RESPOSTAS COMENTADAS

PARTE I
1) O senhor Jurandir chega emergncia da instituio hospitalar onde voc trabalha, e relata dor intensa no peito, que se irradia para o brao esquerdo. Apresenta-se sudortico, plido e dispneico. O familiar confirma que o paciente colocou um remdio para o corao debaixo da lngua antes de sair de casa, remdio este que usa h aproximadamente um ano, aps diagnstico de angina. O que pode estar acontecendo com o paciente? O paciente pode estar tendo uma angina instvel ou mesmo um infarto agudo do miocrdio. 1.1) Cite as trs atitudes que devem ser tomadas diante da situao: Colocar o paciente em uma posio confortvel e em repouso, mantendo a cabeceira da maca elevada. Instalar monitor cardaco e oxmetro, ou monitor multiparmetro, se houver. Medir sinais vitais, priorizando PA e P.

2)

Voc recebe na sala de emergncia um adulto de aproximadamente 40 anos que sofreu um acidente de trnsito grave, apresentando mltiplos ferimentos com sangramento abundante. O paciente chega trazido por pessoas leigas que passavam pelo local. Voc percebe que ele est em parada cardiorrespiratria. De acordo com o ABC do trauma, qual devem ser suas duas primeiras atitudes? Aps posicionar o paciente adequadamente, observar permeabilidade de via area e iniciar os procedimentos para ventilao. No caso do tcnico de enfermagem, importante que este disponibilize os materiais rapidamente e em condies para uso imediato.

3)

Coloque V se a afirmao for verdadeira e F se for falsa: a. ( F ) Um paciente com dispneia severa, acompanhada de tiragens, batimento de asa de nariz e cianose, ansiedade e agitao, deve ser rapidamente deitado em uma maca para ficar mais calmo e melhorar seu quadro respiratrio. O paciente com este quadro no deve ser deitado. No mximo, pode ser colocado em Fowler, pois deit-lo ir piorar a dispneia.

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b.

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( V ) Deitar o paciente e lateralizar sua cabea um cuidado importante se ele apresentar vmitos com sangue. ( V ) Obter e manter um acesso venoso durante uma crise convulsiva um cuidado importante para que se possa medicar o paciente rapidamente. ( F ) Caso um paciente chegue emergncia com algum objeto encravado em uma parte do corpo, cabe ao profissional de enfermagem retirar o objeto o mais breve possvel para melhorar o sangramento. O profissional de enfermagem no deve jamais retirar objetos encravados no corpo de um paciente, este um procedimento mdico. ( V ) Um paciente chega ao hospital com histria de picada de cobra em MID. Cabe ao profissional de enfermagem deitar o paciente e elevar o membro afetado. ( F ) Em caso de choque hipovolmico em paciente politraumatizado, o acesso venoso deve ser pouco calibroso para evitar mais um trauma. Em caso de choque hipovolmico o acesso deve ser calibroso, podendo ser necessrio mais de um acesso para que a reposio de lquidos seja rpida.

c.

d.

e.

f.

4)

Marque com X a(s) resposta(s) certa(s): 4.1 ) So medidas de emergncia corretas para os casos de possvel cetoacidose diabtica: a. ( X ) Coletar e anotar o valor de HGT. b. ( X ) Instalar oxmetro. c. ( X ) Verificar e anotar sinais vitais, principalmente FR e FC. d. ( X ) Todas as alternativas anteriores. Voc pode pensar em AVC/AVE ou outro distrbio neurolgico caso o paciente apresente os seguintes sinais e sintomas: a. ( X ) No responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora, queda de comissura labial, agitao psicomotora. b. ( X ) Tem histria de ter perdido as foras dos membros superiores e/ou inferiores (em geral de um lado do corpo), de perda de memria momentnea e de dificuldade para falar. c. ( X ) Tem histria de perda de movimento em um membro ou lado do corpo. d. ( X ) Apresenta respirao de Kussmaul, hlito cetnico, aparncia de desidratao.

4.2)

5)

Dos pacientes que chegam emergncia com transtornos psiquitricos, quais situaes podem necessitar de conteno mecnica e quais os cuidados em relao a tais situaes? Colocar um paciente em conteno mecnica (CM) deve ter como objetivo evitar que este provoque danos a si ou a outros. Os cuidados em relao a CM so: o paciente sempre deve saber o

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que est sendo feito, o motivo e o carter no punitivo (mesmo que esteja psictico); o ideal o envolvimento de cinco pessoas, uma para segurar a cabea e uma para cada um dos quatro membros. Quem estiver prximo cabea coordena e fala com o paciente; as faixas de conteno devem ser de material resistente; a posio de decbito lateral, com a cabea levemente elevada, a mais indicada; o paciente no deve permanecer por mais de algumas horas em CM, deve ter a posio alterada a cada duas horas, bem como ter supervisionado cada membro contido para se ter certeza de que no haja garroteamento. O paciente deve ser observado, tanto em relao a segurana e conforto da conteno quanto a outros parmetros, como sinais vitais e nvel de conscincia, jamais deve ficar longe do alcance da viso de algum da equipe. A CM pode ser indicada verbalmente no momento da emergncia, mas deve ser prescrita logo que possvel.

6)

Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente est em sndrome de abstinncia alcolica? Sinais precoces ou leves de abstinncia alcolica. Taquicardia, hipertenso sistlica, irritabilidade, hostilidade, dficit de concentrao e de memria. Sinais severos ou avanados, com incio de 48 a 96 horas, aps a abstinncia de lcool. Tremores, sudorese, taquicardia, alterao de conscincia, agitao psicomotora, alucinaes e convulses.

7)

Como pode ser feito um curativo de trs pontas, no caso de perfuraes torcicas, e qual seu objetivo? Curativo de trs pontas: Colocar sobre o orifcio um pedao de cobertura oclusiva que pode ser papel no poroso ou plstico; fixar com fita adesiva os trs lados da cobertura. O objetivo criar um sistema de vlvula, permitindo que o ar saia mas no entre.

