyotrophie.
qLigaments et capsules articulaires sont riches en rcepteurs de la
proprioception qui participent au contrle du mouvement et de la posture
(pour les articulations portantes). Leur lsion entrane une perturbation de
ces fonctions et ncessite une rducation spcifque ou reprogramma-
tion neuro-motrice.
qUne radaptation doit tre entreprise afn de restaurer la fonction dori-
gine et de rpondre ainsi aux exigences du patient en terme dactivits
physiques quotidiennes, sportives ou professionnelles
qDes particularits propres chaque articulation peuvent modifer en
partie ces principes de bases, lexemple des lsions des ligaments de
la cheville et du genou.
2- Ce quil faut savoir
A) Dcrire les modalits du traitement fonctionnel
dune lsion rcente du ligament crois antrieur du
genou
qLa lsion du Ligament Crois Antrieur (LCA) compromet la stabilit
du genou
qLes consquences fonctionnelles (douleurs, panchements et insta-
bilit en charge) varient suivant lge et lactivit physique des sujets.
En effet, la stabilit du genou est assure la fois par :
des structures ligamentaires
et un contrle musculaire actif : les muscles ischio-jambiers en particulier
sont synergiques du LCA dans le contrle de la stabilit antrieure et ro-
tatoire du genou. Une rducation fonde sur leur renforcement permet
chez certains patients peu sportifs de retrouver une stabilit satisfaisante.
Cest le principe du traitement dit fonctionnel , alternative ou compl-
ment du traitement chirurgical.
qLes objectifs du traitement fonctionnel sont :
de favoriser la cicatrisation,
dassurer la restauration fonctionnelle
de permettre la reprise des activits physiques antrieures.
qCe traitement comporte deux phases :
La phase de cicatrisation :
- correspond la rparation des lsions associes (la lsion du LCA en
elle-mme ne cicatrisant quexceptionnellement)
- ncessite une immobilisation en extension du genou (ou lgre fexion
initiale) sous couvert dune attelle qui sera porte pendant une priode de
six semaines environ
- une anti-coagulation doit y tre associe
- la dambulation est autorise demble sous couvert de deux cannes qui
seront utilises jusqu lobtention dun genou stable (1 3 semaines).
- la rducation doit tre commence ds cette priode :
- contractions des muscles ischio-jambiers et du quadriceps
- en mode statique (compatible avec les douleurs et linfammation
initiales) puis dynamique vitesse lente.
La phase de restauration fonctionnelle : cette phase, la rducation
motrice a pour objectifs :
- Une rcupration de la force musculaire en privilgiant :
- les ischio-jambiers qui supplent le LCA
- et le quadriceps dont lamyotrophie est systmatique aprs immobi-
lisation du membre infrieur.
- La rcupration est habituellement obtenue vers le sixime mois, dlai
partir duquel une valuation quantife de la force musculaire permet de
discuter lindication dune poursuite de cette prise en charge.
- Un contrle de la stabilit du membre infrieur partir dexercices rali-
ss en dcharge puis en charge (reprogrammation neuromusculaire ) .
- La reprise des activits sera :
- prcoce pour les actes de la vie quotidienne (fn du deuxime mois)
- plus tardive concernant les activits physiques et sportives au
terme dune radaptation progressive (en gnral au del du sixime
mois).
- En cas dinstabilit rsiduelle, le port dune orthse stabilisatrice articule
peut tre propos pour certaines activits.
qLchec dun traitement fonctionnel bien conduit ou linsuffsance des
rsultats en regard des exigences fonctionnelles du patient doivent faire
reconsidrer lopportunit du traitement chirurgical.
B) dune entorse externe de la cheville de gravit
moyenne
qLentorse de la cheville traduit une lsion du ligament collatral fbulai-
re survenant le plus souvent la suite dun mouvement de varus forc en
charge de larrire-pied ; lentorse de gravit moyenne correspond une
lsion importante du faisceau antrieur, susceptible toutefois dvoluer
vers la cicatrisation la faveur dun traitement fonctionnel bien suivi.
qA la phase initiale, la cicatrisation doit tre favorise par une immobi-
lisation en bonne position :
Limmobilisation est assure par une orthse semi-rigide porte pendant
une priode de 4 6 semaines
La lutte contre ldme initial et la douleur fait appel lapplication de
glace, la surlvation du membre infrieur au repos et un appui soulag
par une paire de cannes pendant les premiers jours
qA la phase de restauration fonctionnelle, la rducation doit tre
entreprise :
Ds la fn de la priode dimmobilisation.
