INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIN PBLICA ICAP

PROGRAMA DE MAESTRA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD

Anlisis comparativo de la produccin de los laboratorios clnicos del Hospital San Vito, Hospital Tomas Casas, Hospital Upala y Hospital Los Chiles, C.C.S.S. con relacin a los recursos humanos, tecnolgicos y financieros.

Tesis sometida a la consideracin del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de la Salud para optar al Ttulo de Magister Scientiae en Gerencia de la Salud

Hazel del Carmen Mairena Aburto

San Jos, Costa Rica Febrero, 2008

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Agradecimientos

De manera muy especial a los colegas, Dra. Liliana Rodrguez, Dr. Gonzalo Salvador Ziga, Dr. Miguel Angel Cabrera Garca Dra. Xinia Obando directores y subdirectores de laboratorio, que con su apoyo y la informacin brindada hicieron posible la realizacin de este estudio, convencidos de que en el futuro, traer beneficios para lograr una mejor gestin de los laboratorios, y poder brindar un excelente servicio al usuario, un mejor aprovechamiento de los recursos y una mejor organizacin de la red de laboratorios de la Caja Costarricense de Seguro Social. De manera especial, a la Institucin para la que laboro que me apoya a travs de sus funcionarios, de la capacitacin que recibo y por la oportunidad que me da para servirle al pas y a los usuarios por medio de ella.

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Dedicatoria
A mi hija Delia Cristina quien es la mayor motivadora de mi vida

Resumen Ejecutivo
La Caja Costarricense de Seguro Social, dot al Hospital Los Chiles, San Vito, Toms Casas y Upala de las cuatro especialidades mdicas bsicas para proveerlos del nivel resolutivo como segundo nivel para responder a las reas de Salud adscritas a ellos. La presente investigacin analiza cules son las

variables que incidieron en la produccin de los laboratorios de esos hospitales durante el periodo 2001-2006.

La atencin de la demanda de exmenes depender de los recursos humanos, materiales, tecnolgicos, y financieros con que cuentan los laboratorios. Cuntas personas y con cules categoras de puestos conforman el recurso humano de los cuatro laboratorios? Qu servicios dentro o fuera del Hospital solicitan exmenes al Laboratorio? Cul es el nivel de automatizacin de los laboratorios en estudio? Cul es la oferta de exmenes que los laboratorios ofrecen a los usuarios? Son algunas de las interrogantes que esta investigacin busc responder.

Los cuatro laboratorios clnicos de los Hospitales incluidos en el estudio, fueron evaluados tcnicamente al menos una vez, dentro del periodo 2001 2006. Se tom como base el informe tcnico emitido por el rea de Laboratorios Clnicos, a nivel central. Se complement con una visita a los laboratorios en mayo del 2007 para actualizar la informacin mediante una entrevista no

estructurada, con gua y comprobar los recursos.

Entre los principales resultados se encontr que los cuatro laboratorios tienen un nmero total de funcionarios y categoras diferentes tanto para profesionales como personal tcnico y de apoyo. El promedio de microbilogos por laboratorio es de cinco. El segundo turno, en todos los casos tiene dos funcionarios trabajando, uno de ellos siempre es un microbilogo. En tres de los cuatro hospitales hay un tercer turno y el microbilogo trabaja solo.

vi Los cuatro laboratorios comparten los lugares de prescripcin. adems del Hospital atienden total o parcialmente el rea de Salud. hospitales tienen diferentes tamaos de poblacin adscrita. Todos Los

Los lugares de

prescripcin difieren en el nmero de mdicos que atiende a la poblacin en cada hospital. El total de personas que se atienden a diario fue diferente en los cuatro laboratorios. Los cuatros laboratorios realizan en forma manual las fases pre y postanaltica. La tecnologa adquirida en algunas secciones del nivel analtico les permite realizar mayor cantidad de pruebas en menor tiempo. La fase

postanaltica es la fase limitante de todo el proceso. Los laboratorios no tienen un sistema integral, aunque si tienen equipos robotizados. Adems, los cuatro

ofrecen la mayora de pruebas de rutina, tanto al hospital como al rea de Salud. Se evidenci que no estn preparados para dar respuesta a todas las solicitudes del primer y segundo nivel. El Hospital Upala es el nico de los cuatro que inici ya la implementacin de pruebas para la resolucin como segundo nivel. demostr que no hay Se

una respuesta de red en los niveles de referencia

establecidos por la Caja Costarricense de Seguro Social.

Se observ ausencia de planificacin en la dotacin de personal. Que hay rezago en la forma como se contabilizan los exmenes para transformarlos en procedimientos, unidad de medida estadstica.

Se recomienda dotar de recursos humanos a los laboratorios para fortalecerlos y que puedan mejorar la atencin de las reas de Salud. Aplicar una forma actualizada de transformacin de pruebas en procedimientos de modo que est acorde con la tecnologa actual. Medir la produccin de los laboratorios no con base en la capacidad de los equipos de la fase analtica porque la falta de personal hace que el personal tcnico no sea exclusivo de esta fase. Implementar las evaluaciones regionales y desde el nivel central dar seguimiento tcnico.

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Tabla de Contenido

INTRODUCCIN .................................................................................................... 1 CAPTULO I ............................................................................................................ 3 MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................... 3 1.Marco Contextual ................................................................................................. 4 1.1 Antecedentes .................................................................................................... 4 1.1.1. Internacionales .............................................................................................. 4 1.1.2 Nacionales.................................................................................................... 23 1.1.3 Locales ......................................................................................................... 25 1.2 Justificacin ............................................................................................ 26

1.3 Problema ......................................................................................................... 29 1.4 Objetivos ......................................................................................................... 30 1.4.1 Objetivo General .......................................................................................... 30 1.4.2. Objetivos especficos................................................................................... 30 CAPTULO II ......................................................................................................... 31 MARCO TERICO CONCEPTUAL ...................................................................... 31 2. Marco Terico Conceptual ................................................................................ 32 2.1 Marco Terico ................................................................................................. 32 2.1.1 Etapas segn el Desarrollo Organizativo ..................................................... 33

2.1.2 Normas de habilitacin de Laboratorios Clnicos, Ministerio de Salud ......... 40 4. Documentacin e informes................................................................................ 41 2.1.3 Manual de normas de Tcnicas y Procedimientos Tcnicos Administrativos de los Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social.............. 45 2.1.3 2.2 Gestin administrativa ..................................................................... 46 Marco Conceptual ................................................................................... 48

2.2.1 Situacin del rea de Laboratorios en el Hospital........................................ 50 2.2.2 Distribucin de los servicios ........................................................................ 50 2.2.2.1 Funciones.................................................................................................. 50

viii 2.2.2.2 Organizacin ............................................................................................. 51 3. Marco Metodolgico .......................................................................................... 53 3.1 Tipo de Estudio ....................................................................................... 53

3.2 rea de estudio .............................................................................................. 54 3.3 Poblacin y Muestra................................................................................ 56

3.3.1 Poblacin...................................................................................................... 56 3.3.2 Muestra ........................................................................................................ 56 3.4 Fuentes de Informacin .......................................................................... 56

3.4.1 Fuentes Primarias: ....................................................................................... 56 3.4.2 Fuentes Secundarias:................................................................................... 56 3.5 Operacionalizacin de variables...................................................................... 57 3.5.1. Enumerar el personal que forma parte de los laboratorios del Hospital Los Chiles, Hospital San Vito, el Hospital Toms Casas y el Hospital Upala .............. 57 3.5.2. Determinar los lugares de prescripcin que demandan procedimientos de laboratorio en cada uno de los Hospitales incluidos en el estudio. ....................... 58 3.5.3. Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio................................................................................................................... 59 3.5.4. Determinar la oferta de pruebas de laboratorio por diviisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio. .......................................... 60 3.5.5. Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio................................................................................................................... 61 3.6 Tcnicas e Instrumentos para la recoleccin de datos.................................... 62 3.6.1 La entrevista no estructurada con gua ........................................................ 62 3.6.2 La observacin no participante estructurada................................................ 62 3.6.3 Informe Tcnico............................................................................................ 62 3.6.4 Recoleccin de datos de produccin............................................................ 63 4. ANLISIS Y RESULTADOS.............................................................................. 66 4.1 Personal que forma parte de los Laboratorios incluidos en el estudio ............ 66 4.1.1 Funcionarios del Laboratorio Clnico que laboran en el primer turno ........... 67 4.1.2 Funcionarios del Laboratorio Clnico que laboran durante el segundo turno 69

ix 4.1.3 Funcionarios de Laboratorio Clnico que laboran durante el tercer turno..... 69

4.1.4 Nomenclatura del Personal Tcnico e Inopia de Personal ........................... 70 4.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001- 2006. .............................................................................................. 71 4.2.1 Nmero de mdicos por Lugar de Prescripcin ........................................... 76 4.2.2 Nmero total de pacientes atendidos por da ............................................... 82 4.3. Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio................................................................................................................... 89 4.3.1. Fase Preanaltica ........................................................................................ 89 4.3.2 Fase Analtica............................................................................................... 90 4.3.3. Fase Postanaltica....................................................................................... 94 4.4 Determinar la oferta de pruebas de laboratorio, por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio ................................................. 96 4.5. Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio................................................................................................................. 106 5. Conclusiones y Recomendaciones ................................................................. 120 5.1 Conclusiones................................................................................................. 120 5.1.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio ......... 120 5.1.1.1 Personal Profesional ............................................................................... 122 5.1.1.2 Personal Tcnico y de Apoyo.................................................................. 124 5.1.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio, en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001- 2006 ............................................................................................. 125 5.1.3 Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio ................................................................................................................. 129 5.1.3.1.2 Fase Analtica....................................................................................... 130 5.1.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio ......................................... 134

x 5.1.5 Establecer la relacin entre los servicios prestados y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio. ................................................................................................................ 135 5.2 Recomendaciones......................................................................................... 137 5.2.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio ......... 137

5.2.1.2. Recurso Tcnico y de Apoyo.................................................................. 139 5.2.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio durante el periodo 2001- 2006 .......................................................................................................... 139 5.2.3 Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio ................................................................................................................. 140 5.2.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio, por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio ......................................... 141

5.2.5 Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio................................................................................................................. 143

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INDICE DE CUADROS
Cuadro N 1 Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el

Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 2006.. p. 71

Cuadro N 2

Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el

laboratorio clnico del Hospital San Vito, en el periodo 2001 2006 ... p. 73

Cuadro N 3

Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el

laboratorio del Hospital Tomas Casas durante el periodo 2001 2006 ....p. 74

Cuadro

N 4

Procedimientos

segn lugar de prescripcin realizados por el

laboratorio clnico del Hospital de Upala, en el periodo 2001 2006. ...p. 74 Cuadro N 5 Equipos usados por las divisiones en la parte analtica, al momento

de la evaluacin tcnica de los laboratorios de la C.C.S.S., incluidos en el estudio. ..p.89

Cuadro N 6

Equipos segn las fases del proceso de realizacin de exmenes,

que forman parte de la tecnologa de los laboratorios clnicos, a mayo 2007....p. 92

Cuadro N 7

Exmenes que se ofrecen y se realizan a los usuarios en los

laboratorios incluidos en el estudio, a mayo del 2007 ...p. 96

Cuadro N 8

Comparacin de los distintos exmenes incorporados por los

laboratorios incluidos en el estudio para mejorar el nivel de resolucin a mayo del 2007.....p.97

xii Cuadro N 9 Exmenes que no se realizan en los laboratorios incluidos en el

estudio, que se envan a otros hospitales y demuestra las debilidades de la red de servicios, a mayo del 2007. p .98

Cuadro N 10

Comparacin del incremento en el nmero de exmenes por

divisiones del Laboratorio del hospital Los chiles, datos obtenidos a partir de los informes estadsticos por procedimientos durante los aos, 2001, 2004 y 2006...p.103

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INDICE DE GRFICOS
Grfico N 1 Comparacin del nmero de funcionarios por categora de puestos,

que laboran en los laboratorios clnicos de los hospitales de la C.C.S.S. incluidos en el estudio a Noviembre 2007... p. 65

Grfico N 2

Comparacin del nmero de mdicos por lugar de prescripcin en

cada Hospital Perifrico incluido en el estudio, a mayo 2007. .p. 75

Grfico N 3

Comparacin de los egresos totales producidos en los Hospitales

Perifricos de la C.C.S.S., incluidos en el estudio, en el periodo 2002 2005. ...p.78 Grfico N 4. Comparacin de los procedimientos totales de laboratorio,

realizados al servicio de encamados de los Hospitales de la C.C.S.S., incluidos en el estudio, del 2001 al 2006....p. 78

Grfico N 5

Comparacin del nmero de atenciones en el servicio de

Emergencias en los Hospitales de la C.C.S.S, incluidos en el estudio, en el periodo 2002 2003 ..p. 79

Grfico N 6

Comparacin de los procedimientos de laboratorios realizados al

servicio de Emergencias durante el periodo 2001 al 2006. .p..80

Grfico N 7.

Comparacin del nmero de usuarios externos, segn lugar de

prescripcin, atendidos diariamente en los laboratorios clnicos de la C.C.S.S, incluidos en el estudio, a mayo del 2007. ...p.81

xiv Grfico N 8 Comparacin porcentual por lugar de prescripcin de los

procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles, durante el 2006...p.83 Grfico N 9 Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los

procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital San Vito, durante el 2006 ..p. 85 Grfico N 10 Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los

procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas, durante el 2006 ...p. 86 Grfico N 11 Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los

procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Upala, durante el 2006 p. 86 Grfico N 12 Comparacin de la distribucin porcentual de los procedimientos

de laboratorio por divisiones y por hospital obtenidos de acuerdo al nmero de horas que los funcionarios dedicaban al da, segn evaluacin tcnica del rea de Laboratorios Clnicos. ...p. 100

Grfico N 13 Comparacin de los servicios que ofrecen los laboratorios Clnicos de los hospitales de la C.C.S.S incluidos en el estudio, durante el periodo 2001 2006. p. 111

Grfico N 14 Comparacin de los procedimientos de laboratorio realizados a los hospitales incluidos en el estudio durante los aos 2001 a 2006. .. p. 115

Grfico N 15

Comparacin de los procedimientos de laboratorio que se les los hospitales, incluyendo las reas de Salud

realizan a otros centros en

adscritas, durante los aos 2001 2006. .. ..p. 116

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ABREVIATURAS
AST: Determinacin de la enzima alanino amino transferasa. ALT: Determinacin de la enzima aspartato amino transferasa BUN: Nitrgeno ureico sanguneo C.C.S.S.: Caja Costarricense de Seguro Social EBAIS: Equipos Bsicos de Atencin Integral de Salud Hb: Hemoglobina HCG: Determinacin de hormona gonadotrofina corinica HDL: Fraccin de colestrol endgeno de alta densidad LDH: Lactato deshidrogenasa lctica M.Q.C-1: Microbilogo Qumico Clnico 1 M.Q.C.-2: Microbilogo Qumico Clnico 2 M.Q.C.-3: Microbilogo Qumico Clnico 3 M.Q.C.-4: Microbilogo Qumico Clnico 4 M.S.: Ministerio de Salud OMS: Organizacin Mundial de la Salud PAO: Plan Anual Operativo TP: Tiempo de Protrombina TPT: Tiempo de Tromboplastina Parcial VES: Velocidad de eritrosedimentacin.

INTRODUCCIN
La Reforma del Sector Salud, le transfiri a la Caja Costarricense de Seguro Social la atencin de las personas, en el campo de la promocin, prevencin, curacin y la rehabilitacin. Eso dio lugar a la implementacin del Modelo de Atencin Integral en tres niveles, que involucr la clasificacin y la insercin de las estructuras de atencin a saber: Centros de Salud, Clnicas y Hospitales de la Institucin dentro del modelo.

Este Modelo Integral se torn operativo con la apertura de las reas de Salud para la atencin primaria de los usuarios. A pesar de toda esa clasificacin, cuatro hospitales perifricos de la CCSS, ubicados en zonas rurales y de los ms pequeos, en cuanto a nmero de camas estadsticas, no contaban con capacidad resolutiva de segundo nivel. Si bien funcionaban las 24 horas, REDES tena horario de 7:00 a 10:00, as como los servicios de farmacia y laboratorio clnico, otros ni siquiera contaban con servicio de Rayos X.

De modo que, aun con la Reforma, el papel de estos hospitales se limitaba a apoyar a esas reas de Salud desde el primer nivel. El rea de encamados funcionaba esencialmente como Maternidad, y en los salones de Pediatra, Ciruga y Medicina se limitaban a la aplicacin de medicamentos de uso hospitalario o estudios de laboratorios, mientras se decida a qu nivel resolutivo referir al paciente. Entretanto, los servicios de Urgencias y Consulta Externa se dedicaban a la atencin de Medicina General.

La dotacin de las cuatro especialidades bsicas a esos hospitales ha tenido una repercusin en la realizacin de exmenes, ya que tanto las reas de Salud, como el hospital deben cumplir con criterios de calidad en los respectivos compromisos de gestin. En este estudio se efectu un anlisis comparativo de la

2 produccin en esos cuatro hospitales, considerando las diferentes variables, entre las que van incluidas la demanda (poblacin adscrita) y la oferta expresada en la capacidad instalada, la estructura fsica as como la dotacin de recursos humanos, tecnolgicos y financieros que afectan o favorecen el logro de las metas de produccin.

CAPTULO I MARCO CONTEXTUAL

1.Marco Contextual
En esta primera parte se establecen los antecedentes del tema a investigar, presentando las razones necesarias que justifican una comparacin entre los cuatro laboratorios, se plantea el problema y se definen tanto el objetivo general como los objetivos especficos

1.1 Antecedentes
1.1.1. Internacionales
Entre las investigaciones incluidas en esta revisin de antecedentes, se menciona el trabajo de Puffer y Chapman (1959), en l se hace una descripcin de la distribucin, la infraestructura, la proporcin, el tipo de servicios que ofrecan y los requisitos que deban cumplirse, para ser director de un Laboratorio de Salud Pblica. Este artculo relata la historia de los laboratorios de Salud Pblica en California, en Estados Unidos de Norteamrica desde 1905 hasta 1959. Si bien existen definiciones y funciones diferentes entre un laboratorio de Salud Pblica y un Laboratorio Clnico o de Medicina en Estados Unidos de Norteamrica, en este artculo se explica el papel que tena el Laboratorio de Salud Pblica para esos aos. Se da a conocer el tipo de coordinacin que exista entre los laboratorios locales y el Laboratorio de Divisin Estatal, y la relacin respectiva de este ltimo con el Laboratorio de Servicios de Salud Pblica de Estados Unidos (Puffer and Chapman, 1959). Se realiz un anlisis de los factores que influyeron en la poca para que se produjera una variedad en el nmero y tipo de exmenes correspondientes a cada laboratorio. Se reflej que influyeron el nmero de personas que integraban el laboratorio, los equipos existentes, el espacio disponible, el tipo de relacin entre departamento de salud con el mdico local, el inters de la comunidad en la actividad de Salud pblica, y la disponibilidad del laboratorio de hospital y/o clnico en la comunidad. (Puffer and Chapman, 1959).

5 Se destac en el artculo el tipo de relacin existente entre el Laboratorio de Divisin Estatal y los laboratorios locales de Salud Pblica.. Entre las utilidades que tena serva para intercambiar consultas e informacin. Se hizo una revisin de servicios tcnicos y administrativos que ofrecan la oportunidad de refrescar conocimientos, incluso hasta se podan hacer recomendaciones para el formato de reporte de laboratorio. Se establecieron las actividades de rutina de trabajo que poda hacer el personal que no fuera microbilogo y que liberaban al director del laboratorio, para poder dedicarse a otras tareas de ms inters. (Puffer and Chapman, 1959).

En Inglaterra, Buttolph en 1977, public un estudio acerca de cmo se redujeron los laboratorios del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra en el periodo de 1966 a 1974. En dicho trabajo se describe cmo la medicin de la productividad, en cuanto a carga de trabajo de los laboratorios, desencaden las acciones que consiguieron la disminucin del nmero de laboratorios pequeos y un aumento de la demanda de trabajo en los laboratorios grandes; esto se dio como una respuesta a las situaciones econmicas de la poca.

La unidad de medida del trabajo del laboratorio fue definida como la peticin o solicitud. La peticin se defini como la necesidad de demanda que un paciente requiere de un trabajo de patologa en una divisin del laboratorio. As una demanda de investigacin en hematologa y otra de qumica patolgica, se cuenta como una solicitud para cada una de las categoras. Por lo tanto, en este caso la solicitud tiene un valor de dos. (Ibd. p. 1103)

Como una manera de contar y normalizar los datos de carga de trabajo, el factor de peso se aplic al nmero de solicitudes en cada disciplina. Esos factores

reflejaron las diferencias en la cantidad de tiempo necesario para tratar las solicitudes en las diferentes disciplinas. En otras palabras, para evaluar los servicios de laboratorio se toman en cuenta los servicios analticos provistos por

6 los laboratorios y no la cantidad de trabajo dedicada a otras actividades como la docencia, la investigacin o las consultoras. (Ibd. pp. 1103-1104)

Para 1966, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra tena 641 laboratorios y en 1974, finaliz con solamente 500, es decir, se produjo una reduccin del 22%. Aproximadamente, un 8% de los hospitales opt por cerrar, pero la mayora de ellos, no inclua un laboratorio, y la mayor parte de los que desertaron no lo hicieron por su propia voluntad. Por lo general, los hospitales que cerraron el laboratorio continuaban sus funciones, y las peticiones de anlisis se enviaban a un laboratorio en otro centro nosocomial. (Ibd. p. 1104).

El porcentaje de reduccin en el nmero de laboratorios que llevaban a cabo bacteriologa, qumica clnica y hematologa fue muy similar, entre un 27% y un 28%. Tambin disminuy el nmero de centros que brindaba servicio en diagnstico serolgico de enfermedades venreas y de histologa y citologa, la disminucin fue en menor proporcin, cerca de un 9% a un 18%. Al disminuir los laboratorios pequeos, se aument la cantidad de laboratorios grandes. (Ibd. p. 1104)

Ya para 1970, las autoridades hospitalarias intentaban crear reas de laboratorios que sirvieran a una poblacin de 200.000 personas o ms. Inglaterra para esa fecha tuvo que dividirse en 90 reas de Salud, cada una con un gran laboratorio. Se consideraron laboratorios pequeos a los que atendan una poblacin de 27.500 personas o menos. Algunos grandes empezaron a recibir peticiones de exmenes, por lo que cerca de un 50% de la carga total del trabajo provena de otros hospitales. Durante este periodo se observ un aumento de productividad de un 15% a un 16%. (Ibd. p. 1104-1105).

Segn Buttolph, 1977, en algunos laboratorios qumicos clnicos el nmero de peticiones aument ms de un 100% y se cambi el concepto de peticiones por el concepto de pruebas, lo que le dio un gran valor a la productividad. A inicios de los

7 aos 1960, se introdujeron analizadores automticos de qumica clnica lo cual hizo posible un aumento sustancial en la productividad. (Ibd. p. 1107)

Para la poca era muy relevante porque los indicadores establecidos llevaron a dos cambios importantes, uno un aumento de la carga de trabajo y otro un cambio en la estructura de los servicios de laboratorios. El aumento en la oferta de pruebas fue un elemento esencial para el crecimiento; las pruebas de qumica clnica, hematologa y microbiologa elevaron un 89% de la carga de trabajo (Ibd. p. 1107).

El cambio en la estructura de los servicios de laboratorios, reflej un intento de racionalizacin, lo que dio lugar a un servicio bien organizado con unidades trabajando en tamaos ptimos. (Ibd. p.1108).

La clausura de los laboratorios pequeos, debido a su ineficacia, contribuy en forma importante al desarrollo de un servicio ms eficiente, el cierre de estos permiti que los que quedaron, asumieran hasta un 50% ms de trabajo proveniente de otros hospitales. Como conclusin del artculo, la decisin de abrir o cerrar laboratorios debe justificarse, no solo por el aumento en la demanda de exmenes, sino porque debe evaluarse la carga de trabajo y su relacin con la productividad (Buttolph, 1977, p. 1108).

Broughton P y Woodford, 1983, expusieron en este trabajo los principios del mtodo de Broughton and Hogan para conocer los costos del laboratorio clnico. Los autores mediante definiciones aclaran lo que significa para una divisin de qumica clnica los costos directos, costos indirectos y costos totales. Estos autores, al igual que Buttolph (1977), establecieron que la unidad bsica de trabajo en el laboratorio es la peticin, definida como la solicitud de una o ms pruebas o grupos de pruebas que el clnico ha indicado al paciente.

8 Si bien la peticin es la unidad bsica, a partir de ella se establecieron dos conceptos importantes que fueron el costo por peticin y el costo por prueba y los autores explicaron por qu deben ser evaluados cada uno por separado. Broughton and Woodford, (Op. cit. p. 1028).

Los costos directos de cualquier grupo de pruebas varan aun dentro de un mismo laboratorio, dependiendo del nmero total de pruebas realizadas, de la frecuencia con que individualmente o en grupo se realizan dichas pruebas y si se hacen en horas normales de trabajo o en tiempos extra horarios. No obstante, el costo directo promedio de cada tipo de pruebas debe ser similar en todos los laboratorios, y si hay alguna discrepancia debe buscarse la razn para realizar ya sea un cambio en el mtodo analtico o en la fuente de los reactivos. (Ibd. p. 1029)

El costo indirecto por solicitud se espera que difiera entre los laboratorios, dado que los costos indirectos se obtienen a partir de los salarios del personal del laboratorio. El costo indirecto por peticin ser ms alto en aquellos laboratorios que ofrecen mayor nmero de pruebas y que tienen ms entrenamientos, investigacin o funciones de consultora (Ibd. p. 1029)

En el artculo, los autores destacaron los usos que se les pueden dar a los datos de costos en el manejo de laboratorio. Desde el punto de vista financiero lanzaron el reto de saber qu consecuencias tendra para el laboratorio, si se hiciera un cambio en el mtodo analtico, en los reactivos o los equipos; en la carga de trabajo; o en la organizacin y la prctica del laboratorio. (Ibd. p. 1030)

Si un laboratorio decide cambiar el reactivo, las consecuencias financieras se notaran de una forma clara y simple, no es tan fcil cuando se efectan variaciones en los mtodos o en el equipo analtico. Sin embargo, Broughton & Woodford sealaron que lo que influye en la administracin de un laboratorio para

9 que tome la decisin de cambiar un mtodo o equipo analtico alternativo es el gasto anual total en el tipo de pruebas que usa. (Ibd. p.1030).

El efecto de carga de trabajo en los costos hicieron notar a Broughton & Woodford que los costos directos por prueba en consumibles y labores indirectas relacionadas disminuyen, conforme aumenta la carga de trabajo en una manera que depende del tipo de prueba. Para calcular la carga diaria promedio debe tomarse la medicin en un tiempo representativo; lo que s aclararon es que si un laboratorio mantiene una prueba en su lista de oferta debe comprar los reactivos y mantener al personal que est capacitado para hacerla. (Ibd. p. 1031)

En el artculo tambin se seal que los costos varan por efecto del tipo de organizacin que tenga el laboratorio. Un laboratorio puede realizar sus pruebas en grupos, de modo que reduce el costo por unidad. El costo por unidad es ms pequeo cuando se analizan grupos grandes de muestras, que cuando se hace un simple anlisis. (Ibid. p. 1032)

Por esa razn, algunos laboratorios tienden a acumular las muestras para pruebas no urgentes y realizarlas en un solo grupo, un da a la semana. En otros casos, decide enviarlas a un centro de referencia. En las dos situaciones, el laboratorio debe considerar si este dinero, que se quiso ahorrar al tomar dicha decisin, provoca retrasos en la decisin clnica sobre un paciente que est internado solamente esperando el resultado, ya que esto provocara un aumento en los costos por da (Ibd. p. 1032).

Otro aspecto que resaltaron los autores, fue acerca de los costos de un perfil bioqumico en equipos multicanales automatizados, y las consecuencias de realizar pruebas incluidas en el perfil que no fueron solicitadas por el clnico. En primer lugar, con respecto al uso de analizadores multicanales, los autores sealaron que estn de acuerdo en que reduce el costo aparente de cada prueba, pero que realizar estas pruebas no requeridas, solo por estar incluidas en un perfil,

10 ocasiona un gasto adicional que con frecuencia no trae ningn beneficio clnico si se hacen; pero si no se hacen, provocan un retardo y aumentan los costos indirectos (Ibid p.1033).

Tambin con respecto al uso de los analizadores multicanales, en segundo lugar, estos equipos estimulan la demanda de gran cantidad de pruebas cuyo costo por prueba es barato por el volumen de muestras que se pueden hacer; pero hacer pruebas no solicitadas reflejar un gasto anual grande y este gasto total aumenta hasta consumir la mayor parte del presupuesto del laboratorio. (Ibd. p. 1033)

Este es un tema vigente que debe considerarse siempre y se aplica a esta investigacin, por cuanto se realizar un anlisis comparativo de la produccin con respecto a los recursos de los que se dispone, de las peticiones que se realizan y de cmo se transforman en procedimientos, unidades de medicin con las que se expresa la produccin en el informe estadstico y cmo la implementacin de nuevas tecnologas favorece que aumente la produccin de los laboratorios.

En algunos pases, para la clasificacin de los laboratorios, se toman en cuenta los servicios y las pruebas que ofrecen. Antunes, Chiari y Lucena (1985) realizaron un estudio de todos los laboratorios de Anlisis y Patologa Clnica de Bello Horizonte, Minas Gerais, Brasil, en 1978. Ellos obtuvieron una lista de 125 laboratorios de todo Minas Gerais y los invitaron a participar en el estudio, por medio de una carta dirigida a los directores de laboratorio, en la que se les explicaba el objetivo general y la metodologa a utilizar.

Entre las variables que se consideraron estn: la informacin general sobre el laboratorio, si era particular, institucional u hospitalario; nmero de salas que tenan, principalmente los de tipo institucional o particular; la composicin del personal del laboratorio, si era profesional, tcnico, con estudios de nivel superior o personal auxiliar y cuntos metros cuadrados meda el rea para el laboratorio (Ibd. p. 80).

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Del cliente, investigaron acerca del tipo de usuario que atendan y su distribucin etaria, nmero de clientes por mes. De la oferta de exmenes, se tuvieron presente para el estudio los anlisis que realizaba el propio laboratorio y no los que refera a otros centros (Ibd. p. 80).

De los resultados de la clasificacin se obtuvieron tres grupos: Laboratorios particulares, Laboratorios institucionales y Laboratorios de hospitales. De los 125 laboratorios de patologa y anlisis clnicos contactados inicialmente, 120 accedieron a participar, de ellos 180 contestaron las frmulas completas y los otros 12 lo hicieron de forma incompleta (Ibd. p. 81).

El estudio revel que los laboratorios de hospitales tenan el mayor nmero de tcnicos de nivel superior, ms rea en metros cuadrados disponibles y atienden ms clientes por mes. Adems, que la relacin nmero de clientes versus nmero de tcnicos fue mayor en los Laboratorios institucionales que en los hospitalarios y particulares (Ibd. p. 86).

Los laboratorios institucionales ofrecen menos opciones de pruebas a los clientes, prcticamente se limitan a la rutina, y la mayora de los laboratorios tienen como exmenes de rutina pruebas de hemogramas, hemostasia, bioqumica sangunea, general de orina, pruebas de embarazo, examen parasitolgico en heces y las pruebas de tolerancia. (Ibd. pp. 83-84)

Encontraron que hay exmenes que casi los mdicos ya no pedan, como por ejemplo las pruebas de metabolismo basal y otros que solamente se hacan en laboratorios ms grandes y con mejor capacitacin como las cromatografas, inmunofluorescencia, radioinmunoanlisis, medicina nuclear entre otros. (Ibd. 86).

Fue un encuentro muy comn que los tres tipos de laboratorios, cada vez ms, utilizaban reactivos comerciales que aquellos realizados en los mismos

12 laboratorios, por lo que enfatizaban en que deban tener un buen sistema de control de calidad y respetar las fechas de vencimiento de los reactivos comerciales, para no comprometer la calidad de las pruebas (Ibd. p. 87).

Los autores tomaron en cuenta, en la evaluacin de los laboratorios, criterios como la infraestructura, la distribucin de la produccin de exmenes por secciones del laboratorio y el recurso humano (Antunes, Chiari y Lucena, 1985).

Ferns and Austin (1990) explicaron cmo es la organizacin de los Laboratorios en los Estados Unidos de Amrica. .El Servicio de Patologa se subdivida en laboratorios de Medicina y de Patologa Anatmica. Los de Patologa Anatmica incluan los servicios de Histologa y Autopsia. En los laboratorios de Medicina se ubicaban los de Qumica Clnica, los de Microbiologa, Virologa, Inmunologa, Gentica, Serologa y Hematologa.

El artculo se refiere especficamente a cmo es la red de Sistemas de Laboratorios en el Estado de Washington; generalmente, cada universidad tiene un hospital mdico asociado a un laboratorio. Explicaron cmo estaba constituida la red de los laboratorios asociados de las universidades y el Centro de Referencias para lpidos. El Laboratorio de la Universidad de Washington realizaba la mayora de los anlisis pero dentro de la red, algunas muestras se enviaban a laboratorios de investigacin de referencia como el de lpidos o el de estudios virolgicos. En Seattle, ya fuera para los hospitales pblicos o privados, contaban con un Banco de Sangre centralizado que les provea de hemoderivados (Ibd. p. 502).

Se hizo una descripcin de la categora de personal para el Laboratorio Clnico del Hospital de la Universidad de Washington. Se mencionaron las diferentes caractersticas acadmicas y categoras de puestos de todo el personal que integra el Laboratorio. Se puso nfasis en el programa de entrenamiento de los

13 mdicos, de los tecnlogos y los tcnicos y asistentes y los aos de estudio para alcanzar su ttulo. (Ibd. p. 503).

Expusieron el modelo de un laboratorio completamente automatizado. De cmo hay personal en la fase preanaltica, la cual para este laboratorio no necesariamente se consider la del hospital universitario sede, sino la de los otros asociados Dentro de la organizacin de laboratorio, haba todo un sistema computarizado integrado de laboratorio que registraba desde los datos de entrada del paciente, la generacin de las etiquetas para los tubos, la lista de anlisis a realizar y una cuenta para enviar los requisitos del mdico o del paciente (Ibd. p. 503).

En los hospitales, la toma de muestra estaba centralizada. El servicio estaba organizado por el Departamento de Medicina del laboratorio. Las muestras se dejaban en una estacin en la que se centrifugaban, se separaban y distribuan en alcuotas y entraban de una vez en la terminal del computador. El transporte de las muestras serva para varios hospitales. (Ibd. p. 504)

Se explic el funcionamiento del laboratorio, se mencion la importancia de la fase postanaltica que cuenta con personal de informtica y aunque los reportes se generaban en computadoras, se entregaba un solo reporte, y se coment sobre cmo se distribua dentro y fuera del hospital y cmo las computadoras tambin estaban enlazadas al sistema de los hospitales en los que, en los monitores, los mdicos podan disponer de los resultados. (Ibd. p. 503)

Se estableci un tiempo de atencin de peticiones urgentes, y otro de tres horas para aquellas no tan urgentes o cuando fuera posible, para las de rutina. La mayora de las veces, los mdicos no abusaron de los exmenes solicitados y el 35% de las pruebas solicitadas como urgentes reflej el nivel de actividad de las unidades de cuidados intensivos, de traumas, quemados o emergencias (Ibd. p. 503).

