Técnicas y Tratamientos Complementarios en VM

SERIES.
VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (VI)
TCNICAS Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
Intubacin, sedacin y adaptacin a la ventilacin mecnica

P. Rosell Millet y J.I. Muoz Bonet
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Espaa.
La intubacin traqueal consiste en la colocacin de un tubo en la trquea, bien a travs de la boca (intubacin orotraqueal) o de la nariz (intubacin nasotraqueal). Aunque el mantenimiento de una va area permeable y una adecuada ventilacin no es sinnimo de intubacin, sta asegura y protege la va area al tiempo que proporciona un sistema cerrado de ventilacin. Aunque la intubacin es un procedimiento bastante seguro en el paciente estable y adecuadamente oxigenado, no es una tcnica exenta de complicaciones graves. Por este motivo, debe ser considerada siempre una tcnica de riesgo, sobre todo en el paciente crtico. Adems, dado que la anatoma de la va area en el nio es diferente segn la edad, la tcnica de intubacin presenta importantes variaciones, que deben ser tenidas en cuenta. Por todo ello, a pesar de la naturaleza urgente de la patologa de la va respiratoria en nios, la colocacin de un tubo endotraqueal debe ser abordada de forma organizada y juiciosa para evitar traumatismos de la va area y deterioro de la situacin clnica del paciente. De este modo, siempre que las circunstancias lo permitan, la intubacin debe prepararse cuidadosamente, valorando las circunstancias que puedan dificultarla como: motivo de la intubacin, posibles malformaciones de la va area, riesgo de aspiracin, situacin hemodinmica, respiratoria y neurolgica. Esta valoracin permitir decidir la tcnica de intubacin ms apropiada.
INTUBATION, SEDATION AND ADAPTATION TO MECHANICAL VENTILATION

Endotracheal intubation consists of placing a tube in the trachea either through the mouth (orotracheal intubation) or through the nose (nasotracheal intubation). Although maintaining the airway patent and providing adequate ventilation are not synonymous with intubation, this procedure provides a closed ventilation system while ensuring patency and protecting the airway. Intubation is fairly safe in oxygenated and physiologically stable patients but it is not free from serious complications and consequently it should always be considered as a dangerous technique, especially in critically-ill patients. In addition, given that the anatomy of the airway in children differs according to age, the techniques used to intubate show considerable variations. For all these reasons and despite the often urgent nature of airway problems in children, the placement of an endotracheal tube must be approached in a deliberate and calm manner if trauma to the airway and patient instability are to be avoided. Thus, whenever circumstances permit, intubation should be carefully prepared with assessment of factors that might cause problems such as the indication for intubation, possible airway abnormalities, risk of aspiration, and hemodynamic, respiratory and neurological status. Such an evaluation allows the most appropriate intubation technique to be chosen.
Palabras clave:
Intubacin. Ventilacin mecnica. Nio. Sedantes. Relajantes musculares.
Key words:
Intubation. Mechanical ventilation. Children. Sedatives. Muscle relaxants.
Correspondencia: Dra. P. Rosell Millet. Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia. Espaa. Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
462
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
76
SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios
INTRODUCCIN
La intubacin traqueal consiste en la colocacin de un tubo en la traquea, bien a travs de la boca (intubacin orotraqueal) o de la nariz (intubacin nasotraqueal) para establecer una comunicacin segura entre la trquea y el exterior (asegurar la va area). La anatoma de la va area en el nio es diferente segn la edad, de manera que el mayor tamao de la cabeza con relacin al trax, la forma de la laringe y la posicin relativa de las diferentes estructuras relacionadas contribuyen a la dificultad de la intubacin cuanto menor es el paciente. En los nios menores de 2 aos la lengua es relativamente grande en relacin con la mandbula, lo cual facilita la obstruccin de la va area superior y dificulta la visualizacin de la laringe, que queda en posicin ms alta y anterior que en el adulto. La epiglotis del lactante es flexible, en forma de omega y se une a la pared farngea formando un ngulo de 45, de manera que la visualizacin de la laringe puede requerir la elevacin directa de la epiglotis con una pala recta. La epiglotis del nio mayor y el adulto es rgida, plana y paralela a la pared traqueal, se puede visualizar indirectamente colocando una pala curva en la valcula. Adems, en los nios pequeos la laringe es ms estrecha y su dimetro menor se encuentra a nivel del cartlago cricoides, a diferencia del nio mayor de 8 aos o el adulto, cuyo dimetro menor es subgltico. Por tanto, en pediatra la tcnica de intubacin va a presentar importantes variaciones con la edad. Adems, puesto que se trata de una tcnica no exenta de complicaciones graves, sobre todo en el paciente crtico, debe ser considerada siempre una tcnica de riesgo.
a) La va nasotraqueal no debe emplearse en situaciones de urgencia, si existe obstruccin de las fosas nasales (atresia o estenosis de coanas, plipos nasales, encefalocele) o de la nasofaringe (hipertrofia adenoidea, tumores nasofarngeos), cuando se sospeche fractura de base de crneo y si existe una ditesis hemorrgica de moderada a grave. b) La va orotraqueal puede estar contraindicada si hay rotura de la lengua y colgajo, en quemaduras de la cavidad oral y ante la existencia de traumatismo facial grave con imposibilidad de apertura de la mandbula.
PROCEDIMIENTO DE LA INTUBACIN
Se deber preparar cuidadosamente, siempre que las circunstancias lo permitan. La secuencia que se debe seguir es la siguiente3:
Valoracin preintubacin
Es necesario valorar en cada nio las circunstancias que puedan dificultar la intubacin como: el motivo de la intubacin, posibles malformaciones de la va area, riesgo de aspiracin, situacin hemodinmica, respiratoria y neurolgica. Adems, deber estimarse la habilidad del facultativo respecto a la intubacin. En la tabla 1 se resumen las situaciones clnicas en las que la tcnica puede resultar difcil4-6. Esta valoracin permitir decidir la tcnica de intubacin ms apropiada. Las opciones son las siguientes:
Intubacin sin sedacin
Estar indicada en caso de parada cardiorrespiratoria, recin nacido en paritorio y situaciones en las que se re-
INDICACIONES
Las principales indicaciones de intubacin endotraqueal son1,2: 1. Insuficiencia respiratoria con necesidad de VM, para asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuada. 2. Apnea. 3. Obstruccin de la va area superior: secundaria a traumatismos de mandbula o laringe, inhalacin de humos o infecciones (epiglotitis aguda, laringitis, abscesos retrofarngeos), anomalas congnitas. 4. Ausencia de reflejos protectores de la va area (p. ej., pacientes en coma), para proteger las vas areas de la aspiracin. 5. Acumulacin de secreciones pulmonares por aumento en su produccin (neumonas) o disminucin del aclaramiento (enfermedades neuromusculares, desnutricin grave). 6. Ventilacin electiva (p. ej., en los pacientes con hipertensin intracraneal). Para la eleccin de la va de intubacin deben considerarse las contraindicaciones de cada una:
TABLA 1. Situaciones relacionadas con intubacin difcil

Micrognatia Sndromes del maullido de gato, Di George, Pierre-Robin, Treacher-Collins y Turner Macroglosia Sndromes de Beckwith-Wiedemann, trisoma 21, Hurler y Hunter, hipotiroidismo, enfermedad de Pompe Hipoplasia mediofacial Disostosis craneofacial (maxilar), sndromes de Apert, Crouzon, Goldenhar (oculoauriculovertebral), de la fisura mediofacial (labio, nariz y paladar hendido), querubismo (displasia fibrosa mandibular) Cuello corto-cuello rgido Espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide, sndromes de Hurler, Hunter, Morquio y Kippel-Feil Enfermedades de la articulacin temporomandibular Enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, poliarteritis nudosa, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico), trismus (despus de traumatismo o infeccin local), infeccin (angina de Ludwig, absceso retrofarngeo) y artrogriposis mltiple Fibrosis/edema de las vas areas Angiodema hereditario, epidermlisis bullosa y sndrome de Stevens-Johnson
77
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
463
quiere que el paciente conserve su estado de conciencia (intubacin despierto)6. La intubacin con el nio despierto puede ser necesaria en algunos casos de anomalas de la va area alta, traumatismos faciales, quemaduras e infecciones graves de faringe o laringe, ya que el empleo de sedantes y relajantes musculares puede provocar la obstruccin completa de una va respiratoria parcialmente obstruida previamente. En estos casos se podr recurrir a tcnicas de anestesia tpica y a la intubacin con fibrobroncoscopio. Debe considerarse tambin la posibilidad de llevar al paciente a quirfano para inducir anestesia general conservando su esfuerzo respiratorio espontneo.
Intubacin con sedacin
Puede estar indicada ante una va area de acceso dudoso y enfermedad pulmonar con requerimientos moderados de oxgeno. Se utilizar sedoanalgesia sin parlisis muscular.
Intubacin con anestesia
Ser la tcnica de eleccin siempre que no existan contraindicaciones para la parlisis muscular, ya que proporciona las condiciones ideales de intubacin: amnesia, sedacin, analgesia, parlisis muscular e inhibicin de las respuestas desencadenadas por la laringoscopia.
Tcnica de induccin rpida
Su objetivo es disminuir el riesgo de aspiracin de contenido gstrico. Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de aspiracin pulmonar son: comida reciente (menos de 6 h), gastroparesia (dolor, trauma, shock, diabetes), alteracin del vaciamiento gstrico (estenosis hipertrfica de ploro, leo, oclusin intestinal, masa abdominal, opiceos), alteracin de la motilidad esofgica, hernia de hiato y/o reflujo gastroesofgico, y prdida de reflejos protectores. Se debe evitar la ventilacin con mascarilla (evitar la sobredistensin gstrica) por lo que el tiempo desde que el paciente entra en apnea hasta que se intuba debe ser mnimo. Requiere preoxigenacin con O2 al 100 % durante 2-3 min. Se utilizarn frmacos de accin muy rpida (tiopental y succinilcolina o rocuronio) infundidos en bolo rpido.
Preparacin del equipo

El equipo necesario para la intubacin es: 1. Fuente de oxgeno. 2. Aspirador y sondas de aspiracin de varios calibres (6-16 Fr). 3. Cnula orofarngea: su uso facilita la ventilacin con mascarilla facial previa a la intubacin, aunque si se sita incorrectamente puede obstruir la va area. Debe utilizarse nicamente en pacientes inconscientes, dado que en otras situaciones puede provocar el vmito. Una buena traccin mandibular asegura tambin la va area
durante la ventilacin con mascarilla. El tamao de la cnula orofarngea se calcula colocando uno de los extremos en el reborde de los dientes, llegando su otro extremo al ngulo mandibular. 4. Mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamao adecuado para su edad (neonatal, peditrica y adulto). Debe contar con reservorio de oxgeno. 5. Equipo de laringoscopia: formado por el mango y las palas. Hay que comprobar su buen funcionamiento previamente, en especial el estado de las bateras. Existen dos tamaos de mango (peditrico y adulto), y dos tipos de palas: las palas rectas (Miller) del n. 0 y 1, que se utilizan en neonatos y lactantes, ya que permiten una mejor visualizacin de la va area, y las palas curvas (MacIntosh) del n. 0 al 4 que se utilizan en lactantes y nios mayores. 6. Tubos endotraqueales: se elegir un tubo del calibre correspondiente a la edad, un nmero superior y otro inferior. En nios menores de 8 aos se recomienda utilizar tubos endotraqueales sin neumotaponamiento, dado que el estrechamiento del cartlago cricoides proporciona un buen sellado de la va area si se utilizan tubos del tamao adecuado. Se pueden utilizar tubos con baln (existen a partir de 3,5 cm de dimetro) si se prev que el nio va a precisar una importante asistencia respiratoria. En cualquier caso, si se decide utilizar tubos con neumotaponamiento en nios pequeos es obligatorio que sean de alto volumen y baja presin (presin < 25 mmHg), insuflndolos a la mnima presin que no produzca fuga significativa, para minimizar el riesgo de lesin larngea y/o traqueal. Antes de la intubacin debe comprobarse el funcionamiento del baln. El calibre del tubo depende de la edad. Su nmero indica el dimetro interno. En los grandes prematuros (< 1.000 g) se utilizan tubos del 2,5, un 3 en los que pesan entre 1.000 y 2.000 g, 3,5 en el recin nacido a trmino y lactante pequeo y 4 entre los 6 y 18 meses. A partir de los 2 aos puede utilizarse la frmula siguiente: dimetro del tubo = 4 + (edad en aos/4). Tambin puede utilizarse el dimetro del dedo meique del paciente. La distancia aproximada a la que se introduce el tubo en la trquea (con la marca en los dientes o labios) es aproximadamente 3 veces el dimetro interno del tubo en centmetros (tabla 2). Puede utilizarse como referencia tambin la introduccin de 1-3 cm tras la desaparicin de la marca negra del extremo del tubo. 7. Pinzas de Magyll: se utilizan en la intubacin nasotraqueal para ayudar a introducir el tubo en la laringe. 8. Fiador-estilete: es una varilla de plstico o metal que se utiliza para dar rigidez al tubo endotraqueal y facilitar la intubacin. Su uso aumenta el riesgo de diseccin submucosa, laceracin y perforacin traqueal. Para evitar estas complicaciones el fiador nunca debe sobresalir por el extremo distal del tubo endotraqueal, y no debe usarse para forzar el paso de un tubo de tamao
464
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
78
inadecuado. Debe lubricarse antes de ser introducido en el tubo endotraqueal para facilitar la extraccin tras la intubacin. 9. Esparadrapo o venda de tela para la fijacin. 10. Guantes. 11. Fonendoscopio. 12. Equipo alternativo en caso de fracaso de la intubacin: mascarilla larngea, equipo de cricotiroidotoma, traqueostoma percutnea.
TABLA 2. Tamao del tubo endotraqueal y laringoscopio

Edad Dimetro de tubo Pala laringoscopio Longitud oral (cm)
Pretrminos
< 1 kg: 2,5 1-2 kg: 3 > 2 kg: 3,5 3,5 40 4-4,5 Igual Igual
Pala recta n. 0 8 9 Pala recta/curva n. 1 Pala recta/curva n. 1 Pala curva n. 1-2 Pala curva n. 2-3 Pala curva n. 2-3
07
Recin nacidos a 6 meses 6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
9-12 12 12-14 16 18 20-22
Vas y monitorizacin
Antes de la intubacin es necesario disponer al menos de un acceso venoso perifrico y de monitorizacin hemodinmica bsica, excepto en caso de parada cardiorrespiratoria. Los requerimientos mnimos son electrocardiograma (ECG), saturacin de oxgeno por pulsioximetra y PA no invasiva.
4 + (edad/4) Pala curva n. 2
Atropina
Preoxigenacin
Tiene como objetivo optimizar la saturacin de O2, creando una reserva de oxgeno en los pulmones que permita mantener la oxigenacin de la sangre mientras se lleva a cabo la intubacin. Se suele realizar con bolsa y mascarilla tras sedar, si es preciso, al paciente, realizndose junto con la maniobra de Sellick (compresin suave del cartlago cricoides para ocluir la luz del esfago sin obstruir la va area), lo cual disminuye el riesgo de regurgitacin, a la vez que permite una mejor visualizacin de las cuerdas vocales. En caso de secuencia de intubacin rpida, se aprovecha la respiracin del paciente administrando O2 a alta concentracin mediante mascarilla facial con reservorio.
La intubacin puede provocar una respuesta vagal que produce bradicardia e hipotensin, y que se ve acentuada en caso de hipoxemia, inestabilidad hemodinmica y si se utiliza succinilcolina. La atropina bloquea esta respuesta vagal, aumentando el tiempo disponible para la intubacin. Por este motivo, se recomienda su utilizacin en pacientes inestables y con bradicardia en el momento de la intubacin. No se administrar inicialmente en caso de taquicardia importante, pero es conveniente tener disponible este frmaco ante cualquier intubacin.
Anestsicos-sedantes7,8
Frmacos para la intubacin

