POLTICAS DE SADE NO BRASIL: um pouco da histria Dra.

Rosani Ramos Machado1 RESUMO

Este artigo aborda as polticas de sade implantadas no Brasil desde sua descoberta pelos portugueses at a publicao do Decreto 7508 de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei n 8.080/90. Nele so apresentados os perodos histricos de construo dessas polticas
e, principalmente, o processo de organizao e regulamentao do Sistema nico de Sade. Identificam-se avanos e retrocessos neste caminho e a necessidade da defesa cotidiana do iderio do Sistema nico de Sade, uma vez que uma proposta de cunho socialista em um pas capitalista.

Palavras-chave: Poltica de Sade. Sistema nico de Sade. Brasil

A transformao do Brasil de paraso a inferno aconteceu em um perodo curto, pois do paraso descoberto por Cabral at o sculo XVII a colnia portuguesa j havia sido alcunhada de inferno. Um lugar onde os colonizadores e escravos tinham pouca possibilidade de sobrevivncia, em virtude das dificuldades materiais encontradas na regio e das frequentes enfermidades (BERTOLLI FILHO, 2008). Com a vinda da corte portuguesa para o Brasil em 1808 aconteceram mudanas significativas na administrao pblica colonial. A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou at metade do sculo XVIII pela organizao do espao social, mas visava a o combate s causas de doenas. Porm, j no sc. XIX h o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge a medicina. Foram fundadas academias mdico-cirrgicas no Rio e na Bahia, que so as primeiras escolas de Medicina do pas. Como artifcio didtico para a compreenso do texto a histria foi dividida em cinco perodos adaptados de Paim (2003) que so: Repblica Velha (1889 1930); Era Vargas (1931 1945 - estendendo-se at 1964); Autoritarismo (1964 -1984); Nova Repblica (1985 1988) e Ps constituinte (1989 2011).

Enfermeira da Secretaria de Estado da Sade de SC

O primeiro perodo, denominado Repblica Velha inicia em 1889 com a proclamao da repblica por Deodoro da Fonseca e termina com Getlio Vargas em 1930. Para entender os condicionantes e determinantes do modelo de organizao do sistema de sade da poca relevante saber que havia a predominncia de doenas transmissveis que trazia grandes prejuzos econmicos e, por isso eram organizadas campanhas sanitrias, visando salubridade dos portos, controle de endemias e saneamento, alm, da organizao de servios de sade pblica. Ainda era um perodo em que o Brasil convivia com escravismo e capitalismo. Em 1910 comeam as polticas de sade em virtude dos problemas de integrao nacional e conscincia de interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Aparece a necessidade de mudana do perfil dos trabalhadores e, considera-se que as funes produtivas so as fontes geradoras de riqueza das naes (BERTOLLI FILHO, 2004). Mais adiante acontece o movimento dos trabalhadores por melhores condies de trabalho. A Medicina assumiu o papel de guia do Estado para assunto sanitrio. Em 1920 acontece a Reforma Carlos Chagas, que implanta o novo regulamento do Departamento Nacional de Sade Pblica, separando a organizao da sade em sade pblica e previdncia social. E, em 1923 criada a Lei Eli Chaves, que regulamentou a criao de Caixas de Aposentadoria e Penso CAP um modelo restrito ao mbito de grandes empresas e que possuam administraes prprias para seus fundos (BERTOLLI FILHO, 2008). Este perodo anterior a 1930 caracterizou-se pela predominncia do modelo neoliberal privado tradicional e com assistncia mdica individual oferecida pelas santas casas e instituies de caridade a quem no podia pagar ou por mdicos tipicamente liberais, mediante remunerao direta (VIANA; LIMA, 2011). No segundo perodo classificado como Era Vargas, pois vai de 1930 a 1945, acontece toda a criao do arcabouo jurdico e material do sistema de proteo social no Brasil, mas pode-se considerar esta concepo terica at 1964. Com a Revoluo de 1930 ocorre a reestruturao nos rgos do Estado. So criados o Ministrio da Educao e Sade Pblica e o Ministrio do Trabalho, que cuidava da medicina previdenciria e sade ocupacional, coexistindo com medicina privada, hospitais beneficentes, filantrpicos (BRASIL, 2007).

