RADIOGRAFA DE TRAX

Variantes Normales y
Otros Hallazgos que Pueden Simular Patologa

Silvana F Ciardullo Mdica Especialista en Diagnstico por Imgenes

Introduccin
La lectura diagnstica de una radiografa de trax es uno de los ejercicios radiolgicos ms difciles y requiere, para su correcto aprovechamiento, un amplio conocimiento de la anatoma y semiologa radiolgicas, una correcta informacin clnica, y la capacidad de correlacin de esos tres aspectos.

Objetivos
Reconocer en una radiografa de trax las imgenes que pueden simular patologa:
Defectos de tcnica Variantes de la anatoma normal Malformaciones congnitas Estructuras anatmicas normales con cambios degenerativos o secuelas postraumticas. Modificaciones postquirrgicas Objetos extraos.

Sistemtica de lectura
Lectura libre o apreciacin global Lectura reglada o sistematizada.
1. 2. 3. 4. 5.

Las partes blandas El trax seo El Mediastino Diafragma y pleura Los campos pulmonares

La Identificacin
El nombre del paciente, que nos permitir correlacionarlo con su sexo en la mayora de los casos. El nmero de identificacin, importante en los centros hospitalarios. La fecha de realizacin del estudio. La identificacin del centro o institucin donde se realiz el estudio. Observar la sealizacin del lado (derecho o izquierdo), para colocar correctamente la placa.
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La Identificacin
En algunos centros, los datos de filiacin del paciente se encuentran en la esquina superior derecha de la placa. Es importante que el mdico tratante est al tanto de este detalle para evitar errores de interpretacin.

Observar la sealizacin del lado (derecho o izquierdo), para colocar correctamente la placa.
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Situs Inverso

Situs Visceral
La posicin visceral, conocida generalmente con el trmino de situs, es fcilmente determinable en una radiografa anteroposterior de trax. As, la cmara gstrica se localiza a la izquierda, el hgado a la derecha y el apex cardaco dirigido a la izquierda (levocardia). Esta situacin normal se conoce con la denominacin de situs visceral solitus.
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Situs Solitus
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Situs Visceral
La situacin contraria, es decir: estmago a la derecha, hgado en el hipocondrio izquierdo y apex dirigido a la derecha (dextrocardia), se conoce con el trmino de situs inverso. Puede existir dextrocardia con situs visceral solitus y, a su vez, levocardia con situs visceral inverso sin cardiopata asociada. Existen situaciones intermedias que se conocen como situs visceral ambiguo.
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Situs Inverso

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Falsas Cavidades
El ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imgenes que pueden sugerir patologa. Los cruces de costillas generan zonas ms o menos redondeadas que simulan ndulos; etc.

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Las Partes Blandas

La regin del cuello. Las zonas supraclaviculares y axilares. Los planos musculares y grasos de la caja torcica. La porcin abdominal incluida en el estudio

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Msculos Esternocleidomastoideo
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Msculos Esternocleidomastoideo
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Regin Supraclavicular
En las regiones apicales, puede apreciarse una lnea de partes blandas que sigue el contorno del msculo esternocleidomastoideo, en la parte infero-lateral del cuello, que al acercarse a la clavcula se hace horizontal, siguiendo su trayecto. Su deteccin es til en los casos en que sea asimtrica, ya que nos indicar la existencia de patologa en esa regin (adenopatas, masas, inflamacin). El ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imgenes que pueden sugerir patologa. En las regiones apicales incluido el contorno de las primeras costillas, pueden simular una cavidad (caverna del estudiante).

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Sombra Mamaria Normal

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Glndulas Mamarias
En las mujeres, las mamas generan una mayor atenuacin o menor densidad en las zonas basales, dependiendo de la densidad glandular, de su volumen, y de su posicin. En los casos de mamas densas, el aspecto del parnquima pulmonar puede simular un aumento de la trama intersticial por mayor apreciacin de los vasos. La proyeccin lateral permite calibrar la repercusin de las sombras mamarias en este grupo de alteraciones.
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Implante Mamario Bilateral

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Implantes Mamarios
Cada vez es ms frecuente la existencia de implantes protsicos mamarios, que pueden ser fcilmente detectados por un marcado aumento de la densidad y por la presencia de un doble contorno del reborde mamario, aunque en ocasiones y dependiendo del material empleado este contorno no es apreciado.

