MANEJO DEL RNpT DE MUY BAJO PESO

Pablo M. Velsquez Acosta Pediatra Neonatlogo

Abril de 2010

PMVA-10

RN: Segn Edad Gestacional

1. RNposT: EG de 42 sem o ms. 2. RNT: EG de 37 a 41 sem. 3. RNpT: EG < de 37 sem.
Prematuridad Prematuridad Prematuridad Prematuridad leve: 34 a 36 sem moderada: 30 a 33 sem extrema: 26 a 29sem. muy extrema: < 26 sem

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RN: Segn Peso al Nacer

1. 2. 3. 4. Macrosmico: 4000 gr ms. Bajo peso: < 2500. Muy bajo peso: < de 1500 gr. Extremadamente bajo peso: < 1000 gr.

* Peso Normal: 2500 a < de 4000 gr. El PN es una variable ligada a la EG y son de valor pronstico en al evolucin el RN.
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RNpT MBPN: Caractersticas

APARATO RESPIRATORIO:
Movimientos resp. rpidos y superficiales que ocasiona tirajes. Respiracin peridica. Debilidad de msculos respiratorios y de la caja torcica. Dficit de surfactante y alvolos inestables. Inmadurez de los centros respiratorios.

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RNpT MBPN: Caractersticas

APARATO DIGESTIVO:
Capacidad gstrica reducida. Cardias poco desarrollado. Ectasia del ploro. Desarrollo neuromuscular deficitario. Motilidad gstrica insuficiente. Motilidad intestinal disminuida. Dficit enzimtico. Inmadurez heptica
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RNpT MBPN: Caractersticas

APARATO CIRCULATORIO:
FC variable 70 a 200 l/m. Soplos funcionales. Persistencia del ductus arterioso. Aumento de la permeabilidad capilar y disminucin de su resistencia. Tendencia a la hipotensin.

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RNpT MBPN: Caractersticas

SISTEMA NERVIOSO:
Inmadurez del SNC. Presencia de la matriz germinal: Riesgo de HIV. Insuficiente control vasomotor perifrico

FUNCION RENAL:
Tasa baja de filtracin glumerular. Reduccin de los mecanismos activos de transporte tubular.
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RNpT MBPN: Caractersticas

TERMOREGULACION:
Mecanismo termosttico pobre. Tendencia a la hipotermia. Superficie corporal grande. Grasa parda disminuida.

SISTEMA HEMATICO:
Niveles bajos de factores de coagulacin. Mayor fragilidad capilar. Tendencias a la hemorragia. Produccin de clulas rojas inactiva. Vida media de los hemates acortada.
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RNpT MBPN: Caractersticas

SISTEMA INMUNOLOGICO
Inmadurez del sistema inmune. Clulas T Clulas b Opsonizacin.

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Parto RNpT RN 500-1500 g Asfixiado Intubado VM Sedado Paralizado

Inflamacin fetal y Invasin

El feto inhala bacterias Retraso movilizacin lquidos -Pulmn -Tejidos perifricos Escape de lquidos Infeccin FORMACION DE EDEMA Y CHOQUE PARTO PRETERMINO Rx Inflamatoria -Madre -Feto

Disminuidos -TM -Movimiento Recibe -Sangre -Lquidos -Inotrpicos Escasa orina

Asfixia Hipoxia Acidosis

Depresin cardiaca Vaso dilatacin

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rganos inmaduros -Corazn -Pulmn -Rin -Cerebro

RNpT MBPN: Problemas agudos

A. Depresin cardiorrespiratoria B. Alteracin de la termorregulacin
1. Hipotermia. 2. Hipertermia.

C. Respiratorios:
1. SDR: Enfermedad de membrana hialina. 2. Fugas areas. 3. Apneas.

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RNpT MBPN: Problemas agudos

D. Metablicos:
Hipoglicemia. 2. Hiperglicemia. 3. Hipocalcemia. 4. Ictericia
1.

E. Alteraciones cardiovasculares
Hipotensin. 2. Persistencia del conducto arterioso.
1.

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RNpT MBPN: Problemas agudos

F. Alteraciones renales.
Disturbios acido base: Acidosis metablica. 2. Alteraciones hidroelectrolticas.
1.

G. Alteraciones hematolgicas
Trastornos de la coagulacin. 2. Anemia iatrognica. 3. Anemia de la prematuridad.
1.

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RNpT MBPN: Problemas agudos

H. Inmunolgicos/Infecciosos.
1. 2. 1. 2. 3.

Infecciones perinatales. Infecciones intrahospitalarias. Hemorragia Intraventricular (HIV). Enfermedad de la sustancia blanca periventricular (LPV). Apneas