Elle associe :
- La lutte contre la douleur et ldme rsiduels
OBJECT F8
1 - Dcrire les modalits du traitement fonctionnel dune entorse
externe de la cheville de gravit moyenne
2 - Dcrire les modalits du traitement fonctionnel dune lsion
rcente du ligament crois antrieur du genou
Ob]ectif 257 : Lsions ligamentaires du genou et
de la cheville
Argumenter lattitude thrapeutique et planifer le suivi du patient
30
- La restauration de la mobilit par massages et mobilisation des articu-
lations du pied
- Le renforcement analytique des muscles proniers
- Lamlioration de la stabilit de la cheville base sur des exercices de
renforcement musculaire en charge (reprogrammation neuromusculaire)
qLa rducation doit tre poursuivie jusqu lobtention dune cheville
indolore et stable permettant en moyenne la reprise des activits physi-
ques et sportives la fn du troisime
31
qdans la priode initiale deffcacit thrapeutique, le suivi fonctionnel
repose sur les conseils dhygine de vie : maintien dune activit physique,
professionnelle et sociale, entretien de ladaptation leffort, des capacits
respiratoires et participation au soutien psychologique.
qdans la priode de dclin sous traitement le suivi clinique repose
sur utilisation de lUPDRS : Unifed Parkinson Desease Rating Scale.
Cette chelle comprend 6 sections explorant les dfciences et les inca-
pacits :
I. Etat mental, comportemental et thymique,
II. Activits de la vie quotidienne dterminer en priode on et off
III. Examen moteur dterminer en priode on et off
IV. Complications du traitement : dyskinsies, fuctuations
V. Stade de Hoehn et Yahr (instabilit posturale)
VI. Echelle dactivits de la vie quotidienne.
qLa prescription de rducation doit tre adapte et contrle en
fonction de lvolution et des complications ventuelles comme la surve-
nue de douleurs musculaires squelettiques :
Face au dclin moteur lobjectif est :
- damliorer le contrle postural,
- dentretenir la marche et leffort,
- de tenter de limiter la frquence et la gravit des chutes ;
- lentretien des gestes est abord en fonction des aptitudes, de lge, des
attraits (criture, bricolage, dessin).
Les troubles de lexpression orale lorsquils existent, contribuent
lisolement social du patient. Lobjectif est de favoriser le contrle volon-
taire de la voix, du souffe, du rythme et de lintelligibilit de la production ;
A un stade plus volu dautres dfciences participent la perte
dautonomie :
- troubles mictionnels,
- dysphagie,
- dformation rachidienne
- restriction ventilatoire
- enrayage moteur
- le dclin cognitif est frquent, le plus souvent tardif ; il doit tre distingu
dun tat dpressif au long cours. Il contribue gravement la perte dini-
tiative, lisolement, limmobilit et linstitutionnalisation. Il doit tre dpist
prcocement, expliqu avec tact lentourage pour laider en retarder
les consquences.
Ces troubes peuvent sintriquer et justifer une approche diagnostique et
rducative spcifque.
qSur le plan des pratiques et des prescriptions.
La kinsithrapie, comme lergothrapie et lorthophonie ont un rle
spcifque.
La kinsithrapie et lorthophonie librales :
- sont incitatives de lentretien de lactivit au stade prcoce.
- Plus tard elles doivent sorganiser en priorit au cabinet du kinsithra-
peute et de lorthophoniste.
- La prescription doit viter lhabitude, la lassitude et la rsignation.
- Elle doit tre discontinue pour favoriser le changement et la dynamisa-
tion du patient.
- Lorganisation dans le temps des sances, doit tenir compte des fuc-
tuations motrices et intgrer les conditions de motivation et danxit
(loisirs, habitudes choisies et parfois ritualises, organisation de la vie
familiale).
Des sessions de rducation en groupe de patients parkinsoniens
apportent une dimension supplmentaire : diversit des exercices, mu-
lation, espace de parole, partage dexprience.
La dynamique de groupe est trs soutenue par dadhsion une Associa-
tion de malades parkinsoniens.
