INTRODUCCIN La terapia electroconvulsiva (TEC) se utiliz por primera vez en 1938.

Desde su inicio fueron evidentes las ventajas teraputicas que la tcnica ofreca pero su uso ha sido controvertido por su aplicacin indiscriminada y sus efectos secundarios. Hoy en da, con la existencia de los aparatos de pulso breve, el uso de anestesia y frmacos miorrelajantes, y sus indicaciones concretas, se ha convertido en un tratamiento mdico de eleccin en casos determinados. Las indicaciones del TEC se han definido mediante ensayos aleatorizados y controlados en los que se comparaba con intervenciones simuladas o con alternativas teraputicas, y mediante ensayos similares donde se comparaban modificaciones en la tcnica de la TEC. Estas indicaciones tambin se han corroborado mediante comunicaciones de series clnicas no controladas, estudios de casos y encuestas de expertos de opinin. La decisin de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anlisis del riesgo/beneficio para cada paciente en particular. Este anlisis considera el diagnstico del paciente y la gravedad de la enfermedad presente, la historia clnica del paciente, la rapidez de accin y la eficacia prevista para la TEC, los riesgos mdicos y los efectos adversos previstos, y la probable rapidez de accin, eficacia, y seguridad de los tratamientos alternativos. La psicociruga es, dentro de la neurociruga, una forma realmente novedosa de enfrentar la patologa psiquitrica. Desde los procedimientos actualmente abandonados de Moniz, de principios del siglo XX, hasta nuestros das, no solo han avanzado las tcnicas sino los conceptos filosficos que sustentan la ciruga para la enfermedad psiquitrica. Las actuales tcnicas de estimulacin cerebral profunda evitan los riesgos inherentes a las lesiones irreversibles de las antiguas tcnicas ablativas, a la vez que las cirugas para patologas con componente cognitivo han dado paso a las cirugas para enfermedades con componente afectivo o motor. Sin embargo, a pesar de los avances tcnicos, muchas preguntas siguen vigentes: dnde reside la persona, en su cerebro o en todo su cuerpo? Qu define a la persona humana, sus potencialidades cognitivas y racionales o la dualidad mente-espritu? Al morir el encfalo, muere con l la persona? Todos estos interrogantes parten del hecho de que en nuestro mundo positivista y materialista se ha reducido la concepcin de persona humana al funcionamiento enceflico. La psicociruga, con los riesgos que tiene de alterar el

comportamiento y la personalidad, nos cuestiona seriamente si, en el dilema mente-cerebro, el alma de la persona reside en la pineal, como lo planteara Descartes cinco siglos atrs.

OBJETIVOS Aprender a conocer que es? Para que sirve? Quienes la pueden recibir? e historia de la Terapia Electroconvulsiva y la Psicociruga. Completar el arsenal teraputico con un tratamiento eficaz para las indicaciones posteriormente descritas. Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo una previa y otra posterior a la TEC. Las intervenciones de enfermera en el paciente tratado con TEC. Saber cules son las patologas psiquitricas susceptibles de recibir estos tratamientos. Cules son los criterios de inclusin y exclusin de estos pacientes. Efectos secundarios sobre las funciones cognitivas y la personalidad. El beneficio buscado y el dao posible, debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendr estos procedimientos.

Comparar las ventajas y desventajas del TEC con los de diversos frmacos en el organismo.

DEFINICIN. La TEC es un tratamiento biolgico que consiste en inducir una convulsin tnico-clnica generalizada, de forma controlada, mediante la administracin de un estmulo elctrico superior al umbral convulsivo. Su eficacia depende de la produccin de crisis convulsivas generalizadas. REQUISITOS ETICO-LEGALES. Para la administracin de la TEC son necesarios dos tipos de documentos de consentimiento informado, uno para la aplicacin de la anestesia y otro para la aplicacin de la TEC propiamente dicha. Debern ser explicados al paciente y sus familiares por el miembro del equipo mdico, preferentemente el psiquiatra indicador de la administracin del tratamiento, ya sea el psiquiatra de la Unidad de Hospitalizacin o de Consultas Externas. En el caso del consentimiento informado relativo a la anestesia la persona responsable de que se cumplimente ser el anestesista. El consentimiento informado ser firmado por el paciente. En caso de que este est incapacitado legalmente lo deber firmar el tutor del mismo. INDICACIONES. Trastornos depresivos:

Episodios maniacos o mixtos: Esquizofrenia: conductual. Otras indicaciones: depresivos, y con fenmenos on-off. descompensacin aguda y en la que exista riesgo de teratogeneidad por el uso de psicofrmacos. CONTRAINDICACIONES. No existen contraindicaciones absolutas, pero hay que tener especial cautela en los siguientes casos: o ACV reciente. o IAM reciente. forme con mala evolucin. nica.

Contraindicaciones relativas: PLAN DE ACTUACIN. Las actuaciones y cuidados de los miembros del equipo, se exponen en tres fases, una previa y otra posterior a la TEC, las cuales se desarrollan en las Unidades de Hospitalizacin o Reanimacin segn se detalla a continuacin, y la fase de aplicacin del TEC que siempre se desarrollar en la Unidad de Reanimacin. FASE PRE-TEC. Engloba las intervenciones que se realizan desde que el mdico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia, hasta la fase de aplicacin del tratamiento propiamente dicha. Indicacin de TEC y pruebas complementarias necesarias. El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos: Historia clnica psiquiatrica completa con diagnstico psiquitrico e indicacin de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes. Obtencin del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si est incapacitado: el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para anticoagulante.

esa tanda de TEC. Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacin. Recogida del historial farmacolgico. Protocolo de exploraciones complementarias que incluye: -Exploracin fsica completa. -Bioqumica completa, hemograma y coagulacin. -Radiografa de trax P-A y L. -ECG. -TAC craneal. Solicitud de valoracin preanestsica interconsulta al servicio de anestesiologa. a travs de el

Valoracin por el anestesista que cumplimenta consentimiento informado especifico para la anestesia.

Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicara el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica. En la Unidad de Hospitalizacin habra un mximo de dos pacientes ingresados para TEC, en caso de ser superior la demanda habra una lista de espera. Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podra ampliarse a tres el nmero de pacientes ingresados para este tratamiento. Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacin. Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan: informacin, deteccin de necesidades, planificacin de los cuidados, preparacin del paciente previo al tratamiento, evaluacin y seguimiento posterior del paciente. En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia. Las intervenciones a prestar previo a la administracin de la TEC se resumen en las siguientes: Proporcionar informacin general al paciente, familiares o personas responsables. Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado, es el personal de enfermera por su presencia continuada en la Unidad, quien puede resolver dudas que los usuarios presenten. Valoracin de enfermera: registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia.

