ENDOCARDITE INFECTIEUSE

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Mod 7
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Diagnostiquer une endocardite infectieuse Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Prciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactrienne subaigu/aigu, sur valves natives/prothses, aortique/mitrale, compliqu/non complique, sur porte dentre dentaire/digestive probablement streptocoque/staphylocoque Clinique : fivre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anvrysmes mycotiques), porte dentre, complications Paraclinique : hmocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothrapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte dentre, mesures prventives en cas de valvulopathie

1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaigu (dOsler) Terrain : cardiopathie risque :
Risque lev (groupe A) : prothses valvulaires, antcdent dendocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanognes non opres
Risque modr (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) Mode de dbut : progressif Evolution sur plusieurs semaines Clinique :
Syndrome infectieux modr :
Fivre prolonge +++, frissons, altration de ltat gnral
Signes cardiaques +++ :
Apparition dun souffle +++ ou modification dun souffle connu, aortique ou mitral
Risque de complications : OAP, tat de choc cardiognique, trouble du rythme ou de la conduction
Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutans Porte dentre : dentaire, digestif, urinaire 2-Endocardite aigu Terrain : toxicomanie +++, porte dentre cutane Dbut brutal

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 Clinique :
Syndrome infectieux svre +++ :
Fivre leve, sepsis grave, tat de choc septique
Signes cardiaques :
Apparition dun souffle tricuspidien
Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : Streptocoques : origine dentaire le plus souvent Streptocoques D et entrocoques : origine digestive Staphylocoques : porte dente cutane (iatrognie ou toxicomanie) BGN : immunodprim, dialys ou toxicomane Endocardites hmocultures ngatives :
Infection dcapite par antibiothrapie
Streptocoque dficient culture ngative
Germes intracellulaires
Germes du groupe HACEK
Endocardite fungique 3 COMPLICATIONS Cardiaques :
OAP cardiognique, choc cardiognique :
Par fuite valvulaire massive
Par trouble du rythme secondaire des abcs myocardiques
Par trouble de la conduction secondaire un abcs septal
Trouble du rythme par abcs myocardiques
Trouble de la conduction li un abcs septal
Pricardites et myocardites : mcanisme immunologique Infectieuses et emboliques :
Sepsis grave, choc septique
Emboliques : abcs myocardiques, septal, splniques, rnaux, crbrales

 Immunologiques :
Anvrysmes mycotiques +++ :
Localisations crbrales, aortiques
Risque hmorragique +++
Leur prsence contre-indique les anticoagulants
Complications cutanes, ophtalmologiques, articulaires, rnales Neurologiques :
AVC ischmique par embolies septiques crbrales
Abcs crbrales, mnings
AVC hmorragique par rupture danvrysmes mycotiques : mcanisme immunologique Cutanes :
Purpura vasculaire
Faux panaris dOsler
Placard rythmateux palmo-plantaires de Janeway Rnales :
Infarctus rnal par embolies septiques
Glomrulonphrite rapidement progressive, syndrome nphrotique par mcanisme immunologique Splniques :
Abcs splniques, rupture de rate, splnomgalie Articulaires :
Arthrites inflammatoires ou septiques Vasculaires :
Ischmie aigu des membres infrieurs Ophtalmologiques :
Nodules de Roth Rcidive Dcs 4 EXAMEN CLINIQUE Recherche de signes de gravit +++ :
Choc cardiognique ou septique : hypotension, tachycardie, polypne, cyanose, oligurie Recherche de complications :
Cardiaques :
Signes dOAP
ECG : troubles du rythme ou de la conduction

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Neurologiques :
Signes de localisations en faveur dun AVC ischmique ou hmorragique
Syndrome mning
Vasculaires :
Palpation des pouls : ischmie aigu des membres infrieurs
Cutanes : examen cutan
Rnales :
BU : hmaturie, protinurie
Ophtalmologique : fond dil Diagnostic tiologique :
Auscultation cardiaque la recherche dun souffle +++ Recherche dune porte dentre +++ :
Cutan, digestif, dentaire 5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : Hmocultures +++ :
En urgence, avant antibiothrapie, multiples, rptes au moment pics fbriles ou frissons, arobies et anarobies pour examen direct, culture, antibiogramme, dtermination CMI et CMB
Laboratoire inform de la suspicion dendocardite
Les hmocultures ngatives ncartent pas le diagnostic Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transsophagienne) +++ :
Diagnostic positif : vgtations (image mobile appendue aux valves)
Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite ( quantifier au doppler), mutilations valvulaires
Complications : abcs septal, annulaire, myocardique et panchement pricardique, rupture de cordage
Lchographie normale ncarte pas le diagnostic, et doit tre rpt +++