Ainda era uma poca que valorizava a educao sanitria institucionalizando as campanhas de controle de doenas. O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade realizavam campanhas sanitrias e programas especiais e mantinham servios com centros de sade, hospitais psiquitricos, pronto-socorro. Em 1933 surgiu a Previdncia Social, atuando por meio dos Institutos de aposentadorias e Penso (IAP) das diversas categorias profissionais, para trabalhador formal, surgindo assim a medicina previdenciria. Em 1942 surge o Servio Especial de Sade Pblica SESP para assegurar condies sanitrias na amaznia para a produo da borracha, atendendo s indstrias blicas. Cabe lembrar que financiado com recursos americanos e, em plena segunda guerra. Na dcada de 1950 inicia-se no Brasil um novo processo de transformao caracterizado por um movimento de modernizao do setor sade, com aprofundamento do desenvolvimento capitalista, tendo como objetivo principal a plena realizao da lgica de eficincia da produo de bens e servios. O hospital assumiu a posio central na prestao dos servios de sade e no final da dcada de 50 definia-se como local de encontro das diversas especialidades mdicas, como detentor da infra-estrutura e dos equipamentos necessrios para a prestao dos servios de sade (BRASIL, 2007; BERTOLLI FILHO, 2008; VIANNA; LIMA, 2011). Em 1953 o Ministrio da Sade incorpora os servios de combate s endemias e, j, em 1956 foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais. Mais tarde, todos esses rgos se transformaram em Fundao SESP, SUCAM e FUNASA. O terceiro perodo inicia em 1964 e termina em 1984, denominado de Autoritarismo. Em 1964 acontece um Golpe Militar. Neste contexto poltico o modelo de sade adotado hospitalocntrico. Em todos os pases elevam-se extraordinariamente os custos da assistncia sade, em consequncia das prprias transformaes cientficas e tecnolgicas por que passava o ato mdico neste perodo. Ocorria, ento, uma profunda mudana no saber e no ato mdico, diversificando-se as especialidades, diferenciando-se a mo de obra empregada e uma maior presena do capital aprofundava a diviso tcnica do trabalho (VIANA; LIMA, 2011). Ocorre uma mudana na organizao do trabalho. Na realidade como se fosse uma revoluo industrial, o cuidado deixa de ser artesanal ou manufatureiro - prestado pelo mdico

isolado e por servios simplificados - e passou a assumir caractersticas de grande indstria, papel desempenhado pelo hospital moderno. Nessa lgica de organizao do trabalho os custos cresceram violentamente impossibilitando acesso a maioria das pessoas e o Governo financiava a construo de hospitais para a iniciativa privada. Em 1967, a unificao dos Institutos de Aposentadoria e Penso - IAP no Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS cria um mercado para as aes que sero produzidas pelas empresas vendedoras de servios mdicos e fortalece o movimento de privatizao do setor. Nos anos 70 consolida-se a posio hegemnica da previdncia social. A acelerao do crescimento da ateno mdica da previdncia e o esvaziamento da sade pblica levam ao esgotamento do modelo e busca de alternativas racionalizadoras de extenso de cobertura a um custo suportvel pelo sistema, aparecendo ento, experincias, principalmente em reas que no interessavam iniciativa privada. Nestes espaos de medicina comunitria, foi gestado e difundido o movimento sanitrio (BRAGA; PAULA, 2006). Em 1973 acontece a incluso dos trabalhadores do FUNRURAL na previdncia e, em 1974, cria-se o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Em 1975 cria-se o - Programa de Interiorizao das aes de Sade e Saneamento PIASS, abrangendo a regio nordeste do pas. Inicia-se a crise de financiamento com o fim do milagre econmico (BRASIL, 2006). Em 1978 acontece a Conferncia de Alma-Ata que expressa a necessidade de todos os governos em promover a sade para todos. Em 1979 o PIASS expande-se para todo o pas. um perodo de abertura poltica e comea-se a discutir publicamente uma proposta de reorientao do sistema de sade para contrapor-se ao modelo hospitalocntrico e o Centro Brasileiro de Estudos em Sade- CEBES ator fundamental nesse processo. Em 1980 o PREVSADE incorpora o iderio do PIASS como componente rural e avana no tocante ao financiamento. Os anos de 1980 so considerados de dcada perdida pela intensa crise econmica vivida. Neste perodo houve um esgotamento do modelo sanitrio adotado. A intensa crise e o processo de democratizao do pas determinaram novos rumos nas polticas pblicas e

