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Obstetricia
J. Gonzlez-Merlo J. M. Lailla Vicens E. Fabre Gonzlez E. Gonzlez Bosquet
5.a edicin

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Prefacio a la quinta edicin

Hace algo ms de dos dcadas, en el ao 1982, publicamos la primera edicin de Obstetricia. Nos propusimos entonces, cumpliendo con nuestra misin y vocacin, facilitar la formacin obsttrica de los estudiantes de medicina, y particularmente de los residentes que pretendan especializarse en nuestra disciplina. Nos propusimos igualmente, pues era necesario para cumplir adecuadamente esta misin, mantener actualizados los conocimientos vertidos en esta obra. La promesa fue fielmente cumplida hasta el ao 1992. El tratado fue puntualmente actualizado hasta entonces con cuatro nuevas ediciones. Posteriormente, el rea de conocimientos de nuestra disciplina se ha ampliado enormemente y la informacin y la investigacin se han multiplicado. Por ello, se ha hecho necesaria la creacin de tres subespecilidades: la medicina maternofetal, la ginecologa oncolgica y la endocrinologa y reproduccin. Esta necesidad ha sido enfatizada por diversos informes de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. La Comisin Nacional de Obstetricia y Ginecologa, que he tenido el honor de presidir durante algn tiempo, tambin ha defendido insistentemente esta necesidad. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados por muchos gineclogos, no se ha conseguido reconocer oficialmente las tres subespecialidades reseadas, aunque en la prctica cada vez existe una mayor aceptacin y extensin de estas distintas subespecialidades. A nuestro juicio es importante tener en cuenta que existen una serie de conocimientos bsicos sobre obstetricia y ginecologa que todo gineclogo debe poseer, aunque desee dedicarse a cualquiera de las subespecilidades citadas. Hace algn tiempo que Obstetricia necesitaba actualizarse. As lo hemos comentado en alguna ocasin con la editorial, pero la firme decisin de llevar a la prctica esta actualizacin la tomamos conjuntamente con el Prof. J. M. Lailla, catedrtico de la Universidad de Barcelona y Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Sant Joan de Du, y del Prof. E. Fabre, catedrtico y Jefe de Servicio del Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Ambos haban participado en la elaboracin de ediciones an-

teriores y, a mi juicio, en la actualidad, constituyen dos de las ms importantes autoridades de nuestra disciplina en Espaa. En esta nueva edicin, que hoy ve la luz, como en la primera, se exponen los conocimientos actualizados que, a nuestro juicio, pueden facilitar la formacin obsttrica de los estudiantes y particularmente de los residentes que desean especializarse en obstetricia y ginecologa, independientemente de que ulteriormente pretendan o no dedicarse a alguna de las subespecilidades reseadas. Confiamos tambin que pueda ser de utilidad para los obstetras que deseen actualizar sus conocimientos. Hemos intentado actualizar totalmente el tratado. Casi todos los captulos se han reescrito totalmente, aunque hemos conservado algunas figuras, que siguen teniendo plena vigencia; por ello, deseo agradecer a sus autores su colaboracin. Hemos tenido en cuenta el concepto, actualmente admitido, de considerar al feto como paciente y bajo esta perspectiva se han desarrollado los captulos de fisiologa del feto, el bienestar fetal, el diagnstico prenatal de los defectos congnitos, los efectos adversos de los agentes teraputicos y diagnsticos, la morbimortalidad fetal, etc. Hemos dedicado especial atencin a las enfermedades maternas que complican el embarazo, en particular las infecciones y la diabetes. Hemos dedicado, igualmente, especial atencin a la multiparidad, a la cesrea y a otros aspectos ms o menos clsicos de la obstetricia. Deseo expresar mi agradecimiento a todos los autores que han intervenido en la elaboracin de los distintos captulos por su valiosa colaboracin. Asimismo, quisiera agradecer a los Dres. Magda Durn, J. Mestres y M. de Sostoa su aportacin en la confeccin de la iconografa, y a Teresa Figueras su colaboracin, sin cuya ayuda no habra sido posible llevar a feliz trmino la confeccin de esta obra. Finalmente, deseo agradecer el inters y la pulcritud del trabajo realizado por el equipo editorial de Masson. J. Gonzlez-Merlo
Catedrtico y Profesor Emrito, Acadmico Numerario de la Real Academia de Medicina de Catalua
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ndice de captulos

