DATOS PERSONALES NOMBRE ............................................................................ N HIJOS ................ APELLIDOS.... FECHA NACIMIENTO....... DOMICILIO ......................................................................... EDAD ................ POBLACIN .......................................................................

TEL.......................... PROVINCIA ......................................................................... E MAIL .............................. C. POSTAL ..................................... SEXO ............................... PESO .......................... PROFESIN ....

ESTADO CIVIL ............................. TALLA ...................... GRUPO SANGUNEO

cmo supiste de mi consulta?

HISTORIAL CLNICO 1. MOTIVO DE LA CONSULTA : en qu puedo ayudarte?

EVOLUCIN Y SIGNOS cd. empez primeros sntomas comparacin con los sntomas actuales cules cree que son las causas de la enfermedad qu circunstancias (cambios de modo de vida, choque emocional, accidentes) qu sntomas han precedido a la aparicin de la enfermedad (dolores, cefaleas, alteraciones gastroabd, genitourin, cutneas..., cambios de humor, insomnio, cambio de peso, astenia) Cmo ha evolucionado la enfermedad

TRATAMIENTOS ANTERIORES Y ACTUALES Tratamientos, consecuencias, causas de la interrupcin

Vacunaciones, te vacunas habitualmente? vacuna del tetano?

Medicamentos, has tomado antibiticos? Anticonceptivos :has tomado la pldora? DIU? Abortos?

PRUEBAS DE LABORATORIO Radriografas Pruebas de sangre . el Hierro qu tal te da? Anlisis de orina Exmenes solicitados Informes mdicos Tensin arterial ANTECEDENTES PERSONALES : EL TERRENO DE LA PERSONA E. Infantiles. antibiticos? anginas? salmonellas? parsitos? madre con reuma? qu infecciones has pasado? Fiebres tifoideas E. Edad Adulta

Intervenciones quirrgicas, operaciones de esttica

Intoxicaciones Alergias Incidentes de inters

ANTECEDENTES FAMILIARES Alergias Herpes Psoriasis Diabetes Reumatismos E. Cardiovasculares

Hepatitis Tuberculosis E. Mentales Epilepsia Cncer Sida

BOCA empastes? caries? faltan piezas? puentes? muela del juicio? ortodoncias? OJOS vista? tipo de gafas?

EMBARAZO cesaria? epidural?

CICLO HORMONAL es regular? dolor de ovarios? izquierdo, derecho o los dos? te duele el pecho? picor en el pezn?

NACIMIENTO pecho? gateo?

hermanos? ACTIVIDADES RECREATIVAS deporte? algo creativo? HABITOS Tabaco, caf, alcohol, drogas

LABORAL Trabajos realizados y actuales. Malas posturas, mucho tiempo sentado o de pie,

ESTRUCTURA esguinces? dolores de espalda? golpes en la cabeza, cadas de nalgas o sobre los pies? Si hay dolor localizarlo ( que lo seale) Dolor nocturno o diurno Pierna corta? plantillas?

accidente coche con latigazo DOMINANCIAS

preguntar si de pequeo fue diestro, zurdo o ambidiestro, si le cost aprender a leer, o a escribir, si le regaaban

VARIOS tiroides? Piedras en el rin o en VB Sueo Digestin Animales en casa : ahora o alguna vez

Cada cuanto haces de cuerpo Boca seca Sed . Cunto Agua bebes al da? Ambiente laboral Ambiente en casa

Emocionalmente cmo te sientes Hacer un resumen de todo lo que hay que trabajar en consulta. Definir el tratamiento : Pon en frases resumidas lo que quieres obtener del tratamiento : Yo . Quiero.