MICROBIOLOGIA

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I. CARACTERISTICAS BIOLOGICAS
El neumococo, Streptococcus pneumoniae, es un microorganismo patgeno capaz de causar en humanos diversas infecciones y procesos invasivos severos. Se trata de una bacteria Gram positiva de 1,2-1,8 m de longitud, que presenta una forma oval y el extremo distal lanceolado. Es inmvil, no forma endosporas, y es un miembro alfahemoltico del gnero Streptococcus.1 Generalmente, se presenta en forma de diplococo, por lo que inicialmente fue denominado Diplococcus pneumoniae, aunque existen algunos factores que pueden inducir la formacin de cadenas. Neumococo es un patgeno casi exclusivamente humano causante de un gran nmero de infecciones (neumona, sinusitis, peritonitis, etc) y de procesos invasivos severos (meningitis, sepsis, etc), particularmente en ancianos, nios y personas inmunodeprimidas. Es el principal microorganismo causante de Neumonia adquirida en la comunidad (NAC).

II. ESTRUCTURA CPSULA

La cpsula es la estructura ms externa y el principal factor de virulencia de neumococo. Est compuesta, principalmente, por polisacridos cargados negativamente que rodean a la clula y que se mantienen unidos a la superficie de la bacteria, posiblemente, mediante enlaces covalentes. Existen 92 serotipos capsulares distintos conocidos hasta el momento con una composicin qumica compleja y variable, en la que los polisacridos confieren las propiedades inmunognicas y los componentes no sacardicos proporcionan el carcter antignico. A pesar de que la cpsula no parece tener ningn papel en los fenmenos de adherencia, invasin o inflamacin, es esencial para la virulencia de la bacteria debido a su capacidad para bloquear el reconocimiento de neumococo por parte del hospedador, impidiendo as su fagocitosis. Existen variantes morfolgicas de cepas de neumococo con diferente capacidad de unin a las clulas de la nasofaringe, y que se clasifican en funcin del fenotipo que presentan (variacin de fase) sobre placas transparentes de agar slido. Las variantes se denominan opacas, semi-transparentes y transparentes. Las primeras presentan mayor cantidad de cpsula polisacardica, menor contenido de cidos teicoicos en la pared celular, y su mayor virulencia se ha asociado a una mejora de la supervivencia en sangre. Las
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variantes transparentes poseen menor cantidad de cpsula y mayor contenido de cidos teicoicos, lo que aumenta la capacidad para colonizar la nasofaringe.

Pared celular
La pared celular rodea a la membrana citoplasmtica y confiere a la bacteria una morfologa tpica. La adquisicin de este tipo de estructuras, a modo de exoesqueleto, ha servido a las bacterias como mecanismo de adaptacin al medio externo, protegindola de su posible lisis, ya sea osmtica o mecnica. Adems de ser el medio de intercambio de solutos entre el exterior y el interior celular, la pared bacteriana sirve de punto de unin para toda una batera de protenas implicadas en procesos de crecimiento y divisin celular, y en las interacciones de la clula con el medio exterior. De hecho, la pared desempea un papel importante en los procesos de colonizacin, adherencia, inflamacin e invasin bacteriana, ya que neumococo modula, a travs de la variacin de fase, la distribucin de subcomponentes de la pared relacionados con la internalizacin de la bacteria o la induccin de la respuesta inflamatoria durante el proceso de infeccin. La composicin de la pared vara de unas especies a otras. En el caso de neumococo est constituida por un entramado de cadenas de peptidoglicano (murena) y los cidos teicoicos y lipoteicoicos asociados a ellas, formando este conjunto una estructura multilaminar con un espesor comprendido entre 15-40 nm. El peptidoglicano de neumococo est formado por un entramado tridimensional de cadenas glicnicas constituidas por residuos alternantes de cido N-acetilmurmico y glucosamina unidos mediante enlaces glicosdicos 14, que se entrecruzan mediante cortos segmentos peptdicos. Cada cadena glicnica posee alrededor de unos 35 disacridos, lo que supone, en su conformacin ms extendida, una longitud media de 35 nm. El crecimiento de la pared se realiza intercalando nuevos anillos de peptidoglicano a los ya existentes. El nivel de acetilacin de los residuos es del 90% para el murmico y del 16% para la glucosamina. La desacetilacin de los residuos tiene lugar tras su incorporacin a la pared celular y constituye uno de los mecanismos de virulencia de la bacteria, al hacerla resistente a las lisozimas del hospedador.

