Puerperio En la fisiologa humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena)1 2 es el perodo que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario

(usualmente 6-8 semanas) o 40 das para que el cuerpo materno incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino vuelvan a las condiciones pregestacionales, aminorando las caractersticas adquiridas durante el embarazo. En el puerperio tambin se incluye el perodo de las primeras 2 horas despus del parto, que recibe el nombre de posparto inmediato. Si los fenmenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio ser normal o fisiolgico, en caso contrario ser irregular o patolgico. Se trata de un perodo muy importante, ya que es el tiempo de aparicin de los factores que lideran las causas de mortalidad materna, como lashemorragias posparto, entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener controlados los parmetros vitales y la prdida de sangrematernos. El enfoque principal del cuidado durante el puerperio es asegurar que la madre sea saludable y est en condiciones de cuidar de su recin nacido, equipada con la informacin que requiera para la lactancia materna, su salud reproductiva, planificacin familiar y los ajustes relacionados a su vida. Durante este perodo de transicin biolgica, el recin nacido pasa a su vez por un estado de adaptacin extrauterina, una de las transiciones fisiolgicas de mayor repercusin hasta la muerte. Cambios fsicos La madre debe ser examinada en busca de lesiones del canal blando del parto y suturada de ser indicado. Es un perodo en el que son comunes el estreimiento y las hemorroides, por lo que se debe prestar atencin a los sntomas que sugieran estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para prevenir una infeccin o detectar retencin, y as cualquier otra patologa que pueda ocurrir durante el puerperio, como el sndrome de Sheehan. [editar]Eliminacin del agua Durante el embarazo se presenta un aumento de agua en los tejidos, que es eliminada durante las primeras semanas de puerperio. Aumenta la eliminacin de orina y sudor: por este mtodo se pierden cerca de dos litros de agua. La prdida de agua, unida a la expulsin del contenido del tero, a la prdida de sangre, a la involucin del aparato reproductor y a la lactancia, determinan una disminucin de peso en la mujer de cerca del 12,5%. [editar]Modificaciones en el aparato circulatorio La frecuencia cardaca, que haba aumentado a causa del cansancio despus del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se ralentiza (bradicardia puerperal) y tiene que considerarse como una respuesta fisiolgica del organismo. Las venas, que se haban debilitado y

podan romperse con facilidad, recuperan su estado normal. Todava sern dolorosos e hinchados los ndulos hemorroidales, que volvern a la normalidad durante la primera semana de puerperio. [editar]Modificaciones a nivel hormonal La cantidad de hormonas estrgenas vuelve a la normalidad. La progesterona vuelve a los niveles normales despus de 5-6 das, y la gonadotropina corinica humana desaparece de la sangre y la orina despus de 6 das. Las glndulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores normales, despus de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida despus del parto, la hipfisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la produccin de leche. [editar]Modificaciones en el abdomen El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del diafragma, permitiendo la respiracin ms amplia y ms profunda. El estmago y el intestino pueden padecer una ligera dilatacin, con una leve disminucin de velocidad de la funcin digestiva. El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensacin de sed. Despus, el apetito vuelve a su estado normal, ms lento es el retorno de la actividad intestinal a sus niveles normales. [editar]Modificaciones en el aparato urinario En los primeros das de puerperio, los riones son sometidos a un notable esfuerzo. La vejiga, que haba estado comprimida mucho tiempo y ha padecido una disminucin en el tono de su musculatura, aumentar su capacidad, aunque su vaciado ser difcil. El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalacin de grmenes, que provocan inflamacin en la vejiga (3% de los casos). [editar]Modificaciones en la piel La piel del abdomen queda flcida y propensa a la aparicin de pliegues. La hiperpigmentacin desaparece rpidamente (lnea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdominales). A causa de la sudoracin abundante, es posible que se den fenmenos de irritacin cutnea. Despus del parto puede aparecer un perodo de escalofros, que puede ser intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y desaparecer enseguida. La temperatura de la mujer durante el primer da puede elevarse (la axilar alcanza los 38 C). Si la temperatura supera los 38 C o dura ms de 24 horas, hay que empezar a considerar eventuales complicaciones patolgicas. [editar]Modificacin en las defensas inmunitarias

Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento despus del parto. [editar]Modificaciones anatmicas El orificio del cuello del tero en las mujeres que han dado a luz sufre una modificacin definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta transversalmente. El fenmeno se debe a las pequeas laceraciones producidas por el paso del feto. La distensin del ostio vaginal determina la desaparicin de toda huella del himen. Slo quedan pequeos restos carnosos, las llamadas carnculas mirtiformes. ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa. [editar]Fenmenos locales Los genitales vuelven a un nivel primitivo, el que tenan antes del principio del embarazo. [editar]Modificaciones en el tero El tero, que durante la gestacin aument de tamao unas 30-40 veces, vuelve a sus condiciones normales, por un proceso llamado involucin uterina. Al principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor de 8-9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4-5 cm. Despus de pocas horas del parto, el fondo del tero sube al nivel del ombligo, para volver a bajar a su posicin normal despus de pocos das. La involucin del cuerpo del tero afecta a todos los niveles:

el peritoneo se dispone en pliegues que, sucesivamente, desaparecen; la musculatura se reduce considerablemente, gran parte de las fibras musculares formadas a causa del embarazo desaparecen y las restantes vuelven a sus dimensiones normales; tambin el tejido conectivo vuelve a la normalidad.