PARTE I. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Captulo 1. Anatoma e histologa del aparato genital femenino 3 J. Gonzlez-Merlo Ovario 3 tero 7 Trompa 11 Vagina 14 Genitales externos 14 Medios de fijacin del aparato genital Irrigacin del aparato genital 18 Linfticos 19 Inervacin del aparato genital 20 Mama. Anatoma e histologa 20 Captulo 2. Ciclo genital 23 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Ciclo ovrico 23 Ciclo endometrial 27 Captulo 3. Produccin hormonal del ovario 39 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Qumica 39 Biosntesis de las hormonas en el ovario normal 40 Regulacin intraovrica de la esteroidognesis 44 Otras sustancias reguladoras de esteroidognesis ovrica 45 Metabolismo 46 Acciones biolgicas 50 Captulo 4. Regulacin neuroendocrina de la funcin ovrica 55 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Hipotlamo 55 Hipfisis 56 Regulacin del ciclo menstrual

Ciclo sexual, ciclo genital o ciclo menstrual: caractersticas clnicas 64

PARTE II. EMBARAZO NORMAL

Captulo 5. Gametognesis, fecundacin e implantacin 69 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Gametognesis 69 Transporte de los espermatozoides 72 Captacin del ovocito 74 Transporte del vulo 75 Fecundacin 75 Transporte del vulo fecundado. Segmentacin y desarrollo inicial del cigoto 76 Implantacin 82 Captulo 6. Desarrollo y estructura de la placenta, membranas ovulares y lquido amnitico 83 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Placenta: desarrollo y estructura 83 Cordn umbilical. Membranas ovulares Lquido amnitico 91 Captulo 7. Funciones de la placenta 97 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Funcin de transferencia 97 Funcin secretora 101 Funcin inmunolgica 106 Captulo 8. Fisiologa del feto 111 J. Gonzlez-Merlo, E. Fabre Gonzlez, P. Prez Hiraldo y R. Gonzlez de Agero Laborda Talla del feto 112 Peso del feto 112 Glndula tiroides fetal 113 Pncreas fetal 113 Glndulas suprarrenales 113 Adenohipfisis y neurohipfisis 88

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Gnadas 117 Metabolismo 117 Sistema cardiocirculatorio 117 Respiracin fetal 120 Aparato digestivo 125 Hgado 125 Glucemia 126 Funcin renal 126 Sistema nervioso 126 Sistema inmunitario 126 Feto maduro 126 Regulacin de la temperatura 127 Cabeza del feto a trmino 127 Captulo 9. Cambios fisiolgicos maternos 131 J. M. Lailla Vicens Modificaciones genitales y mamarias 131 Cambios cardiocirculatorios 134 Modificaciones hematolgicas 136 Modificaciones en el aparato respiratorio 137 Modificaciones en el sistema urinario 137 Modificaciones del aparato digestivo 138 Modificaciones de las glndulas endocrinas 138 Modificaciones en el metabolismo 139 Modificaciones en los minerales 140 Modificaciones cutneas 141

Captulo 13. Diagnstico por la imagen durante el embarazo 195 R. Gonzlez de Agero Laborda, P. Prez Hiraldo y E. Fabre Gonzlez Seguridad de la ecografa 195 Expectativas diagnsticas de la exploracin ecogrfica 195 Indicaciones 197 Utilizacin de la exploracin ecogrfica en el embarazo normal 217 Ciruga fetal 226 Captulo 14. Diagnstico prenatal de los defectos congnitos 229 R. Gonzlez de Agero Laborda, P. Prez Hiraldo y E. Fabre Gonzlez Diagnstico prenatal 229 Enfermedades cromosmicas 230 Herencia polignica y multifactorial 238 Procedimientos para obtener una muestra fetal 242 Diagnstico prenatal de las enfermedades cromosmicas 245 Diagnstico de las enfermedades monognicas 252 Diagnstico prenatal de las anomalas estructurales 253 Consejo reproductivo 253 Captulo 15. Evaluacin del bienestar fetal 257 J. M. Lailla Vicens y A.Vela Martnez Concepto de bienestar fetal 257 Fisiologa de la oxigenacin fetal 257 Causas que alteran la oxigenacin fetal 259 Respuesta adaptativa del feto al dficit de oxigenacin 259 Mtodos de evaluacin del estado fetal 261

PARTE III. CONTROL DEL EMBARAZO

Captulo 10. Diagnstico de la gestacin 143 P. Prez Hiraldo, R. Gonzlez de Agero Laborda y E. Fabre Gonzlez Diagnstico clnico 143 Diagnstico de laboratorio 149 Diagnstico ecogrfico 152 Diagnstico diferencial del embarazo

