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2011
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN
CONTENIDO
PARTE I. EVALUACION DEL RECEPTOR
1. Generalidades......1 2. Tiempo de referencia..2 3. Situaciones especiales....3 4. Infectologa....6 5. Cardiologa..16 6. Neumologa.20 7. Enfermedades neoplsicas.21 8. Enfermedad vascular cerebral..22 9. Enfermedad vascular perifrica...24
10. Gastrointestinal..24 11. Enfermedades hepticas...25 12. Urologa...27 13. Hematologa..28 14. Ginecologa....29 15. Dental y Otorrinolaringologa.....30 16. Aspectos psicosociales....31 17. Riesgo inmunolgico....36
PARTE II. EVALUACION DEL DONADOR 1. Generalidades...45 2. Evaluacin psicosocial.46 3. Aspectos ticos.49 4. Evaluacin cardiovascular.49 5. Evaluacin pulmonar51 6. Evaluacin de la funcin renal52 7. Enfermedades neoplsicas54 8. Enfermedades infecciosas.55 9. Consideraciones quirrgicas ..........56 10. Miscelnea...57 11. Seguimiento58 12. Donador fallecido....59
4. Manejo ambulatorio.............83 5. Manejo para las crisis de rechazo............85 6. Consideraciones especiales.............88 PARTE IV. TRASPLANTE HIGADO y RION.............91 PARTE V. ANEXOS A Consentimiento informado donador vivo..................................93 ANEXO B: CRONOGRAMA...................................................................105 ANEXO C: SOLICITUDES DE ESTUDIO RECEPTOR................107 ANEXO D: SOLICITUDES DE ESTUDIO DONADOR................113 ANEXO E: LISTADO DE CONSULTAS CON VISTO BUENO PREVIO AL TRASPLANTE Y HOJAS DE SEGUIMIENTO......115 ndice de abreviaturas........................................................................117
PARTE I
2. TIEMPO DE REFERENCIA
Los candidatos a trasplante renal debern ser referidos para ingresar al programa de trasplante cuando se prevea que el paciente iniciar terapia sustitutiva en los siguientes 12 meses. Los pacientes que ya se encuentran en dilisis deben ser referidos al programa de trasplantes tan pronto como su condicin mdica se estabilice. El tiempo de espera para el trasplante, se cuenta a partir de que el paciente comienza terapia sustitutiva, con las implicaciones pronsticas que esto conlleva. En un paciente que requiere mayor evaluacin pre-trasplante por la existencia de comorbilidades, el tiempo de evaluacin para el trasplante es de aproximadamente 6 a 12 meses. Trasplante anticipado Es la terapia de reemplazo renal preferible y debe intentarse siempre que sea posible. El trasplante anticipado se llevar a cabo cuando la filtracin glomerular medida o calculada se encuentre entre 20 a ~ 15 ml/min/1.73m2 en pacientes diabticos y entre 20 a ~ 10
ERPA
3. SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedades sistmicas Las enfermedades sistmicas que causan IRCT generalmente no contraindican el TR. La presencia o severidad de la enfermedad extrarrenal es ms importante para determinar la factibilidad del trasplante. En la tabla 1 se enumeran diversas enfermedades y las consideraciones especiales que se tendrn en cuenta para la realizacin del TR. Causa de la IRCT Hay pocas causas de IRCT que contraindican el TR; sin embargo, el tiempo para la realizacin del trasplante, el tipo de trasplante y el riesgo de recurrencia se ven influenciados por la condicin que llev al paciente a IRCT. A pesar del riesgo de recurrencia de las glomerulonefritis (GMN), no hay contraindicacin para un
Enfermedad de Fabry
Esclerodermia
Vasculitis
herida quirrgica y de dificultad tcnica al momento del implante. Todo paciente con obesidad evaluado en el protocolo de trasplante deber ser sometido a un rgimen multidisciplinario de reduccin de peso y revalorado subsecuentemente. 5 El Comit podr aceptar para TR a pacientes con IMC 31-35 kg/m2 en situaciones especiales, como por ejemplo: la evidencia de una tendencia sostenida tanto en la prdida de peso como en los cambios en el estilo de vida aunado a la presencia de una distribucin de grasa corporal que no comprometa tcnicamente la realizacin de la ciruga o cuando el peso tiene un componente importante de edema, como cuando existen dificultades tcnicas o mdicas en la terapia sustitutiva que impiden llevar a peso seco al paciente. Edad avanzada La edad avanzada (>65 aos) no es contraindicacin para TR, sin embargo los pacientes mayores a esta edad deben tener una sobrevida razonablemente mayor al tiempo que estarn en espera del trasplante. Se enfatiza la evaluacin de enfermedad cardiovascular, gastrointestinal, neoplsica o infecciosa oculta as como la valoracin integral de la capacidad funcional y red de apoyo familiar del paciente.
que vuelva a recurrir es de hasta el 80%, sin embargo la progresin de la enfermedad recurrente es impredecible. Se debe considerar que la recurrencia de GMN se presenta en 5-20% de los pacientes y que la prevalencia incrementa con el seguimiento. En estos pacientes la prdida del injerto debida a dicha recurrencia ocurre en 8.4% de los casos. El tipo de GMN es un factor predictor independiente de la prdida del injerto, el riesgo ms alto es por GMN focal y segmentaria y la GMN membranoproliferativa tipo II, en estos casos la prdida del injerto tiende a ser temprana. El riesgo de recurrencia es de 15-50% en el caso de GMN focal y segmentaria; de 20-50% en GMN membranoproliferativa tipo I; el tipo II y la nefropata por IgA son las que ms recurren histolgicamente, aproximndose al 100% con un seguimiento de 10 a 20 aos, aunque la disfuncin del injerto en esta ltima es del 15% a los 3 aos y la prdida del injerto en solamente el 7%. Obesidad En el INNSZ se considera a la obesidad (IMC > 30 kg/m2), una contraindicacin para recibir un injerto renal. Lo anterior debido a que la obesidad se asocia a HAS, DM y mayor mortalidad. Adems, cuando se trasplantan tienen mayor riesgo de funcin retardada del injerto, complicaciones de
Tuberculosis Deber realizarse una historia clnica destacando la exposicin a personas con tuberculosis, sntomas de tuberculosis, historia de tuberculosis y factores de riesgo. Todos los pacientes deben contar con PPD; se considerar positivo cuando sea 5 mm (primero o segundo PPD) y negativo < 5 mm. En caso de ser negativo el primer PPD, se solicitar uno nuevo 2 semanas despus (Booster). Se deber repetir PPD anualmente en pacientes con PPD negativos previos durante el tiempo que permanezcan en espera de trasplante. Se solicitarn los siguientes exmenes de laboratorio y gabinete: PPD positivo: Estudios bacteriolgicos (bsqueda de bacilos cido alcohol resistente y cultivo para micobacterias en 3 muestras de expectoracin o jugo
Sntomas (tos, dolor torcico, fiebre, prdida de peso) y/o Alteraciones en la radiografa de trax y/o TAC trax
Cultivo para micobacterias en 3 muestras de orina en caso de alteraciones en el sedimento urinario sin otra explicacin. Los cultivos se consideran negativos cuando no hay crecimiento despus de 56 das de incubacin. Diagnsticos y manejo: Sin infeccin por tuberculosis: PPD negativo y sin sntomas sugestivos de tuberculosis. Manejo: en general no requiere tratamiento; la necesidad de profilaxis ser individualizada por parte del servicio de infectologa. Tuberculosis latente: PPD positivo y sin sntomas sugestivos de tuberculosis, exmenes de laboratorio y gabinete normales. Manejo: Isoniazida 300 mg VO por 6 meses combinado con piridoxina de 25 a 100 mg al da para prevenir neurotoxicidad; el trasplante puede realizarse en cualquier momento. En pacientes en hemodilisis, se debe dar una dosis de refuerzo posterior a la dilisis.