Los productos de la destruccin de las fibras musculares se eliminan con la orina, que aumenta su contenido en nitrgeno. La separacin de la placenta y las membranas ovulares crea en la cavidad uterina una gran llaga. La cavidad tambin contiene cogulos de sangre y fragmentos de decidua, que sern eliminados en 2-3 das. Los productos eliminados durante el puerperio se llaman loquios. En los primeros tres das, los loquios estn constituidos por sangre y vernix caseosa (loquios sanguneos o rojos). En el cuarto y en el quinto da la cavidad del tero es invadida por grmenes, que determinan un aflujo

de leucocitos. En este perodo los loquios estn constituidos por glbulos blancos y grmenes (loquios suero-sanguneos). A finales de la primera semana, la cavidad uterina aparece limpiada por el material necrtico, se inicia as la regeneracin del endometrio y los loquios adquieren un aspecto opalescente (loquios serosos). La regeneracin se extiende gradualmente. Los loquios disminuyen de intensidad, adquiriendo una textura ms densa y un color blanquecino-amarillento (loquios blancos) y desaparecen a la tercera semana de puerperio. Al trmino del parto, el cuello uterino no se distingue del cuerpo uterino. Despus de un da, el cuello se ha reconstituido, pero el canal se ha dilatado, lo que permite el paso de grmenes. Slo despus de un mes del parto el canal cervical vuelve a sus dimensiones originales. [editar]Modificaciones en los ovarios El cuerpo lteo gravdico en los ovarios desaparece. El sistema hormonal vuelve gradualmente a las condiciones que permiten una nueva ovulacin. El perodo de reanudacin de la ovulacin y, consecuentemente, de la menstruacin, vara notablemente:

en la mujer que no amamanta, despus de unos 40 das (75% de los casos) en la mujer que amamanta, experimenta un retraso (amenorrea de la lactancia) variable (25% de los casos), que puede durar toda la lactancia; raras veces tambin puede durar ms all del destete, a causa de un hiperinvolucin del tero.

[editar]Modificaciones en la vagina La vagina retoma las condiciones normales en unos diez das. Los pliegues de la mucosa disminuyen: las paredes vaginales son ms lisas. Esta tambin pierde su lubricacin. [editar]Patologa Puede considerarse fenmenos patolgicos del puerperio infecciones que se pueden manifestar localmente o en las mamas. Otro carcter patolgico posible son las hemorragias posparto, que pueden poner en riesgo la vida de la paciente. Para no tener una excesiva prdida de sangre, en esta fase es fundamental que el tero est bien contrado; de este modo los vasos presentes en la zona de insercin placentaria se "comprimen" y se evita, de sta manera, el derrame de sangre. Despus de las primeras dos horas del parto vuelven los mecanismos normales de coagulacinque determinan la formacin de fibrina en la zona de insercin placentaria, y por este motivo las hemorragias son ms raras. Ciertas patologas afectan al tero, que van ligadas a una atona muscular o a la inversin completa y topogrfica del tero, y pueden ir acompaadas de derrames totales o parciales de lquido; tambin son posibles las laceraciones del rgano.

Otros problemas ligados al puerperio son la flebitis, la septicemia, la infeccin vulvo-vaginal, etctera, todas parte de la infeccin puerperal. El estreptococo -hemoltico es el agente ms importante, junto con los anaerobios y sobre todo las bacterias gram negativas. La isquemia, la herida placentaria y del canal blando incluyendo la episiotoma y posibles desgarros perineales, lacorioamnionitis, ruptura prematura de membranas, partos prolongados y exmenes vaginales repetidos se han descrito como posibles factores predisponentes de la infeccin puerperal.3 Consecuentes al parto, se pueden dar embolias gaseosas o embolias de trombos, que causan asistolia aguda o edema pulmonar. Adems, la disminucin de hormonas sexuales y el aumento de la prolactina produce un efecto negativo en el estado emocional de la mujer (depresin postparto) y disminuye su deseo sexual4 .

El puerperio es el perodo de la vida de la mujer que sigue al parto. Comienza despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer. Es una etapa de transicin de duracin variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/a y su entorno. Clnicamente, el puerperio puede dividirse en tres perodos sucesivos: * Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto. * Puerperio temprano: incluye la primera semana postparto. * Puerperio tardo: abarca el tiempo necesario para la involucin completa de los rganos genitales y el retorno de la mujer a su condicin pregestacional. CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS Durante el puerperio, los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones pregestacionales. Modificaciones de los rganos genitales Utero: Despus de la salida de la placenta continan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguneos del lecho placentario y lograr su obliteracin. Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio: * Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia dura y firme.

* Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin permanente y se les ha denominado "entuertos". Ocurren tambin durante el puerperio inmediato y en los primeros das del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms evidentes en las multparas que en las primparas. * Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al reflejo mama hipotlamo - hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia. El resultado de las contracciones fisiolgicas descritas es la disminucin de peso y tamao del tero con regresin de su gran masa muscular. El tero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos despus del alumbramiento, disminuye rpida y progresivamente a 500 gramos al 7 da postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involucin en la 6 - 8 semana despus del parto. Esta acentuada prdida de peso y volmen uterino se debe a una disminucin en el tamao de las clulas miometriales y no a reduccin del nmero de ellas. El endometrio se reconstituye rpidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7 da ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas pregestacionales. Al 16 da postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauracin. Disminuye de 9 cm 2 despus del parto a 4 cm 2 a los 8 das, para recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana. El cuello uterino reduce rpidamente su dilatacin a 2 -3 centmetros en las primeras horas postparto y permanece as durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1 cm. El orificio cervical externo adquiere una disposicin transversal diferente al aspecto circular de las mujeres nulparas. Histolgicamente se reduce progresivamente la hiperplasia e hipertrofia glandular persistiendo el edema ms all de la 6 semana. Loquios: Se denomina "loquios" al contenido lquido normal expulsado por el tero en su proceso de involucin y curacin de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen mal olor y son variables en cantidad y caractersticas a lo largo del puerperio. Los primeros tres das contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrtica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguneo tornndose ms plido (loquia serosa). Ya en la segunda semana el lquido se aclara transformndose a color blanco amarillento (loquia alba). La prdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas coincidente con el trmino de la involucin uterina. Vagina: En el postparto inmediato, recin suturada la episiotoma, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flcida. Despus de 3 semanas comienzan a observarse los pliegues caractersticos con desaparicin del edema y ya a las 6 semanas existe reparacin completa de las paredes e introito vaginal. En este momento ya es posible incluso obtener citologa exfoliativa normal.3 Trompas de Falopio:

Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se reducen en nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular. Mamas: Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despus del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios. Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche. Las clulas presecretoras se transforman en secretoras. Entre el segundo y cuarto da post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aprecindose adems un marcado aumento en la pigmentacin de la arola y pezn. En este perodo, el flujo sanguneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada. La mama de la nodriza representa aproximadamente el 3% del peso corporal. Histolgicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lbulos y lobulillos, como en una verdadera adenosis mamaria en que alvolos y conductillos se encuentran en ntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secrecin en su interior. Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematolgico El volumen sanguneo disminuye en un 16% ya al tercer da postparto para continuar descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto cardaco aumenta despus del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene as por una semana. Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6 semana. Estos cambios permiten que la frecuencia cardaca y la presin arterial regresen a valores pregestacionales. Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses despus. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos. Las plaquetas tambin aumentan significativamente en la primera semana despus del parto. Los factores de coagulacin tambin se modifican. El fibringeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo da mantenindose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulacin disminuyen desde el primer da. La actividad fibrinoltica del plasma4 materno aumenta rpidamente despus del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulacin. Agua y electrolitos El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos, 6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino. Durante el puerperio, el balance hdrico muestra una prdida de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del lquido extracelular.

Tambin se producen cambios en los electrolitos plasmticos. Al descender los niveles de progesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorcin del sodio. Aparato digestivo En el postparto, al disminuir el tamao uterino y la presin intraabdominal, se reubican las vsceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste discreta atona intestinal por persistencia de la accin relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estmago con lo que desaparece el reflujo gastroesofgico y la pirosis. El metabolismo heptico regresa a su funcin pregestacional aproximadamente a partir de la tercera semana postparto. Tracto urinario Las modificaciones morfolgicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a 6 semana postparto. Los riones se mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho. La funcin renal retorna a su condicin pregestacional en las primeras semanas del puerperio. SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO Prdida de peso: En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y la prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg. Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes. Involucin uterina:5 A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 das siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da. Al 5 da del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana. En el 10 da se palpa a nivel de la snfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente no debe palparse por el examen abdominal. El tero regresa a su tamao normal entre 5 y 6 semanas despus del parto. El signo clnico ms importante de la involucin uterina es el descenso del fondo del tero da por da. Debe tenerse en cuenta el estado de llene vesical en el momento del examen ya que la vejiga llena eleva el fondo uterino. Miccin: En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la evacuacin de orina durante ste perodo ya que pueden ocurrir los siguientes problemas: * Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical en el proceso del parto.

* Retencin urinaria: El traumatismo vsico-uretral que acompaa al parto puede producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la orina. Por otra parte, las anestesias de conduccin suelen provocar hipotona de la vejiga con la consecuente retencin urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterizacin vesical continua o intermitente. * Infeccin urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser seguida de cultivo de orina. Evacuacin del intestino: Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio por las razones anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotoma. CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO La asistencia del puerperio debe ser integral, dirigida a la madre y su hijo/a, realizada en un ambiente adecuado, con recursos suficientes y por un equipo de salud motivado que satisfaga las mltiples necesidades de este perodo. Describiremos a continuacin los cuidados que deben prestarse durante su estada en el hospital. Finalizado el parto, la madre debe permanecer en observacin rigurosa por 2 a 4 horas en una sala habilitada para ello en lo posible contigua a la sala de parto. Debe vigilarse estrechamente el pulso, presin arterial y temperatura. Debe evaluarse la retraccin uterina, la prdida de sangre genital, realizar un balance hdrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo sicolgico necesario. En sta etapa, el recin nacido/a realiza su perodo de adaptacin transitorio, generalmente en las unidades respectivas. Idealmente el nio/a debiera mantenerse junto a su madre tambin durante ste lapso de tiempo. Luego de stas horas de observacin, la madre y su hijo/a se trasladan a la sala de puerperio donde deben permanecer hasta ser dados de alta de la maternidad. Durante la estada en la sala de puerperio, la madre y el nio/a deben ser visitados y evolucionados diariamente por mdico, matrona y/o enfermera para vigilar la evolucin fisiolgica de ste perodo, detectar oportunamente cualquier patologa, brindar apoyo sicolgico que ayude a la mejor relacin entre la madre y su hijo/a y para motivar y reforzar las tcnicas de lactancia. Indicaciones y recomendaciones La mujer postparto debiera permanecer hospitalizada en la maternidad 3 a 4 das si el parto fue por va vaginal y 4 a 5 das si lo fue por operacin cesrea. Sin embargo, en los pases en va de desarrollo, los centros hospitalarios se ven apremiados por la gran demanda asistencial y muchas veces estn forzados a dar altas precoces con todos los riesgos que ello implica. Reposo postparto: La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de un parto vaginal y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los loquios.