III. FACTORES DE VIRULENCIA

o Adherencia. La capacidad de adherirse en forma eficiente a clulas blanco es un elemento crucial en la etapa inicial de la infeccin. S. pneumoniae establece una ntima interaccin con el mucus del tracto respiratorio, se adhiere a la superficie de las clulas epiteliales y posteriormente es
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capaz de invadirlas. Como resultado de esta interaccin se produce un dao en la actividad de los cilios del epitelio respiratorio. o Cpsula polisacrida. Es el factor de virulencia ms importante, ya que las cepas capsuladas son capaces de eludir la accin fagocitaria en ausencia de anticuerpos especficos. Tambin inhibe la activacin del complemento por la va alterna y degrada el fragmento C3b unido a la superficie bacteriana. Las cepas R o no capsuladas no producen infeccin en el hombre ni en animales de experimentacin. Los anticuerpos anticapsulares serotipo especficos protegen de la infeccin por los serotipos homlogos; esta es la base inmunolgica de las vacunas anti neumocccicas. o Pneumolisina (o neumolisina). Desde el punto de vista fisiolgico puede considerase una toxina, ya que destruye la membrana de los glbulos rojos y es la responsable de la a hemlisis que se observa cuando se cultiva S. pneumoniae en medios con sangre y en ambiente de anaerobiosis. La Pneumolisina se relaciona inmunolgicamente con la estreptolisina O producida por los estreptococos b hemolticos del grupo A. En infecciones experimentales en conejos produce anemia hemoltica y necrosis alveolar, pero no est bien definido su rol patognico en las infecciones humanas. o Neuraminidasa. Es una enzima capaz de hidrolizar las glicoprotenas y los glucolpidos celulares y por lo tanto tendra un papel importante para ayudar a la diseminacin y multiplicacin de S. pneumoniae en los tejidos infectados. Disminuye la viscosidad del mucus que reviste el epitelio respiratorio y altera la estructura de los oligosacridos, exponiendo los receptores y facilitando la colonizacin. o Protenas de superficie pspA y psaA. Estas protenas podran participar en la adherencia inicial a la clula blanco. o Proteasa para IgA. Las cepas de S. pneumoniae producen una proteasa que hidroliza e inactiva la inmunoglobulina A1 presente en las mucosas, lo que facilitara su adherencia y colonizacin inicial. Es interesante considerar que estas IgA proteasas son producidas tambin por otras bacterias capaces de producir infecciones invasoras severas como H. influenza tipo b y N. meningitidis.

IV. HABITAT

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S. pneumoniae forma parte de la flora bacteriana normal de la mucosa nasal y farngea, siendo su hbitat preferencial la nasofaringe posterior. La colonizacin por S. pneumoniae es ms elevada en nios y adultos sobre los 60 aos de edad, comparativamente a los adultos de edad mediana. En Chile ms del 80% de nios bajo 2 aos de edad que asisten a guarderas, estn colonizados por S. pneumoniae en algn momento; esta cifra es del 7% en adultos mayores (V. Prado, datos no publicados). Un estudio realizado en Santiago, en nios que asisten a guarderas, mostr ndices de colonizacin nasofarngea por S. pneumoniae significativamente superiores (74%), en comparacin a la colonizacin orofarngea (37,7%) y result interesante constatar que 37% de los estudiados presentaba colonizacin simultnea naso y orofarngea, con una coincidencia de 70% en los serotipos. Estudios de colonizacin en nios han mostrado que un sujeto puede estar colonizado por 4 serotipos diferentes al mismo tiempo.