Dos dosis con 6-12 semanas de diferencia. 2 dosis con 6 a 12 meses de diferencia 13
Prohibido
Hepatitis A
Vacuna Ttanos y dT
Esquema Esquema completo de la infancia: revacunar c/10 aos. Esquemas incompletos: 3 dosis 0, 1 y 6 meses. 3 dosis en un periodo de 6 meses.
1 dosis por lo menos 1 mes
Observaciones La antitetnica puede aplicarse sola, como DT o DPT. Ms comn como dT.
Permitido. Puede completar se esquema posTx. Permitido. Puede completar se esquema posTx.
Hepatitis B
Cuantificar ttulos de Anticuerpos 6 a 12 semanas postvacunacin y anualmente. Revacunar si los ttulos son <10 mUI/mL. En caso de epidemia o brote, revacunar. La presentacin Intranasal est prohibida
Permitido
Influenza
Permitido
Prohibido
Rabia
NIOS: Usar Permitido conjugada solo en <2 aos, despus solo 23-valente. Dos
dosis con 6-8 semanas de diferencia. Adultos: dosis nica. NIOS: 3 dosis va oral
Revacunar cada 3 a 5 aos en <10 aos y cada 5-6 aos en >10 aos.
En adultos solo se pone una revacunacin a los 5 aos de la vacuna basal.
Permitido
Prohibido Permitido
No sugerida para adultos. Recomendada en asplenia. En pacientes de alto riesgo y asplenia. Solo para viajes a zonas endmicas.
La SABIN (Oral) est prohibida postrasplante.
Permitido
Prohibido Permitido
(nefrlogos y cirujanos), sin la necesidad de ser autorizadas por algn cardilogo. El Departamento de Cardiologa aceptar un mximo de dos pacientes a la semana con el fin de practicar ecocardiograma transtorcico. En casos excepcionales y previo acuerdo, se valorar la realizacin de otro u otros ms, dependiendo de la disponibilidad de espacio para tal efecto y sin que ello signifique afectar otras prioridades. La decisin sobre la necesidad o no de estudio de perfusin miocrdica se har en base al algoritmo de la figura. Y la solicitud del mismo deber estar autorizada y firmada por 17 un mdico Cardilogo. En cuanto a la variante del estudio de perfusin miocrdica, se preferir el estudio de ecocardiograma con estrs farmacolgico (dipiridamol o dobutamina), sobre los de resonancia magntica y gammagrafa, en ese orden. La decisin sobre la necesidad o no de estudio de coronariografa, se basar en la estratificacin de riesgo, sintomatologa de cardiopata isqumica y resultado de estudio de perfusin miocrdica, de acuerdo a lo postulado en el algoritmo de la figura 1. Todo paciente que requiera coronariografa, deber contar con estudio de perfusin miocrdica basal. La evaluacin y estratificacin de riesgo de cada paciente se har en forma individualizada y, de acuerdo a ello, cualquier variante al algoritmo aqu especificado estar sujeta al juicio clnico de los mdicos cardilogos antes mencionados.
Lo anterior se refiere a la evaluacin clnica y paraclnica pre-trasplante y solo para la definicin de riesgo coronario. La valoracin de riesgo cardiovascular perioperatorio en general, se har de acuerdo a los lineamientos ya establecidos para los pacientes de ciruga no cardiaca. La evaluacin para-clnica inicial deber incluir, en forma rutinaria, los siguientes estudios cardiolgicos bsicos: Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones Radiografa de trax (PA) Ecocardiograma transtorcico
Los estudios de ecocardiograma se realizarn de la manera habitual y debern incluir, de manera rutinaria, las siguientes mediciones y valoraciones: Clculo de masa ventricular izquierda, indexada. Valoracin de la funcin ventricular sistlica y diastlica. Movilidad y engrosamiento parietal. Bsqueda intencionada de datos sugestivos de hipertensin arterial pulmonar y su cuantificacin. Bsqueda intencionada de afeccin pericrdica y valvulopata.
Las solicitudes de ecocardiograma podrn ser solicitadas por los miembros del grupo de trasplantes
Las actividades de los Doctores antes mencionados, sern las siguientes: a. Conocer y participar en la evaluacin de los pacientes candidatos a TR catalogados como de alto riesgo. b. Facilitar el proceso de interconsulta y evaluacin de dichos pacientes c. Asistir a las sesiones conjuntas del Comit de Trasplantes, cuando as se requiera. d. Proponer las modificaciones pertinentes al proceso de evaluacin y seguimiento cardiolgico. Los mdicos adscritos al Departamento de Cardiologa, tendrn la obligacin de informar a los mdicos Cardilogos del Comit de Trasplantes, sobre cualquier asunto de inters al respecto de esta actividad.
6. NEUMOLOGA
La valoracin prequirrgica es por historia clnica y radiografa PA y lateral de trax. Se podrn solicitar estudios adicionales (gasometra arterial, pruebas de funcin respiratoria, tomografa de trax) en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar o con sospecha clnica de alguna alteracin pulmonar. Los pacientes que tengan hallazgos patolgicos en la radiografa de trax (ndulos o atelectasias) debern ser evaluados con tomografa de trax. Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, cardiopata isqumica y
Los pacientes con EPOC moderada o enfermedad restrictiva moderada con cualquiera de los siguientes parmetros tienen contraindicacin relativa para TR: FEV1 de 25 a 50%, se asocia a una sobrevida del 50% a seis aos. PO2 < 60-70 mmHg. Enfermedad restrictiva que desatura con ejercicio con SaO2 90%.