Dieta: La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica. Despus de una operacin cesrea la realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal. En lo posible, debe evitarse la ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al nio a travs de la leche materna. Higiene: La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la primera levantada. El aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da o cada vez que acuda a vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir agua sobre los genitales externos con un secado posterior. En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio. No deben efectuarse duchas vaginales en este perodo. Medicamentos: En general, despus del alta de la maternidad, la mujer purpera no requiere tratamientos medicamentosos. Los retractores uterinos no tienen indicacin e incluso pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la lactancia.7 La suplementacin de hierro podra estar indicada, en especial si el sangrado durante el parto fue excesivo con deplecin de los depsitos de hierro. En estos casos se recomienda una dosis de 100 mg de hierro elemental al da. Reinicio de actividad sexual: Si la involucin uterina ha sido normal y la cicatrizacin del perin es adecuada, se pueden reanudar las relaciones sexuales a partir de los 25 a 30 das despus del parto.

Puerperio o posparto 4.1) UNA ETAPA LARGA Y DIFCIL: EL PUERPERIO

Una vez que se experimenta lo doloroso del parto la mujer lo nico que pretende es descansar, relajarse y disfrutar del tiempo con su beb; este tiempo, el que le sigue inmediatamente al parto se denomina puerperio. Aunque es verdad que el nacimiento de un nio es la etapa crucial del parto, el momento que viene luego de ste es tan o ms importante, aqu se despliegan diversas emociones y se plantearn ciertos cuidados que la madre debe tener. El puerperio, como dijimos

previamente, es el perodo posterior al nacimiento del beb, ste dura entre 40 das o 6 semanas, por eso tambin se lo conoce como cuarentena. En est se generan varios cambios, de todo tipo, tanto fisiolgicos, endocrinos y anatmicos, de todas formas las mams no debe preocuparse debido a que los mismos desaparecern poco a poco. 4.2) CLASIFICACIN Y CAMBIOS El puerperio no es uno slo, se divide en tres etapas o tipos; tenemos el puerperio inmediato, ste es el que se da en las primeras 24 horas, el de tipo mediato, el cual tiene lugar desde el segundo da hasta el sptimo; y el puerperio tardo que es el que tiene lugar desde el sptimo da hasta el da 40. Dentro del primer puerperio se realiza un esfuerzo orgnico destinado a lograr la Hemostasia Uterina, para lograr esta accin se ponen en juego dos mecanismos: la contractilidad y la retractilidad. El primero consiste en el acortamiento temporneo de la fibra muscular uterina, mientras que el segundo acorta de forma definitiva la fibra muscular uterina; en el puerperio mediato, se produce la reepitelizacin endometrial, los loquios de serohemticos se tornan serosos y desaparecen en la tercera semana de parto. Entre los 30 y 45 das puede llegar a aparecer la ovulacin y en caos de no haber fecundacin se producir la consecuente menstruacin; por ltimo tenemos el puerperio tardo, ste se extiende desde los 45 das hasta que contine el perodo de lactancia activa, algunas mujeres experimentan una retraso del ciclo sexual hormonal. Luego de dar a luz la mujer experimenta varios cambios anatmicos, el tero vuelve a su tamao normal inmediatamente, por debajo del ombligo sentiremos una masa dura, es ste mismo que se est reacomodando; la disminucin de su tamao ocurre por la consecuente disminucin de fibras. Como el cuello uterino se abri para facilitarnos el trabajo de parto natural, se cerrar de la misma forma (a fines de la primera semana); luego de un parto vaginal, la vulva y la vagina forman un amplio conducto de paredes lisas que va a ir disminuyendo su tamao con el correr de los das. Con respecto al tracto urinario, los urteres y la pelvis dilatadas recobrarn sus dimensiones anteriores entre 2 y 8 semanas luego del alumbramiento, sin embargo deben tener cuidado ya que en algunos casos su exposicin puede traer como resultado una infeccin urinaria. La piel en el abdomen se encontrar estirada, consecuencia normal del embarazo, dichas paredes permanecern as por un tiempo; las mamas son las que ms cambios sufren, las hormonas del embarazo estimulan su crecimiento y la produccin de leche; la secrecin de la misma se mantendr por el estmulo de succin del beb. Debemos pedirles calma a las madres si la secrecin no es mucha, esto es normal, al principio ser escasa y amarillenta, pero rica en minerales yprotenas, a sta se la conoce como calostro, el cual se convertir gradualmente en leche.