Comprobacin de que se han obtenido complementarias y el consentimiento informado.

las

pruebas

Preparacin del paciente para la realizacin de la TEC. (Cuadro 1). Cuadro 1. PREPARACIN DEL PACIENTE PARA TEC. Comprobacin de pruebas complementarias y consentimiento informado. Control ponderal (importante para calcular las dosis de frmacos anestsicos). Ayuno mnimo de 8 horas. (desde las 24 h. No puede comer, y desde las 4 h. No puede tomar lquidos). No dar medicacin oral desde las 24 h. Si precisara medicacin administrarla va parenteral o sublingual. Si el paciente presentara dficit de colaboracin para la realizacin de los cuidados requeridos ser preciso aplicar contencin mecnica (seguir protocolo de la misma). Retirar maquillaje, pintura de labios y esmalte de uas. Duchar al paciente antes de la TEC, incluido lavado y secado del cabello. No utilizar lociones capilares o cutneas. Si hay previsin de agitacin o ausencia de colaboracin se administrar sedacin va parenteral. Retirar prtesis dentales, oculares, joyas y objetos accesorios. Control de constantes: TA, T, FC y FR. El paciente debe haber miccionado y defecado, si es incontinente llevar paal. Valorar y registrar estado del paciente as como la presencia de cefaleas, mareos, agitacin... Coger va perifrica, que a ser posible ha de mantenerse permeable (va heparinizada) durante todo el tiempo que dure el tratamiento.

Una vez todo preparado, se trasladar al paciente a la Unidad de Reanimacin. El traslado se realizar en silla de ruedas salvo que el paciente est sedado o agitado, en estos casos se realizar en cama o camilla. El traslado lo realizar un celador (el asignado a la UHB) y el paciente ir acompaado del personal de enfermera que va a participar en la fase de administracin de la TEC. As mismo se deber aportar la historia clnica del paciente.

Intervenciones en la Unidad de Reanimacin. Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario: aparato de TEC, amb conectado a oxgeno, toma de aspiracin, mascarilla de oxgeno, pulsioxmetro y carro de paradas con desfibrilador. Una vez todo preparado se pasara a la siguiente fase donde se ejecuta la sesin de TEC. FASE DE TEC. La TEC se administra 2-3 veces por semana, preferentemente lunes, mircoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacin del HPS, y precisa los siguiente recursos: Personal : Un mdico psiquiatra. Un mdico anestesista. Una enfermera de UHB. Una enfermera para anestesia. Un auxiliar de enfermera de la UHB. Material: Espacio especifico para la aplicacin de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacin necesarias (box especfico en el servicio de reanimacin). Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve. Protector bucal reutilizable. Resto de material fungible necesario: electrodos para EEG, electrodos para ECG, gel conductor, gasas, papel de registro...

Preparacin: o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacin breve. o Ventilacin: intentar mantener saturacin de oxgeno superior al 96%. o Anestesia general con frmacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal sdico. Miorrelajacin: habitualmente con succinilcolina. Puede usarse, en funcin de los casos, atropina. o Calcular la intensidad del estmulo en funcin de la frmula de titulacin. o Realizar registro basal EEG y ECG, y control de constantes vitales (tensin arterial, saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca). o Medicin de la impedancia: Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la tcnica. Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos lmites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacin de poner gel conductor y electrodos, en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato. o Aplicacin de la TEC: presionar el botn y mantenerlo hasta que cese el estmulo. o Una vez administrado el estmulo elctrico se produce una fase tnica, seguida de una fase tnico-clnica. Se obtiene un registro electroencefalogrfico que debe durar ms de 20 segundos. aumentando la intensidad del estmulo. Reestimular un mximo de 3 veces en la misma sesin. intensidad de la energa aplicada en la prxima sesin. Papel del personal de enfermera: Adems de acompaar y tranquilizar al paciente durante el proceso, las funciones de la enfermera-o son: Colocacin del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decbito supino. Se dejarn los pies descubiertos para valorar la culminacin del bloqueo muscular. Control de constantes vitales y monitorizacin cardiaca. Administracin intravenosa de la medicacin que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacin). Colocacin de los electroencefalogrfico.. distintos electrodos de registro

 Colocacin de gasas con suero fisiolgico o gel conductor en las zonas de aplicacin de la corriente, para favorecer la conduccin y evitar posibles quemaduras. Colocacin de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua. Esto se har una vez culminado el bloqueo muscular y as lo indique el anestesista. Inmovilizacin mandibular inferior en hiperextensin ceflica. Una vez terminada la descarga se sustituir el mordedor por una cnula de Guedel que ser retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace. Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la tcnica. Sujecin del paciente si fuera necesario. Observacin permanente del paciente. A continuacin el paciente ser conducido a la Unidad de Recuperacin Posanestsica (URPA). FASE POST-TEC. Es la ltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucin de la TEC. Intervenciones en la Unidad de Reanimacin o URPA. Administracin de oxgeno hasta la recuperacin total de la funcin respiratoria. Registro de toda la medicacin utilizada y de los parmetros relativos a la convulsin, as como de las incidencias acaecidas durante la administracin de la TEC. En este punto cada profesional de los participantes registrar la informacin de su mbito de actuacin. El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisin del personal de la URPA. Se valorarn y registrarn la aparicin de efectos secundarios y se administrar el tratamiento segn prescripcin facultativa. Se orientar y dar seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad. Control de constantes vitales despus de la administracin del estmulo elctrico de forma peridica, y a partir de los 10 minutos si estn estabilizadas, repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores.

 Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacin una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves.

recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermera que deber traerse toda la documentacin de la Historia Clnica sin olvidar la de la TEC. El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados. Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacin. Una vez llegado el paciente a la Unidad permanecer en su habitacin durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado, para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV. El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas. El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso. Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son: Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y, posteriormente si estn estabilizadas se tomarn con la frecuencia habitual. Valorar y registrar la aparicin de efectos secundarios, as como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas. Los efectos secundarios ms frecuente son: o Trastornos confusionales. o Trastornos amnsicos sobre hechos recientes. o Dolores musculares debidos a la contraccin provocada. o Cefaleas. o Aumento de la T (poco significativa y de corta duracin). o Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracin de la convulsin y la medicacin concomitante. o Reacciones alrgicas en el trax (zonas de colocacin de electrodos). o Quemaduras (zonas de colocacin de electrodos). Reposo relativo durante el resto del da. En el momento de estar totalmente recuperado se colocarn nuevamente las prtesis que habitualmente utiliza.

 En funcin del estado del paciente se decidir el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere lquidos. Se recomienda iniciar ingesta lquida a las dos horas. REGISTRO. Hoja de cuidados de enfermera donde se indique que al paciente se le administrar la TEC y donde se especifiquen el tipo de cuidados que se le han de prestar. Hoja de seguimiento de cada sesin de aplicacin de TEC (anexo). Seguimiento de la evolucin del paciente as como de la aparicin de efectos secundarios post- TEC (anexo). Diario mdico. Diario de enfermera. VIGENCIA. FECHA DE INICIO DEL PROTOCOLO: abril de 2008. REVISIONES: se realizar una primera revisin a los seis meses (octubre de 2008), siendo a continuacin las revisiones cada ao.