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En la fase analtica disponan de 30 pruebas, las 24 horas del da y cada grupo de pruebas tardaba desde dos hasta 60 minutos, dependiendo de la complejidad. Si alguna prueba se solicitaba fuera de las horas, era necesaria la aprobacin de un residente. (Ibd. p. 503).

Se realizaron 1,6 millones de anlisis en 1988, a diferentes tipos de pblico, en equipos multicanales automatizados (Ferns and Austin, 1990).

En el trabajo se establece una comparacin del sistema de financiamiento de los laboratorios de hospitales universitarios de Estados Unidos de Norteamrica, que es ms complejo que el de Reino Unido, donde est limitado por la Autoridad Regional Superior y esta es la principal diferencia entre los dos pases, aunque tienen en comn ciertas calidades del servicio (Ibd. p. 504).

Los laboratorios, en Estados Unidos, son financiados segn el nmero de pruebas que realizan, y aunque es poco el incentivo que reciben, el factor que estimula el crecimiento de las peticiones de pruebas de laboratorios es el alto porcentaje de demandas mdico legales (Ibd. p. 505).

Stuart & Hicks, 1991, en su trabajo sealan algunos puntos que contribuyen a la buena direccin de un laboratorio, desde una perspectiva angloamericana. En el primer punto, destacan la necesidad de destreza para la Direccin del laboratorio. Subrayan en este punto que una ventaja es que en Estados Unidos de Amrica, los directores de laboratorio poseen una formacin multidisciplinaria en los laboratorios de Medicina y por lo comn, tienen como fortaleza dos o ms administradores de laboratorio de tiempo completo, a la par de ellos quienes casi siempre son Tecnlogos de laboratorio; contrastando con los directores en Reino Unido, que generalmente, se especializan en una disciplina del Laboratorio de Medicina y reciben un mnimo de entrenamiento como directores (p. 793)

15 Un segundo punto se refiere a la administracin estratgica del Laboratorio, donde enumeran que es necesario realizar un anlisis FODA del ambiente, establecer un plan de direccin, un plan de estrategias, la implementacin de las estrategias y la revisin del plan. (Ibd. pp. 793 - 794).

En el tercer punto, describen los cambios que deben darse en la direccin de los Laboratorios; tener presente la necesidad del cambio, identificar los que lo detienen o lo afectan, ganar la participacin y el compromiso del personal, ser flexible, reforzar el cambio, realizar monitoreos y comunicar los cambios. (Ibd. p. 794).

Otra caracterstica para la buena direccin de Laboratorios es la capacidad de negociacin. Debe establecerse en trminos de ganar-ganar, y que las dos partes se beneficien. Recomiendan buscar una serie de opciones para resolver y el problema debe verse como algo que afecta a las partes por igual. (Ibd. pp. 795-796).

La administracin del tiempo es otra aptitud que debe desarrollarse, seleccionar una tarea de alta prioridad, esto reducir el estrs y aumentar la produccin global, formar equipos y delegar (Ibd. p. 795).

Evitar reuniones improductivas. El director del Laboratorio debe saber que no est en capacidad de resolverlo todo. Para esto deben formarse grupos de 10 personas o menos que en un tiempo prudencial de 3 a 4 meses deben cumplir con una tarea especfica, con un objetivo especfico. Por lo general, deben procurarse decisiones de consenso y siempre consultar a las altas autoridades. (Ibd. p. 795)

Se aconseja tambin hacer una evaluacin de lo realizado. Para este punto se deben preparar los requerimientos de la evaluacin. Discutir los requerimientos de esta con los empleadores. Evaluar lo que realiza el empleado contra los requerimientos. Discutir la evaluacin global con el empleado y entregarle una copia. Tomar las acciones apropiadas para modificar las evaluaciones subptimas. Medir

16 su evaluacin con el fin de crear conciencia de si su contribucin fue positiva o negativa para el funcionario evaluado (Ibd. p. 796).

Los autores hacen una recomendacin del posible lugar donde debe estar localizado el laboratorio. Para esto hay consideraciones que ha de hacerse el centro que enva muestras de referencia, como cul es el grado en el que un laboratorio vecino debe racionalizar sus solicitudes? O bien el laboratorio ubicado en el Hospital sede debe definir. Se deben centralizar la mayora de las pruebas? Todo ha de conducir a evitar que los exmenes se dupliquen, se dupliquen los equipos y se aumente innecesariamente el personal. (Ibd. p. 796)

El reporte oportuno de los resultados. En este punto analizan que los laboratorios ubicados en sedes siempre han realizado el control de calidad analtico; pero que tambin deben tener control sobre las fases pre y postanaltica. Establecer estndares oportunos para la entrega de exmenes. Estos autores coinciden con Ferns & Austin (1990) en que los exmenes urgentes deben entregarse entre 20 y 30 minutos y los no urgentes, en un plazo de 3 horas. (Ibd. p. 796).

Otra consideracin no menos importante, para cualquier laboratorio, es la administracin financiera. Los autores exponen que se debe trazar el presupuesto del laboratorio, incluir el reemplazo de equipos en sus costos de prueba. Incluir el costo econmico de reemplazo de equipos y la incorporacin del aumento del costo anual de la nueva tecnologa. (Ibd. p. 797)

Siempre teniendo presente que la produccin de servicios de laboratorio tiene una relacin con los recursos que posee, se incluye el estudio de Allen (1994), Control de costos de servicios fuera de jornada ordinaria de laboratorio. Los servicios que se ofrecen en el laboratorio, fuera de horario normal, tienen un costo; son recursos que gestionarn y otorgarn en la medida que estn bien justificados.

17 En esta encuesta realizada en Inglaterra y Gales, se recibieron por parte de 40 laboratorios, algunas de las estrategias que utilizaban los que dirigen los laboratorios para disminuir los costos de los servicios que se brindan fuera de la jornada ordinaria de las unidades. Entre ellos se mencionaron: el uso de una lista de trabajo limitada, brindar educacin al personal mdico clnico, proveer a los usuarios de una gua para llamadas fuera de horario normal, dar a conocer al mdico clnico cunto cuestan los servicios fuera de jornada ordinaria, establecer un presupuesto para ese tipo de servicios, implementar metodologas que utilicen equipos cuyas pruebas se puedan realizar a la par de la cama del paciente y hacer un tamizaje de las llamadas al personal de laboratorio, fuera del horario normal.

Robinson (1994) realiz una revisin acerca de la razn Costo-Efectividad del laboratorio de Medicina y expuso en el artculo sobre los factores que influyen en que el laboratorio sea sobreutilizado o mal utilizado. Como era de esperar, se hizo referencia al costo que genera el funcionamiento del laboratorio. Concluy que el cuidado de la salud seguir creciendo con respecto al resto de la economa y que los costos de los servicios de los laboratorios clnicos contribuyeron, de manera importante, a la inflacin general en los costos de la atencin mdica y de la salud durante los ltimos 20 aos.

Tambin, Robinson mencion que hay cuatro grupos a los que se les puede responsabilizar por el excesivo uso del laboratorio, entre los que seala a mdicos, mdicos en entrenamiento o estudiando, pacientes y el mismo laboratorio clnico.

Segn Robinson, 1994, la presin pblica y los cambios en las necesidades de atencin a la salud obligaron a los laboratorios clnicos a ser ms efectivos. Los grupos relacionados de diagnstico han incentivado a los laboratorios de hospitales a reducir costos, aun cuando ha aumentado en algunos centros hospitalarios el nmero de pruebas por pacientes. Las modificaciones internas en los procesos

18 operativos tambin ayudan a que se originen cambios invisibles o transparentes para el usuario.

Robinson, 1994, recomienda entre otras medidas el aumento de la automatizacin, la introduccin de sistemas de computacin, la reduccin del nmero de estaciones de trabajo, el empleo de prcticas de gerencia que mejoren la productividad, la revisin de polticas y procedimientos para ser ms productivos, la reduccin de la duplicacin de pruebas y del exceso de control de calidad, la preparacin de sus propios reactivos y el rehusar los dispositivos desechables plsticos y de vidrio. Concluye advirtiendo que no se debe olvidar que el principal objetivo del laboratorio es ofrecer un mximo de servicio, a un mnimo de costo.

En Amrica Latina se encuentran en la literatura, algunos estudios en los que se han evaluado los laboratorios. En 1994 se llev a cabo un programa piloto en el que participaron 18 laboratorios de segundo y tercer niveles de atencin del rea metropolitana de la Ciudad de Mxico y del Estado de Mxico (De Gortari y colaboradores, 1994).

El objetivo del estudio fue medir caracterizacin de la estructura y la productividad de los laboratorios. Alguna informacin para medir productividad (pruebas/personas/mes) no fue especificado por parte de los participantes; se hall que no se logr definir si el personal auxiliar que toma las muestras de sangre es parte o no del personal, as como la forma de contar las pruebas, lo cual se evidenci cuando surgieron algunas dudas sobre cuntos procedimientos vale una prueba, esto se dio en pruebas de rutina como el examen de orina y el anlisis hematolgico. (Ibd. pp. 477-478).

Otro artculo que analiza la productividad, calidad y costos de los laboratorios es el de vila y colaboradores (1999). Este estudio se realiz en Mxico, seleccionaron

19 10 laboratorios del primer nivel de una poblacin total de 52, tomando una sola prueba trazadora como fue la biometra hemtica (pp. 153-155).

Algunos de los indicadores que utilizaron los autores para evaluar la capacidad de los laboratorios fueron las horas en actividades administrativas, en el procesamiento de biometras, las horas inactivas, el promedio diario de biometras y de estudios por analistas y el total de estudios clnicos (pp. 155-156).

Una de las conclusiones a las que lleg esta investigacin es que la cantidad de estudios realizados no tiene relacin con la cantidad de analistas existentes, por lo tanto una mayor cantidad de recursos no asegura que aumente el volumen de estudios clnicos (Ibd. p. 158)

Del estudio dedujeron que el funcionamiento de los laboratorios seleccionados fue ineficiente, ya que combinan baja productividad y como consecuencia altos costos, y escasa confiabilidad en la informacin que se reportaba. (Ibd. p. 159)

Adems se encontr que una incorrecta distribucin del recurso humano calificado y no se ofreca un sistema de incentivos para alentar la productividad ni estrategias para perfeccionar la demanda para estos servicios ni el establecimiento de programas de calidad que permitieran mejorar la confiabilidad de las mediciones. (Ibd. p. 159)

Si bien estamos analizando los antecedentes internacionales sobre la produccin de los laboratorios, tambin debemos mencionar el trabajo de Robinson, y colaboradores (1999) que se refiere a las controversias que afectan la prctica futura de la microbiologa clnica.

La crisis econmica influy en cambios dramticos en los sistemas de atencin de la salud en los Estados Unidos de Norteamrica, al tomar medidas para tratar de limitar los costos por la utilizacin de los servicios mdicos. Entre los cambios ms

20 visibles, derivados de los arreglos en el manejo de los contratos de atencin, estn la consolidacin de los hospitales a travs de fusiones, adquisiciones o alianzas y el formar una red regional; adems de la emergencia de las corporaciones de hospital por ganar y la reduccin continua de la permanencia en los hospitales de atencin mdica con un cambio hacia pacientes ambulatorios (Ibd. p. 883).

Dichos cambios afectaron las operaciones de los laboratorios clnicos, en general y principalmente, a los que se ubican dentro de hospitales. Las consolidaciones de los hospitales con frecuencia han provocado la eliminacin de muchos o todos los servicios de laboratorios que se realizan en el sitio con excepcin de las pruebas que requieren tiempos de entrega cortos. Las muestras que no fueron urgentes se trasladaban a otros laboratorios, por razn de economa de escala (Ibd. P. p. 883)

En los laboratorios cuyas sedes se ubicaban en hospitales, que no sufren consolidacin, deben garantizar el mantenimiento de la calidad y la satisfaccin del cliente, pero les ser ms difcil la reduccin de los costos (Ibd. p. 183).

Muchos laboratorios se han reorganizado o han hecho reingeniera del flujo de trabajo y dividen las labores basados en las pruebas que requieren un tiempo de respuesta. Por ejemplo: las pruebas de respuesta rpida versus respuesta no rpida. Lo que se hace es integrar el flujo de trabajo tradicional organizado basado en las disciplinas tpicas como la qumica, la hematologa y la microbiologa.

La integracin de las pruebas puede mejorar la eficiencia del personal y puede disminuir los costos de operacin. Mas no existen o son mnimos los datos que sostengan la hiptesis de que una reorganizacin masiva significar un impacto favorable en los costos (Ibd. p. 883).

Los laboratorios clnicos integrados estn organizados primariamente de procesos y tecnologas, ms que de disciplinas cientficas tradicionales, as que ellos

21 tienen las siguientes caractersticas operacionales: hay instrumentos altamente automatizados capaces de realizar mltiples clases de pruebas de anlisis, incluyendo drogas teraputicas y drogas de abuso, hormonas, protenas sricas, marcadores tumorales, antgenos microbianos y anticuerpos.

Instrumentos de acceso al azar con una alta capacidad y enlace a computadoras que buscan la muestra, hacen el anlisis y reportan los datos. Hay un espacio diseado para lograr la comunicacin y compartir la responsabilidad entre los tecnlogos, estos hacen entrenamientos cruzados entre las disciplinas y los instrumentos y los tiempos de operacin son de 24 horas un da, siete das a la semana (Ibd. p. 883)

Existen laboratorios comerciales grandes, la mayora automatizados, que combinan alto volumen con altas secciones automatizadas de hematologa y qumicas y que pueden mantener a la microbiologa como una seccin separada del laboratorio. Estos diseos operan de modo que incorporan una gran cantidad de pruebas rpidas o que salen el mismo da (Ibd. p. 883).

Un modelo de estos laboratorios centrales o integrados es un componente central que est relacionado por un lado con medicina transfusional que a su vez integra los centros de donacin y los bancos de sangre locales o regionales; por otro lado tienen relacin estrecha con el rea del servicio al cliente, que se encarga de la parte informtica, de la flebotoma y de la fuente de informacin al personal; tambin se relaciona con el laboratorio de enfermedades infecciosas las cuales incluyen la bacteriologa, parasitologa, micologa, micobacteriologa, virologa y otras pruebas no automatizadas y por ltimo, con un laboratorio de pruebas especiales, donde se incluyen las pruebas de coagulacin y aquellas con procedimientos muy complejos. Este tipo de laboratorios denominados integrados, sus operaciones son a costos muy bajos (Ibd. p. 883)).

22 Hoy en da se han desarrollado toda una serie de equipos que ofrecen pruebas al pie de la cama del paciente. Estas actividades se integran a los laboratorios con pruebas descentralizadas. En este tipo de anlisis el mdico ordena la prueba, se toma la muestra, se analiza y en el acto, el clnico acta sobre el resultado. Ofrece algunas ventajas como que el tiempo de espera del reporte es muy corto, aumenta la satisfaccin del cliente, disminuye el tiempo de estancia del paciente en el servicio y se dice que son de bajo costo. Entre las desventajas que presentan estn la precisin, la exactitud, el control de calidad, el entrenamiento y los requisitos del personal que las usa. (Ibd. p. 885).

En este artculo los autores citan a Bachner, 1995 quien propuso siete criterios generales para la validacin de los laboratorios con pruebas descentralizadas, que son medir en cunto se reduce significativamente el tiempo de respuesta, comparar los costos totales de este tipo de pruebas, comparar la precisin y la exactitud adecuada para los propsitos clnicos, enumerar las ventajas clnicas y operacionales comparadas con las de las pruebas centralizadas, establecer reuniones administrativas para brindar un adecuado entrenamiento al personal que los usa, proveer los recursos necesarios y por ltimo, medir la preservacin de la integridad de la base de datos y la captura de la carga de datos (Ibd. p. 886).

Etcheverry, 2003, plante la autora en este artculo que para los laboratorios de anlisis clnicos existen antecedentes de diversos autores que reconocen la necesidad de utilizar herramientas que lleven a una optimizacin de los recursos y a una mejora progresiva de la calidad.

En el mismo artculo la autora hace referencia a estudios anteriores que se han realizado en la Argentina en los que otros autores como Etchegaray, Neuenburg, Allerand, Tizado y Zelaya (1973) proponen un sistema de evaluacin para los laboratorios de anlisis clnicos hospitalarios en los cuales se valoren la planta fsica, el equipamiento y el personal, as como la labor realizada.

23

Etcheverry en el 2003, lleg a la conclusin que en la gestin de los Laboratorios de Anlisis Clnicos la mayor parte del enfoque de gestin se refiere a la planificacin y el control de la cantidad y complejidad de la produccin, la tecnologa disponible y los recursos humanos, tanto en cantidad como calidad, as como la recopilacin de informacin econmica.

1.1.2 Nacionales
En el mbito nacional, en las Oficinas Centrales de la Caja Costarricense de Seguro Social, en adelante CCSS, se recopilan los datos estadsticos de produccin de los laboratorios; si bien en los informes estadsticos de cada Unidad se informa sobre el nmero de funcionarios, la cantidad de horas contratadas, y de horas utilizadas, al ver la informacin que la CCSS expone en su pgina web, no se encuentra ningn indicador relacionado con produccin ni con recursos humanos ni con presupuestos para las diferentes unidades que componen la Institucin.

La informacin abarca a los aproximadamente 90 laboratorios, tanto de hospitales nacionales, regionales y perifricos, de clnicas metropolitanas y de reas de Salud existentes, estas se detallan por unidades, por lugar de prescripcin (servicio) y por ao.

Al revisar la bibliografa nacional, Jaramillo (1988) mencion una comparacin entre la cantidad total de exmenes de laboratorio hechos en el Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia y los efectuados al Servicio de Emergencia, en el periodo de 1981 a 1995. Adems, se compararon los costos de los exmenes de los

hospitales Caldern Guardia, San Juan de Dios y Hospital Mxico (Jaramillo, 1988, p. 165).

24 Tambin se encontr dentro de la bibliografa un trabajo que se refiri al Modelo de medicin de la produccin hospitalaria. Zamora (1998) seal la propuesta costarricense para la C.C.S.S,. En el artculo adems de referirse a los otros servicios del Hospital, tambin involucra a los laboratorios clnicos de cinco hospitales de la Regin Brunca.

En la literatura nacional hay estudios que se refieren a anlisis dentro de un mismo laboratorio, como el de Guevara, en 1997, en el Hospital San Rafael de Alajuela, en el que se comparan las reas de Qumica Clnica y Hematologa, antes y despus de un proceso de automatizacin. En la evaluacin

de la calidad y cantidad de anlisis y reporte de exmenes de laboratorio, se midi el trabajo de los funcionarios del laboratorio en el servicio de rutina y de emergencias.

El principal aporte fue constatar cmo el proceso de automatizacin mejora la prestacin de servicios, principalmente en la disminucin del tiempo de elaboracin y reporte de los anlisis, adems de que se obtiene una mayor confiabilidad de los resultados (Guevara, 1997).

En otro, realizado en el Hospital de Golfito, se evala la gestin del tiempo en los reportes de exmenes de emergencia. Esta investigacin fue llevada a cabo por Alex Mora Lpez y Roy Solano J, en el ao 2002.

La conclusin de dicho estudio es que la gestin del tiempo depende especficamente, de factores vinculados al personal y a las actividades que realiza. En este trabajo se brindan recomendaciones sobre cmo reducir el tiempo de espera (Mora y solano, 2002).

Delgado Montaldo D y Pea Alan Y (2004) en su tesis Garanta de la calidad de Banco de Sangre, hecha en el Hospital de Limn, realizan una evaluacin que revela las deficiencias que existen en infraestructura y en la formacin del personal tcnico.

25 En cuanto a normativas, en el pas tenemos el Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos de los Laboratorios, confeccionado en el 2006 por el Consejo Coordinador de Supervisores de Laboratorios. En la clasificacin, de los laboratorios se consideran los costos de reactivos y productos biolgicos de corta duracin, el aprovechamiento de personal, los procedimientos especializados por su tcnica o trabajo, la ubicacin geogrfica, las distancias con otros centros, facilidades de comunicacin para el transporte o envo de muestras, la adaptacin de la clasificacin de puestos para personal de los laboratorios clnicos, la adaptacin al tipo de clnica u hospital al que sirve, y la relacin con el volumen de anlisis por unidad de trabajo y, se hizo una calificacin de los laboratorios desde el tipo 2 hasta el tipo 7.

Para cada uno de los tipos de laboratorio, se establece un panorama de atencin, una posible demanda y las determinaciones mnimas que deben realizar. Resulta tambin importante destacar que se describe el personal ideal, que debe formar parte del personal de los laboratorios, segn la categora (Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos de los Laboratorios, 2006).

1.1.3 Locales
Caldern G. R E, Murillo G F, Sequeira T S. (1999), realizaron una investigacin en los hospitales de la Regin Brunca, despus de una induccin acerca del Sistema de Informacin Gerencial (SIG); aplicaron una encuesta que incluy no solo a los directores de los laboratorios, sino tambin al director mdico y a los administradores de los hospitales en la que se analiz cmo los directores y subdirectores de laboratorios de la Regin Brunca empleaban el Sistema de Informacin Gerencial.

En el estudio, la consulta incluy adems a los jefes de servicio de los cinco hospitales y se comprob que los directores del Laboratorio Clnico y, en general, los

26 jefes de servicio de los hospitales estudiados, no tienen en cuenta el SIG a la hora de tomar decisiones y que especficamente, el laboratorio aporta muy pocos datos a este Sistema (Caldern y col, 1999).

Se menciona tambin, como antecedente local, la exposicin del seor Director del Hospital Los Chiles, quien al justificar una solicitud de aumento en el nmero de plazas compar la produccin del Hospital Los Chiles con la del Hospital San Vito, la del Hospital Toms Casas y la del Hospital Upala y encontr que teniendo los cuatro hospitales similares nmero de camas, ellos cuentan con mayor recurso humano y presupuesto; sin embargo, el Hospital Los Chiles posee un mayor nivel de produccin, en comparacin con los otros tres hospitales (Ver anexo).

Esta comparacin preliminar que se realiz de la produccin de los cuatro hospitales, en cuanto a atenciones en Consultas Especializadas, egresos, y en Emergencias, nmeros de cama, etc., se puede observar en el Anexo No. 1.

Si esto ocurre en el mbito general, es de particular inters para el Departamento de Laboratorio Clnico comparar cmo es la produccin y determinar cules variables inciden en la produccin del Laboratorio. Se sabe que el recurso humano, la infraestructura, los reactivos, los equipos y la tecnologa influyen en la produccin de cada uno de los laboratorios.

1.2

Justificacin

El proceso de transformacin del Sistema de Salud en Costa Rica ha permitido la extensin de la cobertura de atencin, de tal forma que los servicios de salud estn en todas las comunidades del territorio nacional (Salas, y Chamizo, 2002, p. 57). Al aumentar la oferta de servicios en las comunidades, se origina un incremento en la demanda de exmenes del primer nivel, que no puede ser atendida en los hospitales y lleva a la apertura de nuevos laboratorios en la mayora de las reas de Salud.

27 Estos exmenes constituyen el resultado del nuevo enfoque de atencin con calidad pactada en compromisos de gestin. Los hospitales tambin adquieren otras obligaciones que dan origen a un aumento en la diversidad de la oferta de servicios de atencin, lo que incide en la demanda de exmenes en los laboratorios. En estos momentos es una necesidad conocer a qu responde el aumento o no en la produccin de los laboratorios. Si los recursos (humanos, financieros, equipamiento) que poseen son suficientes y si la infraestructura es la adecuada para la demanda.

Resulta conveniente, factible y viable realizarlo esto, porque en realidad son pocos los hospitales que pasaron de hacer exmenes de Consulta de Medicina General a Medicina Especializada; adems, cuenta con el aval de los directores de los laboratorios de cada uno de los hospitales incluidos en el estudio.

La implicacin que tendra es que la produccin de cada laboratorio se analizara por separado y por lo menos, se tendra presente si la apertura de un laboratorio para el rea de Salud resulta ventajosa; si se espera que el laboratorio responda solo como segundo nivel o si en cambio, se aprovechan los recursos y se refuerza el laboratorio actual para que pueda atenderse de una manera integral, tanto el rea de Salud como el hospital.

Con este estudio tambin se puede comparar cunto de lo tcnico se aplica en la prctica, ya que hoy todo lo referente a los Laboratorios Clnicos est normado,

28 tanto por el Ministerio de Salud, el Colegio de Microbilogos y por la Seccin de Laboratorios Clnicos de la Institucin (equipos, planta fsica y recursos materiales).

Por lo menos, en la Regin Huetar Norte, no hay espacio entre los directores de laboratorio para comparar la produccin de los laboratorios ni a nivel de reas de Salud ni entre hospitales, ni retroalimentacin de las experiencias entre estos

En la revisin de antecedentes, no se encontraron trabajos de investigacin que se refieran al tema, como s los hay en el mbito internacional. El estudio local que se realiz en la zona Brunca (Caldern G. R E, Murillo G F, Sequeira T S., 1999) revel principalmente que los directores de laboratorio no toman en cuenta el Sistema de Informacin Gerencial y que en verdad aportan muy poco a este. La produccin de los casi 90 laboratorios que posee la Institucin se publica, pero no se analiza internamente, segn los recursos de que dispone.

Aunque s es un hecho que el aporte de la investigacin servir, en el futuro, de referencia, cuando se tomen decisiones, y se tengan presentes factores como la relacin recursos humanos versus produccin o bien, cuando se decida la apertura de un nuevo laboratorio en un rea de Salud o una Divisin en un Hospital.

29 Nuestro pas tiene altos ndices en salud y los hospitales disponen de laboratorios muy bien equipados, se despejar la interrogante sobre el nmero de atenciones planeadas y exmenes realizados por lugar de prescripcin, en los hospitales incluidos en el estudio, y esto nos revelar si el laboratorio est siendo subutilizado, sobreutilizado o mal utilizado o si responde efectivamente, a una red en la que se optimizan recursos.

Este trabajo no muestra todas las aristas; pero sin duda, ser un antecedente para establecer comparaciones entre laboratorios de hospitales regionales, nacionales o de rea de Salud. Adems, se comparar el sistema de medicin de los procedimientos, porque desde 1996 no se actualiza el Manual para elaborar los informes estadsticos, y la forma de realizar los exmenes ha variado en las diferentes divisiones.

Podran surgir respuestas a preguntas como: De qu manera se cumplen las normas de laboratorio en la clasificacin de laboratorios, exmenes, equipos y recursos? Cmo justifica cada laboratorio la ampliacin de oferta de servicios y de horarios de atencin? Qu significa evaluacin de la produccin en los laboratorios clnicos de la CCSS? Cunto influye la evaluacin tcnica en la dotacin de recursos bien justificados que necesita un laboratorio clnico?

1.3 Problema
Cuales son las variables que incidieron en la produccin de los laboratorios del Hospital de San Vito, Hospital Toms Casas, Hospital Upala y el Hospital Los Chiles, desde que se les dota de las cuatro especialidades bsicas, en el periodo 2001 2006?

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1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo General

Identificar las variables que inciden en la produccin de los laboratorios del Hospital de San Vito, el Hospital Toms Casas, el Hospital Upala y el Hospital Los Chiles, desde que se les dota de los recursos de especialidades bsicas, en el periodo 2001 - 2006.

1.4.2. Objetivos especficos

Enumerar el recurso humano que ocupa una plaza con cdigo en los laboratorios del Hospital San Vito, Hospital Toms Casas, Hospital Upala y el Hospital Los Chiles.

Determinar los lugares de prescripcin que demandan procedimientos de laboratorio, en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio.

Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio.

Determinar los exmenes que ofrecen los laboratorios en los hospitales incluidos en el estudio.

Establecer la relacin entre los servicios prestados y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio.

Servir como estudio de referencia para la evaluacin de la produccin con respecto a la capacidad instalada de los laboratorios de hospitales perifricos.

31

CAPTULO II MARCO TERICO CONCEPTUAL

32

2. Marco Terico Conceptual

En este captulo se presenta una visin de lo que es la gerencia hospitalaria, la gestin de los laboratorios como servicios de apoyo, los servicios que ofrece. Los reglamentos que les dan el marco legal para su funcionamiento. Se mencionan qu secciones debe incluir un laboratorio y el equipo necesario para ese nivel.

2.1 Marco Terico

Segn Pastor y Aldeguer, en el libro Gestin Hospitalaria, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define Hospital como la parte integrante de la organizacin mdica y social, cuya misin consiste en proporcionar a la poblacin una asistencia mdico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos irradian hasta el mbito familiar. Es tambin centro de formacin del personal mdico-sanitario y de investigacin biosocial.

El Centro Hospitalario se considera como una empresa productora de servicios, que busca el mximo bienestar del enfermo, mediante acciones que son de su responsabilidad. Aun bajo esa premisa se le debe enfocar como un establecimiento de Salud, inserto en un sistema de atencin mdico sanitario, que cuida su proceso asistencial, y sus resultados en funcin de sus gastos y sus costos, su eficiencia y su productividad personalizado. expresada en resultados tangibles, bienestar colectivo y

Como institucin debe analizar las demandas reales y potenciales de sus servicios a la comunidad a la que sirve, sus posibilidades de ofrecer servicios, sus procesos de trabajo y los resultados e impacto de esos procesos en la salud de la poblacin. (Vargas Fuentes, 1990).

Los hospitales deben responder no solo a las necesidades de salud de la poblacin, lo cual es lo esencial, sino que deben representar y materializar sus

33 mejores valores en lo social y asistencial. Han de generar en la comunidad sentimientos de apoyo y solidaridad, de respeto y lealtad, de confianza y credibilidad.

2.1.1 Etapas segn el Desarrollo Organizativo

Los hospitales han evolucionado de la misma manera que las civilizaciones (sociedad) y la Medicina. Se puede apreciar una evolucin de cinco etapas. En la primera etapa el concepto fundamental es el de Hospital Caridad, en la segunda etapa el Hospital Beneficencia, en la tercera etapa el Hospital Asistencial, en la cuarta etapa el Hospital Empresa y en la quinta, el Hospital Integral.

Nos referiremos especficamente a la diferencia entre Hospital Empresa y Hospital Integral.

El Hospital Empresa se aprecia por la constatacin del aumento de los costos y su progresin imparable. Se aplican a la institucin hospitalaria las tcnicas y mtodos que se han demostrado rentables en otros campos de actividad. Fue ampliamente aplicado en el sector privado; pero, el sector pblico ha recurrido a esa etapa forzado por las grandes crisis econmicas de los dos ltimos decenios. El Hospital Empresa es el conjunto de bienes y servicios (humanos, materiales y econmicos) que persigue responder efectivamente a las metas de salud.

Los centros hospitalarios son elementos importantes de los Sistemas de Servicios de Salud, de manera especial absorben la parte ms relevante del total de su presupuesto asignado. Por lo que se justifica, la necesidad de conocer el hospital como organizacin y de estudiar los elementos requeridos para su adecuada gerencia.

34 El hospital se comporta como un ente socioeconmico que busca, la utilizacin ms adecuada de sus recursos, al optimizar el gasto y el rendimiento por actividad. (Vargas Fuentes, 1990).

Por otro lado, la conceptualizacin de Hospital Integral incluye un hospital empresa que forma parte de la partida presupuestaria responsable del 50% del gasto sanitario. En este tipo de organizacin jerarquizada, el trabajo es a tiempo completo y hay una tendencia a ampliar esa dedicacin exclusiva de la mayora de los profesionales que laboran en los hospitales.

El concepto de hospital, como empresa de servicios, trasciende al tipo especfico; lo mismo se aplica al pblico, al privado, al general, al quirrgico, a la clnica pequea o a un gran hospital, inserto en un sistema sanitario o aislado de este.

El hospital representa una empresa de servicios en la que se pueden identificar el capital y las personas dentro de la organizacin. El capital son los recursos fijos, capital inmovilizado o material de inventario de un hospital; son los edificios, las instalaciones y el equipamiento. Se necesita disponer de importantes recursos para hacer frente a las necesidades cotidianas.

Las personas suponen el activo fundamental y lo que marca la diferencia. El tamao de la plantilla y el consumo de recursos (representa de un 50% a un 70% del presupuesto), y su nivel de profesionalizacin es de lo ms elevado que se puede dar en una organizacin.

La organizacin hospitalaria como empresa de servicios dispone de mltiples unidades asistenciales, especializadas, complejas y con departamentos que requieren personal altamente especializado y calificado.

35 El esquema tpico de organizacin de un hospital nos muestra: a) Servicios de lnea, b) Servicios auxiliares de carcter tcnico, c) Servicios auxiliares generales, d) rganos de conduccin y coordinacin.

Los servicios de lnea son las subdivisiones por especialidad mdica, a que da lugar la clasificacin de Clnica Mdica y Clnica Quirrgica y de Urgencia. Dentro de los servicios auxiliares, que integran una organizacin hospitalaria y que podemos agrupar en dos grandes categoras, estn: Tcnicos y Generales.

Los Servicios Tcnicos Auxiliares, centralizados, tambin llamados de colaboracin profesional, como por ejemplo: Enfermera, Diettica, Esterilizacin, Radiologa, Radioterapia, Laboratorio Clnico, etc., cuyo objetivo fundamental es proveer al personal mdico profesional las facilidades y ayuda necesarias para que los servicios de lnea puedan dar el mximo de concentracin a la atencin directa al paciente (Tanus de Pepe, 1969). Su producto ms importante es el paciente atendido sujeto a una consulta o a una admisin.

Algunas consideraciones que dificultan la conceptualizacin del hospital, como empresa de servicios, continan centradas en la relacin medico-paciente, ofertademanda y en la adaptacin rpida a los deseos de unos consumidores cada vez ms informados que persiguen y ven de los servicios prestados, tanto su cantidad como su calidad - recuperacin, satisfaccin, bienestar, lo cual ha hecho que la gestin produccin del servicio al cliente, coincida con una evolucin flexible.

PARADIGMA Industrial Estratgico Contingencias

GESTIN Produccin Objetivos Calidad total

HOSPITAL Institucin Empresa Empresa de Servicios

ETAPAS Administracin Gestin Gestin de Calidad

36 Antes de exponer la relacin entre las diferentes etapas en la evolucin del Hospital y el tipo de Gestin definamos qu es capacidad gerencial. Segn Jaramillo Antilln (1998): Se puede afirmar que la gestin hospitalaria actual, se orienta hacia el usuariocliente y hacia la satisfaccin de sus necesidades. La nueva gerencia en salud considera a los hospitales como empresas productoras de procesos-servicios de salud que requieren de un manejo empresarial que conlleve una rentabilidad social, el caso de los nosocomios pblicos, y econmica, para los hospitales privados. Con este enfoque la mercadotecnia en salud es una herramienta de gestin que procura la satisfaccin de las personas, usuarios o clientes, y que tiene a la calidad como meta. (Priego Alvarez, 2004) El modelo de gestin hospitalaria incluye la gestin mdica de la actividad y de los procesos asistenciales y administracin de los recursos, con un doble eje estratgico: la importancia de la calidad como valor estratgico fundamental y la gestin de los procesos asistenciales integrados, como instrumento ptimo para enfrentar este reto de la calidad y enfocado a la satisfaccin de las expectativas de los usuarios.