7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Las enfermedades neoplsicas son causa del 9-12% de mortalidad en pacientes trasplantados, por lo que todo tipo de cncer deber tratarse antes de llevar a cabo el TR.
Tipo de cncer Ca vesical *Lesiones superficiales de bajo grado Ca de mama *Lesiones in situ *Estadio III o IV CaCu localizado Ca colorrectal *Enfermedad localizada (Duke A o B1) Enfermedad linfoproliferativa Ca pulmonar Melanoma *Enfermedad in situ Ca basocelular Ca epidermoide de piel Ca de prstata *Enfermedad avanzada Ca renal *Wilms *Menor 5 cm *Mayor 5 cm Ca testicular Ca de tiroides
Tiempo mnimo de espera 2 aos *No requiere tiempo de espera 5 aos *2 aos *Se contraindica el TR 2 aos 5 aos *2-5 aos 2 aos 2 aos 5 aos *2 aos No requiere tiempo de espera despus de la escisin quirrgica 2-5 aos, dependiendo la inmunosupresin* 2 aos *No se recomienda TR *1 ao, con nefrectoma previa *2 aos *5 aos 2 aos 2 aos
10. GASTROINTESTINAL
No todos los pacientes deben recibir de forma rutinaria la valoracin por un gastroenterlogo, sin embargo puntos importantes a recordar sobre esta especialidad son: Los pacientes con lcera pptica activa: no deben ser sometidos a TR hasta que la enfermedad sea tratada de forma exitosa. De igual forma la endoscopia superior solo debe realizarse en pacientes con sntomas de enfermedad cidopptica. Los pacientes con colelitiasis asintomtica no tienen contraindicacin para TR y no deben ser sometidos a tratamiento quirrgico.
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12. UROLOGA
La evaluacin urolgica de rutina consistir en una historia clnica completa y una adecuada exploracin fsica. Se realizar ultrasonido renal inicial en todos los pacientes candidatos a trasplante renal. En caso de enfermedad renal qustica adquirida o autosmica dominante, se solicitar tomografa computarizada anual para vigilancia de posible riesgo neoplsico. Se realizarn estudios diagnsticos de extensin en aquellos casos que tengan alguna alteracin urolgica. Se realizar cistouretrograma en los casos de infeccin de vas urinarias (IVU) recurrentes, pielonefritis, historia de reflujo vesicoureteral, historia de retencin urinaria o cualquier otra anormalidad con patrn urolgico obstructivo. As mismo, a
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13. HEMATOLOGA
La valoracin hematolgica de rutina en pacientes candidatos a TR debe incluir una biometra hemtica completa, con cuenta diferencial; y tiempos de coagulacin. La
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Este aspecto es de extrema relevancia para prevenir el embarazo, particularmente cuando las condiciones clnicas de la paciente no sean las ptimas. Cuando se requiera se prescribir el mtodo anticonceptivo ms adecuado. Las pacientes candidatas a trasplante que an no han iniciado vida sexual, tambin debern ser enviadas a la consulta para asesoramiento. Vacunar contra VPH cuando aplique.
14. GINECOLOGA
A todas las pacientes del gnero femenino, candidatas a trasplante renal en el INCMNSZ, que se encuentren en proceso de evaluacin para el procedimiento de trasplante, ya sea de donador vivo o de donador fallecido, se les solicitar citologa crvico-vaginal (Papanicolaou) con bsqueda de infeccin por VPH de alto y bajo riesgo (Captura de hbridos). A partir de 2 semanas despus de efectuado el estudio las pacientes debern ser enviadas a la Clnica de Salud Reproductiva para:
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PSICOSOCIALES
Todos los pacientes en protocolo de trasplante renal (TR) debern ser sometidos a una evaluacin de sus condiciones socioculturales y econmicas por parte de una trabajadora social y de la condicin mental por parte de un psiquiatra con experiencia en trasplantes. La evaluacin del estado mental es imprescindible en el contexto mdico, psicosocial, tico y legal de todo comit de trasplantes con el fin de garantizar que el paciente comprenda el proceso de forma correcta para cumplir con las indicaciones mdico-quirrgicas y con el requisito de un consentimiento informado vlido (Art. 25 de la Ley General de Salud), as como asegurar en lo posible la adherencia mxima por parte del trasplantado para colaborar con el xito del procedimiento. La valoracin de la condicin mental del receptor en el INNSZ se encuentra a cargo de mdicos especialistas en psiquiatra con conocimiento de los aspectos biolgicos y psicolgicos de los trasplantes. De manera inicial comprende al menos dos consultas previas al procedimiento donde se evala a travs de entrevista especializada:
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Todos los pacientes tanto de donador vivo como fallecido contarn con citas subsecuentes para actualizar su valoracin hasta que se lleve a cabo el trasplante; posteriormente sern evaluados cada 3 meses para facilitar su rehabilitacin psicosocial. Al cabo de un ao sern dados de alta si sus condiciones emocionales lo permiten dejando cita abierta en caso necesario.
Las pruebas inmunolgicas que deben realizarse antes del trasplante son: 1) Tipificacin HLA 2) Prueba Cruzada 3) Determinacin de anticuerpos anti-HLA y anti-MICA.
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anticuerpos especficos en los sujetos aloinmunizados. Cuando los donadores son padres o hijos, siempre compartirn 1 haplotipo, pese a ello es relevante tipificarlo para saber si los anticuerpos detectados son donador especfico. Si dona un hermano(a) hay 25% probabilidad de que compartan 2 haplotipos, 50% de que compartan 1 haplotipo y 25% de que compartan 0 haplotipos. Cuando comparten 2 haplotipos, el pronstico es infinitamente mejor, se puede no dar induccin y despus de 6 a 12 meses dejar con doble esquema de inmunosupresin, por ello, siempre habr que tipificar a todos los hermanos dispuestos a donar aunque otro familiar quiera estar como primera opcin. 2) Pruebas cruzadas: La prueba cruzada pretende identificar anticuerpos presentes en el receptor, en concentracin clnicamente relevante y con actividad citotxica (funcionales), que pudieran ocasionar un rechazo hiperagudo o agudo acelerado. Siempre se hace con linfocitos del donador y suero del receptor. Tanto la tcnica de citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y sus variantes donde se amplifica con inmunoglobulina (CDC-AHG) como la Citometra de Flujo (CF) usan linfocitos, de tal manera que de ser positiva habla de anticuerpos dirigidos contra antgenos de membrana celular (HLA y no HLA, excepto MICA que no se expresan en linfocitos), por lo tanto todos esos anticuerpos son Donador Especfico. Si bien, la tcnica por CDC es mucho menos sensible (requiere la existencia de niveles muy altos de
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Sus implicaciones clnicas son claras, esta diversidad de polimorfismos de los antgenos del MHC hace que la probabilidad de que un potencial receptor de trasplante renal encuentre un donador no relacionado con los mismos alelos HLA sea menor de 1:1000,000. Por otro lado, cada antgeno puede generar
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trasplante, de ah que en los algoritmos de manejo propuestos se propone solo Single Antigen y un %PRA calculado a partir de esa prueba (eliminando el %PRA tradicional). La combinacin de pruebas muestra varios escenarios (ver tabla 7)
Tabla 7. Escenarios clnicos segn pruebas inmunolgicas.
