HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO: MIXTO SERVICIO: Medicina Interna Fecha de elaboracin: 02-11-11

FECHA DE IDENTIFICACIN: Nombre del paciente: GARCES CONTRERAS MIGUEL ANGEL Sexo: Masculino Edad: 54 aos Lugar y fecha de nacimiento: 25 de NOVIEMBRE de 1956, Mxico DF Domicilio: av. Amacuzac #233 barrio de santiago sur iztacalco Estado civil: casado Escolaridad: secundaria trunca Ocupacin: tcnico teatral Religin: Catlico Nacionalidad: Mexicano N. Afiliacin: 1175 56 4897 1M1956ORD ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Padre. Desconoce Madre. DM2 de 20 aos de evolucion, finada por complicaciones de Enfisema pulmonar de 15 aos de evolucion. Abuela materna DM2 finada por causa desconocida Abuelo materno, abuela materna y abuelo paterno desconoce 6 hermanos, 2 hermanos mayores con DM2 4 hijos aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Alimentacin: dieta buena en cantidad, mala en cantidad, 2 comidas al da, frutas 2-7 verduras 2-7 pollo 1-7 carnes rojas: res 3-7 cerdo 3-7, lcteos 3-7, cereales 3-7, tortilla 4 al da, pan 2 piezas al da, embutidos 4-7, agua 1 vaso al da, refrescos 1.5 litros al da aprox (coca cola light), irritantes diario. Habitacin: departamento propio, cuenta con todos los servicios de urbanizacin. De material perdurable, con buena ventilacin e iluminacin. Cohabita con 1 persona (esposa) Bao intradomiciliario. Niega tener mascotas. Hbitos higinicos Individuales: bao diario, cambio de ropa diario, lavado de dientes mnimo 2 veces al da, lavado de manos frecuente Ocupacin actual y previa tcnico teatral Inmunizaciones: desconoce ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DM2 de 17 aos de evolucion, manejada con insulina 26U en la maana(NPH) 13U en la noche, HAS de 8 meses de evolucion con manejo a base de lozartan desde agosto del 2011, antecedente de tomar enalapril, Antecedente de nefrectoma izquierda hace 7 aos secundaria a tumor maligno

(desconoce) Apendicitis hace 10 aos, antecedente de enfisema pulmonar agudo y meumonia , transfusionales negados. Traumatismo negado, niega alergias

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace 5 meses por presentar mareos vomitos, desorientacin, por lo que acude a su medico familiar donde se establece diagnostico ERC por lo que es enviado al servicio de nefrologa y se establece como teraputica la dialisis peritoneal, inicia manejo con dialisis desde el mes de octubre, acude a esta unidad para realzar dialisis peritoneal, Actualmente se encuentra paciente asintomtico, conciente cooperador, orientado, neurolgicamente integro por lo que se espera protocolo de dialisis INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: disneas de medianos esfuerzos Aparato digestivo: estreimiento crnico sin tratamiento Aparato cardiovascular: interrogados y negados Aparato renal urinario erc de 7 aos de evolucion Sistema endocrino: dm2 controlada, interrogado y negado Sistema hematopoytico y linftico: Interrogados y negados Sistema musculoesqueletico: Interrogados y negados Sistema nervioso: Interrogados y negados rganos de los sentidos: Interrogados y negados

EXPLORACION FISICA: Pulso: 60 x T/A. 120/80 Temp.: 36.6 Resp.:20x Peso: 70kg Talla: 1.75 EXPLORCION FISICA Paciente con edad aparente a la cronolgica, orientado en persona tiempo y espacio , estado nutricional , con facies no dolorosa , constitucin endomorfica, bien conformado, con actitud en decbito dorsal, lenguaje coherente y congruente, sin movimientos anormales, mucosas bien hidratas, paciente cooperadora, con adecuada coloracin de piel y mucosas. CRANEO: Crneo normocefalo, simtrico sin hundimientos ni exostosis, cabello bien implantado, a la palpacin sin alteraciones. OJOS: Bien conformados y simtricos, pupilas con reflejos, fotomotor, y consensual presentes, OIDOS: con implantacin adecuada a la altura de los ojos, pabellones simtricos, sin crecimientos anormales. NARIZ: Simtrica, mucosa de coloracin roscea nasal sin secrecin, BOCA:, mucosa oral regularmente hidratada,

CUELLO: cuello simtrico, sin lesiones ni crecimientos anormales, no se palpa tiroides ni adenomegalias, se palpan pulsos carotideos con gran intensidad rtmicos sin alteraciones, a la auscultacin no se percibe soplos, Ingurgitacion yugular grado II .TORAX: Trax normolineo bien conformado sin crecimientos anormales. Amplexion y amplexacin rtmicos y simtricos. Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad sin fenmenos agregadps. En campos pulmonares, con murmullo vesicular presente, se ausculta estridor larngeo no estertores ni silbilancias Con claro pulmonar. ABDOMEN: abdomen blando depresible dolorosos a la palpacin. No megalias no datos de irritacin peritoneal. Giordano y puntos ureterales, negativo, Persistalsis presente y normal. EXTREMIDADES: Extremidades bien conformadas con fuerza y tono muscular conservado , reflejos osteotendinoso presentes , pulsos radial, braquial, popitleo y pedio, rtmicos de buena intensidad, No Babinsky ni sucedaneos. GENOTOURINARIO: Genitales de acuerda a edad y sexo con aumento de volumen de testculo derecho EXPLORACION NEUROLOGICA: paciente con estado de alerta sin alteracin con funciones mentales alteradas memoria a largo plazo, motricidad y coordinacin conservada del lado derecho, no hay perdida de temperatura y sensibilidad. PARES CRANEALES: conservado. III con adecuada respuesta pupilar :IV, VI con movimientos oculares normales VII musculos fciales sin alteraciones: VIII: No valorado. IX integro. X: Reflejo nauseoso presente. XI: Integro. XII Normal.

ph 7.38

pCO2 27

pO2 72

HCO3 BE 16 -9.1

DIAGNOSTICOS: ERC KDOQI V Dialisis peritoneal DM2 controlada HAS controlada Dislipidemias en tratamiento

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DEL SEGURO SOCIAL

Nombre: Garcs Contreras Miguel Angel Afiliacion: 1175 56 4897 1M1956ORD Edad: 56 aos Fecha: 01-11-11 Cama: 425 ERC KDOQI V DIALISIS PERITONEAL DM2 CONTROLADA HAS CONTROLADA DISSLIPIDEMIA EN TRATAMIENTO