I. Sistema Nervioso central

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RNpT MBPN: Problemas agudos

J. Tracto gastrointestinal/nutricional
1. 2. 3. 1. 2.

Intolerancia alimentaria. Enterocolitis necrotizante (NEC). Falla del crecimiento. Hipotiroximenia transitoria. Deficiencia de cortisol

H. Endocrinos

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RNpT MBPN: Problemas a largo plazo

A. Respiratorios
Displasia broncopulmonar. 2. Enfermedad Pulmonar crnica. 3. Hiperreactividad bronquial.
1.

B. Tracto gastrointestinal / Nutricional

Falla de crecimiento. 2. Falla de treve. 3. Hernias inguinales
1.

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RNpT MBPN: Problemas a largo plazo

C. Inmunolgico/infeccioso.
1. 1.

Infeccin por virus respiratorio sincicial.

D. Sistema Nervioso Central

Parlisis cerebral. 2. Retardo en el neurodesarrollo. 3. Disminucin en la audicin.

E. Hematolgico
1. Anemia de la prematuridad.

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RNpT MBPN: Problemas a largo plazo

F. Metablicos
1. 1.

Enfermedad metablica sea.

G. Oftalmolgicos
Ceguera. 2. Desprendimiento de retina. 3. Miopa. 4. Estrabismo.

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RNpT MBPN: MANEJO

MANEJO PRENATAL CPN adecuado. Control de infecciones. Corticoides prenatales. Transporte intrautero

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RNpT MBPN: MANEJO

MANEJO NATAL Limite de viabilidad. Tipo de parto. Atencin inmediata. RCP: O2, VPP, Intubacin, drogas. Transporte a la UCIN

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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

ATENCION INMEDIATA Evitar el estrs por fro Si se requiere ventilacin asistida: () PIP y es til PEEP Evitar hiperventilacin e hiperoxia. Traslado a UCIN intubado y ventilado si es necesario.

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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

ATENCIN INMEDIATA El xito en el manejo del prematuro, parte de una adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento. Usualmente un parto prematuro siempre puede anticiparse :
Personal especializado. Equipo preparado y funcionando Permite el manejo de la depresin y la hipotermia.

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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

ATENCIN INMEDIATA La hipotermia es un factor de riesgo para morbilidad y mortalidad en el RNpT. Es necesario mantener al prematuro en un ambiente trmico adecuado para disminuir las necesidades de O2 y la acidosis. Debemos:
Aumentar la T en la sala de partos. Campos precalentados, secado. Usar la bolsa de polietileno. Evitar sobrecalentamiento: objetivo, T 36.5 C axilar
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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

ATENCION INMEDIATA

Quin? < 28 sem. Objetivo: 36.5 C

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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

RCP: CUANTO OXIGENO? Hay todava una evidencia insuficiente para especificar la concentracin de O2 que debe ser utilizada al inicio de la RCP. Los RNpT son muy vulnerables al dao pulmonar por radicales libres, ya que los sistemas antioxidantes se desarrollan en el ltimo trimestre del embarazo.

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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

RCP CUANTO OXGENO? Para RNpT <= 32 sem atendido en una institucin se recomienda:
Usar un blender y oxmetro durante la reanimacin. Iniciar la VPP con una concentracin inconstante de 02 guiados por la oximetra de pulso. Ningn estudio justifica iniciar con una concentracin particular (50%). Ajuste la concentracin de oxgeno para alcanzar gradualmente una saturacin de 90%.
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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

RCP: CUANTO OXIGENO? Disminuya la concentracin si la saturacin es > 95%. Si la FC no responde con incremento rpido a > 100 latidos por minuto, corregir cualquier problema en la ventilacin y use O2 al 100%. Si en su hospital no tiene posibilidad de uso de blender y oxmetro, siga las recomendaciones para el manejo del RNT.
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RNpT MBPN: MANEJO NATAL

TRASLADO A UCIN

PMVA-10

RNpT MBPN: MANEJO

MANEJO POSTNATAL (UCIN)
Manejo de termorregulacin, SDR (surfactante, ventiloterapia), metablico, hidroelectroltico, hemodinmico (hipotensin), hematolgico, infecciones, apneas, ictericia, PCA, nutricional, oftalmolgico.
MONITORIZACION ESTRICTA.

