ARTROSIS EFECTO REPARADOR DEL COLGENO DE TIPO II

Javier Gonzalo Laboratorios Qumica Luar S.R.L.

La

artrosis es una enfermedad degenerativa de los cartlagos

caracterizada por la degeneracin del cartlago y fibrosis sinovial [1]. Esta degeneracin est acompaada por el incremento en el dao del colgeno de tipo II, por una actividad degradativa aumentada [2]. Comienza en la superficie articular y se extiende progresivamente, con una creciente degeneracin en las zonas medias y profundas; y lleva a una prdida neta de colgeno II [2]. En esta patologa se encuentra involucrado un desbalance entre factores catablicos y anablicos, en donde el lado catablico est favorecido [1]. Los factores catablicos involucran a las citoquinas proinflamatorias (por ejemplo IL-1 y TNF), y los anablicos involucran a las anti-inflamatorias (como TGF). El Factor de Crecimiento Transformante beta (TGF) es uno de los factores anablicos involucrados en el mantenimiento del cartlago, ya que es un estimulador de la produccin de matriz extracelular, como el colgeno II y proteoglicanos (PG) en condrocitos; y a su vez regula negativamente la produccin de enzimas degradativas de la matriz. En los cartlagos sanos se encuentran almacenadas altas cantidades de TGF, mientras que en los cartlagos con artrosis la expresin de TGF se encuentra reducida [1].

EFECTO REPARADOR DEL CARTLAGO MEDIADO POR TGF

La inyeccin de TGF- en las articulaciones de las rodillas de murinos produce un aumento en la produccin de proteoglicanos (PG) en los cartlagos de dichas articulaciones. [3]. Adems en modelos experimentales de murinos con artrosis, la inyeccin de TGF protegi a los cartlagos de la perdida de PG [4]. Tambin, se ha demostrado que TGF contrarresta los efectos anablicos del factor interleukina-1 (IL-1), el cual es un potente inductor de la degradacin del cartlago [5]. Estos datos sugieren que TGF tiene gran potencial como herramienta para estimular la reparacin del cartlago daado. En ensayos in vitro, condrocitos transfectados con adenovirus que codifican la expresin de TGF produjeron una elevada cantidad de PG y colgeno [6]. En este caso, Esmeralda N Blaney Davidson y su equipo, evaluaron si la sobreexpresin adenoviral del TFG en la membrana sinovial puede reparar in vivo el cartlago daado.

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Como resultado de la sobreexpresin del TGF luego de la inyeccin de IL-1 restaur casi completamente el contenido de PG que se encontraba considerablemente reducido (96% frente al control). Estos datos muestran que la sobreexpresin del TGF puede estimular la reparacin del cartlago. (Figura 1).

Figura 1. Efecto de la expresin adenoviral del factor TGF sobre la sntesis de proteoglicanos (PG) y el contenido en el cartlago. El contenido de PG fue determinado mediante la intensidad de la tincin con safranina en el cartlago. El valor del contenido de PG de las articulaciones de rodilla no tratadas fue tomado como el 100%. Luego de la exposicin frente a IL-1, se observ una clara reduccin del contenido de PG (p < 0,05). Seguido de esto, se indujo la expresin adenoviral de TGF y se observ que el contenido de PG en los cartlagos era casi normal.

Para determinar los posibles mecanismos por los cuales el TGF revierte los procesos degenerativos del cartlago que llevan a la destruccin de las articulaciones, se realiz, mediante monitoreo, una evaluacin histopatolgica. Los resultados se observan en la figura 2:

Figura 2. Comparacin histolgica de las articulaciones luego del tratamiento con SCW y TGFb1. (A) Tejido normal de ratas control. (B) Destruccin del cartlago luego del tratamiento por inyeccin de SCW. (C) Imagen del cartlago de animales tratados primero con SCW, y posteriormente con la inyeccin de TGFb1. Se observa que se eliminan la inflamacin y erosin de la articulacin; y el tejido sinovial muestra una morfologa relativamente normal.

Habiendo visto ya los mecanismos inmunomoduladores ejercidos por el TGF, y la importancia que estos tienen en el mantenimiento de la integridad de los cartlagos en las articulaciones, ahora podemos analizar el efecto que produce el Colgeno de Tipo II (CII) sobre el

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TGF cuando es ingerido por va oral, en determinadas concentraciones; y como se traduce esto en la salud de los cartlagos en las articulaciones y del tejido sinovial. En el experimento realizado por Wan-Uk Kim y colegas [7] se present y evalu una estrategia de tratamiento novedosa para la induccin de tolerancia oral mediante la ingesta de CII contenido en partculas nanomtricas de polmero (PLGA-CII), y se lo compar con la ingesta de CII solo. Ms all de la comparacin entre las dos estrategias, lo que se demostr, mediante anlisis de expresin gentica de los factores anablicos y catablicos ms influyentes, es que el CII, administrado por va oral, puede modular la actividad del TGF de forma directa y muy efectiva en un modelo animal (ratones con artrosis inducida).

