ACTUALIZACIN

Neumona nosocomial
S. Paredes Vila, U. Calvo lvarez, R. Arias Castells y J.R. Rodrguez Surez
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. La Corua.

PUNTOS CLAVE Concepto. En cuanto al momento de presentacin se diferencia la neumona intrahospitalaria (NIH) precoz y la tarda Se define la NIH adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada al ventilador (NAV) y la neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos (NPCC). Incidencia y epidemiologa. Elevada morbimortalidad. Se establecen las diferencias segn la situacin clnica-teraputica. Etiopatogenia. Mecanismo fundamental es la microaspiracin de flora orofarngea colonizante. Con frecuencia existe colonizacin por patgenos multirresistentes y se revisan los factores de riesgo asociados Existen diferencias etiolgicas en funcin de la aparicin temprana o tarda y de la existencia o no de factores de riesgo. Diagnstico. Se distingue neumona definida clnicamente, neumona definitiva y neumona probable Se especifican los criterios de confirmacin diagnstica microbiolgica. Tratamiento. Se enfatiza la necesidad de una teraputica emprica precoz y apropiada considerando los patrones de prevalencia y resistencias bacterianas locales La propuesta teraputica emprica concreta se basa en el tiempo de comienzo de la neumona y la existencia de factores de riesgo para grmenes multirresistentes.

Concepto
La neumona nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se define como la infeccin del parnquima pulmonar que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta1,2. En el primer supuesto se excluyen las neumonas presentes o en perodo de incubacin en el momento del ingreso, y en el segundo algunos autores consideran que se debe incluir un perodo ms amplio tras el alta. El momento de presentacin de la neumona define dos conceptos2: 1. Neumona nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro das de hospitalizacin. 2. Neumona nosocomial tarda: aquella que se presenta a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario. La neumona nosocomial adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es aquella que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72 horas tras el alta. La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) es aquella que se presenta en pacientes sometidos a ventilacin mecnica a travs de intubacin endotraqueal o traqueotoma, desde hace ms de 48 horas, cuando los criterios diagnsticos no estaban presentes o en perodo de incubacin en el momento de iniciar la intubacin/ventilacin mecnica. La neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos (NPCC) es un nuevo concepto incluido en el espectro de las neumonas nosocomiales en la gua American Thoracic Society (ATS)-de la Infectious Disease Society of America (IDSA) del ao 2004, que incluye a cualquier paciente que haya estado ingresado en el hospital ms de 2 das en los ltimos 90 das, aquellos que viven en una residencia asistida para enfermos crnicos, los que han recibido recientemente tratamiento antibitico por va parenteral, quimioterapia, dilisis crnica en los 30 ltimos das, cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un miembro de la familia con microorganismos multirresistentes1.
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Incidencia y epidemiologa
Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medicina actual, debido a su elevada incidencia y a que son una causa importante de morbimortalidad a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte y el uso de medidas de prevencin que se han generalizado1. Tambin implican una prolongacin de la estancia hospitalaria y, por tanto, un aumento de los costes3,4. A la vez, se consideran un parmetro de medicin de la calidad de la atencin mdica proporcionada en una institucin5. Globalmente, la NIH, es la segunda causa de infeccin hospitalaria tras la infeccin urinaria, y la primera causa de infeccin en las UCI. Datos obtenidos del Estudio de Prevalencia de la Infeccin Nosocomial en Espaa (EPINE) muestran que las infecciones respiratorias suponen alrededor del 18-22% de las