Lhospitalisation courte en Mdecine Physique et de Radaptation ou en
Hpital de Jour, facilite les comptences multidisciplinaires (kinsithra-
pie, ergothrapie, orthophonie, psychomotricit, psychologie).
OBJECT F8
1 - Planifer le suivi
2 - Dcrire les principes de prise en charge au long cours.
Ob]ectif 261 : Maladie de Parkinson
32
33
1 8avoir citer les effets principaux
de la rducation au cours de la
spondylarthrite ankylosante
Les effets principaux dune rducation dans le cadre dune spondylarth-
rite sont :
qde conserver, voire damliorer la mobilit, la force, la forme
physique gnrale
qde prvenir, voire de rduire, les dformations vertbrales.
Cette rducation repose sur diffrentes techniques dont la kinsith-
rapie et le port dorthses vertbrales. Ces traitements ne peuvent pas
tre dissocis de la prise en charge mdicamenteuse car la plupart des
techniques sont ineffcaces voire impossibles tant que linfammation et la
douleur ne sont pas bien contrles.
2 Connaitre les lments du bilan
clinique ncessaires pour la dcision
et le suivi de la rducation
Ces lments sont les paramtres dactivit de la maladie, les paramtres
de dfcience et le retentissement fonctionnel et sur la qualit de vie :
A) Paramtres dactivit de la maladie
qCertains paramtres ne sont pas seulement utiles au diagnostic
et lajustement du traitement mdicamenteux mais aussi ladap-
tation des exercices physiques.
- la douleur : elle doit tre mesure sur une EVA de 100 mm, au moins le
jour de chaque consultation.
- le nombre de rveils nocturnes : ce paramtre est utile pour adapter la
dose dAINS du soir mais il donne aussi un refet de lactivit infammatoire
permettant dorienter lintensit de la rducation.
- la dure de la raideur matinale en minutes : ce paramtre donne sensi-
blement les mmes rsultats que le prcdent.
- les paramtres biologiques de linfammation : ils donnent eux aussi une
ide gnrale de ltat infammatoire bien que certaines spondylarthrites
douloureuses ne saccompagnent pas dune lvation notable de la VS
et de la CRP.
- la capacit raliser compltement le programme dexercices person-
nels : ce paramtre est pertinent pour adapter le programme dexercices
chez les patients qui en ont accept lutilit et dont lobservance est bonne.
qOn peut attribuer le score 0 quand le programme est impossible, 1
quand il est possible avec des diffcults, 2 quand il est possible sans
diffcult. Les valeurs 0 et 1 ncessitent une adaptation des exercices en
dure et en intensit ainsi quune adaptation du traitement mdicamen-
teux, plus rarement une interruption momentane des exercices.
B) Paramtres de dfciences
a - valuation de la mobilit
La mobilit doit tre mesure pour indiquer, diriger et valuer les techni-
ques dassouplissement.
- La mobilit dorsale et lombaire : plusieurs techniques permettent de
mesurer la mobilit rachidienne. Lindice de Schber value cliniquement
la mobilit lombaire. Lindice de Schber tag permet de mesurer la mo-
bilit de la charnire dorso-lombaire et du rachis dorsal.
- La mobilit globale dorso-lombo-pelvi-fmorale est mesure par la dis-
tance doigts sol en fexion maximale jambes tendues.
- La mobilit cervicale est value pour la fexion et lextension par la
mesure de la distance menton-sternum mchoires serres. Les rotations
sont values par la mesure de la distance menton-acromion.
- La mobilit costo-vertbrale est globalement value par la mesure de
lampliation thoracique au niveau du 4
me
espace intercostal. La diffrence
moyenne est de 5 6 cm.
- Les articulations priphriques : toutes les articulations cliniquement at-
teintes doivent tre prises en compte dans le bilan global de mobilit. Une
attention particulire, mme en cas dabsence de coxite connue, doit tre
porte sur la mobilit des hanches et surtout lextension.
b - valuation des dformations
qUn fl plomb, une rgle, un centimtre de couturire et une toise
suffsent obtenir des mesures pratiques pour diriger et valuer la r-
ducation.
qUne diminution de la taille constitue dj une valuation globale et
simple de laugmentation des courbures vertbrales.
- La courbure dorsale : la cyphose dorsale est apprcie par la distance
C7-fl plomb. Le fl plomb dans le plan de la raie des fesses est amen
jusquau contact de la ligne mdiane des pineuses dterminant ainsi le
niveau du sommet de la cyphose.