PC x CDC POS NEG PC x CF POS POS Acs Donador Interpretacin y Sugerencias Especfico x LUMINEX POS Ttulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del trasplante, CONTRAINDICACIN ABSOLUTA. POS Ttulos moderados. No contraindica el trasplante, pero se sugiere Plasmafresis preTx e induccin con timoglobulina para mejorar el pronstico. Se espera un incremento en Rechazos Humorales (si es posible buscar otro donador). NEG Ttulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o diferentes a HLA (MICA, Antgenos menores, Anti-endotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto previo. POS Ttulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Induccin con Timoglobulina. El pronstico se espera BUENO. NEG Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar induccin con Basiliximab
Adems de la prueba cruzada cuyo fin es detectar anticuerpos preformados, existen otras pruebas que pretenden ser ms especficos al identificar dichos anticuerpos, estas tcnicas son: a) Serologa por CDC.- Que medir el %PRA (Panel de Anticuerpos Reactivos expresado en %). b) ELISA. c) Citometra de Flujo (CF) con Microperlas. d) Luminex. Solo la tcnica serolgica (CDC) usa un panel de linfocitos previamente tipificados (superficie celular), mientras que las otras tcnicas usan antgenos purificados que artificialmente se pegan a una placa de ELISA o a microperlas de silicn para uso en CF o Luminex. Mientras que CDC solo puede darnos %PRA, el resto tiene reactivos para hacer tamizaje, %PRA y Single Antigen, donde solo vara el nmero de antgenos fijados en dicha superficie. Cada pocillo de ELISA o microesfera contiene: 18 antgenos (para tamizaje), 6 antgenos (para %PRA) y un antgeno HLA (para Single Antigen. Con mucho, Single Antigen dar la mejor informacin (especfica y exacta) para su uso antes o despus del
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NEG
POS
NEG NEG
NEG NEG
Enseguida se muestran los algoritmos propuestos para la evaluacin y conducta de eleccin del tratamiento de preparacin o desensibilizacin y la terapia de induccin a elegir, basados en el riesgo inmunolgico.
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Los pacientes que no cuentan con un donador vivo, se podrn considerar para trasplante de donador cadavrico. Los requisitos para ingreso a lista de espera son: 1) Evaluacin por nefrologa. 2) Evaluacin por cardiologa. 3) Evaluacin por psiquiatra. 4) Determinacin de PRA. Una vez que se tenga las evaluaciones anteriores, un mdico del Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral evaluar el caso y determinar si existen evaluaciones complementarias necesarias o contraindicaciones mdicas. Previo al ingreso a lista de espera, el paciente deber tener evaluacin por parte del Trabajo Social de Trasplantes, donde se determinar si el paciente puede tener acceso al esquema de inmunosupresin y desensibilizacin que se considere adecuado, en base a su riesgo inmunolgico. En caso de pacientes en segundo trasplante, podrn ingresar a lista de espera cuando la TFGe por MDRD o frmula equivalente sea menor o igual a 15 ml/min. Los pacientes en lista de espera debern contar con una evaluacin anual por ciruga de trasplante, donde se evaluar la potencial tcnica quirrgica a realizar y se dar informacin al paciente. Un IMC mayor a 30, se considera una
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contraindicacin. Sin embargo el IMC no refleja el tipo de obesidad del paciente o la distribucin de la grasa corporal, por lo que pacientes con IMC mayor a 30 pudieran ingresar a lista de espera, previa autorizacin por parte del servicio de ciruga, quien avalar que dicho paciente no presenta una dificultad tcnica extraordinaria para el implante de un injerto. Pacientes inactivos: Los pacientes en lista de espera y que desarrollen alguna condicin que contraindique temporalmente el trasplante por un periodo mayor a 6 meses, se inactivarn, agregando en el expediente una nota firmada por dos miembros del comit de trasplante, donde se especifique el motivo de la inactividad y los requisitos para la reactivacin. El paciente conservar su posicin en la lista de espera al resolverse el problema responsable de la inactivacin.
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2. EVALUACIN PSICOSOCIAL
Al igual que en la valoracin del receptor, todo individuo que se proponga como donador renal deber ser evaluado tanto por trabajo social como por el equipo de psiquiatra trasplantes. El objetivo de dicha intervencin se orienta bsicamente a evaluar la competencia mental y la estabilidad emocional de un individuo sano que se someter a una ciruga mayor para beneficiar a otro. Contempla tambin factores ticos y legales a fin de minimizar el riesgo psicosocial del proceso. El donador ser evaluado al menos en dos sesiones previas al trasplante considerando los siguientes aspectos: 1) Capacidad de comprensin (capacidad cognitiva): se realizar con elementos psiquitricos clnicos siendo necesario, en algunos casos dudosos, la aplicacin de pruebas psicolgicas para establecer coeficiente intelectual preciso. 2) Presencia de padecimientos psiquitricos especficos tales como: trastornos del estado de nimo (depresin mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs postraumtico y fobias especficas), psicosis agudas y/o crnicas (delirium, esquizofrenia, demencia). 3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el libre albedrio en la toma de decisiones o cuestionar
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Trasplante Renal para asegurar la trasparencia de la decisin. Estas son: 1) Problemas de comprensin de la informacin derivados de coeficiente intelectual menor a 80 (OMS) o de trastornos psiquitricos mayores como la esquizofrenia, demencia o trastorno bipolar. Esto descarta de manera definitiva al donador en base al Art. 333 de la Ley General de Salud. 2) Presencia de sintomatologa psiquitrica aguda que interfiera con la comprensin y/o el libre albedro de manera temporal. En este caso se iniciar tratamiento especfico y se re evaluar su condicin cada mes hasta mejora. 3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier tipo. Se solicitar un tiempo de abstinencia de al menos 6 meses para poder proceder al trasplante. 4) Conductas que evidencien con toda claridad coercin de cualquier tipo o venta de rganos de manera abierta o encubierta. Se evaluarn en su momento cualquier otra condicin que vaya en contra de la tica mdica o la ley. (Art. 327 de la Ley General de Salud) 5) Discrepancias entre la evaluacin psicosocial y lo expresado en el consentimiento legalizado ante notario. En este caso, es posible que el Subcomit de Trasplante Renal decida de manera interna la continuidad del protocolo.
