Mdulo II Aula 1

Emergncias cardiolgicas e respiratrias

Insuficincia respiratria aguda e ventilao na sala de emergncia

Herlon Saraiva Martins
Coordenador Geral do XII Curso Nacional de Atualizao em Emergncias Clnicas Mdico Supervisor Geral do Pronto-socorro do HC-FMUSP Vice-presidente da Associao Brasileira de Medicina de Emergncia

Junho de 2013

Objetivos

Detectar rapidamente pacientes com insuficincia respiratria aguda (IRpA) Realizar sem demora o diagnstico diferencial de pacientes com IRpA Saber quando indicar ventilao no invasiva (VNI) na sala de emergncia Saber quais os grupos que mais se beneficiam da VNI OBS: Ventilao invasiva ser discutida em um vdeo adicional na plataforma do curso

Definio

Incapacidade em manter a oxigenao e/ou ventilao do organismo

Instalao aguda

Definies

PaO2 < 60 mmHg

Tipo I

Tipo II
PaCO2 > 50 mmHg

Mecanismos da IRPA
complacncia da necessidade ventilatria Disfuno expiratria

Alterao neuromuscular

Mecanismos fisiopatolgicos

Propedutica
Descorado Musc. acessria Sudorese MV alterado Sibilos, estertores B3

Geral

Trax

Extremi-dades
Cianose Tremor M-perfuso

SNC
Ansiedade Cefaleia, papiledema Convulses e RNC

Achados clnicos

Hipoxemia
Ansiedade Taquicardia Taquipneia Diaforese Alterao de PA Convulso RNC

Hipercapnia
Sonolncia Tremor Flapping Cefaleia Papiledema RNC e coma

Qual o diagnstico?
EP?
IC? DPOC? Asma? Sepse? Acidemia? Autoimune? Metablico?

SNC

SDRA ?

PAC?
Intoxicao?

Pensando e agindo como emergencista

CONDUTA

MOV
Propedutica rpida e objetiva Exame fsico mnimo e objetivo

Geralmente teis

Gasometria

Rx
ECG

Oxignio suplementar

Pode se beneficiar de VNI?

Tratar a causa de base da IRpA

IOT indicada?

... E O TRATAMENTO?

Pouco usada no Brasil...

Mtodo no invasivo (no necessita da IOT) que fornece suporte respiratrio a pacientes em IRpA

Ventilao no invasiva - CPAP (continuous positive airway pressure)

- CPAP/PS ou BIPAP (bi-level positive pressure ventilation)

EPAP (CPAP) e IPAP

Vantagens/Metas da VNI
Alvio dos sintomas
Reduo do trabalho respiratrio

Melhora das trocas gasosas

Evitar IOT com suas complicaes

Reduo do tempo de internao

Melhora da sobrevida

Fundamental

Tempo crtico!

Quanto mais precoce ela iniciada.... Melhor o prognstico (o inverso verdadeiro)

Passo fundamental
Pensar precocemente

1)

Escolher o paciente que pode se beneficiar

2)
Bom nvel de conscincia e capacidade de proteger as vias areas

3)

Regra geral...

IRpA com uso de musculatura acessria FR > 24 ipm Hipoxmico (PaO2/FiO2 < 200) IRpA com pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg

Contraindicao VNI IOT indicada RNC Vmitos Excesso de secreo nas VAs Hemorragia digestiva

Trabalho musculatura respiratria

Volume corrente

Como a VNI funciona?

Melhora da complacncia pulmonar

PEEP: mantm patncia das VAs

Vantagens (1)
Mais simples e funcional que IOT Conforto para o paciente Reduz necessidade de sedao Preserva fala, tosse e deglutio Reduz complicaes

1)
2) 3) 4) 5)

Desvantagens

Staff dedicado

Risco de aspirao

Complicaes da mscara

Risco de distenso gstrica

Aspectos prticos Escolha da mscara

Sucesso da VNI
PS: deve dispor de diferentes mscaras e de tamanhos diferentes

Orofaciais

Full Face

Pontos importantes...
Paciente monitorizado Cabeceira elevada Mscara adequada Reavaliao contnua

1) 2) 3) 4)

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Aspectos prticos
1)
Iniciar com baixa presso

2)

CPAP/EPAP: 3 a 5 cmH2O IPAP: 8 a 10 cmH2O

Corrigir vazamento Meta: SatO2 > 90% Constante reforo ao paciente

3)

4)

Importante: monitorizar!
Oximetria

VC

Nvel de conscincia

FR

Conforto

PA

Alvio da dispneia

Acompanhando!

Aumento gradual das presses

Alvio da dispneia FR < 25 ipm VC: 6 a 8 mL/kg Boa sincronia paciente/respirador

Coleta de gasometria 1 a 2h aps incio da VNI

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Material de IOT pronto Incapacidade de tolerar o mtodo Ausncia de melhora dos parmetros clnicos e respiratrios Instabilidade hemodinmica Piora da gasometria Fadiga

VNI no pr-hospitalar

12 estudos (3 randomizados)
Pode reduzir a necessidade de IOT e a mortalidade (benefcio em at 75% dos pacientes)
Emerg Med J 2011; 28: 609-612.

DPOC
Baixa performance da musculatura inspiratria Aumento da resistncia das vias areas + auto-PEEP

Fadiga

Reduo da ventilao: CO2

Aumento do trabalho respiratrio

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DPOC

Forte evidncia a favor da VNI na exacerbao da DPOC

DPOC e VNI Reduo de mortalidade: 50%

Diminuio de IOT: 60%

"The evidence shows impressive results Reduo do tempo de internao e de in patients with an intra-hospitalares acute exacerbation of COPD. complicaes Its use should be strongly considered in these patients upon their arrival to the ED"

Aspectos prticos
PS/CPAP a escolha CPAP: reduz esforo respiratrio Reduz o auto-PEEP PS/IPAP: melhora a ventilao

1)

2)

3)

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Edema pulmonar agudo cardiognico

Lquido no interstcio e alvolo

Reduo da difuso do O2

Hipoxemia

Desequilbrio V/Q

Aumento do shunt pulmonar

Alteraes mecnicas/hemodinmicas
Aumento da impedncia do sistema respiratrio:

Diminuio da complacncia Aumento da resistncia Aumento do trabalho respiratrio

Grandes variaes das presses intratorcicas

Aumento da pr-carga e da ps-carga

Pressurizao do sistema
Reduz a congesto
Reduz a pr e a pscarga

Melhor prognstico

Melhora da troca gasosa

Reduz o trabalho respiratrio

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Edema pulmonar cardiognico

31 estudos randomizados CPAP: reduo de 36% na mortalidade CPAP e BIPAP: reduo de 46-56% IOT

Ann Intern Med. 2010; 152: 590-600

PS/CPAP x CPAP
p < 0,01

Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study in the emergency department. Intensive Care Med (2011) 37:249-256.

Concluses (1)
IRpA frequente no DE

1) 2)

Detectar precocemente IRpA

Sala de Emergncia, MOV Propedutica dirigida Diagnstico diferencial

3)

15

Concluses (2) Toda sala de emergncia deve estar preparada para VN Selecionar o paciente que ir se beneficiar

4)

5)

6)

No use a VNI no paciente com clara indicao de IOT

Concluses (3)
VNI precoce reduz mortalidade Incio tardio pode piorar o prognstico

7)

8)

Fique ao lado do paciente: reforo constante + monitorizao

9)

As primeiras duas horas aps o incio da VNI so cruciais

Encerramento Obrigado!

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Herlon Saraiva Martins

herlonsm@gmail.com

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