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Mastectoma Derecha e Implante Bilateral

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Lipomastia
Las sombras mamarias en los varones se relacionan con estados de obesidad, ginecomastias hormonales o pseudotumorales. La sombra que generan puede llegar a ser similar a la de la mujer, aunque generalmente de tamao inferior y de reborde menos marcado.

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Lipomastia
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Msculo Pectoral Mayor

En los varones jvenes se puede apreciar una menor densidad de los campos medios, en la porcin lateral, cuando la musculatura pectoral est bien desarrollada. Los problemas de interpretacin de la imagen son similares a los de la mama femenina, al favorecer la apariencia de reas de mayor densidad del parnquima. Estas sombras habitualmente no generan contorno y sus bordes estn difuminados.
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Agenesia del Pectoral

La agenesia del msculo pectoral mayor es la anomala muscular clnicamente reconocible ms frecuente (1 cada 4000 a 20000 nacimientos) con una predileccin por el sexo masculino y el lado derecho. Suele formar parte del espectro de la malformacin de Poland. La aplasia pectoral aislada es la entidad ms leve, pudiendo asociarse malformaciones homolaterales en costillas, glndula mamaria, extremidad superior y mano (sndrome de Poland).
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Agenesia del Pectoral Mayor Izquierdo

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Agenesia del Pectoral Mayor Izquierdo

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Malformacin de Poland + Implante mamario bilateral

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Sombra del Pezn

Tanto en varones como en mujeres, el pezn, por ser de tamao superior al medio centmetro o por estar prominente, puede generar una pequea sombra de aspecto nodular, que llega a plantear problemas diagnsticos. Su tamao puede ser variable (4-10 mm), lo mismo que su posicin, si bien en las mujeres se halla habitualmente situado en la confluencia de los cuadrantes mamarios (habitualmente basal y algo lateral) y en los varones se proyecta en situacin ms alta y central sobre el campo pulmonar.

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Sombra del pezn

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Sombra del Pezn

Ante la deteccin de un ndulo de esas caractersticas, debemos buscar el simtrico o contralateral, descartar la presencia de ndulos en otras localizaciones y buscar en la proyeccin lateral la imagen correspondiente en la piel anterior. Si tras este anlisis persistiese la duda respecto a su naturaleza, puede realizarse una nueva radiografa marcando los pezones con un localizador metlico (perdign, nmero, etc.).

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Piercing

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Trax seo
Cintura escapular Parrillas costales Raquis torcico. De ellas se puede deducir la edad aproximada del paciente y, en cierto modo, su estado fsico, Del mismo modo podrn apreciarse alteraciones en la forma, nmero o alineacin de los elementos seos, o detectarse variaciones en la densidad, ya sean difusos o focales.

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Clavcula

En pacientes jvenes puede verse una lnea radiolcida en extremo proximal de las clavculas por persistencia del cartlago de crecimiento, an sin osificar, que puede simular una fractura.
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Clavcula

La fosa romboidea es una concavidad irregular situada junto al extremo medial de la clavcula, a lo largo de su superficie inferior, en la insercin del ligamento costoclavicular. Cuando es prominente, puede confundirse con una lesin osteoltica.
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Pectus Excavatum
Es la deformidad congnita esternal ms frecuente (1 cada 300-400 recin nacidos). La incidencia es mayor en varones que en mujeres (3:1). Es una depresin del esternn, que da lugar a protrusin anterior de las costillas a ambos lados (sobrepasan al esternn). A menudo es progresiva, de modo que el hundimiento esternal aumenta a medida que el paciente crece. Puede asociarse a otras anomalas congnitas, como escoliosis (15%) o cardiopatas (2%). Los pacientes con esta anomala generalmente son asintomticos, o presentan dolor torcico o de espalda.
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Pectus Excavatum
En la Rx PA se caracteriza por:
Borramiento del borde cardiaco derecho Desplazamiento y rotacin del corazn hacia la izquierda Disminucin de la densidad cardiaca Falsa cardiomegalia Acentuacin de la angulacin inferior de los arcos costales anteriores.

La Rx trax lateral muestra claramente la posicin esternal, lo que permite hacer el diagnstico con facilidad.

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Parrilla Costal
La caja torcica se halla protegida por los elementos seos, entre los cuales, en la radiografa de trax, destaca la parrilla costal. Su disposicin y anatoma aportan la forma ojival a la caja torcica y el aspecto de entramado de cestera a la proyeccin AP de trax; un entramado incompleto al no poderse apreciar la porcin cartilaginosa anterior de estos arcos y su unin con el esternn. Conviene estar familiarizado con estos arcos y contarlos frecuentemente, ya que son referentes anatmicos para correlacionar su posicin con otras estructuras. En casos de traumatismo o lesin extra-pulmonar, tambin es conveniente determinar el nivel costal afecto.