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3. ASPECTOS TICOS
Antes de la donacin se deber asegurar que no exista ganancia secundaria o coercin sobre el donador, ya sea por la familia o por el grupo mdico, siendo un derecho del donador arrepentirse en cualquier momento del proceso de donacin. Es por lo tanto una obligacin tica del grupo mdico el proteger desde el punto de vista psicolgico y social la determinacin del donador.
4. EVALUACIN CARDIOVASCULAR
Son criterios de exclusin la presencia de diabetes mellitus, hipertensin, enfermedad coronaria, cardiomiopata dilatada, insuficiencia cardaca, arritmias con sintomatologa clnicamente significativa y enfermedades valvulares sintomticas. Se realizar electrocardiograma a todos los donadores y se realizarn estudios de extensin en casos seleccionados:
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5. EVALUACIN PULMONAR
Se recomienda realizar pruebas de funcin respiratoria slo en caso de que en la historia clnica o la exploracin fsica haya datos sugerentes de enfermedad pulmonar, no se realizarn de manera rutinaria. Cualquier enfermedad pulmonar moderada o severa es contraindicacin absoluta para donar. Los pacientes que tienen el antecedente de tabaquismo debern incentivarse para dejar de fumar; en el
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7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS.
Se debern realizar las pruebas de tamizaje recomendadas para la poblacin general, segn la edad del paciente.
Tabla 8. Estudios de tamizaje para cncer en donadores.
Cncer
Cncer colorrectal Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de prstata
Mtodo diagnstico
Edad
Sangre oculta en heces, tacto rectal 50 aos Exploracin mamaria y mamografa 40 aos Papanicolaou y examen plvico 18 aos Antgeno prosttico especfico y tacto rectal 50 aos
En caso de presencia de sangre oculta en heces en un sujeto mayor a 50 aos, se recomienda colonoscopa y valoracin proctolgica.
Son contraindicacin para la donacin el haber tenido antecedente de: melanoma, cncer renal o urolgico, coriocarcinoma, cncer hematolgico, gastrointestinal, pulmonar, o de mama, o gamapata monoclonal. En caso de
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8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS .
En general, todos los donadores no debern tener evidencia de infeccin crnica. Se determinar en todos los pacientes candidatos a donar serologa para: Epstein-Barr, herpes virus, citomegalovirus, VIH, hepatitis B y hepatitis C. La presencia de AcS HVB no es contraindicacin para el trasplante, pero si existe Ag superficie HVB s se contraindica la donacin. En caso de VDRL positivo deber evaluarse la presencia de sfilis y en caso de confirmarse, sta deber tratarse antes de la donacin. Para la bsqueda de tuberculosis se realizar radiografa PA de trax y la prueba de PPD en todo paciente candidato a donar; se considerar positivo si es 10 mm y negativo si es < 10 mm. Se realizar bsqueda de BAAR y cultivo para micobacterias en 3 muestras de expectoracin o jugo gstrico si: hay sntomas como tos, dolor torcico, fiebre, prdida de peso; y/o alteraciones en la radiografa o la tomografa de trax. Se realizar cultivo para micobacterias en 3 muestras de orina si existen alteraciones en el sedimento urinario sin otra explicacin. Los pacientes con PPD positivo y sin sntomas de tuberculosis, tienen diagnstico de tuberculosis latente y ser necesaria una valoracin individualizada por el servicio de infectologa para el esquema de profilaxis; no se requiere posponer el trasplante.
9. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
La eleccin del rin que va a ser extirpado est en relacin a los
aspectos anatmicos y funcionales eligiendo el mejor rin para el donador. Entre los aspectos a tener en consideracin estn: 1. Los estudios radiogrficos para valorar el tamao renal, caractersticas vasculares, anatoma de los sistemas colectores y descartar patologa renal o abdominal. 2. Determinar caractersticas del receptor que pudieran elegir ciertas cualidades peculiares del injerto (por ejemplo, pacientes que requieran un trasplante renal ortotpico en caso de aterosclerosis plvica severa, trasplantes previos heterotpicos o anomalas vasculares plvicas). Se deber realizar tomografa axial computarizada helicoidal para evaluar: obstruccin ureteral, anatoma del rin (definicin de los sistemas colectores, arterias y venas), anormalidades renales y alteraciones intraabdominales asociadas (incluidas por su frecuencia, lititasis y masas tumorales en otros rganos). Con base en las caractersticas de los riones aportadas por la valoracin radiolgica, se debe realizar la nefrectoma del rin ms pequeo, o aquel que presente anomalas anatmicas y con menor funcin
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SEGUIMIENTO
En el postoperatorio mediato los donadores tendrn restriccin para realizar trabajo pesado por 6 semanas. Podrn volver a trabajar a las 4 semanas de la ciruga; las restricciones sern menores en caso de nefrectoma laparoscpica. La recuperacin completa se obtiene en aproximadamente 6 a 8 semanas. Puede presentarse dolor en la herida quirrgica durante 2 a 3 meses. Todos los pacientes que hayan sido donadores renales se vern anualmente en la consulta externa de nefrologa general. En cada visita deber solicitarse: qumica sangunea, perfil de lpidos, electrolitos sricos, examen general de orina y cuantificacin de protenas y albmina en orina de 24 horas. Se har nfasis en mantener un estilo de vida saludable, incentivando al ejercicio regular, llevar una dieta baja en sodio y protenas, evitar el sobrepeso, el consumo de alcohol excesivo, el tabaquismo y el uso de drogas. La meta de presin arterial para estos pacientes es < 130/80.
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> de 5 litros de balance positivo: 1 ml/kg/h Es importante mencionar que esta ser la nica solucin que el enfermo deber recibir (NO SE UTILIZAR SOLUCIN DE BASE). La reposicin 1:1 se realizar contemplando la diuresis de la hora previa a la llegada del enfermo a piso.