TERAPIAELECTROCONVULSIVA La TEC consiste en la induccin elctrica de convulsiones generalizadas en diferentes sesiones. Aunque an no est claro el modo en que una serie de convulsiones pueden producir el efecto teraputico de la TEC, en trminos generales se cree que para dicho efecto es necesaria una convulsin generalizada de duracin y caractersticas determinadas, teniendo presente que aquellas producidas por un estmulo escasamente superior al umbral convulsivo tienen poca eficacia, y que los de intensidad marcadamente superior a este umbral se relacionan con un incremento en los efectos secundarios cognitivos. INDICACIONESY CONTRAINDICACIONES La decisin de recomendar el uso de la TEC se deriva de un anlisis del riesgo/beneficio para cada paciente en particular. En este anlisis se considera el diagnstico del paciente y la gravedad de la enfermedad, la historia clnica del paciente, la rapidez de accin y la eficacia prevista para la TEC, los riesgos mdicos y los efectos adversos posibles, y la probable rapidez de accin, eficacia y seguridad de los tratamientos alternativos. Podemos considerar unas indicaciones primarias (como tratamiento de primera lnea) y otras secundarias (cuando los pacientes no han respondido a otros tratamientos)1. a. Indicaciones primarias En los trastornos depresivos: con sntomas psicticos o no, cuando existe inhibicin intensa (estupor melanclico), elevado riesgo de suicidio, ideas delirantes de negacin (sndrome de Cotard), ansiedad o agitacin intensas, buena respuesta a TEC en episodios previos, clnica de melancola o pseudodemencia depresiva. En la esquizofrenia: con agitacin o estupor catatnico, episodios agudos con intensa agitacin y gran desorganizacin conductual y cognoscitiva. puesta farmacolgica es insuficiente. b. Indicaciones secundarias En los episodios depresivos: cuando el paciente no responde a los antidepresivos, despus de seis-ocho semanas de dosis teraputicas,

cuando en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos ni a las opciones de no respuesta, cuando existe contraindicacin de antidepresivos, existe rechazo a comer o a beber, depresin en edad avanzada o involutiva. En la esquizofrenia cuando: no hay respuesta al tratamiento antipsictico despus de cuatro-seis semanas de dosis teraputicas, cuando el paciente se niega a tomar el tratamiento y es imposible asegurar un correcto cumplimiento, cuando hay intolerancia o efectos adversos de los antipsicticos. Otros: enfermedad de Parkinson especialmente con fenmeno on-off, discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, epilepsia intratable, enfermas embarazadas con episodios psicticos (manacos, depresivos, esquizofrnicos), preferencia del paciente ante otros tratamientos1. Si bien no existen contraindicaciones absolutas, se pueden considerar las siguientes situaciones clnicas como contraindicaciones relativas: Insuficiencia cardiaca no estabilizada. Trombosis venosa profunda sin tratamiento anticoagulante. Infeccin respiratoria aguda. Infarto agudo de miocardio (< 3 meses y segn severidad). Accidente vascular cerebral reciente (< 1 mes y segn severidad). Presin intracraneal aumentada / aneurisma cerebral no tratado. Fractura mayor inestable. Feocromocitoma no tratado2-4. FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA Son varios los estudios que han evaluado los posibles factores predictivos positivos de respuesta en el tratamiento de la depresin. Entre ellos se mencionan la edad avanzada y la presencia de sntomas psicticos o catatnicos2. Por otra parte, existen caractersticas relacionadas con una peor respuesta: episodios actuales prolongados de depresin, trastornos de personalidad, depresin secundaria, resistencia a tratamientos farmacolgicos (se ha observado para antidepresivos heterocclicos, pero no

frente a inhibidores selectivos de la serotonina ni a IMAO). La presencia de distimia en los casos de doble depresin, no parece influir negativamente en la respuesta a la TEC. La subtipificacin de la depresin mayor en endogenicidad o melancola, el test de supresin de la dexametasona, el sexo, la raza, el estatus socioeconmico, y los estresores sociales precipitantes no predicen la respuesta a la TEC. El marcador biolgico ms constante de la respuesta a la TEC ha sido la actividad delta frontal en el elelectroencefalograma (EEG) realizado tras la TEC, lo que se ha asociado a una disminucin del flujo sanguneo cerebral en el periodo postconvulsivo inmediato. En la mana aguda, la resistencia a la medicacin predice una peor respuesta a la TEC, y se ha sugerido que los sntomas de ira, irritabilidad y suspicacia, tambin4. En la esquizofrenia, las caractersticas asociadas a una mayor posibilidad de respuesta son el inicio agudo de los sntomas, un episodio de duracin ms breve, la preocupacin por los delirios y las alucinaciones, menos rasgos de personalidad premrbida paranoide y esquizoide, y la presencia de sntomas catatnicos. Contrariamente, los sntomas persistentes predicen una respuesta peor. En el trastorno esquizoafectivo, la perplejidad o confusin pueden predecir una respuesta clnica positiva. No hay evidencias que los sntomas afectivos en la esquizofrenia se asocien a una respuesta clnica positiva.

PSICOCIRUGA

REVISIN HISTRICA El trmino psicociruga fue introducido por Freeman y Watts; esta denominacin es criticable puesto que la intervencin no se lleva a cabo sobre el alma (psique) sino sobre estructuras cerebrales concretas y para muchos autores debera abandonarse este nombre a favor del trmino de ciruga de las enfermedades mentales, aunque, por otro lado, hace que se asocie este nombre a cirugas de antao como la lobotoma frontal anatmica y la psicociruga practicada en la actualidad difiere enormemente de los procedimientos que se realizaban hace 50 aos como veremos a lo largo de este captulo. La World Health Organization (WHO) define la psicociruga como la reseccin o lesin quirrgica selectiva de una va neuronal con el propsito de influir en el comportamiento15. La primera psicociruga de la edad moderna, se practic en 1888 por Gottlieb Burckhardt, que realiz una topectoma (extraccin selectiva de una parte del crtex). Muchas de las topectomas practicadas por este autor se centraron alrededor del rea de Broca y de Wernicke. No fue hasta 1910 que aparecieron nuevos datos de la psicociruga, cuando el estonio Lodovicus Puusepp seccion el crtex entre el lbulo frontal y parietal en tres pacientes diagnosticados de trastorno manacos depresivos o equivalente epilptico y ms tarde en 1937, el mismo autor public que estos tres casos haban sido fracasos teraputicos, pero que otros 14 pacientes a los que practic una leucotoma frontal fueron liberados de sus sntomas ms agresivos16. El mayor impulso a la psicociruga se produjo en el segundo Congreso Mundial de Neurologa en Londres en 1935, all asisti Egas Moniz, neurlogo portugus, para presentar la tcnica de la arteriografa. En el congreso coincidi con el Dr. John Fulton de la universidad de Yale, quien acudi como ponente en una conferencia donde explicaba el efecto que tena sobre la conducta de dos chimpancs, Lucy y Becky, la ablacin extensa de los lbulos frontales. En este estudio se evidenciaba como los animales se convirtieron en seres ms temerosos y dciles, tras el procedimiento. Fulton y su ayudante, Jacobsen, haban conseguido que los animales mostraran placidez ante estmulos que anteriormente molestaban a los animales. Moniz pens que los hallazgos observados en los chimpancs podran extrapolarse a los humanos, en especial a los pacientes ingresados en