V. TRANSMISION
Por su ubicacin en el tracto respiratorio superior, S. pneumoniae se transmite con facilidad de persona a persona a travs de las gotitas de saliva. La difusibilidad aumenta durante el curso de infecciones respiratorias con presencia de tos y aumento de las secreciones. Para entender la dinmica y epidemiologa de las infecciones neumocccicas es importante tomar en cuenta todos los aspectos biolgicos que previamente hemos sealado, la colonizacin de la nasofaringe como un evento normal y frecuente en nios y ancianos, los factores de virulencia que posee este patgeno y los epitopes importantes en la proteccin frente a la infeccin que sera el polisacrido capsular. Cules son los factores de riesgo que favorecen el trnsito de una cepa de S. pneumoniae que coloniza la nasofaringe hacia una infeccin? No lo sabemos, slo existe evidencia que algunos serotipos como son: 14, 5, 1 y 23, se asocian con mayor frecuencia a infecciones invasoras. Qu factores del husped o del patgeno son determinantes para explicar que una cepa vaya a provocar con mayor probabilidad una infeccin no invasora, por ejemplo una otitis media, o bien una infeccin invasora como meningitis?
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Si se introduce una vacuna conjugada anti neumocccica, se producir un reemplazo de los serotipos predominantes? Se traducir slo en cambios epidemiolgicos pero no en una disminucin en la incidencia de la infecciones neumocccicas a mediano plazo?. Tampoco lo sabemos. Estas respuestas permanecen como un desafo que debe ser abordado en forma multidisciplinaria para lograr un control efectivo de las infecciones neumocccicas.

VI. ENFERMEDADES

Principal causa de neumona, la segunda de meningitis, y ms del 50% de otitis medias y sinusitis. Provoca entre 1 y 2 millones de muertes en menores de 5 aos en pases en desarrollo. Junto con la tuberculosis, constituye una de las principales causas de muerte por infeccin. El perodo de incubacin es corto: entre 1 y 3 das.
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La neumona
Enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial).

La sinusitis
Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales.

La meningitis
Inflamacin de las membranas que rodean y protegen al cerebro y la mdula espinal: las meninges. Las bacterias bloquean los vasos sanguneos en el cerebro y esto conlleva al derrame y lesin cerebral.
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La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas severas y la muerte.

VII. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la penicilina G o bencilpenicilina (betalactmico) Elevado % de neumococos resistentes a ste y otros antibiticos tales como Eritromicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol e incluso, en menor proporcin, Cefalosporinas de ternera generacin, lo que est planteando importantes problemas terapeticos.

Amoxicilina Rifampicina Levofloxacino Cloranfenicol Eritromicina

S. PNEUMONIAE RESISTENTE

Tretaciclina Clotrimoxazol

Azitromicina Claritromicina
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Clindamicina
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VACUNAS 1. Vacuna antineumoccica 23-valente

La vacuna se elabora a partir de los polisacridos capsulares e incluye 23 serotipos entre los que se encuentran casi el 90% de los que causan infecciones graves. Eficacia/seguridad: No eficaz < 2 aos. No es til para disminuir el nmero de portadores nasofarngeos de neumococos. Efectos secundarios: fiebre, malestar, mialgias (dolor muscular), exantema (erupcin cutnea aguda), trombopenia y anafilaxia (reaccin alrgica severa).

2. Vacuna antineumoccica conjugada 7-valente

Es ms inmunognica que la vacuna polisacrida. Unin de los polisacridos capsulares de 7 serotipos (los principales implicados en la patologa invasora) con una protena transportadora Se desconoce por el momento la duracin de la proteccin que proporciona pero est demostrado que confiere memoria inmunolgica. Efectos secundarios: inflamacin y fiebre.

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