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En pacientes con DM, insulina rpida segn requerimientos. Laboratorios: Los laboratorios que se solicitarn sern de acuerdo al tiempo de evolucin postrasplante y se realizar de la siguiente forma: 18 horas - Biometra hemtica (BH), electrolitos sricos (ES) y glucemia srica Da 0 a 30 Se solicitar diariamente BH, QS y ES durante las primeras 2 semanas. Durante la hospitalizacin, las muestras de laboratorio sern tomadas a las 5:00 am. Despus de estas dos semanas se solicitarn los lunes, mircoles y viernes hasta completar el mes. En algunos casos se requerir evaluacin diaria. Se realizar anlisis de orina una vez por semana. Da 5 Se solicitarn pruebas de funcin heptica, urocultivo (al retirar la sonda Foley) y ultrasonido renal Doppler. En caso necesario se podrn realizar en el momento requerido. Da 30 Urocultivo 2. FARMACOS INMUNOSUPRESORES Actualmente los frmacos de inmunosupresin se dividen entre aquellos que se utilizan en el perodo transoperatorio (frmacos de induccin) y aquellos que se utilizan de forma crnica para mantener la inmunosupresin a largo plazo (frmacos de mantenimiento).
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Cuando se prescribe MMF en esquema que incluye Tacrolimus, la dosis los primeros 14 das ser de 1 g/12 h. A partir de ese momento la dosis deber reducirse a 1 g/24 h (500 mg/ 12 h). MICOFENOLATO SDICO (MFS, MYFORTIC) Presentacin: grageas con capa entrica de 180 y 360 mg (equivalente a 250 y 500 mg de MMF respectivamente). Se inicia un da antes del trasplante, administrar 720 mg a las 20 horas. La dosis establecida de MS en estudios multicntricos es de 720 mg cada 12 horas cuando se combina con Ciclosporina. Los principales efectos adversos secundarios de MMF y MS incluyen diarrea, intolerancia gstrica y leucopenia. Ante su aparicin la dosis total deber fraccionarse o ser reducida a la mitad en caso de no haber respuesta. INHIBIDORES DEL BLANCO DE RAPAMICINA (MTORI) SIROLIMUS (RAPAMUNE) Presentacin: grageas de 1 y 2 mg. Solucin oral 1 mL=1 mg. Se administra cada 24 hrs. Cuando se emplea en esquemas que incluyen ciclosporina o tacrolimus, la dosis inicial (de carga) ser de 6 mg/da en una sola toma (el primer da posttrasplante). La dosis en los das subsecuentes ser de 2 mg/da.
Presentacin: tabletas de 0.25, 0.50, 0.75 y 1 mg. Se administra cada 12 horas. Dosis de 1.5 g/da semejan a sirolimus 2 mg/da. Iniciar 0.75 mg c/12 hrs y ajustar en base a niveles sricos. Los niveles sricos iniciales recomendados de mTORi oscilan de 10 a 15 ng/ml. Si se combina con Ciclosporina o Tacrolimus, despus del primer trimestre los niveles de 5 ng/ml son suficientes (hasta 3 ng/ml para everolimus) y cuando se combina con MMF, MFS o AZA, los niveles sricos recomendados de mantenimiento sern entre 8 y 12 ng/ml. La administracin simultnea (a la misma hora) de Rapamicina y Ciclosporina incrementa significativamente las concentraciones de Rapamicina en sangre, por lo cual se recomienda una diferencia de 4 horas entre la toma de Ciclosporina y la de Rapamicina. La concentracin en sangre de ciclosporina tambin puede aumentar con esta combinacin, sin embargo el grado de incremento no depende del intervalo transcurrido entre la toma de uno u otro medicamento. Esta interaccin farmacocintica no existe entre mTORi y Tacrolimus y la administracin concurrente de estos dos frmacos puede de hecho disminuir los niveles de Tacrolimus. Los principales efectos adversos de los mTORi son: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, leucopenia, anemia, trombocitopenia y proteinuria.
La administracin de novo se ha asociado tambin con mucositis, retardo en la cicatrizacin, formacin de linfoceles, neumonitis y prolongar el perodo recuperacin de funcin retardada del injerto. Para evitarlos, se han propuesto induccin con timoglobulina e inicio del mTORi despus de la semana postrasplante. Para conversin de inhibidor de calcineurina a mTORi se sugiere biopsia previa y medicin de AcHLA para descartar rechazos subclnicos dado que se considera una inmunosupresin menos potente. Hay 2 estrategias: 1) suspender el inhibidor de calcineurina la noche previa, dar dosis de carga (solo primer dia) con el triple de la dosis planeada de mantenimiento (para sirolimus, dosis de carga de 6 mg y seguir 2 mg/da). 2) reducir lentamente el inhibidor de calcineurina e incorporar lentamente el mTORi (de dosis bajas a la deseada sin dosis de carga). En ambos, ajustar con base a niveles. ESTEROIDES METILPREDNISOLONA Se administra en una dosis de 12 mg/kg de peso al inicio de la ciruga del trasplante (da 0) y 250 mg IV el da 1,2 Y 3 post-trasplante.
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Si la antigenemia es negativa se iniciar profilaxis (900 mg c/24 horas) con valganciclovir por espacio de 2 semanas. Al trmino de las dos semanas de profilaxis se realizar antigenemia pp65 durante 1 mes y si contina negativo concluira el seguimiento para CMV. Si la antigenemia es positiva al momento de iniciar tratamiento antirrechazo, entonces se iniciar tratamiento con valganciclovir (900 mg c/12 horas, ajustando dosis a funcin renal) por espacio de 3 semanas conjuntamente con el tratamiento antirrechazo. Al trmino de las 3 semanas de tratamiento se realizar antigenemia pp65; si el ensayo contina positivo se extender el tratamiento 1 semana o ms hasta obtener negativizacin de la antigenemia. *Pacientes con riesgo alto para CMV (D+/R-) Los pacientes con riesgo alto de infeccin por CMV debern recibir tratamiento profilctico para prevenir dicha infeccin los primeros 6 meses postrasplante con valganciclovir (900 mg/24 hs). Al trmino de profilaxis deber efectuarse monitorizacin con antigenemia pp65 quincenal durante los 3 meses subsecuentes y mensual hasta el 12 mes post-trasplante. La positivizacin del ensayo ser indicacin para administracin de terapia anticipada. Si ocurre positivizacin de la antigenemia habr que iniciar la administracin de tratamiento con valganciclovir a dosis de 900 mg c/12 horas por espacio de 3 semanas y confirmar negativizacin de la antigenemia
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Por cada consulta se deben solicitar los siguientes estudios: BH, QS, ES, calcio, Fosforo, Perfil de lpidos, EGO, niveles de frmacos, cuantificacin de creatinina y microalbuminuria en orina de 24 hs. PFH: cada mes los primeros 6 meses y posteriormente cada 3 meses, hasta cumplir el primer ao. A partir del segundo ao deber contarse con PFH semestrales Perfil serolgico de hepatitis B y C: a los 3 y 6 meses pos-trasplante, posteriormente cuando exista alteracin de PFH en pacientes previamente seronegativos. Urocultivo: mensualmente durante el primer trimestre post-trasplante, posteriormente trimestral durante el primer ao. PTH y Densitometra sea: Durante el primer mes posttrasplante se tomarn determinaciones basales. Control de PTH a los 6 meses post-trasplante y a los 12 meses. Perfil de lpidos: Se realizar en el segundo mes postransplante o antes en casos especiales como por ejemplo dislipidemias primarias asociadas.