centros psiquitricos. El tratamiento de estos pacientes en esa poca era complicado, los frmacos psicotrpicos eran prcticamente desconocidos, los TECs se empleaban raramente, la hipotermia se empleaba para tratar la mana, la hipertermia en la paresia general del demente (trmino empleado para denominar la neurosfilis) y para las depresiones y los pacientes con tendencias suicidas exista poco ms que el internamiento como medida de proteccin. Al regresar a Lisboa, Moniz con el apoyo de un joven neurocirujano, Almeida Lima, empezaron a realizar lobotomas frontales. Inicialmente Moniz inyectaba alcohol puro en el centro frontal semioval, posteriormente tras la prctica de dicho procedimiento en nueve pacientes abandon esta tcnica y se inclin por la leucotoma. Un ao despus, aparecan los primeros artculos y poco despus se extendi el procedimiento por EE.UU por medio de Walter Freeman. En 1949 Moniz recibi el Premio Nobel por la introduccin de la lobotoma frontal, ms que por sus investigaciones en la arteriografa. La gran popularidad que alcanz dicha tcnica, hizo que poco a poco se extendieran sus indicaciones. El British Ministry of Health realiz una revisin de 10.365 cirugas realizadas entre 1942 y 1954, donde la tcnica utilizada fue la leucotoma prefrontal en tres cuartas partes de los casos y se concluy que el 75% de los pacientes haban mostrado una respuesta favorable al tratamiento17. La mejora fue ms notable en los casos catalogados como trastornos afectivos y menos marcada en los esquizofrnicos. La mortalidad se cifr en el 4% y exista un 3% de morbilidad importante, en el 1,3% de los pacientes desarrollaron epilepsia tras el tratamiento18 , pero lo ms inquietante era el sndrome de prdida de control social que se caracterizaba en algunos pacientes por un lenguaje y comportamiento inapropiado y ocasionalmente obsceno15. Como consecuencia de la situacin desesperante de algunos pacientes y sus familias estos procedimientos aumentaron de forma alarmante en los cinco aos siguientes a la Segunda Guerra Mundial, al desarrollarse y probarse nuevos procedimientos era difcil valorar los resultados de la ciruga dada la gran heterogeneidad de las muestras. Adems proliferaron los psiquiatras que de forma itinerante realizaban estos procedimientos, entre 1949 y 1952 se realizaron 5.000 lobotomas cada ao en EE.UU. Todo esto hizo que empeoraran los resultados iniciales y que poco a poco se abandonara la prctica de dichas intervenciones a pesar de que un grupo de expertos siguiera recomendndola en pacientes seleccionados. Sin embargo algunos centros siguieron aplicndola especialmente en pacientes con TOC. Los centros que siguieron apostando por la psicociruga fueron desarrollando lobotomas ms restrictivas (leucotoma bilateral inferior, leucotoma bimedial y seccin de la circunvolucin frontal orbitaria).

En 1954 la compaa farmacutica Smith, Kline y French obtuvo la licencia para la introduccin de la clorpromazina en EE.UU Desde ese momento se redujo el inters por la prctica de ciruga en estos pacientes. Aunque los nuevos psicofrmacos han disminuido las indicaciones de las cirugas sigue habiendo un papel para la misma. En 1981 Bartlett, et al publicaron los criterios para practicar psicociruga as como la tcnica de eleccin: a. Tractotoma subcaudada Depresin: de tipo endgena, tanto crnica como persistentemente recurrente con escasa o nula respuesta a los tratamientos convencionales. Ansiedad y tensin: episodios crnicos o recurrentes de ansiedad o tensin o estados de fobias intratables. Las terapias de comportamiento postquirrgicas son necesarias como parte del tratamiento. Trastornos obsesivos compulsivos. Enfermedad esquizoafectiva. b. Leucotoma lmbica (pequea lesin en el subcaudado con lesin en el cngulo). Trastornos obsesivos compulsivos. Esquizofrenia: en casos seleccionados en los que la depresin, la ansiedad y los sntomas obsesivos son muy marcados. Los pacientes muy deteriorados es poco probable que mejoren. Las alucinaciones pueden modificarse con lesiones estereotxicas pero son rara vez eliminadas. c. Amigdalotoma Agresividad patolgica e incontrolada asociada con trastornos psiquitricos o neurolgicos como por ejemplo la epilepsia.

BASE CIENTFICA La ciruga cerebral para los trastornos psiquitricos es el ms controvertido de los tratamientos biolgicos de la patologa psiquitrica. Las bases empricas de la psicociruga son dbiles debido a la falta de estudios a doble ciego, randomizados y controlados con placebo. Varios estudios en los que se ha realizado una valoracin independiente muestran de forma convincente que este tipo de ciruga puede ser til con pocos efectos secundarios en casos seleccionados. Pero, cules son las patologas psiquitricas susceptibles de recibir este tratamiento?, cules son los criterios de inclusin y exclusin de estos pacientes? En la literatura existe acuerdo en la inclusin de las siguientes patologas: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Trastornos de ansiedad. Trastornos del nimo (unipolar y bipolar). Agresividad en pacientes con o sin retraso mental. Existe gran nmero de patologas psiquitricas en las que se ha experimentado el tratamiento quirrgico. Probablemente la ms relevante sea la esquizofrenia. Desde la aparicin de la psicociruga un gran nmero de pacientes esquizofrnicos han sido operados sin mostrar una mejora valorable, para muchos autores su diagnstico sera una contraindicacin para la ciruga (Gybels y Cosyns), mientras que para otros podra tener su papel en casos estrictamente seleccionados en los que la depresin, la ansiedad o la obsesin forman parte del cuadro clnico de forma marcada (Ballentine y Giriunas). Existen pocas contraindicaciones para la ciruga del sistema lmbico pero hay que saber que los pacientes con trastorno de personalidad responden mal al tratamiento aunque la sintomatologa previa a la ciruga sea la adecuada. Igualmente la ciruga de las conductas adictivas debe ser considerada como tratamiento experimental y no como indicacin con el estado actual de conocimiento. Dado los fundamentos cientficos de que se dispone a la hora de justificar la ciruga no es extrao que exista una oposicin a la prctica de la misma por algunos grupos de psiquiatras, sus argumentos se basan en:

 La comunidad cientfica no puede explicar como la ablacin o la estimulacin de determinadas estructuras cerebrales puede tener un papel positivo en los pacientes con enfermedades psiquitricas. No existen estudios controlados prospectivos que demuestren la eficacia de la psicociruga y muchos psiquiatras son escpticos sobre la validez de estudios retrospectivos. Finalmente la misma naturaleza humana, hace de las emociones y l a mente, en palabras del mismo Papez, un producto mgico a los que es peligroso e inhumano alterar. CIRUGA FUNCIONAL La primera neurociruga funcional se llev a cabo durante la edad de piedra; del periodo neoltico se remontan las primeras trepanaciones del crneo. Los primeros escritos en relacin a la apertura intencional del crneo para el tratamiento de dolores inexplicables, melancola, o para la extraccin de demonios se remonta al ao 1500 AC. El crneo ms antiguo en el que se practic una trepanacin con xito fue hallado en 1996 en Francia en Ensisheim descubierto por Alt, et al, la prueba del C14 lo data del ao 5100AC. Ciruga estereotxica. La psicociruga puede dividirse en la era prestereotxica y postestereotxica, aunque existi un solapamiento en el tiempo, desde la dcada de los 80 prcticamente slo se han realizado procedimientos por medios estereotxicos. Actualmente no se puede hablar de psicociruga sin hablar de ciruga estereotxica. La estereotaxia cerebral se basa en la localizacin de un punto en el cerebro por medio de unas referencias externas. Los primeros en llevar a cabo este procedimiento en el laboratorio con animales fueron Horsley y Clarke16. Pero la aplicacin clnica deba resolver un problema, la diferencias en la morfologa del crneo de los humanos, hasta este momento las referencias que se tomaban eran referencias anatmicas externas; el plano sagital, el meato auditivo y el plano orbitomeatal. Una primera aproximacin al problema fue llevada a cabo por Spiegel y Wycis, quienes tomaron como referencias anatmicas estructuras intracerebrales en este caso los ventrculos y a partir de aqu desarrollaron un atlas que les permita localizar una lesin a partir de su relacin con los ventrculos. Consecuencia de esta tcnica fueron las localizaciones cerebrales por medio de neumoventriculografia.