Figura 9. Dependencia del efecto de supresin de artrosis respecto a la dosis de CII. Varias cantidades PLGA-CII (0,375-12mg), conteniendo entre 5-160g de CII se administraron a grupos de 12-15 animales. Los valores son las medias y la SD. * = P < 0.05; ** = P < 0.01; *** = P < 0.001.

PRUEBA Y CONFIRMACIN DE EFECTIVIDAD EN MODELOS HUMANOS

A partir de varios experimentos realizados con animales [7, 8, 9], de administracin de CII va oral; se han observado mejoras notables respecto a los sntomas de la enfermedad, y no se han observado efectos secundarios indeseables. Estas fueron razones suficientes y fundamentales como para realizar estudios seguros en humanos. Aqu haremos referencia a dos estudios independientes, que muestran la efectividad de la ingesta va oral de CII por pacientes que padecen artritis.

a.- Para este estudio [10] se eligieron 10 pacientes que padecen la enfermedad y se les quitaron los medicamentos inmuno-supresores o modificadores de la enfermedad, que habitualmente toman; los cuales consisten en metotrexato, 6-mercaptopurina, azatioprina; y se
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les suministr, va oral, 0,1mg diario de colgeno de tipo II (de pollo) durante un mes. Luego se aument la dosis a 0,5mg por los siguientes 2 meses. Seis de los 10 pacientes (>50%) manifestaron respuestas clnicas substanciales de mejora [rigidez matinal, caminatas de 15 minutos, fuerza de agarre, tasa de sedimentacin de eritrocitos (ESR)]; y que perduraron por lo menos dos meses despus del periodo tratamiento. No se observaron efectos adversos. Basados en esta primera fase del estudio, se realiz una segunda fase de pruebas, en donde se utiliz un control con placebo, para demostrar la eficacia del tratamiento. Para esta prueba de fase II, se tomaron 60 pacientes con artritis reumtica severa. Al igual que en el caso anterior, se les quitaron los medicamentos inmuno-supresores que tomaban habitualmente, y aleatoriamente se les suministr un tratamiento idntico al de la fase I, o un placebo indistinguible, para tomar oralmente durante 90 das. Al finalizar el estudio, 59 de los 60 pacientes fueron considerados evaluables; de los cuales 28 recibieron CII, mientras que 31 recibieron placebo. En un principio, los parmetros demogrficos, clnicos y de laboratorio eran similares para ambos grupos. (Tabla 1).

Caractersticas Edad (aos=SD) Sexo (% mujeres) Duracin de la enfermedad (aos=SD) Factor reumatoide [%, (nmero testeado)] HLA-DR 4+ [%, (nmero testeado)] Anticuerpo colgeno II [%, ttulo mayor a o igual a 2) Prednisona (%, menor que o igual a 10 mg/da) Quita de immunosupresivos (%)

Tratamiento con Colgeno (n=28) 50.3 = 11.9 71 9.8 = 6.2 74 (27) 46 (28) 32 25 64

Tratamiento con Placebo (n=31) 55.1 = 12.9 68 10.3 = 8.1 82 (28) 62 (29) 13 48 58

Tabla 1.

Se observ una significativa mejora en el nmero de articulaciones hinchadas, en el nmero de dolores de articulaciones o tendones, caminatas de 15 minutos; al cabo de 1,2 y 3 meses en el grupo de los pacientes tratados con CII comparado con los pacientes tratados con el placebo, excepto por el nmero de dolor en articulaciones al cabo del mes 2. En la siguiente tabla se ilustran los resultados:

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Variable

Grupo

Diferencia Diferencia Diferencia Valor frente al frente al frente al nominal valor inicial valor inicial valor inicial inicial al cabo de al cabo de al cabo de (=SE) 1 mes 2 meses 3 meses -4.1 = 1.0* 0.9 = 1.6 -6.7 = 1.5 -1.1 = 1.7 -4.8 = 1.2* 0.9 = 1.6 -7.6 = 1.7* -0.5 = 2.1 0.25=0.5** 3.8 = 1.2 -3.1 = 1.1* 1.3 = 1.4 -5.4 = 1.8* -0.1 = 1.6 -3.1 = 1.4* 4.3 = 2.1 -5.7 = 2.0* 3.0 = 2.4 0.5=0.6** 20.8 = 7.5 12.0 = 0.8 2.0 = 1.4

