Toxicologa Clnica Universidad Catlica de Arequipa

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Introduccin Con la introduccin del captopril en 1981 al rea clnica, los medicamentos IECA adquirieron gran popularidad, debido a su gran eficacia en el tratamiento de patologas cardiovasculares como la hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva refractaria a terapias convencionales, adems de otras patologas como la nefropata diabtica. Con el incremento de su utilizacin, tambin se produce un aumento potencial de aparicin de intoxicaciones a causa de este grupo de agentes teraputicos. A pesar de ello, podemos sealar que en general estos frmacos son relativamente seguros con dosis txicas muy elevadas y provocan mnimas consecuencias, siendo ms importantes los efectos adversos. Farmacocintica Son medicamentos generalmente bien absorbidos a nivel gastrointestinal y su peak plasmtico se observa dentro de la primera y a la cuarta hora luego de la ingesta. La vida media de eliminacin va en un rango entre 2 a 12 horas, dependiendo el agente. Con excepcin del captopril y lisinopril, los IECA son administrados como prodrogas. A nivel heptico, cada una de estas prodrogas son metabolizadas, convertidas a sus metabolitos activos, a travs de una desesterificacin. Son eliminados principalmente por va renal. Mecanismo toxicolgico

Estos agentes tienen un efecto de inhibicin especfico de la enzima peptidildipptido carboxihidrolasa, la cual convierte la angiotensina I a angiotensina II, impidiendo la vasoconstriccin y produciendo una disminucin de la presin arterial. Tambin pueden inhibir la degradacin de la bradicinina provocando vasodilatacin. Estos agentes pueden tener diferentes efectos dependiendo del estado cardiovascular del paciente. Pacientes con enfermedades cardiacas pre-existentes o enfermedad vascular, con elevacin de los niveles de renina, deplecin de sodio o con hipovolemia pueden afectar la respuesta de los IECA en dosis teraputicas o txicas. Estos agentes tambin tienen un efecto txico directo a nivel renal, por su efecto antialdosternico, disminuyendo la perfusin renal.

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peptidildipptido carboxihidrolasa

Figura N1: Mecanismo de accin

Cuadro Clnico

La hipotensin es el efecto ms comn de estos medicamentos, aparece dentro de la primera a la sexta hora post ingesta; puede ser severa en pacientes deshidratados y con enfermedad renovascular. Alteracin de electrolitos e insuficiencia renal transitoria se ha reportado en pacientes con hipotensin severa. Otros efectos poco frecuentes que se pueden observar incluyen somnolencia, letargia, confusin, proteinuria, hiperkalemia, hiponatremia, broncoespasmo, pancreatitis, hepatotoxicidad, insuficiencia renal y leucopenia. Efectos adversos tpicos que se han descrito con el uso de estos medicamentos son: tos crnica y angioedema.

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Dosis Txica Tabla N 1: Dosis txicas de los IECAs IECA Captopril Benazepril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Trandolapril Cilazapril Dosis txica 5 mg/Kg 2mg/Kg 300 mg 2 mg/Kg 2 mg/Kg 0.5 mg/Kg 0.1 mg/Kg 0.1 mg/Kg

Nios de entre 1 a 5 aos que han ingerido hasta 30 mg de enalapril han permanecido asintomticos. Tratamiento

El manejo inicial de las intoxicaciones por estos medicamentos debe centrase en un tratamiento agresivo de los sntomas y la mantencin de un correcto flujo urinario.

1. Reanimacin cardiopulmonar. 2. Prevencin de la Absorcin:

El lavado gstrico generalmente no se recomienda, debido a la baja incidencia de muertes luego de grandes cantidades de ingestas de estos medicamentos. En el caso de ingestas de polifarmacia incluidos los IECA, su uso si es recomendado. El carbn activado se utiliza en ingestiones agudas recientes, en pacientes sin compromiso de conciencia. 3. Otras tcnicas de remocin extracorprea:

La hemodilisis es efectiva en intoxicaciones severas, sin embargo, en la mayora de los casos el tratamiento sintomtico y de soporte es suficiente.

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4.

Laboratorio

Se deben pedir electrolitos plasmticos y funcin renal si hay evidencia de hipotensin significativa o si hay un dao renal pre-existente. Monitoreo cardaco continuo en pacientes con hipotensin. 5. Manejo de las complicaciones:

5.1. Hipotensin La hipotensin suele aparecer entre 1 a 6 horas post ingesta y a menudo responde a la administracin E.V de fluidos isotnicos. El uso de vasopresores como dopamina o norepinefrina, slo se recomiendan en los casos de hipotensin refractaria al tratamiento con fluidos. Estos pacientes deben ser monitorizados por 24 horas o hasta que los sntomas se hayan resuelto por completo. 5.2. Antdoto: No existe un antdoto especfico. Se describe el uso de Naloxona en casos de intoxicacin graves, para revertir la hipotensin. Bibliografa
DeRoos F. MISCELLANEOUS ANTIHYPERTENSIVE AGENTS. Goldfrank, Flomenbaum,

Lewin, Weisman, Howland, Hoffman, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Connecticut: Appleton & Lange. 1998: 851-853. Ellenhorn M. ANTIHYPERTENSIVE DRUGS. Ellenhorn M., eds. Ellenhorns Medical Toxicology. Maryland: Williams & Wilkins. 1997: 551-557. Woo O. CAPTOPRIL AND RELATED DRUGS. Olson K., eds. Poisoning & Drug Overdose. Conneticut: Appleton & Lange. 1998:117-118. Leikin J., Paloucek F. ENALAPRIL. Leikin J., Paloucek F., eds. Poisoning & Toxicology Handbook. Cleveland: Lexi-Comp Inc. 1997:311-313. Leikin J., Paloucek F. CAPTOPRIL. Leikin J., Paloucek F., eds. Poisoning & Toxicology Handbook. Cleveland: Lexi-Comp Inc. 1997:181-183. Micromedex, Volumen 144. ACE INHIBITORS. June 2010. Dueas A. INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. Dueas A., eds Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson. 1996: 288.

Richardson W, Betten D, Williams S, Clark R. NITROPRUSSIDE, ACE INHIBITORS, AND OTHER CARDIOVASCULAR AGENTS. Shannon M, Borron S, Burns M. Haddad and Winchesterss Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. Philadelphia, PA: Saun-

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der Elsevier. 4th edition. 2007: 991-992.