PARTE II
1) A Sra. Suzi, esposa do Sr. Jurandir, tem ICC; ela ainda est triste e ansiosa devido ao infarto do marido, preocupando-se constantemente em manter os compromissos financeiros. Na noite passada, ela sentiu-se mal e foi internada durante o seu planto, apresentando fadiga, ortopneia, dispneia severa, cianose, tosse com saliva rsea e espumosa. Voc imediatamente inicia os cuidados de enfermagem medindo os sinais vitais, que so: PA 170 100 mmHg, FC 110, FR 32. Comunica-os ao mdico. De acordo com o quadro clnico, provvel que a paciente esteja com EAP. A partir desse diagnstico, qual a posio adequada em que se deve mant-la? A Sra. Suzi dever ser colocada sentada com os MsIs pendentes. No caso de precisar deit-la, a cabeceira deve ficar bem elevada, a fim de dificultar a chegada de sangue aos pulmes.

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2)

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A Sra. Josefa, 50 anos, internada com edema de MsIs, com leve ascite e com diagnstico de ICD. Voc chega ao quarto para medir os sinais vitais e encontra a paciente levemente dispneica, deitada com as pernas elevadas para diminuir o edema. Qual atitude voc tomaria e/ou qual orientao daria paciente? A Sra. Josefa deve ser orientada a no elevar seus MsIs, pois isso aumenta o fluxo de sangue no trax, e seu corao que j tem dificuldade de bombear o sangue sofrer ainda mais, o que poder causar danos maiores a sua sade.

3)

Artur tem hemofilia, ou seja, ele tem dificuldade de coagulao sangunea por deficincia gentica de um fator de coagulao VII ou VIII, e est internado para realizar uma transfuso sangunea. Paulo deve receber ateno maior por parte da enfermagem no que se refere a ser puncionado e quanto higiene oral. Justifique esses cuidados. O paciente deve ser orientado a usar escova de dentes macia para evitar sangramento das gengivas. As punes venosas devem ser evitadas; caso sejam necessrias deve-se usar agulhas de fino calibre.

4)

Quais os cuidados de enfermagem especficos a um paciente com diabete melito, principalmente no que se refere aos ps? Usar sapatos fechados, meias de algodo e de preferncia brancas, no cortar as unhas, apenas lix-las, examinar os ps todos os dias noite e procurar um mdico logo que identificar alguma leso. 4.1) Por que o diabete chamado de doena dos trs Ps? O diabete chamado de doena dos trs Ps, pois causa poliria, polidipsia e polifagia.

5)

O Sr. Paulo, 29 anos, internado s 10 horas, apresentando dores ao movimentar-se e sensibilidade articular. Relata que, ao acordar, parece que est com as articulaes endurecidas. Apresenta erupo na face em forma de borboleta. Diagnstico provvel, LES. 5.1) Entre os cuidados de enfermagem, est a orientao dos pacientes sobre os possveis fatores desencadeantes. Oriente o Sr. Paulo quanto a esses fatores. O lupus uma doena crnica de causas ainda no bem determinadas, mas sabe- se que surtos podem ser desencadeados pelo contato com luz solar, por infeces, estresse e febre, entre outras situaes.

6)

O Sr. Jos, 72 anos, portador de ICC e DM tipo II, fumante, obeso, foi internado aps ter passado pela emergncia apresentando sinais de hemiparesia esquerda, dficit de memria, queda de comissura labial e prolapso palpebral, estando levemente confuso. 6.1) Qual o possvel diagnstico? AVC/AVE acidente vascular cerebral/acidente vascular enceflico

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6.2)

O que, na histria do paciente, leva voc a pensar nessa hiptese? Os sinais de hemiparesia, dficit de memria, queda de comissura labial, prolapso palpebral e confuso mental. Quais os fatores de risco apresentados pelo paciente? A idade do paciente, o fato de ter ICC e DM tipo II, ser fumante e obeso. O Sr. Jos ficar internado em sua unidade de trabalho. Quais os trs cuidados que voc ter com o paciente logo que ele chegar? Manter ateno sobre o estado de conscincia, comunicando mudana de conduta. Verificar os sinais vitais, priorizando PA. Manter o ambiente calmo e tranquilo.

6.3)

6.4)

7)

Recomenda-se que profissionais apresentando sinais de risco para infeco ou j infectados no entrem em contato direto com pacientes que estejam fazendo ou recm tenham feito quimioterapia. Relacione essas situaes. Pacientes que fazem quimioterapia tm baixa de imunidade e no devem ter contato com pessoas que estejam com doenas que possam ser contagiosas.

8)

Coloque V se a afirmao for verdadeira e F se for falsa: a. ( V ) A isquemia ocorre quando o suprimento de sangue insuficiente s necessidades dos tecidos. b. ( F ) Um paciente ps-infarto agudo do miocrdio passa pelo momento mais crtico nas primeiras 48 horas e, portanto, nessas horas que deve ser incentivado a exercitar-se para evitar escaras. Um paciente ps-infarto deve ser mantido em repouso absoluto, pelo menos de 24 a 48 horas. ( F ) Repouso absoluto e meias elsticas so o melhor tratamento para evitar trombose venosa. Ao contrrio, a trombose venosa pode ser, inclusive, uma complicao do repouso absoluto. ( F ) O paciente hemoflico dever fazer hemodilise pelo resto de sua vida ou at que um transplante de medula seja realizado. Os pacientes que tm necessidade de fazer hemodilise so os com insuficincia renal. Os hemoflicos podem precisar de transfuses de sangue frequentes. ( F ) No caso de dor articular em pacientes hemoflicos, o indicado a colocao de calor mido (bolsa de gua quente). O calor provoca vasodilatao, aumentando o risco para sangramento, no sendo indicado para pacientes com dificuldade de coagulao, como os hemoflicos.

c.

d.

e.

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f.