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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

CONTROL DE LA TERMOREGULACION Condiciones ambientales adecuadas. Cunas trmicas. Incubadoras de doble pared. Usar sistemas servo control. Humedad de 50 a 70% y de hasta 80 a 90% en los ms inmaduros. Cobertores plsticos.
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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

MANEJO DEL SDR: Uso de surfactante. Precoz, de preferencia dentro las 2 primeras horas de vida. Ventiloterapia: CPAPn precoz, VMA, VAFO. Monitorizacin estricta: clnica, gasomtrica, radiogrfica, uso de monitores. Uso de ATB, si se sospecha de neumona.

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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

MANEJO HEMODINAMICO Control de la PA, PAM. Manejo de volumen. Manejo de inotrpicos: Dopamina, dobutamina. Corticoides. Azul de metileno.

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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

MANEJO METABOLICO Aporte adecuado de glucosa y calcio. Monitorizacin con HGT y calcemia. Manejo de hipoglecemia: Bolos, VIG. Manejo de hiperglicemia: VIG, insulina. Manejo de la hipocalcemia.

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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

FLUIDOS Y ELECTROLITOS:
Ruta de administracin. Tasa de Infusin. Composicin de fluidos. Cuidado de la piel. Monitorizacin:
Peso corporal. Flujo y densidad urinaria. Monitorizacin hemodinmica. Dosaje de electrolitos.
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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

ALIMENTACION: Debe ser precoz luego de la estabilizacin inicial. De preferencia con LM sino FPP 13%. Usar sondas para alimentacin intermitente. El aporte calrico se va aumentando segn tolerancia. La cantidad es variable y depende del grado de prematuridad. Alimentacin parenteral precoz dentro las primeras 12 horas de vida.
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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

PREVENCION DE INFECCIONES: Recepcionarlos en campos estriles. Manejo con guantes. Realizar procedimientos con tcnicas de asepsia. Manipulacin mnima. LAVADO DE MANOS ESTRICTO. Antibioticoterapia.
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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

MANIPULACION MINIMA Evitar intubacin endotraqueal innecesaria Causar el mnimo estrs posible Eficiente monitorizacin continua
Esfuerzo respiratorio FC y TA Pulsoximetra HGT

Minimizar el nmero de muestras. Evaluacin conjunta.

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RNpT MBPN: MANEJO UCIN

ACCESO VASCULAR Cateterismo arterial y venoso umbilical.
Arterial: muestras. Venoso: infusin de soluciones inotrpicos, bicarbonato) (ATB, NP,

En lo posible preservar venas perifricas (extremidades sup.) e integridad de la piel. Cateterismo venoso central por va percutnea (percutneo).

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Recin Nacidos de Muy Bajo Peso al Nacer

Instituto Nacional Materno Perinatal Enero-Junio de 2004

PMVA-10

* Dra. Mara Morillo Acua

RNMBPN. INMP ENE-JUN 2004

INCIDENCIA
10,212 Nac.

1% 1.12 % (113)

99%

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

SEGN EDAD GESTACIONAL
65 (57,5)

70 60 50 40 30 20 10 0 26 a 29 sem 30 a 33 sem 34 a 36 sem

PMVA-10 8 (7,1) 2 (1,8) 38 (33,6)

Nmero (%)

37 o ms

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

SEGN PESO AL NACER
60 50 40 30 20

53 (47)

32 (28,3) 20 (17.7) 8 (7)

PMVA-10

Nmero (%)

10 0
< 750 750 a 999 1000 a 1249 1250 a < 1500

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MORTALIDAD
37 (32,7%) 37

76 76 (67,3%)

vivos

fallecidos

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MORTALIDAD SEGN PN
100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0 < 750 750 a 999 Vivos 1000 a 1249 fallecidos 1250 a < 1500
12.5 30 65.63 87.5 90.56 70 34.37 9.44