Tanto la laringoscopia como la intubacin en el paciente despierto pueden provocar respuestas perjudiciales para el paciente. Puede producirse tos, que puede dificultar la intubacin, bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipoxia, broncospasmo y aumento de la presin intracraneal (PIC) e intraocular. Por ello, a menos que la intubacin forme parte de una reanimacin cardiopulmonar o en algunos casos de obstruccin de la va area que pueda impedir la intubacin, debe inducirse sedacin o anestesia. La administracin de estos frmacos no debe realizarse hasta tener al paciente correctamente monitorizado, evaluada la situacin clnica y preparado el equipo (tabla 3). La pauta clsica de intubacin incluye: atropina, para bloquear el reflejo vagal, un sedante (tiopental) y un relajante muscular (succinilcolina), aadiendo o no analgesia (pues la laringoscopia puede resultar dolorosa). Esta pauta se modificar segn la situacin del paciente (tabla 4) y la opcin de intubacin que se escoja (intubacin sin sedacin, intubacin con sedacin, intubacin con anestesia y tcnica de induccin rpida).
El frmaco y la dosis que hay que utilizar dependern de la situacin clnica y hemodinmica del paciente (tabla 3). Hay que tener en cuenta que todos provocan hipotensin (especialmente el tiopental), que ser ms acusada en el paciente hipovolmico, al eliminar la liberacin de catecolaminas endgenas. En estas situaciones suelen utilizarse dosis bajas que se aumentarn segn el efecto conseguido. Debe estar preparada la administracin rpida de volumen y/o catecolaminas en caso necesario.
Tiopental. Es un barbitrico con accin anestsica y anticonvulsionante, que disminuye la PIC, el flujo sanguneo cerebral (FSC) y el consumo cerebral de O2. Su principal inconveniente es la hipotensin arterial secundaria a vasodilatacin y depresin miocrdica. Este efecto puede disminuirse si se utilizan dosis bajas. Tambin puede provocar broncospasmo por liberacin de histamina, por lo que estar contraindicado en pacientes asmticos. Sus principales indicaciones son la intubacin del paciente con hipertensin endocraneal descompensada que se mantiene estable hemodinmicamente y el estado convulsivo. Midazolam. Benzodiazepina de accin rpida, con propiedades hipnticas, amnsicas, anticonvulsionantes y miorrelajantes. Produce disminucin de la PIC y del FSC
79
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
465
TABLA 3. Frmacos para la intubacin y la adaptacin a la ventilacin mecnica

Frmaco Dosis (mg/kg) Inicio Duracin (min.) (min.) Indicacin Ventajas Comentarios
Atropina 0,02 (Atropina Braun) mn: 0,1 mg mx: 1 mg Sedantes y analgsicos Tiopental (B) 2-5 (P) 1-5 (Pentotal) Midazolam (Dormicum) (B) 0,1-0,2 (P) 0,1-0,4
0,5
30-90
Bradicardia
Bloqueo efecto vagal
Taquicardia Midriasis Sequedad de boca PA y gasto cardaco: no usar si inestabilidad hemodinmica Libera histamina: no usar en asmticos Amplio margen de dosis Puede producir nuseas, vmito, hipo Dolor en lugar inyeccin PA Libera catecolaminas secreciones va respiratoria PIC y metabolismo cerebral: No usar en HTEC Alucinaciones, pesadillas (asociar midazolam) PA, arritmias, convulsiones
< 0,5
10-30
Induccin rpida Estatus epilptico HTEC
Accin rpida Anticonvulsionante PIC
0 1-2
20-60
Inestabilidad Escaso efecto hemodinmica hemodinmico Estatus convulsivo Anticonvulsionante Amnesia Estatus epilptico Broncospasmo Inestabilidad hemodinmica Broncospasmo Accin rpida y corta Amnesia Accin rpida Estabilidad hemodinmica Broncodilatacin
Propofol (Diprivan) Ketamina (Ketolar)
(B) 1-3 (P) 0,5-4 (B) 1-2 (IV) (B) 4-5 (IM) (P) 1-2
0,5-1 0 1-3 0 3-5
4-8 10-15
Lidocana (Lidocana) Etomidato (Hypnomidate)
(B) 1-2 (B) 0,2-0,4 (P) 5-8 g/kg/min (B) 2-6 (P) 1-5 g/kg/h
0 3-5 0,5-1
10-15 3-5
HTEC Broncospasmo Inestabilidad hemodinmica
Bloquea el PIC y el broncospasmo 2.
No efecto hemodinmico Supresin adrenal HTEC Mioclonas PIC Anticonvulsionante Accin rpida y corta duracin Analgesia Rigidez pared torcica FC
Fentanilo (dosis en g/kg) (Fentanest)
0 1-3
30-60
Inestabilidad hemodinmica HTP Necesidad de analgesia Induccin rpida Va area difcil
Relajantes Succinilcolina (Anectine, Mioflex)
1-2
< 0,5
3-6
Efecto rpido y corto
Arritmias, PCR PIC e intraocular: no usar en HTEC Hiperpotasemia: no usar en quemados, aplastamientos, enfermedades neuromusculares Fasciculaciones Hipertemia maligna Duracin intermedia Eliminacin heptica Duracin intermedia Eliminacin heptica Accin vagoltica ( FC PA) Eliminacin renal
Rocuronio (Esmeron) Vecuronio (Norcuron) Pancuronio (Pavulon) Atracurio (Tracrium) Cis-atracurio (Nimbex) Mivacurio (Mivacron)
(B) 0,7-1,2 (P) 0,5-0,7 (B) 0,1-0,2 (P) 0,06-0,1 0,06-0,1 (B) 0,4-0,6 (P) 0,3-0,6 (B) 0,1-0,15 (P) 2-3 g/kg/min (B) 0,15-0,2 (P) 12-20 g/kg/min
0,5-1 0 2-3
30-60 30-60
Induccin rpida Induccin clsica
Inicio rpido No afectacin hemodinmica No libera histamina
0 2-4 0 2-3
50-60 20-40 Fracaso renal o heptico Fracaso renal o heptico No libera histamina No alteracin hemodinmica Vida media corta
Libera histamina Degradacin por hidrlisis/esterasa heptica Degradacin por hidrlisis
0 2-4
25-40
0 1-2
15-20
Libera histamina Degradacin por colinesterasa plasmtica
(B): dosis en bolo; (P): dosis en perfusin continua; FC: frecuencia cardaca; PIC: presin intracraneal; HTP: hipertensin pulmonar; HTEC: hipertensin endocraneal; PCR: parada cardiorrespiratoria.
466
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
80
TABLA 4. Frmacos para la intubacin segn la situacin clnica

Situaciones Objetivo durante intubacin Frmacos utilizados Comentarios
Estmago lleno
Prevencin de regurgitacin tras prdida de reflejos protectores
Atropina Tiopental o etomidato Rocuronio o succinilcolina
Preoxigenacin 3 min Evitar ventilacin con mascarilla. En caso necesario ventilacin suave + presin cricoidea Administracin en bolo rpido de frmacos de accin rpida, para minimizar el perodo de apnea Valorar vaciado gstrico previo con sonda NG Preoxigenacin 3 min Los anestsicos IV inhiben el reflejo de tos y el broncospasmo secundario, pero para su eliminacin completa se requiere relajacin Valorar posibilidad de ventilacin con bolsa y mascarilla antes de usar relajantes Valorar expandir volemia previamente Oxigenacin + hiperventilacin previa Intubar tras parlisis completa (evitar tos) Usar frmacos sin efecto simpaticomimtico
Broncospasmo
Eliminacin de estmulos que provocan broncoespasmo: Evitar frmacos liberadores de histamina Evitar reflejos protectores (tos, nauseas) Usar frmacos broncodilatadores No aumentar la presin intracraneal, PA ni FC
Atropina Midazolam + ketamina ( lidocana), o propofol Vecuronio o rocuronio
Aumento de la PIC
Hemodinmica estable: tiopental o propofol Hemodinmica inestable: midazolam + fentanilo ( lidocana) o etomidato Vecuronio o rocuronio Midazolam + fentanilo (dosis altas) Vecuronio
Hipertensin pulmonar
Evitar la disminucin del flujo sanguneo pulmonar
Mantener hiperoxia (FiO2 = 1) e hipocapnia (hiperventilacin previa) Sedacin profunda completa previa a manipulacin Preparar la administracin de NO e inotrpicos con accin vasodilatadora Evitar vasodilatadores y depresores miocrdicos Optimizar volemia previamente Disponibilidad rpida de volemia y catecolaminas Monitorizacin adecuada
Hipovolemia o gasto cardaco bajo
Mantener la PA sin cambios en la FC
Midazolam + (fentanilo o ketamina) o etomidato Vecuronio
PIC: presin intracraneal; NG: nasogstrica; FC: frecuencia cardaca; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; NO: xido ntrico.
por lo que puede ser til en casos de hipertensin intracraneal, y sus efectos hemodinmicos son mnimos, pero su administracin rpida puede dar lugar a apnea, sobre todo, en recin nacidos y lactantes pequeos. Los nios suelen requerir dosis ms altas que los adultos.
Propofol. Disminuye la PIC, el metabolismo cerebral y tiene accin anticonvulsionante, por lo que es til en la intubacin del paciente neurolgico. Su principal desventaja es su efecto depresor hemodinmico con disminucin de la PA y el gasto cardaco, y est contraindicado en pacientes hemodinmicamente inestables. Ketamina. Es un anestsico disociativo de accin rpida. Tiene propiedades broncodilatadoras y apenas produce depresin respiratoria, por lo que es muy til en la intubacin y sedacin de pacientes asmticos, aunque aumenta las secreciones en va respiratoria. Puede producir alucinaciones, delirio y pesadillas que se contrarrestan con la utilizacin de benzodiazepinas. Su principal efecto secundario es que produce estimulacin simptica, aumentando la PA, la presin arterial pulmonar y la PIC.
Es til en pacientes con inestabilidad hemodinmica (especialmente hipovolmicos) y est contraindicado en pacientes con hipertensin intracraneal y con problemas psiquitricos y debe usarse con precaucin en pacientes con hipertensin pulmonar. Tiene efecto inotrpico negativo directo, por lo que en pacientes con alteracin de la contractilidad puede provocar hipotensin arterial.
Etomidato. Es un frmaco hipntico sedante de accin ultrarrpida que prcticamente no tiene efectos cardiovasculares, disminuye la PIC, el FSC y el metabolismo cerebral, y es de eleccin en caso de politraumatismo, hipertensin intracraneal y situacin hemodinmica inestable. Lidocana. Su administracin intravenosa previa inhibe las respuestas cardiovasculares a la intubacin, y disminuye la taquicardia y la hipertensin secundaria (sistmica y cerebral). Est indicada, por tanto, en la intubacin del paciente con hipertensin intracraneal. Puede ser utilizada, tambin, por va tpica (nasal, faringe y cuerdas vocales) para la intubacin de pacientes despiertos.
81
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
467
Analgsicos
Algunos autores recomiendan su uso asociados a los sedantes para disminuir la respuesta adrenrgica. El ms utilizado es el fentanilo, que es un opioide de accin rpida con efecto analgsico potente y que produce mnima afectacin hemodinmica7,8.
Relajantes musculares
inconvenientes, es el relajante de eleccin para la intubacin en secuencia rpida por su rpido inicio de accin y su semivida corta.
Rocuronio. Derivado del vecuronio cuya principal ventaja es el rpido inicio de su accin. Su principal indicacin es la relajacin en secuencia de intubacin rpida cuando la succinilcolina est contraindicada. Dosis entre 1 y 1,2 mg/kg consiguen condiciones de intubacin a los 45-75 s. Su metabolismo es heptico. Tiene un efecto vagoltico mnimo con dosis menores de 1,5 mg/kg. Vecuronio. Relajante de duracin intermedia (25-40 min), que carece de accin vagoltica y no libera histamina. No produce alteracin de la frecuencia cardaca y la PA, por lo que es bien tolerado en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Su eliminacin es heptica, por lo que no requiere cambios en situaciones de insuficiencia renal. Pancuronio. Relajante de semivida larga (60-120 min). Produce taquicardia y aumento de la PA por su accin vagoltica y por estimulacin simptica, no produce liberacin de histamina. Se elimina por va renal (90 %), por lo que se acumula fcilmente en pacientes con afectacin renal o tras administracin prolongada. Atracurio. Relajante de duracin intermedia (20-30 min), cuyo principal inconveniente es la liberacin de histamina, pudiendo provocar broncospasmo y enrojecimiento, especialmente en su administracin rpida o a dosis superiores a 0,6 mg/kg. Los efectos cardiovasculares son escasos, aunque puede producir bradicardia e hipotensin. Es til en pacientes con fallo heptico y renal, al degradarse espontneamente por hidrlisis en su mayor parte. En administracin prolongada puede acumularse un metabolito (laudanosina) que disminuye el umbral anticomicial en estudios animales, aunque no se ha demostrado en humanos. Cisatracurio. Ismero del atracurio que no produce liberacin de histamina ni cambios hemodinmicos. Se degrada completamente por hidrlisis espontnea. Por sus ventajas puede sustituir al atracurio. Mivacurio. Relajante no despolarizante de accin corta (15-20 min). Es metabolizado por la colinesterasa plasmtica, por lo que producir bloqueo neuromuscular prolongado en pacientes con dficit de colinesterasa. Produce liberacin de histamina tras administracin rpida o a dosis mayores de 0,2 mg/kg.
La parlisis muscular facilita la intubacin y ventilacin, pero slo se utilizar cuando el mdico est seguro de poder garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin con bolsa y mascarilla, y no existan circunstancias que impidan la intubacin. Su uso siempre debe ir precedido del empleo de sedantes Nunca se debe relajar a un paciente despierto! Cuando existan circunstancias en las que sea previsible la imposibilidad de la intubacin se proceder a la intubacin con el paciente despierto, o sedado, usando o no anestesia tpica pero manteniendo su respiracin espontnea. Los relajantes pueden ser despolarizantes (succinilcolina) o no despolarizantes (el resto), que producen el bloqueo muscular por unin competitiva y no despolarizante al receptor de la acetilcolina. La eleccin de uno u otro depende de las caractersticas del paciente y del frmaco (tiempo de inicio de accin, duracin, efectos secundarios y ruta de eliminacin)9,10.
Succinilcolina. Relajante despolarizante de accin ultracorta (4-6 min). Acta al unirse y estimular el receptor de la acetilcolina en la placa postsinptica. Tiene efecto inotrpico y cronotrpico negativo. En nios, en los que predomina el tono vagal, puede dar lugar a bradicardia e incluso parada cardaca (puede evitarse con la administracin previa de atropina). Adems, disminuye el umbral de excitacin ventricular por las catecolaminas, por lo que si se dan otros factores como hipoxia, hipercapnia y estrs por intubacin, puede dar lugar a arritmias ventriculares. Antes de la aparicin de la parlisis existe una fase de fasciculaciones acompaada de hiperpotasemia que puede ser grave en determinadas situaciones como politraumatismos, grandes quemados, enfermedades musculares (miotona, distrofias musculares) y lesiones nerviosas superiores, en las que est contraindicado. Tampoco debe utilizarse en pacientes con antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna. Ocasiona tambin aumento de la presin intraabdominal, intracraneal e intraocular. Esta fase de despolarizacin inicial puede reducirse administrndose previamente una pequea dosis de un relajante no despolarizante (dosis de cebado: p. ej., 0,01 mg/kg de vecuronio) que, aunque puede prevenir la aparicin de arritmias cardacas y el aumento de la presin intraocular o gstrica, no evita la hiperpotasemia. Se metaboliza por hidrlisis mediante la colinesterasa circulante. Entre 3-4/1.000 pacientes pueden tener un dficit de colinesterasa que dificulte su metabolismo, mantenindose la parlisis. A pesar de todos estos
Tcnica de intubacin
Posicin de la cabeza
En el recin nacido y el lactante se mantendr una posicin neutra3. Para ello, puede ser necesario colocar un
468
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
82
rodete debajo del cuello y la parte alta de los hombros para evitar la flexin cervical del mismo por la prominencia del occipucio. En nios mayores se colocar la cabeza con una ligera extensin del cuello (posicin de olfateo), siempre que no se sospeche lesin de la columna cervical. Esta extensin se ir acentuando con la edad (fig. 1).
Apertura de la boca
En lactantes puede realizarse con ayuda de la pala del laringoscopio. En nios mayores, se utiliza la mano derecha, apoyando el pulgar y el ndice sobre la arcada dentaria superior e inferior, respectivamente, y desplazando la mandbula hacia abajo.
Figura 1. Posicin de la cabeza para la intubacin. Introduccin del laringoscopio
Se sujetar con la mano izquierda, introducindose por el lado derecho de la boca, identificando las estructuras visualmente y desplazando la lengua hacia abajo y hacia la izquierda. La pala quedar en posicin media con el eje del mango inclinado 45 respecto a la horizontal.
Exposicin de la glotis
La punta de la pala quedar a nivel de la valcula sin pisar la epiglotis. Se realizar un movimiento de traccin sobre el eje longitudinal del mango del laringoscopio (fig. 2). Un ayudante puede realizar la maniobra de Sellick que al elevar la epiglotis ayuda a visualizar mejor las cuerdas vocales. En recin nacidos y lactantes pequeos puede realizarse con el dedo meique de la persona que intuba. Algunos autores recomiendan que cuando se utilice pala recta, se pise la epiglotis desplazndola hacia arriba para conseguir una mejor exposicin de las cuerdas vocales.
Introduccin del tubo
Figura 2. Traccin del laringoscopio hacia arriba.
El tubo se introduce desde el lado derecho, si es necesario con un fiador, a travs de las cuerdas vocales (fig. 3). Esta maniobra es sencilla si se ha realizado una buena maniobra de exposicin de la glotis (hay que llevar la glotis al tubo y no el tubo hasta una glotis mal visualizada, ya que en esta situacin el tubo termina frecuentemente posicionado en esfago). Una vez pasada la glotis, se introducir hasta dejar de ver la marca negra que existe en el extremo distal del tubo o bien si se ha usado un tubo con baln hasta que ste quede por debajo de las cuerdas vocales. La longitud introducida medida desde los incisivos superiores variar segn la edad del paciente (tabla 1). En nios mayores de 3 aos se puede calcular como: edad en aos/2 + 12 cm o bien el triple del dimetro del tubo en centmetros (p. ej., el tubo del 4 se introduce 12 cm). Si se ha utilizado fiador, ste se extraer con cuidado, conectando el tubo a la bolsa autoinflable. Cada intento de intubacin no debe prolongarse ms de 30 s; si no se consigue antes de ese tiempo
Figura 3. Introduccin del tubo endotraqueal con ayuda de la maniobra de Sellick.
o el paciente se desatura o bradicardiza se deber ventilar con mascarilla y bolsa, y tras la recuperacin de la oxigenacin se volver a intentar de nuevo.
87
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
469
Figura 4. Fijacin del tubo endotraqueal. A la derecha: sistema de esparadrapo H y V para fijacin orotraqueal y nasotraqueal. A la izquierda: sistema de fijacin especfico de varios tamaos.
tubo sin hacer tope, tambin sugiere esta situacin. Si el paciente respira espontneamente puede auscultarse la respiracin a la entrada del tubo endotraqueal y por los orificios naturales (boca y narinas). De igual forma, es muy til observar la curva y medicin del capngrafo conectado al tubo. Si existen dudas acerca de la situacin se revisar mediante laringoscopia directa, procediendo a su retirada y a la ventilacin con mascarilla facial en caso necesario. Tras la recuperacin del paciente podr probarse de nuevo la intubacin. La hipoventilacin en hemitrax izquierdo con relacin al derecho sugiere intubacin selectiva en bronquio principal derecho. Si se considera esta posibilidad (introduccin mayor al triple del dimetro del tubo en cm), debe retirarse hasta que la auscultacin sea simtrica o se posicione a la distancia adecuada (evitar la extubacin accidental). Cuando la retirada prudente del tubo no produzca mejora y/o existan dudas sobre la causa de la asimetra, deben valorarse otras posibilidades (neumotrax, obstruccin bronquial). La radiografa de trax servir para verificar la correcta posicin del tubo (debe quedar a nivel de la 2. vrtebra torcica, 1-2 cm por encima de la carina). Si se ha utilizado tubo con baln ste se inflar una vez comprobada su situacin.
Fijacin del tubo
Si la intubacin es orotraqueal se fijar con esparadrapo (en forma de H) o venda, llevando el tubo a la comisura labial, ya que ello permite realizar una sujecin ms segura (figs. 4 y 5). Cuando la va es nasotraqueal, slo se usa esparadrapo (en forma de H y/o V). La fijacin del esparadrapo al tubo conviene hacerla en espiral (hacia arriba) y no una vuelta sobre otra, ya que en este caso las secreciones del nio facilitan que el tubo quede suelto. Existen dispositivos comerciales de distintos tamaos que facilitan la fijacin del tubo (figs. 4 y 6).
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
Durante la laringoscopia o intubacin
1. Reflejos de proteccin de la va area (laringospasmo, tos, nuseas, estornudo, broncospasmo). 2. Respuestas cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, hipo/hipertensin, arritmias, hipertensin pulmonar. 3. Hipertensin intracraneal. 4. Aumento de la presin intraocular. 5. Traumatismo sobre la denticin y tejidos blandos. 6. Hemorragia (sobre todo en la intubacin nasotraqueal). 7. Perforacin traqueal. 8. Intubacin selectiva en bronquio derecho. 9. Neumotrax. 10. Aspiracin pulmonar. Algunas complicaciones pueden producir hipoxemia grave e, incluso, parada cardiorrespiratoria.
Figura 5. Fijacin del tubo orotraqueal con dos H de esparadrapo. Obsrvese cmo los esparadrapos se enrollan en espiral sobre el tubo.
Comprobacin de la colocacin del tubo endotraqueal
Para valorar que su posicin es correcta debe observarse la movilizacin de ambos hemitrax, y realizar la auscultacin de ambos hemitrax y el estmago, mientras se ventila con la bolsa. Si se ausculta mayor entrada de aire en el estmago debe sospecharse la colocacin del tubo en el esfago. Una sonda de aspiracin que penetra por el
470
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
88
Durante el mantenimiento de la intubacin y VM