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Captulo 11. Estudio anatomoclnico de la pelvis. Esttica fetal 159 E. Fabre Gonzlez, P. Prez Hiraldo y R. Gonzlez de Agero Laborda Pelvis sea 159 Esttica fetal 166 Captulo 12. Consulta prenatal 171 E. Fabre Gonzlez, P. Prez Hiraldo y R. Gonzlez de Agero Laborda Consulta preconcepcional 171 Consulta prenatal 172 Consultas sucesivas 184 Informacin y promocin de la salud
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PARTE IV. PARTO NORMAL

Captulo 16. Concepto y causas del parto 285 J. M. Lailla Vicens Concepto del parto 285 Duracin de la gestacin 285 Causas del parto 285 Cambios fisiolgicos maternos durante el parto Captulo 17. Elementos del parto 291 J. M. Lailla Vicens Canal del parto 291 Objeto del parto 294 Motor del parto 296

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Captulo 18. Mecanismo y perodos del parto. Asistencia al parto en presentacin de vrtice 305 J. A.Vanrell Daz y J. M. Lailla Vicens Fisiologa del parto 305 Perodos del parto 314 Asistencia al parto en presentacin de vrtice 316 Captulo 19. Asistencia al parto normal 317 J. M. Bogu Ponsa y J. M. Lailla Vicens Valoracin de la gestante al inicio del parto 317 Asistencia al perodo de dilatacin 319 Asistencia durante el perodo expulsivo 323 Asistencia al perodo del alumbramiento 327 Captulo 20. Analgesia y anestesia en obstetricia 331 J. J. Lzaro Alay, M. Borrs Verdera y J. M. Lailla Vicens Caractersticas del dolor de parto 331 Caractersticas de la anestesia obsttrica 331 Analgesia sistmica 332 Analgesia inhalatoria 335 Anestesia locorregional 335 Hipnosis 342 Captulo 21. Puerperio y lactancia 347 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Puerperio 347 Lactancia 350

Captulo 24. Distocias del canal seo. Distocias del canal blando. Distocias del motor del parto 381 E. Gonzlez Bosquet, J. R. del Sol Fernndez y J. Gonzlez-Merlo Distocias del canal seo 381 Distocias del canal blando del parto 389 Distocias por tumores previos 391 Distocias del motor del parto. Distocias dinmicas Captulo 25. Distocias del objeto del parto 401 Presentaciones ceflicas deflexionadas. Posiciones posteriores y transversas persistentes en la presentacin ceflica 401 J.Ausn Ulizar Presentacin ceflica deflexionada 401 Posiciones posteriores y transversas persistentes en la presentacin ceflica 411 Distocias de hombros 414 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Concepto 415 Incidencia 415 Mecanismo de produccin Factores de riesgo 415 Complicaciones 416 Conducta 416

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Captulo 26. Diagnstico y tratamiento de la prdida del bienestar fetal 419 J. M. Lailla Vicens Diagnstico 420 Tratamiento 425 Consideraciones finales

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PARTE V. PATOLOGA DEL PARTO

Captulo 22. Presentacin podlica 361 J. M. Lailla Vicens y M.Borrs Verdera Concepto 361 Frecuencia 361 Etiologa 361 Modalidades de la presentacin podlica 362 Diagnstico 363 Mecanismo del parto 363 Conducta en las presentaciones pelvianas 364 Pronstico 370 Captulo 23. Situacin transversa y oblicua del feto. Prolapso del cordn umbilical 375 J.Ausn Ulizar Situacin transversa y oblicua del feto Prolapso del cordn umbilical 378 375

PARTE VI. PATOLOGA DEL EMBARAZO

Captulo 27. Aborto 435 E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Concepto 435 Epidemiologa 435 Factores de riesgo 436 Etiopatogenia 436 Formas clnicas 440 Complicaciones 446 Aborto de repeticin 448 Interrupcin legal del embarazo

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Captulo 28. Embarazo ectpico 455 J. Gonzlez-Merlo, E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Concepto 455
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Incidencia 455 Etiologa. Factores de riesgo Evolucin 457 Clnica 457 Diagnstico 458 Pronstico 463 Tratamiento 463 Embarazo intersticial 467 Embarazo ovrico 467 Embarazo cervical 467 Embarazo abdominal 468

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Diabetes gestacional 513 Influencia del embarazo en la diabetes 515 Influencia de la diabetes en el embarazo 516 Hijos de gestantes diabticas. Complicaciones fetales 516 Tratamiento 519 Control del feto 521 Parto de la gestante diabtica 522 Puerperio 523 Captulo 33. Placenta previa 529 J. Ausn Ulizar, M. Escudero Fernndez y J. R. del Sol Fernndez Concepto 529 Frecuencia 529 Variedades anatomoclnicas 529 Etiopatogenia 530 Anatoma patolgica 533 Clnica 533 Mtodos complementarios de diagnstico Diagnstico diferencial 536 Pronstico 537 Tratamiento 537