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( F ) A primeira providncia em caso de crise de asma solicitar que o paciente caminhe um pouco, a fim de se acalmar, para poder fazer a nebulizao. O paciente durante uma crise de asma deve ser mantido em repouso. ( V ) Um paciente com IRA poder ter de fazer dilise. A dilise um processo utilizado para remover toxinas do sangue que no puderam ser removidas pelos rins. ( V ) Anria um sinal que pode ocorrer tanto nos casos de IRA como nos de IRC. ( V ) A dor que passa logo aps a ingesto de alimentos uma caracterstica da lcera duodenal. ( F ) A diarreia pode acontecer caso o paciente tome medicamentos antiemticos. Os pacientes que fazem uso de antiemticos podem ter constipao intestinal e no diarreia. ( V ) Um paciente com DII pode ter hematmese devido a uma deficincia de coagulao. ( F ) Enterorragia a eliminao de sangue vivo pela boca. Enterorragia a eliminao de sangue vivo pelo nus. A eliminao de sangue pela boca a hematmese. ( F ) A hepatite A diferencia-se da hepatite B por ser uma doena que pode ser adquirida atravs de sangue e smen de pessoas contaminadas. A hepatite B uma doena que pode ser adquirida atravs do sangue e do smen de pessoas contaminadas; a hepatite A transmitida atravs de alimentos contaminados e via fecal-oral. ( F ) Exoftalmia, irritabilidade, emagrecimento, amenorreia e taquicardia so sinais e sintomas de hipotireoidismo. Exoftalmia, irritabilidade, intolerncia ao calor so sinais e sintomas de hipertireoidismo e no de hipotireoidismo. ( V ) O paciente com doena de Alzheimer pode apresentar transtorno da conduta, pensamentos obsessivos e paranoides. ( F ) Otalgia o nome que se d a uma dor ssea. Otalgia o nome que se d a uma dor de ouvido. ( V ) A osteomielite pode ser consequncia de uma lcera de decbito infectada. ( F ) Fratura fechada aquela que passou por uma cirurgia e foi suturada. Fratura fechada aquela em que no ocorre protruso na pele. ( F ) Um paciente com osteoporose deve ser estimulado a fazer muitos exerccios, j que o sedentarismo um fator de risco para o desenvolvimento da doena. Um paciente com osteoporose no deve ser estimulado a fazer muitos exerccios. Os exerccios so indicados para prevenir a doena. ( V ) Todos os tipos de cncer podem ser chamados de tumores, mas nem todo tumor um cncer.

g.

h. i.

j.

k. l.

m.

n.

o.

p.

q. r.

s.

t.

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u. v.

( V ) Um processo cancergeno em uma glndula chamado de adenocarcinoma. ( V ) Abscesso uma leso purulenta que pode localizar-se at mesmo no interior de um rgo. ( V ) O terol, na verdade, uma foliculite em um pelo da plpebra. ( F ) Recomenda-se evitar o uso de palitos ou grampos para limpar as orelhas, usando somente o cotonete para isso. Deve-se evitar o uso de palitos ou grampos e mesmo cotonetes para limpar os ouvidos. Em caso de excesso de cermem, deve-se procurar um profissional habilitado para fazer irrigao.

w. x.

9)

Marque com X a(s) resposta(s) correta(s): 9.1) So medidas corretas para o controle da dor anginosa: a. ( X ) estimular a deambulao para evitar embolias no futuro b. ( X ) oferecer dieta leve e fracionada c. ( X ) manter o paciente em repouso absoluto no leito d. ( X ) manter o paciente em jejum completo Entre os tipos de anemia, temos: a. ( X ) anemia falciforme b. ( X ) anemia tipo A c. ( X ) anemia perniciosa d. ( X ) anemia ferropriva So situaes que podem causar cistite: a. ( X ) infeces de garganta por estreptococos b. ( X ) hipertenso arterial no tratada e relaes sexuais c. ( X ) sondagem vesical e uso inadequado de papel higinico d. ( X ) choque anafiltico, trombose e transfuses sanguneas A glomerulonefrite : a. ( X ) um processo infeccioso em que o agente que infecta o rim o estreptococo A b. ( X ) uma doena em que as manifestaes clnicas so sempre to severas que o paciente deve ser internado com urgncia c. ( X ) uma condio na qual importante controlar a PA devido ao risco de hipotenso d. ( X ) um processo resultante de efeitos indesejados do sistema de defesa No faz parte dos cuidados de enfermagem durante uma crise convulsiva: a. ( X ) posicionar a pessoa em decbito lateral para facilitar a eliminao das secrees b. ( X ) deixar a pessoa sozinha para evitar constrangimento c. ( X ) proteger os movimentos para evitar possveis traumatismos d. ( X ) segurar firmemente a cabea e os membros superiores para evitar leses

9.2)

9.3)

9.4)

9.5)

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

9.6)

So cuidados de enfermagem para reduzir o edema na presena de uma fratura: a. ( X ) aplicar bolsa com gelo no local, protegendo a pele b. ( X ) elevar o membro afetado, se possvel c. ( X ) observar sinais de taquipneia e hipertermia d. ( X ) remover joias presentes no membro afetado Sobre a herpes-zster, correto afirmar que: a. ( X ) tem sua origem na contaminao bacteriana ou por fungos b. ( X ) est relacionada a uma doena viral, como a varicela, e diminuio da imunidade c. ( X ) geralmente assintomtica d. ( X ) a dor localizada e acompanha a distribuio de um nervo Qual dos seguintes sintomas no est presente no glaucoma: a. ( X ) dor ocular b. ( X ) viso em halo c. ( X ) presso ocular abaixo de 15 mmHg d. ( X ) pupila dilatada e presena de nuseas e vmitos

9.7)

9.8)

PARTE III
1) A Sra. Carla G. colega de quarto da Sra. Marta e ouve voc perguntar se a paciente est em NPO. A Sra. Carla quer saber o que significa estar em NPO. Explique. NPO significa nada por via oral, sendo importante que o paciente saiba que isso inclui gua ou qualquer lquido, pois h risco de vmito e consequentemente aspirao pela diminuio do reflexo de deglutio causada pelo anestsico.

2)

O Sr. Mrio ficou assustado ao ouvir o mdico dizer a um colega que ele havia apresentado hemoptise. Esperou os mdicos sarem e perguntou a voc o que isso significa. Esclarea a dvida do paciente. Hemoptise um sangramento pela boca, advindo da rvore brnquica, comum em casos de tuberculose, tumores pulmonares ou outras patologias respiratrias.

3)

A terminologia utilizada para denominar os diversos tipos de intervenes cirrgicas, em geral, tem um prefixo que designa o rgo, o aparelho ou a parte do corpo que sofrer a interveno. Considerando essa afirmativa, relacione a coluna da direita com a coluna da esquerda: 1. 2. 3. 4. 5. Hister Orqui Cist Adeno Colpo ( 9 ) ( 4 ) ( 8 ) ( 10 ) ( 1 ) Msculo Glndula Vias biliares Ovrios tero

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6. 7. 8. 9. 10.