1. Obstruccin del tubo endotraqueal (taponamiento o acodamiento). 2. Extubacin accidental. 3. Intubacin selectiva. 4. Neumotrax. 5. Sinusitis (intubacin nasotraqueal). 6. Ulceracin orofarngea, larngea o traqueal. 7. Fstula traqueoesofgica. 8. Traqueobronquitis necrosante. 9. Neumona nosocomial.
Complicaciones tras la extubacin

1. Edema larngeo, granuloma o lcera larngea, parlisis de las cuerdas vocales. 2. Estenosis subgltica, estenosis traqueal.
ADAPTACIN A LA VM
La desadaptacin a la VM puede tener su origen en los medios tcnicos utilizados o en el paciente, y se caracteriza por la existencia de taquipnea, signos de insuficiencia respiratoria, taquicardia, agitacin, altos picos de presin y activacin muy frecuente de las alarmas del respirador. La situacin gasomtrica del paciente es variable, oscilando desde la hipoxemia y/o hipercapnia leve a grave.
Desadaptacin producida por los medios tcnicos

1. Respirador. Debe ser adecuado para la edad del paciente y estar correctamente programado (una programacin inadecuada es la causa ms frecuente de desadaptacin de origen tcnico). Hay que prestar especial atencin a la programacin del mando de sensibilidad para evitar luchar con el respirador y autociclado. 2. La tubuladura. Debe comprobarse que su calibre sea adecuado para la edad del paciente y est correctamente montada. Debe comprobarse la ausencia de fugas, desconexiones o la acumulacin de agua en el sistema. En la conexin del paciente deben evitarse alargaderas, filtros higroscpicos de tamao excesivo u otros aditamentos que incrementen el espacio muerto del paciente o aumenten la resistencia de la va area. 3. Calentador/humidificador. Debe comprobarse que la temperatura de funcionamiento sea adecuada. No deben utilizarse filtros higroscpicos cuando se utilicen estos sistemas, ya que pueden obstruir la va area por humedad excesiva. Tampoco debe olvidarse la utilizacin de estos filtros cuando no se utiliza humidificador/calentador, ya que el gas procedente del respirador es fro y seco y puede, al irritar la va respiratoria, facilitar la desadaptacin a la VM.
Figura 6. Fijacin del tubo orotraqueal: con dispositivo especfico.
2. Complicaciones respiratorias. broncospasmo, atelectasia, atrapamiento areo, aire ectpico (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo) o empeoramiento de la enfermedad de base que haga necesario modificar la programacin del ventilador. 3. Ansiedad o dolor. Es la causa ms frecuente de desadaptacin a la VM originada en el paciente. Cualquiera que sea la causa de la desadaptacin, va a provocar la aparicin de hipercapnia y/o hipoxemia, que por s mismas van a condicionar la perpetuacin de la desadaptacin al ventilador mecnico. Por ello, es necesario para obtener la sincrona entre el paciente y la VM, diagnosticar y tratar su causa, al tiempo que se asegura la estabilizacin de la oxigenacin y ventilacin del paciente.
ADAPTACIN FARMACOLGICA A LA VM
Casi todos los pacientes con VM precisan algn grado de sedacin, que variar desde la utilizacin de ansiolticos a baja dosis con o sin analgesia (retirada de la ventilacin, intubacin nasotraqueal) hasta la anestesia profunda con uso de relajantes en perfusin continua, cuando el cuadro clnico del paciente hace necesaria la aplicacin de parmetros de VM no fisiolgicos. En pacientes graves, suele ser necesaria la sedacin profunda
Desadaptacin originada en el paciente

1. Malposicin u obstruccin del tubo endotraqueal. Extubacin accidental, intubacin selectiva, acodamiento, tapn de moco.
89
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
471
y la VM controlada durante las primeras 24-48 h tras la intubacin. Suelen requerir, as mismo, analgesia los pacientes en el postoperatorio, politraumatizados y quemados y cuando es necesario realizar procedimientos dolorosos (canalizaciones vasculares, punciones, colocacin de drenajes, aspiracin endotraqueal). La asociacin ms utilizada es midazolam y fentanilo, administrados en perfusin continua, aunque las dosis necesarias son muy variables segn la situacin del paciente (tabla 3). Estos frmacos se utilizan tambin en bolo, antes de realizar procedimientos dolorosos y para facilitar la adaptacin al ventilador. Si es preciso utilizar relajantes en perfusin continua deben asociarse a sedacin profunda. Se pueden utilizar relajantes musculares en bolo cuando la sedoanalgesia no es suficiente para acoplar al paciente, ya que, al eliminar la interferencia de su actividad respiratoria, permite valorar cules son sus necesidades reales de VM y realizar los ajustes necesarios. Cuando son necesarios bolos repetidos de relajante muscular deben realizarse ajustes en la sedoanalgesia utilizada, antes de indicar la relajacin en perfusin continua. Con la mejora clnica y el paso a modos de VM no controlada, deben disminuirse de forma progresiva las dosis de sedoanalgesia en perfusin continua, pasando a utilizar dosis intermitentes de frmacos de semivida larga (p. ej., diazepam y/o clorazepato dipotsico como sedantes y metamizol y/o tramadol como analgsicos). En estas situaciones no deben utilizarse relajantes musculares.
BIBLIOGRAFA
1. Martin LD, Bratton SL, Walker LK. Principles and practice of respiratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC, editor. Textbook of pediatric intensive care. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996; p. 265-331. 2. Ruza F. Fundamentos de ventilacin mecnica. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3. ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 589-601. 3. Garca Teresa MA. Ventilacin manual con mscara e intubacin endotraqueal. En: Casado J, editor. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergn, 2000; p. 44-51. 4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficulty airway. Anesthesiology 1993;78:597-602. 5. Wright S, Morriss FC, Toro KD. Intubation and difficult airway management. En: Levin DL, editor. Essentials of Pediatric Intensive Care 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1387-405. 6. Benumof JL. Management of the difficult adult airway with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1999;75:1087-110. 7. Cieslak GD, Foglia DC. Analgesia and sedation. En: Levin DL, editor. Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1714-35. 8. Valdivieso A. Sedacin: tcnicas en situaciones especficas. En: Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 157-64. 9. Davis SL. Neuromuscular blocking agents. En: Levin DL, editor. Essentials of pediatric intensive care. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1736-41. 10. Silberberg JM. Relajacin muscular en el paciente crtico. En: Ruza F, editor Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3. ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 169-73.
Aspiracin endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar

J.M. Camacho Alonsoa, G. Milano Mansoa, E. Garca Garcab y C. Calvo Macasa
aUnidad
de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. bServicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa.
La aspiracin endotraqueal tiene como misin eliminar las secreciones en los pacientes con va area artificial. Todo nio con VM debe ser sometido a aspiracin peridicamente; la frecuencia de la aspiracin viene determinada por la naturaleza y cantidad de las secreciones respiratorias y la situacin clnica del paciente. El aspirado lo
deben realizar dos personas para mantener el mayor grado de asepsia y optimizar la estabilidad de la va area y la ventilacin. Existen sistemas de aspiracin cerrados que permiten la aspiracin sin necesidad de desconectar al paciente, a travs de una nica sonda que est continuamente protegida mediante una camisa de plstico y aislada
Correspondencia: Dr. J.M. Camacho Alonso. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Mlaga. Espaa. Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
472
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
90
del medio externo. Los riesgos ms importantes de la aspiracin endotraqueal son la hipoxemia, lesin de la mucosa, broncospasmo, arritmias, perforacin de la va area con produccin de neumotrax, extubacin accidental e infecciones. El cepillado con catter protegido y el lavado broncoalveolar son tcnicas utilizadas para el estudio de infecciones pulmonares, que se pueden realizar a ciegas o a travs del fibrobroncoscopio, aunque tambin pueden utilizarse para diagnstico de enfermedades pulmonares no infecciosas como la proteinosis alveolar, hemorragia alveolar o histiocitosis pulmonar. Sus efectos secundarios son similares a los de la aspiracin endotraqueal.
tada por la utilizacin de diversos agentes farmacolgicos o por la enfermedad de base.
Indicaciones
Todo paciente en ventilacin mecnica debe ser aspirado peridicamente. La frecuencia con que debe realizarse el procedimiento variar en funcin de una serie de circunstancias: patologa respiratoria, tipo de ventilacin mecnica, estado neurolgico, grado de sedoanalgesia y/o relajacin, inestabilidad respiratoria, etc. Se realizar aspiracin del tubo traqueal cuando se visualicen secreciones o se sospeche por auscultacin o modificacin de los parmetros de VM, retencin de secreciones u obstruccin parcial de la va area. Algunos autores consideran que el estudio microbiolgico cuantitativo de muestras tomadas por aspirado traqueal es til para el diagnstico de neumona nosocomial; un umbral 106 UFC/ml se considera que tiene una especificidad del 90 % y una sensibilidad del 50 %4,5.
Palabras clave:
Aspiracin endotraqueal. Cepillado bronquial. Lavado broncoalveolar. Broncoscopia. Ventilacin mecnica. Nios.
ENDOTRACHEAL ASPIRATION, BRONCHIAL BRUSHING AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE