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 Bilan du retentissement :
Cardiaque :
ECG : trouble du rythme ou de la conduction
Troponine : souffrance myocardique
Radiographie du thorax : OAP cardiognique
Infectieux : NFS, VS, CRP la recherche dun syndrome inflammatoire
Hmodynamique :
Lactate : Hypoperfusion tissulaire
Hmostase : CIVD
Bilan hpatique : foie de choc
Bilan rnal : insuffisance rnale aigu
Embolique :
TDM crbral : AVC ischmique ou hmorragique
TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rnales, splniques
Immunologique : protinurie des 24 h, ECBU (hmaturie) Recherche dune porte dentre :
Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire
ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entrocoque 6 TRAITEMENT 1-Traitement gnral Hospitalisation en urgence en USIC Mise en condition :
Repos au lit
Monitorage cardio-tensionnel
Voie veineuse priphrique Antibiothrapie +++ :
En urgence, dbute aprs les prlvements
Parentrale IV
A fortes doses
En labsence dallergie
Probabiliste, active sur les germes suspects
Secondairement adapte lantibiogramme, CMI et CMB
Prolonge (4 6 semaines) sans relai per os : -lactamine en labsence dallergie + Aminosides Prvenir lquipe chirurgicale et discuter dune ventuelle indication

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 Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC Prise en charge de la porte dentre Contre-indication aux anticoagulants +++ dose curative Prvention des complications de dcubitus : nursing Surveillance :
Efficacit :
Clinique : temprature, PA, frquence cardiaque, diurse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques
Paraclinique : ngativation des hmocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates
Tolrance (aminosides) : pic rsiduel, fonction rnale, audiogramme Information des risques de rcidives (groupe A) 2-Antibiothrapie Germes Streptocoque ou entrocoque Antibiotiques Pnicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine Dure 4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothtiques) dont 2 semaines de bithrapie

Oxaciline + Gentamicine 6 semaines dont Staphylocoque Si valves prothtique 2 semaines de bithrapie. meti S trithrapie avec ajout de Rifampicine Vancomycine + Gentamicine Si 6 semaines dont Staphylocoque valves prothtiques mti R 2 semaines de bithrapie trithrapie avec ajout de rifampicine Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical En urgence :
Aprs stabilisation hmodynamique, anesthsique
Sous circulation extra-corporelle

consultation

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Traitement des complications : Drainage dun abcs, mise en place dune valve prothtique, +/- dun Pacemaker
Examen bactriologique, fungique et anatomopathologique
Indications :
Hmodynamiques : insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique, fuite massive mal tolre
Infectieuses : abcs septal (souvent responsable de BAV) En semi-urgence :
Indications :
Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques
Vgtations mobiles ou volumineuses
Selon germes : fungique, staphylocoque dor sur prothse 6 PREVENTION Conditions : valvulopathie ou valves prothtique Moyens :
Education du patient : consulter en cas de fivre
Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B)
Prvention dventuelles portes dentres :
Hygine bucco dentaire et cutane
Eradication des foyers infectieux
Antibioprophylaxie avant geste risque : Soins Soins dentaires ambulatoires Soins dentaires sous AG Soins urodigestifs Antibioprophylaxie Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste (pristinamycine si allergie) Amoxiciline IV dans lheure avant le geste puis per os 6 h aprs (vancomycine IV avant le geste si allergie) Amoxiciline + gentamycine IV dans lheure avant le geste puis amoxiciline per os 6h aprs (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)

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DOSSIERS

TOMBES

ET

TOMBABLES

PROBABILITE +++ DOSSIER TOMBABLE

+++ ++ +++

CONTENU Endocardite aigu chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaigu avec porte dentre Prise en charge OAP, BAV Indications chirurgicales Mesures prventives

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