Captulo 29. Enfermedad trofoblstica gestacional 471 J. Gonzlez-Merlo, J. A. Lejrcegui Fort y B. Puerto Navarro Concepto. Clasificacin 471 Epidemiologa 471 Anatoma patolgica 473 Clnica 477 Tratamiento de la mola hidatiforme 478 Enfermedad trofoblstica gestacional posmolar 479 Clasificacin clnica de la enfermedad trofoblstica gestacional maligna 480 Tratamiento de la enfermedad trofoblstica gestacional maligna 481 Tumor placentario localizado en la placenta 483 Captulo 30. Efectos adversos de los agentes teraputicos y diagnsticos durante el embarazo. Conducta ante el diagnstico prenatal de un defecto congnito fetal 487 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Concepto de teratgeno y teratologa 487 Criterios para identificar los teratgenos 487 Teratgenos reconocidos en la actualidad 488 Conducta ante el diagnstico prenatal de un defecto congnito 492 Captulo 31. Estados hipertensivos en el embarazo 499 J. M. Lailla Vicens Concepto y clasificacin 499 Frecuencia 499 Etiopatogenia 500 Clnica 502 Conducta obsttrica 503 Sndrome HELLP 508 Captulo 32. Diabetes y gestacin 513 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Clasificacin 513 Prevalencia 513
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Captulo 34. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (abruptio placentae) 541 J. Gonzlez-Merlo, E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Concepto 541 Incidencia 541 Etiologa. Factores de riesgo 541 Patogenia 542 Anatoma patolgica 543 Clnica 543 Exploracin 544 Complicaciones 545 Diagnstico diferencial 545 Pronstico 546 Tratamiento 546 Captulo 35. Alteraciones del lquido amnitico y del cordn umbilical 549 J. Gonzlez-Merlo, E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Alteraciones del lquido amnitico 549 Alteraciones del cordn umbilical 556 Captulo 36. Rotura prematura de las membranas amniticas 563 E. Gonzlez Bosquet Concepto 563 Epidemiologa 563 Incidencia 563

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Factores de riesgo 563 Etiopatogenia 564 Complicaciones 565 Diagnstico 566 Control de la infeccin subclnica Control del estado fetal 568 Conducta 569 Infeccin amnitica 572

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Captulo 37. Embarazo y parto mltiple 577 J. Gonzlez-Merlo, E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Introduccin 577 Incidencia 577 Etiologa. Placentacin 578 Diagnstico de la gestacin mltiple 579 Adaptacin y complicaciones maternas 582 Complicaciones fetales 584 Control de la gestacin 592 Asistencia al parto 593 Captulo 38. Parto pretrmino 603 E. Gonzlez Bosquet Concepto 603 Epidemiologa 603 Etiopatogenia 605 Prevencin 608 Diagnstico 610 Conducta 612 Complicaciones 618 Captulo 39. Crecimiento restringido del feto. Macrosoma 625 J. M. Lailla Vicens Crecimiento restringido del feto Macrosoma 632 625

Frecuencia 643 Etiopatogenia 644 Clnica 646 Diagnstico 646 Tratamiento 650 Profilaxis 652 Enfermedad hemoltica perinatal por incompatibilidad ABO 652 Enfermedad hemoltica perinatal por anticuerpos irregulares 652 Captulo 42. Enfermedades endocrinas y nefropatas asociadas al embarazo 655 Enfermedades endocrinas J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Enfermedades tiroideas 655 Enfermedades de la glndula suprarrenal Enfermedades hipofisarias 666 Enfermedades paratiroideas 669 Nefropatas y embarazo 671 V. Cararach i Ramoneda y M. A. Martnez Zamora Introduccin 671 Cambios anatmicos del rin y del rbol urinario durante la gestacin 671 Cambios funcionales del sistema renal durante la gestacin 671 Embarazo y diversos tipos de nefropatas 672 Hemodilisis y embarazo 673 Trasplante renal y gestacin 674 Insuficiencia renal durante la gestacin 676 Gestacin en diabticas con nefropata 676 Nefropata lpica y embarazo 677 Infeccin urinaria-bacteriuria asintomtica y pielonefritis 678 Captulo 43. Enfermedades cardacas, respiratorias, venosas y hematolgicas asociadas al embarazo 683 J. M. Lailla Vicens Cardiopatas y embarazo 683 Aparato respiratorio y embarazo 687 Sistema venoso y embarazo 688 Trastornos hematolgicos y embarazo 689 Captulo 44. Infecciones 695 J. Gonzlez-Merlo, E. Gonzlez Bosquet y B. Puerto Navarro Introduccin 695 Infecciones por citomegalovirus Virus de herpes simple 699 695 663