El proceso de modernizacin, iniciado a mediados de la dcada de los noventa, transform la estructura, los planteamientos y la forma de actuacin del Seguro de Salud. Es evidente que este proceso de modernizacin ha transcendido el mbito de las polticas sanitarias y tiene como derrotero la introduccin de cambios organizativos y estructurales que redireccionen los incentivos existentes a la consecucin de una mayor equidad, y eficiencia en los servicios de salud. Este cambio constituye una ventana de oportunidades para los hospitales. Signific la transformacin hacia una organizacin orientada a los resultados. (Arce 1999).

37 Segn parte del proceso de Reforma y lo que se estipula en la Ley 7374, la Caja Costarricense de Seguro Social asume todas las actividades relacionadas con la atencin directa a las personas. Salas (2002).

El Sistema Nacional de Atencin actual cuenta para la implementacin del Modelo de Atencin Integral de la Reforma del Sector Salud con tres niveles de atencin. El Primer Nivel de Atencin (corresponde a los servicios bsicos de salud que brindan las reas de Salud por medio de los EBAIS); el Segundo Nivel de Atencin (brinda apoyo al primer nivel por medio de intervenciones ambulatorias y hospitalarias con servicios de mayor complejidad y las especialidades bsicas y algunas subespecialidades) y el Tercer Nivel de Atencin (se ubican los servicios ms complejos del pas donde estn los hospitales nacionales y especializados), provee servicios ambulatorios y de internamiento de todas las subespecialidades (Salas y Chamizo, 2002).

Seala Fernndez Espina (2000), en este papel del hospital como empresa de servicios y los nuevos conceptos de la medicina asistencial, se les ofrece a los directores de laboratorios clnicos la posibilidad de establecer las funciones del analista clnico concebidas alrededor de nuevas actividades tales como:

La racionalizacin: Prioridad de los servicios, de los objetivos, o sea,

proceso de segmentacin e integracin de costes en relacin con los actos mdicos. Ejemplo: medicina gestionada.

La organizacin: Optimizacin de la atencin al clnico y al paciente, de la

produccin de los anlisis, de obtencin y comunicacin de la informacin. Ejemplo: Equipo analtico-clnico o integracin total de analistas clnicos de las diferentes especializaciones analtico-clnicas.

38

La calidad: Formalizacin de los procesos y de la calidad de todos los

servicios prestados y de los resultados finales obtenidos por el laboratorio. Ejemplo: calidad total o sistema de aseguramiento de la calidad

La gestin econmica: Prioridad en la gestin del laboratorio como parte del

sistema asistencial. Ejemplo: gestin del laboratorio, intervencin en la gestin hospitalaria y en las entidades mdico-asistenciales afectas.

La planificacin: Previsin y provisin de los servicios prestados, control y

gestin de costes. Ejemplo: Presupuestos y vigilancia de lo planificado y las posibles desviaciones.

La contencin de los gastos: Prioridad de las finanzas, o sea, gestin y rigor

para equilibrar al mximo la oferta y la demanda. Ejemplo: interconexin y equilibrio entre el proyecto mdico y el analtico-clnico

Los laboratorios clnicos se conciben como los servicios de apoyo ms grandes y complejos dentro de la actividad hospitalaria. En Costa Rica, las normas para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica No. 30700-S, establecen los requisitos necesarios para solicitar la habilitacin de un laboratorio pblico o privado.

El Reglamento de Estatuto de Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica regula la descripcin de los puestos de Microbilogo Qumico Clnico y cmo deben organizarse los laboratorios y qu secciones deben tener. Adems, clasifica los tipos de laboratorios que pueden coexistir, segn su estructura y volumen.

La Caja Costarricense de Seguro Social tambin tiene el Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos Administrativos de los laboratorios, en el que se indican cules manuales de procesos debe tener como mnimo un laboratorio, el tipo de

39 organizacin administrativa, el diseo de la planta fsica, el organigrama y las funciones, y tambin cmo se clasifican los laboratorios clnicos.

La Ley General de Salud firmada durante la administracin del presidente Jos Figueres Ferrer (1973), incluye los laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica dentro de los establecimientos de Salud. La clasificacin de laboratorios se hizo considerando la estructura y el volumen de trabajo en forma proporcional, equivalente en funcin de que tuviesen la capacidad resolutiva necesaria de los hospitales nacionales, regionales o perifricos, segn corresponda (Decreto Ejecutivo 21054,1992).

Con la Ley 5462, se establece el Estatuto Servicios Microbiologa y Qumica Clnica va decreto del 28 enero de 1982, se definen los requisitos de la persona que estar a cargo de los laboratorios y cul ser el personal que lo integrar.

El ejercicio profesional de los laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica est definido por el Colegio de Microbilogos y Qumicos Clnicos de Costa Rica en el Decreto Ejecutivo 21034-S (1992).

El Reglamento de Estatuto de Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica, (1992), enumera las divisiones mnimas con que debe contar un laboratorio.

1234567-

Divisin de Hematologa Divisin de Qumica Clnica Divisin de Parasitologa Divisin de Microbiologa Divisin de Inmunologa Divisin de Inmunohematologa Divisin de Control y Evaluacin

40 En las normas para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N 30700-S emitidas por el Ministerio de Salud en el 2001, se especifica cmo debe ser la distribucin de la planta fsica de los laboratorios, adems se establecen cules son las divisiones y la lista de los equipos mnimos que deben tener los laboratorios para su funcionamiento. Para los hospitales y clnicas, en los laboratorios, existirn las mismas divisiones de trabajo con las secciones pertinentes, segn el grado de complejidad y especializacin.

El Ministerio de Salud emiti tambin otra norma que establece el equipo mnimo para Bancos de Sangre (2005). En Costa Rica, el Ministerio de Salud se encarga de habilitar los laboratorios clnicos (ver el Reglamento General de Habilitacin de Establecimientos de Salud y Afines N 30571-S), en el artculo primero se definen, como establecimientos de salud y afines, todos aquellos en los cuales personas fsicas o jurdicas debidamente autorizadas o reconocidas para ello, por los respectivos Colegios Profesionales en Ciencias de la Salud, actan o prestan servicios en materia directa o indirectamente ligada con la salud de las personas.

2.1.2 Normas de habilitacin de Laboratorios Clnicos, Ministerio de Salud

Segn las normas de habilitacin del Ministerio de Salud, los laboratorios deben contar con: 2.1.2.1 Primer nivel de clasificacin En el primer nivel de clasificacin la norma se clasifica, de acuerdo con los requisitos de equipo, en las siguientes divisiones de trabajo que intervienen al brindar el servicio: a) Qumica clnica

41 b) Hematologa c) Inmunohematologa d) Parasitologa e) Inmunologa 2.1.2.2 Segundo nivel de clasificacin En el segundo nivel de clasificacin, la norma se divide en los siguientes rubros: 1. Recurso humano 2. Planta fsica 3. Recurso material 4. Documentacin e informes 5. Especificaciones

2.1.2.2.1 Recurso Humano El laboratorio debe estar a cargo de un Microbilogo Qumico Clnico responsable del servicio, el cual ocupar la categora estipulada como representante legal, durante las horas de regencia aprobadas por el Colegio de Microbilogos Qumicos Clnicos, y su categora profesional deber estar acorde con la Ley N 5462. El trabajo tcnico en el laboratorio debe ser realizado por microbilogos qumicos clnicos y asistentes. Los asistentes registrados ante el Colegio de Microbilogos deben ser supervisados, en forma documentada y registrada, por un/a profesional

microbilogo/a qumico/a clnico/a.

42 2.1.2.2.2 Planta fsica El laboratorio debe contar con una estructura fsica que le permita funcionar apropiadamente, de acuerdo a la siguiente distribucin: 1- Sala de espera. 2- Recepcin de muestras e informacin. 3- Toma de muestras con condiciones de privacidad. 4- Procesamiento y diagnstico. 5- Donacin sangunea (para este nivel, si corresponde). 6- Lavado y esterilizacin. 7- Servicios sanitarios completos para el uso del personal y el usuario. Lavatorios que tengan jabn, pao o toallas de papel. El laboratorio debe contar con un plano de la planta fsica en detalle que incluya: tomacorrientes, luces, tomas de agua, reas de ventilacin y de luz natural. Debe existir un rea exclusiva, para el funcionamiento del laboratorio clnico identificada, rotulada y de acceso restringido, que cuente con pisos, paredes y cielo raso en buenas condiciones de pintura, limpieza y acabado. El laboratorio debe disponer de un sistema de ventilacin, control de temperatura e iluminacin natural y artificial. El laboratorio, en cuanto a seguridad, debe tener salidas de emergencia, sealizacin de las reas de alto riesgo. El laboratorio debe contar con suministro de agua suficiente y apta para el consumo humano.

43 2.1.2.2.3 Recurso material El personal debe usar al menos el siguiente equipo de seguridad: 1. Guantes 2 Cubrebocas 3. Gabachas El laboratorio debe tener la dotacin mnima de equipo, segn las divisiones de trabajo en las cuales est inscrito. El laboratorio, como medida de seguridad, debe contar con un extintor de incendios acorde con las necesidades del servicio tanto en tamao como en contenido. El laboratorio debe tener un manual o bitcora para el control del funcionamiento y otro de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo, de todos los equipos existentes. 2.1.2.2.4 Documentacin El laboratorio debe poseer un listado propio y actualizado de los anlisis que realiza o de la oferta autorizada por el Colegio de Microbilogos. Debe existir un registro diario de los exmenes hechos. Se deben archivar los resultados de los exmenes por un tiempo no menor de 2 aos. En el caso de los Bancos de Sangre, el archivo se debe mantener por un tiempo no menor de 10 aos. El laboratorio debe tener el certificado de regencia vigente, expedido por el Colegio de Microbilogos, en lugar visible.

44 El laboratorio debe contar por escrito con un plan de bioseguridad. El laboratorio debe disponer de protocolos para el uso, manejo, tratamiento y disposicin final de desechos, objetos punzo-cortantes y de materiales infecciosos, que incluya recipientes con tapa y bolsa plstica, segn los colores establecidos. Para su instalacin y operacin, los servicios de salud y afines, debern tener la Habilitacin extendida por el Ministerio de Salud (en adelante Ministerio) de acuerdo con el trmite que establece el presente reglamento. Definindose Habilitacin como el trmite de acatamiento obligatorio realizado por el Estado para autorizar a establecimientos de salud y afines, tanto pblicos como privados y mixtos, y con el que se garantiza a los usuarios que aquellos cumplen con los requisitos estructurales para prestar la atencin que dicen ofrecer, con un riesgo aceptable para los usuarios. Los requisitos que los establecimientos deben cumplir estn relacionados con la planta fsica, el recurso humano, el recurso material, equipo y organizacin. Se clasifican como establecimientos clase A: Los laboratorios de anlisis microbiolgico y qumico clnico hospitalario y con Bancos de Sangre (Reglamento General de Habilitacin de Establecimientos de Salud y Afines No. 30571-S) Ya se mencion anteriormente que en las Normas para la Habilitacin de los Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica, emitidas por el Ministerio de Salud en el 2001, se especifica cmo debe ser la distribucin de la planta fsica de los laboratorios, adems se establecen cules son las divisiones y la lista de los equipos mnimos que deben tener los laboratorios. Para los hospitales y clnicas, en los laboratorios existirn las mismas divisiones de trabajo, con las secciones pertinentes, segn el grado de complejidad y especializacin.

45

2.1.3 Manual de normas de

Tcnicas y Procedimientos Tcnicos

Administrativos de los Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social

Segn el Manual de Normas de Tcnicas y Procedimientos Tcnicos Administrativos de los Laboratorios Clnicos (2006), el laboratorio del Hospital Los Chiles se clasifica como tipo 5. Est destinado a servir como Unidad de Referencia y consultas de laboratorios de niveles inferiores.

Este laboratorio practica todos los anlisis indicados para los laboratorios inferiores en categora y se le adicionan, segn su nivel de complejidad y categora: Cultivos de aire ambiental y otros, amonio y gases arteriales, Anlisis citolgico de mdula sea, CPK, Investigacin qumica de clculos urinarios, Investigacin de txicos, drogas y antibiticos en sangre y otros lquidos. Procedimientos de microscopio de fluorescencia o tcnica similar. Banco de sangre con la preparacin de algunos componentes como plasma, paquetes globulares y concentrado de paquetes.

Como se seal anteriormente, en Costa Rica un laboratorio debe estar a cargo de un microbilogo qumico clnico, director de la categora que indica el Reglamento del Estatuto de los Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica, y dentro del personal debe haber un subdirector y otros microbilogos qumicos clnicos, jefes de Divisin, Seccin y analistas de la categora que indica el citado Reglamento. Se debe disponer de microbilogos y personal asistente para el segundo y el tercer turnos, segn las necesidades de cada hospital con la respectiva categora. Debe disponer del nmero de tcnicos, asistentes y auxiliares, de acuerdo al nmero de anlisis, segn capacidad resolutiva dictaminada por la seccin de Laboratorios Clnicos. De acuerdo con el volumen de trabajo y si el nmero de anlisis y la complejidad lo ameritan, debe ampliarse o recalificarse el personal, previo estudio tcnico efectuado por la Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Debe adems,

46 contar en su plantilla con 4 secretarias (Manual de Normas de Tcnicas y Procedimientos Tcnicos Administrativos de los Laboratorios Clnicos, 2006). 2.1.3.1 Equipo Mnimo Bsico Tal como se ha definido, dentro del marco de funcionamiento de los laboratorios, se tiene establecido cul debe ser el equipo mnimo y los recursos humanos para funcionar por categora, esto facilitar llevar a cabo la comparacin de la experiencia de estos seis aos de realizar exmenes para un segundo nivel, lo que permitir comparar la produccin y medir la gestin del laboratorio clnico. Este equipo mnimo, segn las divisiones, se incluye en el Anexo.

2.1.3

Gestin administrativa

Determinadas tareas administrativas de los laboratorios no presentan peculiaridades respecto al conjunto de los departamentos de los centros hospitalarios, como la poltica de recursos humanos, que puede ser llevada con criterios generales desde fuera de los laboratorios o con una cierta autonoma en el propio departamento. Temas como la implantacin de horarios flexibles, que pueden traer importantes ventajas en la organizacin del trabajo, y que pueden ser diferenciales respecto a otras reas, no representan ningn aspecto particularmente relevante, y no requieren un tratamiento informtico especfico. Una buena aproximacin a la gestin administrativa de los laboratorios clnicos es centrar todos los aspectos administrativos en el clculo de costes. El tomar este objetivo como central, es una manera de globalizar la gestin y de interrelacionar los distintos aspectos de la gestin administrativa entre s: gestin de personal, compras, reservas, eleccin de sistemas analticos, optimizacin de recursos humanos y materiales, clculo de tarifas, control de la actividad, etc. La parte de infraestructura, la oferta de servicio y el recurso humano, en teora estn definidos a nivel de laboratorios clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social. De ah que se pueden estudiar los laboratorios de la CCSS segn su clasificacin de acuerdo a la correspondiente pertenencia en cierto nivel de atencin.

47 Entre los antecedentes internacionales de anlisis comparativo entre

laboratorios, encontramos el de Antunes, Chiari, and Lucena (1985) que hacen una clasificacin de los laboratorios segn los servicios y las pruebas que realizan. Este estudio, a diferencia del de Antunes, se efecta en cuatro laboratorios pblicos de hospitales perifricos pertenecientes a la CCSS y en l relacionaremos y compararemos la produccin de cada uno de ellos, segn variables como recurso humano, procesos, equipos y la demanda se establecer de acuerdo a las atenciones, egresos y consultas que planean tanto las reas de Salud como los hospitales. Este estudio se parece en la metodologa al realizado por vila, Hernndez, Cruz y otros colaboradores (1999). Estos autores incluyeron laboratorios de primer nivel, la productividad que utilizaron para el anlisis fue la de 6 meses, utilizaron adems un marcador o una prueba trazadora. Coincide en que se medir la

estructura y la productividad de los laboratorios, se pretende conocer de acuerdo al porcentaje de exmenes totales, la proporcin de pruebas por divisin, el nivel de automatizacin de las fases (preanaltica, analtica y postanaltica) as como la relacin recurso humano por turnos. Las diferencias con aquel es que se

investigar en los cuatro hospitales de segundo nivel, de reas rurales de Costa Rica, lugares alejados de la capital, y la mayora relacionados con cantones

fronterizos o ubicados a gran distancia de los grandes centros urbanos del pas. Adems utilizaremos la produccin de exmenes de laboratorio de 6 aos (periodo del 2001 al 2006). Por ltimo en nuestro estudio no mediremos la confiabilidad de las mediciones de los laboratorios, porque sabemos de dentro de los procesos de licitacin de reactivos incluyen los controles de calidad interno, a travs de muchos programas como el del INCIENSA, los laboratorios del pas participan en control de calidad externo.

Tampoco se realiz un anlisis de la estructura que incluya los recursos materiales y el material de consumo general. Los laboratorios, a travs del PAO y del Presupuesto, obtiene de la CCSS, los recursos necesarios para realizar los

48 exmenes a los usuarios. S se refiri a cmo se brinda la atencin, segn los procedimientos y se evidenciaron las variables que inciden en ello.

Esto permiti comprobar si hay o no brecha entre lo que se hace y lo que se debe hacer, para poder ser eficiente ante los dos niveles de atencin, y si se cuenta y se gestionan con equidad los recursos necesarios para satisfacer la demanda diaria que los usuarios requieren a este nivel.

Un ltimo trabajo que se menciona dentro del contexto del marco terico es el de Allen (1994), en el que se realiz un estudio acerca del control del costo de las horas extras en los servicios de laboratorio en hospitales generales distritales en Inglaterra. El componente de tiempo extraordinario es una variable que afecta la produccin, por cuanto favorece un aumento en la capacidad instalada (recursos humanos) y ampla la oferta de horarios, pero incide directamente en costos, que aunque no los analizaremos, obviamente el consumo de horas extras por mes incidir en el valor del examen. La produccin se medir en nmero de exmenes por funcionario, nmero de exmenes por consulta, atencin o egresos. 2.2 Marco Conceptual El proceso de Reforma del Sector Salud le confiri al Hospital Los Chiles, ser el centro resolutivo del primer nivel. La idea se cristaliz en el ao 2000 con la concesin de las cuatro especialidades bsicas y aument la demanda adscrita al Hospital.

Los laboratorios clnicos de la CCSS se clasifican segn el nmero de consultas del establecimiento al que pertenecen y los recursos con que cuentan. Como segundo nivel, el Hospital recibi recursos humanos y materiales para poder atender las reas de Salud de Los Chiles y Santa Rosa. Lo mismo que ocurri en Los Chiles se present en los Hospitales de San Vito y Upala; ya que pas de ser un laboratorio

49 clnico, para la atencin del primer nivel, a responder a las expectativas de un segundo nivel de atencin, lo cual implic algunos cambios en la oferta de servicios.

Los cuatro laboratorios clnicos de los Hospitales Perifricos, a saber, San Vito, Toms Casas, Upala y Los Chiles fueron evaluados por la Direccin Tcnica y a partir de la investigacin, se emitieron informes con los resultados. Segn las Normas de Habilitacin de los Laboratorios Clnicos, los centros ubicados en hospitales deben asistir las 24 horas del da, ofrecer servicios de Banco de Sangre y atender la demanda tanto del primero como del segundo nivel. La evaluacin de la Direccin Tcnica consisti en comparar el desempeo con las normas establecidas.

Partiendo de esa evaluacin basal, no solo se observ cmo influy la diversificacin de la demanda en el comportamiento de produccin en el mismo centro, durante el perodo 2000 2006, sino que se compararon los cuatro laboratorios que tienen en comn pertenecer a Hospitales Perifricos tipo 1.

Con esta comparacin se pretende poner en evidencia las posibles discrepancias entre hospitales. Si las hay, identificar las causas probables e indicar las recomendaciones del caso para reorientar el proceso con el fin de asegurar el alcance de las metas esperadas.

Las restricciones econmicas han hecho que los hospitales presten ms atencin a la distribucin de recursos, la moderacin de los gastos, la eficacia con relacin al costo, la garanta de la calidad, etc., para cerciorarse de que los limitados recursos se aprovechan lo mejor posible.

Aunque en todo el mundo se han cosechado xitos en cada uno de esos campos, los conocimientos en materia de gestin para alcanzar estos y otros objetivos no estn an suficientemente desarrollados, desde el doble punto de vista de la calidad y de la cantidad. Por lo que se debe dar prioridad al mejoramiento de la

50 gestin hospitalaria y al adiestramiento en materia de gestin de los laboratorios de los cantones a estudiar. (OMS, 1987)

De los servicios auxiliares con los que cuentan los hospitales, sin duda alguna el laboratorio clnico es el de mayor volumen de trabajo, y representa el lugar donde se realizan numerossimas pruebas de todo tipo que contribuyen a la formacin del diagnstico.

El laboratorio clnico representa un rea del hospital con una caracterstica propia y que lo diferencia del resto, su programa no es fijo. El rea de laboratorio cambia constantemente: las tcnicas, los instrumentos de trabajo, las necesidades de espacio y lo ms importante no slo cambia, sino que aumenta su necesidad de espacio vital al incrementar su funcin en alcance y trascendencia.

Esta comparacin representa una evaluacin de los procesos, recursos humanos, materiales y financieros con los que cuentan los laboratorios en estudio. Las instalaciones fsicas de este departamento dependern de su carga de trabajo. Los cuatro laboratorios estn ubicados en Hospitales Perifricos tipo 1, por lo que atienden exmenes del segundo nivel de hospitalizacin, consulta externa y de emergencias, as como del primer nivel de atencin.

2.2.1 Situacin del rea de Laboratorios en el Hospital

El sistema de salud de cualquier pas se ve profundamente influido por su historia, tradiciones y cultura, y por sus estructuras sociales, econmicas y polticas. 2.2.2 Distribucin de los servicios 2.2.2.1 Funciones La funcin primaria del departamento de laboratorios clnicos es la de realizar pruebas en los campos principales: Bacteriologa, Bioqumica, Hematologa, Serologa, Inmunologa, Banco de Sangre, para ayudar al equipo mdico a realizar o

51 confirmar los diagnsticos y realizar diferentes pruebas de rutinas coordinadas entre el equipo mdico y la direccin del hospital en los protocolos de atencin.

2.2.2.2 Organizacin El informe de la evaluacin realizada por la Direccin Tcnica evidencia las inconformidades con respecto a las normas tcnicas para los laboratorios de la Institucin y con esta investigacin se evidenciarn las diferencias en la gestin de las direcciones de los laboratorios.

Senz Jimnez (1993) seala que la evaluacin de la Estructura se ocupa del anlisis de las instalaciones y los equipos, de las modalidades de dotacin de personal y de la preparacin y experiencia del personal de salud, as como de las variables de organizacin y de los mecanismos de financiamiento, a los que considera elementos vitales para garantizar la calidad de la atencin. Hay discrepancia entre si la estructura fsica, las instalaciones

52

CAPITULO III MARCO METODOLGICO

53

3. Marco Metodolgico
En este captulo se defini el tipo de estudio realizado, cules hospitales se incluyeron en la investigacin, cmo y porqu se escogieron los centros a estudiar, cules variables especficamente se investigaron, cules instrumentos se utilizaron y de qu forma se recopilaron los datos.

3.1

Tipo de Estudio

Segn Barrantes Echavarra, 2007, las investigaciones se pueden clasificar de acuerdo a los criterios que se tienen en cuenta en la metodologa. Segn el carcter de la medida es de tipo cuantitativo porque se fundamenta en aspectos observables y susceptibles de cuantificar. Esta investigacin fue de tipo descriptiva, porque us la observacin y la descripcin de fenmenos. De manera particular, la produccin se relacion con la estructura con que cuentan los laboratorios.

Coincidi en ese aspecto con la definicin de Gutirrez Brenes, 2007, en que fue un estudio cuantitativo. En este caso, se utiliz la estadstica para analizar los datos recopilados. Este tipo de investigacin es objetiva, su finalidad es la verificacin, asume una realidad estable, es una medicin controlada y se fundamenta en el proceso deductivo. Es muy importante que los datos que se obtuvieron fueron vlidos para los laboratorios que formaron parte del estudio y con los cuales se dedujeron y realizaron suposiciones aplicadas a los cuatro laboratorios.

Grajales T, 2007, seala: un estudio es correlacional porque pretende medir el grado de relacin y la manera en como interactan dos o ms variables entre s. En este particular esta tesis por su profundidad fue correlacional, porque estableci relaciones entre produccin y las variables; oferta de servicios, demanda, recursos humanos. Estas relaciones se establecieron dentro de un mismo contexto y a partir de los mismos servicios, en la mayora de los casos.

54 Grajales T, 2007 afirma que en caso de existir una correlacin entre variables, se tiene que cuando una de ellas vara, la otra tambin experimenta alguna forma de cambio a partir de una regularidad que permite anticipar la manera en cmo se comportar una por medio de los cambios que sufra la otra. En estos estudios el hecho de que se presente correlacin, no significa que se tiene que dar en el cien por ciento de los casos Grajales (2007).

Brenes Gutirrez M, 2007 coincide con Grajales T, 2007 al sealar que se realizan con el propsito de establecer una relacin entre dos o ms variables que afectan el objeto de estudio.

Siguiendo con los conceptos de Barrantes Echavarra, 2007, para poder estudiar su produccin y lugares de prescripcin se escogieron datos longitudinales en un periodo que abarca del 2001 al 2006; sin embargo para relacionarlo con las variables como nmero y composicin del personal, estado de automatizacin de las secciones y oferta de servicio se bas en datos obtenidos en un momento dado. Adems se orient la explicacin, se busc dar respuestas que llevaron a brindar algunas recomendaciones como resultado de la investigacin.

3.2 rea de estudio

Se realiz en 4 laboratorios ubicados en los siguientes hospitales:

Hospital Los Chiles: Ubicado en el Distrito Primero del cantn No. 14 de la provincia de Alajuela, pertenece a la Regin Huetar Norte. Situado en la llanura norte denominada Llanura de Los Guatusos, especficamente entre las coordenadas l0, 5l, 28, latitud norte; 80, 40, 37 longitud oeste, Es un cantn que limita al norte con Nicaragua, al este y al sur con San Carlos, al oeste con Upala y Guatuso. Los distritos que comprende este cantn son: Los Chiles, Cao Negro, El Amparo, San Jorge. La poblacin del cantn es de 21.547 habitantes. La regin se caracteriza por ser notablemente agropecuaria, y se centra en la produccin de ganadera de doble

55 propsito, leche y carne, granos bsicos caracterizados por su distribucin en pequeas reas alrededor de todo el cantn, y el cultivo de la naranja que se ha incrementado notablemente.

Hospital San Vito se ubica en la cabecera del cantn de Coto Brus. Este cantn es un valle ubicado en la parte sur del pas, a 343 Km. de San Jos, que pertenece a la provincia de Puntarenas y a la Regin Brunca. Este cantn limita al norte con el cantn de Buenos Aires y la cordillera de Talamanca, al sur con el cantn de Corredores, al este con Panam y al suroeste con el cantn de Golfito. Su rea de extensin es de 935.52 km2 distribuida en cinco distritos: San Vito, Agua Buena, Limoncito, Pittier y Sabalito. La poblacin total del Cantn de Coto Brus es de 40082 habitantes. Tiene una poblacin rural dispersa con un 2% de poblacin indgena. Su primera actividad econmica es la agricultura, y se destaca el caf como producto principal. Gran parte de su territorio es de fincas cafetaleras. El Hospital de San Vito presta los servicios de salud a todos los habitantes del cantn.

Hospital Toms Casas se ubica en la cabecera del cantn de Osa. Sus distritos son Puerto Corts, Palmar, Sierpe, Baha Ballenas y Piedras Blancas. Tiene una poblacin total de 26.029 habitantes. Este cantn pertenece a la provincia de Puntarenas y a la Regin Brunca. El cantn de Osa comprende unos 2.085,38 km2.

Hospital Upala fue inaugurado el 1 de mayo de 1981. Se encuentra en la cabecera del cantn del mismo nombre. Upala es el cantn 13 de la provincia de Alajuela. Limita con Nicaragua y los cantones de La Cruz, Liberia, Bagaces, Caas, Guatuso y Los Chiles. Tiene una extensin de 1.595 Km. Cuenta con 38.208 habitantes y siete distritos: Upala (14.156 habitantes) el distrito primero incluye poblados como Canalete, y Colonia Puntarenas. Aguas Claras (4.257 habitantes); San Jos (8.359), Delicias (3.685), Bijagua (3.632), Dos Ros (3.715) y Yolillal. El 81% de la poblacin se dedica a actividades agropecuarias: cacao, frijoles, maz, arroz, tubrculos y la ganadera. Es una zona irrigada por grandes ros y una de sus principales amenazas la integran las inundaciones.

56

3.3

Poblacin y Muestra

3.3.1 Poblacin
La poblacin fue la produccin total de los cuatro laboratorios clnicos incluidos en el estudio y la estructura que form parte de ellos. El Universo lo integraron cuatro hospitales perifricos de la Caja Costarricense de Seguro Social. Las razones por las cuales se eligieron estos cuatro hospitales fueron: primero, porque estn clasificados como hospitales perifricos; segundo, son los que tienen el menor nmero de camas; tercero, son los ltimos centros hospitalarios perifricos en adquirir resolucin de segundo nivel al recibir una dotacin de cuatro especialidades mdicas bsicas; cuarto, estn ubicados en zonas alejadas de la Gran rea Metropolitana y quinto, porque atienden solicitudes de exmenes provenientes de las reas de Salud adscritas al Hospital con lo que resuelven la demanda de exmenes para el primer nivel.

3.3.2 Muestra
Por ser tan pocos los sujetos de investigacin incluidos en el estudio, se trabaj con la produccin total por laboratorio y no con una muestra.

3.4

Fuentes de Informacin

3.4.1 Fuentes Primarias:

Entrevista a cada director de laboratorio clnico.

3.4.2 Fuentes Secundarias:

Evaluacin Tcnica, Informes anuales estadsticos de la CCSS

3.4.3 Fuentes Terciarias:

Listado de Hospitales Perifricos 1 y 2 de la CCSS

57

3.5 Operacionalizacin de variables

Objetivo Especfico
3.5.1. Enumerar el personal que forma parte de los laboratorios del Hospital Los Chiles, Hospital San Vito, el Hospital Toms Casas y el Hospital Upala

Variable Definicin Conceptual Dimensin Definicin Conceptual Definicin Operacional

Personal
Conjunto de las personas que trabajan en un mismo organismo o dependencia. Conjunto de personas disponibles para resolver una necesidad o llevar a cabo una empresa Profesional Persona que ejerce una profesin. Que practica una actividad de la cual vive. Tcnico Persona que pose los conocimientos especiales de una ciencia o arte. Auxiliar o de Apoyo Que auxilia. En los ministerios y otras

dependencias del Estado, funcionario tcnico o administrativo de categora subalterna.

Funcionarios

que

pertenecen

las

Se incluyen los Tcnicos 1 y 2 en Tecnologa de Salud que estn nombrados en plazas del Laboratorio Clnico incluyendo Diplomados en Tecnologas de Salud nombrados en el Laboratorio Clnico para realizar labores sustantivas y que pueden participar en una o varias de las fases de los exmenes de laboratorio. Y cuya participacin puede medirse en nmero de procedimientos de laboratorio que realiza

Se incluyen

oficinistas, secretarias, Asistentes

Ciencias Mdicas que son graduados en Microbiologa y Qumica Clnica, sin tomar en cuenta la categora y el horario, que tiene dominio en la realizacin de un examen desde la fase preanaltica,

Tcnicos de Salud, nombrados en el Laboratorio Clnico para realizar labores no sustantivas o si participan en las sustantivas, estn limitados a la parte preanaltica ya sea para dar citas o en la recepcin de solicitudes de exmenes o en la parte postanaltica en la elaboracin de listas de entrega de exmenes. Personal que se encarga de digitar cartas, llevar archivos en orden, elaborar papelera relacionada con nombramientos, permisos de personal tcnico y profesional de laboratorio

analtica y postanaltica

Definicin Instrumental

Entrevista no estructurada Informe Tcnico

Entrevista no estructurada Informe Tcnico

Entrevista no estructurada Informe Tcnico

58

Objetivo Especfico 3.5.2. Determinar los lugares de prescripcin que demandan procedimientos de laboratorio en cada uno de los Hospitales incluidos en el estudio. Variable Definicin Conceptual Dimensin Definicin Conceptual Urgencias
Seccin de los hospitales en que se atiende a los enfermos y heridos graves que necesitan cuidados mdicos inmediatos

Lugar de Prescripcin Servicio desde donde se da la accin y efecto de ordenar exmenes

Hospitalizacin
Seccin de los hospitales que alberga a los pacientes que estn a la espera de una ciruga, postoperados o

Consulta Externa
Accin de atender el mdico a sus pacientes en un espacio de tiempo determinado

rea de Salud
Unidad de Atencin de usuarios en un primer nivel

recibiendo tratamiento que nicamente se pone a pacientes ingresados.

Definicin Operacional

Seccin

del

hospital

con

Seccin del hospital que tiene usuarios en un servicio de encamados que son atendidos por mdicos que emiten solicitudes laboratorio contabilizan de les por exmenes realiza y que que en el se el

Seccin del hospital donde los mdicos atienden usuarios ambulatorios, a los cuales atiende y les emite solicitudes de exmenes para revisar en la prxima cita mdica y que el laboratorio les hace exmenes con das de anticipacin, los resultados los entrega a REDES y los exmenes los contabiliza por separado en el informe estadstico.

rea que no pertenece al hospital pero que est integrada por uno o varios EBAIS, cuyos mdicos dan atencin primaria a los usuarios, y les emiten solicitudes de laboratorio, y los resultados se envan al EBAIS contabilizan y se por

mdicos que emiten solicitudes de exmenes urgentes a los que el laboratorio clnico les realiza exmenes con carcter de prioritario 4 (urgente) y que se contabilizan por separado en el informe estadstico

separado

informe estadstico.

separado en el informe estadstico.

Definicin Instrumental

Informes mensuales

Estadsticos

Informes Estadsticos mensuales

Informes Estadsticos mensuales

Informes Estadsticos mensuales

59

Objetivo Especfico Variable Definicin Conceptual Dimensin Definicin Conceptual 3.5.3. Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio. Automatizacin de laboratorio Accin y efecto de automatizar. Aplicar la automtica a un proceso o dispositivo. Coleccin de utensilios, instrumentos y aparatos especiales para un fin determinado que por su grado de mecanismo funciona en todo o en parte por s solo Preanlisis
Etapa antes del anlisis

Anlisis
Proceso de distincin y separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos. Exmenes cualitativo y cuantitativo de ciertos componentes o sustancias del organismo, segn mtodos

Postanlisis
Etapa despus del anlisis

especializados con un fin diagnstico.