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infecciones nosocomiales, oscilando las neumonas entre 8,5-10,9%6. La incidencia anual de la neumona nosocomial vara con la edad. En pacientes menores de 35 aos supone un total de 5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacientes mayores de 65 aos 15 casos por cada 1.0001,7. Con la ventilacin mecnica se incrementa la incidencia hasta 20 casos, aumentando entre el 1 y el 3% por cada da de ventilacin mecnica1,8. El proceso de intubacin orotraqueal en s mismo contribuye al riesgo de infeccin, estando demostrado que en los pacientes con fallo respiratorio manejados con ventilacin mecnica no invasiva, la neumona nosocomial es menos frecuente9. El estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), que recoge datos del ao 2005, muestra una incidencia de la NAV de aproximadamente el 42,05% 8. En pacientes inmunodeprimidos la incidencia de la neumona depende de la situacin subyacente: es elevada en pacientes con trasplante de rganos slidos (superior al 50% en el trasplante de pulmn y de pulmn-corazn, 14-38% en el trasplante cardaco, 5-34% en el trasplante heptico e inferior al 10% en el trasplante renal) y es ms baja en el paciente neutropnico (0,5-10%). En la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la incidencia de la neumona es mayor a la de la poblacin general, siendo la etiologa bacteriana la ms frecuente. La mortalidad atribuible ha sido estimada entre el 33 y el 50%1. En estudio del Grupo de Estudio de Infecciones Hospitalarias y de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa clnica (GEIH-SEIMC), la mortalidad atribuible a neumona nosocomial en unidades de hospitalizacin mdico-quirrgicas es aproximadamente del 18%; girando en torno al 30-50% en los pacientes ventilados. En inmunodeprimidos la mortalidad es superior al 50%.

Etiopatogenia
Para que se produzca una NIH se requiere que se rompa el delicado balance entre las defensas del husped y la capacidad del microorganismo patgeno para invadir el tracto respiratorio bajo a favor de esta ltima. Esta ruptura se relaciona con el nmero y la virulencia de los microorganismos que accedan al tracto respiratorio bajo y las defensas mecnicas (epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y complemento) y celulares (polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos y sus respectivas citocinas) del husped. Para que la infeccin respiratoria se desarrolle, debe existir, al menos, una de las tres condiciones siguientes: que un inculo suficientemente grande alcance las vas respiratorias bajas y supere las defensas del husped, que est presente un microorganismo de gran virulencia o que las defensas del husped estn disminuidas. En la prctica, muchas veces existen simultneamente ms de una de estas condiciones. La primera ruta de infeccin de los pulmones es a travs de la microaspiracin de organismos que estn colonizando la orofaringe. Una serie de factores relacionados con el husped o con tratamientos previos facilita esta colonizacin, como la gravedad de las comorbilidades, la ciruga previa, la exposicin a antibiticos u otras medicaciones o la ventilacin invasiva. El tracto gastrointestinal o los senos paranasales pueden ser reservorios de patgenos nosocomiales que contribuyan a la colonizacin de la orofaringe. Aproximadamente el 45% de las personas sanas sufren aspiraciones durante el sueo, e incluso una elevada proporcin de enfermos aspiran de forma rutinaria1. La presencia de tubo endotraqueal permite la aspiracin de material orofaringeo o bacterias de origen gastrointestinal. Dependiendo del nmero y virulencia de los microorganismos que alcanzan el pulmn y de la capacidad de la fagocitosis y otras defensas del husped, se producir la proliferacin bacteriana, surgiendo entonces la neumona. Menos frecuentemente, la neumona puede resultar de la inhalacin de aerosoles infecciosos o de bacteriemia originada en un foco a distancia por diseminacin hematgena (cateterizacin venosa o urinaria), extensin desde un foco cercano o inoculacin directa a partir del personal sanitario. Est claramente demostrado que a partir de los 5 das de hospitalizacin puede haber un cambio en la flora orofaringea y aparecer microorganismos propios de la flora hospitalaria3. La NIH, NAV y NPCC pueden ser causadas por un amplio espectro de patgenos bacterianos, pueden ser de etiologa polimicrobiana, y es menos frecuente la etiologa vrica o fngica en pacientes inmunocompetentes1. El hecho de encontrar flora orofaringea (Streptococcus viridans, Staphylococcus coagulasa-negativa, Neisseria y Corynebacterium) en el rbol bronquial distal es difcil de interpretar, pero estos organismos pueden producir infeccin en huspedes inmunocomprometidos y en algunos inmunocompetentes13. Hay que tener en cuenta que ciertos factores contribuyen a modificar la flora colonizante, como la antibioterapia previa, ciertas situaciones epidemiolgicas o factores relacionados con el propio husped. As, son ms frecuentes los bacilos gramnegativos, enterobacterias y H. influenzae en
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Factores de riesgo de adquisicin de neumona intrahospitalaria