El neurocirujano francs Talairach fue el primero en describir el uso de la capsulotoma de forma estereotxica. No observ buenos resultados en la esquizofrenia pero si para el trastorno de ansiedad; pocos aos despus Leksell, usando su marco, provoc termolesiones. l denomin al procedimiento capsulotoma bilateral anterior19. Desde el punto de vista quirrgico existen dos tipos de dianas: Dianas macroscpicas: como pueden ser la cpsula interna, o incluso los tumores cerebrales. Por otro lado existen las estructuras que deben localizarse a travs de unas referencias precisas: subtlamo y ncleo ventral del tlamo. Para las primeras, referenciaremos a partir de la diana para obtener unas coordenadas que nos localice la lesin en el espacio. Para caracterizar a las segundas nos serviremos de atlas en los que podemos recoger las referencias precisas a partir de unos puntos anatmicos seleccionados como son ambas comisuras y la distancia entre las mismas. En estos casos deberemos ser ms estrictos a la hora de colocar el sistema de referencia puesto que ste debe colocarse de la misma forma en que estn tomadas las lminas anatmicas del atlas, paralelos a las mismas, para evitar errores en el clculo de las coordenadas. Hasta 1976 se us la pneumoventriculografa, sin embargo la precisin de este mtodo era pobre. Entre 1976 y 1989 se us el scanner, con ello por primera vez poda visualizarse algunas dianas en una ciruga estereotxica. El scanner tiene el inconveniente de carecer de una buena definicin, especialmente cuando nos acercamos a las porciones ms basales, como puede ser a la hora de elegir la diana en la capsulotoma, pero s sera una buena herramienta para centrar la diana. Si realizamos cortes finos en el TC podemos realizar una reconstruccin coronal que nos ayudar a identificar la angulacin de la cpsula. A partir de 1988 se introdujo la RM para la localizacin de coordenadas estereotxicas, estudios en los que comparaban la RM y el TC evidenciaron diferencias nicamente de 2 mm. La principal ventaja de la RM es que permite valorar la totalidad de la cpsula en los tres planos del espacio. Igualmente el desarrollo de mquinas cada vez mejores y nuevas secuencias han permitido identificar estructuras que con anterioridad no se visualizaban como puede ser el subtlamo o incluso visualizar la va gracias a la RM de tensin de difusiones, en la que podemos observar la disposicin de los axones. La aparicin de sistemas de neuronavegacin y su posterior desarrollo han simplificado el uso de la ciruga estereotxica. Con estos equipos basn-

donos en una RM o un TC podemos localizar un punto en el cerebro con una recisin cada vez mayor, el principal inconveniente es que el registro de imgenes no es a tiempo real, lo cual implica que cualquier pequeo desplazamiento del sistema puede conducirnos a errores importantes del sistema, especialmente si no son detectados durante el procedimiento. Por ello se est trabajando en sistemas que permitan actualizar la imagen ya sea por sistema de cmaras y reconocimiento cortical, ecografa intraoperatoria, RM o TC intraoperatorios. A la hora de realizar el procedimiento hay que decidir si se va a practicar lesin o estimulacin. La lesin puede realizarse por varios mtodos; actualmente se realiza por termocoagulacin (radiofrecuencia) en la mayora de los casos. La radiofrecuencia se produce alrededor de 250 kHz para evitar efectos estimulantes negativos o desagradables que podran producir frecuencias bajas. Es importante controlar la temperatura del electrodo para evitar que se adhiera el tejido lo que ocurre normalmente cuando se alcanzan los 100 oC. Las lesiones no tienen porque ser siempre definitivas, puede practicarse una lesin transitoria al aplicar fro (-20 oC durante uno-dos minutos) esto nos permite valorar el potencial efecto de una lesin permanente, la lesin definitiva se practicar por debajo de -50 C durante 3 minutos. Otra forma de testear el efecto de la lesin es inyectando unos pocos microlitros de lidocana al 2%. En los ltimos aos ha cobrado inters la radiociruga, como procedimiento teraputico en los pacientes afectos de trastornos psiquitricos. Se trata de una intervencin en la cual se crea una lesin por medio de radiaciones ionizantes, radiacin gamma (gamma-knife), la lesin que se obtiene con este procedimiento es similar a la termocoagulacin. Para la prctica de la misma nos serviremos igualmente de un sistema estereotxico que nos permite tener una precisin superior a 0,1mm. El hecho de que sea un proceso no invasivo permite llevar a cabo sham-control operation y estudios a doble ciego. Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulacin, 71% de respuesta favorable en pacientes con trastorno de ansiedad no TOC, la serie ms larga es de 40 pacientes. No se sabe exactamente si es necesario necrotizar esa zona o bastara con lesionarla, si se crea una lesin nica el tejido circundante se ve afectado por las altas dosis precisas, si se crean mltiples isocentros el volumen total de radiacin recibida por el cerebro es ms difcil de prever20. Con los primeros escneres no se poda ver la lesin ocasionada por la radiociruga pero con la aparicin de la RM s se pudo objetivar la lesin

ocasionada, la alta correlacin entre el lugar donde se haba practicado la lesin y la evolucin clnica estimul el desarrollo de esta tcnica. El avance de las neurociencias hace que nos planteemos nuevas modalidades teraputicas en estos pacientes tales como: Estimulacin magntica transcraneal. Nuevas dianas para implantar electrodos cerebrales. Trasplante de tejido. El uso de bombas microsmticas para la liberacin directa del frmaco en el cerebro. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS El uso de tcnicas de imgenes funcionales, tales como la RM funcional, el PET (tomografa por emisin de positrones), SPECT han permitido obtener avances importantes en la fisiopatogenia de la enfermedad, haciendo posible desarrollar hiptesis sobre el origen del problema y en consecuencia obteniendo puntos dianas.

