Plan:

1- Introduction 2- caractres anatomo-fonctionnels du cou 3- Principes du diagnostic lsionnel a- Examen clinique b- Imagerie 4- Prise en charge pratique 5- Plaie cervicale associe une difficult respiratoire 6- Problmes chirurgicaux 7- Conclusion

I-

Introduction:
cervicales sont aussi souvent sches que cause

Les plaies pntrantes

dhmorragies ou de lsions des zones adjacentes. Le diagnostic lsionnel repose sur ltat des fonctions vitales, la rgion du cou concerne, lexamen clinique et la tomodensitomtrie du cou. Lartriographie des quatre axes cervicaux et lsophagoscopie ne sont pas systmatiques, mais dcides en fonction de la clinique ou de langioscanner. Laryngoscopie et fibroscopie trachobronchique dpendent de la clinique. Les risques vitaux sont lobstruction des voies ariennes suprieures (VAS), lhmorragie brutale, lischmie crbrale ou mdullaire et linfection. Une hmorragie franche, un hmatome pulsatile en expansion, une lsion manifeste lobstruction des VAS sont possibles tout des VAS doivent conduire le malade au bloc sans dlai et sans intermdiaire. Lhmorragie et moment, sous leffet du remplissage, de lagitation ou du retrait dun corps tranger fich dans la plaie. Lintubation orotrachale est souvent ralisable ; la cricothyrodotomie est la meilleure alternative. lhpital, ce contrle des VAS est plus sr en salle dopration, chirurgien prsent. Ds quun malade est ventil, on doit craindre la dcompensation dun ventuel pneumothorax. Les lsions carotidiennes minimes sans consquences crbrales nimposent pas une rparation systmatique. Les lsions carotidiennes compliques de dficit neurologique central doivent tre rpares, sauf coma profond sans autre origine. Les lsions artrielles vertbrales sont plus accessibles par voie endovasculaire. Les plaies pntrantes cervicales sont dfinies par leffraction du muscle

peaucier du cou . Elles entranent des hmorragies une fois sur trois, des lsions directes des voies ariennes suprieures, parfois associes une atteinte de lsophage, une fois sur dix et des lsions neurologiques directes une fois sur trente. Une fois sur trois, elles sassocient des lsions cranio faciales, thoraciques ou abdominales. Mais, une fois sur trois galement, il

nexiste aucune lsion majeure . Leur gravit potentielle saccrot selon que leur cause est une arme blanche, une arme feu de poing ou de faible nergie ( 22 long rifle ) et, au maximum, une arme de guerre ou un fusil de chasse faible distance ou de fort calibre .

II-

Caractristiques anaomo-fonctionnelles du cou :

Le cou se divise en trois zones : - La zone I, du creux sus-claviculaire au cartilage cricode, contient les structures mergeant du thorax, en particulier vasculaires ; les lsions sont volontiers intriques avec celles du thorax. - La zone II, du cartilage cricode langle de la mchoire, est facile examiner et explorer ; elle est cliniquement expressive. En fait, la portion

antrieure est la plus fragile puisquelle comporte la plupart des structures nobles, vasculaires, respira- toires, digestives et nerveuses. - La zone III, troite, concerne les faces latrales du cou, en arrire de la mchoire infrieure, jusqu la base du crne. Daccs chirurgical difficile, elle contient les vaisseaux essentiels pour le cerveau, carotide interne et artre vertbrale. Une plaie du cou fait courir quatre grands risques. Les voies ariennes suprieures, vitales (pharynx, larynx, trache ...), sont exposes sur toute la hauteur du cou. Les vaisseaux sont nombreux, avec des veines fort potentiel hmorragique comme les jugulaires internes, des artres destine fonctionnelle crbrale comme les carotides internes et des artres dpendant de lintgrit du rachis que sont les vertbrales. Lhmorragie extriorise est donc souvent massive et brutale ; les hmatomes, se dveloppant dans des loges aponvrotiques peu expansibles, peuvent comprimer les voies ariennes. Linterruption des flux destine crbrale peut tre la cause dune ischmie crbrale dvastatrice, par thrombose, dissection, section ou spasme. Il existe ici un paradoxe redou- table : la chute de la pression artrielle favorise lischmie, alors que sa restauration exacerbe le saignement... Ces risques vasculaires sont volutifs, pouvant saggraver tout moment, en particulier sous leffet dune agitation.(hmatome pidural, clats osseux ou projectilai- res), par contusion ou par section. L encore, la situation est volutive au cours des premires heures. Le quatrime risque est infectieux et trs lev : les voies arodigestives, contamines, peuvent tre mises au contact du liquide cphalorachidien, du mdiastin ou de los rachidien ; tous sont dsarms contre linfection, dont la gravit est prcoce.