fizeram surgir, na arena sanitria, sujeitos sociais que propugnavam um modelo alternativo de ateno sade. Em 1983 implantado um programa de ateno mdica para reas urbanas, em uma cogesto entre INAMPS e as SES, convertendo-se em uma estratgia de reorganizao do sistema de sade, que eram as Aes Integradas de Sade - AIS. O quarto perodo denominado Nova Repblica vai de 1985 a 1988 com Jos Sarney. Foi um perodo profcuo para o setor sade. Acontece em 1986 a 8 Conferncia Nacional de Sade que lanou as bases doutrinrias do SUS. Em 1987 foi implantado o Sistema nico e Descentralizado da Sade SUDS que tentou incorporar alguns elementos centrais da proposta de reforma sanitria: universalizao, descentralizao (estadualizao) e democratizao das instncias gestoras. Em 1988 foi promulgada a constituio cidad que consagrou a sade como produto social e estabeleceu as bases legais dos municpios como responsveis pela elaborao da poltica de sade. Cria-se o SUS. No quinto perodo denominado de ps-constituinte vou incluir de 1989 a 2011, ampliando a classificao de Paim (2003) e incorporando as diferentes institucionalidades da poltica social no perodo de 1995-2010 proposta por Viana (2011), mas j ampliando com os fatos importantes para a sade acontecidos em 2011. Com a promulgao da Constituio Federal do Brasil em 1988 a sade foi includa no captulo de seguridade social e foi criado o Sistema nico de Sade. Em 1990 foram criadas as Leis Orgnicas da Sade. Cabendo um registro de que foram assinadas pelo, ento presidente Fernando Collor de Melo, que era um presidente de ideologia neoliberal e vetou artigos da Lei 8080/90 que versassem sobre participao popular e transferncia de recursos. No entanto, com a sociedade bastante mobilizada em torno da Reforma Sanitria to sonhada, no mesmo ano foi aprovada a Lei 8142/90 que complementa a Lei 8080/90, atendendo ao anseio da sociedade por mais participao popular na gesto da sade e na descentralizao de recursos para o setor. Assim a Lei Orgnica da Sade composta por um conjunto de duas leis, a saber: Lei 8.080/90 - Lei orgnica da Sade que dispe sobre as condies para a

promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias e

Lei 8142/90 - Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema

nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. A dcada de 90, do sculo passado, foi de normatizao e implantao do SUS. Em 1993 o INAMPS integra-se ao sistema pblico de sade. Neste perodo acontecem as Normas Operacionais Bsicas do SUS NOB-SUS. Neste caminho foram institudas as NOB-SUS a seguir especificadas: NOB-SUS/91 O INAMPS ainda o nico gestor de fato. Os estados ainda

continuam como prestadores. Equipara prestador pblico e privado, representando uma reao conservadora do modelo liberal de prestao de servios, adotando a tabela de procedimentos e mantendo a prtica centralizadora do INAMPS (ACIOLI, 2006). NOB-SUS/92 Objetiva normatizar a assistncia sade, estimular a

implantao, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema. NOB-SUS/93 Primeira editada pelo Ministrio da Sade - MS

institucionalizou as Comisses Intergestores Tripartite - CIT e Bipartite criando um sistema decisrio compartilhado pelas diferentes instncias. Desencadeia o processo de municipalizao, tentando corrigir lacunas do governo Collor. No perodo de 1995-2002 ocorrem os mandatos do presidente Fernando Henrique Cardoso que privilegia o mercado, reservando ao Estado um papel passivo, favorecendo o livre movimento de capitais e da acumulao produtiva e financeira. nfase nas polticas pblicas liberando as foras de mercado e favorecendo o movimento dos capitais e da acumulao produtiva e financeira. Como caractersticas apresentava a Globalizao; Autorregulao dos mercados; Predominncia do capital financeiro; Desregulantao dos mercados; Internacionalizao dos circuitos produtivos e Poltica social- criao de OS e ONGs. Como Estratgias-chave: descentralizao, incentivo s parcerias pblico-privadas, estmulo ao controle social e aes focalizadas para regies e populaes mais pobres. Na sade a descentralizao acompanhada pela nfase na ateno primria (via expanso do Programa de Sade da Famlia PSF/ Estratgia Sade da Famlia - ESF), principalmente para regies e populaes mais pobres (ACIOLI, 2006). Neste cenrio editada a NOB-SUS96 que consolidou a poltica de municipalizao, definindo responsabilidades, prerrogativas e requisitos das condies de sade. Foi editada j com o Real como moeda h dois anos. Ainda era muito centralizadora, assumia modelos de