4.3) ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PUERPERIO. Es esperable, desde el saber popular que una mujer en estas condiciones est ms sensible, ms llorona, con repentinos cambios de humor, es decir, se le permite por unos cuarenta das estar diferente. Pasado este perodo el entorno empieza a esperar total y absoluta felicidad, plenitud y solo alegra para esta mujer. Si esto no sucede es comn escuchar hablar de "depresin posparto". En el momento del parto mam y beb que estuvieron juntos durante aproximados nueve meses, se separan por primera vez, comenzando un vnculo privilegiado, el ms temprano, el primero para todos los seres humanos. De todas las especies, los humanos parimos los cachorros ms indefensos y por ello necesitamos de otro para sobrevivir. Aqu se instala la primera funcin materna, la del sostn. Desde aqu en adelante, mam y beb comienzan un proceso de unin, de fusin segn algunos autores, donde van a entrar en sintona el uno con el otro. Mam y beb tienen que entonar, entrar en ritmo mutuamente para, por el lado del beb pedir lo que necesita y por el lado de la mam satisfacer adecuadamente lo que ste solicita. Hay dos personas, una indefensa que requiere ser sostenido, acunado, alimentado, mimado, cambiado, baado y que viene con un lenguaje diferente, el corporal. Por otro lado est la madre quien debe ser la sostenedora de este beb y quien debe descifrar lo que este nio pide sin palabras. Aqu chocan dos lenguajes, el verbal privilegiado por los adultos y el corporal o preverbal de los bebs. Para que estas dos personas desconocidas, puedan entrar en sintona y se puedan entender se requiere que haya un encuentro. Para que haya encuentro la mam debe entrar al estado emocional que trae su beb, cuando ella lo hace se forma esta dada sostenedora de ambos. Una mujer, en la actualidad, tiene que saber que por un tiempo va a dedicar mucho tiempo fsico y psquico a la crianza de su beb. Adems de que, por el embarazo desde hace algn tiempo ha perdido su imagen corporal, ahora tiene su cuerpo tomado por la lactancia y por la espera para que todo vuelva a su lugar. Toda la identidad de una mujer que se vuelve madre entra en cuestionamiento y reestructuracin. Las prioridades van cambiando y al principio es muy difcil compatibilizar la mujer de antes con la madre actual. Por ello, es necesario saber que adems de la felicidad que trae un hijo, tambin trae grandes duelos y que la gran mayora de las madres recientes se sienten inseguras, frustradas, cansadas, culpables y muchas veces con grandes temores. 4.4) DEPRESIN PUERPERAL Las mujeres despus de tener un hijo sienten una felicidad que no se puede describir con palabras, ms bien es una experiencia que hay que vivirla. Sin embargo hay madres que no pueden sentirse felices, por el contrario estn tristes y no saben con quien hablarlo, porque se dan cuenta que lo que su entorno espera de ellas es un estado de felicidad. Lloran sin ninguna causa aparente, se sienten ansiosas.

Durante el puerperio la mujer sufre cambios fsicos y psquicos, ya que su cuerpo se ve distinto, el sueo se altera porque tiene que cuidar y alimentar a su hijo, est ms cansada y no puede retomar inmediatamente el estilo de vida que llevaba antes del nacimiento del beb. Esta situacin le impide tener un buen vnculo con su hijo, lo que le produce angustia. El puerperio es un perodo durante el cual hay una adaptacin entre el hijo y la madre. Algunas mujeres a est situacin la viven sin ninguna dificultad, pero hay algunas mujeres a las que le resulta ms difcil pasar por esta etapa, pudiendo aparecer una depresin, en forma leve o ms grave. En el primer caso se la llama "tristeza puerperal" o "baby blues", y aparece en los primeros das despus del parto, dura unos das y no necesita tratamiento a diferencia de la depresin que aparece a las dos o tres semanas posparto, que produce sntomas ms intensos y requiere tratamiento mdico. 4.4.1) Tristeza puerperal o "Baby blues" La mayora de las mujeres, entre el 80% al 85%, tiene una depresin leve que aparece despus del parto, y suele durar unos 10 das. Sera producida por los cambios hormonales que sufre la purpera, ya que despus del parto hay un aumento de estrgenos y de progesterona que influyen en el estadoemocional de la mujer (este efecto se observa en los das previos a la menstruacin). Pero el aspecto biolgico expresa una parte del problema, ya que la madre se ve sometida a una situacin de estrs psicolgico ante el cambio de vida que produce el cuidado de su hijo ya que su sueo se altera, el amamantamiento le produce un desgaste fisiolgico a su organismo y estos cambios puede crearle ansiedad y sntomas de:

Tristeza y ansiedad. Sensacin de vaco. Dificultades para dormir o sueo excesivo. Llanto o sollozo. Irritabilidad. Sentimiento de culpa por no estar feliz, como espera su entorno familiar. Necesidad de ayuda, que generalmente no es capaz de pedir. Pensamientos pesimistas. Alteraciones del apetito, ya sea con un exceso de ingesta de los alimentos o prdida de las ganas de comer. Fatiga y falta de energa, si bien la madre estar ms cansada por la falta de un sueo reparador todas las noches. Dificultad para concentrarse. Sntomas como dolores de cabeza, trastornos digestivos o dolores crnicos.

La mayora de las mujeres tienen algn episodio de llanto sin causa aparente, generalmente los primeros 10 o 15 das despus del parto.