Articulaciones hinchadas (en nmero) Articulaciones hinchadas (en nmero) Articulaciones sensibles a la presin o dolor en el movimiento pasivo (nmero) Articulaciones sensibles a la presin o dolor en el movimiento pasivo (nmero) Indice de hinchazn de la articulacin Indice de hinchazn de la articulacin Indice de sensibilidad o dolor de la articulacin Indice de sensibilidad o dolor de la articulacin Caminata de 15 min (s) Caminata de 15 min (s) Fuerza de agarre (mmHG) Derecha Derecha Izquierda Izquierda Duracin de la rigidez matinal (min) Duracin de la rigidez matinal (min) Evaluacin del paciente (%) Ausente o leve Moderado Severo o muy severo Ausente o leve Moderado Severo o muy severo Evaluacin del mdico Ausente o leve Moderado Severo o muy severo Ausente o leve Moderado Severo o muy severo ESR (mm/hora) ESR (mm/hora)

Colgeno 11.8 = 0.9 -2.7=0.5** Placebo

Colgeno 15.8 = 1.3 -4.1 = 1.1* Placebo 15.6 = 0.8 1.1 = 1.4

Colgeno 13.3 = 1.1 -3.4=0.8** Placebo 13.2 = 0.9 2.4 = 1.8

Colgeno 17.5 = 1.3 -5.0=1.2** Placebo 17.2 = 1.0 1.6 = 1.8

Colgeno 13.2 = 0.6 0.0=0.3** Placebo 14.9 = 0.9 1.9 = 0.6

Colgeno 105 = 9 Placebo Placebo Placebo 87 = 8 95 = 8 210=55 Colgeno 106=10 Colgeno 155=51

0.1 = 6.0 -7.3 = 6.2 0.6 = 5.6 -8.9 = 5.8 64.8=106 130=76

6.3 = 7.8 -8.3 = 8.4 6.6 = 7.4* -9.3 = 10.1 51.2 = 100 168=108

-0.9 = 8.5 -16.4 = 8.8 -0.3 = 8.8 -13.8 = 9.7 56.4 = 92 195=100

Colgeno 21 Colgeno 54 Colgeno 25 Placebo Placebo Placebo 16 35 48

41 33 26 21 31 48

23* 46* 31* 15 23 62

36* 25* 39* 19 10 71

Colgeno 18 Colgeno 46 Colgeno 36 Placebo Placebo Placebo Placebo 6 42 52 34 =5

41 33 26 21 31 48 5.1 = 2.9 9.8 = 5.0

35 38 27 27 12 62 4.9 = 2.8 7.8 = 5.6

32 29 39 19 13 68 1.7 = 3.9 3.2 = 2.8

Colgeno 39 = 6

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La estabilidad o mejora de la enfermedad slo se observ en los pacientes sometidos al tratamiento con CII, mientras que en los pacientes sometidos al placebo se observ una tendencia al deterioro de las articulaciones. No se observaron efectos adversos en los parmetros medidos en el laboratorio, incluyendo el factor reumatoide, o los anticuerpos anti-colgeno II. No hubo evidencia de sensibilizacin al colgeno, ni tampoco a los anticuerpos anti-colgeno II. Este ensayo proporciona evidencia que la administracin oral de pequeas cantidades de CII heterlogo nativo solubilizado es seguro y puede mejorar las manifestaciones clnicas de la artritis reumtica. Los valores de la lnea de base fueron determinados con el 64% de los pacientes tratados con CII, que estaban bajo tratamiento de drogas inmunosupresoras (usualmente metrotexato), y se observ una mejora de la enfermedad. Aunque podra suponerse que el tratamiento a largo plazo con CII pudiera generar alguna respuesta de tipo alrgico, esto no fue observado en estudios realizados con modelos animales.