El factor de riesgo ms importante para la NIH es la ventilacin mecnica. La intubacin orotraqueal aumenta entre un 6 y 21% el riesgo de neumona10-12. Se han identificado una serie de factores de riesgo que podemos clasificar en prevenibles y no prevenibles. Entre los primeros destacan la broncoaspiracin, la disminucin del nivel de conciencia, la utilizacin de antagonistas H2 o terapia anticida o la presencia de sonda nasogstrica. Citaremos como no prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la alteracin de la va area superior, la gravedad de la enfermedad de base, las enfermedades neurolgicas, los traumatismos o la ciruga. Especficamente para la NAV son factores de riesgo prevenibles la cabecera no elevada, los cambios frecuentes del circuito del respirador, la reintubacin y el transporte fuera de la UCI y son factores de riesgo no prevenibles la ventilacin mecnica ms de 24 horas, el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), la enfermedad cardaca, la alteracin del sensorio, la monitorizacin de la presin intracraneal y la intubacin endotraqueal de emergencia.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes que causan NIH, NAV o NPCC
Terapia antimicrobiana en los ltimos 90 das Hospitalizacin actual de 5 o ms das Elevada tasa de resistencias a antibiticos en la comunidad o en la planta de hospitalizacin Enfermedades y/o terapias inmunosupresoras Presencia de factores de riesgo de NPCC: Hospitalizacin durante ms de dos das en los ltimos 90 das Vivir en una residencia de ancianos Terapia intravenosa domiciliaria (incluidos antibiticos) Dilisis crnica en los ltimos 30 das Cuidado domiciliario de heridas Miembros de la familia con patgenos multirresistentes Enfermedad y/o terapia inmunosupresora
NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

presentes en pacientes no ventilados con frecuencia suficiente como para ser tenidos en cuenta en la eleccin del tratamiento emprico1. En funcin del momento de presentacin de la neumona y de la existencia de factores de riesgo de colonizacin por patgenos especficos o multirresistentes, podremos establecer los siguientes grupos etiolgicos18:

Pacientes con neumona intrahospitalaria precoz y sin factores de riesgo para patgenos multirresistentes
Los posibles agentes etiolgicos son los microorganismos de la neumona comunitaria: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus meticiln sensible, y bacilos entricos gramnegativos sensibles (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens) en orden decreciente.

pacientes con enfermedades crnicas subyacentes. Pseudomonas aeruginosa si existe dao estructural pulmonar, bronquiectasias o EPOC avanzada. Las enterobacterias y P. aeruginosa multirresistentes, en pacientes que proceden de una unidad de crticos, en los que recibieron tratamiento previo prolongado con antibiticos de amplio espectro y en los casos de aparicin tarda en un rea de hospitalizacin general con aislados multirresistentes. El Staphylococcus aureus en traumatismos craneoenceflicos, coma, fallo renal crnico, diabetes mellitus o si el paciente sufri gripe reciente. La Legionella spp. (adems de los brotes epidmicos por contaminacin de la red sanitaria), P. aeruginosa y Aspergillus spp., se relacionan con el uso prolongado de corticosteroides. Anaerobios en situaciones de boca sptica, disminucin del estado de alerta o manipulacin sobre vas areas. La frecuencia de la NIH debido a patgenos multirresistentes se ha incrementado drsticamente en pacientes hospitalizados, especialmente en la UCI y pacientes trasplantados. Los factores de riesgo para la colonizacin e infeccin con patgenos multirresistentes se exponen en la tabla 11. La frecuencia de cada patgeno multirresistente especfico puede variar en cada hospital, por el tipo de poblacin asistida, la exposicin a antibiticos, el tipo de pacientes crticos es cambiante en el tiempo, de ah la necesidad de conocer la epidemiologa local peridicamente1. En los pacientes con NAV, la mayora de los casos se pueden asociar con riesgos para patgenos resistentes a mltiples antimicrobianos, se aslan microorganismos aerbicos gramnegativos y positivos. Varios estudios han demostrado que ms del 60% de las NAV estn causadas por bacilos gramnegativos aerbicos, muchos de ellos multirresistentes14-17. Los ms frecuentes, en orden decreciente, son P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp. y H. influenzae. Tambin se han demostrado otros grmenes grampositivos entre los que destaca S. aureus, Streptococcus spp.y Staphylococcus coagulasa negativa. Aunque disponemos de pocos estudios sobre la bacteriologa y factores de riesgo para patgenos especficos en pacientes no ventilados, en general la bacteriologa es similar al grupo de pacientes ventilados y los bacilos gramnegativos altamente resistentes estn
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Pacientes con neumona intrahospitalaria tarda y sin factores de riesgo para patgenos multirresistentes
Se considerar, adems de los anteriores, la colonizacin orofarngea por bacilos en ocasiones multirresistentes, particularmente en situaciones de ventilacin mecnica prolongada, ms de 7 das, o pretratamiento antibitico de amplio espectro, que incluyen bacilos entricos gramnegativos multirresistentes, S. aureus meticiln resistente, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas. maltophilia.