Enter Osteo Cole Mio Oofer

( ( ( ( (

5 3 2 7 6

) ) ) ) )

Vagina Bexiga Testculo Ossos Intestino delgado

4)

Marque com X a(s) afirmativa(s) correta(s): 4.1) correto afirmar que: a. ( X ) Uma cirurgia de urgncia aquela que deve ser realizada imediatamente, pois a demora de algumas horas ameaa a vida do paciente. b. ( X ) A cirurgia paliativa realizada na poca determinada pela convenincia do paciente e do cirurgio. c. ( X ) As hemorragias cerebrais servem como exemplo da necessidade de cirurgia eletiva. d. ( X ) Pode-se considerar que a colecistite aguda necessita de uma cirurgia de urgncia. So cuidados de enfermagem gerais no pr-operatrio: a. ( X ) Explicar ao paciente sobre os procedimentos a serem realizados utilizando linguagem adequada e totalmente cientfica; proporcionar ambiente calmo e tranquilo, providenciar e facilitar apoio religioso. b. ( X ) Receber informaes sobre o transoperatrio e montar cama de operado. c. ( X ) Proporcionar ambiente calmo e tranquilo, providenciar e facilitar apoio religioso, realizar tricotomia prescrita, observar e comunicar sinais de infeco, iniciar NPO no horrio determinado. d. ( X ) Proporcionar ambiente calmo e tranquilo, providenciar e facilitar apoio religioso, realizar tricotomia prescrita, observar e comunicar sinais de infeco, iniciar NPO no horrio determinado, medir sinais vitais de 15 em 15 minutos na ltima hora antes de o paciente ser encaminhado ao CC. So cuidados de enfermagem gerais no ps-operatrio imediato: a. ( X ) Logo que receber o paciente, contar-lhe sobre os detalhes da cirurgia para que se sinta calmo, medir sinais vitais e trocar o curativo da FO. b. ( X ) Ao receber o paciente, observar e comunicar sinais de insuficincia respiratria, como dispneia, cianose, batimento de asa de nariz, tiragens, agitao ou confuso mental; medir sinais vitais; verificar a situao do curativo; verificar a permeabilidade dos drenos. c. ( X ) Montar cama de operado; observar e comunicar sinais de insuficincia respiratria, como dispneia, cianose, batimento de asa de nariz, tiragens, agitao ou confuso mental; medir sinais vitais; estimular o paciente a permanecer sentado ou caminhar logo aps a cirurgia para evitar presso pulmonar. d. ( X ) Montar cama de operado, medir sinais vitais de 15 em 15 minutos durante a permanncia do paciente na sala de recuperao, verificar a situao do curativo, trocar todos os equipos de infuses venosas e cateteres.

4.2)

4.3

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5)

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Marque com V se a sentena for verdadeira e F caso seja falsa. a. ( V ) Circulao extracorprea um procedimento que faz com que o sangue seja desviado do corao e pulmes para um equipamento que oxigena, filtra, esfria e aquece o sangue. ( F ) No PO de cirurgias cardacas, o cuidado fundamental elevar os MsIs, logo aps a cirurgia, para evitar trombose venosa. Para evitar trombose deve-se massagear as panturrilhas aps a sexta hora de PO e no manter os MsIs elevados. ( F ) O paciente com diagnstico de aneurisma deve ser estimulado a deambular para evitar trombose. Os pacientes com aneurisma devem ser mantidos em repouso absoluto para evitar seu rompimento. ( F ) Para os casos de aneurisma abdominais ou femorais o paciente deve manter os joelhos e os quadris fletidos no PO. Ao contrrio, os pacientes devem ser orientados a no fletir os joelho nem quadris, pois isso aumenta a presso sobre enxertos no POs. ( V ) Toracocentese a puno da cavidade torcica. ( F ) Anoxia significa parada respiratria. Anoxia a falta de oxigenao sangunea; a parada respiratria apneia. ( V ) Massagear o dreno de trax para impedir formao de cogulos faz parte dos cuidados de enfermagem. ( F ) Deve-se pinar o dreno de trax sempre que o paciente for movimentar-se no leito, a fim de evitar refluxo das secrees. O dreno de trax somente deve ser pinado em momentos de troca de frascos e por breves instantes. Ao movimentar o paciente, deve-se ter cuidado para no colocar o dreno acima da FO, mas no pin-lo. ( F ) A cirurgia baritrica sempre indicada para pessoas obesas, pois no h riscos nesse procedimento. A cirurgia da obesidade tem indicaes bem definidas e riscos como deficincias de microelementos, vitaminas, anemia, reduo da absoro do clcio e risco de desnutrio. ( V ) So vantagens das videocirurgias: menos tempo de internao, menos dor no ps-operatrio, menor risco de sangramento, melhores resultados estticos.

b.

c.

d.

e. f.

g.

h.

i.

j.

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PARTE IV
1) Antes de realizar um cateterismo cardaco por puno da artria radial, pode ser necessrio fazer o teste de Allen. Qual seria o objetivo do teste? O objetivo do teste de Allen avaliar a patncia da artria ulnar.

2)

Descreva como se realiza o teste de Allen. Deve-se comprimir digitalmente as artrias ulnar e radial do membro em que ser realizado o procedimento. Solicita-se que o paciente abra e feche a mo forando a sada de sangue; em seguida, a mo deve ser mantida aberta e relaxada. Deve-se descomprimir a artria ulnar e manter a radial comprimida, contando por aproximadamente 10 segundos, avaliando o enchimento arterial, ou seja, o retorno da colorao normal da palma da mo.

3)

Descreva quais os cuidados com membro inferior aps uma ACTP por puno da artria femoral. Manter o MI sem fletir por aproximadamente 4 horas at a retirada da bainha, fazendo presso no local de puno durante 15 a 30 minutos, depois da retirada desta, mantendo em repouso por mais 6 horas. Observar, comunicar e registrar condies circulatrias do membro puncionado, como: ausncia de pulso cianose extremidade fria Atentar para o desenvolvimento de hematomas no local da puno.

4)

Descreva quais os cuidados com membro superior aps uma ACTP por puno da artria radial. Manter o repouso do MS e o curativo compressivo por 4 horas aps o procedimento. Observar, comunicar e registrar condies circulatrias do membro puncionado, como: ausncia de pulso cianose extremidade fria Atentar para o desenvolvimento de hematomas no local da puno.