Definicin Operacional

Comprende desde la concesin de la cita hasta la obtencin de la muestra Automatizada: cuando del usuario. sistema

Comprende desde que la muestra llega a la seccin indicada hasta que se produce el resultado del examen. Automatizado

Desde que se revisan los datos emitidos por el equipo hasta el momento que el examen queda en el expediente o en la hoja de emergencia del paciente listo para valorar por el mdico. El reporte se genera automticamente, la validacin se da a travs de la computadora del equipo y las listas de trabajo se generan por el sistema integrado informtico en red.

mediante

informtico en red, se genera la cita en un sistema informtico integrado con etiquetas de cdigo de barra para la identificacin del paciente y de los tubos

en red es cuando cada uno de los equipos se comunica entre s, de modo que con slo el cdigo de barra, ya se introducen datos demogrficos en los equipos.

Definicin Instrumental

Agenda de Citas Hoja de control de numeracin

Registros de cada seccin Base de datos de cada equipo

Listas diarias de entrega de exmenes Informe estadstico

60

Objetivo Especfico Variable Definicin Conceptual Dimensin Anlisis Qumicos Clnicos Hematologa Parasitologa Inmuno-hematologa y Banco de Sangre Definicin Conceptual
Examen cualitativo y cuantitativo de ciertos componentes o sustancias del organismo segn mtodos Estudio de la sangre y de los rganos que la producen, en particular el que se refiere a trastornos patolgicos de la sangre. Parte biologa trata de de la que los Seccin del laboratorio donde se reciben, analizan y conservan

3.5.4. Determinar la oferta de pruebas de laboratorio por diviisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio. Pruebas de Laboratorio Anlisis mdico

Serologa Inmunologa
Estudio de

Urianlisis

la

Examen cualitativo cuantitativo muestras orinas. y de de

inmunidad biolgica y sus aplicaciones.

sangre y sus hemoderivados para satisfacer necesidades del hospital.

especializados, que se emplea para determinar la cantidad de cada

seres parsitos.

elemento o ingrediente con un fin diagnstico.

Definicin Operacional

Examen cualitativo y cuantitativo de ciertos componentes o sustancias del organismo segn mtodos

Estudio de la sangre y de los rganos que la producen, en particular el que se refiere a trastornos patolgicos de la sangre y que se realiza en la seccin de Hematologa

Parte biologa trata

de

la que los

Seccin del laboratorio donde se reciben, analizan y conservan

Estudio

de

la

Seccin

del

inmunidad biolgica y sus aplicaciones y que se realiza en la seccin Serologa de

Laboratorio que se encarga de realizar anlisis muestras a los las de

de

sangre y sus hemoderivados para satisfacer necesidades del hospital y que se realiza en la seccin de Inmunohematologa o Banco de Sangre

especializados, que se emplean para determinar la cantidad de cada

seres parsitos y que se realiza en la seccin de Parasitologa

elemento o ingrediente, con un fin diagnstico y que se realiza en la seccin de Qumica Clnica

orinas y que se realiza seccin urianlisis. en la de

Definicin Instrumental

Informe

Tcnico

de

Seccin

Informe

Tcnico

de

Informe Tcnico de Seccin

Informe

Tcnico

de

Seccin

Informe Tcnico de Seccin Laboratorios

Informe Tcnico de Seccin

Laboratorios

Seccin Laboratorios

Laboratorios

Laboratorios

Laboratorios

61

Objetivo Especfico 3.5.5. Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio Variable Definicin Conceptual Dimensin Definicin Conceptual
Produccin versus Recurso Humano Servicio desde donde se da la accin y efecto de ordenar exmenes. Conjunto de personas que trabajan en un y Tiempo fuera de la jornada laboral del funcionario, que se considera en el presupuesto del departamento como una excepcin para atender el servicio. Produccin por Divisin Horas contratadas versus Horas utilizadas Produccin Automatizacin Conjunto de versus Produccin Esperada versus Produccin Observada Procedimientos laboratorio de calculados Relacin Conexin, correspondencia de algo con otra cosa.

actividades que tienen un inicio y un fin, que pueden o no ser parte de otros procesos.

mismo

organismo

multiplicando el nmero de consultas contra el por la norma de de realizados

dependencia.

Considerado como la diferencia entre horas trabajadas y horas contratadas

nmero

procedimientos laboratorios

durante un periodo en un establecimiento dado.

Definicin Operacional

Servicio estadsticamente

que tiene

Funcionario nombrado en una Institucin que tiene horario asignado y un

Informe Estadstico

Manual de Procesos

Plan Anual Operativo

personal autorizado para dar solicitudes de

funciones

exmenes a los usuarios

para cumplir con la misin departamento del

Definicin Instrumental

Informe Estadstico

Informe Estadstico

Informe Estadstico

Manual de Procesos

Plan Anual Operativo

62

3.6 Tcnicas e Instrumentos para la recoleccin de datos

En este caso por ser solamente cuatro, los laboratorios incluidos en el estudio, se realiz una visita, se observ la infraestructura, los procesos, se comprob el equipo que utilizan, se confirm el nmero de personas que trabajan y su distribucin por Divisiones. Se elabor una gua la cual se puede observar en Anexos.

3.6.1 La entrevista no estructurada con gua

La entrevista no estructurada con gua tena definidos los puntos principales que se preguntaron sobre la produccin, de ah que la entrevista a los cuatro directores, no present ningn inconveniente en cuanto al manejo de la informacin. Si bien tuvo su costo, como el trasladarse hasta cada uno de los laboratorios, fue factible de realizar.

3.6.2 La observacin no participante estructurada

Algunas condiciones de la infraestructura y de los equipos han de constatarse mediante la visita a los lugares, especficamente. De ah que fue complementaria de la entrevista por gua.

El propsito especfico de la visita fue constatar la forma en cmo el usuario tiene acceso al laboratorio, si es por libre demanda o mediante cita. Se espera que la visita dure un da completo, para poder observar las fases preanalticas, la analtica y la postanaltica. Si hay giras, podremos constatar duracin promedio y cmo es el traslado del personal del laboratorio hasta las sedes de EBAIS o Puestos. Adems obtener datos complementarios directamente a travs de la observacin.

3.6.3 Informe Tcnico

La mayora de los aspectos tcnicos que se evalan en un laboratorio, para anlisis de produccin y de las variables, se obtendrn del Informe Tcnico realizado a los cuatro laboratorios, durante los ltimos cuatro aos (2003-2006) por la Seccin de Laboratorios Clnicos, a nivel central. La entrevista con una gua servir para confirmar

63 aspectos que no quedan claros en el informe mismo y para actualizar la informacin y ver los logros conseguidos tras la evaluacin.

3.6.4 Recoleccin de datos de produccin

Se bas en la informacin que se encuentr en los anuales estadsticos de la Institucin, obtenidos a travs de la pgina Web de la Caja Costarricense de Seguro Social, como los obtenidos durante la entrevista no estructurada con gua directamente del resumen de los informes estadsticos de cada laboratorio.

INDICADORES Para poder cumplir el objetivo general de esta investigacin, el cual es realizar la comparacin de los recursos con que cuentan los laboratorios de los hospitales incluidos en el estudio, se seleccionaron indicadores que ayudaron a identificar las variables que incidieron en la produccin de los aos 2001 - 2006.

POR PRODUCCIN Procedimientos de Laboratorio realizados a la Consulta Externa Procedimientos de Laboratorio realizados a Hospitalizacin Procedimientos de Laboratorio realizados a Urgencias Procedimientos de Laboratorio realizados a Otros Establecimientos Porcentaje de exmenes de Qumica Clnica Porcentaje de exmenes de Hematologa Porcentaje de exmenes de Urianlisis y Parasitologa Porcentaje de exmenes de Serologa Numero de pacientes de Consulta Externa atendidos por da Numero de pacientes de Hospitalizacin atendidos por da

RECURSOS HUMANOS No. De Microbilogos por turno No. De Tcnicos 1 en Tecnologas de Salud por turno No. De Tcnicos 2 en Tecnologas de Salud por turno

64 No. De Diplomados en Tecnologas de Salud por turno No. De horas de Personal Tcnico contratadas por mes No. De horas de Microbilogos contratadas por mes No. De horas de Personal Tcnico utilizadas por mes No. De horas de Microbilogos utilizadas por mes Total de funcionarios laborando/Turno Nmero de mdicos por Hospital Nmero de mdicos por EBAIS

TECNOLGICOS Exmenes por equipo No. Equipos automatizados/Total equipos Equipos Automatizados/ Seccin Equipos Automatizados/ Fase Equipos Manuales /Equipos automatizados Equipos Manuales/Seccin No. EBAIS visitados/mes

FINANCIEROS

No Horas trabajadas de microbilogo / Total Horas contratadas de microbilogo No. Horas trabajadas de tcnico/ Total Horas contratadas de tcnico Costo / Procedimiento

65

CAPITULO IV ANLISIS Y RESULTADOS

66

4. ANLISIS Y RESULTADOS
La informacin fue recopilada a travs de los documentos generados de las evaluaciones tcnicas de la Seccin de Laboratorio y facilitados por cada uno de los directores de los laboratorios incluidos en el estudio. Adems, se actualiz la informacin mediante una entrevista no estructurada, con gua, realizada a cada director y subdirector durante la visita a cada uno de los laboratorios en la ltima semana de mayo del 2007.

4.1 Personal que forma parte de los Laboratorios incluidos en el estudio Grfico N 1

Comparacin del nmero de funcionarios por categora de puestos, que laboran en los laboratorios clnicos de los hospitales de la C.C.S.S. incluidos en el estudio, a Mayo 2007
5 N o . d e fu n c io n a rio s p o r c a te g o ra d e p u e s to s

0 H. Los Chiles H. San Vito H. Toms Casas H. Upala Categora del Personal segn Hospital de la C.C.S.S. M.Q.C.-4 M.Q.C.-1 Auxiliar Prctico en Teconologa Salud M.Q.C.-3 Tcnico 2 en Tecnologa Salud Oficinista M.Q.C.-2 Tcnico 1 en Tecnologa Salud

Fuente: Entrevista con los Directores y Subdirectores de cada Laboratorio Clnico, Mayo 2007

67 En el grfico N 1 se muestra cmo estn integrados los recursos humanos de los laboratorios incluidos en el estudio, por categora de puestos, a mayo del 2007. El Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles tiene 11 funcionarios; el de San Vito, 14; el del Toms Casas, 12 y el de Upala, tambin un total de 12.

4.1.1 Funcionarios del Laboratorio Clnico que laboran en el primer turno

En el Hospital Los Chiles, el personal del primer turno est compuesto por: la Directora del Laboratorio, nombrada como Microbilogo Qumico Clnico 4, y dos Microbilogos Qumicos Clnicos 1 como analistas. Adems, tiene un Diplomado en Tecnologas de Salud y tres Tcnicos 2 en Tecnologa de Salud, en el primer turno, y un Tcnico 1 en Tecnologas de Salud. Pero le falta personal de apoyo, ya que slo hay un tcnico 1 en Tecnologas de Salud, en el primer turno y es el que sale a las visitas al rea de Salud.

El Hospital San Vito dispone, en el primer turno, de cinco microbilogos. El director del laboratorio est nombrado como un Microbilogo Qumico Clnico 4. En una plaza otorgada este ao, se encuentran un Microbilogo Qumico Clnico 3 para Banco de Sangre, hay tambin dos Microbilogos Qumicos Clnicos 2, en el primer turno, y un Microbilogo Qumico Clnico 1. En este laboratorio hay un Microbilogo Qumico Clnico 2 nombrado en el rea de Salud de Coto Brus que trabaja en el Hospital San Vito, incluido dentro de los cuatro que estn en el primer turno. En lo referente al personal tcnico, cuenta con dos plazas de Tcnico 2 en Tecnologas de Salud, tres Tcnicos 1 en Tecnologas de Salud y dos Asistentes Tcnicos de Salud, todos en el primer turno. Este ao, el Laboratorio recibi una plaza de Tcnico 2 en Tecnologas de Salud, que originalmente fue concedida para el tercer turno. Pero en vista de que este Laboratorio no atiende el tercer turno y que segn el Reglamento del Colegio de Microbilogos, solamente funciona el laboratorio mientras haya un microbilogo responsable del turno. El Director ha dispuesto de la plaza para ubicarla en el primer turno. De modo que existe el cdigo, pero en realidad no aade otra persona, Por no tener contenido presupuestario para sustituciones se ha utilizado

68 esta plaza para atender dicho gasto. Actualmente es el Laboratorio con mayor cantidad de personal, 14 en total.

El Toms Casas tiene una situacin particular, ya que cuenta con una directora, una Microbiloga Qumica Clnica 4 y una Microbiloga Qumica Clnica 1 en el primer turno. En cuanto a personal de apoyo, tiene cuatro Tcnicos 1 en Tecnologas de Salud, un Asistente Tcnico de Salud y tambin, una plaza de Auxiliar de Secretario, en el primer turno.

En el Hospital de Upala, el recurso humano en el primer turno est integrado por el director del laboratorio clnico, que es un Microbilogo Qumico Clnico 4. Existe una plaza de subdirectora del laboratorio, ocupada por una Microbiloga Qumica Clnica 3. Aparte, hay un microbilogo qumico clnico 1 analista. No se le ha otorgado plaza de especialista para Banco de Sangre. Con respecto al personal tcnico, cuentan con una plaza de Diplomado en Tecnologa Mdica, la cul la ocupa un Tcnico 2 en Tecnologa de Salud por inopia de personal. Adems tienen cuatro tcnicos 1 en Tecnologas de Salud, un asistente en Tecnologas Mdicas. Adems de una plaza de oficinista 2, disponible en el primer turno. A este Laboratorio Clnico no se le otorg ninguna plaza este ao.

Este ao los laboratorios que recibieron plazas fueron Toms Casas y San Vito una de microbilogo qumico clnico 3 para Banco de Sangre, cada uno. Este ltimo tambin recibi una de Tcnico 2 en Tecnologas Mdicas, que ha servido para realizar sustituciones, como se indic anteriormente.

69

4.1.2 Funcionarios del Laboratorio Clnico que laboran durante el segundo turno
Tambin como denominador comn, se encontr que el segundo turno est cubierto por un Microbilogo Qumico Clnico 2 y un tcnico 1 en Tecnologa de Salud nombrado en el segundo turno. Despus de la evaluacin del rea de Laboratorios Clnicos, en el Hospital Los Chiles y en el de Upala, se les dot de recurso humano en este turno.

4.1.3 Funcionarios de Laboratorio Clnico que laboran durante el tercer turno

Los Hospitales de Los Chiles, Toms Casas y Upala tienen un Microbilogo Qumico Clnico 2, en el tercer turno. El funcionario del tercer turno realiza los exmenes solo, sin apoyo tcnico o auxiliar de ningn tipo.

El Hospital Los Chiles, durante el ao 2003, tuvo disponibilidad para atender el tercer turno. Durante los aos 2004 y 2005, se quitaron las disponibilidades y se programaron dos horas (de las 22:00 a las 24:00), como mximo dos das a la semana, segn el horario de disponibilidad de los especialistas, para atender emergencias. Formalmente inici el tercer turno a partir de marzo del 2006, cuando se asign una plaza, despus de evidenciarse en la evaluacin del rea de Laboratorios Clnicos, la necesidad de este servicio. El nico de los laboratorios que no tiene tercer turno es el del Hospital San Vito. En el ao 2007 se le concedi una plaza de tcnico 2 en Tecnologa de Salud, pero al no tener Microbilogo a cargo del servicio, la plaza no se puede utilizar en ese turno. El Hospital Toms Casas tiene tercer turno desde 1997; tambin durante una etapa, se trabaj con tiempo extraordinario y luego se le asign la plaza para satisfacer el servicio de una manera ms continua y no depender del tiempo extraordinario.

70 El Hospital Upala funcion el tercer turno bajo pago por disponibilidad, prcticamente desde el ao 1985. Luego, se eliminaron las disponibilidades y se pagaba tiempo extraordinario durante toda la noche. Despus de la evaluacin, se les otorg una plaza de microbilogo qumico clnico 2, para el tercer turno.

4.1.4 Nomenclatura del Personal Tcnico e Inopia de Personal Llam la atencin que el personal tcnico y de apoyo del Laboratorio Clnico recibiera diferentes nomenclaturas durante todo este periodo. Por ejemplo, a los tcnicos en Ciencias Mdicas 1 se les llam ms tarde Asistentes Tcnicos en Ciencias Mdicas, despus se les denomin Asistentes Prcticos en Tecnologas Mdicas y a noviembre del 2007 se pudo constatar en planillas que la categora actual es de Tcnicos 1 en Tecnologas de Salud. Todos estos cambios se dieron en el periodo del 2001 al 2007. Este hecho es necesario resaltarlo por cuanto la unidad funcional, definicin que se ha usado como unidad base para medir produccin se ve alterada si se toma en cuenta el nombre de la categora o las funciones que desempean cada una de las categoras.

Por otro lado la Caja Costarricense de Seguro Social decidi, desde el 2003, dejar de hacer exmenes de elegibilidad para Tcnicos en Tecnologas de Salud y desde el ao 2005, tiene un programa de capacitacin en convenio con la Universidad de Costa Rica, dirigido a los tcnicos nombrados actualmente.

El rea de Laboratorios Clnicos estableci una poltica de que aquella plaza de Tcnico en Tecnologas de Salud, donde un funcionario se pensione, se transformara en Plaza de Diplomado en Tecnologas de Salud. Durante el desarrollo de la investigacin los directores de laboratorio expresaron los problemas de sustitucin de personal, especficamente para esa plaza. Adems de que mientras las plazas no salgan con el nombre de Diplomado en Tecnologas de Salud, es muy difcil que un graduado en esa disciplina, quiera ocupar una de Tcnico 1 o 2 en Tecnologas de Salud.

71 Algunas inconsistencias que se observaron fueron por ejemplo: la situacin del Laboratorio Clnico del Hospital Upala que tiene una plaza de Diplomado en Tecnologas de Salud que la ocupa un Tcnico 2 en Tecnologas de Salud. Por otro lado, tiene este mismo laboratorio una funcionaria Diplomada en Laboratorio Clnico, ocupando una plaza de Tcnico 1 en Tecnologas Mdicas, lo que parece ser una contradiccin, pero que por disposiciones burocrticas y sindicales no parece tener una solucin adecuada y razonable.

4.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001- 2006. Para todos los hospitales estudiados, por ser los laboratorios servicios de apoyo, son los mdicos, los usuarios internos, quienes generan las rdenes de laboratorio en el proceso de la atencin del paciente, ya sea por condicin clnica del paciente, criterios propios del usuario interno o bien por requisitos de calidad que se adquieren en los compromisos de gestin que incluyen completar la valoracin clnica con ciertos exmenes, segn el grupo de edad. Se revis la produccin de los laboratorios durante 6 aos (2001 2006) y de esta manera se identificaron los lugares de prescripcin que tienen los laboratorios. Los procedimientos realizados por lugar de prescripcin pueden verse en los cuadros No. 1, 2, 3 y 4 as como el comportamiento que tuvieron durante el transcurso de esos aos. Para la realizacin de estos exmenes, se incluyeron en la programacin de los recursos humanos, materiales y financieros del Plan Anual Operativo de cada periodo desde el ao 2001 al 2006.

En los cuatro laboratorios se hallaron los mismos lugares de prescripcin, durante la revisin de la programacin de los seis aos de produccin.

72 En el Cuadro No. 1 se puede observar la situacin con respecto al Hospital Los Chiles, se dio una variacin entre la cantidad de procedimientos que se asignaban a Otros Centros en el 2001, con respecto al 2006. De la misma forma, se advierte una disminucin de la cantidad que se asignaba a la Consulta Externa. Esto obedeci a que, a partir del ao 2004, los procedimientos de laboratorio clnico realizados al rea de Salud Los Chiles, se sumaron a los de Otros Centros y por eso, se visualiza la diferencia de nmeros.

El Hospital Los Chiles, con su compromiso de resolucin de segundo nivel, sum a su poblacin adscrita, la del rea de Salud de Santa Rosa que comprende el Distrito de Pocosol y el de Cutris, ambos del cantn de San Carlos. Mas, los exmenes que necesitan los usuarios de estas ltimas poblaciones, como primer nivel, se resuelven a travs del laboratorio clnico del rea de Santa Rosa.

Cuadro N 1 Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 - 2006

Lugar de Prescripcin Hospitalizacin Consulta Externa Urgencias Otros Centros Medicina de Empresa Medicina Mixta
ND: No disponible

AOS 2001 13945 64665 14117 6882 211 506 2002 16328 72353 18456 7232 171 434 2003 19787 40209 20421 48041 236 336 2004 22276 24592 27013 65750 261 219 2005 28183 26318 44030 81771 351 528 2006 31482 23884 53054 103751 ND 519

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles 2001 2006 C.C.S.S.

73 En el Cuadro N 1 se observa que en los aos del 2001 al 2002, se realizaron exmenes a Otros Centros. Estos correspondieron a las gotas gruesas del Ministerio de Salud, que eran alrededor de 3.000 por mes y los anlisis Qumicos Clnicos al rea de Salud de Santa Rosa que, como se explic antes, cont con el apoyo del laboratorio clnico de Los Chiles hasta el ao 2003.

Los Chiles atiende el rea de Salud mediante visitas programadas a las Sedes de EBAIS y Puestos de Salud y tambin en la sede del Hospital. Los exmenes representaron cerca de un 49% del total de procedimientos que realizaron.

A los usuarios de Santa Rosa y de Cutris referidos a Medicina Especializada en el Hospital Los Chiles, s se les realizan los exmenes en el Hospital Los Chiles. Este Hospital prest colaboracin al rea de Salud de Santa Rosa desde la apertura del laboratorio; al inicio con exmenes de otras divisiones, que con el tiempo, el mismo laboratorio asumi conforme adquiri equipos, recursos materiales y financieros para resolver su propia demanda de servicios.

La infraestructura del laboratorio clnico de Santa Rosa es insuficiente para atender el rea de Santa Rosa como primer nivel. De ah que la red de apoyo no funciona; ya que los usuarios de la Consulta Externa Especializada del Hospital Los Chiles, cuyo domicilio es el rea de Adscripcin de Santa Rosa, deben desplazarse hasta el laboratorio clnico del Hospital Los Chiles a hacerse los exmenes, lo que les genera malestar porque la Sucursal Los Chiles no les reconoce lo concerniente a pasajes, por tener un laboratorio muy cercano a su domicilio; y adems; no les realizan los exmenes en el Hospital Los Chiles en el rea de Salud de Santa Rosa, ni se les puede pagar pasajes.

Los cambios comunes a los cuatro laboratorios ocurrieron a partir del 2003 para algunos centros y para otros hasta en el 2004, cuando por directrices en el diseo del informe estadstico mensual, los exmenes del rea de Salud dejaron de asignarse a la Consulta Externa del Hospital y se cargaban a Otros Centros.

74 Con respecto al Hospital San Vito, es necesario sealar que an tiene atencin de medicina general, y los exmenes que se derivan de esa consulta se incluyen en la Consulta Externa.

Cuadro N 2 Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital San Vito en el periodo 2001 2006

Lugar de Prescripcin Hospitalizacin Consulta Externa Urgencias Otros Centros Medicina de Empresa Medicina Mixta
ND: No disponible

AOS 2001 13794 128216 55044 6716 47 8717 2002 15595 155251 61401 5590 208 9479 2003 16479 57359 66452 105755 555 10013 2004 23919 62992 78911 138497 126 13065 2005 24501 70528 78104 147029 500 13228 2006 24649 20532 73217 166778 ND 11536

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital San Vito 2001 2006, C.C.S.S.

El Hospital Toms Casas atiende solo a la mitad de los EBAIS del rea de Osa. En su produccin, por esto, tiene ms peso la atencin de exmenes del Hospital mismo que del rea de Salud de Osa. Esta rea posee otro laboratorio, el de Palmar Sur, que atiende a los otros cinco EBAIS.

75 Cuadro N 3 Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas durante el periodo 2001 2006

Lugar de Prescripcin Hospitalizacin Consulta Externa Urgencias Otros Centros Medicina de Empresa Medicina Mixta
ND: No disponible

AOS 2001 28135 81574 23475 1339 163 337 2002 31590 87687 30501 212 117 228 2003 35551 53521 26590 33047 325 262 2004 45045 50696 32880 37465 459 171 2005 30997 40902 37389 40804 214 434 2006 34772 34772 37527 46089 ND 1117

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas C.C.S.S.

Cuadro N 4 Procedimientos segn lugar de prescripcin realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital de Upala, en el periodo 2001 2006

Lugar de Prescripcin Hospitalizacin Consulta Externa Urgencias Otros Centros Medicina de Empresa Medicina Mixta
ND: No disponible Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Upala C.C.S.S.

AOS 2001 18922 199405 39917 6356 133 2637 2002 25015 256655 45751 6879 0 2894 2003 20242 260009 61299 9299 43 4388 2004 21116 18014 81941 232106 3193 2593 2005 20511 18785 88686 223011 2302 2271 2006 19954 15890 87279 183059 ND 5084

76

4.2.1 Nmero de mdicos por Lugar de Prescripcin

Despus de tener bien definidos los lugares de prescripcin, se analiz cuntos mdicos atendan en cada uno de ellos. Como sabemos, quienes generan las solicitudes de laboratorio, a travs de la atencin a los pacientes, son los mdicos; ellos componen el recurso humano nuclear en cada lugar de prescripcin porque dependiendo del nmero de mdicos en determinado servicio, hay una relacin directa con el nmero de usuarios externos o pacientes que se pueden atender y con el nmero de boletas de solicitud de exmenes que se generan. Este factor es determinante para conocer por qu a un laboratorio le llegan ms solicitudes de exmenes de uno u otro lugar de prescripcin.

Se investig el nmero de mdicos en cada servicio y se puede analizar en el Grfico N 2. Grfico N 2

Comparacin de nmero de mdicos por lugar de prescripcin en cada hospital perifrico incluido en el estudio, a mayo 2007
14

12

10 Nmero de mdicos

0 Area de Salud Urgencias Hospitalizacin Lugar de Prescripcin Consulta Externa Especializada Consulta Externa Medicina General

Hospital Los Chiles

Hospital San Vito

Hospital Toms Casas

Hospital de Upala

Fuente: Entrevista con gua a directores y subdirectora de laboratorios clnicos incluidos en el estudio a mayo del 2007

77 El Hospital Los Chiles cuenta con los cuatro mdicos de las especialidades bsicas. En el rea de Salud Los Chiles, solo hay 5 EBAIS, el de Coquital y el de Medio Queso son atendidos por el mismo mdico. Pero por otro lado, tiene el EBAIS de Pavn con dos mdicos, uno que queda fijo en la sede y otro que asiste a las giras, por lo que al final hay 5 mdicos en el rea de Salud. En Urgencias tienen dos mdicos, uno que atiende una denominada Consulta Extempornea, ubicada en Consulta Externa que es prcticamente para la atencin de medicina general, no urgente, y un mdico que s atiende en el Servicio de Emergencias.

En el Hospital de San Vito se evidenci que no hay anestesilogo ni especialista de Ginecobstetricia. Esto influye en el nmero de exmenes que generan los servicios de Ciruga y Ginecobstetricia. Particularmente, en este Hospital se observ que hay 3 mdicos que generan consultas de medicina general, la excepcin entre los cuatro hospitales estudiados. Adems, el servicio de Urgencias dispone de 4 mdicos. Aun as, el laboratorio atiende un rea de salud, la de Coto Brus que tiene 13 EBAIS, 12 con sedes fijas y una ambulante (que se dedica a la atencin a los indgenas), todos con igual nmero de mdicos.

En el Hospital Toms Casas, aparte de ser el primero de los cuatro hospitales perifricos que obtuvo las cuatro especialidades bsicas, cuentan tambin con el servicio de Ortopedia y Neurociruga. A esto se le agrega que un mdico urlogo ofrece consultas cada 15 das. En el servicio de emergencias, hay siete mdicos, lo que adems de aumentar la cantidad de exmenes, exige que sean analizados con prioridad, por urgentes.

Este laboratorio clnico atiende tambin cinco EBAIS del rea de Salud de Osa, pero falta un mdico en uno de ellos. Al observar las estadsticas de exmenes totales del rea de Osa, se revis el nmero total y el nmero por consulta. Es importante recordar que en el rea de Salud de Osa, adems de exmenes de consulta general se reportan consultas de Emergencia, as que esto debe tomarse en

78 cuenta a la hora de una programacin Anual Operativa ya que estas consultas posiblemente, generen exmenes urgentes.

En el Hospital de Upala, tambin tienen los mdicos para las cuatro especialidades bsicas; sin embargo, durante algunos aos no tuvieron

anestesilogo, por lo cual no realizaban cirugas. Ntese que el servicio de Emergencias cuenta con 3 mdicos que atienden pacientes, con respecto al rea de Salud que tiene 10 EBAIS, pero 11 mdicos.

Result

muy

interesante

comparar

los

procedimientos

realizados

Hospitalizacin como tal, por cuanto a partir del 2000, los cuatro hospitales obtuvieron cdigo para mdicos especialistas. Estos cdigos en Los Chiles se completaron en el 2001. En el Hospital de San Vito, en mayo del 2007, tenan dficit de un anestesista y un gineclogo. En el Hospital Toms Casas, adems de las especialidades bsicas, hay un neurocirujano y un ortopedista. En el Hospital Upala, estuvieron un tiempo sin anestesista, lo cual pudo haber influido en los egresos dados, sobre todo tomando en cuenta que no se realiz ciruga electiva.

Este lugar de prescripcin resulta de gran importancia para el laboratorio clnico porque generalmente, la mayora de los exmenes se realizan con cdigo urgente para ser tomado y realizado en forma apremiante. Son pocos los mdicos que dejan exmenes para el otro da; aunque la mayora de los pacientes que se internan en Ciruga y Ginecologa, que corresponden a ciruga electiva, ya entran con los respectivos exmenes. Los de maternidad, por lo general, siempre se repiten. Los ltimos exmenes realizados durante el perodo prenatal, casi siempre no llegan a tiempo al EBAIS y no se registran en la tarjeta. Hay mucha repeticin de hemogramas y grupos.

79 Grfico N 3 Comparacin de los egresos totales producidos en los hospitales perifricos de la C.C.S.S incluidos en el estudio, en el periodo 2001 2006
3000

2500

Nmero de egresos hospitalarios

2000

1500

1000

500

0 Los Chiles San Vito Toms Casas hospital perifrico C.C.S.S. Upala

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica, 2002 -2005 C.C.S.S.

Grfico N 4
Comparacin de los procedimientos totales de laboratorio, realizados al servicio de encamados de los Hospitales de la C.C.S.S. incluidos en el estudio, del 2001 al 2006
50000 45000 N m ero total de procedim ientos de laboratorio 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 Hospital Los Chiles Hospital San Vito Hospital Toms Casas Hospitales Hospital Upala 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los laboratorios clnicos de los hospitales que participaron en el estudio, 2001 2006 C.C.S.S

80 Para demostrar la influencia, sobre la produccin de exmenes, que tiene el nmero de mdicos que atiende en un servicio, se revis el Servicio de Urgencias. Se observ que se puede establecer una relacin con el tamao de la poblacin adscrita al hospital, el nmero de mdicos que atiende el servicio y la cantidad de personas atendidas. El excedente de usuarios con algn tipo de morbilidad que no pueden ser atendidos en las reas de Salud y que llegan entonces a los hospitales, saturan el Servicio de Emergencias.

Para establecer diferencias y similitudes, se dise el Grfico N 5 en el que se compar el nmero de atenciones en el Servicio de Emergencias, que informaron los hospitales de la C.C.S.S., incluidos en el estudio, en los aos del 2002 al 2005 y en el Grfico N 6 del caso, se refiere al nmero de exmenes realizados a los usuarios del Servicio de Emergencias, de los laboratorios de los hospitales de la C.C.S.S, incluidos en el estudio, en los aos del 2001 al 2006.

Grfico N 5
Comparacin del nmero de atenciones en el servicio de Emergencias en los Hospitales de la C.C.S.S. incluidos en el estudio, en el periodo 2002 - 2005
60000

50000 No. atenciones en emergencias

40000 2002 30000 2003 2004 2005 20000

10000

0 Hospital Los Chiles Hospital San Vito Hospital Toms Casas Hospitales Hospital Upala

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica C.C.S.S.

81 Curiosamente, el Hospital que mostr cambios menos drsticos fue el Toms Casas, en tanto que Hospital San Vito y el Hospital de Upala fueron los de mayor crecimiento. El de Los Chiles aument desde el ao 2001 al 2006, en forma progresiva. Hubo una correlacin entre las reas de mayor poblacin, el nmero de atenciones en emergencias y el nmero de exmenes realizados a emergencias. Si bien es cierto, que al revisar las estadsticas de la Institucin, ms de un 50% de estas atenciones en realidad no fueron verdaderas emergencias, sino que fueron consultas de morbilidad que bien pudieron ser atendidas en un EBAIS, la falta de resolucin de las reas de Salud condujo a los usuarios a los servicios de Emergencias.

Los exmenes que se realizan en el Servicio de Emergencias tambin llegan para ser tomados y reportados lo ms pronto posible. Al igual que los exmenes de hospitalizacin, reciben un trato diferente. Son exmenes que cumplen todas las fases: preanaltica, analtica y postanaltica. Estos procesos deben realizarse en el menor tiempo posible. En la gran mayora de los casos, detienen la produccin porque debe drseles prioridad. Grfico N 6
Comparacin de los procedimientos de laboratorios realizados al servicio de Emergencias durante el periodo 2001 al 2006
90000

80000 Nm ero de procedim ientos de laboratorio

70000

60000 2001 50000 2002 2003 40000 2004 2005 30000 2006

20000

10000

0 Hospital Los Chiles Hospital San Vito Hospital Hospital Toms Casas Hospital Upala

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los Laboratorios Clnicos de los Hospitales que participaron en el estudio, periodo 2001-2006, C.C.S.S

82 4.2.2 Nmero total de pacientes atendidos por da No se encontr dentro de la bibliografa consultada incluyendo leyes, reglamentos y normas que regulen el funcionamiento de los laboratorios, ningn apartado que establezca cuntos pacientes se deben atender por da.

Ante este vaco, se les pregunt a los directores y subdirectores el nmero promedio diario de pacientes que son atendidos en el laboratorio y que provienen de los servicios de Urgencias y Hospitalizacin y las respuestas se pueden constatar en el grfico N 7 Grfico N 7
Comparacin del nmero de usuarios externos, segn lugar de prescripcin, atendidos diariamente en los laboratorios clnicos de la C.C.S.S. incluidos en el estudio durante el periodo 2001 - 2006
90 80 70 Nmero de pacientes 60 50 40 30 20 10 0 Area de salud Urgencias Hospitalizacin Lugar de Prescripcin Consulta Externa Especializada Consulta Externa Medicina General

Hospital Los Chiles

Hospital San Vito

Hospital Toms Casas

Hospital de Upala

Fuente: Entrevista no estructurada, con gua a los directores y subdirectores de los laboratorios clnicos involucrados en el estudio, a mayo del 2007, C.C.S.S.