EFECTOS SECUNDARIOS Todos los estudios realizados coinciden en una baja tasa de morbimortalidad. Con la aparicin de la ciruga estereotxica la mortalidad del procedimiento se encuentra por debajo del 1%, pongamos a muestra de ejemplo dos estudios. En el primero se recogieron 544 pacientes a quienes se les practic 829 cingulotomas bilaterales; slo dos pacientes presentaron hemiplejia postquirrgica16. En otra revisin en la que se recogieron 1764 pacientes a los que se les practic ciruga sobre el sistema lmbico con mtodo estereotxico objetiv, dos muertes, cuatro casos de hemiplejia y un caso de dficit de memoria; la incidencia de epilepsia postquirrgica se cifr tambin por debajo del 1%, as se puede concluir que el mtodo es relativamente seguro aunque cuando aparecen las complicaciones estas son graves. EFECTOS SECUNDARIOSEN LOS PACIENTES AFECTOS DE TOC Durante los primeros dos a cinco das tras el procedimiento muchos pacientes, 19 de los 22 pacientes recogidos, presentan episodios ocasionales de confusin, principalmente durante la noche23. En algunos casos puede aparecer incontinencia urinaria transitoria. Durante los primeros das el paciente carece de iniciativa que puede prolongarse durante unas semanas, por eso en algunos centro se instaura la rehabilitacin de forma precoz. Esta clnica es atribuida al edema cerebral provocado por la lesin.

Este edema puede visualizarse en la RM, estos efectos secundarios son normalmente transitorios, das o escasas semanas, y en muchos casos su aparicin se asocia a una mayor duracin del efecto teraputico. En otros casos se ha observado, disfasia, ataxia, disquinesias orales e incluso incontinencia urinaria. Los efectos secundarios del procedimiento a largo plazo puede ser las crisis epilpticas, especialmente si hay factores de riesgo tales como abuso de sustancias19. EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE LAS FUNCIONES COGNITIVAS Y LA PERSONALIDAD La aparicin de posibles efectos secundarios sobre la funcin cognitiva o sobre la personalidad es crucial a la hora de indicar la ciruga. Tras valorar 200 capsulotomas no se observaron trastornos neuropsicolgicos. Aunque la lesin incide sobre las vas frontolmbicas por lo que cabra esperar cierta disfuncin de los lbulos frontales tras la capsulotoma. Un estudio del Karolinska analiza a 17 pacientes, preoperatoriamente, a pesar de lo incapacitante de su enfermedad los pacientes se mostraron dentro del rango de normalidad en los tests de inteligencia y personalidad. Tras la prctica de la capsulotoma los pacientes obtuvieron una valoracin igual o incluso mejor que en el preoperatorio, sin embargo en cinco pacientes se evidenci un comportamiento perseverante que podra indicar una disfuncin en los lbulos frontales.

ASPECTOS BIOTICOS La psicociruga, igual que cualquier otra accin mdica, debe ser justa, no producir dao, ser beneficiosa y seguir la voluntad del paciente, que debe contar con nuestro asesoramiento pero con derecho a tomar su propia decisin. Es decir seguir los principios de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonoma31-35. Las caractersticas, nivel de evidencia e indicaciones, muchas veces sobre personas vulnerables, de la psicociruga hacen que los principios bioticos deban ser aplicados con mayor cuidado. La posibilidad de producir un bien a travs de la produccin de una lesin no debe reproducir las primeras intervenciones propuestas por Moniz, procedimiento que en principio no causaba dao pero que ocasion un deterioro cognitivo muy grave en muchos pacientes. El beneficio buscado y el dao posible debe ser valorado desde el punto de vista del paciente que debe participar y comprender perfectamente las consecuencias que tendr este procedimiento sobre sus valores y proyecto vital, contando de forma obligada e irrenunciable con su aprobacin o, en caso de incapacidad relevante para ser informado y decidir, con la aprobacin del familiar o tutor encargado de velar por sus intereses. Todo el procedimiento debe utilizar los protocolos ms actualizados segn la medicina basada en la evidencia y la excelencia de todos los procesos y estructuras, protegindonos de todos los errores evitables, enumerando los beneficios buscados, los posibles daos secundarios que puedan derivarse y las medidas previstas para mitigarlos. Por desgracia en la actualidad la psiquiatra adolece de multitud de protocolos de tratamiento sobre trastornos resistentes que infravaloran el procedimiento de evaluacin y soslayan el juicio clnico limitndose a enumerar una serie de pasos o niveles de tratamiento, sin plantear las razones que ocasionan que un cuadro no mejore tras realizar un primer paso teraputico, limitndose a pasar a un segundo nivel con absoluta despreocupacin de las explicaciones o de los mecanismos, sean diagnsticos, vitales o fisiopatolgicos, que impiden esa respuesta. La psicociruga no puede limitarse a ser un cuarto, quinto o sexto paso teraputico sino que su indicacin debe estar absolutamente evaluada, razonada y enjuiciada mediante la emisin de un juicio clnico que explique de forma comprensible y explcita las causas de falta de respuesta del caso en concreto a los pasos previos y a las distintas alternativas teraputicas, juicio emitido contando con una visin multidisciplinar (psiquiatra, psiclogo,

enfermera, trabajador social), contrastado por ms de un equipo (plural), y sometido a criterios transparentes, equitativos, explcitos y ajustados en todo momento al punto de vista del paciente y de su consentimiento a travs de una o varias entrevistas y dilogo con ste y su familia. Delante de un dilema o conflicto se aplicar la jerarqua de principios que antepone los principios objetivos de no maleficencia (no producir dao) y justicia delante de los principios subjetivos de autonoma y beneficencia. Podemos hallar un conflicto delante de una peticin de un paciente (que argumenta su principio de autonoma y el beneficio que espera) y el rechazo del mdico (argumentando el principio de no maleficencia y de justicia), indudablemente estos argumentos finales tienen ms relevancia. Muy distinto es el caso de la agresividad donde el paciente rechaza el tratamiento pero su familia, el mdico o la sociedad lo solicitan argumentando el principio de justicia (atenta contra la libertad y derechos bsicos de los dems) que chocar delante del principio de no maleficencia (posible dao al paciente) y el principio subjetivo de autonoma (el paciente no acepta), el principio de beneficencia (bien para el paciente desde el punto de vista del paciente) podra apoyar una u otra decisin. Es decir nos encontramos con un conflicto entre principios situados al mismo nivel jerrquico. En este caso la indicacin deber ser a travs del procedimiento biotico que: Utilice el dilogo para captar los valores de cada uno de los implicados y, en especial, del paciente y su entorno, describiendo sus caractersticas y situacin en referencia a los problemas y sus circunstancias, ordenando stas por orden de prioridad. Revise la bibliografa y marco legal disponible a cerca de la situacin y cuestin principal planteada, identificando diferentes soluciones y alternativas. Se proceda a travs del comit tico y siguiendo un modelo biotico integral al anlisis, reflexin y deliberacin prudente y basada en los conocimientos, habilidades y experiencia profesional de los conflictos y dilemas existentes entre principios, las alternativas y soluciones disponibles y las consecuencias objetivas y subjetivas derivadas de la aplicacin de cada una de esas alternativas.