5)

Marque V se a sentena for verdadeira e F se for falsa: a. ( F ) Fluoroscopia o nome dado ao meio de contraste usado em estudos hemodinmicos. Fluoroscopia um procedimento em que se consegue visualizar o interior dos vasos sanguneos, com o uso de um meio de contraste, utilizando o fluoroscpio.

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b. c.

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( V ) Cateterismo pode ser considerado um exame diagnstico para algumas patologias, enquanto angioplastia um procedimento teraputico. ( F ) Com a colocao de um stent em um vaso, uma placa de ateroma pode ser quebrada e removida. A retirada de placas de ateroma feita por meio de diferentes mtodos de aterectomia. O stent colocado aps a remoo parcial da placa de ateroma e a abertura da luz do vaso. ( V ) O estudo eletrofisiolgico pode preceder uma ablao com cateter por radiofrequncia. ( V ) A embolizao pode ser usada como tratamento ou auxiliar no tratamento de alguns tumores cerebrais. ( F ) No caso de aneurismas cerebrais, a embolizao consiste no corte e na remoo das placas de ateroma. Nos aneurismas no existe placa de ateroma e a embolizao consiste na introduo de um cateter na artria femoral que levado at o aneurisma, promovendo o seu bloqueio com uso de micromolas de platina. As molas so colocadas dentro da dilatao at preencher todo o seu espao. ( F ) A tomografia computadorizada diferencia-se da ressonncia magntica por sempre precisar de contraste. Tanto a tomografia quanto a ressonncia podem precisar ou no do uso de um meio de contraste.

d. e. f.

g.

PARTE V
1) Ana Luiza, 23 anos, sente mal-estar generalizado e dor abdominal localizada esquerda e no abdome inferior, referindo tambm nuseas acompanhadas de vertigem. Tem histria de atraso menstrual de 1 a 2 semanas e sangramento discreto tipo borra de caf. Como os sintomas persistiram, com um pequeno agravamento da dor, procurou atendimento mdico. Diante dos sintomas mencionados: a. Qual o possvel diagnstico? Gravidez ectpica Quais as possibilidades de tratamento para esse distrbio? Tratamento clnico com metrotexato (MTX) ou tratamento cirrgico dependendo do local da implantao do vulo. Quais os cuidados de enfermagem mais indicados para esse distrbio? Para tratamento cirrgico: Manter o paciente em repouso no leito. Orientar sobre NPO.

b.

c.

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Puncionar acesso venoso calibroso. Atentar para sinais de choque hipovolmico: palidez pele fria e mida sede hipotenso taquicardia dispneia Atentar para sinais de irritao peritoneal/peritonite: dor sbita e severa que se agrava com a movimentao, a qual pode ser difusa ou localizada na rea afetada defesa abdominal involuntria distenso e rigidez abdominal abdome em tbua dor a descompresso febre e calafrios nusea e vmitos

Para tratamento clnico: o metrotexato uma substncia que interrompe a gestao por interferir com a sntese de DNA e multiplicao das clulas; por essa razo, interrompe a gestao inicial sem repercusso hemodinmica. Identificar a paciente, confirmando nome e sobrenome. Oferecer apoio emocional. Manter o paciente em repouso no leito. Avaliar e registrar o escore da dor (aplicar a escala conforme protocolo da instituio) na folha de registros. Pesquisar as medicaes em uso, a paciente no deve estar usando substncias que contenham cido flico. Investigar a presena de doena renal, heptica e leucopenia que contraindicam o uso da medicao. Auxiliar na coleta ou coletar exames laboratoriais, conforme protocolo. Realizar tipagem sangunea. Aplicar a medicao (metrotexato) por via EV ou IM, conforme prescrio. Monitorar os efeitos colaterais da medicao: estomatite diarreia dermatite prurido supresso da medula alterao da funo heptica

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2)

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Virgnia tem 34 anos, uma gestante com 27 semanas, secundigesta, que teve um abortamento espontneo na primeira gestao. Nos ltimos dias, notou edema nos ps, mas a presso arterial se mantm normal. No final de um dia de trabalho, referiu mal-estar sbito, com vmitos. Foi levada ao servio de urgncia obsttrica e, ao exame clnico, encontrava-se com PA 150/95 mmHg e cefaleia, apresentando contraes leves. A partir dessas informaes, construa um plano de cuidados, pensando em preservar o feto por mais algumas semanas.

Realizar a admisso assistencial. Verificar sinais vitais basais com nfase na presso arterial. Providenciar material para coleta de exames (proteinria de 24 horas). Puno venosa para exames laboratoriais sricos. Instalar monitor fetal. Comunicar a equipe mdica e neonatologista. Administrar corticoide para maturao do pulmo do feto, se prescrito. Observar nvel de conscincia materna e movimentao fetal. Orientar quanto a manter repouso no leito. Manter o ambiente calmo e silencioso para reduzir a irritabilidade neuromuscular e o risco de convulso. Evitar e orientar familiares a reduzir situaes de estresse e ansiedade. Pesar a paciente pela manh, antes do caf da manh. Verificar a presso sempre no mesmo membro e com a paciente sentada. Administrar medicamentos, conforme a prescrio mdica.

3)

Marque com V se a sentena for verdadeira e F se for falsa. a. ( F ) So patologias malignas da mama quaisquer alteraes morfolgicas funcionais que acarretem consequncias clnicas de maior ou menor intensidade. Alterao morfolgica funcional nas mamas, mesmo com consequncias clnicas, podem ser patologias benignas ou malignas. ( V ) So exemplos de patologias benignas da mama: ndulo mamrio, mastite, abscesso, ectasia ductal, necrose gordurosa, doena de Mondor, galactocele, mastalgia, macrocistos, fibroadenoma, papiloma intraductal, lipoma. ( V ) A metrorragia consiste em sangramento uterino anormal que ocorre em decorrncia de uma disfuno nas dosagens sricas de hormnios, por causas diversas. ( F ) Edema facial e nas mos, proteinria e elevao da presso arterial so sinais clnicos de complicaes hemodinmicas da sndrome do choque txico. So sinais clnicos da sndrome do choque txico: febre sbita com temperatura em torno de 39, calafrios, indisposio e dor muscular, vmitos, diarreia, hipotenso, cefaleia, sinais de choque sptico. Pode surgir um rash macular, semelhante a uma queimadura solar (eritrodermia macular difusa), no dorso, nas mos e nos ps.

b.

c.

d.