The aim of endotracheal aspiration is to eliminate secretions in patients with an artificial airway. All children with mechanical ventilation must undergo this procedure periodically. The frequency of aspiration depends on the type and quantity of the respiratory secretions and on the patients clinical status. Aspiration should be performed by two people to maintain a greater degree of asepsis and to optimize stability of the airway and ventilation. Closed aspiration systems are available that allow aspiration without the need to disconnect the patient through a single probe that is constantly protected by a plastic sleeve and isolated from the external environment. The most important risks of endotracheal aspiration are hypoxemia, mucosal injury, bronchospasm, arrhythmias, perforation of the airway with development of pneumothorax, accidental extubation, and infections. Bronchial brushing with a protected catheter and bronchoalveolar lavage are used to analyze pulmonary infections. These techniques can be performed blind or through fibrobronchoscopy. They can also be used for the diagnosis of noninfectious pulmonary diseases such as alveolar proteinosis, alveolar hemorrhage or pulmonary histiocytosis. Their adverse effects are similar to those of endotracheal aspiration
Equipamiento
1. Sonda de aspiracin. Su dimetro debe ser el mayor que no obstruya el tubo traqueal. El tamao de la sonda de aspiracin recomendado se muestra en la tabla 1. 2. Tubuladura para conectar la sonda de aspiracin al recipiente de recogida. Este sistema debe ser sustituido por otro estril cada 24 h. 3. Manmetro para medir la presin que se aplica. 4. Conexin al sistema de vaco. 5. Guantes estriles. 6. Jeringas con cloruro sdico al 0,9 %, si se necesita lavado para aclarar y movilizar las secreciones espesas. Si con el suero salino no se obtiene un esputo suficientemente claro, puede estar indicada la administracin de un agente mucocintico. Estos agentes fluidifican, mejorando la depuracin de las secreciones del aparato respiratorio, aunque algunos pueden tener un efecto irritante en la mucosa y provocar broncospasmo.
Procedimiento
La frecuencia de la aspiracin viene determinada por la naturaleza y la cantidad de las secreciones respiratorias y la situacin clnica del paciente. El aspirado deben reali-
Key words:
Endotracheal aspiration. Bronchial brushing. Bronchoalveolar lavage. Bronchoscopy. Mechanical ventilation. Children.
TABLA 1. Calibre de la sonda en relacin con el del tubo endotraqueal

Calibre del tubo endotraqueal (dimetro interno en mm) Calibre de la sonda de aspiracin (Fr)
ASPIRACIN ENDOTRAQUEAL
La aspiracin endotraqueal tiene como misin eliminar las secreciones en los pacientes con va area artificial1-3. El tubo endotraqueal acta como un cuerpo extrao que aumenta la produccin de moco, modifica sus caractersticas e interfiere con el aclaramiento mucociliar. Por otra parte, la movilizacin de las secreciones puede estar afec-
<4 4,5-5 5,5-6 6,5-7 > 7,5
05 06 08 10 10-12
91
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
473
zarlo dos personas para mantener el mayor grado de asepsia y optimizar la estabilidad de la va area y la ventilacin. 1. Lavarse las manos con una solucin antisptica y utilizar guantes. 2. Colocar la aspiracin a 50-85 mmHg para lactantes y a 90-115 mmHg para nios. 3. Subir el oxgeno al 100 % o un 20 % ms de lo que precisaba el paciente. Otros autores prefieren desconectar al paciente del respirador y, utilizando la bolsa de ventilacin, hiperventilar con 10 respiraciones y FiO2 de 1. Comprobar la tolerancia del procedimiento mediante el control de la saturacin transcutnea de oxgeno, capnografa y frecuencia cardaca (FC). 4. Si es necesario realizar lavado bronquial se introducen por el tubo endotraqueal 1-3 ml de suero salino (0,3 ml en recin nacidos). 5. Sin aplicar aspiracin y de forma rpida y suave introducir la sonda por el tubo hasta que el paciente tosa o se note una ligera obstruccin. No hay que forzar el paso del catter cuando se aprecie un obstculo. Retirar la sonda 0,5-1 cm y aspirar a la vez que se rota entre el pulgar y el ndice. La maniobra debe durar entre 5 y 10 s. Tras realizar esta aspiracin se vuelve a conectar al respirador o ventilar con bolsa. 6. Se repiten los pasos 4 y 5 con la cabeza del paciente girada a cada lado para facilitar la introduccin de la sonda en los dos bronquios principales. a) Si se aspira con la misma sonda el tubo endotraqueal, la orofaringe y la nariz, debe hacerse por ese orden, para evitar infecciones nosocomiales, desechndola posteriormente. b) Vigilar durante todo el procedimiento la FC, pulsioximetra, capnografa y coloracin de la piel y mucosas; tras el mismo comprobar que la auscultacin pulmonar es simtrica. En algunos pacientes, especialmente en los que precisan parmetros agresivos y/o PEEP muy alta o con ventilacin de alta frecuencia, la tolerancia es mejor si la aspiracin se realiza con el uso del respirador. En caso de tener una PEEP elevada ( 6 cmH2O), si la ventilacin se realiza con bolsa debe llevar conectada una vlvula accesoria de PEEP.
suero fisiolgico. Para aspirar es necesario presionar una llave que se conecta con el sistema de succin, al igual que ocurre en la aspiracin abierta. La rama comn de la Y sera el propio tubo endotraqueal. Est disponible en diferentes tamaos para tubos endotraqueales desde el nmero 3 al 7,5, y adaptables a la mayora de los respiradores, incluidos los de alta frecuencia. Las ventajas del sistema son la no desconexin del paciente del respirador, con menor prdida de la PEEP, y la disminucin del riesgo de neumonas asociadas al respirador al ser un sistema cerrado. Algunos respiradores (Siemens Servo 900 y 300) no estn preparados para utilizar este tipo de aspiracin, y pueden producirse aumentos bruscos de presin en la va area con riesgo de neumotrax.
Riesgos y complicaciones
La aspiracin supone un estmulo nocivo y muchas de las complicaciones asociadas a la tcnica se deben a reflejos protectores de la va area del paciente o a reflejos simpticos; otras complicaciones son inherentes a la propia tcnica.
Hipoxemia. Especialmente en pacientes que necesitan concentraciones elevadas de oxgeno en los que se realizan aspiraciones prolongadas. Este riesgo se minimiza si antes de cada aspiracin se ventila adecuadamente al paciente con FiO2 elevada. Lesin de la mucosa. La insercin de la sonda de aspiracin no ms all de 1 cm por debajo de la va area artificial y el uso de un catter apropiado para cada nio previene esta complicacin que consiste en una prdida del epitelio ciliado y su sustitucin por clulas escamosas, que son menos eficaces en el aclaramiento mucociliar. Puede producir hemorragia y ser foco de infeccin. Arritmias. Las ms frecuentes secundarias a la aspiracin son la bradicardia sinusal y las extrasstoles ventriculares, causadas por el estmulo vagal secundario a la irritacin directa de la trquea; su incidencia se incrementa en caso de que se asocie hipoxemia. Broncospasmo. Aunque suele ser transitorio, en ocasiones puede ser muy intenso y obliga a instaurar tratamiento broncodilatador. Infeccin. El mantenimiento de medidas estrictas de asepsia durante el procedimiento y el uso limitado de las soluciones salinas disminuyen el riesgo de contaminacin bacteriana. Extubacin accidental. Puede ocurrir si la va area artificial no est adecuadamente fijada o el paciente est agitado.
Sistema de aspiracin cerrado

Permite la aspiracin sin necesidad de desconectar al paciente, a travs de una nica sonda que est continuamente protegida, mediante camisa de plstico y aislada del medio externo. Este sistema consta de una pieza en Y: en una rama se conecta el respirador y en la otra, que queda detrs del circuito, se conecta el sistema de aspiracin cerrado, junto con una conexin para instilar
474
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
92
Perforacin de la va area y produccin de neumotrax.
Es una complicacin muy infrecuente. Ocurre por traumatismo de la sonda y/o hiperventilacin. Durante la aspiracin cualquier deterioro brusco del enfermo que no ceda al interrumpir dicha aspiracin debe poner sobre aviso de esta posibilidad.
Cuando la tincin de Gram es positiva o se aslan organismos intracelulares es indicativo de infeccin pulmonar.
No broncoscpico
CEPILLADO BRONQUIAL
El cepillado con catter protegido es una tcnica utilizada para el estudio de infecciones pulmonares6. Se puede realizar a ciegas o a travs del fibrobroncoscopio (FB); en este caso slo puede realizarse en nios que tengan un tubo endotraqueal 5,5 que es el que permite el paso de un FB de 4,9 mm7.
Se realiza de manera similar, pero a ciegas a travs del tubo endotraqueal. Es ms sencillo, econmico y mejor tolerado por el paciente, pero no puede dirigirse hacia la zona pulmonar ms afectada.
Falsos negativos
Inferiores al 30-40 % en la mayora de los estudios.
Causas
Indicaciones
1. Diagnstico de neumonas graves adquiridas en la comunidad, que no responden al tratamiento. 2. Diagnstico etiolgico de neumona nosocomial asociada a VM.
1. Toma de muestra mal dirigida (si la afectacin es segmentaria). 2. Antibioterapia previa. 3. Primeros estadios de infeccin.
Falsos positivos
Alrededor del 30 % segn la mayora de los autores.
Causas
Material
1. El habitual de la fibrobroncoscopia8,9. 2. Cepillo. El dispositivo consta de un cepillo alojado en el interior de un catter que a su vez est protegido por otro catter exterior ocluido en su extremo distal por un tapn de una sustancia absorbible, cuya misin es impedir la contaminacin durante la manipulacin por las vas respiratorias. En general el dimetro del cepillo es de 1 mm, y todo el sistema cabe por el canal de trabajo (2 mm) del FB, por lo que puede introducirse directamente a travs de cualquier tubo endotraqueal.
1. Contaminacin con grmenes de vas superiores. Se acompaan en la tincin de Gram de ms de un 1 % de clulas epiteliales escamosas. La causa principal de contaminacin suele ser el tubo endotraqueal y la movilizacin de la flora que coloniza el mismo a la va area inferior. 2. Colonizacin de las vas areas inferiores (en enfermedades crnicas o tras tratamiento antibitico prolongado).
Efectos secundarios
1. Broncospasmo. 2. Hipoxemia, que puede durar horas, e hipercapnia, que suele ser menos importante. 3. Hipertensin, hipotensin y bradicardia, generalmente autolimitadas. 4. Infiltrados alveolares radiolgicos transitorios. 5. Hemorragia pulmonar y neumotrax.
Procedimiento
A travs de fibrobroncoscopia
Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia. 1. Alcanzar con el FB el segmento pulmonar a examinar y lavar los bronquios adyacentes. 2. Introducir el catter a travs del canal del FB hasta sobrepasar 3 cm el extremo distal para evitar recoger secreciones acumuladas. 3. Empujar el dispositivo para que salga el tapn de polietilenglicol situado en el extremo distal. 4. Desplazar el cepillo fuera del catter y rotarlo para tomar la muestra. 5. Retraer el cepillo al catter interno y ste al catter externo y extraer el dispositivo del FB. 6. Una vez extrado, retraer el catter interno y el cepillo, cortar el catter externo y, finalmente, empujar y cortar el cepillo con material estril a una longitud de 1 cm. 7. Enviar para cultivo en 1 ml de suero salino estril. Realizar cultivo cuantitativo que permita distinguir colonizacin de infeccin. El umbral aceptado es 103 UFC/ml.
ASPIRACIN BRONQUIAL
Se utiliza para la toma de muestras microbiolgicas y estudio de infeccin pulmonar. Las indicaciones, procedimiento, complicaciones y falsos positivos y negativos son similares al del cepillado bronquial. Se debe realizar con un catter protegido o telescopado, que est constituido por un catter dentro de otro exterior cuyo extremo distal est ocluido por un tapn reabsorbible de polietilenglicol, que evita la contaminacin de la muestra. Puede realizarse a travs de FB (con tubo endotraqueal n. 5,5) o a ciegas a travs del tubo traqueal. El umbral aceptado como infeccin en el cultivo cuantitativo es 103-104 UFC/ml; cuando la tincin de Gram es positiva o se aslan organismos intracelulares es sugestivo de infeccin pulmonar.
97
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
475
LAVADO BRONCOALVEOLAR
El lavado broncoalveolar (LBA) se realiza de forma habitual en adultos6,7, pero en nios no existen recomendaciones claras sobre sus aplicaciones clnicas y metodolgicas10. Puede realizarse a travs del FB peditrico de 3,6 mm (que precisa un tubo endotraqueal n. 4,5) o a ciegas mediante un catter introducido por el tubo traqueal.
3. El lquido se recupera mediante aspiracin manual con jeringa o con aspiracin mecnica (25-100 mmHg). La cantidad de lquido recuperado debe ser del 30 al 40 % del administrado; si es insuficiente (inferior al 25 %) repetir el lavado con el mismo volumen. Los primeros 5 ml se utilizarn para anlisis microbiolgico. En la muestra se puede realizar10,11:
Anlisis citolgico. Es difcil establecer los valores de referencia en nios sanos por razones ticas. En los estudios realizados se establece como rango de normalidad entre 7.000 a 130.000 cl./ml, con un predominio de macrfagos (81 13 %); los linfocitos suelen estar en torno al 7-12,5 %, los neutrfilos entre el 0,9-3,5 %. La presencia de ms de un 5 % de neutrfilos con microorganismos intracelulares es indicativa de infeccin; y la de ms de un 1 % de clulas epiteliales escamosas de contaminacin orofarngea. Estudios microbiolgicos. Las muestras para estudios microbiolgicos no deberan ser filtradas por el riesgo de prdida de clulas y sern procesadas rpidamente para evitar la contaminacin y prdida de microorganismos como bacterias anaerobias. Se pueden realizar:
Indicaciones
En pacientes inmunocompetentes
1. Diagnstico de infeccin, ya sea adquirida en la comunidad o nosocomial. 2. Como teraputica para movilizar secreciones en la va area. 3. Diagnstico de enfermedades pulmonares no infecciosas como proteinosis alveolar, hemorragia alveolar o histiocitosis pulmonar.
En pacientes inmunodeprimidos
1. Episodio de insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados pulmonares difusos o infiltrados focales que no responden a tratamiento antibitico de amplio espectro en 24 h. 2. Neumonitis intersticial crnica, sobre todo en nios con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos. 3. Bronconeumona crnica recurrente en nios VIH positivos si no se puede descubrir la causa por otros medios menos agresivos.
Material
1. 2. 3. 4. 5. El habitual de la fibrobroncoscopia8,9. Aspirador de baja presin. Sondas de aspiracin. Suero salino al 0,9 % a 37 C. Recipientes estriles para recogida del aspirado.
Procedimiento
Mediante fibrobroncoscopio
1. Tinciones especficas para Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis y hongos. 2. Estudios bacteriolgicos con inmunofluorescencia directa a P. carinii y cultivos bacterianos, aerobios y anaerobios, de hongos y Lwenstein. El umbral actualmente aceptado que diferencia colonizacin de infeccin es 104 UFC/ml, 10 veces mayor que en el cepillado, segn la teora de que el lavado rescata 5-10 veces ms grmenes por muestra que aqul. 3. Estudio virolgico. 4. Determinaciones especficas como valores de inmunoglobulinas, lacticodeshidrogenasa (LDH), adenosina desaminasa (ADA), elastasa, subpoblaciones linfocitarias, etc.
Procedimiento no broncoscpico
Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia: 1. Impactar el FB a la entrada del bronquio en estudio; en caso de afectacin pulmonar difusa el lugar preferido es el lbulo medio, aunque en nios es a menudo ms fcil el lbulo inferior derecho. 2. El LBA se realiza usando suero salino estril previamente calentado a 37 C. En cuanto a la cantidad a utilizar existen varias pautas; algunos autores recomiendan usar entre 2-4 fracciones del mismo volumen (10-20 ml) independientemente de la edad del nio, aunque lo ms habitual es utilizar 3 ml/kg dividido en 3 fracciones iguales en los menores de 20 kg y 3 ml/kg en fracciones de 20 ml en los mayores de 20 kg. El lquido se introduce por el canal del FB.
El procedimiento es similar al broncoscpico pero el catter se introduce a ciegas a travs del tubo traqueal hasta notar resistencia12. El uso de catteres protegidos disminuye el riesgo de contaminacin con flora de vas altas.
Falsos positivos y negativos

