Gasto cardiaco

Diagrama del corazn mostrando el flujo de sangre a travs de las cmaras o cavidades cardacas. Se denomina gasto cardaco o dbito cardaco al volumen de sangre expulsada por un ventrculo en un minuto. El retorno venoso indica el volumen de sangre que regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto.

El gasto cardaco normal del varn joven y sano es en promedio 5 litros por minuto:

D = VS x FC (VS: volumen sistlico de eyeccin; FC: frecuencia cardaca); en condiciones normales D = 70 ml/latido x 75 latidos/min 5 L/min.

En las mujeres es un 10 a un 20% menor de este valor.

ndice cardaco
El gasto cardaco cambia netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medicin. Debido a esto, es importante encontrar algn medio por el cual comparar los gastos cardacos de personas con diferencias de volumen. Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el gasto cardaco se eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie del cuerpo. Por lo tanto, el gasto cardaco suele expresarse en trminos de ndice cardaco: es decir, el gasto cardaco por metro cuadrado de superficie corporal. El hombre adulto normal que pesa 70 kg tiene un rea de superficie corporal de aproximadamente 1.7 metros cuadrados, lo que significa que el ndice cardaco medio normal para el adulto de todas las edades y de ambos sexos es de aproximadamente 3 litros por minuto por metro cuadrado.

Efecto de la edad. En reposo, el ndice cardaco de un adulto de 80 aos en buena salud no es diferente del de un joven de 20 aos. Pero durante el ejercicio fsico intenso el ndice cardaco disminuye hasta en un 25% en el adulto de 80 aos comparado con el de 20.

Efecto de la postura. Cuando una persona recostada se pone de pie, el gasto cardaco cae aproximadamente un 20% si la persona permanece quieta, porque gran parte de la sangre "se almacena" en la porcin inferior del organismo. Sin embargo, hay que considerar que el gasto cardaco aumenta en 2 litros por minuto cuando la persona pone tensos sus msculos previo a una sesin de ejercicios. Efecto del metabolismo y el ejercicio. El gasto cardaco se suele conservar casi proporcional al metabolismo global del cuerpo. Cuanto mayor sea el grado de actividad de los msculos y otros rganos, mayor tambin ser el gasto cardaco. Es de notarse que con un ejercicio muy intenso el gasto cardaco puede aumentar hasta 30 a 35 litros por minuto en un varn atleta joven y bien entrenado.1

Regulacin del gasto cardaco

Hay dos factores principales de los cuales depende el gasto cardaco: volumen de expulsin y frecuencia cardaca. A su vez, el volumen de expulsin es el volumen de sangre expulsado por el ventrculo (igual derecha o izquierda) en un ciclo cardaco; entendindose que en un corazn sano este corresponde a un ciclo elctrico y un ciclo mecnico, sincronizados. Mientras que la frecuencia cardaca es el nmero de ciclos cardacos en un minuto. El gasto cardaco es directamente proporcional a ambos el volumen de expulsin y la frecuencia cardaca, pero no es una simple suma algebraica, un cambio en cualquiera de estos factores siempre requiere anlisis para predecir si realmente est aumentando el gasto cardaco. El volumen de expulsin a su vez depende de dos factores: actividad mecnica y postcarga. La actividad mecnica del corazn depende de la fuerza de contraccin (que segn la ley de Frank-Starling es proporcional al volumen diastlico final) y de la contractilidad. La postcarga es la fuerza que se opone a la salida de sangre del ventrculo durante la sstole; o bien puede ser definida como el grado de estrs en la pared del ventrculo a lo largo de la sstole ventricular. La actividad mecnica del corazn (frecuencia de contraccin y contractilidad), en condiciones normales, modula directamente en el volumen de expulsin; ya que la postcarga se mantiene constante. Como ya se mencion, la fuerza de contraccin es funcin del volumen diastlico final (volumen de sangre que hay en el ventrculo al final de la distole); pero este ltimo es funcin del llenado ventricular (volumen de sangre que entra al ventrculo en una distole). Y el llenado ventricular depende grandemente en el gradiente de presin entre la presin venosa central y la presin de la aurcula. Este gradiente de presin regula el retorno venoso y explica en parte el llenado ventricular (aunado a un 20-40% de sstole auricular, el llenado ventricular casi exclusivamente depende del paso de sangre por gradiente enrgicamente favorable por diferencias de tensin en paredes elsticas y la acumulacin de un volumen de sangre que distiende la pared ventricular con un mnimo cambio de presin ejercido sobre dicho pared, distensibilidad ventricular). Finalmente, tambin debe tomarse en cuenta la contractilidad, que es el nmero de puentes transversos que se pueden formar entre filamentos gruesos y delgados en las fibras del miocardio, lo cual depende del calcio desencadenante del lquido extracelular el cual pasa por canales lentos de calcio (receptores de dihidropiridina o canales L) en la fase 2 del potencial de accin cardaco