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e.

( V ) Sensao de nusea ao acordar ou levantar, manifestao de expulso do contedo gstrico ao menor estmulo, aumento gradativo da frequncia dos vmitos, sede intensa, prostrao e mal-estar geral so manifestaes clnicas da hipermese gravdica.

4)

Correlacione a segunda coluna com a primeira. Considere as doenas, os cuidados de enfermagem e as manifestaes clnicas para uma gestante de alto risco. 1. Sndrome de Hellp ( 7 ) Oferecer gelo para sugar 2. Gravidez ectpica ( 5 ) Sangramento escasso e borrceo 3. Toxemia gravdica ( 3 ) Edema e proteinria 4. DPP ( 1 ) Hemlise, plaquetopenia 5. Aborto ( 4 ) Sangramento intenso 6. Placenta prvia ( 8 ) Falsa gestao 7. Hipermese gravdica ( 2 ) Pode-se utilizar tratamento farmacolgico 8. Mola hidatiforme ( 6 ) Ocorre at o terceiro trimestre de gestao

5)

Dor plvica, febre e tremores, dor palpao, secreo vaginal purulenta, sangramento vaginal irregular e em pequenos volumes, presena de sintomas urinrios tais como disria, poliria e polaciria so manifestaes clnicas comuns a mais de uma patologia. a. Qual patologia pode ser associada a esses sintomas? Sndrome do choque txico. Qual a manifestao mais importante para o diagnstico diferencial? Febre e sinais de choque. Cite quais so os cuidados de enfermagem mais importantes, considerando a evoluo clnica mais severa. Monitorao cardaca; puno venosa de veia calibrosa; infuso de volume hdrico; infuso de hidrocoloides; terapia intravenosa; vigiar temperatura; administrar medicamentos conforme a prescrio.

b.

c.

PARTE VI
1) Quais as caractersticas principais que devem ter os centros obsttricos para atender as necessidades da me e do beb no momento do parto? Os centros obsttricos atualmente devem estar preparados para receber a paciente, respeitando o momento da me e proporcionando conforto, privacidade e respeito. Devem conter uma sala chamada PPP (pr e ps-parto) em que se possa realizar um parto humanizado com segurana para me e beb.

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2)

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Paciente prematuro, 28 semanas de gestao, com 980 g. Est ventilando espontaneamente, porm necessita de equipamentos para qualificar seus primeiros momentos de vida. Cite quais so os equipamentos necessrios para oferecer manuteno vida dessa criana. Incubadora ou bero de reanimao. Respirador e CPAP, cateter umbilical ou cateter central de insero perifrica, bomba de infuso.

3)

Coloque V se a afirmao for verdadeira e F se for falsa. Comente as respostas falsas. a. ( F ) Asfixia neonatal ocorre apenas com prematuros. Qualquer beb ao nascer ou mesmo intrautero pode apresentar asfixia, por isso to importante oferecer condies para reanimao neonatal. ( F ) A glicemia um dado irrelevante e pode ser verificada caso o RN no tenha diurese nas primeiras horas de vida. A glicemia um dado importante, tem relao com nveis de acares e regulao da energia e perfuso cerebral. No tem nenhuma relao com a diurese do RN. ( F ) Tocotraumatismo uma doena que, como o nome indica, se refere a bebs pequenos. Tocotraumatismo refere-se a qualquer trauma sofrido pelo RN ao nascer. ( V ) Regurgitaes ou vmitos, crises de apneia resistentes teraputica tradicional, bradicardia, cianose e irritabilidade podem ser associados a sintomas de RGE. ( V ) Algumas manifestaes da taquipneia transitria so BAN, gemncia e cianose.

b.

c.

d.

e.

4)

Descreva a rotina para admisso de RN recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Banho Sinais vitais Remover sujidade grosseira, vernix caseosa Medidas antopomtricas: PC, PT, PA, peso, altura Curativo do coto umbilical Administrar vitamina K Realizar sondagem gstrica para aspirado e lavado gstrico

5)

Nomeie quais doenas so responsveis pelas caractersticas a seguir: a) Resistncia vascular pulmonar. Hipertenso pulmonar. Processo crnico que ocorre nos prematuros com exposio prolongada de O2. Displasia broncopulmonar. A presena de ductus arteriosus durante a vida intrauterina com circulao fetal normal. Persistncia do canal arterial (PCA). So distrbios que se constituem de sangramento no perodo neonatal. Sndromes hemorrgicas.

b)

c)

d)

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e)

Distrbio de funo renal que se caracteriza por oligria ou anria. Insuficincia renal aguda.

PARTE VII
1) Voc um profissional que trabalha em uma emergncia e recebe uma criana de aproximadamente 3 anos apresentando palidez intensa, cianose perioral, ausncia de movimentos respiratrios e ausncia de pulso; ou seja, em PCR. a. Qual a prioridade de atendimento neste caso? A prioridade de atendimento a descrita mundialmente, que consiste na implementao do suporte avanado de vida, tendo em vista o atendimento hospitalar. A para vias areas, que consiste em manter as vias areas permeveis. B para respirao, ventilao com mscara e oxignio a 100% e entubao endotraqueal. C para circulao, realizar/manter massagem cardaca. b. Quais os cuidados de enfermagem aps o atendimento de emergncia? Caso a reanimao tenha sido realizada com sucesso, deve-se implementar cuidados que priorizem a hierarquia de atendimento. Fixar ou auxiliar na fixao do tubo. Auxiliar na instalao de acesso venoso profundo. Manter vias areas permeveis. Aspirar vias areas e tubo, sempre que necessrio. Iniciar controle de sinais vitais; monitorao contnua. Executar a prescrio mdica atentando para os cuidados relativos a cada droga, como broncodilatadores, vasodilatadores e mesmo eletrlitos.