Est claramente establecido, que el laboratorio debe brindar el servicio el mismo da a los pacientes de Urgencias y Hospitalizacin, no importa si llega uno o llegan cincuenta, cuando el mdico enva las solicitudes de exmenes urgentes. No sucede as con los pacientes de Consulta Externa, en la que se manejan agendas

83 segn la prxima fecha de la cita mdica o bien con los pacientes de rea de Salud entre lo que s encontramos dos grandes diferencias.

Se evidenci adems, que los hospitales de Los Chiles y Upala brindan servicio de atencin en las comunidades mediante visitas programadas. Estos servicios a las comunidades se brindan segn criterios que acepta el director de laboratorio, de acuerdo con el nmero de funcionarios con los que cuenta, por polticas de apoyo de la Direccin Mdica, demandas propias de las comunidades, ya sea por la distancia o el estado de los caminos.

Sin embargo el nmero de pacientes que se atienden en cada visita depender de las condiciones de apoyo que brinde el servicio de Transportes del Hospital o el de rea de Salud, ya que en ninguno de los dos casos el laboratorio cuenta con unidades mviles adjudicadas al Servicio. El apoyo del servicio de Transportes depende del nmero de vehculos y del nmero de conductores, de si el funcionario del laboratorio viaja junto con el resto de personal del rea de Salud o de si el transporte es exclusivo para el laboratorio, de la hora de salida hacia el EBAIS y la hora de regreso al hospital; y por lo tanto, de las distancias y el estado de los caminos a las zonas que se visitan que definitivamente, influyen en el tiempo que tardan las muestras en llegar al laboratorio clnico.

El Hospital Los Chiles atiende en las visitas a 40 pacientes; pero adems, a un promedio de 10 pacientes de los diferentes EBAIS que llegan referidos directamente al laboratorio. El Hospital Los Chiles, como segundo nivel, tiene adscritas las reas de Los Chiles y Santa Rosa de Pocosol; mas el laboratorio solamente visita, como primer nivel, los EBAIS del rea de Salud de Los Chiles.

Desde que se abri el rea de Salud de Santa Rosa y hasta el 2003, Los Chiles colaboraba con el rea de Salud de Santa Rosa en la divisin de Qumica, realizndoles los exmenes; no obstante, el aumento en la demanda misma del Hospital influy para que definitivamente, el laboratorio clnico tomara la decisin de

84 comunicarle al rea de Santa Rosa que asumiera sola los exmenes de Qumica del primer nivel. Las citas de pacientes en el rea de Salud Los Chiles, las maneja cada EBAIS de acuerdo a la programacin y hay 40 campos designados para la atencin en cada visita. Las razones principales de esta limitacin, en el nmero de campo, son que el transporte del personal de laboratorio hacia las sedes de EBAIS y Puesto no es exclusivo, las distancias y el estado de los caminos, retrasan los tiempos de llegada al laboratorio con las muestras.

Grfico N 8

Comparacin porcentual por lugar de prescripcin de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles, durante el 2006

49 Hospital Los Chiles Otros Centros incluyendo el rea de Salud Los Chiles

51

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los laboratorios clnicos de los hospitales que participaron en el estudio, periodo 2006 C.C.S.S

En el Grfico No. 8, se observa que para el ao 2006, los exmenes de Otros Centros, dentro de los cuales se incluye el rea de Salud Los Chiles, representaron un 49% del total, correspondiente a la atencin a los usuarios en cinco EBAIS. Los

85 procedimientos del Hospital Los Chiles significan para el ao 2006, un 51%. Se debe tener presente que en el Hospital Los Chiles, al igual que en el Toms Casas, no atendemos toda la poblacin adscrita al Hospital como segundo nivel, precisamente porque el rea de Santa Rosa tiene su propio laboratorio para el primer nivel.

El Hospital de San Vito program visitas a las comunidades durante algunos aos, sin embargo conforme pas el tiempo se analiz que los usuarios no llegaban a las sedes de EBAIS en cantidades que hiciera rentable el servicio que se ofreca, sino que por el contrario los usuarios preferan venir hasta el Hospital. Esto por cuanto solamente asista un tcnico y el deba interrumpir la labor de toma de muestras por la de centrifugacin de las muestras de sangre para Qumica Clnica, para evitar procesos de degradacin implcitos que afectan la calidad de la muestra obtenida despus de un tiempo. De modo que se lleg a la conclusin de que se eliminaran las visitas al rea, a cambio de atender mayor cantidad de personas en la sede del Hospital. Se organizaron de modo que se les otorg das especficos para la atencin a la poblacin de un determinado EBAIS. Adems se brindan citas para los pacientes de medicina general y medicina especializada.

En el Grfico N 9 Otros Centros, incluyendo el rea de Salud de Coto Brus, representa un 56% del total de exmenes que realizan en el laboratorio. El Hospital constituye un 40%. Debe mantenerse presente que el rea de Salud de Coto Brus cuenta con 13 EBAIS, 12 con sedes fijas y uno ambulante.

86

Grfico N 9
Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los procedimientos realizados por el Laboratorio del Hospital San Vito, durante el 2006

40 Hospital San Vito Otros Centros incluyendo el rea de Salud Coto Brus 56

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los Laboratorios Clnicos de los Hospitales que participaron en el estudio, 2006 C.C.S.S

En el Hospital Toms Casas solo atienden como primer nivel a cinco EBAIS del rea de Osa, la Clnica de Palmar Sur tiene laboratorio y atiende los otros cinco EBAIS que le corresponden al rea de Osa. El laboratorio durante mucho tiempo realiz giras a las comunidades. Al momento de la entrevista, la directora del laboratorio clnico manifest que no realiza visitas a los EBAIS, porque el Hospital no apoya al laboratorio con transporte, por considerar que ya es suficiente colaboracin realizarle los exmenes a una parte del rea de Salud de Osa. En este caso, prima el criterio gerencial administrativo del Hospital y no la iniciativa del laboratorio clnico.

En el Grfico N 10, al contrario de lo que pasa en el resto de los laboratorios en estudio, es el Hospital el que representa un 69% de los exmenes totales que realizan. El rea de Osa, integra el 30% de los exmenes.

87

Grfico N 10
Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los procedimientos realizados

por el laboratorio clnico del Hospital Toms Casas, durante el ao 2006

30

Hospital Toms Casas Otros Centros incluyendo el rea de Salud de Osa

69

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los Laboratorios Clnicos de los Hospitales que participaron en el estudio, periodo 2001-2006 C.C.S.S

Grfico N 11
Comparacin porcentual por lugar de prescripcin, de los procedimientos realizados por el Laboratorio Clnico del Hospital Upala, durante el ao 2006

40

Hospital Upala Otros Centros incluyendo el rea de Salud Upala

59

Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadsticas de los Laboratorios Clnicos de los Hospitales que participaron en el estudio, periodo 2006 C.C.S.S

88 El Hospital de Upala, tambin asiste mediante citas a los pacientes de consulta externa. El rea de Salud de Upala, la atiende mediante el servicio de visitas a las sedes de EBAIS.

En Upala, Otros Centros, donde se incluye el rea de Salud Upala representa un 59% del total de exmenes que realiza el laboratorio, y el Hospital representa un 40%. Upala es el otro laboratorio que atiende, en el primer nivel, un rea de Upala con ms de 10 EBAIS. Segn la distribucin, a mayor cantidad de poblacin, mayor cantidad de EBAIS y por consecuencia, mayor cantidad de mdicos para atender a los usuarios.

Luego de analizar tres lugares de prescripcin, podemos afirmar que la produccin de los laboratorios clnicos de los hospitales perifricos, excepto la del Toms Casas, depende en un 50% del rea de Salud. Por lo que, es importante reforzar los laboratorios con personal, recursos materiales y financieros. La Institucin debe buscar una solucin a la situacin que se presenta en Emergencias porque, al final de cuentas, ms del 50% de las atenciones no constituye urgencias, lo que significa que es un servicio al que los usuarios tienen acceso por diferentes vas; pero que en realidad, no es su razn de ser.

En muchos casos, como prima el criterio mdico y la complacencia, tambin se vuelve un entorpecedor de los procesos porque genera exmenes, que por su diagnstico, se detecta fcilmente que no representan una real urgencia y que bien se podran realizar en el rea de Salud.

Si bien hay, en el Hospital San Vito, un microbilogo 2 en funciones, en el laboratorio, apoyando en los exmenes al rea de Salud; es conveniente mantener la unidad del servicio y dotar de recursos humanos directamente al Hospital, que apoya al rea de Salud, y evitar en el futuro conflictos por responder a diferentes lneas de jerarquas en los organigramas respectivos. Es decir, es mejor reforzar el laboratorio como un todo, en recursos humanos, materiales y financieros con el fin de

89 que pueda atender las reas de Salud en forma idnea, que dotar de personal a las reas y enviarlos a laborar al Hospital.

4.3. Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio 4.3.1. Fase Preanaltica Todos los laboratorios incluidos en la investigacin realizan los procesos de la fase preanaltica en forma manual. Llevan agendas de citas, pueden ayudarse por computadora o no, como en el caso de Upala. Las actividades de este proceso incluyen desde la concesin de cita, recepcin de las solicitudes de exmenes, las muestras y la parte del proceso de extraccin de muestras. Las agendas de cita las lleva la encargada de recepcin, solamente en dos hospitales hay una oficinista, en el Toms Casas y en el de Upala.

Existen normas propias para la fase preanaltica realizadas por cada laboratorio. La concesin de citas, es de las ms importantes, porque se deja lista toda la papelera para separar las diferentes muestras que se envan a las divisiones, se brindan indicaciones verbales y por escrito a los usuarios.

Se encontraron horarios alternativos para la atencin. En la mayora de los hospitales hay un auxiliar que entra a las 6:00 de la maana a sangrar hospitalizacin y urgencias. As como dos laboratorios que van a los EBAIS a atender usuarios, como son los de Los Chiles y Upala.

Como se observ en el grfico N 7, en promedio, vara el nmero de personas atendidas. En promedio la atencin de la Consulta Externa y de los EBAIS, cuando se atienden en el mismo hospital, puede consumir alrededor de 3 horas. Las visitas a las comunidades dependen del transporte, de las condiciones del camino y de la distancia hasta el EBAIS a visitar, entre otros factores. Por lo general, estas actividades duran alrededor de 4 horas, pero pueden retardarse por condiciones

90 ajenas al laboratorio. En cambio, en los laboratorios que no salen a los EBAIS, se gana un funcionario ms en el proceso de atencin preanaltica.

La fase preanaltica en los laboratorios que atienden donadores, lleva ms tiempo, por lo que deben dedicar una sola persona para que haga todas las tareas, desde la entrevista, exmenes preflebotoma, instrucciones, flebotoma, recuperacin del paciente. En Upala y en Los Chiles, una sola persona atiende el proceso preanaltico. Upala atiende donadores todos los das, Los Chiles dos veces a la semana, ya que su personal no se dedica 100% al Banco de Sangre.

4.3.2 Fase Analtica

En la fase analtica, algunas divisiones tienen equipos robotizados, de los que no se puede decir que estn automatizados, ya que no se comunican entre ellos, porque a cada uno hay que digitarles los datos demogrficos y el resultado, tambin sale en forma independiente de cada equipo.

Cuadro N 5 Equipos usados por las divisiones en la parte analtica, al momento de la evaluacin tcnica de los laboratorios de la C.C.S.S. incluidos en el estudio Divisiones Qumica clnica Los Chiles San Vito Toms Casas Upala ACE Vitros Manual Synchron CX 750RC 5 Qumica clnica manual manual manual manual Hb glicosilada ACE NA equipo DATSA NA Hematologa Sysmex Sysmex Sysmex SF 4500 Sysmex SF SF 4500 SF 4500 4500 Coagulmetro Humaclot Manual manual manual Serologa manual Manual Manual manual Parasitologa y Urianlisis Uriscan Uriscan Uriscan Uriscan Bacteriologa manual Manual Manual manual Banco de Sangre En tubo no hay en tubo en tubo
Fuente: Informes Tcnicos de la Seccin de Laboratorios, realizados en los aos de 2004 para Hospital Los Chiles y San Vito, 2005 para Upala y 2006 para el Toms Casas, C.C.S.S.

91 De acuerdo con el personal de cada laboratorio y el peso relativo que tenga en el nmero total de exmenes, se asignan las personas por divisiones. En algunos casos, hay una sola persona a cargo de una divisin; en otros, entre dos atienden dos divisiones y forman parte del proceso preanaltico, etc. No hay uniformidad. En los cuadros N 5 y 6 se pueden conocer los equipos con los que contaba el laboratorio en el momento de la evaluacin y cules tienen funcionando actualmente a mayo 2007. Hoy en da es ms fcil comparar la tecnologa y relacionarla con la produccin de los laboratorios en la fase analtica, porque hay ms equipos comunes en los cuatro laboratorios.

Se pudo establecer que los cuatro laboratorios tienen las principales divisiones que solicita la Norma de Habilitacin de laboratorios del Ministerio de Salud, as como las que indican las Normas Tcnicas y Administrativas de funcionamiento de los laboratorios clnicos de la C.C.S.S.:

En el cuadro N 6 podemos observar los equipos que poseen algunas divisiones de los laboratorios de los hospitales en estudio, a mayo del 2007:

Qumica Clnica: Hay un equipo para hacer la mayora de las pruebas de Anlisis Qumicos Clnicos, otro equipo robotizado para hemoglobina glicosilada y otro para gases arteriales.

Hematologa: hay un equipo que es igual para los hospitales de Upala y San Vito y otro tambin igual, para los hospitales de Toms Casas y Los Chiles.

Urianlisis: la entrada de la tira al equipo, as como la inclusin de los datos demogrficos y el resultado del sedimento se introduce en forma manual en la mayora de los laboratorios. Por lo general, ms de una persona participa en el proceso completo en esta seccin.

92 Parasitologa: se sigue realizando en forma manual, vara el nmero de exmenes que se ofrecen por seccin. Por lo comn, en las actividades de la fase analtica tambin participan ms de una persona.

Microbiologa:

La

podemos

dividir

en

Bacteriologa

Microbacteriologa.

Bacteriologa tiene un equipo robotizado que usa tarjetas que con una gran cantidad de pruebas que facilitan la identificacin y emplea otra tarjeta para la prueba de sensibilidad a los antibiticos. No obstante, cada muestra que se recibe requiere un aislamiento en medios de cultivo primario. Para la preparacin de medios de cultivo o de algn otro tipo de material, generalmente, se designa al personal de apoyo. Microbacteriologa requiere personal que est exclusivamente en esta actividad durante el proceso de preparacin y tincin de los frotis de esputo para examinar por Bacilo de Koch.

Inmunohematologa y Banco de sangre, en esta divisin s se observaron diferencias. Por ejemplo, los hospitales de San Vito y Toms Casas no atienden donadores. En el Hospital de San Vito, en el laboratorio funciona la Inmunohematologa; con la dotacin de la plaza para Banco de Sangre se est en el inicio de la divisin de trabajo de Banco de Sangre. Hasta mayo del 2007 en ese centro hospitalario no haba recepcin de donadores, ni transfusiones. Tienen el equipo y realizan pruebas de grupos sanguneos y Coombs Directo e Indirecto. En el Hospital Toms Casas, reciben los hemoderivados del Banco Nacional de Sangre y solicitud de transfusin de hemoderivados, as que su divisin s funciona como Inmunohematologa y Banco de Sangre porque hay transfusiones y se realizan las pruebas cruzadas, adems de las otras mencionadas para el de San Vito. Esta divisin tambin tendr su posible desarrollo con la plaza de Banco de Sangre que tienen actualmente.

93

Cuadro N 6 Equipos segn las fases del proceso de realizacin de exmenes, que forman parte de la tecnologa de los laboratorios clnicos, a mayo 2007 Hospital Fase analtica Fase analtica No automatizada Anlisis Qumicos Clnicos Olympus (A) Cobas No automatizada Olympus (A) Cobas No automatizada Olympus (A) Cobas Olympus (A) Cobas glicosilada No automatizada Los Chiles pre- Manual San Vito Manual Tomas Casas Manual Upala Manual

Hb glicosilada Hb glicosilada Hb glicosilada Hb BIO RAD BIO RAD Cell Din 3700 BIO RAD Sysmex Xt 1800 Manual Vitek 32 Uriysis Manual en Tarjetas Manual Vitek 32 Uriysis Manual en Tarjetas Manual

BIO RAD Cell Din 3700

Hematologa

Sysmex Xt 1800

Serologa Bacteriologa Urianlisis Parasitologa Banco de Sangre Fase Postanaltica

Manual Vitek 32 Uriysis Manual Tarjetas

Vitek 32 Uriysis Manual en Tarjetas en Gel (Diamed) Manual

Gel (Diamed) Manual

Gel (Diamed) Manual

Gel (Diamed) Manual

Fuente: Entrevista no estructurada, con gua a los directores y subdirectores de laboratorios clnicos, a mayo 2007. c.c.s.s

La fase analtica no consta solamente del procesamiento de la muestra en el equipo. Adems de incluirse el mantenimiento diario y semanal que debe realizar el

94 responsable de cada divisin, est la digitacin de las boletas en el equipo que llegan a diario a la divisin. Una vez transcurrido el anlisis, los resultados de los exmenes se anotan en los cuadernos de registros de cada seccin y se pasa a la fase siguiente.

No todas las divisiones estn robotizadas. Algunos exmenes se continan realizando en forma manual. Las pruebas de coagulacin, en tres de los laboratorios, se siguen haciendo manualmente, excepto en Los Chiles que se tiene un equipo robotizado, en el que cada muestra se procesa una por una. Es decir, resulta de una gran ayuda porque mejora la precisin de la lectura final de los tiempos de coagulacin; pero el procesamiento de las muestras es individual. Serologa, Parasitologa siguen hacindose de manera manual.

Por supuesto que la robotizacin es determinante en la capacidad instalada que tienen los laboratorios de los hospitales perifricos del estudio. La Caja Costarricense de Seguro Social por la adquisicin de los reactivos, obtuvo equipos en prstamo que ofrecen mejoras en la precisin, la exactitud y facilitan y uniforman la calibracin de las pruebas para el reporte, la base de datos, el control de calidad y adems, incluye mantenimiento preventivo y correctivo que garantizan que el servicio no se detenga ni se afecte por mucho tiempo, teniendo presente la distancia a la que estn de San Jos, cada uno de estos laboratorios.

En otras palabras, el equipo robotizado representa solamente una parte dentro de la fase analtica, porque no lo es todo.

4.3.3. Fase Postanaltica

La fase postanaltica, tambin es manual. Las actividades incluidas en este proceso varan de un laboratorio a otro. Aqu el recurso humano ncleo es el microbilogo por ser el encargado de revisar los informes, validarlos y firmarlos.

95 El proceso de elaboracin de listas de entrega para exmenes de rutina, tambin es variado. El encargado puede ser un funcionario, que realiza esta actividad por tiempo extraordinario o bien, una persona que debera estar dando apoyo tcnico, pero que por falta de oficinista o de un sistema integrado de laboratorio debe dedicarse a esta fase, reuniendo los diferentes exmenes del paciente, elaborando una lista de los realizados por fecha, digitando los nombres de las personas, segn lugar de prescripcin y los exmenes que se le realizaron.

En algunos sistemas se incorporan elementos auxiliares que faciliten la contabilizacin de los exmenes y la transformacin en procedimientos de laboratorio. Esta fase es sumamente importante porque el orden que establezca el laboratorio permite obtener la trazabilidad de un examen; debe estar lo ms actualizada posible porque a partir de estos datos se prepara el informe estadstico. Esto significa que la entrega de exmenes a REDES o al rea de Salud debe realizarse en forma oportuna. Para efectos de compromiso de gestin, si los servicios no entregan los informes estadsticos en un tiempo prudencial, el Hospital podra ser penalizado.

En Los Chiles, lo realiza el asistente tcnico en Ciencias Mdicas del segundo turno; en San Vito, tambin se paga por tiempo extraordinario a un tcnico prctico en Tecnologas Mdicas. En el Toms Casas, hay un oficinista. En Upala, lo hace un asistente de tcnico prctico en Tecnologas Mdicas y en tiempo extraordinario.

Una de las razones por las cuales se considera muy importante esta fase, es porque si el examen del paciente no est en el expediente del usuario el da de la cita, esto genera insatisfaccin en l y refleja una mala imagen del laboratorio.

Otra de las razones es que si el mdico no confa en que el laboratorio realiz el examen, vuelve a remitir una boleta de solicitud que en muchos casos lo que hace es duplicar exmenes ya realizados.

96 Se comprob que en los cuatro hospitales, los exmenes se transformaron en procedimientos, siguiendo patrones similares, esto se pudo constatar a travs de la entrevista no estructurada con gua.

El ltimo instructivo para contar los procedimientos de laboratorios clnicos data de los aos 1980, cuando todava todo se haca en forma manual. Segn la Seccin de Laboratorios Clnicos, para el ao entrante estar el Manual a disposicin de los usuarios de las Unidades.

4.4 Determinar la oferta de pruebas de laboratorio, por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio

Esta investigacin permiti conocer cules exmenes estn realizando los laboratorios. Muchas pruebas se han implementado, a pesar de no estar en el Manual de Normas del Laboratorio, porque las demandan los usuarios internos. Otros exmenes incluidos en las normas, prcticamente entraron en desuso o los mdicos prefieren emplear otros mtodos alternativos.

Se pudo constatar una homogeneidad relevante, en cuanto a las pruebas que se brindan. No obstante, los laboratorios siguen respondiendo al primer nivel de atencin. De los cuatro laboratorios, Upala est respondiendo mejor, porque ya efecta algunas pruebas en las que responde como segundo nivel, al realizar hormonas tiroideas y antgeno prosttico y tener Banco de Sangre funcionando. Los otros estn en proceso de respuesta, principalmente como primer nivel, y poco como segundo nivel.

Se encontr que los cuatro laboratorios cuentan con seccin de Hematologa, Serologa, Anlisis Qumicos Clnicos, Urianlisis, Parasitologa, Bacteriologa e Inmunohematologa, para cumplir de forma general con lo indicado en las Normas Administrativas y Tcnicas para el funcionamiento de los Laboratorios Clnicos, en

97 cuanto a Divisiones y exmenes que se le ofrecen al usuario para hospitales perifricos tipo 1.

Cuadro N 7 Exmenes que se ofrecen y se realizan a los usuarios, en los laboratorios incluidos en el estudio, a mayo del 2007
QUMICA CLNICA Glucosa Curva tolerancia a la glucosa Glucosa pospandrial Glucosa poscarga Glucosa en lquido cefalorraqudeo Glucosurias Nitrgeno Ureico Creatinina Aclaramiento endgeno de creatinina cido rico Fsforo Magnesio Calcio Albmina Protena en suero Microprotena en orina 24 horas Microprotena en LCR Bilirrubina total Bilirrubina directa Colesterol Triglicridos hdl-colesterol Amilasemia Amilasuria de 2 horas Transaminasa glutmico oxalactica Transaminasa glutmico pirvica Fosfatasa Alcalina Gama Glutamil transferasa Creatin fosfokinasa Creatin kinasa fraccin cardaca 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 MICROBIOLOGA Urocultivos Coprocultivos Cultivos de secreciones varias Hemocultivos Cultivo LCR Cultivo x bk Esputo x bk Hemocultivos PARASITOLOGA Examen directo en salina Examen directo en lugol Kato Frotis x Leishmania Gota Gruesa por Plasmodium 3 3 1 4 4 Gases arteriales Prueba de ditionito de sodio Colinesterasas Troponina Espermograma 4 1 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 Pruebas especiales APE Tiroides 1 1 COAGULACIN Tiempo de Protrombina Tiempo de Tromboplastina parcial Fibringeno URIANLISIS Examen general orina Txicos en orina 4 1 INMUNOHEMATOLOGA Grupos sanguneos Coombs Directo Coombs Indirecto Atencin de donantes Transfusiones 4 4 4 2 3 4 4 4 HEMATOLOGA Hemogramas Reticulocitos Velocidad Eritro Sedimentacin Morfologa Glbulos Rojos Solubilidad HBS 4 4 4 4 0 SEROLOGA Protena C Reactiva Antgeno Antiestreptolisina O Factor Reumatoideo CELL LE VDRL Monotest Reacciones Febriles Fraccin Sub beta Hormona gonadotropina corinica Toxoplasma PPD Esporotricina Leishmanina 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 2 2

Lactato Deshidrogenasa 4 Na Lctica Lactato Deshidrogenasa lctica 4 K 4 Cl 4: Cuando la prueba se realiza en los cuatro laboratorios 3: Cuando la prueba se realiza en tres laboratorios 2: Cuando la prueba se realiza en dos laboratorios 1: Cuando la prueba se realiza solamente en un laboratorio Fuente: Entrevista no estructurada con gua a los directores y subdirectores de laboratorio clnico, mayo 2007. C.C.S.S.

98 Observamos que la cantidad y variedad de exmenes que se pusieron a disposicin, estuvieron asociadas con el nivel de tecnologa con que cuenta cada laboratorio, as como con el nmero de funcionarios por categora. Algunas pruebas se implementaron a partir de la instalacin de equipos robotizados en los laboratorios clnicos, como por ejemplo la Gama Glutamil Transferasa. En el caso especfico del Toms Casas, disponer de equipos robotizados representa ahora una ventaja, porque ya no se hacen las pruebas en forma manual y esto le posibilitara aumentar la cantidad de exmenes a realizar o mejorar algunas actividades en las cuales tengan debilidades.

En el cuadro N 7 se puede conocer en cuntos hospitales se practican los mismos exmenes. Para la gran mayora de los exmenes que se ofrecen a los usuarios, observamos que los cuatro laboratorios los realizan; pero en otros, solo 3 de los 4 y en unos poqusimos casos, 2 de los cuatro o escasamente, 1 de los cuatro. En el cuadro N 8 se pueden apreciar algunas excepciones:

Cuadro N 8 Comparacin de los distintos exmenes incorporados por los laboratorios incluidos en el estudio para mejorar el nivel de resolucin, a mayo del 2007 Laboratorio Los Chiles Exmenes Txicos en orina Toxoplasmosis (serologa) Sustancias reductoras en heces Kato, Inmunoensayo para determinar Helicobacter Antgeno Prosttico Hormonas Tiroideas Deteccin de Gramaxone (Ditiionito de sodio)
Fuente: Entrevista no estructurada con gua a los directores y subdirectores de laboratorio de los hospitales involucrados en el estudio. Mayo 2007

San Vito

Toms Casas

Upala

99 De los cuatro laboratorios, ninguno realiza la prueba de solubilidad de Hemoglobina S. En los laboratorios de San Vito y Upala, se realizan cultivos de esputos, estos no se hacen en el Hospital Los Chiles ni en el Toms Casas, por no tener una cmara de bioseguridad que proteja al funcionario y al medio ambiente debido al tipo de muestra a procesar, ni hay espacio fsico suficiente en la divisin.

En los laboratorios de los hospitales de San Vito y Upala no hacen colinesterasas. En el de Upala, no tienen los reactivos para las pruebas de intradermorreacciones de leishmanina ni esporotricina. El laboratorio de San Vito, del examen directo de heces, hace la observacin solamente en lugol. En cambio, en el Toms Casas, solamente ven las muestras en salina. Los Chiles y el Toms Casas efectan la prueba de colinesterasas. El Toms Casas y el de Upala realizan la bsqueda de Campylobacter, Criptosporidium y Treponema en el frotis de heces.

De acuerdo con el nivel resolutivo, existen una cantidad de pruebas que deberan estarse practicando en estos laboratorios; sin embargo lo que se hace es que se atiende el usuario, y las muestras se refieren a otros hospitales. Adems existe una cantidad de pruebas para las cuales los laboratorios no tienen capacidad resolutiva. En estos casos, se atiende al usuario, pero las muestras se refieren a otros hospitales.

En el cuadro N 9 se evidencia adnde refiere cada hospital las pruebas que no tiene capacidad para realizar. La capacidad instalada est en funcin directa con el nmero de funcionarios, recursos materiales y financieros y la demanda real de pruebas.

El cuadro N 9 revela que aparte de no tener capacidad, los laboratorios funcionan segn los recursos con los que cuentan y que hay una derivacin de los exmenes hacia los hospitales, en algunos casos como favores y que expresan las debilidades de la red de atencin, ya que la derivacin de exmenes no se realiza

100 hacia los hospitales de referencia respondiendo a la red de servicios que ha establecido la Caja Costarricense de Seguro Social.

Cuadro N 9 Exmenes que no se realizan en los laboratorios incluidos en el estudio, que se envan a otros hospitales y demuestra las debilidades de la red de servicios, a mayo del 2007 Laboratorio Hormonas Tiroideas APE Los Chiles Hospital San Carlos Hospital San Carlos San Vito Hospital San Juan de Dios Hospital Escalante Pradilla HIV Hospital San Carlos Hospital Escalante Pradilla Hepatitis A, B, C Hospital San Carlos Hospital Nacional Nios Toxoplasma y CMV Otras Hormonas Hospital San Carlos Hospital San Carlos
involucrados en el estudio, a mayo 2007.

Toms Casas Hospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios

Upala Hospital Upala

Hospital Upala

Hospital Ciudad Neily

Liberia

Hospital Ciudad Neily

Liberia

Hospital San Vito Hospital San Juan de Dios

Hospital Ciudad Neily Hospital San Juan de Dios

Puntarenas

Puntarenas

Fuente: Entrevista no estructurada con gua a los directores y subdirectores de laboratorios clnicos de los hospitales

Algunos de los exmenes se ofrecen las 24 horas del da. Principalmente los que estn incluidos en el cuadro bsico de exmenes urgentes, cuyo listado puede consultarse en el Manual Tcnico y Administrativo de Funcionamiento de los Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social. En los exmenes

101 urgentes, tambin se cumplen las tres fases, la preanaltica, la analtica y la postanaltica.

En el caso del personal del segundo turno, generalmente, el asistente se encarga de la parte preanaltica, colabora con el microbilogo en la analtica. La parte postanaltica se hace en el menor tiempo posible, solo que en esta fase no se elabora listado de los exmenes que se realizan durante el turno. Igual en el tercer turno, el microbilogo que labora solo, sin ningn apoyo, realiza las tres fases y tampoco se elabora lista.

Otras muestras se reciben en cualquier momento del da, pero no se reportan inmediatamente, pues el proceso puede durar 24 horas o ms, como es el caso de los urocultivos, coprocultivos y otras muestras que se reciben en Bacteriologa. Grfico N 12
Comparacin de la distribucin porcentual de los procedimientos de laboratorio por divisiones y por hospital, obtenidos de acuerdo al nmero de horas que los funcionarios dedicaban al da, segn evaluacin tcnica del rea de Laboratorios Clnicos.

100% 90% Procedimientos en forma porcentual 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Los Chiles San Vito Toms Casas Upala Laboratorios de Hospitales perifricos 1 Banco de Sangre Bacteriologa Urianlisis Parasitologa Serologa Hematologa Manual Hematologa automatizada Qumica Clnica Manual Qumica Clnica Automatizada

Fuente: Informe de la Evaluacin Tcnica realizada por el rea de Laboratorios Clnicos.

Durante la visita en mayo del 2007, no estuvieron disponibles los registros de los exmenes por divisiones. El grfico N 12 se confeccion con los datos obtenidos

102 en las evaluaciones tcnicas llevadas a cabo por el rea de Laboratorios Clnicos. En l se expresa la relacin de tiempo dedicado a las diferentes divisiones para la confeccin de los exmenes. En la evaluacin respectiva, a cada director, se le pregunt cuantas horas al da dedicaban a cada divisin. Esta distribucin del tiempo diario, segn la carga de trabajo en las divisiones, correspondi a los das hbiles.

El grfico N 12 refleja cmo se distribua el tiempo de trabajo entre los funcionarios, al momento de la evaluacin. De ah que resulta posible conocer el porcentaje que represent para cada divisin en el trabajo diario. De esta manera, es posible comparar un laboratorio con otro y encontrar explicaciones de por qu a una divisin se le dedica ms tiempo que a otra.

Hay dos factores importantes a tener en cuenta en el Grfico N 12, el primero es que cada evaluacin se realiz en aos diferentes; el segundo, que en las divisiones de la fase analtica estaban como responsables de la parte operativa los funcionarios de diferentes categoras. Salvo estos dos puntos, hay una explicacin para los resultados reflejados, ya que la carga de trabajo que dedicaban esos laboratorios en los aos respectivos, a la divisin de Anlisis Qumicos Clnicos en los hospitales Toms Casas y San Vito, resultaron congruentes con la tecnologa usada.

Por un lado, los laboratorios de Los Chiles y de Upala disponan con equipos robotizados. El de Upala con mayor capacidad que el de Los Chiles, pero ambos adecuados para el volumen de trabajo. De ah que para estos dos laboratorios, el mayor peso lo tuvo hematologa.

Para el Toms Casas y el de San Vito, los funcionarios de Anlisis Qumicos Clnicos dedicaron ms horas y es entendible y justificable dado que en el momento de la evaluacin, el laboratorio del Toms Casas realizaba dichos exmenes en forma manual y el de San Vito usaba un Vitros 750C que utilizaba qumica seca, que es ms lento y por lo tanto, necesitaba dedicar ms horas hombres, propio de una

103 divisin con un equipo de esa naturaleza. A pesar de haber sido evaluados en diferentes aos, por la tecnologa o tipo de equipos que utilizaban en Anlisis Qumicos Clnicos es comprensible que se le dedicara ms horas hombres que a otras divisiones.

A Inmunohematologa y Banco de Sangre, el informe tcnico les asign un 0% de horas hombres en el caso del Hospital Los Chiles, por no tener personal dedicado exclusivamente a esa divisin. Sin embargo, en los informes estadsticos oficiales de la Institucin, que estn en el anexo, puede encontrarse la informacin respectiva del nmero de transfusiones realizadas desde el 2001 hasta el ao de la evaluacin, el 2004; cuntos gramos promedio recibi cada paciente por transfusin, cuntos gramos de hemoderivados se transfundieron, etc. En el anexo hallarn la informacin disponible no solo para Los Chiles, sino tambin para el resto de los hospitales, excepto para San Vito que an en la visita de mayo del 2007 segua sin tener Banco de Sangre.

Bacteriologa es de las divisiones que apareci con el menor porcentaje de horas hombre por da. Los Chiles, en el 2004, tena la Divisin de Bacteriologa a cargo del Microbilogo encargado del segundo turno. No se tom en cuenta para esta seccin, el tiempo dedicado a la siembra de las muestras en los medios primarios que se hacan en la maana, conforme estas llegaban, ni el tiempo para la preparacin de medios de cultivo.

La manera como se transformaron los exmenes en procedimientos no reflej el tiempo real dedicado a bacteriologa. Lo anterior se afirma porque algunas de las actividades de una divisin como Bacteriologa, se supone que las realiza el personal tcnico o de apoyo. Pero la verdad es que la mayora de estos servicios en los laboratorios clnicos estudiados, tienen personal diferente al microbilogo analista encargado, para que ejecute dichas actividades.

104 En el caso de micobacteriologa, por la naturaleza de las muestras que se manejan, el personal en el momento de la preparacin de la muestra y la tincin debe estar dedicado exclusivamente a esa tarea, no como en las dems divisiones en las que el funcionario puede estar atendiendo uno o varios exmenes de diferente naturaleza, a la misma vez.