III- Principes du diagnostic lesionel:

1. Examen clinique : Il recherche les signes dun hmatome en voie dexpansion, comme la dviation du tractus arodigestif ; il note la prsence ou la disparition dun pouls carotidien et recherche un souffle ou un thrill carotidiens ; il repre un ventuel emphysme sous- cutan, signe probable dune plaie trachale ou bronchique ; il cherche mettre en vidence un dficit neurologique et en dfinir lorigine centrale dficit focal alors (hmiplgie franche) ou mdullaire (paraplgie, ttraplgie, priapisme, hypotonie anale) ; latteinte de nerfs crniens donne un quune lsion du plexus brachial entrane un dficit rpt sensorimoteur unilatral du membre suprieur. Lexamen doit tre

rgulirement tant que limagerie ou lexploration chirurgicale nont pa s clos linvestigation lsionnelle puisque les lsions peuvent se reveler ou saggraver tout moment. Les zones frontires sont scrutes, la recherche dun impact, de dformation, de douleur dorifices de sortie.

2. Imagerie: Elle se ralise dans un ordre prcis. Ds larrive, la radiographie thoracique de face et lchographie abdominale sont systmatiques : il faut toujours envisager une urgence vitale absolue dorigine thoracique ou abdominale, tant les projectiles et mme une longue lame peuvent crer distance une lsion imprvue. Aussitt aprs, sans aucun retard, une tomodensitomtrie du cou (scoutview de C1 D1, puis coupe tous les 20 mm sans injection) localise les clats, reconstitue un trajet, rvle les fractures et prpare le diagnostic des

lsions larynges. Une srie de coupes rapides du crne et du thorax vite de mconnatre dventuelles lsions de ces zones frontires. Langiographie des quatre axes par abord fmoral est classiquement imprative si la plaie se situe en zone I antrieure riche en gros vaisseaux . Toutefois, il est tabli quelle est inutile si lexamen clinique est rigoureusement normal et quil le reste au cours des heures suivantes . Langiographie est galement recommande si la plaie est en zone III, tant lexploration chirurgicale savre difficile ou imprvisible . En zone II, certains proposent de se passer de lartriographie systmatique puisque lexploration chirurgicale est facile et la clinique assez nette . Toutefois, lorsque la plaie intresse le triangle postrieur de la zone II, il est sage de la discuter pour apprcier ltat des artres vertbrales, toute exploration chirurgicale aveugle pouvant dboucher sur une hmorragie torrentielle, alors quune intervention endovasculaire est plus simple et moins risque . Demetriades conteste le principe de langiographie systmatique selon le sige de la plaie lorsque lexamen clinique est rassurant : il a observ de faon prospective 223 patients en 20 mois, en confrontant systmatiquement langiographie ou lchodoppler couleur puls lexamen clinique standardis ; il a conclu linutilit de limagerie vasculaire sil nexiste ni hmatome, ni saignement visible, ni souffle vasculaire et que les pouls radiaux sont conservs. Il ne relve dailleurs que 25 interventions vasculaires malgr la mise en vidence de lsions chez 45 blesss. Thal [ affaiblit la porte de ces rsultats en notant le dfaut de suivi long terme, risquant de mconnatre des complications lies des blessures vasculaires mal values (missing injuries). Demetriades utilise cette mme tude pour confirmer [ lintrt de lchodoppler couleur puls, dont il tablit la valeur prdictive positive 100 % et la valeur prdictive ngative 98 % ; il reconnat cependant que le rendement de cet examen est entach par sa longueur et la disponibilit incertaine dun oprateur fiable. Munera , fort dune exprience de prs de 30

cas par mois, propose une alternative sduisante : langioscanner hlicodal. Dans la mesure o lexploration tomodensitomtrique parat difficilement contestable pour apprcier les dgts des parties molles, de los et du tissu nerveux, il propose un angioscanner dans toutes les indications dj retenues par Demetriades voquant une lsion artrielle, mais aussi lorsque la plaie est trs proche dun trajet vasculaire. Il obtient en 10 15 minutes une exploration de bonne qualit, ventuellement exploite en trois dimensions, exceptionnellement complte par une artriographie conventionnelle si un artefact mtallique est trop gnant (1,1 % dans sa srie) ou quand une thrapeutique endovasculaire est indique. Lopacification de loesophage est systmatiquement propose ensuite, car il est exceptionnel de faire cliniquement le diagnostic de plaie oesophagienne, et il semble indispensable de lliminer avant la vingt-quatrime heure pour prvenir le risqu de mdiastinite . Ici, la srie de Demetriades montre clairement que cette attitude doit tre rvise : 30 % des blesss prsentent des signes voquant une lsion arodigestive ; mais, lissue de 98 explorations de loesophage, deux vraies perforations seulement sont dmontres. linverse, aucun des patients asymptomatiques na ncessit un geste chirurgical. On peut en retenir que loesophage ne doit t re explor que chez un sujet non interrogeable ou symptomatique. Le dbat sur la mthode dexploration sest galement simplifi : loesophagoscopie souple est fiable (spcificit de 100 %, sensibilit de 92 %), comme le dmontre ltude rtrospective de Srinivasan chez 55 malades . Demetriades montre dailleurs que le risque de mdiastinite est faible lorsque la lsion oesophagienne est strictement cervicale . Sil existe un bullage sourdant de la plaie, quelquefois seulement visible la toux, un emphysme sous-cutan, des crachats sanglants ou un enrouement, une laryngoscopie puis une fibroscopie bronchique sont

indispensables . Elles se ralisent au mieux chez un patient anesthsi dont les voies ariennes suprieures sont contrles. 3. Prise en charge pratique : Une hmorragie franche, extriorise, un choc sans autre origine vidente que la plaie cervicale, un hmatome pulsatile en expansion, une lsion franche des voies ariennes, doivent conduire le malade au bloc sans aucun dlai ; dans lattente, le doigt est ventuellement press avec prcision sur la plaie et on se rend le plus vite possible lhpital, directement au bloc,sans passer par la case urgence. Pour le ranimateur, le corollaire immdiat est le problme pos par les voies ariennes suprieures : en effet, soit elles font partie intgrante de la plaie, soit elles sont menaces par lhmatome ou par le sang qui les envahit ( noyade dans un verre de sang ), soit elles imposent lintubation chez un choqu lestomac plein dont lintgrit du rachis est suspecte. Quelques rgles de bon sens doivent tre observes : On ne doit jamais extraire hors du bloc une arme blanche ou un corps tranger fich dans la plaie, au risque de dclencher une hmorragie incontrlable. Pour la mme raison, on ne doit jamais installer de sonde gastrique, ni tenter de clamper un vaisseau, ni perdre de temps tamponner un saignement oropharyng, tant que les voies ariennes suprieures ne sont pas contrles . Chez un sujet en collapsus, la persistance de lhypotension malgr un remplissage apprciable (2 l de Ringer lactate ou 0,5 l dhydroxythylamidon) doit voquer une lsionmdullaire ou une hmorragie intrathoracique. Il faut viter autant que possible la ventilation au masque (ou alors la faire avec douceur) pour ne pas favoriser la pntration dair dans le mdiastin ou dans un gros vaisseau.

Ds quun malade est intub puis ventil artificiellement, il faut craindre par principe la dcompensation dun pneumothorax. Il est utile dvaluer le rle dune intoxication associe ventuelle pour apprcier lorigine organique dune dtrioration neurologique. Lorsquune compression mdullaire est prouve par limagerie, alors que lvolution clinique est plutt favorable, il nest pas conseill dintervenir. Un tableau paucisymptomatique impose, quant lui, une conduite pratique rigoureuse. On doit dabord admettre par principe que lhmorragie soudaine ou lobstruction des voies ariennes sont possibles tout moment, les lsions tant considres a priori comme instables : le remplissage trop gnreux, la tentative dinstaller une sonde gastrique, lexploration dune plaie dapparence sche peuvent entraner une hmorragie soudaine ; il est interdit de tenter de clamper un vaisseau en dehors du bloc, mme pour un chirurgien, sous peine daggraver la situation. Il faut se mfier dune fausse bonne ide, ladministration de corticodes forte dose en cas de lsion mdullaire : probablement assez peu efficace, ce traitement risque surtout dtre dangereux dans ce contexte infectieux p otentiel majeur, avec la conjonction de corps trangers, de fractures ouvertes, de fascia en communication directe avec le mdiastin, de plaies arodigestives contaminantes et de liquide cphalorachidien leur voisinage troit ! Au contraire, ds que possible, on injecte une forte dose dantibiotiques actifs sur la flore commensale des voies arodigestives suprieures et sur la flore tellurique. Il faut rfuter vigoureusement une autre fausse bonne ide , celle de rtablir la pression artrielle avant de prendre le chemin de lhpital ou lascenseur pour le bloc.