Entre el 20 y el 30 % en promedio, por las mismas razones que para el cepillado.
Efectos secundarios
1. Hipoxemia e hipercapnia. 2. Riesgo de sangrado de la mucosa, que es ms elevado en pacientes con coagulopata. 3. Fiebre. 4. Infiltrados pulmonares transitorios.
476
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
98
BIBLIOGRAFA
1. Garca E, Milano G. Aspiracin endotraqueal, cepillado y lavado broncoalveolar. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A, editores. Manual de cuidados intensivos peditricos. 1. ed. Madrid: Publimed, 2001; p. 611-5. 2. Salyer JW. Aspiracin. En: Blumer JL, editor. Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra. Madrid: Mosby/Doyma, 1993; p. 972-7. 3. Almeida L. Aspiracin traqueobronquial. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 2. ed. Madrid: Norma, 1994; p. 1085. 4. Wu Ch L, Yang DI, Wang NY, et al. Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator- associated pneumonia in patients with treatment failure. Chest 2002;122: 662-8. 5. Marquette CH, Copin MC, Wallet F, Neviere R, Saulnier F, Mathieu D, et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: Prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1878-88. 6. Torres A, El-Ebiary M. Invasive diagnostic techniques for pneumonia: Protected specimen brush, bronchoalveolar lavage, and
lung biopsy methods. Infect Dis Clin North Am 1998;12: 701-22. 7. Pingleton SK. Methods of obtaining lower respiratory tract secretions in pneumonia. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Intensive Care Medicine. 4. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999; p. 145-8. 8. Garca Garca E, Prez Ruiz E, Quesada Rodrguez L, Milano Manso G, Prez Fras J, Calvo Macas C, et al. Utilidad de la fibrobroncoscopia en el paciente crtico peditrico. Arch Bronconeumol 1999;35:525-8. 9. Borgmann Triba A, Akhte J. Broncoscopia flexible. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Jaimovich D, Baltodano A, editors. Manual de cuidados intensivos peditricos. 1. ed. Madrid: Publimed, 2001; p. 616-20. 10. ERS Task Force. Bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir J 2000;15:217-31. 11. Ratjen F, Costabel U. Bronchoalveolar lavage in childhood: Technical aspects and reference values. Pneumologie 1997;51: 93-8. 12. Gauvin F, Lacroix J, Guertin MC, Proulx F, Farrell CA, Moghrabi A, et al. Reproducibility of blind Protected bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated children. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1618-23.
Fibrobroncoscopia en el nio con ventilacin mecnica

E. Prez Ruiza, G. Milano Mansob y J. Prez Frasa
aUnidad
de Neumologa Infantil. Servicio de Pediatra. bUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Servicio de Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa.
La fibrobroncoscopia es una tcnica que se puede realizar a la cabecera del paciente y que permite la inspeccin visual directa de las vas areas superiores e inferiores hasta los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Sus indicaciones ms frecuentes son la exploracin de las vas areas para evaluar el dao secundario a txicos o tubo endotraqueal, para comprobar la permeabilidad del tubo endotraqueal, en la valoracin del fallo de la extubacin, para obtencin de muestras microbiolgicas, para facilitar la intubacin en casos de intubacin difcil, para aspiracin de secreciones de las vas areas o tapones mucosos y realizacin de lavado broncoalveolar y administracin de frmacos. Con una preparacin previa, monitorizacin y sedacin adecuada, material acorde con el tamao del paciente y un procedimiento correcto las com-
plicaciones de la fibrobroncoscopia son escasas, aunque se pueden producir traumatismo y obstruccin de la va area, hemorragia bronquial, barotrauma, desreclutamiento alveolar, broncospasmo, hipoxemia, bradicardia e infeccin broncopulmonar.
Palabras clave:
Fibrobroncoscopia. Ventilacin mecnica. Va area. Nios.
FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY IN MECHANICALLY VENTILATED CHILDREN

Fiberoptic bronchoscopy can be performed at the patients bedside. This technique allows direct visualization
Correspondencia: Dra. E. Prez Ruiz. Unidad de Neumologa Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Arroyo de los ngeles, s/n. 29010 Mlaga. Espaa. Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
99
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
477
of the upper and lower airways up to the segmental and subsegmental bronchi. Its most frequent indications are airway examination to evaluate damage produced by toxins or the endotracheal tube, patency of the endotracheal tube, and extubation failure. It is also used to obtain microbiological samples, facilitate intubation when difficult, aspirate airway sections or mucus plugs, perform bronchoalveolar lavage and administer drugs. With prior preparation, adequate monitoring and sedation, material according to the size of the patient and correct techniques, there are few complications. However, the procedure can produce trauma and obstruction of the airway, bronchial hemorrhage, barotrauma, loss of alveolar recruitment, bronchospasm, hypoxemia, bradycardia, and bronchopulmonary infection.
y logrando incluso la exploracin de los recin nacidos prematuros.
INDICACIONES EN PACIENTES CON VM

Las indicaciones de la fibrobroncoscopia en el nio con VM se recogen en la tabla 1.
Exploracin de las vas areas

Traumatismos Traumatismos secundarios a ventilacin mecnica. Los
Key words:
Fiberoptic bronchoscopy. Mechanical ventilation. Airway. Children.
INTRODUCCIN
La broncoscopia flexible, como tcnica exploradora de la va area del nio, tiene su origen en 19781. Actualmente, con el desarrollo tecnolgico, es una tcnica sencilla, que puede realizarse a la cabecera del paciente tanto en ventilacin espontnea como asistida. El fibrobroncoscopio puede introducirse a travs de diferentes vas (nasal, oral, tubos endotraqueales, cnulas de traqueostoma o mscaras larngeas), permitiendo la inspeccin visual directa de las vas areas superiores e inferiores hasta los bronquios segmentarios y subsegmentarios2,
lactantes intubados tienen un riesgo especial de sufrir lesiones en la mucosa ocasionadas por las aspiraciones repetidas. Estas lesiones se gradan segn se advierta eritema, hemorragia, edema, ulceracin o tejido de granulacin3. No es raro encontrar granulomas en las vas areas inferiores de lactantes sometidos a intubacin prolongada, responsables de atelectasias, hiperclaridades pulmonares localizadas o sibilancias persistentes. La obstruccin se considera leve, moderada o grave, si produce estenosis del 25, 25-50 %, o ms del 50 %, respectivamente2,4. Hoy se investigan los posibles cambios que permitiran predecir el desarrollo de traqueobronquitis necrosante, traqueomegalia, traqueo o broncomalacia, descritos con incidencia creciente en pacientes sometidos a ventilacin asistida5,6.
Politraumatismo. La fibrobroncoscopia en el paciente politraumatizado permite comprobar o descartar lesin de la va area. Dao secundario a quemaduras o inhalacin de sustancias txicas
TABLA 1. Indicaciones de broncoscopia en el paciente ventilado

Exploracin de las vas areas Evaluacin de traumatismos en la va area Evaluacin del dao secundario a quemaduras o inhalaciones txicas Comprobacin de la permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal Evaluacin del paciente crnico con traqueostoma Fallo repetido de extubacin debido a estridor Evaluacin de atelectasias/hiperclaridades pulmonares localizadas Evaluacin de hemoptisis Obtencin de muestras biolgicas (lavado broncoalveolar, cepillado o biopsia bronquial) Sospecha de neumona nosocomial Neumonas persistentes o infiltrados difusos Infiltrados pulmonares en el paciente inmunocomprometido Aplicaciones teraputicas Gua en pacientes con dificultad para la intubacin endotraqueal Aspiracin de secreciones o tapones mucosos en atelectasias persistentes Como vehculo de instilacin de diversos frmacos Lavados broncoalveolares repetidos en la proteinosis alveolar pulmonar Extraccin de cuerpos extraos
La fibrobroncoscopia debe ser una exploracin habitual en todos los pacientes que han sido vctimas de inhalacin de humo o de sustancias txicas. Las alteraciones son inflamacin con eritema o edema, ulceracin o necrosis y restos de carbn en caso de humo. Estos hallazgos se estn intentando correlacionar con la indicacin de una traqueostoma precoz, con el objetivo de evitar las lesiones derivadas de la colocacin de un tubo endotraqueal, en un rea subgltica, gravemente inflamada7.
Comprobacin de la permeabilidad y posicin del tubo endotraqueal
1. Comprobacin de la permeabilidad del tubo endotraqueal y solucin de una obstruccin del tubo sin necesidad de cambio de ste. 2. Comprobacin de la posicin exacta del extremo distal del tubo endotraqueal, principalmente en aquellas ocasiones en que la urgencia no permita la demora que puede suponer la realizacin de una radiografa de trax8.
Evaluacin del paciente crnico con traqueostoma
Entre el 25 y el 50 % de los pacientes peditricos traqueostomizados presentan complicaciones, principal-
478
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
100
mente los menores de 1-3 aos (colapso supraestomal, erosin y/o tejido de granulacin de la pared traqueal, estenosis laringotraqueal, etc.). El documento de consenso de la American Thoracic Society y European Respiratory Society recomienda realizar evaluacin broncoscpica cada 6-12 meses en los nios traqueostomizados9.
Fallo repetido de extubacin Estridor. La duracin de la intubacin y el nmero re-
vocales hasta llegar a la porcin media de la trquea; en este momento, el tubo endotraqueal se va deslizando sobre el broncoscopio, el cual acta, por tanto, como gua, hasta que alcance la posicin deseada, y posteriormente se procede a la retirada del instrumento8,13.
Aspiracin de secreciones de las vas areas o tapones mucosos
petido de intubaciones se correlacionan con la incidencia de estenosis subgltica. El estridor postextubacin es por tanto una indicacin de broncoscopia.
Parlisis de cuerdas vocales. Los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de trax que pueden daar el nervio larngeo recurrente, o con antecedentes de aumento de la presin intracraneal (PIC) que pueden daar el vago, son los de mayor riesgo de parlisis de cuerdas vocales, fcilmente evaluable con fibroscopia10.
La fibrobroncoscopia puede utilizarse para resolver una atelectasia persistente debida a secreciones retenidas o tapones mucosos. No obstante, el porcentaje de reexpansin radiolgica total se estima alrededor del 40 % y el de reexpansin parcial, ligeramente inferior13,14. En algunas ocasiones, se ha documentado una buena respuesta tras la instilacin de mucolticos como la rhDNasa15.
Otras indicaciones
Obtencin de muestras biolgicas

Estudios microbiolgicos
La obtencin de muestras microbiolgicas de las vas areas distales es una de las principales aplicaciones de la broncoscopia. Las muestras deberan obtenerse a travs de dispositivos (catteres y cepillos) protegidos y sellados en su extremo distal. Pero, desafortunadamente, el pequeo canal de trabajo de los broncoscopios peditricos impide su utilizacin, por lo que debe realizarse con dispositivos sin proteccin, siendo posible la contaminacin procedente de las vas areas superiores. As, la recuperacin de determinados patgenos respiratorios en el lavado broncoalveolar (LBA), es diagnstica de infeccin pulmonar (Mycobacterium tuberculosis, virus respiratorio sincitial, Influenza, Mycoplasma, Pneumocystis carinii, Legionella pneumophila, Nocardia, Histoplasma o Blastomyces), mientras que el aislamiento de otros microorganismos (virus del herpes simple, citomegalovirus, bacterias, micobacterias atpicas y Candida) puede slo significar un comensal o contaminante de las vas areas11.
Otros estudios
1. Proteinosis alveolar. Actualmente, los LBA repetitivos, constituyen la nica terapia disponible en pacientes con proteinosis alveolar pulmonar16. 2. Extraccin de cuerpos extraos. La extraccin de cuerpos extraos, aunque posible con el instrumento flexible, es laboriosa y exige la disponibilidad simultnea de un broncoscopio rgido17.
TCNICA EN EL NIO CON VM

Instrumentacin
El fibrobroncoscopio es un instrumento flexible fabricado con haces de fibra ptica fuertemente unidos, encastrados en una cubierta de vinilo tambin flexible, los cuales transmiten luz y proporcionan una imagen magnificada a travs de un sistema de lentes. Desde un punto de vista prctico podran considerarse los siguientes componentes18: 1. Extremo proximal. A este nivel se sitan el ocular con un anillo giratorio para el ajuste de dioptras, la vlvula de succin, que permite la aspiracin simultnea durante el procedimiento y un asa elevadora del extremo distal. Por debajo se encuentra la entrada del canal operador o de trabajo, posicin que permite trabajar de forma simultnea a otro miembro del equipo. 2. Cordn o tubo flexible. Es el componente que se introduce en el rbol traqueobronquial. A lo largo de toda su longitud, discurre el canal de trabajo. Tanto el dimetro del cordn como el del canal son variables segn el tipo de broncoscopio. 3. Extremo distal. Los 2,5 cm ltimos son de angulacin dirigible, permitiendo la visin desde diferentes ngulos.
La fibrobroncoscopia es til en el diagnstico de la enfermedad injerto contra husped del pulmn trasplantado, de la hemosiderosis pulmonar y de otras neumopatas intersticiales11,12.
Aplicaciones teraputicas
Dificultad para la intubacin endotraqueal
La tcnica consiste en introducir el tubo endotraqueal hasta el extremo proximal del fibroscopio. A continuacin, el broncoscopio se introduce a travs de las cuerdas
Tipos de fibrobroncoscopios
La eleccin del tipo de broncoscopio flexible en un paciente ventilado, debe individualizarse atendiendo a la
101
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
479
TABLA 2. Caractersticas de los principales fibrobroncoscopios peditricos

Dimetro externo Longitud total Longitud de trabajo Canal de trabajo ngulo de visin Angulacin distal anteroposterior 4,9 mm 840-900 mm 550-600 mm 2,2 mm 100 130-180 3,6 mm 840-900 mm 550-600 mm 1,2 mm 95 130-180 2,8 mm 890 mm 600 mm 1,2 mm 90 130-130
Figura 2. Fibrobroncoscopio, evaluando las vas areas de un recin nacido ventilado con bolsa a travs de un tubo endotraqueal. Ntese el adaptador interpuesto entre el tubo endotraqueal y la bolsa, facilitando el paso del instrumento.
va aparejada la disminucin del dimetro del canal de trabajo, o incluso, la inexistencia de ste, lo que limita sus posibilidades diagnsticas y teraputicas. Adems, en lneas generales, a menor tamao, menor visibilidad, y mayor fragilidad, con encarecimiento de los costes.
Figura 1. Distintos dimetros de los fibrobroncoscopios de uso peditrico.
Material accesorio
1. Fuente de luz. El fibrobroncoscopio debe conectarse a una fuente de luz fra. Existen algunos instrumentos, que van provistos de una batera que acta como fuente de luz, lo que facilita el transporte del material a la cabecera del enfermo19. 2. Adaptador. En los nios con VM es necesaria la interposicin de un adaptador entre el tubo endotraqueal y el respirador (fig. 2). Estos adaptadores estn provistos de una tercera entrada, sellada con una membrana de silicona perforada en el centro, que permite el paso del instrumento, minimizando las fugas. 3. Otros accesorios. Pinzas de biopsia, para la obtencin de muestras endobronquiales o transbronquiales, cepillos para citologas e instrumentacin para la extraccin de cuerpos extraos (mini frceps, frceps y cestas). Los catteres y cepillos bronquiales protegidos para el diagnstico microbiolgico de infiltrados pulmonares, y las agujas de aspiracin transbronquial para el diagnstico de ndulos o lesiones pulmonares prximas al rbol bronquial son escasamente empleados en pediatra, por exigir un dimetro mnimo de canal de trabajo de 2,2 mm20.
TABLA 3. Utilidades clnicas de los fibrobroncoscopios peditricos