Si bien la tristeza puerperal no necesita tratamiento, se aconseja que la nueva mam comparta con su pareja lo que siente, pensando que la convivencia con su beb implica un aprendizaje mutuo. Es bueno que la madre trate de dormir en los ratos que lo hace el beb, tratando de no preocuparse de las tareas de la casa o de los compromisos sociales. La ayuda de las abuelas o de algn familiar cercano es muy importante porque se crea alrededor de la nueva mam, una red de apoyo que la ayudar a superar esta etapa. El hablar con otras madres para intercambiar experiencias, pude ser muy beneficioso. Lo ms importante es lograr que la mujer no se sienta sola, sino que encuentre apoyo en su entorno. 4.5) MITOS O CREENCIAS POPULARES ERRONEAS Algunas creencias populares errneas impiden que la transicin hacia la maternidad/paternidad se haga de una forma natural y ejercen una granpresin sobre las madres que estn a riesgo o sufren de depresin posparto as como tambin afectan a toda la familia.

Lamentablemente, estas creencias estn presentes no slo en muchas mujeres sino tambin en los seres queridos que las rodean y los valores y creencias de muchos de ellos/ellas las perpetun. Cada madre y familia deben tomar la iniciativa de romper esas creencias y las madres deben aprender a delegar algunas responsabilidades sin sentirse culpables por ello.La colaboracin y voluntad de todos los miembros de la familia son imprescindibles. Conclusin El embarazo, parto y puerperio son procesos fisiolgicos. El parto es el pasaje del feto desde el interior de la cavidad uterina hacia el exterior del organismo materno. En dicho proceso no slo se involucra lo fsico, sino tambin lo social, psquico, emocional y creencias. Este momento, es el ms importante y hermoso que tiene lugar en la vida de una persona, pero tambin el ms dramtico, por eso debemos respetar los tiempos, miedos y creencias de la futura madre, as se podr ayudar ms en este proceso. Es de vital importancia, que la futura madre est acompaada por quien sta desee, de esta manera estar contendida afectivamente. La inclusin del marido en el lugar del parto, ya sea en un hospital, casa, etc, es de gran valor, ya que acompaa afectivamente a su mujer, ayudndola en el pujo y reforzando vivencias de agrado.

En el embarazo analizamos la comunicacin que debe tener la pareja, por los motivos que dijimos anteriormente, y cules son las cronologas de lasemociones durante el embarazo y en cada uno de los trimestres. Tambin se hablo de los antojos, el deseo sexual y cules son sus beneficios; y sobre el embarazo psicolgico. En el parto se analizo, destacando del mismo cada parte del proceso que se lleva a cabo, cuales son los indicadores del momento del parto y cules son los principales factores psicolgicos, los miedos que influyen y que ventajas y desventaja tiene el parto por cesrea. Y en el puerperio se hablo del periodo que dura aproximadamente, en las etapas que se divide detallando cada una de estas, y de cules son los aspectos psicolgicos y la depresin del mismo. Con la elaboracin de este trabajo se pueden conocer los aspectos de mayor importancia, desde el momento de la fecundacin, el nacimiento del beb y la nueva relacin entre padre-hijos.

QU ES EL PUERPERIO? Pgina 1 de 1

Involucin uterina en el puerperio PUERPERIO Es el perodo que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta y sus membranas, hasta la regresin total de las modificaciones inducidas por el embarazo. Durante este perodo, que dura unas 6 semanas, los rganos genitales sufren una regresin al estado normal, aunque nunca igual al que exista antes del parto. El puerperio puede ser precoz, que incluye las primeras 24 horas de postparto o tardo, que va desde de 24 horas hasta los 40 das. La involucin de los genitales comienza una vez expulsada la placenta. El tero sufre los cambios ms importantes porque pasa de un peso aproximado de 1.000 g, inmediatamente despus del parto, a 500 g a la semana, 300 g a los 15 das y 100 g al mes. De una altura de 36 cm, pasa a 12 cm despus del parto y al comienzo de la segunda semana desciende hacia la parte de adentro de la pelvis y no se puede palpar por encima del pubis.

El tamao normal lo alcanza unas 4 a 6 semanas luego del parto, aunque siempre ser mayor que el que tena antes. El cuello del tero, que se dilat hasta 10 cm, para permitir el paso del feto, queda permeable a dos dedos en los primeros das e involuciona de tal manera que al final de la primera semana permite el paso de solamente un dedo; sin embargo, nunca alcanza su estado preparto porque el orificio externo permanece alargado transversalmente.

La vagina tambin involuciona y sus rugosidades aparecen en la tercera semana luego del parto; del himen slo quedan las llamadas carnculas himeneales o mirtiformes. El tejido que se form dentro del tero y que era donde estaba adherida la placenta se expulsa constituyendo los llamados loquios, que en los primeros 3 das son sanguinolentos, adquieren un aspecto ms plido entre el da 4 y 9 y un aspecto lechoso entre el da 10 y 14.