4. MANEJO AMBULATORIO El seguimiento de los pacientes receptores de trasplante renal, una vez que son dados de alta, se llevar a cabo en la unidad metablica durante los 3 primeros meses post-operatorios. Posteriormente sern vistos en la consulta de trasplantes y nefrologa, alternando las citas entre ambos servicios, para evitar duplicidad en su atencin. La frecuencia del seguimiento en trminos generales ser de la siguiente forma:
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Si con estos estudios no se diagnostica causa evidente del deterioro de la funcin renal (causa prerrenal, posrenal o infeccin) se iniciar tratamiento antirrechazo de forma emprica como se comenta en el siguiente apartado y se efectuar biopsia del injerto lo antes posible. Tratamiento de rechazo agudo emprico (Sospecha de rechazo celular o humoral) Todos los pacientes con sospecha de rechazo agudo recibirn tratamiento con dosis altas de esteroides an cuando no se tenga biopsia del injerto renal. El tratamiento emprico consistir en: Metilprednisolona 12 mg/kg de peso IV diluido en 200 cc de solucin salina a pasar en 2 horas, cada 24 horas durante 3 das. Tratamiento de rechazo agudo celular (IB o mayor en escala de BANFF) o resistente a esteroides
La trada que constituye el diagnstico pleno de esta entidad son: a. b. c. Hallazgos histopatolgicos especficos Anticuerpos anti-HLA donador especfico Presencia de C4d en estudio inmunofluorescencia de la biopsia del injerto de
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documento otorgada por mdicos y otros trabajadores de la salud, tiene la intencin de que yo tenga los conocimientos necesarios para la toma de esta importante decisin. Proceso de evaluacin Tanto la persona que va a recibir mi rin (receptor) como yo, seremos evaluados antes de la ciruga. Se me harn exmenes para conocer si estoy libre de enfermedades transmisibles, tengo buena salud, que mis dos riones funcionan adecuadamente, que puedo vivir bien con un solo rin y que soy compatible con mi receptor. El proceso de evaluacin dura como mnimo de 2 a 3 meses. Entiendo y acepto someterme a los estudios y procedimientos que el equipo mdico crea necesario y que incluye algunos o todos los siguientes: Exmenes de Sangre y orina: Son para saber si mis riones y otros rganos funcionan normalmente y si ser compatible con el receptor. Electrocardiograma y Ecocardiograma (ultrasonido de corazn): Para evaluar la funcin en general de mi corazn y saber si es buena para tolerar la ciruga. Pruebas de funcin respiratoria: Evala la funcin de los pulmones. Ultrasonido renal: Evala la forma y circulacin sangunea de los riones. Se puede evaluar otros rganos del abdomen si es necesario.
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Yo entiendo que lo que aqu se me explica es una descripcin general del procedimiento y que puede haber variaciones dependiendo la condicin de cada persona. Se me aplicar anestesia general, es decir, recibir medicamentos para dormir y evitar dolor (los detalles de la anestesia me los explicar el anestesilogo). Ya dormido se proceder a colocar un catter en la vejiga para vigilar la cantidad de orina que producen mis riones y despus proceder a desconectar el rin del rbol vascular y de su conexin con la vejiga, para posteriormente extraer el rgano que he decidido donar. El cirujano elegir entre ciruga abierta o ciruga laparoscopa (obtener el rgano a travs de heridas ms pequeas por medio de instrumental especial y pequeas cmaras de video) dependiendo de lo que sea ms conveniente para mi seguridad. El tipo de ciruga se basa en mis condiciones generales. Si se opta por laparoscopa, puede ser que durante el procedimiento se requiera convertir a una ciruga abierta. Si en algn punto de la ciruga, el equipo encuentra algo que ponga en riesgo mi vida o se cree que ese rin no es adecuado para el trasplante, se detendr la ciruga. Todas las dudas relacionadas al procedimiento quirrgico se aclararn en la consulta de urologa. Recuperacin y Cuidados posteriores a la ciruga Despus de la ciruga pasar al rea de recuperacin y cuando el efecto de la anestesia haya pasado por completo, se me
Entiendo que durante este proceso de evaluacin previa a la donacin, mis mdicos pueden concluir en cualquier momento que yo no soy un candidato para donar. Tambin entiendo que otros estudios no anotados en este consentimiento pudieran ser necesarios en casos especiales y mis mdicos definirn cuales y cuando realizarlos. Ciruga
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Dolor en herida quirrgica; se presenta inmediatamente despus de la ciruga, y puede durar de pocos das a varias semanas, mis mdicos indicaran medicamentos para el control del dolor. Ocasionalmente ocurren infecciones sobre todo a nivel de la herida o en vas urinarias por la sonda que se coloca en la ciruga. Raras Pueden ocurrir lesiones de otros rganos durante la ciruga como: lesin del pulmn, pncreas, estomago, intestino entre otros y que ameritaran de vigilancia o una nueva intervencin. En algunos casos, la porcin inferior del pulmn forma una atelectasia (colapso parcial de tejido pulmonar), que suele ser temporal y revierte con fisioterapia. El riesgo de desarrollar alta presin en un donador renal es del 7%, que es igual al porcentaje de riesgo en la poblacin que tiene los 2 riones. Si presentara sangrado durante la ciruga, podra ameritar trasfusin, la cual autorizo a los mdicos. Otros riesgos son: formacin de cogulos en las venas, sangrado, lesiones de piel por los parches o quemaduras con los instrumentos usados para detener un sangrado, neumonas, ataques cardiacos, embolias o hemorragias cerebrales, as como una cicatriz permanente por la ciruga.