- La courbure lombaire : pendant le mme examen, la distance entre le fl
plomb et le sommet de la concavit lombaire (gnralement L3) donne
une mesure indirecte de la lordose lombaire.
La diminution progressive de cette fche lombaire est un des premiers
paramtres de dformation vertbrale qui doit guider des mesures de ki-
nsithrapie voire dappareillage. Cette diminution de la lordose lombaire
saccompagne gnralement dune rtroversion pelvienne plus diffcile
mesurer cliniquement.
- La posture cervico-cphalique : latteinte cervicale est gnralement tar-
dive sauf dans certaines formes graves ou du sujet jeune. Elle a tendance
entraner une fexion cervicale basse avec extension haute pour conser-
ver la hauteur du regard. La tte est de plus en plus projete en avant, au
dessus du rachis dorsal en cyphose.
-Lantprojection est mesure par la distance occiput-mur .
- La posture globale : On apprcie leffacement de la lordose lombaire,
laccentuation de la cyphose dorsale, lantprojection de la tte. Ces
dformations rachidiennes saccompagnent gnralement dun fessum
des genoux et des hanches pour maintenir lquilibre debout tout en con-
servant un champ visuel maximum.
c) incapacit fonctionnelle, handicap et qualit de vie
qLe retentissement de la douleur, de la raideur et des dformations
vertbrales sur la vie quotidienne dans ses aspects domestiques, profes-
sionnels, de loisirs est une donne importante. Il existe des instruments de
OBJECT F8
1 Savoir citer les effets principaux de la rducation au cours de
la spondylarthrite ankylosante
2 Connatre les lments du bilan clinique ncessaires pour la
dcision et le suivi de la rducation
3 Connatre les principaux moyens de rducation qui peuvent
tre mis en uvre
4 Connatre les principales orientations en fonction du stade de
la maladie
Ob]ectif 282 : 8pondylarthrite ankylosante
34
mesure spcifque de lincapacit fonctionnelle dans la spondylarthrite.
qLa forme physique gnrale peut-tre mesure partir de la con-
sommation maximale doxygne mais cette mthode est gure utilise
dans la prise en charge courante et le suivi des patients.
qLes capacits ventilatoires peuvent tre diminues avec apparition
dun syndrome restrictif secondaire lenraidissement costo-vertbral et
thoracique. Il est possible dvaluer cela par des preuves fonctionnelles
respiratoires. Ce paramtre nest pas utile dans le bilan systmatique de
suivi dun patient porteur de spondylarthrite. Seuls les patients ayant des
manifestations cliniques respiratoires justifent de ces preuves.
3 Connaitre les principaux moyens
de rducation qui peuvent tre mis
en oeuvre
A) La kinsithrapie individuelle
qen prsence dun kinsithrapeute, est le mode de prise en charge
le plus courant en France. Il a lavantage dadapter les techniques aux
particularits de chaque malade, dalterner les techniques passives et
actives.
q Le principal objectif est denseigner, de contrler et damliorer le
programme dexercices personnels que devra faire le patient seul chez
lui.
qDans la grande majorit des cas, 8 15 sances sont suffsantes
pour atteindre cet objectif mais il peut tre utile, au dcours dune phase
volutive de la maladie, deffectuer quelques sances pour relancer ou
modifer le programme.
qles techniques utilises sont :
des exercices de mobilisation passives, actives, et des postures.
Ces exercices sont prfrentiellement dirigs vers les zones en cours
denraidissement ou susceptibles de senraidir et cest parmi eux quon
choisira les exercices du programme quotidien faire domicile.
Les exercices porteront ainsi sur la colonne dorsale et lombaire, la colon-
ne cervicale, les articulations costo-vertbrales et certaines articulations
priphriques.
des exercices de renforcement musculaire. Leurs objectifs sont :
qde renforcer les muscles luttant contre la dformation, cest--
dire principalement les muscles spinaux, cervicaux, dorsaux et lombaires,
le travail des muscles des membres sopposant aux principales attitudes
vicieuses, cest dire les extenseurs de hanche et de genou
qde faire un travail plus gnral des membres pour entretenir la
forme physique.
qTous ces exercices spcifques sont utilement complts par une
incitation avoir des activits physiques gnrales arobie.