Involucin uterina en el puerperio A. Cuello de multpara B. Cuello de nulpara La menstruacin puede aparecer en cualquier momento despus de la tercera semana y lo usual es que ocurra entre la tercera y quinta semana postparto, si no est amamantando. En la mujer que da lactancia, la reanudacin de la regla es totalmente impredecible. Puede tener reglas a pesar de estar amamantando y puede que pase meses e inclusive ms de un ao sin reglas, si da lactancia frecuente. La lactancia protege contra un nuevo embarazo en los primeros 6 meses y es lo que se denomina mtodo de amenorrea de la lactancia, que se analiza en la seccin de anticoncepcin. QU CUIDADOS DEBO TENER DURANTE EL PUERPERIO? Pgina 1 de 1

Beb recien nacido PUERPERIO Una vez completado el parto, se pasa a la habitacin donde se controlan los signos vitales 4 veces al da. Aparte de la prdida de peso que ocurre durante el parto, de alrededor de 5 a 6 Kg, el puerperio se acompaa de una prdida adicional de 2 a 3 Kg, principalmente por la eliminacin de los lquidos retenidos durante a gestacin. El rea genital se mantiene cubierta con toallas sanitarias y se debe practicar aseo perineal con soluciones jabonosas y antispticas, por lo menos dos veces al da, sobre todo despus de evacuar, con el cuidado de hacerlo de adelante hacia atrs (de vulva al ano), para evitar la contaminacin con heces. En las primeras horas, la aplicacin de frio local disminuye la hinchazn y el dolor de la episiotoma. La dieta debe ser completa, sin restricciones y las madres que van a amamantar deben incrementar la ingesta de leche o sus derivados, as como de abundantes lquidos. Mientras est amamantando debe evitar las dietas reductoras. El uso de fajas no ha demostrado tener valor en la prevencin de la flaccidez de la pared abdominal o de favorecer la involucin uterina pero, en algunas mujeres, tiene un valor psicolgico importante y no estn contraindicadas. Los ejercicios suaves, con el fin de recuperar la figura, se pueden iniciar entre la segunda y tercera semana si fue parto normal. Ejercicios ms fuertes se pueden permitir slo despus de la primera visita postparto a las 3 semanas.

Se recomienda que la paciente se levante de la cama lo antes posible, luego de pasado el efecto anestsico, porque disminuye la incidencia de problemas como trombosis venosa, embolismo pulmonar, estreimiento, retencin de orina y acelera la recuperacin del estado general. En los primeros intentos de salir de la cama debe ser asistida por un familiar o una enfermera, para evitar la cada que puede ocurrir si se presenta un episodio de prdida del conocimiento, sobre todo cuando se utiliz anestesia.

Malestar El malestar general presente en el puerperio precoz como consecuencia del dolor de la zona perineal, entuertos, aumento del tamao de las mamas, etc., puede disminuir con la administracin de analgsicos convencionales cada 4 a 6 horas. La falta de evacuacin es debida al enema que se suele poner antes del parto, no obstante se puede presentar constipacin, sobre todo si la paciente permanece mucho tiempo en la cama o no se inicia una dieta completa. La primera visita postparto debe ser a las 3 semanas para practicar examen fsico completo, con nfasis en la esfera genital, cicatrizacin de la episiotoma, caractersticas del cuello e involucin uterina, senos, etc. El inicio de las relaciones sexuales se puede hacer luego de la primera consulta, pero es importante recordar que en este perodo existe una disminucin del deseo sexual que debe ser respetado.

CULES SON LOS PROBLEMAS FRECUENTES DEL PUERPERIO? Pgina 1 de 1

Puerperio PROBLEMAS

La dificultad para orinar es frecuente despus del parto ocasionado por la hinchazn de las paredes vaginales a consecuencia del trauma ocasionado por el paso del beb. Es ms frecuente cuando hubo un perodo expulsivo prolongado o se aplic un frceps. La hinchazn comprime la uretra y se dificulta la salida de la orina. El problema suele ser transitorio y cede espontneamente. En algunos casos hay que poner una sonda. Despus de la cesrea tambin se puede presentar el problema a consecuencia del trauma ocasionado por la sonda vesical que se pone durante la operacin. Tambin hay bloqueo de las fibras nerviosas que rodean la vejiga por la anestesia y la paciente no siente el deseo de orinar, lo cual se acompaa de la llamada vejiga neurognica, donde este rgano es capaz de retener grandes cantidades de orina sin que se presente el deseo de orinar.

Fiebre La temperatura puede estar elevada en las primeras 24 horas, lo que se considera un evento normal en este perodo. La bajada de la leche, que puede ocurrir en el segundo-tercer da, tambin se acompaa de elevacin de la temperatura. Sin embargo, la presencia de fiebre prolongada en el puerperio es un signo de alarma y se debe descartar una infeccin. Se me estn hinchando los pies Durante el embarazo se suelen retener entre 2 y 3 litros de lquidos. En el puerperio se suelen eliminar esos lquidos retenidos, aunque en los primeros das suele haber hinchazn de las extremidades inferiores por la dificultad del organismo en eliminarlos. La persistencia de la hinchazn, acompaada de aumento de la tensin arterial puede ser un signo de alarma que requiere atencin mdica. Tengo congestin en las mamas Inmediatamente despus del nacimiento comienza la salida de calostro, que le confiere alimentacin y proteccin contra infecciones al beb. A las 48-72 horas del nacimiento comienza la llamada bajada de la leche que se suele anunciar con hinchazn dolorosa de los senos y fiebre. Una vez que comienza la salida de la leche esos sntomas desaparecen. Si en los das o meses que siguen se presentan hinchazn dolorosa con o sin fiebre se puede tratar de una infeccin de las mamas que se conoce como mastitis, lo cual requiere una visita inmediata al mdico.