En pacientes con neumona intrahospitalaria precoz o tarda y con factores de riesgo para patgenos multirresistentes
Estos pacientes tienen un riesgo particular para estar colonizados por patgenos especficos, como se describi previamente.

Diagnstico
El diagnstico de neumona es sindrmico en presencia de una clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la especificidad de estos datos en las NIH es baja, sobre todo en las NAV en las que pueden ser necesarios mtodos microbiolgicos y anatomopatolgicos para llegar a su diagnstico, ya que hay otras entidades de origen no infeccioso que pueden simular el mismo cuadro clnico.

Neumona definida clnicamente

Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la comunidad. En general se define como un infiltrado nuevo o

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que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas1,2. Estos criterios, como decamos, son poco especficos, motivo por el que se aconseja diferenciar entre neumona definitiva y neumona probable, segn los criterios siguientes2:

TABLA 2

Neumona intrahospitalaria: criterios de gravedad

Admisin en la UCI Fallo respiratorio, definido como la necesidad de ventilacin mecnica o la necesidad de ms del 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno arterial superior al 90% Progresin radiogrfica rpida, neumona multilobular o cavitacin Evidencia de sepsis grave con hipotensin y/o disfuncin orgnica: Shock (TAS < 90mm Hg o TAD < 60 mmHg) Necesidad de aminas vasopresoras durante ms de 4 horas Diuresis inferior a 20 ml/hora o inferior a 80 ml en 4 horas (a no ser que haya otra causa) Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica

Neumona definitiva
Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentemente por tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante puncin transtorcica aspirativa; b) estudio anatomopatolgico de pulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumona, entendiendo por tal la presencia de un absceso o rea de consolidacin con acumulacin intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo del parnquima pulmonar (ms de 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar).

Neumona probable
Existencia de un infiltrado nuevo (progresivo) o persistente, y secreciones traqueobronquiales purulentas junto con alguno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo positivo de una muestra de secreciones del tracto respiratorio inferior, obtenida mediante una tcnica que evite la contaminacin por la flora del tracto respiratorio superior: cepillado bronquial con catter telescopado, lavado broncoalveolar (BAL) y BAL protegido; b) hemocultivo positivo sin relacin con otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o despus) de la obtencin de muestras respiratorias. Los microorganismos obtenidos deben ser idnticos a los aislados mediante cultivo de secreciones del tracto respiratorio superior; c) cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de instrumentalizacin pleural previa, los microorganismos obtenidos deben ser tambin idnticos a los aislados mediante cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior y d) histopatologa compatible con neumona definitiva y cultivo cuantitativo del parnquima pulmonar superior a 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar. As, la presencia de una clnica infecciosa aguda ms un infiltrado radiolgico tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero como se puede observar por los criterios mencionados, no es posible hacer un diagnstico fiable de neumona nosocomial sin una confirmacin microbiolgica o histolgica. En pacientes con SDRA, en los que es difcil valorar el deterioro radiolgico, uno slo de estos criterios o cualquier otro signo de neumona, como inestabilidad hemodinmica o deterioro gasomtrico, son suficientes para la sospecha diagnstica y la indicacin de ms pruebas diagnsticas En la prctica habitual, la confirmacin histolgica es casi imposible y, por lo tanto, la mayora de las veces nos basaremos en la confirmacin microbiolgica2.