Bacteriologa y Banco de Sangre integran secciones que requieren muchas horas hombres en labores de apoyo o para mantener registros y realizar control de calidad, o bien para actividades rutinarias que por su naturaleza no tienen horarios definidos, sino que se van realizando de acuerdo a las necesidades. Como por ejemplo: las solicitudes de reserva de sangre para ciruga electiva, no tienen horarios establecidos y llegan segn se reciben los ingresos, que a su vez dependern de cmo sean los procesos respectivos en cada hospital.

Cuadro N 10 Comparacin del incremento porcentual en el nmero de exmenes por divisiones, observados en el laboratorio del Hospital Los Chiles, a partir de los informes estadsticos por procedimientos, de los aos 2001, 2004 y 2006 2001
Procedimiento Qumica clnica automatizada Qumica clnica manual Hematologa automatizada Hematologa manual Coagulacin Urianlisis Parasitologa Serologa Inmunohematologa Microbiologa Totales

2004 22623 5129 74745 499 1031 19130 2175 4066 6056 1174 136071

Incremento porcentual (%)

2006 50005 346 94290 785 1406 27564 3678 5845 5610 944 189475

Incremento porcentual (%)

17629 2024 56149 330 662 12232 2865 2954 4410 710 99644

28,3 153.4 33.1 51.2 55.7 56.4 -24.1 37.6 37.3 65.3 36.6

121.0 -93.2 26.1 57.3 36.4 44.1 69.1 43.8 -7.4 -19.6 39.2

Fuente: Estadstica del laboratorio clnico del Hospital Los Chiles de los aos 2001, 2004 y 2006

105 No fue posible obtener en los laboratorios visitados, el nmero de procedimientos desglosado por ao ni tampoco en el rea de Laboratorios, en el nivel central, ya que estos no envan los informes respectivos. El cuadro N 10 se dise con la estadstica del Hospital Los Chiles, segn el total de los procedimientos realizados en los aos 2001, 2004 y 2006. Se sumaron todos los procedimientos por divisiones. Para obtener el incremento anual se tom la produccin del ao ms reciente y se le rest la produccin del ms antiguo y el resultado se dividi entre la produccin del ao ms antiguo y el resultado se multiplic por 100. De esta manera, se obtuvo el incremento porcentual.

Se escogi el 2001, porque efectivamente, ese ao se termin de completar la nmina de especialistas, al contratar al cirujano. El 2004, porque es ms o menos la mitad del periodo estudiado. El ao 2006, para observar si se present algn cambio debido al nivel de respuesta de primer o segundo nivel.

Se puede observar en el cuadro N 10 cmo se present un incremento en Qumica Clnica automatizada del 2001 al 2004 y del 2004 al 2006. Tambin, la reduccin en qumica clnica manual del 2004 al 2006, la explicacin a esto es que en el 2004 solo se tena automatizado la qumica bsica, a saber, glucosa, nitrgeno ureico, creatinina, colesterol, triglicridos y cido rico.

En tanto en el 2006, ya se incluy la compra de reactivos para la mayora de enzimas, protenas totales y albminas, y bilirrubinas total y directa. En el 2006 prcticamente solo fsforo, magnesio y calcio estaban en forma manual. En el aumento en el nmero de pruebas de laboratorio de qumica clnica del 2004 al 2006, se debe considerar que ahora se les enva a los usuarios del primer nivel como complemento de protocolos de atencin con calidad de los programas que se aceptan y asumen en los compromisos de gestin, principalmente en la atencin de usuarios de enfermedades crnicas en las que ahora, a todos se les pide adems de glucosa, perfil lipdico, hemoglobina glicosilada, aclaramiento endgeno de creatinina y microproteinuria en orina de 24 horas. Igual diferencia se observ en Hematologa,

106 donde tambin habra que buscar las causas por las que se produjo el aumento, ya que esa diferencia no se debe al azar.

La falta de informacin de los otros laboratorios, realmente no permiti hacer un anlisis completo de lo que sucedi en cada hospital. 4.5. Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio

Los centros hospitalarios incluidos en el estudio fueron creados para la atencin de medicina general y maternidad. En el caso del Hospital Los Chiles, su apertura fue en 1983. Su plantilla de recursos humanos para el laboratorio clnico inclua solamente un microbilogo, un tcnico en Ciencias Mdicas y un asistente prctico de tcnico en Ciencias Mdicas. En 1994, se le otorg otra plaza de Asistente Tcnico en Ciencias Mdicas. En 1996, se asign una plaza de M.Q.C. para el segundo turno. En el ao 1999, se entreg otra plaza de M.Q.C. para el primer turno. Desde entonces, su plantilla se reduca a 2 microbilogos para el primer turno, un microbilogo para el segundo turno, un tcnico en Ciencias Mdicas y dos asistentes prcticos de tcnico en Ciencias Mdicas.

Se le pag cuatro horas a la semana, al microbilogo del segundo turno, para que se ocupara de la Micobacteriologa y realizara los frotis e hiciera la tincin de Ziehl Neelsen. Adems, se pagaron diario dos horas extras, durante dos aos, para que un asistente prctico de tcnico realizara la estadstica de 4:00 a 6:00 p.m. Para Los Chiles, la evaluacin tcnica represent una ventaja por cuanto, a partir de ella, se le otorgaron tres plazas de tcnicos prcticos en tecnologa mdica y dos plazas de microbilogo. Para el primer turno s se tienen dos unidades funcionales porque hay 2 microbilogos y 4 tcnicos prcticos en tecnologa mdica; hay un asistente, falta un auxiliar, falta la secretaria. Las plazas que hacan falta se reflejaron en cada evaluacin en los informes trimestrales.

107 Desde 1991, Los Chiles no participa en reuniones mensuales con otros directores de laboratorio de la Regin. Desde esa fecha, solamente en una ocasin recibi una visita de la Supervisin Regional que en su momento gener un informe. Se recibieron tres visitas del Ministerio de Salud para el proceso de habilitacin y a pesar de las mejoras, no lo ha conseguido.

Actualmente, cuenta con una infraestructura dividida en dos plantas lo cual le resta dinmica a los procesos, y genera tiempos muertos durante el sube y baja de gradas del personal auxiliar. Asimismo, la particularidad de estar distribuido en dos plantas, no hace posible subir equipos de gran peso, de ah que la fase analtica de los exmenes no se pueda tener en divisiones cercanas, hepatologa y Anlisis Qumicos Clnicos lo que genera un aumento en el nmero de pasos del proceso y del tiempo ocioso principalmente, durante el segundo y tercer turnos y en fines de semana y feriados, cuando hay menos personal.

En el grfico N 1 se puede observar que tres de los cuatro laboratorios tienen en comn que cada uno de los laboratorios dispone de 5 microbilogos. Posterior a la visita en Mayo, 2007, al Laboratorio Clnico del Hospital San Vito se le dio una plaza de Microbilogo Qumico Clnico 3. La primera excepcin es que en el Toms Casas y en Upala hay un total de siete funcionarios entre personal tcnico y de apoyo, en San Vito hay ocho y en Los Chiles hay seis funcionarios. Una segunda excepcin es que en tres de los laboratorios, todo el personal sea profesional, tcnico o auxiliar est nombrado por la Unidad programtica del respectivo hospital, excepto en el Hospital de San Vito, donde un microbilogo que trabaja en el Hospital San Vito, est nombrado por la unidad programtica respectiva del rea de Coto Brus. El Hospital de San Vito, cuya evaluacin tambin fue en el 2004, reflej que contaba con ms cantidad de personal de apoyo. En el grfico N 1 puede apreciarse cmo esta compuesto el recurso humano a noviembre del 2007.

108 A pesar de que no cumple con Unidades Funcionales, de acuerdo con las Normas Tcnicas de funcionamiento de los Laboratorios Clnicos de la C.C.S.S., tiene la gran ventaja de contar con microbilogos a cargo de las principales divisiones, a saber, Qumica Clnica, Hematologa, Bacteriologa y por no tener Banco de Sangre, puede delegar la funcin de inmunohematologa en algn personal de apoyo supervisado y el no hacer visitas a sedes de EBAIS, hace que su proceso preanaltico sea ms dinmico y no haya tanto tiempo ocioso, lo cual le otorga una gran dinmica a los procesos. No tiene tercer turno, que debera tener para cumplir la Normativa de Habilitacin para garantizar el servicio 24 horas.

Despus de la evaluacin, a este laboratorio le asignaron una plaza de Microbilogo 2 y una de Microbilogo 1. Es el nico que cuenta con una plaza de Microbilogo del rea de Salud de Coto Brus que est apoyando el trabajo del Hospital. Es un laboratorio cuyo espacio fsico est saturado y se observa hacinamiento del personal.

El Hospital Tomas Casas Casajus tena microbilogos analistas laborando en cada uno de los tres turnos en el 2006, ao en que se le realiz la evaluacin tcnica. En el primer turno; sin embargo, solamente contaba con la Directora del Laboratorio y con una Microbiloga 1. Segn el Manual de Normas, el Director de Laboratorio no es tomado en cuenta en el rendimiento de produccin por su labor netamente administrativa; para este caso en concreto no se puede dar por cierta esta afirmacin, teniendo presente que la qumica era manual y por la cantidad de exmenes reportados.

Es obvio que la Directora del Laboratorio estaba inmersa en la fase analtica, en este no se atienden donadores, solamente se realizan pruebas cruzadas cuando se solicitan hemoderivados para transfusiones. Para la visita en mayo del 2007, el laboratorio contaba con una Microbiloga 1 ms, para el primer turno. Segn el Manual de Normas tampoco el laboratorio del Hospital Toms Casas cumple con la

109 llamada Unidad Funcional porque no hay una relacin de un microbilogo y dos tcnicos prcticos en Tecnologas Mdicas 2.

Se debe hacer una aclaracin, que si bien la visita a los laboratorios se oficializ a mayo del 2007 debido a los cambios en la nomenclatura del personal tcnico y de apoyo, que se realiz en junio del 2007 y que dej personal por fuera, a octubre del 2007, mediante consulta telefnica con la directora del Laboratorio Clnico del Toms Casas, se conoci que este laboratorio tiene suficiente personal tcnico y le falta personal de apoyo. Tanto es as que es el nico laboratorio que tiene en el segundo turno un tcnico prctico en tecnologas mdicas.

Al igual que el laboratorio de San Vito es probable que detrs de la evaluacin solamente recibiera una plaza ms, que fue la de especialista M.Q.C.-3 para Banco de Sangre, que la ocupa una microbiloga sin la especialidad. Ante este cambio es probable que tenga, al menos, una Unidad Funcional completa en el primer turno. No as en el segundo y tercer turnos. En el tercer turno labora un solo microbilogo sin ningn apoyo tcnico.

Con respecto a la infraestructura, tambin se denot que el espacio est saturado y estn hacinados. Sin embargo, la construccin del prximo Hospital de Osa y de una nueva infraestructura para el servicio, en la que se le ha dado participacin y tomado en cuenta a la directora del laboratorio, resulta un estmulo para salir adelante en la labor que realizan.

En el caso del Hospital Upala, en el 2005 el informe de la evaluacin pudo comprobar que tena microbilogos en los tres turnos. Adems tena 3 asistentes prcticos de tecnologa mdica. Este laboratorio y el Toms Casas eran los nicos que contaban con una auxiliar de oficina. Atenda Banco de Sangre, mediante pago de extras a un microbilogo en el primer turno y en el segundo turno pagaba tiempo extra a un asistente tcnico en Ciencias mdicas.

110 Si se hace la misma consideracin de que el Director no debe ser tomado en cuenta en el rendimiento de produccin, se podra afirmar que en el 2005, el primer turno tena solamente una microbiloga analista, la subdirectora en este caso y el microbilogo, al que se le pagaban extras por atender el Banco de Sangre.

En mayo del 2007 se pudo constatar que Upala dispona de un microbilogo qumico 1 ms en el primer turno, encargado de Banco de Sangre y un asistente prctico en Tecnologa Mdica, que lo ubicaron en el segundo turno. Es el nico de los cuatro laboratorios con una plaza de Subdirector como tal.

El Laboratorio de Upala es el primero, de los cuatro incluidos en el estudio, que construy un edificio para Banco de Sangre. Tambin, es el primero de los cuatro que empez a integrar en su oferta, pruebas de laboratorio para resolver el primer y segundo niveles, como podemos apreciar en el Cuadro N 8

Finalmente, los cuatro laboratorios incumplieron la Normativa de Habilitacin del Ministerio de Salud. Se est trabajando en mejoras, pero el proceso es lento. Solamente dos laboratorios tienen Banco de Sangre que reciben donadores; su posicin geogrfica y las cantidades que se transfunden no les permiten depender del Banco Nacional de Sangre o de Bancos de Hospitales cercanos, por lo que deben resolver por s mismos las demandas de los clientes. La cultura de donantes, en una poblacin llena de mitos, es una labor que no se consigue de un da para otro, se necesita personal exclusivo para dicha divisin.

Dos hospitales se parecen ms en cuanto al nmero de camas, ellos son El Hospital de San Vito y el Hospital de Upala y luego, el Hospital Toms Casas y el Hospital Los Chiles.

Hay dos que se parecen en cuanto al nmero de habitantes, a que atienden reas de salud con ms de 10 EBAIS, como lo son el Hospital Upala y el de San Vito. El nmero de EBAIS es otra variable que influy en la demanda de servicios del

111 laboratorio clnico. Upala y San Vito son los laboratorios que atienden mayor nmero de EBAIS. Se distinguen en que San Vito no tiene tercer turno, ni Banco de Sangre y no realiza visitas a los EBAIS. Adems, Upala tiene administrativamente una plaza de subdirector que ninguno de los otros laboratorios posee.

Los otros dos hospitales que se parecen por el nmero de camas, y a que en el rea de Salud solamente atienden 5 EBAIS son Los Chiles y Toms Casas. No obstante, se diferencian en que el Hospital Los Chiles como segundo nivel aument su poblacin de adscripcin al juntar las reas de Santa Rosa y la de Los Chiles, por lo que suma 39.358 habitantes. Se diferencian primero en que Los Chiles, s atiende donadores, cosa que el Toms Casas no hace. Segundo se diferencian en que Los Chiles, s hace visitas sedes de EBAIS, lo que no hace el Toms Casas. Tercero, en la composicin del personal, ya que Los Chiles tiene definidas dos unidades funcionales, en tanto el Toms Casas dispone de mucho personal de apoyo.

En cuanto a la demanda que atiende el laboratorio, los hospitales se las han ingeniado de muchas maneras para asistir a esa poblacin que no alcanza a ser atendida en las sedes de EBAIS y recurre al Hospital. Para esto algunos mdicos generales atienden desde el servicio de emergencias, pero con denominacin de consulta extempornea, en Los Chiles, o de medicina general que se le asigna estadsticamente a Urgencias. El Hospital de San Vito sigue ofreciendo consulta de medicina general. En Upala hay ms mdicos en el rea de urgencias, como en Los Chiles.

En los anexos se encuentran algunos de los indicadores de produccin como nmero de exmenes/consulta externa, nmero de exmenes/atenciones en urgencias, nmero de exmenes/egresos.

Segn las Normas Tcnicas y Administrativas de Funcionamiento de Laboratorios Clnicos de la C.C.S.S., las Unidades Funcionales deben realizar 300 procedimientos cada una, por horario, esto para laboratorios que tienen procesos no

112 automatizados. Pero, como se pudo observar, del total de funcionarios por laboratorio, el laboratorio clnico del Hospital Los Chiles, tiene durante el primer turno dos unidades funcionales, el Toms Casas tiene una unidad funcional, los otros dos laboratorios, no las tienen. Adems los segundos y terceros turnos, en los hospitales que los tienen, tampoco cuentan con unidades funcionales completas

No se consider recomendable, en estas circunstancias, calcular el nmero de determinaciones para efectos de rendimiento, con base en la ficha tcnica del equipo automatizado, ya que ninguno tiene completas las Unidades Funcionales; en primer lugar, y en segundo lugar, el personal de apoyo no est fijo por secciones. Los laboratorios no estn automatizados, tienen equipos robotizados en la fase analtica; pero en las fases pre y postanalticas se pudo notar que de acuerdo a las funciones algunos deben dejar de hacer sus labores analticas para cumplir con funciones de sangrado de pacientes en salones o servicios de emergencias o bien dedicarse a realizar las listas de entrega de exmenes.

En el grfico N 13 es posible resumir las principales diferencias observadas en los laboratorios clnicos, a mayo 2007. Se utiliz un atributo donde S, significa que ofrecen el servicio y No es que no lo ofrecen, o no estaba implementado a mayo del 2007.

Si bien los laboratorios compartieron los mismos lugares de Prescripcin, y brindaron en trminos generales la misma oferta de exmenes, las diferencias que se observaron obedecen a que en que cada lugar de prescripcin hay diferente cantidad de mdicos, la variabilidad en la composicin del recurso humano (categora y nmero), lo que influye en la forma de realizar los procesos y de las actividades y adems por no haber contado con los mismos equipos durante el periodo 2001-2006, en realidad no es posible hacer una comparacin; sin embargo se expuso grficamente de qu manera fueron aumentando o disminuyendo los procedimientos por lugar de prescripcin, durante estos seis aos.

113

Grfico No. 13
Comparacin de servicios que ofrecen los Laboratorios incluidos en el estudio durante el periodo 2001 - 2006

No

Laboratorio que atiende donadores

Laboratorios que visitan EBAIS

reas con ms de 10 EBAIS Servicios

reas con 5 o menos EBAIS

Servicio 24 horas

Hospital Los Chiles

Hospital San Vito

Hospital Toms Casas

Hospital de Upala

Fuente: Entrevista no estructurada con gua a los directores y subdirectores de laboratorio clnico, mayo 2007., C.C.S.S.

En el grfico N 14 se puede observar que la produccin de exmenes del laboratorio clnico del Hospital Los Chiles ha mostrado una tendencia creciente en Urgencias y Hospitalizacin. En los primeros aos, despus de la adquisicin de las especialidades mdicas, todava se brindaba consulta mdica general. Adems los exmenes del rea de Salud se incluan en Consulta Externa. A partir del 2004, los exmenes del rea de Salud se incluyeron en Otros Centros y en los informes estadsticos mensuales es posible observar el detalle de cuntos exmenes se realizan por EBAIS. Durante los aos del 2001 al 2003 Los Chiles le realiz al rea de Salud Santa Rosa los exmenes de anlisis qumicos clnicos.

No obstante el incremento de exmenes por demanda propia del Hospital, y por demanda del rea de Salud Los Chiles, motivaron a plantearle a Santa Rosa a

114 mediados del 2003 que como laboratorio que contaba con un microbilogo, asumiera sus propios exmenes. En el grfico No. 8 es posible comparar que hoy en da los exmenes del rea de Salud representan alrededor de un 50% del total que realiza el laboratorio del Hospital Los Chiles.

Con respecto a la produccin de exmenes del Hospital San Vito, se pudo observar que el aumento en Hospitalizacin no fue tan marcado como el de urgencias. No dispona de anestesista; por lo tanto, no realizaba cirugas en forma rutinaria. Tampoco tena gineclogo, as que los partos los refiri sobre todo al Hospital de Ciudad Neily. Probablemente, eso influy en el nmero de exmenes.

Con respecto a los exmenes de Consulta Externa, continu manteniendo las atenciones de Medicina General. De ah que tuviera componente doble Medicina General y Medicina Especializada. Adems, al igual que en el resto de laboratorios en el 2001 y 2002 los exmenes del rea de Salud de Coto Brus, se asignaron a la Consulta Externa, lo que es bien evidente en el grfico N 7.

En el grfico N 8 se puede observar cmo el hecho de tener 12 EBAIS fijos y uno ambulante, influy en la cantidad de exmenes del rea de Salud de Coto Brus que porcentualmente podra representar ms del 50% de los exmenes que realiz el laboratorio clnico del Hospital de San Vito y que presenta una tendencia creciente

Del grfico N 14 se puede inferir que los exmenes de hospitalizacin mostraron un comportamiento con una tendencia en crecimiento hasta el 2004, pero que despus disminuy y parece ir en aumento del 2005 al 2006, no as los de urgencias que s presentan una tendencia creciente.

Aqu ocurri lo mismo que en los dems laboratorios, en el 2001 y el 2002 los exmenes del rea de Salud se incluyeron en los de Consulta Externa. Es un hospital que por lo menos en el periodo del 2002 al 2005 brind consultas de Medicina General y de Medicina Especializada. En la entrevista no estructurada con

115 gua, la directora del laboratorio nos afirm que a mayo del 2007 no estn ofreciendo Medicina General. Asimismo, recordemos que tiene 7 mdicos en Urgencias.

En el Grfico N 15 es posible apreciar que los exmenes de Otros Centros representan muy poco en comparacin a Otros Centros, por atender nicamente 5 de los EBAIS del rea de Osa. Los exmenes en total del Hospital Toms Casas mostraron un comportamiento en disminucin, si tomamos en cuenta que sumado a 2001 y 2002 estn los exmenes de Otros Centros, podemos ver que de 2004 al 2006 hubo una tendencia a la disminucin.

Es muy probable que esto cambie porque el laboratorio clnico tiene equipos robotizados que le facilitarn mucho del proceso de la fase analtica; no obstante, al no tener personal de apoyo y poseer apenas una unidad funcional completa es difcil medir el potencial de produccin de este laboratorio. La esperanza es que el pasarse a las nuevas instalaciones resulte una gran motivacin, tanto para el personal como para los usuarios internos y externos

En el Grfico N 14 se puede observar el comportamiento de los exmenes propiamente del Hospital Upala, y podemos prestar atencin en que de manera relativa los exmenes de hospitalizacin no han aumentado, en cambio los de urgencias s tienen una tendencia al ascenso. De los exmenes de Consulta Externa, es posible encontrar en las estadsticas oficiales de la C.C.C.S. que prcticamente desde 2001 desapareci la consulta de Medicina General, y se evidenci el aumento en los procedimientos de urgencias. Al igual que en el resto de los laboratorios, en los aos 2001, 2002 y 2003 se sumaron los exmenes del rea de Salud de Upala a la consulta externa.

Luego de hacer las correcciones de los exmenes de la consulta externa que se sumaron en los aos 2001, 2002 y 2003, y si todos estuvieran en las mismas condiciones, lo cual no es cierto, como ya se expuso anteriormente, podramos decir que San Vito est realizando muchos exmenes, en segundo lugar se encuentra el

116 Hospital de Upala. Pero, desde el punto de vista de atencin, preparacin y adecuacin, como segundo nivel, el laboratorio del Hospital de Upala est siendo ms productivo.

En el grfico N 14 que resume la produccin de los cuatro laboratorios.

Grfico N 14

Comparacin de los procedimientos de laboratorio realizados a los hospitales incluidos en el estudio durante los aos 2001 al 2006
350000

300000

N m e r o d e p r o c e d im ie n to s

250000

200000

150000

100000

50000

0 Hospital Los Chiles Hospital San Vito Hospital Toms Casas Casajus Hospitales Perifricos No. 1 Hospital de Upala

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica C.C.S.S.

En realidad, aunque este no fue el motivo de la tesis, resulta importante valorar qu exmenes estn realizando los laboratorios. En el Hospital Los Chiles que atiende el rea de Salud Los Chiles, en el primer nivel, esa misma poblacin acude al Hospital Los Chiles, ya sea a Medicina especializada en la consulta externa o tiene acceso al servicio de emergencias. Se localiz a usuarios con un mximo de

117 tres boletas de solicitudes con los mismos exmenes. Esto sera motivo suficiente para un estudio posterior que determine, si estamos realizando exmenes a diferentes usuarios, lo que sera ideal o los mismos usuarios estn viniendo con solicitudes de diferentes servicios.

Se guardan las copias de solicitudes de exmenes iguales correspondientes a tres diferentes servicios. Si el laboratorio estuviera automatizado, sera ms fcil detectar si esa persona vino y en qu fecha. Algunos de los equipos robotizados permiten saber el historial de los exmenes, no obstante si esto se pudiera detectar desde la fase preanaltica, sera ms prctico dar una copia de exmenes de rutina reciente que volver a realizar los exmenes. Otra razn para realizar un estudio es cuanta trazabilidad tiene un examen. Es posible saber con certeza desde el momento que el paciente lleg a dejar la muestra o a sacarse sangre, hasta el momento en que se entreg el examen en REDES o en el rea de Salud. Adems conocer el porcentaje de repeticin de exmenes, y a cuntos de los que no les lleg el examen si le piden otra vez los mismos anlisis.

Comparando los grficos N 14 y N 15, se puede apreciar la diferencia relativa entre los exmenes totales de los laboratorios de los Hospitales incluidas en el estudio. Particularmente se observ que en los del Hospital Upala y los del rea de Salud Upala, donde pesa mucho el nmero de EBAIS, hay 10 sedes y 11 mdicos atendiendo usuarios; estos factores influyen en una relacin directamente proporcional con la gran cantidad de exmenes que realiza este laboratorio.

118

Grfico N 15
Comparacin de los procedimientos de laboratorio que se le realizan a otros centros en los hospitales, incluyendo las reas de salud adscritas, durante los aos 2001 2006
250000

200000

No. de procedimientos

150000

100000

50000

0 Otros Centros incluyendo rea de Salud Los Chiles Otros Centros incluyendo Otros Centros incluyendo rea de Salud de Coto Brus rea de Salud de Osa Lugares de Prescripcin Otros Centros incluyendo el rea de Salud de Upala

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica, C.C.S.S

Por ltimo, la comparacin de los exmenes realizados por los laboratorios a Otros Centros, donde se incluyeron las reas de Salud adscritas al Hospital a las cuales atendimos; obviamente los dos laboratorios cuyas reas de Salud tuvieron mayor cantidad de EBAIS, hacen ms exmenes. En este caso, Upala obtuvo ms mrito porque es un valor agregado, adems en la visita a las comunidades, se ofreci un servicio que por las distancias y los caminos probablemente es muy valorado por el usuario de ese Cantn.

119

CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

120

5. Conclusiones y Recomendaciones
En este captulo se evidenciaron, los descubrimientos y los hechos concluyentes en la investigacin y se plantearon las respectivas recomendaciones.

5.1 Conclusiones
Especficamente se concretaron los hallazgos ms importantes del estudio, de acuerdo con los objetivos planteados, las variables y las dimensiones establecidas. 5.1.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio Se encontr que el total de funcionarios es similar a pesar de que la cantidad de exmenes que se realizan es muy diferente. Se concluye que a pesar de tener reas de Salud con diferente nmero de EBAIS, las solicitudes de plazas permanecen en la Direccin del Laboratorio y que algunas necesidades se resuelven con el pago de tiempo extraordinario. La ausencia de tercer turno en el Hospital de San Vito y de Banco de Sangre en este hospital y en el Toms Casas as como la no participacin en giras a los EBAIS, son medidas alternativas que dichos laboratorios tomaron para atender la demanda. La incorporacin de plazas de mdicos especialistas no se acompa de dotacin de personal en el laboratorio porque la apertura de los Bancos de Sangre, implica al menos que haya un especialista de Inmunohematologa por laboratorio y ninguno de ellos tena una plaza de esa categora durante el periodo 2001 - 2006. Qued evidenciado

en las entrevistas a los directores y subdirectores de laboratorio, realizadas en mayo del 2007 cual fue el personal que se incorpor tras las evaluaciones tcnicas. Las evaluaciones tcnicas apoyaron al nivel local para la consecucin de las plazas. Se concluye, por lo tanto que,

121 cuando se ampli la resolutividad de los hospitales est no estuvo acompaada de un aumento en el personal del laboratorio para

atender nuevos servicios como banco de sangre. Se concluye que los directores de laboratorios son gestores del servicio, que plantean sus necesidades de recurso humano, ante la Direccin Mdica de cada hospital pero que la resolucin de las necesidades, est sujeta a la gestin de la Direccin Mdica y sin el respaldo de sta ltima no es posible obtener la dotacin de plazas, lo que se hace ms difcil si no hay evaluaciones tcnicas regional y central que apoyen las solicitudes. Se concluye que la norma que establece cunto personal debe haber en cada unidad no es suficiente para que se dote del recurso humano a los laboratorios en la cantidad y categoras de personal profesional, tcnico y de apoyo que debe tener cada nivel para responder al proceso de atencin de los hospitales perifricos 1 para aumentar su nivel de resolutividad. No es posible relacionar el nmero de funcionarios con la definicin de unidades funcionales establecida en el Manual de Normas Tcnicas y Administrativas de funcionamiento de los laboratorios de la Caja Costarricense de Seguro Social. Lo anterior se refleja en los cambios mltiples de nomenclatura que recibe el personal tcnico y

administrativo.

El Hospital San Vito cuenta con un microbilogo especialista en Bacteriologa pero ninguno de los cuatro laboratorios incluidos en el estudio tuvo un especialista de Inmunohematologa y Banco de Sangre. Se deduce que los laboratorios no plantearon ante l rea de

122 Laboratorios el plan estratgico que reflejara las necesidades de profesionales especialistas en las divisiones de Microbiologa y Qumica Clnica. Los Tcnicos en Tecnologa de Salud participaron en un programa de capacitacin de cuatro meses, mediante un convenio de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Universidad de Costa Rica. Se concluye que para esta categora de funcionarios la C.C.S.S. manifest compromiso desde el nivel central en formar mejor al personal tcnico de Laboratorios camino a la acreditacin.

La formacin a nivel de educacin continua para profesionales, fue aislada y no respondi a polticas del nivel central coordinadas por el rea de Laboratorios, el Consejo de Microbiologa y el CENDEISSS. Se concluye por lo tanto, que no existi una programacin que incluyera capacitacin de los profesionales durante el periodo estudiado.

Los directores de laboratorios no se renen entre ellos ni con el Supervisor Regional, de modo que el nivel central poco conoce de las necesidades de recurso humano que presenta el nivel local. Se le

suma a lo anterior la falta de apoyo en recurso humano que adolece el rea de Laboratorios Clnicos. Por lo que se puede concluir que las unidades estudiadas no tienen un seguimiento de la conduccin tcnica administrativa que refleje polticas institucionales dirigidas en el

campo de gestin de Laboratorios Clnicos.

5.1.1.1 Personal Profesional La Evaluacin Tcnica del rea de Laboratorios Clnicos, influy para que se dotara de ms personal profesional a los establecimientos evaluados. Los

cuatro laboratorios se fortalecieron en la parte profesional en los ltimos tres aos.

123

El nico laboratorio que no ofrece servicio en el tercer turno, por falta de personal, es el Hospital de San Vito, a pesar de estar ubicado en un Hospital que s brinda servicio las 24 horas. La dotacin de un Tcnico 2 en Tecnologas de Salud sin existir un profesional en Microbiologa para ese turno refleja que las plazas se asignan sin criterios tcnicos acorde a las leyes, normas y reglamentos que rigen la disciplina. El Hospital de San Vito, incumple las

Normas de Habilitacin que solicita que donde los establecimientos hospitalarios brinden servicio continuo, los laboratorios clnicos lo hagan tambin. El nico laboratorio que tiene una plaza de subdirector del Laboratorio Clnico es el Hospital de Upala. La plaza de director de laboratorio por los aos de 1985 era de Microbilogo qumico clnico 3, asignaron otra plaza de microbilogo qumico clnico 1 que se recalific, y de esta manera el Hospital obtuvo plazas de director y subdirector. Lo anterior demuestra que no hay criterios tcnicos para definir por qu debe haber un subdirector o un nmero definido de plazas de microbilogos en los hospitales de una misma categora ya que los otros tres hospitales perifricos, no tienen subdirector. Segn las normas para la habilitacin y el funcionamiento de Bancos de Sangre, se debe tener un especialista en esa divisin. Se dotaron tanto al Hospital

Toms Casas como al de San Vito de una plaza de Microbilogo Qumico Clnico 3, especialista en Banco de Sangre; sin embargo a los laboratorios que ya tenan funcionando el Banco sin plaza no se les dio la plaza. Esto afirma la primera conclusin de que no hay polticas ni criterios tcnicos para dotar de plazas a los Laboratorios Clnicos incluidos en el estudio. El nico laboratorio que tiene un especialista es el Hospital de San Vito. Es microbilogo especialista en Bacteriologa, nombrado como microbilogo 2. La seccin de Bacteriologa representa para San Vito el 4% del total de procedimientos del Laboratorio. El criterio que prevaleci para que esta persona

124 se formara en esa disciplina fue la oportunidad de que el Sistema de Postgrado de la Universidad de Costa Rica abri en ese momento la Especialidad en Bacteriologa. Este hecho, aunado a la ausencia de especialistas de Banco de Sangre en los cuatro laboratorios clnicos refuerza el hecho de que no hay criterios tcnicos que puedan facilitar el acceso a estudios de posgrado a los funcionarios en propiedad para que sirvan a la Institucin en aquellas divisiones donde se requiere un especialista. La dotacin de plazas y las necesidades tcnicas de la Institucin no estn integradas. Se concluye que el Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos y Administrativos es muy general y no se cumple lo establecido en l. Que para la categora 5 incluye tanto a los laboratorios de hospitales perifricos como los regionales, lo cul no debe ser porque responden a esquemas de referencia totalmente diferentes. Es decir no toma en cuenta las caractersticas diferenciales entre un hospital perifrico y un regional, como poblacin adscrita, especialidades que ofrece, nmero de camas, factores epidemiolgicos que

afectan la localidad donde se encuentra el hospital, entre otros.

5.1.1.2 Personal Tcnico y de Apoyo De las 28 plazas de personal tcnico y de apoyo, solo dos corresponden a Diplomados en Tecnologa Mdica. Sin embargo, en un caso quien ocupa la plaza no cumple requisitos. El resto de los laboratorios clnicos, cuentan con plazas donde el personal se form en la Institucin. Por lo anterior se

concluye que la Institucin se est preparando para fortalecer la calidad de los servicios que ofrece a los usuarios, al comprometerse a capacitar a los

Tcnicos en Tecnologas en Salud. Por medio del CENDEISSS en convenio con la Universidad de Costa Rica se ha estado brindando este curso en los ltimos tres aos. La nomenclatura de los tcnicos vari con cierta frecuencia en el periodo estudiado. No fue posible conocer si el criterio obedeci a necesidades de la

125 Institucin por unificar sus perfiles a nivel de recursos humanos o porque una mejor preparacin del personal tcnico conduce a cambio en el perfil del funcionario. Se concluye que debido a los cambios de nombre no es posible establecer las Unidades Funcionales presentes en cada laboratorio. El nmero total de Tcnicos en Tecnologas de Salud vara en cada uno de los laboratorios. Se concluye que en los cuatro laboratorios, la Institucin se

apoya en el criterio de reduccin de tiempo extraordinario para la asignacin de plazas de personal tcnico y de apoyo y no por un estudio analtico que refleje las necesidades de implementar plazas para la mejora de cada una de las fases de los exmenes de laboratorio. nicamente, el Toms Casas y el Hospital Upala tienen un secretario y un oficinista respectivamente. El apoyo en personal para la fase postanaltica sigue siendo el factor limitante. Los laboratorios no pueden producir basados en la capacidad de los equipos porque no tiene sentido hacer exmenes para que no estn a tiempo. Se concluye que el personal de apoyo de tipo

oficinista es necesario para los laboratorios.