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Riesgo de que mi rin no le sirva al receptor Pudiera darse el caso que despus de quitarme el rin, el receptor presentara una complicacin seria durante su ciruga y que obligue a que mi rin no se trasplante (hasta el momento no ha ocurrido en este Instituto). Tambin estoy consciente de que el trasplante de mi rin no garantiza que vaya a funcionar en el donador, ya que puede ser rechazado por el sistema de defensa del receptor. Costos relacionados a la donacin Toda la informacin referente a los costos, desde los estudios de evaluacin hasta la ciruga, se me podr proporcionar por personal de trabajo social de los Departamentos de Trasplantes y de Nefrologa y Metabolismo Mineral.
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Nombre y firma del testigo 1 Fecha (dd/mm/aaaa) _______________________________________ _________________ Domicilio Parentesco _______________________________________ Nombre y firma del testigo 2 Fecha (dd/mm/aaaa) _______________________________________ _________________ Domicilio Parentesco ___/___/______
_______________________________________ ___/___/______ Nombre y firma del mdico que explic el documento Fecha (dd/mm/aaaa) Yo, ______________________________________ como (_________________) del potencial donador, he ledo completamente este documento y he discutido el contenido con el potencial donador. Yo estoy de acuerdo en que el donador entiende la informacin y otorga su consentimiento como donador de manera voluntaria sin presiones externas. No tengo objecin para que el donador se someta a todos los procedimientos sealados en este documento. _______________________________________ Firma del receptor (dd/mm/aaaa) ___/___/______ Fecha
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO C: SOLICITUDES DE ESTUDIO RECEPTOR. Preconsulta: 1era visita. RECEPTOR
Contina
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO D: SOLICITUDES DE ESTUDIO DONADOR Preconsulta: 1era visita. DONADOR DONADOR: LABORATORIOS, ESTUDIOS Y VACUNAS A SOLICITAR EL DA DE LA HISTORIA CLNICA.
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RECEPTOR.
Trabajo Social: deber tener la primera Infectologa: se valorar una pareja Cardiologa: se valorar con Urologa: se valorar una pareja lunes, Otorrinolaringologa: se valorar con Psiquiatra: se valorar con Salud reproductiva*(mujer): se Dental: se valorar una pareja DONADOR
valoracin previa historia clnica. cada jueves 9 hrs. No requiere cita. programacin de cita. mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita. programacin de cita. programacin de cita los martes. Casos especiales tratar directamente con el departamento. valorar con programacin de cita. diariamente, a las 8 hrs. No requiere cita.
Infectologa: se valorar una pareja Urologa: se valorar una pareja lunes, Psiquiatra: se valorar con Salud reproductiva*(mujer): se
cada jueves 9 hrs. No requiere cita. mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita. programacin de cita los martes. Casos especiales tratar directamente con el departamento. valorar con programacin de cita.
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Abreviaturas.
AZA AcHLA Ca CMV DM ERPA GMN IMC IRCT LEG MFS MMF mTORi NIC PDN
Azatioprina Aticuerpos anti HLA Carcinoma / Cncer Citomegalovirus Diabetes Mellitus Enfermedad Renal Poliqustica Glomerulonefritis ndice de masa corporal Insuficiencia Renal Crnico Terminal Lupus Eritematoso Generalizado Micofenolato Sdico Mofetil Micofenolato Inhibidores de mTOR Neoplasia Intraepitelial Prednisona
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TC TAC VPH
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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Protocolo de estudio del receptor para trasplante renal
Nombre: Edad: Registro: Diagnstico: Biopsia No. Gpo ABO: Antgenos Donador Previo: # Trasplante Sobrevida del trasplante previo: HEMO DPCA Fecha de inicio / Transfusiones: Bco:PG.Lavado _________ PG ______ ST ______ Donador Especifico ____________ LABORATORIO B.H. Hb Hto VGM Leu L M Gr Eo B Q.S. Gluc BUN Cr Ac Ur Na K Cl CO2 P.F.H. BT BD Falc AST ALT PT Alb Gl Ca F CT Tg TP TPT Plaq HTA __________ NEFRECTOMIA________________ VDRL VIH AgSHBV Anti-core CMV (IgG/IgM) AcHCV Ac VZV PPD Urocultivo ________ /________ Copro (PRN) ______ /_______/______ Cultivo de BAAR (3) Ac Virus Epstein Barr Ac Toxoplasma EGO Color dens pH gluc Alb Hb Bili Sedimento Tipificacion HLA RADIOLOGIA Teleradiografa de Trax PSA Senos Paranasales U.S. renal Cistouretero retrgrada (si es necesario) Otros GABINETE E.C.G. P.F.R. INTERCONSULTAS ORL DENTAL PSIQUIATRIA UROLOGIA CARDIOLOGIA(>40 aos, DM, si es necesario) Ecocardiograma Prueba esfuerzo Coronariografia Gamagrama Talio GASTROENTEROLOGIA (si AgSHBV (+)/AcHCV (+)/alt. PFH INFECTOLOGIA OTRAS DATOS DEL DONADOR Nombre: Registro: Edad: Parentesco: Tipificacin HLA: Prueba cruzada Fecha CMV AgSHBV HIV AcHCV Dep. Cr. Ac Virus Ep Barr COMIT DE TRASPLANTES Fecha
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Protocolo de estudio del donador para trasplante renal
Nombre: Grupo sanguneo: Historia clnica B.H. Hb Hto Q.S. Gluc BUN P.F.H. BT Ca basal Edad: Dep. Cr: VGM Cr Leu L M Gr Ac Na K Cl Ur Falc AST ALT PT CT Tg TP TPT 1 1.5 2 3 AgSHBV AcHCV Ac Toxoplasma PPD Urocultivo pH gluc Alb Hb Eo CO2 B Registro:
BD F CTG 0.5 VDRL VIH Ac Virus Epstein Barr Cultivo de BAAR (PRN) EGO Color dens Sedimento RADIOLOGIA Teleradiografa de Trax UroTAC / AngioTAC Otros GABINETE E.C.G. P.F.R. INTERCONSULTAS PSIQUIATRIA UROLOGIA ENDOCRINOLOGA (por razn necesaria) OTRAS OBSERVACIONES
Bili
COMITE DE TRASPLANTES
FECHA
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Transoperatorio Fecha del Trasplante: Antibitico Vesical: Solumedrol 12 mg/kg Antibitico sistmico: Dosis: Rin derecho / izquierdo No. Arterias Anastomosis venosa: Anastomosis arterial: Tiempo de isquemia Fra Caliente Total Tiempo operatorio: