Acta Ortopdica Mexicana

Volumen Volume

19

Nmero Number

Noviembre-Diciembre November-December

2005

Artculo:

Aplicacin de mdula sea autloga en retardos de consolidacin y seudoartrosis postraumtica

Derechos reservados, Copyright 2005: Sociedad Mexicana de Ortopedia, AC

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Acta Ortopdica Mexicana 2005; 19(6): Nov.-Dic: 248-251

Artculo original

Aplicacin de mdula sea autloga en retardos de consolidacin y seudoartrosis postraumtica

Gilberto Reyna Olivera,* Ignacio Soto Jurez,** Ramiro Regalado Cruz***
Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo. Aguascalientes, Mxico

RESUMEN. La utilizacin de mdula sea como injerto autlogo se basa en la capacidad de totipotencialidad que tienen las clulas hematopoyticas frescas, que despus de ser injertadas, estimulan la formacin de nuevas clulas del tejido husped. El propsito de nuestro trabajo fue evaluar la eficacia de aplicar mdula sea autloga en casos de retardo de consolidacin y seudoartrosis postraumtica. Material y mtodos. Trabajo prospectivo, ciego, en 16 pacientes diagnosticados como retardo de consolidacin o seudoartrosis postraumtica, tratados mediante aplicacin de mdula sea autloga por va percutnea. Resultados. El tiempo quirrgico de la toma y aplicacin de mdula sea fue en promedio de 40 minutos. Trece pacientes evolucionaron a consolidacin grado III en mximo 24 semanas y tres no presentaron datos radiogrficos de consolidacin. Conclusiones. Los resultados fueron satisfactorios. Consideramos que el uso de mdula sea autloga aplicada en forma percutnea para estimular la osteognesis en caso de seudoartrosis tiene ventajas. Es una tcnica simple que no presenta complicaciones como fractura del sitio donador o infeccin, y es de bajo costo. Palabras clave: mdula sea, injerto, seudoartrosis.

SUMMARY. The use of bone marrow as graft autologous bases on the capacity of potentiality that have the cells hematopoietics fresh, that, after being grafted, stimulate the formation of new cells of the woven host. The intention of our work was to evaluate the efficacy of to apply bone marrow autologous in cases of delay of consolidation and postraumatic pseudoarthrosis. Material and methods. The study was pilot and blind, in 16 patients diagnosed as delay of consolidation or postraumatic pseudoarthrosis, treated by means of application of bone marrow autologous for percutaneous route. Results. The surgical time of the capture and application of bone marrow was in average of 40 minutes. Thirteen patients evolved to consolidation grade the III in maximum 24 weeks and three did not present X-ray information of consolidation. Conclusions. The results were satisfactory. We consider that the use of percutaneous bone marrow applied in form to stimulate the osteogenesis in case of pseudoarthrosis has advantages. It is a simple skill that does not present complications as break of the donating place or infection, and it is of low cost. Key words: bone marrow transplantation, pseudoarthrosis.

Introduccin
* Mdico adscrito al Servicio de Ortopedia y Traumatologa. ** Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa. *** Residente de cuarto ao de Ortopedia y Traumatologa.

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Direccin para correspondencia: Gilberto Reyna Olivera. Hospital Star Mdica. Av. Universidad Nm. 103, consultorio 430, Fracc. Villas de la Universidad, 20020. Aguascalientes, Mxico. Tel: (01 449) 9 12 22 16 Con. (01 449) 8 05 51 50 cel, E-mail: gilber_reyna@yahoo.es
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Los retardos de consolidacin y seudoartrosis siempre han representado un problema teraputico para el cirujano ortopedista y traumatlogo. Se han utilizado injertos de hueso autlogo, homlogo, heterlogo, osteosntesis, nueva osteosntesis y electroestimulacin entre otros. Aunque en Mxico contamos con bancos de hueso y casas comerciales que importan material osteoconductor y osteoinductor, no siempre es fcil su adquisicin por parte de un buen porcentaje de la poblacin.

Aplicacin de mdula sea autloga en retardos de consolidacin y seudoartrosis postraumtica

La utilizacin de mdula sea como injerto autlogo en diversos rganos de la economa, tales como corazn, hgado, sistema nervioso central, piel (regeneracin de heridas), miembros isqumicos y hueso, se encuentra reportada en la literatura.1-11 Dichos estudios estn basados en la capacidad de totipotencialidad que tienen las clulas hematopoyticas frescas, que despus de ser injertadas estimulan la formacin de nuevas clulas del tejido husped. El propsito de nuestro trabajo es evaluar la eficacia de aplicar mdula sea autloga en casos de retardo de consolidacin y seudoartrosis postraumtica. Material y mtodos Realizamos un trabajo prospectivo, ciego, del 1o de enero al 31 de diciembre de 2003, en que tratamos 20 pacientes diagnosticados como retardo de consolidacin o seudoartrosis postraumtica, de acuerdo al nmero de meses que padecieron el problema, mediante aplicacin de mdula sea autloga por va percutnea. Se incluy a pacientes de ambos sexos, mayores de 18 aos, con retardo de consolidacin o seudoartrosis. Se excluy aquellos que tenan seudoartrosis o retardo de consolidacin con cua de torsin, necrosis de fragmento intermedio, prdida sea intercalar, infeccin de tejidos blandos u seos. Se elimin a quienes no pudieron ser seguidos, terminaron su tratamiento en otra institucin o que por algn motivo se les aplic otro tipo de injerto durante el seguimiento. Contamos con 16 pacientes, 14 hombres y 2 mujeres, edad promedio de 38.2 aos con mrgenes de 20 y 80. Siete retardos de consolidacin y nueve seudoartrosis, localizadas en hmero (3 y 2), fmur (2 y 2) y tibia (2 y 5). El mtodo inicial de tratamiento haba sido cerrado en 7 casos (4 pacientes reduccin e inmovilizacin con yeso y 3 pacientes con fijador externo) y abierto en 9 (osteosntesis con placa uno y enclavado medular ocho). De las seudoartrosis 4 eran atrficas (25%) y 12 eran hipertrficas (75%). Todos los procedimientos se realizaron en quirfano bajo bloqueo regional, tcnica estril y control fluoroscpico. Se coloc al paciente en decbito lateral, con el lado afectado hacia arriba. Con aguja para biopsia de mdula sea, se aspir de la espina ilaca posterior de 25 a 45 cc de mdula sea, que se dej reposar en la jeringa, mientras se localiz la lesin con el intensificador de imgenes. De forma percutnea se labr canal con broca de 2 mm en zona afectada y se aplic el material obtenido de ala ilaca.2,7 En ningn paciente se retir el material de osteosntesis ni se curete la lesin. Se utiliz la clasificacin radiogrfica de Montoya 12 (Tabla 1) para valorar la consolidacin, en controles que se realizaron a las 2, 4, 6, 8, 12, 16, 24 y 48 semanas. Esta evaluacin fue realizada por un radilogo extrao al trabajo.
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Tabla 1. Clasificacin radiolgica de Montoya. I. Reaccin peristica sin callo II. Callo con trazo de fractura visible III. Callo con trazo de fractura visible slo en parte IV. Desaparicin del trazo de fractura

Resultados El tiempo quirrgico de la toma y aplicacin de mdula sea fue en promedio de 40 minutos. Trece pacientes evolucionaron a consolidacin grado III en mximo 24 semanas (Figuras 1a, b, c y d) y tres no presentaron datos radiogrficos de consolidacin (Tabla 2). Los tres pacientes que no consolidaron se trataron de retardos de consolidacin (4, 5 y 6 meses respectivamente) atrficos, y los tres fueron fracturas cerradas (no expuestas) al inicio. Ningn paciente present infeccin en el sitio donador o receptor. Discusin La gran versatilidad de la mdula sea al trasplantarla depende de las clulas madre. stas han sido definidas como clulas no diferenciadas capaces de dividirse a travs de la vida en ms clulas no diferenciadas o clulas transicionales que crecen y se diferencian totalmente. Esa poblacin celular nueva reemplaza a las clulas perdidas por apoptosis, lesin o migracin. Se caracterizan por un rango lento de crecimiento, capacidad de regenerarse y la multipotencialidad de diferenciarse en varias lneas celulares.3,12,13 Las clulas madre hematopoyticas no pueden existir solas en la mdula sea, ya que requieren del estroma medular, que proporciona un medio favorable conocido como microambiente hematopoytico inductor. Despus de un trasplante, el estroma es restaurado por clulas del husped, induciendo as la formacin de las clulas necesarias. Este microambiente o estroma juega un papel primordial para el soporte mecnico, adems de inducir por liberacin de citoquinas la produccin de un estimado de 400 billones de clulas rojas y 10 billones de clulas blancas diariamente.3,14 Connolly y cols.3 han trabajado preparaciones de mdula sea combinada con matriz de hueso desmineralizado para huesos largos, y mdula sea sola centrifugada para huesos pequeos, en pacientes portadores de seudoartrosis, artrodesis y defectos seos. Estos procedimientos proporcionan un aumento en la densidad del material a injertar, lo que facilita su manipulacin y aplicacin. En su estudio se report una respuesta osteognica adecuada en 90% de los pacientes tratados con este tipo de tcnicas. El mismo autor2 en otro estudio similar, trat 20 pacientes con seudoartrosis de tibia mediante aplicacin directa de mdula sea autloga ms inmovilizacin con yeso, reportando xito en 18 pacientes. Rougraff y cols.9 promueven la utilizacin de mdula sea en combinacin con matriz sea desmineralizada