aes programticas e vigilncia sade, privilegiando o financiamento para os municpios que desenvolvessem os programas prioritrios definidos pelo governo central. Pensa-se um sistema pobre para pobre (ACIOLI, 2006). A partir de 2000 foram estabelecidos acordos entre o CONASS e CONASEMS contemplando propostas para um comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta complexidades, alm de fortalecimento da gesto dos estados sobre as transferncias intermunicipais e, tambm a mecanismos de acompanhamento dos recursos federais para atendimento de populao no residente na busca por atendimento em municpio de referncia (BRASIL, 2006). Assim, neste perodo intituram-se as Normas Operacionais de Assistncia Sade - NOAS 2001 e 2002, com alcance limitado: poucos recursos federais e baixo empenho dos estados para iniciar a regionalizao ou pelo carter burocrtico dos instrumentos. NOAS 2001 define o processo de regionalizao da assistncia, ampliando a

responsabilidade dos municpios na ateno bsica; defini o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para a capacidade de gesto. NOAS 2002 - promove mais equidade na alocao de recursos e no acesso

populao s aes de sade. Cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS, atualiza os critrios de habilitao de estados e municpios e a regionalizao da assistncia. De 2003-2006 o perodo do primeiro mandato do presidente Luis Incio da Silva que foi marcado pela continuidade da poltica econmica, refletindo o esgotamento das polticas do perodo liberal, porm ainda no com fora suficiente para a emergncia de um novo referencial de poltica pblica, sendo criadas algumas normas e iniciativas de poltica que s sero viabilizadas no perodo seguinte. O Brasil pela primeira vez apresenta saldos positivos tanto em sua balana comercial quanto a de pagamentos (VIANA, 2011). A poltica de sade continua a incentivar a ateno primria, agora com inteno nas regies sudeste e sul e os municpios maiores, implantando metas de acompanhamento e avaliao da Ateno Bsica. No entanto, h esgotamento e h limites na estratgia de descentralizao. Os municpios j tm oramentos maiores do que o preconizado pela Emenda Constitucional 29 - EC29; h ausncia de uma rede de servios que extrapole os limites municipais e d conta das necessidades de atendimento nos demais nveis da assistncia e h dificuldades na extenso de iniciativas visando criao de espaos e instncias intermunicipais para oferta de servios, da o PACTO PELA SADE que introduz

fortemente a estratgia de regionalizao por meio dos Colegiados de Gesto Regional, atualmente Comisses Intergestores Regional (CIR). Neste processo de implantao da NOAS j era consenso que o processo normativo do SUS necessitava contemplar as diferenas regionais de nosso pas e, para isso foi necessrio a publicao da Portaria GM/MS 399/2006 que lanou os Pactos pela Sade que tinha como finalidade a qualificao da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas (CONASEMS, 2006, p. 34). Esse pacto tem trs dimenses: a) Pactos pela Vida; b) Pactos em Defesa do SUS e c) Pactos de Gesto. A dimenso dos Pactos pela Vida: estabelecem metas sanitrias mobilizadoras, partindo de compromissos sanitrios e de gesto que devero ser atingidos pelo SUS. O referido Pacto est estruturado em uma poltica de resultados estabelecendo como prioridades a Sade do idoso; controle do cncer do colo de tero e de mama; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias e a promoo da sade e fortalecimento da ateno bsica. Quanto dimenso dos Pactos em Defesa do SUS (2006) as prioridades vo expressar compromissos entre os gestores do SUS com a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira e desenvolver e articular aes que visem qualificar e assegurar o SUS como poltica pblica. J os Pactos de Gesto (2006) estabelecem diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da: Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Planejamento; Programao, pactuada e integrada; Regulao; Controle social; Gesto do trabalho e educao na sade. O pacto no trouxe grandes mudanas na estrutura de funcionamento da rede de assistncia do SUS, porm apresentou componentes novos como o processo de pactuao entre os gestores, extinguindo o processo de habilitao para estados e municpios. A pactuao preconizada baseiava-se principalmente na subsidiariedade, por considerar as possibilidades dos gestores de assumirem responsabilidades, no transferindo para outras esferas a execuo de aes que poderiam ser resolvidas em seu mbito, com cooperao, coeso regional e responsabilizao de cada gestor no seu mbito de atuao. Outras mudanas ocorridas foram nas formas de recebimento dos recursos financeiros que passaram a ser por blocos de financiamento, alm de incentivos financeiros para a rea de gesto e planejamento que historicamente nas normas anteriores no foram priorizadas (MACHADO et al, 2009).