Se debe realizar siempre una gasometra arterial, para conocer el estado de oxigenacin y la posible existencia de acidosis metablica o respiratoria, que junto con otras pruebas de laboratorio (recuentos citolgicos, electrolitos y funcin renal y heptica) nos permitirn definir la gravedad de la enfermedad (tabla 2)19. En pacientes crticos o ventilados los infiltrados radiolgicos pueden estar originados por otras causas no infecciosas como: atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural, SDRA, hemorragia alveolar o infartos pulmonares20. Otras veces existen signos clnicos, pero no hay evidencia de infiltrados radiolgicos, siendo posible por la presencia de bronquitis purulenta o por la baja calidad de las radiografas realizadas con aparatos porttiles (un 26% de las opacidades alveolares identificadas en los campos inferiores mediante TAC no se apreciaban en las radiografas de trax)21.

Diagnstico microbiolgico
La finalidad de los estudios microbiolgicos es doble: confirmar la sospecha diagnstica de neumona e identificar el agente etiolgico. Se recomienda siempre la prctica de dos hemocultivos seriados, a pesar de su baja sensibilidad (menos del 25%) y de que un resultado positivo puede indicar la presencia de una infeccin extrapulmonar, y cultivo de lquido pleural si se objetiva su presencia1,2. La deteccin de antgeno urinario de Legionella y S. pneumoniae es sensible, especfica y no se deja influenciar por el tratamiento antibitico. Se deben obtener muestras del tracto respiratorio bajo, antes del inicio o cambio de la antibioterapia, que pueden obtenerse mediante tcnicas no invasivas: esputo de calidad suficiente (ms de 25 polinucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo), aspirado traqueal (en pacientes intubados) o mediante tcnicas invasivas, cuya eleccin depender, en cada caso, de la situacin clnica del paciente y de la experiencia en su manejo, y que incluyen: a) puncin transtorcica, b) tcnicas ciegas en pacientes intubados: aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolar o catter telescopado o c) tcnicas broncoscpicas: muestras de BAL o cepillado bronquial por catter telescopado (CCT).
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El anlisis microbiolgico de esputo y aspirado traqueal debe incluir tincin de Gram con un cuiSospecha de NIH, NAV y NPCC (Cualquier nivel de gravedad) dadoso examen de la morfologa bacteriana. Comienzo tardo ( 5 das) o factores de riesgo para patgenos multirresistentes El anlisis microbiolgico del aspirado traqueal y de las muestras No S obtenidas por tcnicas invasivas, requiere cultivos cuantitativos que Terapia antibitica de espectro limitado Terapia antibitica de amplio espectro para permiten distinguir entre microor(tabla 3) patgenos multirresistentes (tablas 4 y 5) ganismos potencialmente patgenos colonizantes y los causantes de infeccin. Se acepta como patgeFig. 1. Teraputica antibitica emprica para la neumona intrahospitalaria (NIH). NAV: neumona asociada a no infectante el que se encuentra ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos. en concentraciones de 103 unidades formadoras de colonias (ufc) por ml de disolucin de la muestra TABLA 3 para el CCT, 104 para el BAL y 106 para el aspirado traqueTeraputica emprica para neumona intrahospitalaria (NIH) sin factores al2. Adems, la presencia de ms del 2-5% de grmenes inde riesgo para patgenos multirresistentes y comienzo precoz (Cualquier nivel de gravedad) tracelulares en los macrfagos o polimorfonucleres del BAL parece ser especfico de neumona.
Patgeno potencial Antibitico recomendado

Streptococcus pneumoni

Ceftriaxona o Levofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacino Ampicilina/sulbactam o Ertapenem