FB (mm) CT (mm) PB CP/CBP TET (mm)
4,9 3,6 2,8 2,2
2,2 1,2 1,2
+ + +
5,5 4,5 3,5 30
FB: dimetro externo del broncoscopio flexible; CT: dimetro del canal de trabajo; PB: pinzas de biopsia; CP/CB: catteres y cepillos protegidos; TET: dimetro interno mnimo de tubo endotraqueal que permite el paso del broncoscopio.
edad del paciente y por tanto al tamao de tubo endotraqueal y a su situacin clnica. En la tabla 2, se especifican las caractersticas de los instrumentos ms utilizados en nios (fig. 1); la mayora de las exploraciones en el paciente ventilado son realizadas con el fibrobroncoscopio de 3,6 mm. La tabla 3, recoge el mnimo dimetro externo del broncoscopio para llevar a cabo determinados procedimientos, y el mnimo dimetro interno del tubo endotraqueal por el que pueden introducirse cada uno de los broncoscopios. La disminucin del dimetro externo del instrumento ofrece la ventaja de ampliar su campo de actuacin a recin nacidos y prematuros intubados, pero tambin lle-
Medicacin
La preparacin es clave para evitar complicaciones. El paciente en VM est sedoanalgesiado y en ocasiones relajado. A pesar de ello debe tenerse en cuenta que la fi-
480
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
102
brobroncoscopia precisa la disminucin de los reflejos desencadenados por la manipulacin instrumental de la va area, mediante atropina y anestesia tpica, y el incremento del nivel de sedoanalgesia, con frmacos de accin corta y preferentemente reversible, para mantener al paciente confortable minimizando los riesgos. Los agentes farmacolgicos ms empleados, su dosificacin y tiempos de actuacin se detallan en la tabla 4.
Atropina
TABLA 4. Medicacin para fibrobroncoscopia

Dosis IV (mg/kg) Inicio de accin (min) Duracin (min)
Ketamina Midazolam Propofol Fentanilo Remifentanilo Atropina Flumacenilo Naloxona Lidocana al 1 %
0,5-20 0,05-0,3 0,5-10 0 1-4* 00,05**0 0,02 0 20* 0 10-20* ***
2-4 1-5 0,5 2-3 2-5 1-2 1-3 0-2 1-5
10-20 90 30 60 2-3 15-45 < 60 20-60 20-30
Suele utilizarse previamente al procedimiento con el objetivo de reducir las secreciones y los reflejos vagales de las vas areas superiores, aunque actualmente no est bien definido su papel21. Se utiliza por va subcutnea o intravenosa.
Anestesia tpica
*Dosis en g/kg. **Dosis en g/kg/min en infusin continua. ***Lidocana: 0,5-1 ml/dosis intratraqueal. Dosis mxima: 4 mg/kg.
Se realiza mediante la instilacin de lidocana a travs del canal de trabajo del broncoscopio. La adecuada irrigacin traqueobronquial contribuye a la disminucin de la tos tras el procedimiento. Mientras que la anestesia tpica de las vas areas superiores (utilizada slo en pacientes en ventilacin espontnea) se realiza con lidocana al 2 %, la anestesia de las vas areas inferiores se efecta con lidocana al 1 %, sin que deba sobrepasarse la dosis de 4 mg/kg, ya que se han descrito convulsiones y metahemoglobinemia con dosis superiores8,13.
Sedacin y analgesia
Existen varias alternativas: 1. Asociacin de benzodiazepinas (midazolam) y mrficos (fentanilo) por va intravenosa. Hasta ahora ha sido la pauta ms utilizada8,12,22,23, ya que combinados logran un rpido inicio de accin, sedacin profunda y amnesia anterorretrgrada. Se dispone, adems, de agentes para su reversin, flumacenilo y naloxona, respectivamente. Si esta asociacin no logra el efecto deseado, puede incrementarse la dosis hasta el rango superior o asociar ketamina. 2. Asociacin de midazolam y ketamina. Se utiliza preferentemente en pacientes con ventilacin espontnea24. 3. Asociacin de remifentanilo en perfusin intravenosa continua y bolos de propofol, si la sedacin es inadecuada25. La utilizacin de relajantes musculares impide la evaluacin de la funcionalidad o dinmica traqueobronquial, aunque en algunas situaciones puede ser til, sobre todo si la exploracin se prolonga y se produce desadaptacin a la ventilacin asistida, con aparicin de efectos adversos (hipoxia, tos, broncospasmo).
Procedimiento
1. El broncoscopio debe ser examinado, limpiado y desinfectado 15 min antes del procedimiento13.
2. Monitorizacin: la monitorizacin mnima imprescindible es la electrocardiogrfica, frecuencia cardaca y SatO2 por pulsioximetra. 3. Ajuste del respirador: se deben realizar una serie de cambios en el respirador, que incluyen FiO2 100 %, incremento del 40-50 % del VC y PEEP de 0 o al menos, el valor mnimo que permita mantener la oxigenacin adecuada26. En ocasiones se produce disminucin de la SatO2 y bradicardia transitoria durante el procedimiento3, que se controlan con ventilacin manual con bolsa (fig. 1). 4. Colocacin del adaptador entre el tubo endotraqueal y el respirador. 5. Elegir el tamao del fibroscopio adecuado: para minimizar el roce y disminuir la obstruccin de las vas areas en nios, debe haber al menos una diferencia de 1 mm entre los dimetros del tubo endotraqueal y del broncoscopio. 6. Lubricar el broncoscopio: el avance y manipulacin del broncoscopio a travs del tubo endotraqueal motiva la friccin de ambos, con el dao consecuente de la frgil fibra ptica. Para evitarlo el broncoscopio debe ser lubricado con gel de lidocana. 7. Conexin con oxgeno: a travs del canal operador puede administrarse oxgeno, lo cual favorece que la lente no se empae, empuja las secreciones y sangre fuera del canal y permite la administracin de oxgeno en altas concentraciones2,8, aunque en ocasiones puede incrementar el riesgo de neumotrax. 8. Introduccin del broncoscopio: una vez introducido el broncoscopio, el examen no debe durar ms de unos pocos minutos. Cuanto menor es el tamao del nio, menor debe ser el tiempo de actuacin; es preciso entrar y salir varias veces para permitir la ventilacin en los prematuros ventilados2. 9. Controles al finalizar la exploracin: terminada la exploracin, el ventilador debe programarse nuevamente, segn los parmetros previos al procedimiento y realizar una gasometra y control radiolgico de trax.
103
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
481
COMPLICACIONES SECUNDARIAS
A LA BRONCOSCOPIA
En lneas generales, la broncoscopia es un procedimiento bastante seguro. La aparicin de complicaciones depende de los factores de riesgo del enfermo, de la mala eleccin del instrumento, de la inexperiencia del broncoscopista y del tipo de intervencin realizada. Pueden agruparse en mecnicas, fisiolgicas e infecciosas.
Mecnicas
1. Traumatismo y obstruccin importante de la va area, en el caso de eleccin inapropiada del tamao del broncoscopio, o al forzar el paso a travs de una zona estentica, motivando aumento de la obstruccin por edema e hipersecrecin mucosa. La escasa instilacin de anestesia en las vas areas distales puede producir tos persistente y conducir a traumatismo mecnico27. 2. Hemorragias bronquiales por la aspiracin enrgica o la realizacin de biopsias. Por lo general son de carcter transitorio y slo excepcionalmente requieren instilacin a travs del canal de trabajo del broncoscopio, de bolos de 1-2 ml de suero salino fro o adrenalina 1:10.00028. 3. Barotrauma. Secundario al incremento en la Paw y de la PEEP13,19. Los accesos de tos pueden favorecer la fuga area27. La realizacin de biopsia transbronquial conlleva un riesgo especial de neumotrax en el paciente ventilado, sobre todo con PEEP13. 4. Desreclutamiento alveolar por disminucin de la PEEP durante la aspiracin a travs del canal de trabajo, lo que puede producir deterioro clnico en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
2. Alteraciones del intercambio gaseoso, secundario a cambios en la mecnica pulmonar y al broncospasmo. Al inicio del procedimiento, el volumen corriente y la PaO2 pueden disminuir hasta un 40-50 %, y permanecer bajos hasta 15 a 20 min despus de la exploracin. Todos estos acontecimientos son menos intensos con una adecuada anestesia tpica con lidocana, si el procedimiento es de corta duracin y si se realiza con el paciente en situacin hemodinmica estable y adecuadamente sedoanalgesiado8,28. Inversamente, la PaCO2 y el gasto cardaco se incrementan en la misma proporcin29. 3. Arritmias. La estimulacin vagal puede causar bradicardia; tambin se ha descrito taquicardia sinusal transitoria e incremento de la presin en la arteria pulmonar durante la aspiracin si el enfermo no se ha sedado suficientemente26. Si se producen episodios de hipoxia se incrementa el riesgo de arritmias graves.
Infecciosas
1. Fiebre. Puede ocurrir hasta en un 16 % de los procedimientos; sin embargo, la bacteriemia es excepcionalmente rara. 2. Infecciones. La broncoscopia puede ser origen de complicaciones infecciosas tanto en el paciente (diseminacin de la infeccin a otras reas del pulmn, o transmisin de material contaminado procedente de la exploracin de otro paciente), como en el explorador (se han documentado casos de transmisin de M. tuberculosis)13.
BIBLIOGRAFA
1. Wood RE, Fink RJ. Applications of flexible fiberoptic bronchoscopes in infants and children. Chest 1978;73:737-40. 2. Prez CR, Wood RE. Update on pediatric flexible bronchoscopy. Pediatr Clin North Am 1994;41:385-400. 3. Schellhase DE. Routine fiberoptic bronchoscopy in intubated neonates? Am J Dis Child 1990;144:746-7. 4. Downing G, Kilbride HW. Evaluation of airway complications in high-risk preterm infants: Applications of flexible fiberoptic endoscopy. Pediatrics 1995;95:567-72. 5. Mair EA, Parson DS. Pediatric tracheobronchomalacia and major airway collapse. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101: 300-9. 6. Doull IJ, Tasker RC. Tracheobronchomalacia in preterm infants with chronic lung disease. Arch Dis Child 1997;76:203-5. 7. Prater ME, Deskin RW. Bronchoscopy and laryngoscopy findings as indications for tracheotomy in the burned child. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1115-7. 8. Nicolai T. Pediatric Bronchoscopy. Pediatr Pulmonol 2001;31: 150-64. 9. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petrick S, Chatburn RL, Fitton C, Green C, et al. Care of the child with a chronic tracheostomy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:297-308. 10. Halstead L, Skoner J. The management of pediatric laryngotracheal problems. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 7:349-57.
Fisiolgicas
La introduccin de un broncoscopio en el tubo endotraqueal de un paciente sometido a ventilacin asistida causa una serie de alteraciones en el tono vagal y en la mecnica ventilatoria que repercuten en el intercambio gaseoso, y que son ms importantes en el nio que en el adulto, por la mayor obstruccin que se produce en la va area artificial. 1. Aumento de la resistencia al flujo areo. La reduccin del dimetro transversal del tubo endotraqueal produce un incremento de la resistencia al flujo areo, con disminucin del flujo espiratorio y del VC, e incremento de la PEEP. El aumento de la resistencia es ms acusado en la fase espiratoria, produciendo aumento de la capacidad funcional residual. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el flujo forzado mesoespiratorio (FEF 25-75 %) disminuyen incluso varias horas despus del procedimiento, contribuyendo a algn grado de broncospasmo. Adems, el broncospasmo puede aumentar debido a la irritacin de fibras aferentes del nervio vago y por la secrecin de distintos mediadores13,29.
482
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
104
11. Report of the European Respiratory Society. Task force for bronchoalveolar lavage in children. Eur Respir J 2000;15: 217-31. 12. Nussbaum E. Pediatric fiberoptic bronchoscopy: Clinical experience with 2,836 bronchoscopies. Pediatr Crit Care Med 2002; 3:171-6. 13. Raoof S, Mehrishi S, Prakash U. Role of bronchoscopy in modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001;22: 241-61. 14. Holmgren L, Crdova M, Ortuzar P, Snchez I. Broncoscopia flexible en la reexpansin de atelectasias persistentes en pediatra. Arch Bronconeumol 2002;38:367-71. 15. Durward A, Forte V, Shemie SD. Resolution of mucus plugging and atelectasis after intratracheal rhDNasa therapy in a mechanically ventilated child with refractory status asthmaticus. Crit Care Med 2000;28:560-2. 16. Mahut B, Delacourt C, Mamou-Mani T, Fournet JC, Bellon G, Scheinmann P, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: Experience with 8 pediatric cases and review. Pediatrics 1996;97: 117-22. 17. Swanson KL, Prakash UBS, Midthun DE, Edell ES, Utz JP, McDougall JC, et al. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest 2002;121:1695-700. 18. Prakash UB, Kato H. The flexible Bronchoscope. En: Prakash UBS, editors. New York: Lippincott-Raven, 1994; p. 71-80. 19. Lee T-S, Wu Y. Bedside fiberoptic bronchoscopy for tracheostomy decannulation. Respir Med 1995;89:571-5.
20. Andrs Martn A. Fibrobroncoscopia en pediatra. Instrumental y accesorios. An Esp Pediatr 1997;90S:10-21. 21. Cowl TC, Prakash UBS, Kruger BR. The role of anticholinergics in bronchoscopy Chest 2000;118:188-92. 22. Barbato A, Magarotto M, Criverallo M, Novello A, Cracco A, De Blic J. Use of the pediatric bronchoscope flexible and rigid, in 51 european centres. Eur Respir J 1997;10:1767-73. 23. Prez-Ruiz E, Prez-Fras J, Martnez Gonzlez B, Martnez-Arn T, Milano G, Martnez Valverde A. Fibrobroncoscopia en pediatra. Anlisis de una dcada. An Esp Pediatr 2001;55:421-8. 24. Garca Garca E, Prez-Ruiz E, Quesada Rodrguez L, Milano Manso G, Prez Fras J, Calvo Macas C, et al. Utilidad de la fibrobroncoscopia en el paciente crtico peditrico. Arch Bronconeumol 1999;35:525-8. 25. Reyle-Hahn M, Niggeman B, Max M, Streich R, Rossaint R. Remifentanili and propofol for sedation in children and young adolescents undergoing diagnostic flexible bronchoscopy. Paediatr Anaesth 2000;10:59-63. 26. Rasidakis A, Orphanidou D, Jordanoglou J. Fiberoptic bronchoscopy in mechanically ventilated patients. Eur Repir Mon 1998;8:224-45. 27. De Blic J. Exploration endoscopique et interventionnelle de larbre respiratoire chez lenfant. Encycl Med Chir 2000:4063-70. 28. Whitehead B. Transbronchial biopsy in paediatric patients. Eur Respir Mon 1997;5:162-78. 29. Dellinger R, Andi BV. Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit. Crit Care Clin 1992;8:722-55.
Tratamientos complementarios: xido ntrico, posicin en prono y surfactante