PSICOCIRUGIA

INTRODUCCIN

El enfoque teraputico convencional de la mayora de las enfermedades psiquitricas se basa en una combinacin de psicoterapia, farmacoterapia y, en algunos casos, terapia electroconvulsiva (TEC). Sin embargo, algunos pacientes no responden adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave discapacidad. En estos casos seleccionados, la intervencin neuroquirrgica debe considerarse como una alternativa justificada, que permite alcanzar una mejora en la situacin clnica global y en la calidad de vida de un significativo nmero de pacientes. El trmino psicociruga, que se ha aplicado tradicionalmente a estos procedimientos quirrgicos, actualmente se considera, en cierto modo, inapropiado, puesto que implica una actuacin directa sobre la psique o la mente. La ciruga para los trastornos mentales interviene sobre el sistema nervioso (SN) de pacientes psiquitricos con el objetivo de reducir sus sntomas incapacitantes; por ello, el trmino neurociruga psiquitrica supone una nominacin ms realista y acorde con la prctica moderna de estas tcnicas. Este tipo de ciruga se ha aplicado en el pasado con frecuencia en el tratamiento de diferentes trastornos psiquitricos, que incluyen trastornos afectivos, trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia. Entre los aos 1942 y 1954 se realizaron ms de 10.000 intervenciones en el Reino Unido y ms de 18.000 en EE.UU. [1]. Aunque el papel de la neurociruga para los trastornos psiquitricos decreci claramente con la aparicin de la clorpromacina en 1954, los prejuicios hacia esta tcnica an persistan. Diferentes alegaciones, como la falta de criterio objetivo o de bases cientficas para su empleo, e incluso su posible utilizacin como un modo de control social, culminaron con la creacin, en 1977, de una comisin nacional que examin las prcticas neuroquirrgicas llevadas a cabo en EE.UU. sobre diferentes patologas psiquitricas desde lobotomas frontales a los procedimientos estereotcticos. Se prest especial cuidado al anlisis de eficacia y seguridad de estas tcnicas. Tal como expres el responsable de la comisin en su informe, las conclusiones de esta revisin resultaron sorprendentes: a la vista de los datos obtenidos, observamos que nuestros prejuicios realmente carecen de base. Personalmente, no esper llegar a estar de acuerdo con la psicociruga, pero pude observar, igual que el resto de los miembros de la comisin, que algunos pacientes con una enfermedad muy avanzada se haban beneficiado de este tipo de ciruga. La comisin qued tan impresionada por el beneficio potencial de la neurociruga psiquitrica que recomend la elaboracin de una revisin ms extensa

de estos procedimientos y el seguimiento de un mtodo ms cientfico; sin embargo, este estudio nunca se llev a cabo. En 1986, el Departamento de Asesoramiento de Tecnologa public una revisin de la literatura relativa a estos procedimientos y se enfri todava ms la tendencia a la prctica de la psicociruga. El trabajo concluy que, puesto que la neurociruga psiquitrica nunca se haba analizado segn un estudio aleatorizado, a doble ciego, debera considerarse como una tcnica meramente experimental hasta que un estudio con tales caractersticas demostrara lo contrario. Adems, la aparicin de frmacos psicotrpicos nuevos y ms eficaces contribuy a esta clara reduccin en la prctica de la psicociruga. Hoy da, tan slo unos pocos centros en el mundo desarrollan esta tcnica. Sin embargo, existen varias razones para evaluar ms el papel de la neurociruga en el tratamiento de la enfermedad psiquitrica. A pesar del avance en las posibilidades farmacolgicas y tcnicas de psicoterapia actuales, existe todava un cierto porcentaje de pacientes psiquitricos particularmente, entre los pacientes con TOC que es refractario al tratamiento conservador. En las revisiones ms recientes de las estrategias contra el TOC, un 15-30% de estos pacientes presentaban una evolucin clnica desfavorable a pesar del tratamiento mdico. Del mismo modo, los trastornos afectivos, como la depresin mayor o el trastorno bipolar, presentan un subgrupo de pacientes resistentes al tratamiento convencional. Para algunos de estos pacientes, la ciruga puede suponer una alternativa viable. Adems de ser una posible y eficaz alternativa para los pacientes refractarios a las estrategias farmacolgicas o psicoterpicas habituales, la neurociruga psiquitrica puede ser rentable por su relacin coste-beneficio. Algunos estudios han demostrado que este tratamiento puede ser ms econmico que la terapia conservadora crnica; otros trabajos evidencian que el nmero de visitas mdicas, as como la estancia media de ingreso hospitalario, se redujo de forma significativa en pacientes con depresin mayor o TOC grave, tras intervenirse neuroquirrgicamente. Los procedimientos empleados en la actualidad en la neurociruga psiquitrica se basan en la tcnica estereotctica. Con este mtodo se consigue la lesin (ablacin) o desconexin de una regin determinada del cerebro, con el objetivo de modificar las conductas o estados afectivos anmalos propios del trastorno psiquitrico. Estas tcnicas se incluyen dentro de la denominada neurociruga funcional, puesto que se trata de mejorar o restaurar la funcin de algunos circuitos neuronales; es decir, actuar sobre su fisiologa, de un modo similar a lo practicado en la ciruga para ciertos trastornos del movimiento enfermedad de Parkinson (EP). Desafortunadamente, todava hoy permanecen sin comprenderse de forma adecuada las bases neurobiolgicas de la mayora de enfermedades psiquitricas; adems, sus manifestaciones comprenden diferentes sntomas

psquicos que no presentan una localizacin fisiopatolgica concreta o, en ocasiones, sin correlacin con signos objetivos en la exploracin. En este sentido, diferentes tcnicas de evaluacin clnica y de neuroimagen han supuesto una muy positiva aportacin al manejo diagnstico de estos pacientes y una valoracin ms objetiva del efecto teraputico de la psicociruga. Uno de los cambios acontecidos en los ltimos aos en el tratamiento de la enfermedad psiquitrica lo constituye el anlisis cuantitativo de los pacientes antes, durante y despus de la actuacin teraputica. Las modernas escalas o test de evaluacin psiquitrica, como la Y-BOCS (del ingls, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale), la Clinical Global Impressions Scale y la HAM-D (del ingls, Hamilton Depression Scale), permiten en la actualidad una evaluacin ms segura y objetiva de los pacientes sometidos a este tipo de ciruga. De igual modo, las innovadoras tcnicas de neuroimagen disponibles, como la tomografa por emisin de positrones (PET), la resonancia magntica funcional (RMf) y la magnetoencefalografa (MEG), ayudan notablemente en el estudio no invasivo de la fisiopatologa y la anatoma involucradas en muchos de los trastornos psiquitricos candidatos a este tratamiento. PERSPECTIVA HISTRICA La psicociruga tuvo sus comienzos modernos en 1936, principalmente a travs de los trabajos del neurlogo portugus Egas Moniz. Tras los efectos beneficiosos descritos por John Fulton de las cortectomas frontales sobre el comportamiento de dos primates, Moniz consider que podran practicarse intervenciones similares en seres humanos. Tras su vuelta a Portugal, Moniz persuadi a su colega neurocirujano, Almeida Lima, de la puesta en prctica de la inyeccin de alcohol en la sustancia blanca de los lbulos frontales de 20 pacientes ingresados en un centro psiquitrico. Observaron que 14 de los 20 pacientes presentaron una considerable mejora. En ese tiempo no existan alternativas farmacolgicas satisfactorias y se utilizaban diferentes terapias somticas de resultados ms que inciertos, como el choque hipoglucmico con insulina, el choque con metrazol o la TEC. Los centros para enfermos mentales estaban desbordados y la enfermedad psiquitrica se converta en un problema de salud pblica de primer orden; por tanto, y a pesar de la ausencia de un beneficio teraputico objetivo, as como de los potenciales efectos adversos asociados, los cirujanos de aquella poca comenzaron a realizar psicociruga de forma entusiasta. Moniz acu tal trmino para este nuevo tipo de intervencin, y sus contribuciones se reconocieron finalmente en 1949, cuando recibi el premio Nobel de medicina por su descubrimiento del valor teraputico de la leucotoma prefrontal en ciertas psicosis. Uno de los ms importantes defensores de esta ciruga fue el neuropsiquiatra Walter Freeman. A los pocos meses de la publicacin de Moniz, Freeman, con la ayuda neuroquirrgica de James Watts, realiz la primera lobotoma