De 2007-2010 acontece o segundo mandato do presidente Luis Incio da Silva, com caractersticas neodesenvolvimentistas em que h maior sinergia na relao estado-mercado, centrado na promoo pelo Estado, de novos padres de competitividade e inovao produtiva, e ao mesmo tempo de combate aos ndices de desigualdade social e adotando como Estratgias-chaves: as polticas regionais, urbanas e metropolitanas, ao lado de macios investimentos pblicos em saneamento, habitao e sade (federal e estadual), mantendo-se o estmulo s parcerias pblico-privadas (VIANA, 2011). No caso da sade, a poltica se concentra na expanso da capacidade fsica e no estmulo ao desenvolvimento tecnolgico: o Plano de Acelerao do Crescimento - PAC da sade concentra investimentos no complexo industrial da mesma, com destaque para a produo pblica e privada de medicamentos, farmoqumicos, antiretrivirais, vacinas, equipamentos e materiais (VIANA, 2011). A estratgia de regionalizao no contou com instrumentos e incentivos de porte como os da era da descentralizao, pois foram escassos os recursos destinados a essa poltica. Outro aspecto que chama a ateno o pouco espao para a discusso dessa poltica, tendo em conta o impacto da nova classe mdia sobre as demandas de sade. Esse contigente populacional se concentra em grandes centros urbanos, nveis educacionais mais elevados, novos hbitos sociais e responde de forma coesa aos apelos tecnolgicos (VIANA, 2011). Resumindo, o contexto nacional foi favorvel e induziu a estratgia da regionalizao, porm o protagonismo do processo ficou a encargo das unidades da federao, em parte pela pouca capacidade de formulao de novos incentivos pelo MS e pela insistncia em planejar a questo sade em torno do complexo industrial e da inovao tecnolgica, sem atentar para os aspectos territoriais e assistenciais (VIANA, 2011). Os pactos pela sade implementaram processos de autonomia ao gestor e aprendizado que possibilitaram agora em 2011 a publicao de um decreto que regulamenta a Lei 8080/90, aps 20 anos de publicao da Lei Orgnica da Sade, que neste momento, est em fase de implementao. O Decreto 7508, de 28 de junho de 2011, regulamenta a Lei n 8.080 e dispe sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e institui mecanismos de controle mais eficazes e instrumentos para que o Ministrio da Sade possa atuar na pactuao e no monitoramento das aes

realizadas na rede pblica. Uma das mudanas introduzidas pelo decreto a criao do contrato organizativo da ao pblica da sade - COAP, que definir as atribuies e responsabilidades, inclusive financeiras, dos municpios, dos estados e do Governo Federal na prestao de servios de sade, o financiamento e as metas para cada ao, dando muito mais autonomia e responsabilidades para cada gestor. Enfim, o SUS j uma poltica mais madura com seus 24 anos. Referncias ACIOLE, G. G. A sade no Brasil: cartografias do pblico e do privado. So Paulo: HUCITEC, 2006. BERTOLLI FILHO, Cladio. Histria da Sade Pblica no Brasil. 11. ed. So Paulo: tica, 2008. BRAGA, Jos Carlos de Souza; PAULA, Sergio Goes de. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So Paulo: Hucitec, 2006. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade. Braslia: CONASS, 2007. MACHADO, Rosani R; COSTA, Eliani; ERDMANN, Alacoque L; ALBUQUERQUE, Gelson L; ORTIGA, Angela Blatt. Entendendo o pacto pela sade na gesto do SUS e refletindo sua implementao. Revista Eletrnica de Enfermagem. 2009, n. 11; v. 1, p. 181187. PAIM, J. S. Polticas de sade no Brasil. In: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Sade. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. p. 587-603. VIANA, Ana Luiza D'Avila. As diferentes institucionalidades da politica social no Brasil no perodo de 1995 a 2010. In: VIANA, Ana Luiza D'Avila; LIMA, Luciana Dias de (Org.). Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, 2011.