I. Martos Snchez, J.L. Vzquez Martnez, E. Otheo de Tejada y P. Ros
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
El tratamiento del fracaso respiratorio hipoxmico se basa fundamentalmente en el aporte de oxgeno y en la utilizacin de la VM con la estrategia de proteccin pulmonar. Gracias a un mejor conocimiento de la fisiopatologa de la lesin pulmonar aguda se han desarrollado otras estrategias que pueden modificar la evolucin clnica de estos pacientes. Dichos tratamientos complementarios a la VM incluyen la administracin de xido ntrico (NO), surfactante y la VM en posicin prono. El NO es un vasodilatador pulmonar selectivo que administrado de forma inhalada mejora la oxigenacin en situaciones clnicas como la per-
sistencia de la circulacin fetal en el recin nacido, en la hipertensin pulmonar asociada a cardiopatas congnitas o en el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La posicin en prono mejora la distribucin de la ventilacin y disminuye el cortocircuito intrapulmonar cuando se aplica de forma precoz en el SDRA. El surfactante ha disminuido de forma dramtica la mortalidad de la enfermedad de la membrana hialina en el recin nacido prematuro, aunque en el SDRA no ha tenido resultados tan satisfactorios. Se necesita ms experiencia para determinar si la combinacin de estos tratamientos mejorarn el pronstico.
Correspondencia: Dra. I. Martos Snchez. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Ramn y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,100. 28074 Madrid. Espaa. Recibido en abril de 2003. Aceptado para su publicacin en abril de 2003.
105
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
483
Palabras clave:
Fracaso respiratorio hipoxmico. xido ntrico. Posicin en prono. Surfactante. Nios. Sndrome de dificultad respiratoria aguda.
COMPLEMENTARY TREATMENTS: NITRIC OXIDE, PRONE POSITIONING AND SURFACTANT

The management of hypoxic respiratory failure is based on oxygen delivery and ventilatory support with lung-protective ventilation strategies. Better understanding of acute lung injury have led to new therapeutic approaches that can modify the outcome of these patients. These adjunctive oxygenation strategies include inhaled nitric oxide and surfactant delivery, and the use of prone positioning. Nitric oxide is a selective pulmonary vasodilator that, when inhaled, improves oxygenation in clinical situations such as persistent pulmonary hypertension of the newborn, pulmonary hypertension associated with congenital heart disease, and acute respiratory distress syndrome (ARDS). When applied early in ARDS, prone positioning improves distribution of ventilation and reduces the intrapulmonary shunt. The surfactant has dramatically decreased mortality caused by hyaline membrane disease in premature newborns, although the results have been less successful in ARDS. Greater experience is required to determine whether the combination of these treatments will improve the prognosis of these patients.
luido con N2 para aumentar la seguridad y precisin en la administracin. Se pueden utilizar otros gases inertes como el argn o el helio. Las botellas oscilan entre 1.000 y 4.000 l con una concentracin recomendada entre 100 y 1.000 ppm (225, 450 y 800 ppm son las ms usadas habitualmente). Siempre hay que disponer de una reserva suficiente. 2. Se deben utilizar caudalmetros de alta precisin para la administracin de NO. Los flujos pueden ser muy variables, dependiendo del tamao del nio y de la dosis que deseemos administrar. 3. El circuito respiratorio debe tener una pieza en T con una vlvula unidireccional a unos 20 cm de la conexin con el tubo endotraqueal para conectar la fuente de NO y otra inmediatamente antes de la conexin al tubo para medir la concentracin administrada. En esta toma se coloca un filtro de aire para evitar la humedad al aparato de medicin. Se debe cambiar el filtro cada 24 h o antes si es preciso, porque puede interferir con la medicin. Existen circuitos comercializados diseados especficamente para la administracin de NO. 4. Los aparatos de medicin pueden medir por quimioluminiscencia o electroqumica: a) Quimioluminiscencia. Se basa en la formacin de NO2 al reaccionar el NO con O3 (ozono). Es una tcnica muy sensible y especfica, con un tiempo de respuesta de 2 a 60 s; sin embargo, los aparatos necesitan gran cantidad de muestra, son caros, engorrosos, ruidosos y necesitan mucho tiempo para su calibracin, dependiendo de la FiO2 que se administre; adems pueden tener interferencias con la humedad y la presin del respirador. b) Electroqumicos. Utilizan una barrera de difusin y tres electrodos para la reaccin de NO o NO2 con una solucin de electrlitos cida o alcalina altamente conductiva y con el O2 de la muestra de aire. La temperatura, humedad, presin y flujo de aire pueden afectar a la medicin, sobre todo con < 1 ppm. Precisan calibracin mensual y a veces con mayor frecuencia. La medicin se afecta por la presencia de gases anestsicos. Los ms utilizados en nuestro pas son el Printer NOx (Carburos Metlicos) y el NoxAL (Air-Liquid) (figs. 1 y 2). La medicin debe hacerse de forma continua en la pieza en Y de la conexin de las tubuladuras con el tubo endotraqueal. 5. Sistemas de neutralizacin: la administracin de NO a concentraciones teraputicas no aumenta los niveles de NO y NO2 en el ambiente, por lo que no hay riesgo de toxicidad para el personal. A pesar de ello, algunos autores recomiendan sistemas especiales para evacuacin de gases o sistemas de neutralizacin de NO2 como los filtros de cal sdica, colocados en el asa espiratoria o en la salida de gases del respirador.
Key words:
Hypoxemic respiratory failure. Nitric oxide. Prone positioning. Surfactant. Children. Acute respiratory distress syndrome.
XIDO NTRICO
Identificado en 1987, el xido ntrico (NO) es un factor relajante derivado del endotelio. Se forma de la conversin de la L-arginina por la enzima endotelial, calcio dependiente, NO sintetasa, difunde a travs de la membrana celular para activar la guanilatociclasa y producir monofosfato de guanosina cclico (GMPc) que relaja el msculo liso. Es un transmisor transcelular ideal por su pequeo tamao, naturaleza lipoflica y duracin de accin corta. Las fuentes endgenas de produccin de NO son las clulas endoteliales de venas y arterias, las clulas epiteliales, clulas inflamatorias, fibroblastos y msculo liso vascular. Otros vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato actan liberando NO.
Material de administracin y monitorizacin1

No existe una tcnica estndar y certificada para su uso y los sistemas de medida no estn totalmente adaptados a las aplicaciones clnicas. 1. Las botellas para la administracin de NO se comercializan desde 1990 y consisten en una mezcla de NO di-
484
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
106
Tcnicas de administracin
Durante la ventilacin mecnica
Tomas electricas NO-NO2 NO ppm Conexin muestreo/calibracin NO2 ppm
1. En la entrada de gases del respirador: consigue una dosificacin homognea y slo durante la inspiracin. Aumenta el tiempo de contacto del NO con el O2, por lo que puede aumentar el grado de oxidacin (produccin de NO2). El contacto del NO con las partes internas del respirador puede tener un efecto corrosivo. Mtodos: a) Mezclador de NO/N2 que se conecta a la entrada de aire del respirador. b) Mezclador de aire/O2 con NO y conectados a la entrada de baja presin en los respiradores de la serie 900 de Siemens. c) Respiradores con sistema de administracin de NO integrados (Servo 300, Siemens). 2. En el asa inspiratoria de las tubuladuras del respirador: es el mtodo de administracin ms habitual, tanto en los respiradores neonatales como en los convencionales y en los de alta frecuencia. a) De forma continua: es la forma de administracin ms sencilla y con menor tiempo de contacto del NO con O2. Para mantener una concentracin constante hay que cambiar el flujo cuando se cambia el volumen minuto del respirador. La administracin de un flujo continuo durante toda la fase respiratoria produce fluctuaciones de la concentracin de NO que no son detectadas por los analizadores electroqumicos (fig. 3). b) De forma intermitente: mediante aparatos que sincronizan la administracin con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio (OPTI-NO, Air-Liquid) (fig. 4). Tiene como ventajas un menor consumo de NO y que consigue una concentracin de NO ms constante y slo en la fase inspiratoria, pero su precio es mayor que el de los caudalmetros.
0,0
0,0
Filtro
Ganancia
Puesta a 0
Ajuste de alarmas NO-NO2
Alarma on/off
Salida de gas
Figura 1. Monitor de NO y NO2. NoxAL.
Durante la ventilacin espontnea
Mediante mascarilla o gafas nasales, con un circuito adaptado para administrar y medir la concentracin de NO administrada; hay que tener en cuenta que el contacto del NO con el O2, en reservorios grandes, puede aumentar la produccin de NO2.
Aplicaciones clnicas
El NO alcanza el msculo liso de la vasculatura pulmonar mediante difusin desde los alvolos bien ventilados, produciendo la relajacin de los vasos adyacentes. En el torrente sanguneo es rpidamente inactivado (formando NO2 con el O2 disuelto en la sangre, y unindose a la hemoglobina y a la desoxihemoglobina, con la que forma complejos ms estables, por lo que su efecto se limita fundamentalmente a la vasculatura pulmonar.
Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Primaria o secundaria a la enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, infeccin o
Conmutador
Impresin Deteccin de NO
Toma elctrica
NO 0,0 ppm NO2 0,0 Salida del gas Trampa agua (con tapn) Alarma Men
Figura 2. Monitor de NO y NO2 Printer NOx.
109
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
485
Conexin al asa inspiratoria
que sea el vasodilatador de primera eleccin5. Est por determinar si su uso ms precoz en el curso de la enfermedad (actualmente IO > 25 y PaO2 < 55) puede mejorar la evolucin y tambin la influencia de otros tratamientos que pueden utilizarse de manera conjunta como la ventilacin de alta frecuencia y el surfactante.
Fallo respiratorio agudo hipoxmico en nios
NO
Bombona
Figura 3. Sistema de administracin continua de NO.
El NO en el SDRA produce una vasodilatacin selectiva, debido a que se distribuye slo en las reas ventiladas, con una mejora de la oxigenacin en el 60 % de los casos6-10. Las diferencias en la respuesta al NO pueden variar considerablemente, tanto de un paciente a otro, como en el mismo paciente en diferentes momentos de la enfermedad, influyendo la administracin concomitante de otros frmacos vasoactivos. La administracin concomitante de almitrina o de surfactante puede aumentar su efectividad. Su efecto parece transitorio y no ha demostrado una disminucin de la mortalidad11.
Cardiopatas congnitas Cateterismo cardaco. Se utiliza en la evaluacin de la
OPTI-NO
reactividad pulmonar, para descartar una hipertensin pulmonar fija en los cortocircuitos izquierda-derecha o en el ventrculo nico de cara a la ciruga.
Air-liquid Salida del gas
Deteccin de fase
Caudal Bajo Alto Presin
0,1 Tipo de caudal Conexin elctrica

Parada Continuo Secuencial Alarma Caudal NO Marcha
Alarma de presin
Postoperatorio de ciruga cardaca. Ha demostrado su utilidad para tratar la hipertensin pulmonar secundaria a la circulacin extracorprea o cuando existe disfuncin ventricular derecha12-14; en el tratamiento de las crisis de hipertensin pulmonar tras la correccin de lesiones de alto flujo (defecto completo del septo auriculoventricular y drenaje venoso pulmonar anmalo total); para disminuir las resistencias pulmonares en las anastomosis cavopulmonares, y en el tratamiento de la disfuncin ventricular derecha en el trasplante cardaco. Otras indicaciones. Tambin se ha utilizado en el postoperatorio del trasplante pulmonar, en el status asthmaticus15 y en la bronquiolitis.
*Precisa una regla para el clculo de la dosificacin
Dosificacin
Los estudios clnicos han utilizado dosis entre 5 y 120 ppm. Un nico estudio ha demostrado que en hipertensin pulmonar neonatal no hay diferencia entre 5 y 80 ppm, pero est por determinar la dosis efectiva, que puede ser diferente segn la enfermedad. En neonatos > 34 semanas con fallo respiratorio hipxico se considera adecuada una dosis inicial de 20 ppm5. En el SDRA las dosis efectivas son menores que en la hipertensin pulmonar (5 ppm)9,10, aunque otros autores consideran que la dosis de mxima respuesta oscila entre 20 y 40 ppm. Concentraciones menores de 20 ppm reducen de forma efectiva la presin pulmonar y aumentan la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (en algunos
Figura 4. Sistema de administracin coordinada con el respirador. OPTI-NO.
hernia diafragmtica congnita. El NO mejora la oxigenacin y reduce la necesidad de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) en el recin nacido con fracaso respiratorio hipoxmico de ms de 34 semanas, excluyendo los pacientes con hernia diafragmtica, sin aumento de las secuelas neurolgicas ni la incidencia de neumopata crnica a largo plazo2-4. Su falta de efecto sistmico junto con la seguridad en su administracin hacen
486
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
110
pacientes dosis de 250 ppm pueden ser efectivas). No se ha demostrado la existencia de taquifilaxia. La retirada debe ser lenta y progresiva (4-6 h) independientemente de que haya existido o no respuesta clnica, ya que si se hace de forma brusca puede producir una vasoconstriccin pulmonar reactiva con hipertensin pulmonar e hipoxemia graves5,16.
Toxicidad y efectos secundarios

1. Metahemoglobinemia: depende de la concentracin de NO administrada, del nivel de hemoglobina, de la SatO2 y del nivel de la enzima metahemoglobn reductasa. Es raro que aumente por encima del 3 % con concentraciones de NO menores de 40 ppm, incluso en tratamientos prolongados. Debe monitorizarse mediante cooximetra a las 2 h de iniciado el tratamiento y posteriormente cada 6 h durante al menos las primeras 24 h. Las concentraciones menores del 10 % no suelen producir repercusin clnica, pero es conveniente disminuir la dosis si supera el 5 %. El tratamiento, en caso de metahemoglobinemia grave es el azul de metileno (1 mg/k/IV) y vitamina C. 2. NO2: tanto el NO como el NO2 son txicos localmente y produce edema pulmonar grave si se administran en concentraciones altas. La toxicidad fundamental se debe a la formacin de NO2, por lo que debe monitorizarse de forma continua en el circuito respiratorio. Se consideran seguras concentraciones inferiores a 5 ppm1,5. 3. Formacin de peroxinitritos que pueden producir lesin tisular, especialmente en el pulmn con alteracin del surfactante. 4. Inhibe la agregacin y adhesin plaquetarias y prolonga el tiempo de sangrado (riesgo de sangrado intracraneal en prematuros, especialmente si se administra de forma concomitante con indometacina5. 5. Fenmeno de rebote al retirarlo tras administracin prolongada (duracin variable) por supresin del NO endgeno, con riesgo en algunos pacientes de hipoxemia grave y fallo ventricular derecho. 6. Efecto sobre la respuesta inmunitaria pulmonar: inhibe la emigracin leucocitaria y su funcin oxidante que podra tener un papel en la mejora de la oxigenacin por un mecanismo antiinflamatorio inicialmente. Si se mantiene durante perodos prolongados (varios das o semanas) podra afectar los mecanismos de defensa del husped durante la infeccin.
sales atelectsicas al limitar la expansin ventral del trax. Esto conlleva a una relacin ventilacin/perfusin ms uniforme17-22. No puede predecirse qu enfermos respondern al tratamiento21, pero la respuesta es mayor cuanto ms precozmente se inicie19. La mayora de los trabajos que han estudiado la posicin en prono son series de casos y slo existe un estudio aleatorizado y controlado que haya evaluado su efectividad18, por lo que an est por demostrar que su utilizacin disminuya la morbimortalidad en el SDRA.
Tcnica
Antes del cambio de posicin del paciente, deben colocarse los catteres y drenajes paralelos al eje del cuerpo. Tras una aspiracin cuidadosa con O2 al 100 % durante 2 o 3 min se procede al cambio de posicin19. Se debe colocar con la cabeza en posicin lateral, con los codos flexionados o extendidos. Algunos autores recomiendan elevar la pelvis y los hombros con una almohada pequea o una sbana doblada, para permitir que el abdomen quede suspendido y consideran que este es un factor fundamental para que la postura sea efectiva20; debe comprobarse que permite el paso de una mano entre la cama y el abdomen del paciente. Hay que realizar pequeos cambios de posicin de 15 a 60 con la misma periodicidad que en supino. La mayora de los trabajos no emplean la suspensin abdominal, pero est por investigar si puede ser ms efectiva. Debe instituirse de forma precoz (es menos efectiva en la fase fibroproliferativa del SDRA), y mantenerla el mximo tiempo posible al da (salvo perodos de 2-4 h para los cuidados y pruebas complementarias precisas) y durante los das necesarios hasta que mejore la funcin pulmonar.
Ventajas
1. Produce una mejora de la oxigenacin que oscila entre el 45 y el 90 % de los casos y se produce generalmente en las primeras 2 h, aunque puede producirse de forma ms tarda. Esto permite disminuir la asistencia respiratoria y por tanto puede reducir la lesin pulmonar inducida por el respirador. 2. Mejor drenaje de secreciones19. 3. Reduccin del balance positivo por aumento del gasto urinario sin relacin con aumento del gasto cardaco, probablemente por reduccin de la presin abdominal. 4. Sencilla de realizar en nios y barata. La simplicidad del mtodo justifica su aplicacin en cualquier paciente con SDRA o enfermedad pulmonar hipoxmica de cualquier etiologa, aunque no puede recomendarse su uso de forma habitual20,22.
POSICIN EN PRONO
La posicin en prono consigue una mejora de la oxigenacin en un porcentaje importante de pacientes con enfermedad pulmonar hipoxmica. Su mecanismo de accin no se ha determinado totalmente17, aunque parece estar relacionado con una distribucin ms homognea de la ventilacin, reclutando alvolos de las regiones dor-
Riesgos y efectos secundarios