de respuesta tipo rpida. Estos canales son regulados por mecanismos moleculares que dependen de receptores de mediadores del sistema nervioso autnomo. La regulacin del gasto cardaco por el sistema nervioso autnomo se da por la accin fisiolgicamente opuesta de dos "sistemas" anatmicamente separadas: el simptico y el parasimptico. El sistema simptico, por medio de la adrenalina y noradrenalina activa receptores beta 1 en el corazn. Al activarse estos receptores acoplados a protena Gs se activa adenilato ciclasa, aumentando la concentracin intracelular de AMP cclico. Este a su vez modula diferentes respuestas en diferentes partes del corazn. Al activar estos receptores a nivel del nodo senoauricular, se facilita el influjo de sodio, haciendo que haya mayor corriente de marcapasos del corazn dependiente de la hiperpolarizacin, aumentando la pendiente de fase cuatro y por lo tanto aumentando el automatismo. Lo mismo ocurre en las fibras de Purkinje y en el nodo auriculoventricular (que forman parte del sistema de conduccin elctrica del corazn. Estos cambios aumentan la frecuencia cardaca (cronotropismo) y la velocidad de conduccin (dromotropismo). Adems, el AMPc prolonga la apertura de canales L de calcio, haciendo que aumente la contractilidad (inotropismo), por lo tanto aumentando actividad mecnica y aumentando volumen de expulsin. Al aumentar el volumen de expulsin y la frecuencia cardaca, se aumenta el gasto cardaco. Es importante notar, sin embargo, que si la frecuencia es demasiado elevada, disminuyendo la duracin de la distole, o si el retorno venoso es insuficiente puede que no aumente el gasto cardaco al final, recalcando el hecho que la suma de factores fisiolgicos no es una suma algebraica. Por otro lado, el sistema parasimptico, con acetilcolina en receptores M2 causa un efecto cronotrpico y dromotrpico negativo, sin embargo, el efecto inotrpico es mnimo. Para comprender ms acerca de la regulacin del gasto cardaco se debe indagar acerca de la regulacin en general del sistema cardiovascular, a cargo de los centros superiores en el tallo enceflico y de reflejos tanto de barorreceptores (vascular) como de quimiorreceptores (respiratorio).

Disminucin del nivel permisivo

Aunque el nivel permisivo normal de la accin de bomba cardaca suele ser mayor que el retorno venoso, no siempre ocurre as cuando el corazn est enfermo. Existen padecimientos como el infarto del miocardio, cardiopatas vulvares y miocarditis que pueden disminuir la eficacia de la impulsin del corazn. En estas circunstancias, el valor permisivo puede caer a niveles tan bajos como dos o tres litros por minuto.

Vasodilatacin muscular

Diagrama mostrando la arteria femoral. El factor ms importante que eleva el gasto cardaco durante el ejercicio es la dilatacin de los vasos sanguneos que se encuentran en los msculos que se ejercitan. La vasodilatacin depende del incremento considerable del metabolismo muscular durante el ejercicio. Esto da lugar a una elevacin del uso del oxgeno y otros nutrientes por los msculos y a la formacin de sustancias vasodilatadoras endgenas que actan sinrgicamente para causar dilatacin vascular local intensa y aumento considerable del flujo sanguneo local. Esta dilatacin vascular local alcanza su mximo en los aproximadamente 10 segundos posteriores al inicio del ejercicio intenso; pero una vez alcanzada, la gran disminucin de la resistencia vascular permite que fluyan a travs del msculo grandes cantidades de sangre y de ah pasa a las venas para ser retornada al corazn, aumentando notablemente el retorno venoso y el gasto cardaco.2

Estimulacin simptica
La estimulacin simptica afecta tanto al corazn como a la circulacin. Hace que el corazn impulse la sangre con mayor fuerza, eleva la presin general media de llenado por contraccin de los vasos perifricos, y tambin la resistencia al retorno venoso. El sistema nervioso simptico puede ser bloqueado completamente provocando anestesia raqudea o administrando un frmaco como el hexametonio que impide la transmisin de impulsos nerviosos por los ganglios vegetativos. Esto hace que el gasto cardaco caiga a un nivel de 60 a 70% aproximadamente de lo normal.

Mtodos para medir el gasto cardaco

Se pueden utilizar tres mtodos pare medir el gasto cardaco.

Dispositivo electromagntico o ultrasnico. Este permite medir el flujo sanguneo en la raz de la aorta. Mtodo de Fick. Permite observar la absorcin, cada minuto, de 200 ml de oxgeno por los pulmones hacia la sangre pulmonar(como el swan ganz). Mtodo de dilucin de indicador. Para medir el gasto cardaco por este mtodo, se inyecta una pequea cantidad de indicador colorante (como el Cardio-Green), en una vena de gran calibre o de preferencia en la cavidad derecha del corazn.