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Calcificacin de los cartlagos costales

La presencia de calcificaciones en los cartlagos costales (arcos anteriores) es muy frecuente y se aprecia ms en mujeres, pudiendo ser detectadas una vez superados los 20 aos. Pueden manifestarse como imgenes nodulares o grumosas en el centro de la parte cartilaginosa de la costilla, o bien adoptar un patrn lineal siguiendo el borde de dicho cartlago. Las zonas que con mayor frecuencia presentan esta alteracin son: la primera costilla, y las costillas falsas, donde siguen un trayecto ascendente hacia el esternn.

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Calcificacin de los cartlagos costales

Calcificacin de los cartlagos costales

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Calcificacin de los cartlagos Costales

Cuando son muy abundantes plantean problemas diagnsticos al simular lesiones como: Masas, sobre todo el primer arco; Adenopatas calcificadas, cuando las imgenes de aumento de densidad se superponen con el hilio pulmonar; Bronquiectasias paramediastnicas, cuando adoptan aspecto grumoso o qustico sobre las zonas basales; Calcificaciones viscerales e incluso litiasis cuando se hallan situadas sobre los hipocondrios. Al estudiar la proyeccin lateral, se pueden observar localizadas, exclusivamente, en la zona anterior de la caja torcica; regin paraesternal, estando libre el resto del parnquima pulmonar o el mediastino de estas densidades clcicas.

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Hipertrofia de 1 articulacin condrocostal

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Anomalas Costales
No son frecuentes, se ven peridicamente en aproximadamente el 1-2% de las Rx trax. En la mayora de los casos se trata de hallazgos aislados que ocurren de forma espordica y slo en contadas ocasiones tienen significacin clnica.

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Anomalas Costales
Fusin costal y puente seo. Ocurre en el 0.3% de la poblacion. La fusin costal es ms comn en las dos primeras costillas, y puede afectar al arco posterior, al anterior o a ambos. El puente seo costal implica la unin focal de dos costillas adyacentes por proliferacin o sobrecrecimiento del hueso. El puente puede ser completo, o bien presentar seudoartrosis

Variantes de la Anatoma Normal

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Anomalas Costales

Costilla bfida o en tenedor: es la ms frecuente de estas anomalas (0.6%). Consiste en que el arco anterior de una costilla est duplicado.

Variantes de la Anatoma Normal

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Secuelas de Fracturas Costales

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Hipoplasia de la 1
No son raras las anomalas morfolgicas del primer arco costal anterior, con aparicin de costillas bfidas, puentes seos o fusiones intercostales. Debe identificarse la articulacin de la segunda costilla con el cuerpo del esternn y no con el mango, donde debera articularse la 1 costilla.

Hipoplasia de la 1aCostilla Derecha

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Costilla Cervical
Es una costilla accesoria o supernumeraria que se origina en la sptima vertebra cervical, y se da en el 0.5% de la poblacin. Se articula con una aopfisis transversa de tipo cervical (con disposicin horizontal, a diferencia de la apfisis transversa torcica, de curso ascendente). Radiolgicamente puede ser uni o bilateral, y variar en tamao, desde un pequeo osculo hasta un hueso largo, que a menudo se fusiona o se articula anteriormente con la primera costilla.
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4 Costillas cervicales
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Costilla Cervical
Es asintomtica en el 90% de los casos Sndrome del oprculo torcico por compresin del plexo braquial o de los vasos subclavios. Este sndrome se asocia con dolor en la mano cuando se eleva el brazo, asimetra en la intensidad del pulso entre los dos brazos cuando la extremidad afecta adopta determinadas posiciones, y fenmeno de Raynaud. Tambin puede ocasionar una masa esprea, palpable en la fosa supraclavicular.
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Posicin del corazn

NORMAL 1/3 derecha 2/3 izquierda

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Dextrocardia

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Signo del Tercer Mogul

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Arco Cardaco Medio Convexo

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Arco Cardaco Medio Prominente

25 aos 37 aos

En el borde izquierdo, entre la curva del ventrculo y la sombra hiliar, se sita la arteria pulmonar, que habitualmente no protruye, aprecindose una tenue excavacin; pero que, en personas jvenes, puede ser ligeramente prominente.
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Pezn de la Aorta
El contorno artico visible en la proyeccin PA es el del cayado y la porcin descendente, configurando la lnea mediastnica paraartica o para-vertebral izquierda, habitualmente comn. La Rx muestra una protrusin focal sobre el borde izquierdo del botn artico que se conoce como pezn de la aorta y corresponde a la sombra de la vena intercostal superior izquierda prominente.
Vena Intercostal Superior Izquierda
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Embryonic aortic arches.