Los riesgos potenciales incluyen la extubacin accidental (la intubacin nasal en los nios puede reducir la in-
111
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
487
cidencia de extubacin), prdida de vas arteriales o venosas centrales o compresin de stas, prdida de sondas de alimentacin, abrasiones corneales, lceras de decbito, edema facial, contracturas de la cadera y de los hombros, lesiones del plexo braquial por traccin y lesin espinal21. Cuando existen drenajes pleurales, puede alterarse su funcionamiento y ser necesario colocarlos en otra posicin.
precisa una FiO2 mayor del 40 %. Se administra en bolo intratraqueal, bien por el conducto incluido en la pared del tubo (tubos de doble luz) o directamente a travs del tubo endotraqueal, con o sin un catter introducido en el tubo23,24.
Nios y adultos
Contraindicaciones
Est contraindicada en las quemaduras extensas o heridas abiertas en la cara ventral del cuerpo o en la cara; fracturas plvicas, fstulas broncopleurales, aumento de la presin intracraneal, arritmias cardacas graves o hipotensin. La obesidad, la ascitis o la existencia de un catter de dilisis peritoneal no la contraindica19.
La administracin ha sido muy variable tanto en el tipo de surfactante (natural o sinttico), como en la dosis administrada (< 20 a 300 mg/kg), y el mtodo de administracin (instilacin intratraqueal nica, aerosolizado durante 5 das, mediante broncoscopio)25,26. La administracin intratraqueal puede realizarse mediante una sonda que debe quedar en la punta del tubo y con cambios posturales (lateralizacin) a ambos lados para repartir la dosis en ambos pulmones, seguido de un minuto de hiperventilacin manual.
SURFACTANTE
Es una mezcla compleja de fosfolpidos (80 %), lpidos neutros (8 %) y unas protenas (12 %) nicas del surfactante (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D), que tapiza la interfase gas-lquido alveolar, estabilizando el alvolo al disminuir la tensin superficial, fundamentalmente en los volmenes alveolares pequeos. Adems, tiene un papel importante en los mecanismos de defensa pulmonares y en la inmunomodulacin23.
Efectos secundarios
1. Los efectos secundarios descritos tras su administracin son la bradicardia e hipoxemia transitorias, y la obstruccin del tubo endotraqueal por el surfactante. 2. En prematuros puede haber un ligero incremento en la incidencia de hemorragia intracraneal, pero las hemorragias grado III-IV no aumentan. Se ha descrito tambin un aumento de la incidencia de apneas de la prematuridad con el uso de surfactante sinttico.
1. Surfactantes sintticos lipdicos. Exosurf (surfactante sinttico con hexadecanol y tiloxapol) (difusores y emulsificantes). Concentracin: 81 mg/ml de fosfolpidos. No contiene protenas. Pumactant23. 2. Surfactantes sintticos con lpidos y protenas del surfactante (fragmento SP-B + lpidos, surfactante KL4 [Surfaxin], RSP-C + lpidos [Venticute]: contienen apoprotenas de surfactante y son muy resistentes a la inactivacin, pero no estn disponibles en la prctica clnica en el momento actual. 3. Surfactantes naturales. Contienen fosfolpidos, lpidos neutros, cidos grasos y protenas SP-B y SP-C. Tienen mayor resistencia a la inactivacin, pero existe el riesgo de transmisin de enfermedades, presencia de algunos constituyentes no deseados y posibilidad de alteraciones inmunolgicas. Survanta: surfactante natural bovino. Concentracin de 25 mg/ml de fosfolpidos. Curosurf: surfactante natural porcino. Concentracin 80 mg/ml de fosfolpidos.
Tipos de surfactante
Indicaciones
Recin nacidos Enfermedad de la membrana hialina. En recin nacidos
Administracin
Recin nacidos
prematuros que requieren VM la administracin de surfactante ha disminuido la mortalidad en un 50 %. La administracin profilctica o en fases precoces de la enfermedad disminuye la necesidad de ventilacin mecnica, que es el factor fundamental en el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica27,28. Tanto el surfactante sinttico como el natural son efectivos, aunque los estudios comparativos han demostrado una mejora ms precoz de la asistencia respiratoria, menor incidencia de neumotrax y menor mortalidad con el surfactante natural. La administracin debe ser precoz en el curso de la enfermedad (menos de 2 h de vida cuando se inicia la ventilacin mecnica) para conseguir los beneficios del tratamiento en cuanto a la reduccin de neumotrax, enfisema intersticial, enfermedad pulmonar crnica y mortalidad neonatal, evitando el riesgo de sobretratar, que puede aparecer si se utiliza como profilaxis29.
Sndrome de aspiracin meconial. La administracin de surfactante mejora la gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuye el nmero de nios con fallo respiratorio progresivo que requieren ECMO30.
Administracin de 1 o 2 dosis hasta un mximo de 4, de 25-200 mg de fosfolpidos por kilogramo de peso. Se puede repetir una vez pasadas un mnimo de 6 h, si se
488
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
112
Nios y adultos Enfermedad pulmonar hipoxmica SDRA. En el SDRA
el surfactante se altera por varios mecanismos: inhibicin del surfactante por las protenas que entran en el alvolo como consecuencia del aumento de la permeabilidad; alteracin de las protenas SP-A y SP-B por proteasas y radicales-oxgeno (mediadores inflamatorios), lesin directa de los neumocitos tipo II, con disminucin de su sntesis; disminucin del contenido de agregados grandes que son ms activos. Adems, la VM afecta a la homeostasia y composicin del surfactante (colapso/reaireacin repetidos). Existen evidencias de que las anomalas del surfactante en el SDRA contribuyen a la fisiopatologa de la enfermedad y la administracin de surfactante ha sido efectiva en algunos estudios; sin embargo, en el SDRA, a diferencia de la enfermedad de la membrana hialina, en el alvolo existen gran cantidad de sustancias (protenas, mediadores inflamatorios) que inhiben la actividad del surfactante administrado. La adiccin de polmeros o dextranos puede disminuir esta inactivacin y mejorar la eficacia. Aunque algunos estudios de casos clnicos han demostrado que el surfactante mejora la oxigenacin en un porcentaje variable de nios24,31 y adultos con patologa pulmonar hipoxmica, en los estudios aleatorizados realizados en adultos los resultados no han sido concluyentes25. Est por determinar la dosificacin adecuada, forma de administracin, momento de la misma y cul es el preparado ms adecuado, antes de poder determinar cul es su papel en la clnica27,29,30.
En modelos de infeccin respiratoria. En estos modelos los resultados son controvertidos, ya que el surfactante puede ser tanto bacteriosttico como nutriente de las bacterias y esto depende tanto del germen como de la concentracin y del tipo de surfactante23 por lo que hay que delimitar las indicaciones en caso de infeccin pulmonar.
6. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, Straube RC. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Crit Care Med 1998;26:15-23. 7. Bloomfield GL, Holloway S, Ridings PC, Fisher BJ, Blocher CR, Sholley M, et al. Pretreatment with Inhaled Nitric Oxide inhibits neutrophil migration and oxidative activity resultin in attenuated sepsis-induced acute lung injury. Crit Care Med 1997;25: 584-93. 8. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. 9. Lpez-Herce Cid J, Cueto Calvo E, Carrillo lvarez A, Vzquez P, Bustinza A, Moral R. Respuesta aguda a la administracin de xido ntrico en nios. An Esp Pediatr 1997;46:581-6. 10. Day RW, Guarin M, Lynch JM, Vernon DD, Dean JM. Inhaled nitric oxide in children with severe lung disease: Results of acute and prolonged therapy with two concentrations. Crit Care Med 1996;24:215-21. 11. Troncy E, Collet JP, Shapiro S. Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: A pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1483-8. 12. Beghetti M, Habre W, Friedli B, Berner M. Continuous low dose inhaled nitric oxide for treatment of severe pulmonary hypertension after cardiac surgery in paedatric patients. Br Heart J 1995;73:65-8. 13. Schulze-Neick I, Bultmann M, Werner H, Gamillscheg A, Vogel M, Berger F, et al. Right ventricular function in patients treated with inhaled nitric oxide after cardiac surgery for congenital Heart disease in newborn and children. Am J Cardiol 1997;80: 360-3. 14. Njohnston SJ, Falkos SA, Gmez RJ, Morris A. Life-treatening status asthmaticus treated with inhaled nitric oxide. J Pediatr 2000;137:119-22. 15. Cueto E, Lpez-Herce J, Snchez A, Carrillo A. Life-threatening effects of discontinuing inhaled nitric oxide in children. Acta Paediatr 1997;86:1337-9. 16. Bichel T, Spahr-Schopfer I, Berner M, Jaeggi E, Velkovski Y, Friedli B, et al. Successful weaning from cardiopulmonary bypass after cardiac surgery using inhaled nitric oxide. Paediatr Anaesth 1997;7:335-9. 17. Lee DL, Chiang HT, Lin SL, Ger LP, Kun MH, Huang YC. Prone-position ventilation induces sustained improvement in oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome who have a large shunt. Crit Care Med 2002;30:1446-52. 18. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. Effects of the prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345:568-73. 19. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63. 20. Kornecki A, Frndova H, Coates AL, Shemie SD. A randomized trial of prolonged prone positioning in children with acute respiratory failure. Chest 2001;119:211-8. 21. Ward NS. Effects of prone position ventilation in ARDS. An evidence-based review of the literature. Crit Care Clin 2002;18: 35-44. 22. Curley MA, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and repeated prone positioning in pediatric patients with acute lung injury. Chest 2000;118:156-63. 23. Frerking I, Gnther A, Seeger W, Pison U. Pulmonary surfactant: Functions, abnormalities and therapeutic options. Int Care Med 2001;27:1699-717.
BIBLIOGRAFA
1. Francoe M, Troncy E, Blaise G. Inhaled nitric oxide. Technical aspects of administration and monitoring. Crit Care Med 1998; 26:782-96. 2. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2002. 3. Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL, Perez JA, et al. For the Clinical Inhaled Nitric Oxide Research Group. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2000;342:469-74. 4. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled Nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. N Engl J Med 1997;336:597-604. 5. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Use of Inhaled Nitric Oxide. Pediatrics 2000;106: 344-5.
113
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
489
24. Evans DA, Wilmott RW, Whistt JA. Surfactant replacement therapy for adult respiratory distress syndrome in children. Pediatric Pulmonology 1996;21:328-36. 25. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, et al. Aerolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996;334:1417-21. 26. Nakamura CT, Ripka JF, McVeigh K, Kapoor N, Keens TG. Bronchoscopic instillation of surfactant in acute respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 2001;31:317-20. 27. Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for RSD. (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update sofware.
28. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome: In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update sofware. 29. McIntyre RC Jr, Pulido EJ, Bensard DD, Shames BD, Abraham E. Thirty years of clinical trials in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000;28:3314-31. 30. Soll RF, Dargaville P. Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en nios a trmino. In: The Cochrane Library, 2, 2002. Oxford: Update sofware. 31. Willson DF, Zaritsky A, Bauman LA, Dockery K, James RL, Conrad D, et al. Instillation of calfs lung surfactant extract (Infasurf) is beneficial in pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1999;27:188-95.
Abreviaturas
CPAP: FiO2: PA: PaCO2: PACO2: PaO2: PAO2: Paw: PCP: PCO2: PEEP: PH2O: presin positiva continua en va area. fraccin inspiratoria de oxgeno. presin arterial. presin parcial arterial de anhdrico carbnico. presin parcial alveolar de anhdrico carbnico. presin parcial arterial de oxgeno. presin parcial alveolar de oxgeno. presin media de la va area. presin capilar pulmonar. presin parcial de anhdrico carbnico. presin positiva telespiratoria. presin del vapor de agua. PO2: presin parcial de oxgeno. PVC: presin venosa central. PvO2: presin parcial venosa de oxgeno. SatHb: saturacin arterial de la hemoglobina. SatO2: saturacin de oxgeno en sangre arterial. SIMV: ventilacin mecnica intermitente mandatoria sincronizada. VC: volumen corriente. VM: ventilacin mecnica. VMC: ventilacin mecnica convencional. VNI: ventilacin no invasiva. VNIP: ventilacin no invasiva con presin positiva.
490
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
114

Técnicas y Tratamientos Complementarios en VM

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Técnicas y Tratamientos Complementarios en VM

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

SERIES.

VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (VI)

TCNICAS Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

Intubacin, sedacin y adaptacin a la ventilacin mecnica

INTUBATION, SEDATION AND ADAPTATION TO MECHANICAL VENTILATION

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

TABLA 1. Situaciones relacionadas con intubacin difcil

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

Preparacin del equipo

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

TABLA 2. Tamao del tubo endotraqueal y laringoscopio

9-12 12 12-14 16 18 20-22

4 + (edad/4) Pala curva n. 2

Frmacos para la intubacin

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

TABLA 3. Frmacos para la intubacin y la adaptacin a la ventilacin mecnica

Bloqueo efecto vagal

Induccin rpida Estatus epilptico HTEC

Accin rpida Anticonvulsionante PIC

Propofol (Diprivan) Ketamina (Ketolar)

0,5-1 0 1-3 0 3-5

Lidocana (Lidocana) Etomidato (Hypnomidate)

HTEC Broncospasmo Inestabilidad hemodinmica

Bloquea el PIC y el broncospasmo 2.

Fentanilo (dosis en g/kg) (Fentanest)

Inestabilidad hemodinmica HTP Necesidad de analgesia Induccin rpida Va area difcil

Relajantes Succinilcolina (Anectine, Mioflex)

Efecto rpido y corto

Induccin rpida Induccin clsica

Inicio rpido No afectacin hemodinmica No libera histamina

Libera histamina Degradacin por hidrlisis/esterasa heptica Degradacin por hidrlisis

Libera histamina Degradacin por colinesterasa plasmtica

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

TABLA 4. Frmacos para la intubacin segn la situacin clnica

Prevencin de regurgitacin tras prdida de reflejos protectores

Atropina Tiopental o etomidato Rocuronio o succinilcolina

Atropina Midazolam + ketamina ( lidocana), o propofol Vecuronio o rocuronio

Evitar la disminucin del flujo sanguneo pulmonar

Hipovolemia o gasto cardaco bajo

Mantener la PA sin cambios en la FC

Midazolam + (fentanilo o ketamina) o etomidato Vecuronio

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

Figura 2. Traccin del laringoscopio hacia arriba.

Figura 3. Introduccin del tubo endotraqueal con ayuda de la maniobra de Sellick.

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

Comprobacin de la colocacin del tubo endotraqueal

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90

SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

Durante el mantenimiento de la intubacin y VM

Complicaciones tras la extubacin

Desadaptacin producida por los medios tcnicos

Figura 6. Fijacin del tubo orotraqueal: con dispositivo especfico.

Desadaptacin originada en el paciente

An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90