b.- Se estudiaron 94 pacientes de la provincia de Crdoba 81 mujeres y 13 varones con un

promedio de edad de 64 aos [11]. Criterios de inclusin: - Diagnstico de Artrosis de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatologa (12) - Tratamiento con AINEs y corticoesteroides (dosis igual o menor a 10mg/da de prednisona) de acuerdo a las necesidades del paciente - Consentimiento escrito de los pacientes, quienes fueron informados sobre los eventuales riesgos y beneficios de este tipo de tratamiento. Criterios de exclusin: - Todos los pacientes que hubieran padecido o padeciesen: insuficiencia cardaca, disfuncin heptica (GOT>55mUl/ml), insuficiencia renal (creatinina>2,0mg/dl), enfermedades malignas o procesos infecciosos agudos o crnicos - Embarazo - Pacientes con daos articulares irreversibles de las articulaciones afectadas. A los pacientes estudiados se les administr CBII (suministrado por Laboratorio Qumica Luar) por va oral en una dosis de 500 microgramos /da en ayunas de 30 minutos antes de cualquier ingesta durante tres meses. Todos los pacientes fueron examinados al mes 0, 1, 2 y 3 despus del inicio del tratamiento. La eficacia del tratamiento se evalu de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatologa. Para cada articulacin afectada, se realiz una evaluacin global de la actividad de la enfermedad y de la eficacia del tratamiento por parte del paciente y del mdico. Se evalu en rodilla: dolor, rigidez, crepitacin, osteofitos, calor no palpable, crecimiento seo, dolor seo y FR; en cadera: dolor, osteofitos femorales o acetabulares, reduccin del espacio interarticular (sup. axial y/o medial); en manos: dolor, rigidez en minutos, malestar, deformidad, inflamacin, N de articulaciones afectadas; en columna: dolor y movilidad. 6|Pgina

La eritrosedimentacin globular se determin por el mtodo de Westergreen y el Factor Reumatoideo por aglutinacin de ltex e inmuno-turbidimetra. Resultados Se estudiaron 94 pacientes con artrosis los cuales todos cumplieron los tres meses de tratamiento. El dolor se evalu con la siguiente escala:

Artrosis de Columna: 50 casos (100%): 44 mujeres (88%) y 6 varones (12%). Edad Promedio: 64 aos. Dolor (Valor Inicial promedio): 2,81 Desviacin Estndar: 0,48 Dolor (valor a los 3 meses promedio): 0,77 Desviacin Estndar: 0,96

Luego de 3 meses en tratamiento, en el 50% de los casos el dolor de columna estuvo ausente y en el 76% de los casos se present como leve o mnimo. Si se agrupan los valores de nivel de dolor en grupos por edad, podemos observar que en la franja de pacientes de ms de 65 aos, el promedio de disminucin de dolor es aproximadamente de un nivel (1,3); en cambio en la franja de edades desde 35 (para mujeres) y desde 48 (para hombres) hasta 65 aos, el promedio de disminucin del dolor es de ms de 2 niveles (2,3) Artrosis de Cadera 27 casos: 24 mujeres y 3 varones. 7|Pgina

Edad Promedio: 65 aos. Dolor (Valor Inicial promedio): 2,77 Desviacin Estndar: 0,41 Dolor (valor a los 3 meses promedio): 0,78 Desviacin Estndar: 0,78 Luego de 3 meses de tratamiento, en el 44% de los casos el dolor de cadera estuvo ausente y en el 78% de los casos se present como leve o mnimo.

Artrosis de Rodilla 37 casos: 34 mujeres y 3 varones. Edad Promedio: 68 aos. Dolor (Valor Inicial promedio): 2,76 Desviacin Estndar: 0,43 Dolor (valor a los 3 meses promedio): 0,78 Desviacin Estndar: 0,81 De todos los casos, solamente un paciente no modific el grado de dolor. Luego de 3 meses en tratamiento, en el 46% de los casos el dolor de rodilla estuvo ausente y en el 76% de los casos se present como leve o mnimo.

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Artrosis de Mano 8 casos: 7 mujeres y 1 varn. Edad Promedio: 59 aos. Dolor (Valor Inicial promedio): 2,37 Desviacin Estndar: 0,52 Dolor (valor a los 3 meses promedio): 0,5 Desviacin Estndar: 0,76 Solamente en 2 casos se mantuvo la cantidad de articulaciones afectadas, en todos los dems, disminuy.

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Se puede concluir que la reduccin del dolor en los pacientes es significativa, considerando los valores de Desviacin Estndar en cada caso.

Cabe destacar que todos los pacientes disminuyeron la ingesta de AINEs durante el tratamiento.