5.1.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio, en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio, durante el periodo 2001- 2006
Se concluye que todos los hospitales estudiados tienen los mismos lugares de

prescripcin de exmenes. Las diferencias en cuanto a produccin dependen del nmero de mdicos que haya en cada lugar de prescripcin, ya que a mayor nmero de mdicos, el hospital puede ofrecer ms cantidad de consultas, atenciones o egresos. El nmero de mdicos en cada lugar de prescripcin es el personal ncleo. Los hospitales Upala y San Vito presentan la mayor produccin de exmenes. Lo que concuerda en que son los laboratorios que atienden las reas de

126 Salud con mayor cantidad de EBAIS. Para los laboratorios de estos mismos hospitales, se encontr que correlacionan con una mayor produccin de procedimientos para los servicios de Emergencias. El Hospital Toms Casas es el nico en el que su produccin de exmenes depende de lugares de prescripcin como la consulta externa, hospitalizacin y urgencias, ms que del rea de Salud. Los Hospitales Upala y San Vito ms del 50% de su produccin proviene del rea de Salud. Se evidencia por la produccin del periodo 2001-2006 que los laboratorios de Upala y San Vito necesitan que se les dote de recurso humano. La dotacin debe ser directamente a los hospitales para

fortalecerlos. En cada hospital estudiado, se mostr que el Laboratorio Clnico atiende su demanda en forma diferente. En su plan anual operativo se tuvo presente para la programacin, la norma de exmenes para hospitales perifricos se calcul el nmero de pacientes a atender por da y de exmenes a realizar; tomando en cuenta siempre, si se dispona de una estructura, los procesos definidos y los resultados o la meta que se esperaba alcanzar. Es comn que todos los laboratorios atienden la consulta externa o el rea de salud, mediante citas. Como conclusin las citas se brindan para optimizar recursos y facilitar la atencin del usuario. Se evidenci que los cuatro hospitales estudiados pasaron de ser establecimientos de medicina general con encamados y salas de parto, a ser centros resolutivos de segundo nivel con plazas de especialidades bsicas como Pediatra, Medicina Interna, Ciruga, Ginecoobstetricia. La produccin cuantitativa tomando el trabajo de Asistencia Ambulatoria y Hospitalaria no vari mucho a lo interno, durante el periodo estudiado. Los grandes cambios

127 se observan en el servicio de Urgencias y luego, en la cantidad de exmenes que se les hace a los EBAIS que prcticamente, a partir del 2003, se asignaron a otros establecimientos o en Apoyo a la Red. Los laboratorios dependen del servicio de transporte, del rea de Salud o del hospital, para desplazarse a las sedes de los EBAIS; dos laboratorios mantienen las visitas a las reas de Salud, Los Chiles y Upala. El Toms Casas no lo hace por falta de apoyo de transporte, de parte del Hospital. El Hospital de San Vito tuvo servicio de visitas a los EBAIS, pero lo quit despus de evaluar el poco aprovechamiento que el usuario haca de las mismas. Particularmente para el Hospital de San Vito, se observ que para ese laboratorio los exmenes de Medicina Mixta s son importantes, desde el punto de vista de produccin. La Caja Costarricense de Seguro Social establece normas de exmenes por cada consulta, egreso o atencin, en los diferentes servicios y para los diferentes centros de salud, llmense reas de Salud, Hospital Perifrico, Hospital Regional o Nacional. De ah que establecer el nmero de lugares de Prescripcin, as como el nmero de mdicos por lugares de prescripcin, nos permite conocer por qu un laboratorio realiza ms exmenes que otro. En el informe estadstico se traduce la produccin de los laboratorios en la cantidad de procedimientos practicados por mes. Sin embargo, los miembros del departamento estn involucrados en varias comisiones. En el tiempo

destinado a las comisiones, el personal no se sustituye. Esto significa que se dejan de realizar algunas actividades dentro del laboratorio o se recargan en otro funcionario. Estas comisiones son: Vigilancia Epidemiolgica, Infecciones Intrahospitalarias, la de Desechos Hospitalarios, la de Transfusin. Adems en cada hospital estudiado, segn los recursos humanos que disponga, los

128 miembros del Laboratorio participan en determinado nmero de comisiones como la de Compras, de Relaciones Laborales, de Emergencias, Control

Interno y hasta en la de Salud Ocupacional. Se observa que en muchas de ellas s hay profesionales de las ciencias mdicas como los mdicos; del tiempo dedicado a las comisiones, se le rebaja el nmero de pacientes a atender. Se concluye que la Institucin hace buen uso del recurso profesional de Microbiologa, en los cuatro hospitales, al integrar al menos a dos o tres de sus miembros en una Comisin, por lo que al estimar la produccin de los laboratorios no se puede limitar a la cantidad de exmenes que se produjeron por da. De los resultados obtenidos se concluye que cada laboratorio define el nmero de usuarios externos a atender, de acuerdo con los recursos humanos, materiales y tecnolgicos con que cuenta. El nmero de pacientes que se atienden cada da, vara segn el lugar de prescripcin. Sin embargo, todos los pacientes de Emergencias y Hospitalizacin con boleta de solicitud de exmenes urgentes, se atienden sin importar la cantidad. No entramos a analizar tiempos de entrega, pero s se observ que los laboratorios con ms dificultades fueron Upala y San Vito porque dichos tuvieron la mayor cantidad de atenciones y esto gener ms cantidad de exmenes realizados a dicho servicio; exmenes que deben cumplir las fases preanaltica, analtica y postanaltica, en menor tiempo. La Caja Costarricense de Seguro Social debe analizar lo que est ocurriendo en los servicios de emergencias, ya que ms de un 50% de las atenciones no clasifica como urgencia y la capacidad de los EBAIS, en las reas de Salud, es limitada; principalmente, porque tienen programas de atencin prioritarios. La mayora de las atenciones de morbilidad, terminan asistindose en los hospitales en el Servicio de Emergencia, excepto en el caso del rea de Osa, que tiene un EBAIS en Palmar Sur, la sede del rea, ofrece servicio de emergencias y presta servicio las 24 horas.

129 5.1.3 Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio

5.1.3.1 Automatizacin por fases

Se concluye, que las fases preanalticas, analticas y postanalticas de los cuatro laboratorios no estn automatizadas y que esto solo permite a los funcionarios ser operativos y les resta tiempo para dedicarse a otras actividades, muy importantes para el laboratorio, como hacer estudios de mejoramiento de procesos dentro de cada divisin, lo que incidira en la produccin de exmenes, preparar documentacin de garanta de calidad, entre otras cosas.

5.1.3.1.1 Fase preanaltica

Se concluye que esta fase es muy importante y de mucho cuidado. Que todos los laboratorios en estudio la realizan en forma manual y que resulta fundamental para el desarrollo de las otras fases. Se encontr que la fase preanaltica demanda la presencia de personal en ventanilla, casi las 8 horas en la primera jornada, para la concesin de citas, recepcin de solicitudes y sangrado de pacientes y que falta personal de apoyo, porque en tres de los cuatro laboratorios, los tcnicos deben dejar de hacer sus actividades analticas para ir a tomar muestras a Urgencias y/u Hospitalizacin, lo que refleja falta de personal de apoyo. Ninguno de los laboratorios tiene infraestructura adecuada para albergar a los usuarios, mientras esperan la atencin. Todas las salas de espera son pasillos. Ninguno de los laboratorios de los Hospitales Perifricos funcion con un sistema integrado de laboratorio, desde el ao 2000 hasta mayo del 2007, lo

130 que contradice lo estipulado en el Manual de Normas de Funcionamiento de los Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social. Concluimos entonces que el contar con un sistema manual influye en la produccin porque limita el nmero de personas que se puede atender por da por no contar con un sistema integrado, las consecuencias se pueden observar en el aumento los tiempos de atencin al usuario en la fase preanaltica, ya sea para asignar la cita, para dar las indicaciones de preparacin al usuario antes de los exmenes, a la hora de la extraccin de la muestra, porque seguimos dependiendo de los marcadores para numerar las muestras; de igual manera, para otorgar el comprobante al usuario y para futuros reclamos en caso de no aparecer su examen. Esta fase es muy significativa, pues se considera un momento de verdad y los laboratorios de Los Chiles y Toms Casas no disponen de suficiente personal de apoyo para atender esta fase. Se observ en los laboratorios que esta fase inicia siempre antes de las 7:00 a.m., para facilitarle la atencin al usuario de consulta externa, y en los servicios de hospitalizacin comienza a las 6:00 de la maana.

5.1.3.1.2 Fase Analtica En esta fase se encontr que en el transcurso del periodo 2001 2006, algunos laboratorios adquirieron equipos robotizados para aumentar su capacidad. Que la Caja Costarricense de Seguro Social se ha preocupado por mejorar la tecnologa en las divisiones que representan mayor cantidad de anlisis como Qumica Clnica, Hematologa y Urianlisis. En los cuatro laboratorios se homogeniz la tecnologa, ya que poseen equipos similares en la fase analtica, que podran en un futuro facilitar una comparacin entre indicadores de produccin por equipo. En los cuatro laboratorios el avance en la tecnologa se traduce en que con la compra de

131 reactivos en las licitaciones nacionales, se incluy el prstamo de los equipos robotizados que mejoran la precisin de los resultados. Se concluye tambin que con la nueva tecnologa, se mejora la precisin de los anlisis, se pueden estimar los que corresponden a muestras de pacientes, cuntos a controles de calidad, cuntos a procesos de calibracin, cada cunto se calibra, conocer el rendimiento de los reactivos por equipo, y ms; lo cual es de gran ayuda en la gestin del servicio y de los recursos materiales y financieros en las zonas local, regional y nacional. Se concluye que la nueva tecnologa aumenta la capacidad instalada de los laboratorios. Pero que la evaluacin de la produccin esperada de un laboratorio no debe hacerse en funcin de esta fase ya que las otras dos fases se realizan en forma manual y principalmente la postanaltica es la limitante. En la fase analtica, no todas las divisiones tienen equipos robotizados, ni es suficiente tener uno para que los exmenes salgan rpidos, precisos y oportunos. El recurso humano es muy importante y el personal est altamente capacitado para manejar los equipos. Los equipos adquiridos por medio de la compra de reactivos, le resuelven una gran cantidad de problemas a la Institucin. Por ejemplo, permiten realizar los exmenes en menor tiempo, aumentar la capacidad instalada del laboratorio, mejorar la precisin, mejorar el control de calidad interno, tienen incluido el mantenimiento preventivo y correctivo, lo cual dadas las distancias a las que estamos de San Jos, los cuatro laboratorios, garantizan que no se detenga el servicio, y as no hay interrupciones por grandes periodos durante el da y se asegura la atencin continua. Otro hallazgo es que por tener distintas categoras de personal, en cada hospital en las divisiones, en particular en la fase analtica, las actividades las realizan personas con categora de puestos muy diferentes. El Hospital de

132 San Vito es el nico de los cuatro laboratorios con un Microbilogo en Bacteriologa, uno en Qumica Clnica, uno en Hematologa y otro en Banco de Sangre e Inmunohematologa.

5.1.3.1.3. Fase Postanaltica

Esta fase se sigue realizando en forma manual. El personal ncleo es el microbilogo analista responsable de la validacin de los exmenes por divisin. Es la fase a la que menos importancia se le otorga a nivel tcnico. Falta recurso humano de apoyo. Por ella, se dejan de hacer las actividades para las que la persona fue nombrada o se realizan en tiempo extraordinario. La imagen del laboratorio se puede afectar grandemente, si no tiene sistematizada la fase postanaltica. No es suficiente con que el examen se entregue al servicio que lo pidi, tambin es necesario que el laboratorio se encargue de darle seguimiento y asegurar su trazabilidad, ya que muchos exmenes extraviados ocasionan a la institucin altos costos por reprocesamientos. Se dira que de las tres fases, sta es la ms limitante para el Laboratorio, porque la gua para recibir ms o menos exmenes no puede ser la capacidad de los equipos, sino la capacidad de entregarlos en forma oportuna para cuando el mdico los solicite para valorar al paciente. Las consecuencias del mal manejo de esta fase son: muchas quejas de los usuarios, muchos reprocesamientos, mala imagen, posibles demandas y atrasos en la atencin de los usuarios, ms gasto de recursos materiales y

133 financieros para la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta fase recibe poco o nada apoyo en el mbito institucional, pero es muy importante. Upala cuenta con un oficinista y el Toms Casas con un secretario, en el laboratorio. En Upala lo ubican principalmente para dar apoyo a la fase

preanaltica y en el Toms Casas apoya la fase postanaltica, pero no exclusivamente. En Upala y San Vito, la parte de estadstica se realiza por pago de tiempo extra. En Los Chiles, la realiza el Tcnico 1 en Tecnologas Mdicas del segundo turno junto con el resto de funciones propias del horario designado. En conclusin, la fase postanaltica se atiende segn los recursos con que cuenta el Laboratorio y en los casos donde tienen una alta produccin de exmenes como en San Vito y Upala, se apoyan con tiempo extraordinario. La falta de un sistema integrado de Laboratorios y de personal de apoyo para esta fase, hace que no se puedan cumplir las condiciones que recomiendan los informes tcnicos, de expresar la estadstica por turnos. Esto significara ms recargo de funciones, porque hasta mayo del 2007 todo era realizado en forma manual. El instructivo para transformar exmenes en procedimientos que se usa es el de 1993. Los funcionarios que realizan estadstica responden a instrucciones va telefnica que da el personal del rea de Laboratorio Clnico a nivel central. En reuniones con el coordinador del rea indica que habr uno

nuevo, acorde con la tecnologa actual, que est en proceso de validacin y que se espera empiece a funcionar a inicios del 2008. Como conclusin, los criterios emitidos en los informes acerca de las no conformidades en el conteo de exmenes obedecen a que los laboratorios no recibieron por escrito,

normas actualizadas, solo recibieron indicaciones verbales va telefnica que no tienen ningn respaldo Institucional.

134 En conclusin la instalacin del sistema integrado y la automatizacin real de los laboratorios permitir agilizar las fases de los exmenes. Esto dara tiempo para realizar una mejor planificacin y un uso eficiente de la capacidad instalada de los laboratorios clnicos, no solo en cuanto a la atencin de demanda, sino tambin en cuanto al control de insumos. 5.1.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio

Con respecto a la oferta de servicios de cada laboratorio, no se encontraron grandes diferencias. De hecho, se pudo comprobar que los cuatro presentan en comn ofrecer la gran mayora de exmenes incluidos en la norma. Los cuatro poseen los mismos equipos, por lo tanto estn en capacidad de realizar los mismos exmenes, solamente se encontraron pequeas diferencias, algunas pruebas que estn en la norma que no las solicitan o no se realizan, entre ellas la prueba de Solubilidad a la hemoglobina S. Los cuatro laboratorios tienen las mismas divisiones, la incorporacin de profesionales para las divisiones de Banco de Sangre e Inmunohematologa vendrn a reforzar esas actividades particularmente en el Toms Casas y en San Vito. Es necesario llevar a cabo una revisin de las pruebas sealadas en el Manual de Normas Tcnicas y Administrativas para el funcionamiento de los Laboratorios Clnicos, ya que algunas de ellas se encuentran actualmente en desuso. Se encontr que los laboratorios han implementado unas pocas pruebas que no aparecen en las normas. De los cuatro laboratorios, solo el Hospital Upala inici en el periodo 2001 2006 la implementacin de pruebas para resolver en el segundo nivel, como por ejemplo incluir en su oferta de servicio exmenes para medir niveles de hormonas tiroideas y antgeno prosttico especfico.

135 En la bsqueda de la informacin para comparar la produccin de laboratorio por divisiones, se revis la metodologa de conteo de exmenes la cual es similar en los cuatro hospitales y no ha sido variada en los ltimos aos. Se compar la forma en cmo se transforman los exmenes en procedimientos y los cuatro los realizan de igual manera. El ltimo manual de instrucciones, para realizar los informes estadsticos de los laboratorios, est desactualizado, es de 1993. La razn principal es que fue concebido para el tiempo en que todas las pruebas se hacan en forma manual y sin equipos robotizados Los laboratorios incumplen con el no envo de la lista con la cantidad de exmenes realizados por divisin al mes. De esta forma, es ms difcil para el rea de Laboratorios Clnicos poder planificar, si no est recibiendo retroalimentacin del nivel local. Es preciso hacer notar que no se cumple con la red de laboratorios. Las muestras que los laboratorios no estn en capacidad de realizar, se derivan para su anlisis a otros hospitales que no son los que, segn la Institucin deberan estar apoyando a la red. En otras palabras, los hospitales nacionales no responden a la red, no incluyen en su presupuesto los servicios que deben prestar a los niveles regionales y perifricos. La razn principal por la que no se implementan dichas pruebas es por el bajo volumen de demanda, son solicitadas muy ocasionalmente, o por ser pruebas muy especializadas, de alto costo econmico.

5.1.5 Establecer la relacin entre los servicios prestados y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio.

El Director de Laboratorio es gestor del servicio, no maneja presupuesto, y depende de la Direccin y Administracin del Hospital para justificar y obtener los recursos necesarios, a travs del Plan Anual Operativo, Plan de Mejoras

136 de Control interno; y su desempeo es medido a travs de las evaluaciones. En conclusin, no es un servicio independiente, conseguir los recursos

depende de su gestin y el apoyo del nivel superior y la justificacin tcnica respectiva. Como servicio de apoyo, la atencin de la demanda de exmenes la organiza cada laboratorio segn el personal profesional, tcnico y de apoyo que tenga. Como conclusin, en la atencin de la demanda del servicio, se observ que influye el nmero de mdicos por servicio, por lo tanto tener el mismo nmero de personal en laboratorios en hospitales con mayor nmero de mdicos por lugar de prescripcin, tiene repercusiones en la produccin. Los laboratorios durante el periodo 2001 -2006, atendieron el crecimiento progresivo de la demanda de exmenes principalmente del rea de Salud Los Chiles, segn sus recursos y ms del 50% de su produccin se debe a la atencin de exmenes de las reas. Si se analiza la produccin hospitalaria, en general Consulta Externa y Hospitalizacin no es mucho lo que pudo crecer, al contrario est estancada. Lo que se observ es un aumento en las atenciones de emergencias, como rebote de la falta de capacidad que tienen los EBAIS, lo cual consigue que el servicio de emergencia se sature y consecuentemente tambin se aumenten los exmenes de urgencias. Es importante fortalecer los laboratorios con ms personal. La implementacin del Banco de Sangre no ha sido uniforme y ha respondido a las necesidades de cada hospital. .Los cuatro hospitales incumplen con las normas de habilitacin de los Bancos de Sangre. Por un lado, San Vito con la dotacin de la plaza para Banco de Sangre y el equipo que tiene est apenas iniciando la organizacin del mismo. El Toms Casas tambin recibi una plaza para Banco de Sangre y tambin est en proceso de organizacin para la atencin del mismo segn las normas. Los Chiles y Upala no han recibido plaza para Banco de Sangre y abrieron el Banco de Sangre desde que se

137 dotaron las plazas de especialistas. Como infraestructura fsica, la mejor es la del Banco de Sangre de Upala. Como conclusin, en la dotacin de las plazas, la Institucin no tom criterio uniforme para el cumplimiento de la norma de habilitacin, ya que no dotaron de plazas de especialistas de Banco de Sangre a Upala y Los Chiles. Lo anterior refleja una falta de planificacin integral en los laboratorios. El nivel local puede estar pidiendo los recursos, pero es el nivel central el que debera estar planificando ya las necesidades de los prximos cinco aos ya que en el informe de Banco de Sangre se expresa con que recursos se atiende el mismo. Los cuatro laboratorios incumplen las normas de habilitacin de Laboratorios Clnicos, estn en proceso de mejoras para obtener la habilitacin. Se observ que no hay evaluaciones tcnicas sistemticas a los laboratorios clnicos estudiados. En la Regin Chorotega, el supervisor Regional s solicita el envo mensual de informes de tipo epidemiolgico. La Regin Brunca y la Huetar Norte no tienen Supervisor Regional en Microbiologa y si lo ha habido durante el periodo 2001- 2006 este no ha tenido influencia en el desarrollo tcnico de los Laboratorios Clnicos.

5.2 Recomendaciones
5.2.1 Personal que forma parte de los laboratorios incluidos en el estudio

5.2.1.1. Recurso Profesional

Se recomienda a la Seccin de Laboratorios Clnicos, realizar un estudio junto con las unidades, en cada rea de Salud, Laboratorios Perifricos 1, Perifricos 2, Perifricos 3, Regionales, Nacionales, fomente reuniones de direccin a nivel regional y central para fortalecer planes estratgicos a nivel local. De esta forma las polticas a corto, mediano y largo plazo reflejaran las

138 necesidades reales del nivel local y la norma establezca de forma precisa la cantidad mnima y categoras de microbilogos que han de tener cada uno de los laboratorios, de acuerdo a los servicios que debe ofrecer la Institucin y a las necesidades de los usuarios. Se recomienda a las autoridades Gerenciales encargadas de autorizar las plazas nuevas en los laboratorios que atienden reas de Salud que los

nombramientos se realicen directamente en el hospital y no en las reas de salud para mantener una sola coordinacin del trabajo del laboratorio, de esta manera es ms fcil detectar duplicacin del trabajo y desperdicio de recursos institucionales. Se recomienda que los Directores Mdicos cuenten con un estudio de planificacin del recurso humano del Laboratorio, acorde con polticas Institucionales, que permita a las unidades de la C.C.S.S. las reservas de presupuesto para poder financiar estudios de postgrados en las reas en las cuales el centro presenta o podra llegar a presentar necesidades en recursos humanos dentro de la disciplina de Microbiologa y Qumica Clnica. Para esto se consideran los trminos sealados por el CENDEISSS.

La Institucin por medio de la Seccin de Laboratorios Clnicos, el Consejo de Microbiologa y el CENDEISSS debe planificar pasantas y cursos formales de Educacin continua para los profesionales y tcnico a nivel central y disear un programa de becas, como parte del estmulo a sus funcionarios, para que los que trabajen en sitios estratgicos puedan venir a realizar especialidades. Solicitar a la Gerencia Mdica que cuando designe una plaza para laboratorio, se incluya que la Direccin Mdica de la unidad solicitante explique si la plaza resolver o no una situacin que se ha venido manejando con tiempo extraordinario o no. La dotacin del recurso humano no siempre es a cambio de reducir tiempos extraordinarios. Muchas veces los directores de laboratorio

139 recargan funciones entre su personal por la falta de autorizacin de tiempo extra de parte de las unidades.

5.2.1.2. Recurso Tcnico y de Apoyo

Se recomienda al rea de Laboratorios Clnicos, en conjunto con la Universidad de Costa Rica, hacer un estudio que refleje para los prximos 5 aos el nmero de graduados que tendr la carrera de Diplomado en Laboratorios Clnicos; ya que los que actualmente se gradan son absorbidos por los laboratorios privados o por la Gran rea Metropolitana, lo que coloca en desventaja a las zonas rurales. Igual que plantear estrategias de cmo se resolvern los casos en los que se han dado plazas de Tcnicos Diplomados Universitarios y no se consigue personal. El rea de Laboratorios Clnicos, junto con la Oficina de Personal de la Caja Costarricense de Seguro Social, debe ser congruente con lo que llama Unidad Funcional en el Manual de Normas y Procedimientos Tcnico y Administrativo y realizar un plan para dotar del personal tcnico necesario a las unidades que no los tengan.

5.2.2 Determinacin de los lugares de prescripcin que demandan exmenes de laboratorio en cada uno de los hospitales incluidos en el estudio durante el periodo 2001- 2006

Se recomienda a los Directores de Laboratorios fortalecer la fase postanaltica de los laboratorios con el fin de que se haga un seguimiento de los exmenes que se realizan al rea de Salud y al Hospital. Lo anterior tiene como objetivo ser consecuentes con la reduccin del gasto.

140 Se recomienda realizar un FODA Institucional del comportamiento de produccin de las reas de Salud y del Servicio de Emergencias de los Hospitales con el fin de que se ofrezcan exmenes que cumplan con objetivos institucionales y necesidades racionales del usuario. A las Gerencias respectivas en la C.C.S.S. que den seguimiento al proyecto de implementacin de Sistemas Integrados de Laboratorios con el fin de que pueda reducirse la duplicacin de exmenes de usuarios que acuden al rea de Salud y a los servicios de Urgencias o Medicina General de los hospitales. Se recomienda a los Directores Mdicos de los Hospitales considerar las normas de habilitacin de los laboratorios clnicos, las normas tcnicas administrativas de funcionamiento de los Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, para una mejor distribucin de los recursos asignados a los laboratorios en estudio. En vista de que el nmero de mdicos que atiende a la poblacin influye mucho en la generacin de boletas de solicitud de exmenes y finalmente en la produccin de exmenes de un laboratorio, la Caja Costarricense de Seguro Social debera al menos, a travs de los directores mdicos, plantear factores claros que justifiquen por qu hay determinado nmero de mdicos en Urgencias o por qu existen mdicos brindando consulta general en Hospitales Perifricos con Especialidades bsicas.

5.2.3 Describir el nivel de automatizacin de cada laboratorio de los hospitales en estudio A la Comisin de Compras y Normalizacin y al rea de Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, se les recomienda no hablar de automatizacin de los laboratorios, sino de la robotizacin de las pruebas. Las mquinas siempre necesitarn un funcionario a la par, solas no pueden

141 trabajar y adems hay que darles mantenimiento diario y calibrar y pasar controles para asegurarnos de que estn trabajando bien. Adems, no todas las divisiones del laboratorio cuentan con equipos robotizados y actualmente se estn duplicando acciones porque a cada equipo hay que introducirles los datos demogrficos ya que no hay un sistema integrado de laboratorio. A la Caja Costarricense de Seguro Social, a travs de las Gerencias respectivas, para que se les d el apoyo necesario a los encargados del Proyecto de Implementacin del Sistema Integrado para Laboratorios. Esto nos permitir agilizar las fases de los exmenes y entonces, podremos hablar de automatizacin. A los jefes de REDES tanto de los hospitales como del rea de Salud de los hospitales perifricos estudiados, para que asuman su responsabilidad, cuando hay exmenes extraviados porque la imagen que se afecta es la de la Caja Costarricense de Seguro Social. El reprocesamiento de exmenes por prdidas, no se ha medido a nivel general en los laboratorios, pero debera preocupar a las autoridades porque son recursos que se estn malgastando.

5.2.4 Determinar la oferta de pruebas de Laboratorio, por divisin, que ofrecen a los usuarios de los hospitales incluidos en el estudio Que se obligue a los hospitales de todo tipo de la Caja Costarricense de Seguro Social a tener protocolos especficos para la atencin de las diferentes patologas. Muchas boletas de laboratorio llegan sin diagnstico y el mdico, dependiendo de su formacin y aos de experiencia, hace uso o abuso del laboratorio. Esto se ve bien en las reas de Salud, pero a nivel hospitalario se presenta un mayor problema en Emergencias.

Que el rea de Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, haga una lista de los exmenes que la Institucin va a realizar por

142 nivel, y se dote de recursos a los laboratorios de los hospitales perifricos 1 para que puedan ser resolutivos, tanto para el primero como para el segundo nivel. Es decir, que de acuerdo a la demanda se establezcan las pruebas que pueden realizar como las pruebas serolgicas de tamizaje para donadores, las pruebas de hormonas tiroideas, el antgeno prosttico. Para esto es necesario que la Comisin de Compras y Normalizacin para Laboratorios Clnicos los incluya en una licitacin nacional o directamente, se le dote de recursos

financieros a los hospitales perifricos para que puedan realizar una compra directa de reactivos con prstamo de equipo. Qu la seccin de Compras y Normalizacin de la Institucin, para Laboratorios Clnicos nombre una comisin ad-hoc para que haga un estudio que demuestre costo-efectividad de la licitacin actual de Gases Arteriales, en los laboratorios consultados, ya que en la entrevista no estructurada con gua a los directores de laboratorios afirmaron que no hacen ms de 20 pruebas de Gases Arteriales por mes. Existen otras alternativas que podran resultar ms prcticas para la Institucin. Que el rea de Laboratorios Clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social implante un nuevo sistema de transformacin de exmenes en procedimientos, acorde a la tecnologa que usan actualmente los laboratorios. Que se les de diferente valor a todas aquellos procedimientos en los que el peso del anlisis es el criterio de observacin del microbilogo. Si el rea de Laboratorios cree que es importante que los laboratorios presenten un informe por turnos, que se plantee la situacin ante el personal encargado de estadstica de la Caja Costarricense de Seguro Social para que la considere como decisin institucional y no por ocurrencia. Por la misma razn, se dote de personal para el proceso postanaltico que como vimos es el ms dbil en cuanto a recurso humano.

143 Se obligue a los laboratorios clnicos de toda la institucin a enviar el informe estadstico por procedimientos al rea de Laboratorios Clnicos, ya que es muy importante para el nivel central tener retroalimentacin de lo que hace cada uno en las unidades, para recomendaciones, planificacin institucional, para emitir criterios, etc. Que la Gerencia Mdica, conjuntamente con el rea de Laboratorios, revise la lista bsica de exmenes que se realizan por emergencias, se pronuncien al respecto si la aprueba o la desaprueba. Actualmente, muchas de las solicitudes de exmenes no llevan un diagnstico clnico presuntivo e incluyen todo tipo de exmenes. Ante el aumento de las consultas por emergencias la Institucin debe retomar cmo se destinan los recursos, si apagando incendios o con un buen sistema preventivo o curativo, pero que al fin de cuentas refleje mejora en la calidad de vida del usuario acorde con los recursos pblicos. 5.2.5 Establecer la relacin entre la produccin de servicios y los recursos con que cuentan cada uno de los laboratorios de los cuatro hospitales incluidos en el estudio Que el rea de Laboratorios Clnicos tome en cuenta en la carga de trabajo de las divisiones, todas las actividades que se llevan a cabo en la fase preanaltica, analtica y postanaltica y adems las otras actividades que los microbilogos dentro del contexto del Hospital y del rea de Salud realiza como participar en reuniones, comisiones, etc.

A los Supervisores de Microbiologa para que se renan con los directores de laboratorio de la regin correspondiente y se implante y se cumpla el calendario de reuniones y de visitas a los laboratorios, que sirva para monitorear las principales actividades administrativas de stos. De modo que en las reuniones tcnicas puedan presentar ante el resto de los supervisores en el rea de Laboratorios Clnicos, las principales problemticas y soluciones en busca de una mejor direccin para ellos.

144 A los Directores Mdicos de las Unidades Programticas de la Caja Costarricense de Seguro Social, que se haga conciencia de las condiciones en que trabajan los funcionarios y colaboren en la presentacin de proyectos, en unin con el Director del Laboratorio, para cumplir requisitos de habilitacin del Ministerio de Salud. A partir de que en las cuatro evaluaciones, el rea de Laboratorios Clnicos se encontr que las condiciones fsicas no eran adecuadas. Se recomienda al rea de Laboratorios Clnicos, en conjunto con la Direccin de Proyectos de la C.C.S.S, planificar la ubicacin de los laboratorios. Muchos de los laboratorios con los equipos robotizados ocupan mayor espacio y con eso se incumplen las Normas de Habilitacin de Laboratorios Clnicos. Se recomienda a la Gerencia respectiva la bsqueda del financiamiento para que los laboratorios cuenten con instalaciones fsicas acordes con las normas y que no se permita abrir otros sin los requerimientos mnimos.

A la Gerencia Mdica de la Caja Costarricense de Seguro Social, para que dote de recursos humanos al rea de Laboratorios Clnicos ya que muchas de las funciones que no realizan es por falta de personal. Esto tiene una gran repercusin a lo largo de todo el pas porque los laboratorios no caminan en unidad, sino como se vio en el estudio, por diferentes categoras de recursos humanos y a partir de ah una serie de deficiencias. A los Directores Regionales de la Caja Costarricense de Seguro Social para que soliciten al Supervisor de Microbiologa que presente un informe, al menos semestral, de la labor que ha realiza en el tema sobre evaluacin tcnica de los laboratorios de su rea, de las medidas a tomar y que sea considerado dentro de los proyectos para Plan Anual Operativo o Plan de Mejoras de Control Interno, etc.

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Que los directores de Laboratorio tengan como poltica pedir cada mes a las oficinas de presupuesto el costo del valor del examen de modo que se pueda justificar contra produccin. Que si oficialmente, solo existen en las Unidades las bodegas de Proveedura y la de Farmacia en la Caja Costarricense de Seguro Social, las proveeduras de las unidades asuman su papel real de custodia de los reactivos y que se les despache a los laboratorios el consumo mensual. Esto disminuira el hacinamiento que se observa en los laboratorios porque los reactivos los pasan directamente al servicio y se tendra un mejor control de su consumo y una mejor rotacin del producto, entre otras razones. Para el Almacn General de la Caja Costarricense de Seguro Social, tanto a nivel de frigorficos como de Bodega de Laboratorio Clnico, que la entrega de los reactivos de las licitaciones en el mbito nacional no favorece a los laboratorios clnicos de zonas rurales porque generalmente, hay que mandar a traer los reactivos y los carros del Almacn llevan pocos reactivos. Que debera mejorarse la comunicacin entre el Regente de Laboratorios y las unidades, incluyendo proveeduras y servicio, para que haya informacin sobre productos que entran, productos que quedan en cero y se haga un estimado del tiempo en que la Institucin estar sin los reactivos. A los Directores de Laboratorio que tengan presente en su control interno y en su plan de mejoras, los cambios que deben hacer para mejorar y que cumplan con los informes que se les solicitan. Que tomen todas las evaluaciones como procesos positivos, constructivos. Realicen su diagnstico FODA y expresen en sus planes operativos y presupuesto las necesidades que enfrentan para desarrollarse, lo presenten bien justificado ante los Directores Mdicos y que si obtienen los recursos materiales y financieros se sientan bien; pero si no es posible, deben considerar que la Institucin tiene un lmite. Lo importante es

146 que tengan el documento en el que planteen lo que la Direccin del Laboratorio sugiere a la Direccin-Administracin por el bien del usuario; si los recursos no los obtienen, queda la satisfaccin del deber cumplido.

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ANEXOS

DEFINICIONES
Acreditacin: Procedimiento mediante el cual un organismo el cual un organismo con autoridad reconoce formalmente que un organismo o persona es competente para desarrollar determinados trabajos.

Auditora: Es la supervisin sistematizada llevada a cabo para determinar si las actividades realizadas satisfacen las disposiciones establecidas, si han sido ejecutadas eficazmente y si son apropiadas para lograr los objetivos. Puede ser externa o interna.

Bitcora de mantenimiento: Documento donde se realizan anotaciones en orden cronolgico del mantenimiento realizado a un determinado equipo. El mantenimiento puede ser correctivo o preventivo.

Calidad: conjunto de propiedades o caractersticas de alguna cosa (producto, servicio, proceso, organizacin y otras) que la hacen apta para satisfacer necesidades.

Certificacin: Es el procedimiento por el cual un tercero de garanta por escrito de que un producto, proceso o servicio se hace de acuerdo con unos requerimientos.

Cliente: Es el receptor de un producto suministrado por el proveedor. El cliente puede ser externo o interno a la organizacin. El cliente puede ser por ejemplo el consumidor final, usuario, beneficiario o comprador.