Me siento deprimida Se puede presentar cierto grado de depresin transitoria postparto. En la mayora de los casos esta depresin cede espontneamente y slo requiere del diagnstico y apoyo del mdico y los familiares. En caso de ser severo o prolongado, se debe buscar la ayuda de un especialista para descartar problemas depresivos patolgicos. Entuertos

En las primeras 24-48 horas luego del parto la mujer, sobre todo la que ha tenido partos anteriores, se queja de dolores en la parte baja del abdomen llamados entuertos, producto de las contracciones del tero para evitar el sangrado y facilitar la expulsin de la sangre y otros tejidos. Los entuertos aumentan durante el amamantamiento por la liberacin de oxcitocina, que es la hormona que produce la hipfisis para facilitar la salida de la leche, pero que tambin produce contracciones uterinas. Los entuertos disminuyen progresivamente, hasta desaparecer espontneamente despus de 4872 horas postparto. En las primparas usualmente no se presentan, a menos que haya habido exceso de distensin uterina como en caso de feto voluminoso, embarazo mltiple, etc. Estos sntomas son fciles de controlar con el uso de analgsicos, antiespasmdicos o combinaciones de los mismos. Hemorragia puerperal Inmediatamente despus del nacimiento suele haber un sagrado ms o menos importante que es normal y que cede a las pocas horas. El sangrado que persiste abundante o se prolonga por muchas horas es un signo de alarma que debe ser tratado a tiempo. Puede ser a consecuencia de retencin de partes de placenta o de desgarros no diagnosticados, pero tambin puede aparecer en grandes multpara o embarazos mltiples, donde el msculo uterino se vuelve ineficaz para controlar las prdidas sanguneas. Infeccin puerperal La elevacin de la temperatura es normal en las primeras 8 horas y durante la bajada de la lecha, fuera de este momento todo aumento de la temperatura de ms de 38oC por ms de 24 horas es un signo de infeccin que debe ser tratado. Las causas ms frecuentes son la infeccin urinaria y la mastitis. Tengo ardor en los genitales En los meses que siguen al parto y durante la lactancia se puede presentar un ardor en los genitales que no es producido por infeccin, sino a consecuencia de la disminucin de los estrgenos durante la lactancia que pone la mucosa vaginal ms sensible. El sntoma es fcil de controlar con la administracin de cremas vaginales que contengan estrgenos.

Aumento de la temperatura. Tratamiento Antibiticos por va parenteral (algunos mdicos los ponen por profilaxis). Antipirticos. Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios.

Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento deldolor. Complicaciones

Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopioo a los ovarios. Infeccin plvica o parametritis: se debe a que la infeccin llega a los vasoslinfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico. HERIDA QUIRRGICA El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las episiotomas y laslaceraciones y la incisin quirrgica de una cesrea.El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo varios exmenes vaginales. Valoracin Encontramos: Enrojecimiento. Edema. Equimosis. Secreciones. Tratamiento

Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores. La infeccin de la episiotoma puede llegar a la dehiscencia de la herida y a laincontinencia de heces Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin ydesinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso.

MASTITIS Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunquetambin puede presentarse a partir de la primera semana.Los factores que influyen son: xtasis lcteo. Traumatismo en el pezn.

Tcnica equivocada para amamantar.La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecidacasi siempre en un solo seno.La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general, y si no se trataadecuadamente puede dar lugar a un absceso. Tratamiento

Antibiticos. Drenaje quirrgico si precisa. Analgesia. Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulacin.En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque lasuccin vigorosa del nio puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche. TROMBOFLEBITIS Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de sangre adherido a ella.Puede ser superficial (en la vena safena o en venas ms superficiales) o trombosisvenosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la reginileofemoral ).Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a lahipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragiasimportantes debido tambin al xtasis venoso por la presin del tero grvido y a lainactividad. Signos y sntomas

Dolor a la palpacin de las pantorrillas (signo de Homan positivo). Aumento de la temperatura. Hipersensibilidad. Aumento de dimetro. Disminucin del flujo sanguneo en la extremidad afectada a la comparacin de pulsos.

Tratamiento Anticoagulante (heparina en infusin continua). Analgesia TRISTEZA Y DEPRESINPOSPARTO

Signos y sntomas:

Llanto Cambios de humor Ansiedad Irritabilidad Causas: Sentimiento de incompetencia como madre. Baja autoestima. Personalidad inmadura. Falta de fuentes de apoyo. Tratamiento: Psicolgico. Psiquitrico con antidepresivos si el tratamiento psicolgico no es efectivo.

PUERPERIO NORMAL Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gmez, Dr. Domingo J. Maidana Roa

Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades. Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva un elevado riesgo de Morvimortalidad materna, convirtindose su disminucin, en uno de nuestros objetivos. Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto, todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad Materna Puerperal. DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post

alumbramiento

(T.

de

parto)

hasta

45-60

das

del

pos

parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa. FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina. Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas) Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre. Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros.

3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3). Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4). Fig. 4 Involucin uterina puerperal El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con

disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal. ATENCION DEL PUERPERIO La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar: 1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto. 2. Examen fsico: a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia.

c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia. f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo. 4. a) Uterorretractores: Indicaciones teraputicas:

Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs. MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles. b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal.

d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.