Captulo 40. Embarazo prolongado 637 J. M. Lailla Vicens Concepto 637 Frecuencia 637 Etiologa 637 Diagnstico 637 Conducta ante el embarazo prolongado

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Captulo 41. Enfermedad hemoltica perinatal 643 J. M. Lailla Vicens, J. M. Bogu Ponsa, A.Vela Martnez y J. R. del Sol Fernndez Concepto de isoinmunizacin Isoinmunizacin Rh 643 643

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Rubola 703 Varicela zoster 704 Infeccin por Parvovirus 705 Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida y embarazo 708 Infeccin por Estreptococo del grupo B 715 Listeriosis 720 Infeccin por Chlamydia trachomatis 720 Toxoplasmosis 722 Sfilis 727 Captulo 45. Enfermedades digestivas, dermatolgicas y neurolgicas 731 J. M. Lailla Vicens Enfermedades digestivas 731 Enfermedades dermatolgicas 736 Enfermedades neurolgicas 737 Captulo 46. Enfermedades autoinmunes. Drogadiccin y embarazo 741 Enfermedades autoinmunes 741 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Introduccin 741 Lupus eritematoso sistmico 741 Sndrome antifosfolpido 743 Artritis reumatoide 745 Esclerosis sistmica. Esclerodermia 746 Dermatomiositis y polimiositis 747 Vasculitis 747 Drogadigcin y embarazo 749 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Introduccin 749 Prevalencia 749 Principales drogas consumidas durante el embarazo 749 Cuidados prenatales 751 Puerperio 752 Captulo 47. Maduracin e induccin del parto 753 J. M. Lailla Vicens y J. Callejo Olmos Introduccin 753 Indicaciones 753 Contraindicaciones 753 Requisitos para la induccin 754 Valoracin de la maduracin cervical 754 Mtodos para mejorar la maduracin del cuello uterino 755 Tcnicas de la induccin del parto 756 xito de la induccin 757
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PARTE VII. OPERACIONES OBSTTRICAS

Captulo 48. Operaciones obsttricas. Frceps. Vacuoextractor. Esptulas. Versin 761 Frceps obsttrico. Vacuoextractor. Esptulas 761 S. Garca-Caldern y J. M. Lailla Vicens Frceps obsttrico 761 Vacuoextractor 771 Esptulas de Thierry 776 Versin 777 V. Cararach i Ramoneda y M. Muoz Lpez Concepto 777 Estudio de Hannah y cols. 777 Consecuencias maternas del parto por cesrea 778 Tipos de versin 779 Captulo 49. Cesrea 787 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Introduccin 787 Frecuencia 787 Indicaciones 788 Clasificacin 789 Tcnica quirrgica 789 Anestesia 795 Complicaciones maternas 795 Complicaciones fetales 796 Profilaxis antibitica 796

PARTE VIII. COMPLICACIONES INTRAPARTO Y POSPARTO

Captulo 50. Traumatismos obsttricos 801 L. Krauel Gimnez-Salinas, M. Iriondo Sanz y X. Krauel Vidal Definicin 801 Incidencia 801 Factores predisponentes 801 Exploracin del recin nacido 801 Tipos de traumatismos en el parto 802 Captulo 51. Lesiones del canal blando del parto 815 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Desgarros del cuello uterino 815 Desgarros de la vagina 815 Desgarros del perin 816 Desgarros de la vulva 817 Hematomas del posparto 817 Rotura uterina 818

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Captulo 52. Hemorragias del alumbramiento y del posparto. Infeccin puerperal. Patologa mamaria y otras complicaciones del posparto 823 Hemorragias del alumbramiento y del posparto 823 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Introduccin 823 Concepto 823 Incidencia 823 Etiologa 823 Placenta accreta, increta y percreta Infeccin puerperal 832 E. Gonzlez Bosquet Concepto 832 Epidemiologa 832 Patogenia 834

Clnica 835 Profilaxis 836 Tratamiento 836 Complicaciones 837 Patologa mamaria puerperal 839 J. Gonzlez-Merlo y E. Gonzlez Bosquet Introduccin 839 Trastornos mentales en el puerperio 841

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Captulo 53. Mortalidad perinatal y materna 845 E. Fabre Gonzlez, P. Prez Hiraldo y R. Gonzlez de Agero Laborda Mortalidad perinatal 845 Mortalidad materna 849 ndice alfabtico 855

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