Il faut surveiller la prparation du champ opratoire : le nettoyage doit tre men avec douceur pour viter une hmorragie brutale ; le champ va du menton lombilic car une extension thoracique est toujours possible ; il faut garder libre un site donneur de veine saphne.

IV-

Plaie cervicale associe a une difficult respiratoire :

Sur le terrain, deux actions simples permettent de faire aussitt la part des choses : la mise en position latrale de scurit ou en position ventrale confirme ou limine lobstruction pharyngolarynge par le sang, les dbris osseux ou les vomissements ; si la ventilation nest pas amliore, une ponction pleurale au deuxime espace intercostal dun ct puis de lautre met en vidence ou limine un pneumothorax compressif. Dans certains cas, une avulsion pharyngolarynge ou trachale invite lintubation directe au travers de la plaie. En dehors de ces situations caricaturales, la dcision de contrler les voies ariennes et le choix de la mthode sont imposs par ltat de la conscience et les signes vitaux observs . Si le malade est inconscient ou en tat de mort apparente, lintubation orale doit tre immdiate ; en cas dchec, la cricothyrodotomie est aussitt entreprise . On ne se proccupe pas outre mesure dune lsion mdullaire ou rachidienne : lorsquelle nest que potentielle, le simple maintien de la tte en position neutre par un aide suffit ; lorsquune quadriplgie est dj manifeste, elle sera malheureusement dfinitive ... Si le malade est agit, hypoxique ou collapsique, lintubation orotrachale simpose aussitt ; elle peut cependant tre gne par un trismus ou un saignement trs abondant : on ne doit alors surtout pas tenter une intubation

nasale, excellent moyen pour aggraver lagitation et le saignement ... Il ne faut pas non plus tenter un cathtrisme transtrachal au risque de favoriser laspiration de sang et souvent de rater la ponction. Il vaut mieux dcider une cricothyrodotomie immdiate. Une fois la situation stabilise, une trachotomie chirurgicale est ralise classiquement avec une sonde dun calibre suffisant pour permettre une fibroscopie trachobronchique. Si le malade est conscient, encore coopratif, mais avec un hmatome cervical important, un saignement oropharyng et un stridor ou un enrouement, le risque dobstruction aigu existe tout moment. On ne doit plus le laisser seul, mme quelques minutes ; on ne doit pas tenter de rgler ce problme dans le service des urgences ; on doit encore moins le laisser sloigner pour raliser une imagerie, mme accompagn par un ranimateur ! Il faut au contraire le garder assis ou demi-assis si la pression artrielle le permet, avec de loxygne pur au masque ; on pratique un simple clich antropostrieur et latral du cou pour apprcier la dformation laryngotrachale ; on donne au bless une canule pour aspirer lui-mme sa cavit buccale et on le conduit au bloc opratoire : le malade reoit des sdatifs dose suffisante pour rduire lanxit, la douleur et lagitation, mais en prenant garde ne pas provoquer dapne ni de vraie perte de conscience : par exemple, du midazolam, 2 mg par 2 mg, est associ au sufentanil, 5 g par 5 g, jusqu ce que le malade supporte lintroduction du laryngoscope. Une laryngoscopie directe ou une fibroscopie oropharyngolarynge sassurent dun passage possible pour une sonde trachale ; si lobstacle parat important, aucune tentative en force nest ralise ; la solution de repli prfrentielle est la cricothyrodotomie de prfrence la trachotomie chirurgicale : celle-ci risque en effet de dcompenser la tamponnade cervicale qui limitait limportance de lhmorragie . Si le malade est conscient, avec un hmatome important et un stridor ou un enrouement, mais sans hmorragie des voies ariennes suprieures, lintubation