Botn Artico Derecho

Se trata de una alteracin congnita en el desarrollo embrionario como consecuencia de una obliteracin completa del 4 arco artico izquierdo y de la aorta dorsal izquierda. La sustitucin de estos vasos por los correspondientes del lado derecho origina el AAD.

Kimura-Hayama E T et al. Radiographics 2010;30:79-98

Descrita inicialmente por Reid en 1914, su prevalencia en la poblacin general de 0,05-0,1%. Generalmente asintomtica. Forma parte del diagnstico diferencial de las masas mediastnicas anterosuperiores entre las que se encuentran el bocio endotorcico y otras enfermedades tiroideas y paratiroideas, timomas, teratomas, lipomas, tumor carcinoide, linfoma y conglomerados adenopticos de otro orgen.

Botn Artico Derecho

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Embryonic aortic arches.

Doble Arco

Kimura-Hayama E T et al. Radiographics 2010;30:79-98

Se forma a partir de la bifurcacin de la aorta ascendente; cada una de las ramas pasa sobre el respectivo bronquio y se unen por detrs del esfago para formar la aorta torcica descendente.

Cada arteria subclavia y cartida comn emerge de su respectivo arco artico. La aorta descendente es casi siempre izquierda, aunque puede ser derecha o estar en la lnea media, se forma entonces un anillo vascular completo que rodea a la trquea y al esfago y puede comprimirlos. Para su diagnstico diferencial es til identificar la luz traqueal, si se observa la impronta de la aorta en su margen derecho, se infiere un AAD, si se mantiene en su posicin central, un doble arco artico.

Doble Arco Artico

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Agenesia del Pericardio

Con desplazamiento de la silueta cardaca hacia la izquierda y un corazn de tipo globular la presencia de este signo debe hacernos pensar en agenesia congnita del pericardio

Agenesia del Pericardio

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Pleura: Cisuras
En la proyeccin PA, nicamente se puede apreciar la cisura menor, que separa el lbulo superior del lbulo medio. Su posicin central en el pulmn derecho y su trayecto horizontal permiten esta apreciacin. Anatmicamente, se sita entre el hilio y el arco lateral de la sexta costilla, siguiendo un trayecto que puede ser recto o ligeramente curvo. En la proyeccin lateral, esta cisura se localiza entre el hilio y la pared torcica anterior. Las cisuras mayores no son visibles en la proyeccin al seguir un trayecto inclinado. En proyeccin lateral, sin embargo, s pueden visualizarse como dos finas lneas que siguen un trayecto descendente desde la pared posterior hasta el seno cardiofrnico, pasando por la zona hiliar.

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Pleura: Cisuras

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Cisuras Accesorias
En ocasiones, tambin son visibles otras cisuras, llamadas accesorias superior e inferior. La primera es la representacin de la pleura que separa el segmento apical del lbulo inferior de los segmentos basales, y se sita casi en el mismo plano que la cisura menor, si bien no llega a contactar con la pared torcica.

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En ocasiones, tambin son visibles otras cisuras, llamadas accesorias superior e inferior.
La primera es la representacin de la pleura que separa el segmento apical del lbulo inferior de los segmentos basales, y se sita casi en el mismo plano que la cisura menor, si bien no llega a contactar con la pared torcica.

Cisuras Accesorias

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Cisuras Accesorias

La cisura accesoria inferior, de trayecto oblicuo, casi vertical, se sita en la zona basal y representa a la pleura que separa al segmento 7 (basal medial) del resto. La cisura paracardaca separa los segmentos anterobasal y laterobasal del lbulo inferior.
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Cisura Accesoria de la Vena Acigos

Existe una tercera cisura accesoria, que corresponde a una variante de la normalidad relativamente frecuente, denominada de la vena cigos, situada en la regin apical para-mediastnica derecha, y que se genera, al seguir el cayado de dicha vena, un trayecto curvo transpulmonar en su migracin embriolgica y arrastrar consigo las hojas pleurales. A la porcin pulmonar, situada entre esta cisura y el mediastino, se le denomina seudolbulo de la cigos.