2)

Tnia, 19 meses, est internada com diagnstico de broncopneumonia (BCP), retardo de desenvolvimento neuropsicomotor (RDNPM), refluxo gastroesofgico (RGE) e distrbio convulsivo. Como tratamento, est usando antibiticos, anticonvulsivantes, nebulizao se em dispneia, e fixa de 4 em 4 horas, oxigenoterapia em cateter extranasal a 2 L/min e faz uso de sonda nasoenteral para alimentao. Possui rede venosa precria e, em seu 13o dia de internao, teve de instalar acesso venoso central. Com base em seus conhecimentos anteriores e nos adquiridos a partir da leitura deste livro, responda: a. Quais os cuidados com pacientes que fazem uso de sonda enteral? Instalar alimentao em sonda enteral sempre com certeza da posio; fazer o teste; aspirar o contedo gstrico e observar a caracterstica; devolver resduo; injetar 5 a10 mL de ar e auscultar o som provocado, mantendo a posio da criana em Fowler; iniciar e aumentar lentamente a administrao, aps lavar a sonda com 10 mL de gua e guardar a seringa limpa protegida em saco plstico e preferencialmente na porta da geladeira.

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b.

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Quais os sinais e sintomas que devem ser observados em crianas com distrbios convulsivos? Observar o incio e o trmino, a caracterstica e o tipo da convulso. Proteger a criana, observar a permeabilidade da via area, aspirar se necessrio, instalar oxignio, conforme prescrito.

3)

Atualmente, um constante desafio para a enfermagem realizar cuidados assistenciais ao paciente oncolgico peditrico. Com freqncia, so acionadas equipes multiprofissionais para dar suporte emocional, social e clnico aos pacientes e suas famlias. Descreva quais os valores que devem ser observados e incentivados para prosseguir com o tratamento e de que forma a enfermagem, com seus conhecimentos, pode melhorar a qualidade de vida e o prognstico desses pacientes. Sugesto de resposta: Propiciar a presena e a participao da famlia. Promover atividades ldicas e socioculturais. Orientar o paciente e a famlia a manter a escolaridade e continuidade do ano letivo, se matriculado. Gerenciar a dor. Orientar quanto a alimentao, recreao, higiene e autocuidado. Orientar a criana quanto a participao em grupos de apoio. Proporcionar orientao sobre a doena e sobre os procedimentos.

4)

O diabete uma doena crnica de surgimento agudo. uma doena grave quando surge na infncia. Por ser uma doena crnica, o tratamento domiciliar pelo resto da vida do indivduo, tendo um prognstico melhor ou pior conforme a adeso da criana ao tratamento. A relevncia do estudo dos cuidados do diabete no ambiente hospitalar deve-se gravidade dos sintomas. a. Quais so os principais sinais e sintomas que devem ser acompanhados e registrados na internao? As crianas com diabete no necessitam de internao hospitalar caso a doena seja adequadamente controlada. Entretanto, uma criana diabtica poder necessitar de internao por outras causas, devendo receber os cuidados tambm relativos ao diabete. Verificar glicemia com fita, sistema hemoglicoteste, conforme prescrio e sempre que houver dvida quanto a: sinais de hiperglicemia sinais de hipoglicemia Observar regio adequada para colher a gota de sangue: faces laterais dos dgitos faces laterais dos calcneos At eno: Nunca introduzir a agulha ou lanceta na polpa digital ou na regio central do Ateno: calcneo.

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b.

Cite alguns cuidados de enfermagem criana com diabete internada em um hospital por descompensao da doena. Realizar controle de diurese e verificar glicosria, conforme a rotina. Manter acesso venoso, se necessrio. Instalar soluo fisiolgica, conforme a prescrio e observar a infuso de insulina. Administrar insulina regular ou NPH por via subcutnea (SC), conforme prescrito, atentando para esquema de rodzios.

5)

Considerando as sentenas a seguir, coloque V quando for verdadeira e F quando for falsa. a. ( V ) Refluxo o retorno do contedo gstrico para o esfago atravs de uma vlvula chamada crdia. ( F ) A intolerncia a alimentos que contenham glten, carnes e peixes chama-se doena celaca. Na doena celaca, a intolerncia aos alimentos que contenham glten, no tem relao com carnes vermelhas e peixes. ( V ) O principal cuidado para a diarreia realizar isolamento entrico. ( V ) Avaliar a hidratao um cuidado a ser observado em diarreias crnicas, estenoses e refluxo gastroesofgico. ( F ) Medir o permetro abdominal da criana nos casos de hidrocefalia fundamental para avaliar a evoluo da doena. Medir o permetro abdominal da criana no um cuidado nos casos de hidrocefalia, o que deve ser medido o permetro ceflico. ( F ) No caso de uma criana em crise de asma, o primeiro cuidado mant-la deitada e, de preferncia, coloc-la em uma sala sem os pais para evitar estresse. Uma criana em crise de asma deve permanecer em decbito elevado e no deitada. A presena dos pais fundamental para evitar aumento do estresse.

b.

c. d.

e.

f.

PARTE VIII

1)

Na UTI, voc recebe o Sr. Antnio. Ele est intubado, em ps-operatrio de cirurgia no esfago, apresenta excesso de secreo pulmonar e necessita ser aspirado. Ao aspirar as secrees, voc percebe que ele fica muito agitado e a FC aumenta. Que cuidados devem ser tomados durante a aspirao? Quais os sinais e sintomas que voc deve monitorar e comunicar para que seja rapidamente identificada uma complicao respiratria? Deve-se manter um oxmetro para monitorar a oxigenao do paciente e interromper o procedimento. Comunicar sempre que o paciente apresentar sudorese, taquicardia, cianose e agitao psicomotora.

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2)

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Sabe-se que a elevao da PIC prejudicial por reduzir a presso de perfuso cerebral (PPC), comprometendo o fluxo sanguneo cerebral. Quais so os cuidados de enfermagem para evitar a hipertenso intracraniana? Manter a cabeceira da cama elevada, diminuindo a presso sangunea sobre os vasos cerebrais. Manter posio sem flexes ou extenses extremas para evitar a obstruo do retorno venoso. Auxiliar na mobilizao no leito. Evitar manobras de Valsalva, pois, ao esforo, d-se aumento da PIC. Manter um intervalo de 15 minutos entre os cuidados de enfermagem.

3)

Ana Cristina est acordada, fez cirurgia cardaca h trs dias. A equipe mdica lhe informou que seu corao est com dependncia ao estmulo eltrico de um marca-passo externo, ela est usando um gerador de marca-passo. Cite quatro cuidados com a manuteno de marca-passo provisrio. Fixar conexes com segurana. Auxiliar o paciente na mobilizao no leito, para evitar esforo e deslocamento dos eletrodos. Manter o eletrodo fixo, para manter o funcionamento adequado. Comunicar qualquer alterao do monitor ou do paciente como bradicardia, dispneia, mal-estar.