Consulta Externa de Especialidad:

Es aquella consulta, donde el paciente por lo hasta un Centro Hospitalario Perifrico,

general es referido del rea de Salud

Regional o Nacional, en donde alguno de los especialista de la rama de la medicina se dedica al estudio del diagnstico y tratamiento de grupo de enfermedades o ya sea que estas enfermedades afecten un rea especfica del cuerpo humano

(ginecologa) o bien que afectan determinado grupo de edad (pediatra, medicina interna).

Control de Calidad: Proceso estadstico que monitorea y evala el proceso analtico usando los datos recopilados de los anlisis de la muestra control.

Control de Calidad Interno: Lo realiza un laboratorio para evaluar y validar las determinaciones realizadas cotidianamente. Se utiliza en la decisin de aceptar o rechazar los resultados obtenidos sobre las muestras de los pacientes y permite al laboratorio describir y monitorear la calidad de su trabajo diario.

Educacin Continua: Actividades designadas a capacitar y motivar al empleado para ampliar sus responsabilidades dentro de la organizacin. Ayuda a los trabajadores a incrementar sus habilidades y cualidades, as mismo beneficia a la organizacin al aumentar las habilidades del personal de una manera costo-efectiva.

Departamento o Seccin de un Hospital es la agrupacin de servicios o actividades que utilizan mtodos o tcnicas similares dirigidas a objetivos especficos. Debe contar con la dotacin suficiente para el cumplimiento de las funciones especficas descritas en este Reglamento y encontrarse a cargo de un Jefe de Departamento o Seccin y del personal subalterno necesario.

Diagnstico: Se entiende como diagnstico o causa principal la condicin establecida despus de una atencin o consulta mdica, como la razn principal de la atencin actual del paciente Laboratorio. que sustenta la emisin de una solicitud de exmenes de

Egreso Hospitalario; tambin conocido como episodio de hospitalizacin, es el retiro de un paciente de los servicios de internamiento de un hospital. Puede ser vivo o por defuncin. No se toma en cuenta para este caso, los traslados internos (cuando debe llevarse al usuario hasta otro servicio del mismo o de otro hospital de

referencia, pero debe regresar al hospital original). Este concepto es muy importante porque sirve para sacar el ndice de exmenes de laboratorio por egreso hospitalario.

Equipo: Instrumento utilizado en el laboratorio para llevar a cabo el anlisis de las muestras.

Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud (EBAIS), implica en esencia, la asignacin de un grupo de funcionarios en atencin primaria a un sector geogrfico, con una poblacin que oscila entre 2.500 y 6.000 habitantes, definida bajo criterios demogrficos, medios de comunicacin y accesibilidad, cantidad y tipo del recurso humano disponible, asignacin de recursos segn necesidades, utilizacin de infraestructura de menor costo, costo beneficio y economas de escala

Estructura: Comprende la organizacin, la infraestructura y el equipo.

Evaluacin del Desempeo: Es el medio por el cual el ente contratante puede ponderar la relacin existente entre el costo que genera la contratacin y los beneficios que le reporta. Mide, fiscaliza, controla o evala los trabajos que efectan los diversos individuos integrantes de la organizacin.

Exmenes de Apoyo a la Red: son todas aquellas solicitudes de exmenes emitidas por los EBAIS del rea de Salud o de otras reas que pertenezcan al rea de adscripcin del Hospital o de Otros Hospitales Regionales o Nacionales donde el usuario consulta.

Examen de rea de Salud: se refiere a las solicitudes de exmenes emitidas por el mdico en el EBAIS respectivo. Se consideran por lo general exmenes de rutina,

sin embargo algunos exmenes los envan con prioridad 3, para ser tomados inmediatamente, pero por razones de cumplimiento de protocolos de compromiso de gestin.

Examen de Consulta Externa Especializada: se define as a las solicitudes de exmenes emitidas por un mdico especialista en el Servicio de Consulta Externa Depende del Laboratorio al paciente se le da cita en das cercanos a la consulta mdica y en otros que no se les da cita, se les indica que deben presentarse 8 das antes de la cita con el mdico.

Examen de laboratorio: Nombre que reciben todos los exmenes de laboratorios realizados por el Laboratorio Clnico en un Establecimiento de Salud. En lenguaje hospitalario se le llama as todas las pruebas que prescriben los profesionales en salud autorizados en la solicitud de examen de Laboratorio, pero genricamente significa una prueba o un anlisis especfico, en una muestra clnica. Es importante hacer la diferencia que en las solicitudes de exmenes el mdico puede indicar varios tipos de exmenes de laboratorio. De las pruebas que el mdico marca o escribe en la solicitud de exmenes, un examen puede incluir varios tipos de procedimientos para obtener un resultado.

Habilitacin: Trmite de acatamiento obligatorio realizado por el Estado para autorizar el funcionamiento a establecimientos de salud y afines, tanto

pblicos como privados y mixtos, por el cual se garantiza a los usuarios, que estos cumplen con los requisitos mnimos estructurales para dar la atencin que explcitamente dicen ofrecer, con un riesgo aceptable para los usuarios.

Hospital: es el establecimiento destinado a realizar todas o algunas actividades de recuperacin, rehabilitacin, fomento y proteccin de la salud, mediante atencin cerrada o ambulatoria. Son adems centros de enseanza e investigacin.

Laboratorio Clnico: es el lugar donde se realizan anlisis clnicos que contribuyen al estudio, prevencin, diagnstico y tratamiento de problemas de salud. metodologas de diversas disciplinas como la Hematologa, Utilizan las Inmunologa, En el

Microbiologa y Qumica Clnica (Bioqumica o Anlisis Qumicos Clnicos).

laboratorio clnico se obtienen y se estudian muestras biolgicas, como sangre, orina,

excremento, lquido sinovial (articulaciones), lquido cefalorraqudeo, exudados farngeos y vaginales, entre otros tipos de muestras. Lugar restringido en el cual se procesa material de alto riesgo, potencialmente contaminado por agentes biolgicos, fsicos y qumicos que afectan la salud de las personas.

Labor de la Salud Pblica: brindar servicios, bienestar y seguridad a los individuos, utilizando como es debido los recursos disponibles y contando con personal

entrenado que brinde una atencin acorde a las necesidades de la poblacin en particular.

Mantenimiento Correctivo: Consiste en la realizacin de reparaciones de emergencia que se efectan para evitar que los equipos se conviertan en inoperables o para recuperar sus condiciones operativas y funcionales dentro del corto plazo.

Mantenimiento Preventivo: Previene las fallas e interrupciones en la operacin de los equipos a travs de sus cuatro tareas bsicas: limpieza, inspeccin, lubricacin y ajuste.

Manual de Calidad: Documento en el cual se explica la poltica y describe el sistema de calidad de la organizacin. Contiene los procedimientos documentados del sistema, destinados a planificar y administrar las actividades que afectan la calidad o bien debe hacer referencia a los procedimientos.

Manual de Procedimientos: Es una seccin del manual de calidad que resume los flujogramas y la descripcin literaria de los procedimientos que debe seguir un empleado de una empresa. Registra y trasmite sin distorsiones, la informacin bsica referente al funcionamiento de las unidades de trabajo; adems facilita la actuacin de los recursos humanos que colaboran en la obtencin de los objetivos y en el desarrollo de los procesos.

Muestras: Cantidad determinada de un producto o tejido biolgico que se emplea para su anlisis y determinar con ello si est o no alterada con respecto a un estndar o a un rango de referencia establecido. Para el anlisis de los Laboratorios Clnicos se consideran muestras los tubos con sangre que puede o no tener anticoagulante; orina; heces; lquidos o diversas secreciones humanas

Normas de Bioseguridad: Conjunto de medidas preventivas destinadas a reducir o eliminar los riesgos por agentes biolgicos, fsicos o qumicos a que se expone el personal, as como a proteger a la comunidad y al medio ambiente.

Normas ISO: Conjunto de normas que constituyen un modelo para el aseguramiento de la Calidad en el diseo, el desarrollo, la produccin, la instalacin y el servicio postventa. Estas normas permiten desarrollar e implantar un sistema de gestin de la calidad en una empresa.

Normas de Saneamiento Bsico: Conjunto de actividades dirigidas al manejo adecuado de los desechos slidos hospitalarios, los cuales se pueden definir como aquellos generados por actividades mdicas en las diferentes instalaciones de salud. . Personal Auxiliar: Se incluyen Asistente Tcnicos de Tecnologas Mdicas, oficinistas, secretarias, auxiliar de aseo. Funcionario que est nombrado en el o si participan en las

Laboratorio Clnico para realizar labores no sustantivas,

sustantivas estn limitadas a la parte preanaltica ya sea para dar citas o en la recepcin de solicitudes de exmenes, o en la parte postanaltica en la elaboracin de listas de entrega de exmenes. Personal que se encarga de digitar cartas, llevar archivos en orden, elaborar papelera relacionada con nombramientos, permisos de personal tcnico y profesional del Laboratorio.

Personal Profesional: Funcionario que pertenece a las Ciencias Mdicas que es graduado en Microbiologa y Qumica Clnica, sin tomar en cuenta la categora y

horario que tiene dominio en la realizacin de un examen desde la fase preanaltica, analtica y postanaltica. .

Personal Tcnico: Se incluyen los Tcnicos Diplomados Universitarios, Tcnicos Prcticos en Tecnologa Mdica. Funcionario que est nombrado en el Laboratorio Clnico para realizar labores sustantivas y que puede participar en una o varias de las fases de los exmenes de laboratorio y cuya participacin puede medirse en nmero de procedimientos de Laboratorio que realiza. Personal que se toma en cuenta para establecer las Unidades Funcionales de cada Laboratorio.

Procedimientos: Es la unidad bsica con la que se evala las cargas de trabajo, capacidad del personal, analista, rendimiento.

Procesos: etapas en la realizacin de los exmenes que se dividen en fases sucesivas que deben cumplirse desde que se recibe una solicitud de examen hasta que se entrega el informe de resultados de un anlisis. Se dividen en Preanaltica, Analtica y Postanaltica Conjunto de actividades que se implementan y realizan en un laboratorio clnico, con el propsito de obtener un producto final que cumpla con todos los requisitos establecidos en la norma.

Programa Anual Operativo: Conocido con las siglas de PAO. Es el principal proceso de planificacin a corto plazo. ste incorpora objetivos de rutina que permiten el cumplimiento de la misin de la organizacin, tambin incluye objetivos estratgicos que no son rutinarios y que se pretenden alcanzar.

Programa Externo de Calidad: Es el que realiza una agencia regional, nacional o internacional con el objeto de comparar los resultados de un grupo de laboratorios participantes, evala la reproducibilidad y la desviacin. Juega un papel importante en la identificacin de reas de insuficiencia analtica.

Proveedor: Organizacin estructurada la cual es la duea de un bien que desea vender.

Reporte del anlisis: es el

informe por escrito del resultado del anlisis de una

muestra tomada u obtenida del paciente.

Resultados: aspecto que pretende medir la confiabilidad de los mtodos analticos utilizados, el control de los registros o archivos de los pacientes y de los resultados obtenidos.

Satisfaccin al usuario: Conocer la percepcin del usuario en cuanto a la calidad de la atencin prestada por el laboratorio clnico, con el objetivo de satisfacer las necesidades surgidas en este proceso.

Servicio: En el contexto de los Centros de Salud, Hospitales o Clnica, se entiende por Servicio la dependencia destinada a funciones tcnicas especializadas (Farmacia, Laboratorio, Obstetricia, Ciruga). Debe contar con la dotacin de

recursos suficiente para el cumplimiento de las funciones especficas y debe estar a cargo de un jefe especialista de servicio y del personal subalterno necesario. Para efectos Administrativos, en el llenado de solicitud de pedidos o trmites de frmulas de movimiento de Personal, Tiempo Extraordinario, etc., tambin se consideran

Servicios Proveedura, la Oficina de Recursos Humanos, Lavandera, etc.)

Sistema de Calidad: Conjunto de polticas, normas, procedimientos y guas que permiten a una empresa realizar y controlar una operacin conforme con una calidad previamente pactada en un contrato con un cliente. Es un modelo administrativo que garantiza la reproduccin fiel del diseo pactado con el cliente de manera sistmica e impersonal. Sistema de calidad dentro del contexto de la norma ISO 9000

representa la estructura, responsabilidades, procedimientos, procesos y recursos organizacionales para llevar a cabo la gestin de calidad.

Sistemas Nacionales de Salud: Conjunto de mecanismos a travs de los cules los recursos humanos y la capacidad instalada se organizan por medio de un proceso administrativo y de una tecnologa mdica, para ofrecer prestaciones integrales, en cantidad suficientes y de calidad adecuada, para cubrir la demanda de servicios de la comunidad, a un costo compatible con los fondos disponibles.

Solicitud de Exmenes: es la frmula que llena el Encargado de REDES y que lleva los datos del paciente: No. Asegurado, Nombre y Apellidos, fecha de nacimiento, Centro de Salud donde fue atendido, servicio, nombre, cdigo y firma del mdico que enva los exmenes, adems debe indicarse la fecha en que se emite la solicitud y el diagnstico.

Solicitud de Exmenes de laboratorio de Hospitalizacin: se define como toda solicitud de paciente internado durante las 24 hors del da. En su gran mayora se emiten como prioridad 4, para ser tomados de inmediato y el informe del resultado del examen debe salir en el mnimo de tiempo. Algunos pocos se emiten con

prioridad 3, principalmente los que son para cultivos, antes de que el paciente inicie algn tratamiento de antibitico y significa que deben ser tomados en forma inmediata, pero su reporte por las caractersticas mismas del examen no saldr antes de 24 horas. Otros exmenes se emiten con prioridad 2, que significa que deben La

ser tomados durante el transcurso del da y reportarse durante el mismo da.

gran mayora de exmenes que se toman en las horas de la maana, tienen prioridad 1, porque las solicitudes de examen, los mdicos tratantes las han emitido desde el da anterior.

Solicitud de Exmenes de Ciruga Mayor Ambulatoria: Por lo general para efectos de estadstica se consideran exmenes de Consulta Externa Especializada, requisitos para los usuarios que sern sometidos a Ciruga de tipo mayor (realizada bajo anestesia general o con asistencia respiratoria), que es programada y practicada en el marco de un programa del mismo nombre, formalmente establecido en el centro de atencin. Se les da una prioridad 3 si la programacin de la ciruga es en un

tiempo menor a un mes pero mayor a una semana. Se les da una prioridad 1 cuando la programacin de la ciruga es en un tiempo mayor a un mes.

Solicitud de Exmenes de Observacin en Urgencias: son solicitudes de exmenes provenientes de pacientes que quedan en observacin por cierta gravedad, durante un tiempo no mayor a 24 horas, que se les ubica en camas en el rea de Urgencias, que se tramitan con prioridad 4 y que informe de resultados del examen se debe realizar en el tiempo mnimo requerido para cada anlisis.

Solicitud de Exmenes de laboratorio de Urgencias: se define como toda solicitud de exmenes, no programada brindada a un paciente no hospitalizado ni con cita previa, en cualquier instante de las veinticuatro horas del da de cualquier da, por justificarlo as su aparente grave estado de salud, la gran mayora de ellos se emiten con prioridad 4, que significa se toman de inmediata y que el informe de resultado de los anlisis debe reportarse en el tiempo mnimo requerido. Algunas solicitudes de

exmenes de Urgencias que son para cultivos de Microbiologa se emiten con prioridad 3, que significa que deben ser tomados de inmediato para reportar despus.

Trazabilidad de la Medicin: Propiedad de un resultado de medida de estar unido en el mbito internacional y nacional por medio de una cadena interrumpida de medidas comparativas llevadas a cabo sobre la base de patrones apropiados. Por medio de este componente se garantiza la precisin, la exactitud y repetibilidad de las mediciones.

Unidad funcional: Est compuesta por un Microbilogos y dos Tcnicos Prcticos en Tecnologa Mdica, que est en capacidad de realizar un mnimo de 300 pruebas por turno, utilizando equipos no automatizados.

EQUIPO DE LABORATORIO SEGN LAS DIVISIONES DE TRABAJO Divisin Qumica Clnica

Sistemas analticos automatizados en qumica clnica. Reloj de intervalos Refrigerador con congelador Espectrofotmetro Bao Mara Analizador de electrolitos Congelador Centrfugas de mesa con capacidad mnima de 24 tubos. Cmara de Refrigeracin. Biosensores para tiras reactivas de glucosa. Desionizador de agua de pared con indicador de pureza.

Divisin Hematologa
Sistemas analticos automatizados en hematologa Soporte de eritrosedimentacin Reloj cronmetro Contador diferencial de leucocitos Contador de mano de 4 cifras Centrfuga para microhematocrito con lector Agitador pipetas cuenta glbulos Homogenizador para tubos Secador de lminas Centrfuga de mesa Bao Mara Equipo sencillo para pruebas de coagulacin. Microscopios binoculares

Divisin Inmunohematologa y Banco de Sangre

Centrfugas Inmunohematologa Rotador de VDRL Aglutinoscopio Bao Mara Centrfuga de pie Esfingomanmetro Estetoscopio Equipo para determinacin selectiva de anticuerpos HIV y Hepatitis A, B, C. Cmaras de Refrigeracin Congelador a 40 C Separador de Plasma Centrfugas refrigeradas

Divisin Microbiologa
Balanza granataria Incubadora bacteriolgica Microscopio binocular con condensador de campo oscuro Mechero quemador Bunsen y/o lmpara de alcohol Plantilla elctrica.

Divisin Parasitologa
Centrfuga de pie con capacidad mnima de 24 tubos 16 x 100 mm. Microscopios binoculares con luz incorporada

Divisin de Inmunologa
Microscopio para Inmunofluorescencia Centrfuga serolgica

Otros
Horno elctrico esterilizador Autoclave vertical Plantilla elctrica Lavador de pipetas tipo serolgico. Computadoras Impresoras Reloj fechador Aires Acondicionados.

ESTADSTICA DE LOS HOSPITALES Y DE LOS LABORATORIOS CLNICOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO DURANTE LOS AOS 2001 - 2006

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas de medicina general y especializada atendidas en el Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Los Chiles N exmenes Consulta Externa N atenciones en Consulta medicina general N atenciones en Consulta medicina especializada N Total Consulta Externa Examen/consulta Externa

AOS 2001 2002 2003 40209 2004 24592 2005 26318 2006 23884

64665 72363

ND

14556

15468

415

5798 ND ND

8862 23418 3,09

10751 26219 1,53

11290 11705 2,1

9378 9378 2,81

8395 8395 2.84

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas del servicio de emergencias atendidas en el Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Los Chiles N exmenes Urgencias N atenciones en Urgencias Exmenes/atencin urgencias

AOS 2001 ND 14117 2002 18456 12020 2003 20421 11763 2004 27013 18935 2005 44030 25680 2006 53054 ND

ND

1,53

1,74

1,43

1,71

ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de egresos que se dieron en el Hospital Los Chiles, durante el periodo 2001 al 2006.

HOSPITAL LOS CHILES

AOS 2001 2002 16328 2168 7,53 2003 19787 2336 8,47 2004 22276 2491 8,94 2005 28183 2499 11,28 2006 31482 ND ND

N exmenes Hospitalizacin 13945 N egresos por ao exmenes/egresos ND ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles C.C.S.S.

Relacin entre nmero de procedimientos de Laboratorio realizados a otros centros y nmero de atenciones del rea de Salud Los Chiles, durante el periodo 2001 al 2006.

rea de Salud Los Chiles Exmenes realizados en el laboratorio del Hospital Los Chilles N atenciones en el rea Salud Los Chiles exmenes/consulta rea N exmenes realizados a Otros Centros

AOS 2001 2002 2003 2004 2005 2006

85492

79585

88250

65750 181181 102888

29122 2,4 6882

27710 2,38 7232

27621 2,68 48041

30760 1,58 65750

27038 5,05 81771

29046 2072 103751

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Los Chiles C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas de medicina general y especializada atendidas en el Hospital San Vito, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital San Vito N exmenes Consulta Externa N atenciones en Consulta Medicina General N atenciones en Consulta Medicina especializada N Total atenciones en Consulta Externa examen/atencin en Consulta externa

AOS 2001 2002 2003 2004 62992 2005 70528 2006 20532

128216 155251 57359

ND

27051

24949

19319

22398

ND

5835

5099

7180

12148

11903

8817

ND

32150

32129

31467

34301

ND

ND

4,83

1,78

2,00

2,06

ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital San Vito C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas del servicio de emergencias atendidas en el Hospital San Vito, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital San Vito N exmenes Urgencias N Atenciones en Urgencias exmenes/atencin urgencias

AOS 2001 55044 ND ND 2002 61401 38269 1,60 2003 66452 38218 1,74 2004 78911 46701 1,69 2005 78104 46522 1,68 2006 73217 ND ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital San Vito C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de egresos en el Hospital San Vito, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital San Vito N exmenes de Hospitalizacin N Egresos por ao exmenes/egresos

AOS 2001 13794 ND ND 2002 15595 1704 9,15 2003 2004 2005 24501 2019 12,10 2006 24649 ND ND

16479 23919 1755 9,39 1973 12,10

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital San Vito C.C.S.S.

Relacin entre nmero de procedimientos de Laboratorio realizados a otros centros y nmero de atenciones del rea de Salud Coto Brus, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital San Vito N de exmenes realizados en el laboratorio Hospital San Vito N Atenciones en el rea de Salud San Vito exmenes/atencin rea N atenciones en Urgencias del rea de Salud San Vito Otros Centros

AOS 2001 2002 2003 2004 2005 333890 2006 154706

134932 160841 105755 138497

49148 2,47 2288 6716

53883 2,69 2005 5590

56528 1,67 2142 ND

59159 2,02 2479 ND

64618 4,45 0 147029

63228 2,04 0 166778

ND: No disponibles Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital San Vito C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas de medicina general y especializada atendidas en el Hospital Toms Casas, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Toms Casas N exmenes consulta externa N atenciones en Consulta Medicina General N atenciones en Consulta Medicina Especializada N Total atenciones en Consulta Externa examenes/atencin en consulta externa

AOS 2001 81574 2002 87687 2003 53521 2004 50696 2005 44902 2006 34772

ND

11527

4805

761

2624

ND

ND

9417

12678

15930

11871

ND

10401

20944

17483

16691

14495

11690

ND

4,19

3,06

3,04

3,10

ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas del servicio de emergencias atendidas en el Hospital Toms Casas, durante el periodo 2001 al 2006. AOS 2001 23475 ND ND 2002 30501 16054 1,9 2003 26590 16254 1,64 2004 32880 18260 1,8 2005 37389 19258 1,94 2006 37527 ND ND

Hospital Toms Casas N exmenes Urgencias N atenciones en Urgencias exmenes/atencin Urgencias

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de egresos en el Hospital Toms Casas, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Toms Casas N Exmenes Hospitalizacin N Egresos exmenes/egresos ND: No disponible

AOS 2001 28135 ND ND 2002 31590 2243 14,1 2003 35551 2486 14,3 2004 45045 2703 16,7 2005 30997 2277 13,6 2006 34772 ND ND

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas C.C.S.S.

Relacin entre nmero de procedimientos de laboratorio realizados a otros centros y nmero de atenciones del rea de Salud Osa, durante el periodo 2001 al 2006.

rea de Salud Osa N Exmenes del rea Osa N Atenciones rea Salud Osa exmenes/consulta rea Atenciones en Urgencias del rea de Salud Osa Exmenes realizados por el Hospital Toms Casas para otros centros de la C.C.S.S.

AOS 2001 52321 2002 63576 2003 69281 2004 62800 2005 76298 2006 71754

38136 1,7 16208

45316 1,18 16679

47434 1,21 17429

50536 1,05 20359

47347 1,33 21987

47327 1,24 22858

1339

2112

33047

37465

40804

46089

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Toms Casas C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas de medicina general y especializada atendidas en el Hospital Upala, durante el periodo 2001 al 2006. AOS 2001 2002 2003 2004 2005 18785 2006 15890

Hospital Upala N exmenes Consulta Externa N atenciones Consulta medicina general N atenciones en Consulta Medicina Especializada N Total atenciones Consulta Externa examen/atencin en consulta Externa ND: No disponible

199405 256655 260009 18014

ND

64

5447

6537

6747

7783

8552

8692

ND

6537

6747

7847

8553

8692

ND

39,3

38,5

2,30

2,20

1.83

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Upala C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de consultas del servicio de emergencias atendidas en el Hospital Upala, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Upala N Exmenes urgencias N Atenciones en

AOS 2001 39917 ND 2002 45751 34885 2003 61299 41194 2004 81941 47259 2005 88686 48955 2006 87279 ND

Urgencias exmenes/atencin urgencias ND: No disponible

ND

1,31

1,49

1,73

1,81

ND

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Upala C.C.S.S.

Relacin entre nmero de exmenes y nmero de egresos en el Hospital Upala, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Upala N Exmenes a Hospitalizacin N Egresos/ao exmenes/egresos

AOS 2001 18922 ND ND 2002 25015 1962 12,7 2003 20242 1619 12,5 2004 21116 1758 12,0 2005 2006

20511 19954 1861 11,0 ND ND

ND: No disponible
Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Upala C.C.S.S.

Relacin entre nmero de procedimientos de Laboratorio realizados a otros centros y nmero de atenciones del rea de Salud Upala, durante el periodo 2001 al 2006.

Hospital Upala Exmenes realizados al rea Salud Upala N Atenciones del rea Salud Upala Exmenes/atencin en el rea de Salud Upala N Exmenes realizados por el Laboratorio Clnico a Otros centros

AOS 2001 2002 2003 2004 2005 2006

205761 263534 269308 232106 355566 183035

49583

51268

56153

55586

61634

59824

3,12

3,82

3,68

3,24

4,7

2,49

6356

6879

9299

232106 223011 183059

Fuente: Departamento de Estadstica de Servicios de Salud Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica Estadstica del Laboratorio Clnico del Hospital Upala C.C.S.S.

DISTRIBUCIN DEL PERSONAL DEL LABORATORIO EN EL PROCESO ANALTICO EN LOS CUATRO HOSPITALES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

HOSPITAL

QUIMICA CLINICA

HEMATOLOGIA

INMUNOLOGIA Y SEROLOGIA

PARASITOLOGA

URIANALISIS

BANCO DE SANGRE INMUNOHEMATOLOGA

MICROBIOLOGA

Los Chiles

Diplomado en Tecnologas de Salud

Tcnico 2 en Tecnologas de Salud (medio tiempo en Hematologa y medio tiempo en Urianlisis y Parasitologa)

Tcnico 2 en Tecnologas de Salud (a partir de las 9:00 a.m.)

Tcnico 2 en Tecnologas de Salud (participan 2) una tiempo completo en las dos, la otra ayuda a montar

Microbilogo Qumico Clnico 1 (ocupada por un microbilogo no especialista) (Atencin de donadores los das Martes y Jueves)

Microbilogo Qumico Clnico 1 (Por las maanas, encargado de Divisin)

San Vito

Microbiloga Qumico Clnico 1

Microbilogo Qumico Clnico 2 (rea de Salud) Microbilogo Qumico Clnico 3 Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Tcnico 2 en Tecnologas de Salud

Tcnico 1 en Tecnologas de Salud (participan 2) una tiempo completo en las dos, la otra ayuda a montar

Microbilogo Qumico Clnico 3 (ocupada por un microbilogo no especialista)

Microbilogo Qumico Clnico 2 (especialista)

Toms Casas

Microbilogo Qumico Clnico2

Tcnico 1 en Tecnologa de Salud Diplomado en Tecnologa de Salud (ocupada por un Tcnico 2 en Tecnologas de Salud)

Tcnico 1 en Tecnologas de Salud

Microbilogo Qumico Clnico 3 (ocupada por un microbilogo no especialista)

Microbiloga Qumico Clnico 3

Upala

Tcnico 1 en Tecnologas de Salud

Tcnico 1 en Tecnologas de Salud

Tcnico 1 en Tecnologas de Salud (participan 2) una tiempo completo en las dos, la otra ayuda a montar (Asistente Tcnico de Salud)

Microbilogo Qumico Clnico 1 (ocupada por un microbilogo no especialista)

Microbiloga Qumico Clnico 3

Fuente: Directores de Laboratorios Clnicos de los Hospitales involucrados en el Estudio, a noviembre 2007

DISTRIBUCIN DEL PERSONAL DEL LABORATORIO EN LAS FASES PREANALTICOS Y POSTANALTICOS DE LOS CUATRO HOSPITALES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

Hospital

giras Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Recepcin Tcnico 3 en Tecnologa de Salud Asistente en Tecnologa de Salud Asistente Tcnico de Salud Tcnico 1 en Tecnologa de Salud (Citas)

Toma de Muestra Tcnico 3 en Tecnologa de Salud Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Listas y Estadsticas

Lavado de Material y Esterilizacin Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Los Chiles

Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

San Vito

No hay

Asistente en Tecnologa de Salud

Asistente Tcnico de Salud

Toms Casas

No hay

Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Secretario: Reporte de Exmenes a REDES Y EBAIS

Asistente Tcnico de Salud

Upala

Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Oficinista 2

Tcnico 1 en Tecnologa de Salud

Oficinista 2 y Diplomado en Tecnologa de Salud

Asistente Tcnico de Salud

Fuente: Directores de Laboratorios Clnicos de los Hospitales involucrados en el Estudio, a noviembre 2007

GUIA No. 1

VISITA AL LABORATORIO CLINICO DEL HOSPITAL _____________________ HOSPITAL PERIFRICO TIPO I PERSONAL PROFESIONAL MQC-4 MQC-3 MQC-2 MQC-1 TECNICO TECNICO DIPLOMADO TECNICO 2 TECNICO 1 ASISTENTE OFICINISTA OTROS total I TURNO II TURNO III TURNO observaciones

GUIA No. 2
OFERTA DE EXMENES HEMATOLOGIA hemogramas reticulocitos VES MGR HBS COAGULACIN TP TPT FIBRINOGENO

QUMICA CLNICA glucosa curva tolerancia a la glucosa glucosa pos pandrial glucosa pos carga glucosa en lcr glucosurias bun creatinina creatinuria 24 horas cido rico fsforo magnesio calcio albmina protena en suero microprotena microprotena en LCR bilirrubina total bilirrubina directa colesterol triglicridos hdl-colesterol

SEROLOGA PCR ASO FR CELL LE VDRL Monotest Reacc Febriles HCG Toxoplasma

URIANLISIS EGO

Hormonas Tiroideas APE HEPATITIS HIV

MICROBIOLOGA Urocultivos Coprocultivos Cultivos de secreciones varias hemocultivos Cultivo LCR

FTA FSH Insulina

amilasemia amilasuria de 2 horas transaminasa glutmico oxalactica transaminasa glutmico pirvica Fosfatasa Alcalina gama glutamil transferasa creatin fosfo kinasa creatin kinasa- mb lactato deshidrogenasa na k cl hemoglobina glicosilada colinesterasa

Toxoplasma CMV

PARASITOLOGA
Examen directo en salina Examen directo en lugol Kato Frotis x Leishmania Gota Gruesa por Plasmodium Leishmanina Esporotricina Inmunoensayo x Helicobacter

troponina gases arteriales prueba de ditionito pruebas especiales APE Tiroides

GUA No. 3
Categora observaciones De Puesto

SECCIONES

Manual Nombre No. Personas o Robotizado del Equipo por Divisiones

FASE PREANALITICA RECEPCIN SOLICITUDES SANGRADO DE PACIENTES ATENCIN DONADORES CITAS

FASE ANALTICA URIANLISIS PARASITOLOGA QUMICA CLINICA HEMATOLOGA COAGULACIN SEROLOGA MICROBIOLOGA BANCO DE SANGRE

FASE POSTANALTICA DIGITADO DE LISTAS ESTADSTICA LAVADO DE MATERIAL ESTERILIZACIN DE MATERIAL PREPARACIN DE MEDIOS DE CULTIVO

GUA No. 4
EQUIVALENCIAS EN PROCEDIMIENTOS DE LA OFERTA DE EXAMENES QUE REALIZA EL LABORATORIO CLINICO

QUMICA CLNICA glucosa curva tolerancia a la glucosa glucosa pos pandrial glucosa pos carga glucosa en LCR glucosurias Nitrgeno Ureico creatinina creatinuria 24 horas cido rico fsforo magnesio calcio albmina protena en suero microprotena microprotena en LCR bilirrubina total bilirrubina directa colesterol triglicridos hdl-colesterol amilasemia amilasuria de 2 horas transaminasa glutmico oxalactica transaminasa glutmico pirvica Fosfatasa Alcalina gama glutamil transferasa creatin fosfo kinasa creatin kinasa -mb lactato deshidrogenasa na k Cl. hemoglobina glicosilada colinesterasa prueba de la ditionita gases arteriales

HEMATOLOGIA hemogramas reticulocitos VES MGR HBS

SEROLOGA PCR ASO FR CELL LE VDRL Monotest Reacciones Febriles HCG Toxoplasma PPD Espermograma Grupos sanguneos Coombs Directo Coombs Indirecto

COAGULACIN TP TPT FIBRINOGENO

URIANLISIS EGO PARASITOLOGA EXMEN DIRECTO MICROBIOLOGA Urocultivos Coprocultivos Cultivos de secreciones varias hemocultivos Cultivo LCR

GUIA No. 5

LUGARES DE PRESCRIPCIN, USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS

Lugar de Prescripcin

No. mdicos

No. Pacientes por da

Horario De Atencin

Observaciones

rea de Salud Urgencias Hospitalizacin Medicinas Ciruga Ginecobstetricia Pediatra Consulta Externa Especializada Medicina Interna Ciruga Ginecologa Pediatra Consulta Externa Medicina General Medicina Mixta Medicina de Empresa Total mdicos Total pacientes Visitas a los EBAIS Concesin de citas

GUA No. 6
EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS DEL 2001 AL 2006 : HOSPITAL DE :__________________

AO 2001 2002 2003 2004 2005 2006

URGENCIAS HOSPITALIZACIN

CONSULTA Otros centros EXTERNA

Medicina Mixta

Medicina Empresa

Observaciones

GUIA No. 7

HOSPITAL DE: ____________________________________________________ NECESIDADES

RECURSOS HUMANOS

TECNOLGICOS

INFRAESTRUCTURA

No. UNIDADES FUNCIONALES DETECTADAS

GUIA No. 8 Hospital: _______________________________________________________ COMISIONES Tuberculosis Vigilancia Epidemiolgica Infecciones Intrahospitalarias Desechos slidos Transfusional Emergencias Compras Carrera Profesional Salud Ocupacional Control Interno Participacin Actividades Direccin Elaboracin de Manuales Bioseguridad Emergencias Desechos Hospitalarios Transporte de Muestras Emergencias Actividades Direccin Plan Anual Operativo Presupuesto Control Interno Control Calidad

Actividades Direccin Pedidos al Almacn Pedidos a la Proveedura Compras directas Caja Chica Mantenimiento Preventivo Mantenimiento Correctivo

Actividades Direccin Recursos Humanos Reporte de Tiempo Extraordinario Movimiento de Personal Elaboracin de Roles Accin Personal Rol de Vacaciones Sustituciones Incapacidades