Tratamiento
A pesar del gran volumen de informacin disponible en la ltima dcada, los intentos de sistematizacin de estos conocimientos por los distintos autores y las guas de las sociedades cientficas muestran algunas discrepancias. En cuanto a la estratificacin de los pacientes de acuerdo con las principales variables que condicionan la etiologa de la NIH y por tanto su adecuado tratamiento, coinciden en que el momento de presentacin de la NIH (precoz o tardo) y la existencia de factores de riesgo para infeccin por patgenos multirresistentes son importantes variables etiolgicas. En cuanto a la valoracin de la gravedad y de la ventilacin mecnica, que tradicionalmente se consideraban importantes variables etiolgicas, la citada gua de la ATS1 no las tiene en cuenta. Basndose en recientes estudios que no muestran diferencias sustanciales en cuanto a la etiologa en estas situaciones, proponen por extrapolacin el manejo de todas las NIH usando el mismo enfoque para identificar factores de riesgo de infeccin por patgenos especficos. En esta gua se define por primera vez el concepto de NPCC, la consideracin de esta situacin como factor de riesgo de infeccin por organismos multirresistentes y su inclusin, por tanto, en el espectro de la NIH y la NAV. En nuestra opinin es probable que haya que adaptar este concepto a la realidad socioasistencial en nuestro pas. En cuanto a los criterios a tener en cuenta para el diseo de la actitud teraputica y las recomendaciones de la antibioterapia emprica, las diferencias son menores. El tratamiento antibitico deber administrarse inicialmente de forma emprica. Son fundamentales la instauracin precoz y la eleccin antibitica apropiada. Tanto el retraso teraputico como la antibioterapia no adecuada aumentan la ya de por s elevada mortalidad que comporta la neumona1,2,8. La teraputica emprica debe tener en cuenta la prevalencia bacteriana y los patrones de resistencia locales.
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Hmophilus influenz Staphylococcus aureus meticiln sensible

Bacilos gramnegativos entricos sensibles o

Escherichia Coli Klebsiella pneumoni Enterobacter spp. Proteus spp. Serratia marcescens

Si los pacientes estn recibiendo o han recibido antibiticos recientemente (en las ltimas 2 semanas), la terapia emprica deber incluir un antibitico de una clase diferente al previo, ya que el tratamiento inicial pudo haber seleccionado patgenos resistentes. Dado que los factores de riesgo para la infeccin por patgenos multirresistentes son frecuentes, muchos pacientes recibirn antibioterapia de amplio espectro, que deber ser reducida y ajustada en funcin de los resultados microbiolgicos y la respuesta clnica, para disminuir la emergencia de resistencias hospitalarias. La figura 1 y las tablas 3 y 4 muestran la actitud teraputica emprica recomendada por la citada gua de la ATS, atendiendo a la presencia o ausencia de factores de riesgo especficos para microorganismos multirresistentes y al tiempo de presentacin de la neumona, independientemente de su gravedad o de que se asocie o no a ventilacin mecnica. Con estos criterios define dos situaciones: neumonas de comienzo temprano en pacientes sin factores de riesgo y neumonas de comienzo tardo en pacientes con factores de riesgo. En la primera situacin, basndose en que la etiologa se relaciona mayoritariamente con la flora endgena primaria, propone un tratamiento en monoterapia, como la mayora de los autores, con cefalosporinas de tercera generacin o aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas. Destaca la recomendacin de quinolonas como posible frmaco de elec-

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TABLA 4 TABLA 5

Teraputica emprica para NIH, NAV o NPCC de comienzo tardo o con factores de riesgo para patgenos multirresistentes (cualquier nivel de gravedad)
Patgenos potenciales Patgenos listados en la tabla 3 y patgenos multirresistentes Pseudomonas ruginosa Klebsiella pneumoni Acinetobacter spp. Asociacin antibitica Cefalosporina antipseudomnica (cefepima, ceftazidima) o Carbepenem antipseudomnico (imipenem o meropenem) o Inhibidores de -lactamasas (piperacilina-tazobactam) ms Fluoroquinolona antipseudomnica (ciprofloxacino o levofloxacino) o Aminoglucsidos (amikacina, gentamicina o tobramicina) ms

Dosificacin antibitica para teraputica emprica para NIH, NAV y NPCC de comienzo tardo y con factores de riesgo para patgenos multirresistentes
Antibitico Cefalosporina antipseudomnica Cefepima Ceftazidima Carbapenems Imipenem Meropenem Inhibidores de -lactamasas Piperacilina-tazobactam Aminoglucsidos Gentamicina Tobramicina Amikacina Quinolona antipseudomnica Levofloxacino Ciprofloxacino Vancomicina Linezolid Dosis 1-2 g cada 8-12 horas 2 g cada 8 horas 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas 1 g cada 8 horas 4,5 g cada 6 horas 7 mg/kg cada 24 horas 7 mg/kg cada 24 horas 20 mg/kg cada 24 horas 750 mg cada 24 horas 400 mg cada 8 horas 15 mg/kg cada 12 horas 600 mg cada 12 horas

Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA) Linezolid o vancomicina Legionella pneumophila

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria

cin, que otros autores recomiendan (junto con la combitomar medicacin oral, se pautar el antibitico adecuado nacin de aztreonam y glucopptidos) como alternativa en para la terapia oral. Si el patgeno no ha sido identificado, la caso de reacciones adversas a los betalactmicos3,18, y la ineleccin del frmaco para la va oral ser el mismo que el administrado por va parenteral o un frmaco similar22. clusin como posible frmaco de eleccin del ertapenem. En la segunda situacin, teniendo en cuenta la posible Si el paciente recibi una pauta antibitica adecuada y etiologa por microorganismos multirresistentes, recomientiene una buena respuesta clnica con resolucin del cuadro da la terapia combinada, tanto por su potencial sinrgico infeccioso, y el agente identificado pertenece a la flora endcomo para reducir la aparicin de resistencias y, sobre todo, gena primaria, el tiempo de tratamiento debera ser de 7-8 por el amplio espectro de su cobertura que disminuir al mximo el riesgo de un tratamiento emprico inapropiado. La propuesta es utilizar un betalactmico con actividad Sospecha de NIH, NAV o NPCC frente a P. aeruginosa ms un aminoglucsido o una quinolona activa Obtencin de muestra de las vas respiratorias bajas para cultivo (cuantitativo o semicuantitativo) y anlisis microscpico (tincin Gram). Hemocultivos. Antigenuria para L. pneumophila y S. pneumoniae frente a P.aeruginosa. En este grupo si el Staphylococcus aureus meticilin Salvo baja sospecha clnica y microbiologa negativa, iniciar tratamiento antibitico emprico de acuerdo resistente (SAMR) es frecuente con los microorganismos ms probables y los patrones locales de resistencia como patgeno nosocomial en el hospital, especialmente en pacienDas 2 y 3: comprobar los cultivos y valorar la respuesta clnica (temperatura, leucocitos, radiografa tes con traumatismo craneal o de trax, oxigenacin, esputo purulento, cambios hemodinmicos y funcin de los rganos) coma, deber aadirse cobertura antibitica de primera eleccin, teMejora clnica a las 48-72 horas? niendo presente el suspenderla si no se asla en las muestras microNo S Cultivo Cultivo Cultivo Cultivo biolgicas1,2,18. negativo positivo negativo positivo La respuesta clnica suele producirse dentro de las primeras 48Nueva toma de Ajustar tratamiento Considerar Disminuir 72 horas, y por tanto no debe vamuestras, descartar antibitico segn suspender escalonadamente complicaciones antibiograma, tomar antibioterapia los antibiticos riarse en este tiempo la pauta y buscar otros nuevas muestras, y mantener el teraputica. Todos los pacientes diagnsticos u descartar tratamiento deben ser reevaluados a las 72 hootros lugares de complicaciones, durante 7-70 das infeccin buscar otros y ver evolucin ras del inicio de la terapia antimidiagnsticos u otros crobiana emprica, basndose en la lugares de infeccin evolucin clnica y los resultados de las muestras de microbiologa. Fig.2. Algoritmo diagnstico y teraputico de la neumona nosocomial. NAV: neumona asociada a ventilaEn los pacientes que han mejocin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona inrado clnicamente, estn hemoditrahospitalaria. nmicamente estables, y pueden
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

das. En el caso de que se identifiquen patgenos multirresistentes, sobre todo bacilos gramnegativos no fermentadores, deber mantenerse una pauta ms prolongada, no menor de 14 das y en cualquiera de las situaciones debe existir una mejora clnica y un perodo de apirexia de 48 horas. En el caso de una baja sospecha clnica inicial de neumona, si el paciente est asintomtico a las 72 horas, y los resultados microbiolgicos son negativos, se podr valorar la suspensin de la teraputica antibitica. En caso de una mala evolucin se proceder a la toma de nuevas muestras, preferentemente con mtodos invasivos, y se modificar la pauta emprica con mayor cobertura, procediendo a descartar complicaciones de la infeccin, otros diagnsticos u otros focos de infeccin1,2. Finalmente, se muestra un algoritmo de actuacin ante la sospecha clnica de NIH, NAV o NPCC (fig. 2)1.

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