4)

Voc recebe o Sr. Pedro na UTI, aps transplante cardaco. O paciente encontra-se intubado e em ventilao mecnica. Aps a dcima hora de PO, o paciente foi extubado. Quais os cuidados de enfermagem que voc dever ter com o paciente, que est retornando respirao espontnea? Observar e comunicar se o paciente apresentar esforo respiratrio. Registrar os sinais vitais e oximetria em pronturio, para obter dados comparativos de evoluo. Permanecer prximo ao paciente dando apoio emocional e auxlio diante de qualquer intercorrncia, para diminuir a ansiedade e poder observar e comunicar qualquer problema com rapidez. Realizar higiene oral, diminuindo o mal-estar causado pelo ressecamento da cavidade oral. Manter prximo ao paciente material de intubao, caso acontea uma disfuno respiratria severa.

5)

Cite quatro cuidados de enfermagem ao medir a PVC. Explicar ao paciente o que vai ser feito para diminuir sua ansiedade, assim, pode-se obter maior cooperao do paciente caso ele compreenda o que est sendo feito. Colocar o paciente na posio em que foi instalada a PVC, pois dessa forma a leitura ser mais fidedgna, ou seja, ser realizada baseada no ponto zero. Anotar a leitura em pronturio para que outros profissionais possam saber os resultados. Comunicar se a leitura estiver fora dos valores normais, para que sejam tomadas as providncias necessrias.

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6)

Coloque V se a questo for verdadeira e F se for falsa: a. b. ( V ) Empiema a presena de pus no espao intrapleural. ( F ) Hemotrax a presena de pus no espao intrapleural. Hemotrax a presena de sangue no espao intrapleural ( V ) Pneumotrax a presena de ar no espao intrapleural. ( V ) Hemotrax a presena de sangue no espao intrapleural. ( V ) Por meio da monitorao no invasiva, podem ser avaliados os sinais vitais do paciente. ( F ) A presso venosa central um mtodo que avalia as foras resultantes transmitidas atravs do leito arterial. PVC a medida de presso que representa a presso de enchimento do ventrculo esquerdo. ( V ) Nas ps utilizadas para cardioverso, indispensvel colocar gel ou produto usado na instituio como agente condutor e protetor da pele, para prevenir queimaduras. ( F ) A medida da PAM indicada para registrar a atividade eltrica do corao, por meio de um traado em uma fita de papel. A PAM a presso arterial mdia que pode ser medida por meio de um cateter inserido em uma artria perifrica e conectado a um manmetro ou monitor. ( V ) Usar tcnica assptica rigorosa ao realizar as trocas ou esvaziar os recipientes de drenagem um cuidado importante durante a dilise peritoneal. ( F ) O tratamento dialtico tem a funo de regularizar a glicemia do paciente diabtico. A hemodilise regulariza a disfuno renal do paciente. ( V ) O sistema de aspirao contnuo adaptado ao dreno de trax utilizado para forar a sada de lquido ou ar da cavidade pleural. ( V ) A monitorao cardaca mantm a atividade eltrica do corao visvel no traado do monitor. ( F ) A cardioverso eltrica teraputica est em desuso devido aos problemas de surdez que pode causar. Tem indicao teraputica nos casos de arritmias e no causa surdez. ( V ) Para manter a PAM permevel, o sistema de baixo fluxo indicado, porque evita o risco de introduo de mbolos na artria pelo sistema de flush intermitente.

c. d. e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

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7)

ENFERMAGEM: CUIDADOS BSICOS AO INDIVDUO HOSPITALIZADO

Marque com X a(s) resposta(s) certa(s): 7.1 Quais dos cuidados de enfermagem citados so adequados ao paciente com o cateter-balo intra-artico: a. ( X ) Vigiar o local de insero do cateter e comunicar a presena de hematoma, sangramento e dor. b. ( X ) Sentar o paciente com os ps para fora do leito para aliviar o desconforto. c. ( X ) Manter membro inferior imobilizado para impedir que o paciente flexione o membro com cateter-balo. d. ( X ) Orientar o paciente quando consciente importante para obter sua cooperao durante a necessidade de manter o cateter. O paciente no pode ser sentado no leito usando o cateter-balo se este estiver inserido na regio inguinal. Qual afirmao est incorreta: a. ( X ) A presso venosa central (PVC) a medida da presso existente dentro do trio direito ou nas grandes veias do trax. b. ( X ) A presso arterial verificada de forma invasiva mais fidedigna do que a verificada manualmente. c. ( X) Para manter a PAM permevel, usado um sistema de baixo fluxo ou flush intermitente. d. ( X ) Ao verificar a PA, voc constata que ela est ausente; rapidamente eleva a cabeceira do paciente. A conduta correta a ser tomada baixar a cabeceira do leito e de preferncia elevar os membros inferiores do paciente, evitando baixo dbito com dano cerebral. Qual afirmao est incorreta sobre o cateter de Swan-Ganz: a. ( X ) A linha distal do cateter de Swan-Ganz permanece no interior da artria pulmonar. b. ( X ) Podemos medir a PVC pelo cateter de Swan-Ganz. c. ( X ) Podemos utilizar a linha distal para infundir medicamentos e solues parenterais de forma rpida, se necessrio. d. (X ) A funo bsica do Swan-Ganz informar medidas da hemodinmica do paciente. A linha distal suporta apenas um fluxo lento de infuso parenteral, de preferncia em bomba de infuso para manter permevel o cateter. Jamais deve-se us-la para medicamentos ou infuso de grandes volumes.

7.2

7.3

8)

Complete as sentenas a seguir: a. Conhecido como Amb, essa bolsa de ressuscitao para ventilao manual pode ser utilizada com mscara ou conectada ao tubo endotraqueal. A bomba de infuso um equipamento utilizado para infundir solues parenterais com controle rigoroso do gotejo. A ventilao mecnica indicada sempre que a ventilao espontnea no for suficiente para manter a vida, tendo como objetivos: melhorar a troca gasosa, aliviar o estresse respiratrio e prevenir ou evitar atelectasias.

b.

c.