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CONCLUSIN
Queda demostrada la eficacia teraputica de la administracin oral de CII por su efecto inmuno-modulador, el cual actuara sobre el metabolismo del condrocito accionando sobre citoquinas especficas, principalmente el TGF. ste induce la inhibicin de la actividad de las enzimas responsables de la digestin de la matriz extracelular; deteniendo y revirtiendo el proceso de deterioro del cartlago. Es importante destacar que hay una relacin directa entre la cantidad de colgeno administrada con la induccin del factor TGF, y de ste con los efectos supresores de la artrosis. En los experimentos que se han analizado aqu con pacientes las dosis que se utilizaron (0,1mg/da y 0,5mg/da) estn dentro de un rango en el cual no se observaron efectos adversos. La dosis contenida de CII en el producto COVADENIL est dentro del rango que demostr ser seguro para los pacientes. La tolerancia oral ha demostrado en los ensayos clnicos en curso ser segura, atxica y bien aceptada por los pacientes ante la eventualidad de un tratamiento crnico en artrosis. A pesar de algunos aspectos conceptuales que an quedan por dilucidar, la tolerancia oral se presenta como una alternativa promisoria para el tratamiento sencillo (va oral) y de menor toxicidad que los actualmente utilizados.

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REFERENCIAS
1.- Esmeralda N Blaney Davidson, Elly L Vitters, Wim B van den Berg and Peter M van der Kraan TGF -induced cartilage repair is maintained but fibrosis is blocked in the presence of Smad7. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R65 (doi:10.1186/ar1931). 2.- Fred Nelson, Lief Dahlberg, Sheila Laverty, Agnes Reiner, Isabelle Pidoux, Mirela Ionescu, Graeme L. Fraser, Emerson Brooks, Michael Tanzer, Lawrence C. Rosenberg, Paul Dieppe, and A. Robin Poole. Evidence for Altered Synthesis of Type II Collagen in Patients with Osteoarthritis. The American Society for Clinical Investigation, Inc.; Volume 102, Number 12, December 1998, 2115-2125. 3.- van Beuningen HM, van der Kraan PM, Arntz OJ, van den Berg WB. - Transforming growth factor-beta 1 stimulates articular chondrocyte proteoglycan synthesis and induces osteophyte formation in the murine knee joint. Department of Rheumatology, University Hospital St. Radboud, Nijmegen, The Netherlands. 4.- Glansbeek HL, van Beuningen HM, Vitters EL, van der Kraan PM, van den Berg WB. Stimulation of articular cartilage repair in established arthritis by local administration of transforming growth factor-beta into murine knee joints. Department of Rheumatology, University Hospital Nijmegen, The Netherlands. 5.- Lynne C. Tetlow, Daman J. Adlam, and David E. Woolley. - Matrix Metalloproteinase and Proinflammatory Cytokine Production by Chondrocytes of Human Osteoarthritic Cartilage. Arthritis & Rheumatism, Vol. 44, No. 3, March 2001, pp 585594. 6.- Franklin D. Shuler, Helga I. Georgescu, Christopher Niyibizi, Rebecca K. Studer, TZhibao Mi, Brian Johnstone, Paul D. Robbins, and Christopher H. Evans.- Increased Matrix Synthesis following Adenoviral Transfer of a Transforming Growth Factor 1 Gene into Articular Chondrocytes. Journal of Orthopaedic Research 18:585-592 The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc. 7.- Christoph Schramm, Jrg Kriegsmann, Martina Protschka, Samuel Huber, Torsten Hansen, Edgar Schmitt, Peter Robert Galle and Manfred Blessing. Susceptibility to collagen-induced arthritis is modulated by TGF responsiveness of T cells. Arthritis Research & Therapy Vol 6 No 2, 8 January 2004. 8.- Henk M van Beuningen, Peter M van der Kraan, Onno J Arntz, Wim B van den Berg. - In Vivo Protection Against Interleukin-1 - Induced Articular Cartilage Damage By Transforming Growth Factor-: Age-Related Differences. Annals of the Rheumatic Diseases 1994; 53: 593-600. 9.- Samia J. Khoury, Wayne W Hancock,t and Howard L. Weiner. - Oral Tolerance to Myelin Basic Protein and Natural Recovery from Experimental Autoimmune Encephalomyelitis Are Associated with Downregulation of Inflammatory Cytokines and Differential Upregulation of Transforming Growth Factor , Interleukin 4, and Prostaglandin E Expression In the Brain. Multiple Sclerosis 12 | P g i n a

Unit, Center for Neurologic Diseases, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115, and the Department of Pathology and Immunology, Monash Medical School, Prahran, Victoria 3181, Australia. 10.- Trentham DE, Dynesius-Trentham RA, Orav EJ, Combitchi D, Lorenzo C, Sewell KL, Hafler DA, Weiner HL - Effects of oral administration of type II collagen on rheumatoid arthritis. Science. 1993 Sep 24;261(5129):1727-30. 11.- Kalayan G, Beltramo D, Gimnez O. Uso Del Colgeno II En Osteoartritis. C.I.D.I. Hospital San Roque y CEPROCOR. Crdoba. Argentina. Agosto de 1998.

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