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Cisura Accesoria de la Vena cigos

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Cisura Accesoria de la Vena cigos

En la Rx AP de trax, aparece como una lnea vertical fina, convexa, que se extiende desde el pice pulmonar derecho, lateral a C7 y cursa lateral al mediastino, para terminar justo por debajo del nivel del cartlago costal de la primera costilla, a lo largo de la cara lateral de T4 o T5, en forma de lgrima o de coma, por el curso de la vena cigos. Con menor frecuencia, esta lnea est ms cerca o ms alejada del mediastino y la imagen en coma puede proyectarse en posicin ms baja, hasta el nivel del cartlago costal de la segunda costilla.
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Cisura Accesoria de la Vena cigos

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Cayado de la Vena Acigos

Se presenta como una estructura oval, localizada en la parte ms inferior de la lnea paratraqueal derecha y cuyo tamao mximo en las radiografas de pie es de un centmetro. El ganglio de la cigos se visualiza por encima y por dentro del cayado de la cigos y es difcil la diferenciacin entre estas dos estructuras. Su etiologa no difiere de la de otros aumentos ganglionares. Para evidenciar un aumento de su volumen son tiles las radiografas con maniobra de Mller y radiografas comparativas en decbito dorsal y de pie.
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Diafragma
Los hemidiafragmas adoptan una morfologa en cpula, cuya cspide se halla situada en la porcin anterior en el plano lateral y en la unin de los tercios medial e intermedio, en el plano frontal.

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Inserciones del Diafragma

Inserciones del Diafragma

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Diafragma
Su contorno es liso y homogneo, si bien no es rara la presencia de lobulaciones, producidas por la irregularidad en el contorno de las vsceras subyacentes o por la existencia de variaciones en el tono del msculo diafragmtico.
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Agenesia del Diafragma

Es una malformacin bastante frecuente (1:3000) siendo ms frecuente la izquierda que la derecha. Las vsceras abdominales ascienden a la cavidad torcica, lo que comprime el pulmn del lado herniado y desva el mediastino y el corazn hacia el otro lado. Puede producir una hipoplasia pulmonar con hipertensin pulmonar post-natal.

Agenesia del Diafragma

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Signo de Chilaidits
Signo de Chilaiditis: interposicin del colon entre el hgado y el diafragma. Suele ser asintomtico. 0.025% de todas las radiografas de trax y abdomen realizadas. Sndrome de Chilaiditis cuando se encuentra asociado a sntomas como dolor abdominal, distensin, estreimiento o vmitos,

Signo de Chilaiditi

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Almohadilla Grasa Epicrdica

En la confluencia entre diafragma y mediastino, en las porciones media y posterior, el ngulo es habitualmente agudo. Con cierta frecuencia, en pacientes obesos o en aquellos que son tratados con frmacos esteroideos, es frecuente encontrar acmulos de tejido adiposo en forma de almohadillas:
Se sitan adyacentes a la silueta cardaca en el mediastino anterior, alterando la forma del mismo y generando falsas imgenes de cardiomegalia o masa. Los contornos suelen ser ntidos y claramente visibles en la proyeccin lateral adoptando formas poligonales adyacentes a la pared anterior de la caja torcica. Su densidad, tenuemente inferior a la de la silueta cardaca, disminuye progresivamente hacia el borde.

En ocasiones, no es posible diferenciarlas de las verdaderas masas, lo que conlleva el empleo de otras tcnicas, como los ultrasonidos o la tomografa computarizada (TC), que permiten determinar su contenido graso.

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Conclusiones
A pesar de una lectura correcta de los estudios de trax, no siempre se llegan a detectar todas las alteraciones existentes, dndose un porcentaje de errores que puede oscilar ampliamente entre un 1 % en placas normales o negativas y un 30 % en las patolgicas o positivas. Ante la aparicin de algunas imgenes, principalmente las detectadas en pacientes asintomticos, ser conveniente disponer de estudios radiolgicos previos y as poder comparar en el tiempo la evolucin de dichas imgenes.

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Bibliografa
Jos Ignacio Bilbao Jaureguzar; Jess Dmaso Aquerreta; Loreto Garca del Barrio. PAD Programa de Aproximacin al Diagnstico por la imagen en patologa torcica en Atencin Primaria. Segunda Edicin. Clnica Universitaria Universidad de Navarra. 2005 Drug Farma. Madrid. Theodore E Keats An Atlas Normal Roentgen Variants that may simulate disease 2nd Edition. Year Book Medical Publishers, INC. Chicago, London. http://seram2010.com/modules.php?name=posters&file= viewcontent&idpaper=787&content=2&full=true

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