B) Programme dexercices quotidiens domicile
qIl sagit dune partie indispensable de la rducation dont lintrt doit
tre soulign par le mdecin prescripteur et par le kinsithrapeute tant
au cours des sances individuelles que des sances de groupe. Des
schmas annots voire des photos faciliteront la bonne excution des
exercices distance des sances de kinsithrapie.
qLes exercices et les postures doivent tre adapts aux principaux
objectifs dassouplissement et de lutte contre les dformations, parfaite-
ment appris, peu nombreux, simples raliser pour que lobservance soit
optimale.
C) La kinsithrapie de groupe
qseule ou en complment de la kinsithrapie individuelle, elle offre
lavantage de la dynamique de groupe avec un aspect ludique souvent
stimulant.
qLes exercices sont raliss habituellement dans un gymnase mais
peuvent tre trs utilement associs des exercices en balnothrapie.
D) Des orthses vertbrales
peuvent tre ncessaires lorsque les dformations saggravent malgr un
traitement (mdical et physique) bien suivi.
4 Connaitre les principales orient-
tions en fonction du stade de la ma-
ladie
A tous les stades de la maladie et quel que soit le programme de rdu-
cation, la douleur doit tre contrle par les traitements symptomatiques
mdicamenteux anti-infammatoires et antalgiques voire les traitements
de fond.
1 - Au dbut de la maladie
qLa raideur est absente ou modre, il ny a pas encore de dforma-
tions, la forme physique gnrale nest pas altre, le patient nest pas
en situation dincapacit fonctionnelle : quelques sances (8 10) de
kinsithrapie individuelle, au rythme de 1 par semaine, sont suffsantes
pour enseigner et diriger un programme dexercices individuels et de
postures. Les exercices sont dirigs principalement vers le rachis dorsal
et lombaire, la mobilit costo-vertbrale et des hanches. Le patient est
incit une bonne observance de ces exercices. La kinsithrapie de
groupe peut-tre un facteur dynamisant. Lactivit physique gnrale est
recommande.
qLes rsultats des diffrentes mesures sont communiqus au patient
qui pourra participer la comparaison avec les valeurs obtenues lors des
consultations suivantes.
2 A un stade avanc de la maladie avec enraidissement et appari-
tion danomalies dans les courbures
qUne srie de 15 20 sances de kinsithrapie individuelle ou en
groupe est ncessaire pour adapter les exercices et les diriger vers les
anomalies dduites de lexamen et de la comparaison des mesures. Le
programme dexercices personnels doit tre adapt aux caractristiques
de chaque cas particulier.
qDs quune dformation est mise en vidence par comparaison des
mesures successives, les exercices sont dabord intensifs et dirigs sur
la courbure concerne. Si on observe une aggravation malgr lintensi-
fcation des exercices, lindication dune orthse doit tre envisage et
discute avec le patient.
qDans tous les cas, le patient est incit pratiquer rgulirement
ses exercices personnels et le traitement mdicamenteux est ajust si
ncessaire.
3 Au stade denraidissement svre avec dformations
qLes exercices dassouplissement peuvent tre dangereux et au
minimum inutiles. Tant quil existe un peu de distraction cutane lors des
preuves de Schber aux diffrents tages, il est logique de poursuivre le
programme de rducation comme aux stades prcdents. Quand cette
distraction est nulle malgr un traitement mdicamenteux effcace de la
douleur et de linfammation, il est probable quon est au stade dankylose.
Si les radiographies montrent des syndesmophytes tendus et a fortiori
avec aspect de colonne bambou ou de triple rail, il ne faut plus faire dexer-
cices dassouplissement vertbral, pas de tentative de rduction passive
des courbures et se limiter un travail isomtrique des muscles spinaux,
un travail ventilatoire costal sil existe encore une variation de lampliation
thoracique et en tout cas diaphragmatique. Le risque de techniques trop
intensives est celui dune fracture des syndesmophytes particulirement
grave ltage dorsal et cervical avec possibilit dinstabilit et de compli-
cations neurologiques. Il ny a plus non plus dindication la mise en place
dune orthse vertbrale.
qLes ankyloses tendues respectent gnralement les 2 premiers
tages cervicaux dont lhypersollicitation peut entraner des douleurs par
arthropathie microtraumatique.
35

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