prefrontal en EE.UU. Esta intervencin se llev a cabo a travs de trpanos bilaterales localizados en la regin frontal inferior, en la sutura coronal. Se emple un leucotomo calibrado de diseo especial, con el cometido de interrumpir las conexiones en la sustancia blanca de los lbulos frontales. En 1942, Freeman y Watts publicaron los resultados favorables de sus primeros 200 pacientes, aunque admitieron un intervalo significativo de complicaciones, que incluan sndrome frontal, crisis epilpticas, apata, dificultad en la atencin y trastornos en el comportamiento. Los autores describieron cmo en los pacientes se reduca o incluso desapareca la ansiedad relacionada con su enfermedad psiquitrica, si bien en ciertos casos se observ disminucin en la capacidad para experimentar emociones. A pesar de estos efectos colaterales, la leucotoma lleg a desarrollarse extensamente en EE.UU., fundamentalmente debido a la carencia de alternativas teraputicas satisfactorias y a la propia labor promocional de Freeman [7]. Posteriormente, y una vez distanciado su colega Watts, debido a sus discrepancias con la metodologa del neuropsiquiatra, ide la tcnica de la leucotoma transorbitaria, que consista en la insercin de una hoja afilada bajo los prpados y a travs del delgado techo orbitario, hasta alcanzar la superficie inferior de los lbulos frontales. Este procedimiento lo realizaba Freeman en el perodo inmediato tras la TEC. Estas tcnicas quirrgicas iniciales eran evidentemente rudas, inexactas y asociadas a una marcada morbimortalidad. Las complicaciones incluan hemorragia intracraneal grave especialmente de la arteria cerebral anterior, epilepsia posquirrgica o focalidad neurolgica dependiente del efecto lesivo de la ciruga. La mortalidad alcanzaba hasta el 10% de los casos. Se observaban cambios notables en la personalidad, a veces dentro de un sndrome frontal (desinhibicin, apata y dficit de atencin). Dentro del entusiasmo por estas tcnicas, la psicociruga se recomend para la hipottica curacin o la paliacin de la esquizofrenia, la depresin, la homosexualidad, los trastornos del comportamiento en la infancia, la conducta criminal y la violencia o la agresividad incontroladas. Se estima en ms de 50.000 las intervenciones realizadas en EE.UU., desde 1936 hasta mediados

CONCLUSIONES
Pese a que la terapia electroconvulsiva, en su momento s contribuy significativamente en el control de la esquizofrenia, sus mltiples consecuencias afectan en demasa el bienestar del paciente, pues despus de comparar sus ventajas y desventajas se concluye que es someter en mucho riesgo al enfermo sin que los efectos provechosos sean tan importantes. As como el TEC, los frmacos tambin cuentan con importantes complicaciones, sin embargo, creemos que stas se compensan con la mejora que presentan en los pacientes; por lo que la sustitucin del TEC por stas es lo ms loable y viable que se realiz. El TEC no debe de considerarse una tortura o atrocidad contra los principios de la medicina, pues pese a sus impactantes efectos, su invencin fue un gran descubrimiento que permiti un posterior desarrollo en la ciencia y no slo en la medicina sino tambin en reas como la fsica En el momento actual la neurociruga psiquitrica se presenta como una alternativa que puede resultar eficaz y con escaso riesgo de efectos secundarios en pacientes con trastornos psiquitricos graves y en una fase refractaria al tratamiento conservador. La evolucin ms notable de la psicociruga en los ltimos aos es la combinacin de una ms rigurosa seleccin de los pacientes junto con la mayor especificidad del tratamiento efectuado sobre las estructuras cerebrales implicadas en la enfermedad psiquitrica. Si bien sera deseable un estudio comparativo que analizara con mayor homogeneidad las indicaciones, la tcnica empleada y sus resultados metacntricamente, las series publicadas nos muestran algunos datos concluyentes. Los procedimientos psicoquirrgicos ms empleados son la cingulotoma, la capsulotoma anterior, la TSC, la leucotoma lmbica y la hipotalamotoma posteromedial, con respuestas favorables en torno a un 70% de los casos. Los diagnsticos psiquitricos donde se pueden encontrar mejores resultados son el TOC, los estados de ansiedad crnica, la agresividad irreductible y la depresin mayor. Los actuales avances en las tcnicas de neuroimagen, el mayor conocimiento neurofisiolgico y las revolucionarias tcnicas de NM, en especial la ECP, ofrecen expectativas todava ms prometedoras a la neurociruga psiquitrica.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA PSICOCIRUGIA

AREA: PSIQUIATRIA

DOCENTE: CARMEN VIVIANA QUINTERO

ALUMNOS: VERONICA BOCANEGRA GLORIA NANCY MONROY PABLO EMILIO MUOZ

GRUPO: 11S

FUNAP PARAMEDICOS

SANTIAGO DE CALI 2013

BIBLIOGRAFIA
KOLB Lawrence, Psiquiatra clnica moderna, Ediciones Cientficas la Prensa Mdica Mexicana S.A. de C.V, Mxico, 1989 (6 ed.), 408 483, 964 - 970 pp. DAZ AGUILAR , P. Manual CTO de Medicina y Ciruga, Psiquiatra. McG raw Hill Interamericana, 7 edicin blanco y negro, Madrid, 1381, 1383, 1384,1385 pp. - VICTOR, Maurice et Allan H. Ropper, Principios de Neurologa, McGrawHill, 7 edicin, Mxico 2001, 1522,1523, 1533, 1534, 1535 pp. - VELA BUENO, Antonio et Jos Luis, GONZLES DE RIVERA Y REVUELTA, Terapias convulsivas y otros tratamientos biolgicos. BLANCO, Benjamn, Psiquiatras preocupados por el retorno del electroshock, 2009.

Alberto Fernndez Liria, Miguel Angel Jimnez-Arriero, Toms Palomo, anuel Gmez Beneyto, Julio Vallejo, Manual de Psiquiatra 2009, Ene Life Publicidad S.A. y Editores Madrid, Espaa Dra. Gema Bauls, Dr. Jose Tatay, TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Hospital universitario valencia Hales Robert, Yudofsky Stuart, Talbott Jhon. Tratado de Psiquiatra Segunda Edicin Barcelona, Espaa