selon la mthode squence rapide par voie orale est facilement ralise. Lalternative serait une intubation sous fibroscope. Dans les deux cas, il est prudent que le chirurgien soit prsent pour une trachotomie ventuelle. Le pige est le cas du malade conscient sans signes de gravit locaux concernant les voies ariennes : il ne faut pas lintuber pour protge r les voies ariennes suprieures ; on prend alors le risque de faire saigner alors quon nest pas au bloc ! Il vaut mieux raliser le circuit dimagerie ventuel sous surveillance, puis pratiquer lintubation au bloc, chirurgien prsent. Dans la ralit, la littrature montre que le contrle des voies ariennes est souvent obtenu sans difficults excessives : Eggen relve 28 intubations urgentes dans une srie de 114 plaies cervicales : lintubation par voie orotrachale est facile une fois sur deux, se ralise au travers de la plaie une fois sur quatre et la cricothyrodotomie est ncessaire une fois sur quatre ; chez 58 patients, Mandavia note deux trachotomies de sauvetage, mais 44 intubations faciles par voie orotrachale, alors que sur 12 tentatives par fibroscopie, trois checs sont rsolus par lintubation orotrachale conventionnelle ! Toutefois, Desjardins, au Ryder Trauma Center de Miami, propose une approche diffrente : estimant quil est difficile de prdire chez les blesss l es plus urgents si les voies ariennes sont intactes, il craint quune intubation classique ou une cricothyrotomie naggravent les lsions ; son quipe ralise lintubation orotrachale sous laryngoscopie et fibroscopie larynge : loprateur expose la glotte de la main gauche au laryngoscope et guide de la main droite lextrmit distale du fibroscope, en visualisant glotte et trache sur un moniteur couleur ; lextrmit proximale du fibroscope, sur laquelle est enfile la sonde dintubation, est maintenue par un aide ; un second effectue la manoeuvre de Sellick et un troisime assure la rectitude cervicale ; cette mthode permet didentifier dventuelles lsions sur grand cran, de les montrer au chirurgien et de placer le ballonnet de la sonde en aval de celles-ci ; le fibroscope choisi doit

avoir un important canal oprateur (5 mm), capable daspirer une hmorragie ventuelle. La sophistication de la mthode nest quapparente : ralise en routine en chirurgie rgle, elle est donc facile utiliser en urgence ! Sduisante pour un centre traumatologique, elle sapplique cependant mal au praticien occasionnellement confront cette pathologie trs spcifique, pour laquelle la mthode dveloppe plus haut est encore la plus sre.

V-

Problemes chirurgicaux :

Toute lsion carotidienne identifie sans consquence neurologique est classiquement rpare. Demetriades est moins affirmatif : il sest content de surveiller, sous anticoagulants, une occlusion de la carotide interne intracrnienne, deux petits anvrismes et deux lsions intimales minimes de la carotide commune. Le vrai problme se pose en fait lorsque les lsions carotidiennes accompagnent une altration de la conscience ; il nest pas toujours simple dapprcier la part dune intoxication associe, des effets de linsuffisance circulatoire ou des consquences ischmiques crbrales. Dans ce dernier cas, la restauration du flux pourrait tre la cause dun ramollissement hmorragique pire que lischmie initiale. Cependant, les exprien ces de plusieurs auteurs concordent pour observer un pronostic fonctionnel et vital bien plus mauvais aprs ligature simple de la carotide. Il est plutt recommand de raliser la rparation vasculaire carotidienne malgr la prsence dun dficit, sauf en cas de coma profond (Glasgow coma scale infrieur 9). Si la lsion est inaccessible (base du crne, portion intraptreuse), DAlise puis Rostomily ont montr la faisabilit et la permabilit long terme dune drivation par greffon veineux destination de lartre crbrale moyenne . Les lsions sous-clavires sont galement daccs difficile : il faut ajouter labord supraclaviculaire une sternotomie mdiane pour contrler le vaisseau

en amont. Cependant, le traitement de pseudoanvrismes ou de fistules artrioveineuses sousclavires est galement ralisable par voie endovasculaire , de mme que celui des lsions des artres vertbrales . Sauf exploration chirurgicale urgente par ailleurs, il nest pas indispensable de fixer les fractures du rachis le plus tt possible dans lespoir damliorer le pourcentage de rcupration fonctionnelle mdullaire ; en labsence desquilles, dclats ou dhmatomes comprimant la moelle, les dgts osseux peuvent tre rpars froid dans les 72 heures . La rparation des plaies arodigestives est habituellement ralise par labord classique le long du bord antrieur du sterno -clido-mastodien ; cependant, les atteintes basses de la trache sont mieux contrles par sternotomie mdiane. La plupart des lsions sont accessibles une rparation directe sans trachotomie ; celle-ci reste indispensable en cas de perte de substance importante, ncessitant une plastie protge par un enrobage musculaire. la fin de toutes ces interventions sur les voies arodigestives, il est opportun de raliser une fibroscopie de toilette bronchique, tant est constante linhalation dun volume notable de sang .

VI- Conclusion :
Toute plaie cervicale nest pas une indication opratoire formelle ... Toute plaie cervicale non opre ne requiert pas un traitement actif ... Mais toute plaie peu symptomatique larrive doit faire lobjet dun protocole dvaluation lsionnelle, explorant, dans lordre, les vaisseaux, puis le rachis et la moelle, ensuite loesophage et les voies ariennes.

Rfrencecs EMC 2003 Atlas du corps humain