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MORTALIDAD SEGN EG
100 80 P orc entaje
PMVA-10

16.9 65.8 83.1 34.2

12.5

60
87.5

100

40 20 0
26 a 29 sem

30 a 33 sem

34 a 36 sem

37 o ms

Vivos

Fallecidos

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

Segn Peso y Edad Gestacional Caracterstica Peso Nacimiento Edad Gestacional Vivos X 1259 29,8 DE 195 2,9 Fallecidos X 962 27,9 DE 222 2,5

* p = 0,00005 ** p = 0,04
PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MANEJO PRENATAL

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

Control Prenatal* Control prenatal S No Total * 41/113 (36%)
PMVA-10

Vivos N 34 42 76 % 44,74 55,26 100,00

Fallecidos N 7 30 37 % 18,92 81,08 100,00

p = 0,007

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

Uso de Corticoides Prenatales* Corticoides prenatales S No Total * 38/113 (34%)
PMVA-10

Vivos N 31 45 76 % 40,79 59,21 100,00

Fallecidos N 7 30 37 % 18,92 81,08 100,00

p = 0,02

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MANEJO NATAL

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

TIPO DE PARTO
41 (36%)

72 (64%)
Parto vaginal Cesrea

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

Tipo de Parto Tipo de parto Cesrea Vaginal Total Vivos N 55 21 76 % 72,37 27,63 100,00 Fallecidos N 17 20 37 % 45,95 54,05 100,00

p = 0,006
PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

RCP: O2+VPP
47 (42%)

66 (58%)
S No

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

RCP: O2+VPP VPP S No Total Vivos N 25 51 76 % 32,89 67,11 100,00 Fallecidos N 22 15 37 % 59,46 40,54 100,00

p = 0,007
PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

RCP: O2+VPP+INTUBACION
28 (25%)

85 (75%)
S No

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

RCP: O2+ VPP+ INTUBACION Intubacin S No Total Vivos N 10 66 76 % 13,16 86,84 100,00 Fallecidos N 18 19 37 % 48,65 51,35 100,00

p = 0,00004
PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

Puntaje de APGAR APGAR Al Minuto* A los 5 minutos** * p = 0,00004 ** p = 0,00001
PMVA-10

Vivos X 6,5 8,2 DE 1,9 0,9

Fallecidos X 4,7 6,9 DE 2,4 1,8

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MANEJO EN UCIN

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MORBILIDAD .
1. Sepsis precoz 2. SDR 3. Ictericia 4. Anemia 5. CID 6. Ac Metab 7. HIV 8. ROP 9. Sepsis IH 10. Apnea 11. Hiperglicemia
27.4 24.8 32.7 32.7 46.0 46.0 54.0 66.4 87.6 83.2 78.8

%
40 50 60 70 80 90 100

PMVA-10

10

20

30

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

. MORBILIDAD
12. Hipoglice mia 13. NEC 14. DBP 15. PCA 16. CCA 17. Conv ulsione s 18. Hipote rmia 19. Fuga ae re a 20. IRA 21. Hiponatre mia 22. Oste ope nia
4.4 4.4 3.5 2.7 15.0 23.0

14.2 12.4

2.7 2.7

2.7

%
20 30 40 50 60 70 80 90 100

PMVA-10

10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

CAUSAS DE SDR
EMH
13.83 69.15

TTRN

NN
2.13

13.83

SAPP

HDC 0

1.06

%
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MANEJO EN UCIN
1. ATB 2. Transfusiones 3. Fototerapia 4. NPT 5. Aminofilina 6. CPAPn 7. VMA 8. Bicarbonato Na 9. Cateterismo Umb. 10. Surfactante 0 10
22.1 55.8 53.1 48.7 46.9 41.6 65.5 71.7 82.3 91.2

%
30 40 50 60 70 80 90 100

20

PMVA-10

RNMBPN. IEMP ENE-JUN 2004

MANEJO EN UCIN
11. Sedacin 12. Inotropicos 13. FNB 14. Percutaneo 15. Lig. PCA 16. Laserterapia 17. ETT 0
6.2 22.1 18.6

4.4

2.7

2.7 2.7

%
20 30 40 50 60 70 80 90 100

10

PMVA-10