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Gilberto Reyna Olivera y cols. Tabla 2. Evolucin de la consolidacin. Tiempo de evolucin Semanas 2 4 6 8 12 16 24 48 Grado de consolidacin II III IV

I 5 9 6

2 7 10 8 7

3 5 6 13 13

Figura 1b.

Figura 1a. Evolucin radiogrfica.

para el tratamiento de quistes unicamerales (no tabicados). Trataron 25 pacientes a los cuales se les coloc una dosis de 2.5 cc de mdula sea con 10 ml de gel de matriz sea desmineralizada, reportando xito en la primera aplicacin en 20 pacientes; en los pacientes restantes se aplic una segunda dosis, con xito posterior. Cabe mencionar que dichos pacientes presentaron complicaciones tales como osificacin heterotpica y miositis, posterior a la primera aplicacin, lo cual anul la posibilidad de curacin inicial, siendo necesario repetir el procedimiento. Garg y cols.4 reportaron un caso de seudoartrosis congnita de tibia, la cual habiendo sido tratada previamente con cura de seudoartrosis y colocacin de injerto de peron, no haba conACTA ORTOPDICA MEXICANA 2005; 19(6): 248-251

Figura 1c.

solidado al ao de la ciruga. Aplicaron 5 cc de mdula sea edigraphic.com y se inmoviliz con aparato de yeso, reportando xito clnico y radiolgico a los 5 meses. Kelly y cols.6 utilizaron sulfato de calcio en combinacin de aspirado de mdula sea en una poblacin de 109 pacientes con diagnstico de tumores benignos, prdida sea por trauma o prdida sea periprotsica, encontrando crecimiento seo adecuado en
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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c complementar el tratamiento con una segunda aplicacin, cihpargidemedodabor aunque en nuestro estudio no lo hicimos. Aunque se reporta osificacin heterotpica y miositis osificante en el sitio receptor, 3 no encontramos esa complicacin en nuestros pacientes. Atribuimos esto a que el tiempo de seguimiento fue menor que en los estudios realizados con anterioridad. En resumen, consideramos que el uso de mdula sea autloga aplicada en forma percutnea para estimular la osteognesis en caso de seudoartrosis tiene ventajas. Es una tcnica simple que no presenta complicaciones como fractura del sitio donador o infeccin, y es de bajo costo.2

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Figura 1d.

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94%. Healey y cols.5 trataron ocho pacientes con reconstrucciones seas fallidas en pacientes con resecciones por sarcomas seos, en los cuales en opinin del cirujano no exista evidencia clnica y radiolgica de progresin tumoral. En 5 de 8 pacientes se observ osteognesis; a 6 hubo que complementar el tratamiento con otra aplicacin a las 12 semanas. Un paciente se complic con osificacin heterotpica en el cuadrceps, produciendo deficiencias en la flexin de rodilla. :ropde odarobale FDP En nuestro estudio obtuvimos 81.25% xito a 24 semanas. Observamos que hubo relacin con el tipo de probleVC ed los AS,tres cidemihparG ma de consolidacin, ya que fueron retardos de tipo atrfico. Con el hecho de ser fracturas expuestas no enconarap en pacientramos relacin, ya que las tres fallas ocurrieron tes que haban sufrido fractura cerrada. Con la edad no enacidmoiB arutaretiL contramos ninguna relacin ya :cihpargideM que fueron dos pacientes jvenes (un paciente femenino de 20 aos con fractura de sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c hmero y un paciente masculino de 41 aos de edad con fractura de tibia) y el paciente ms grande del grupo (paciente masculino de 80 aos con fractura de fmur). Utilizamos 25 a 45 cc segn nuestra experiencia ya que no encontramos algn reporte en que se recomiende una cantidad especfica y creemos que puede ser necesario

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