Terapia centrada en soluciones para clientes obligados

ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H.
ERICKSON DE AMERICA LATINA Ao 5, N 1, Nueva Era, MARZO de 2007 Preparado para el Efecto 2000 Editor Responsable: Antonius Mesmricus "Salvando fronteras, uniendo espritus y corazones"
Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile
EDITORIAL IDEAS PARA AFRONTAR UN PROBLEMA CRECIENTE

Los ms grandes (lase de ms edad, por no decir viejos) somos testigos de los desafos realmente dramticos que enfrentan en la actualidad los profesionales de la salud mental que trabajan con adolescentes y jvenes: consumo problemtico de sustancias psicoactivas ilegales y legales, violencia en la escuela contra los maestros y los condiscpulos, trastornos de la alimentacin, auto-mutilaciones entre otras cosas. Esos desafos no solamente tienen relacin con los tipos de problemas presentados por los/las adolescentes, sino que especialmente con el hecho que en general esos consultantes son obligados a acudir a entrevistas con profesionales de la salud mental Y como en general, stos se han formado en estrategias diseadas para ser aplicadas con consultantes que acuden voluntariamente a terapia, no es infrecuente encontrar que los profesionales individuales o los equipos de trabajo sean colocados en jaque por esas demandas de tratamiento que hacen los sistemas educacional, judicial o los mismos padres. Compartimos con ustedes un artculo con ideas acerca de cmo enfrentar esa dificultad en el marco del Enfoque Centrado en Soluciones. Para honrar la memoria de Steve de Shazer y de Insoo Kim Berg, hemos dedicado la Seccin Artculo Tangencial a la traduccin de un artculo publicado en 2006 en donde se explora el estado del arte de la Terapia Breve Centrada en Soluciones. Como pueden percatarse, a pesar de la pena por la partida de Insoo, tan cercana a la de su esposo Steve, en Hipnpolis tenemos bastante energa para contribuir al desarrollo de la terapia breve en los pagos del sur del Cono Sur y a la diseminacin de ideas tiles, como las de Shazer, Berg y otras buenas personas. Hasta el prximo mes
CONTENIDOS EN ESTE NUMERO
Artculo de Fondo Terapia Centrada en Soluciones con Clientes Obligados Susan Lee Thon y Jordan A. Oshlag (p. 2) Cartas al Editor (p. 27) Artculo Tangencial Steve de Shazer y el futuro de la terapia centrada en soluciones F. Trepper, Y. Dolan, E. McCollum y T. Nelson (p. 28)
Exportation Type CIDAL, Ind. Argentina Aut. M. de Salud y A. Social, Cert. N 019, Empresa N 0002
P r a t ii v re es se er rv vo os s P v a t E ll C a n am ma al le E C e n
Protjase
Hipnpolis, Ao 5, Nueva Era, N 1
ARTICULO DE FONDO
Terapia Centrada en Soluciones con Clientes Obligados1
Susan Lee Tohn y Jordan A. Oshlag
Tom es un adolescente de diecisiete aos trado a tratamiento por sus padres. Cuando se le pregunta por qu est aqu, afirma que sus padres estn obligndolo a acudir a terapia. Dice que no quiere estar en terapia. Cuando se les pregunta a sus padres por qu vienen, afirman que quieren que el terapeuta convenza a Tom que l tiene un problema con la bebida.
Los profesionales de la salud mental trabajan todo el tiempo con clientes obligados o resistentes. Trabajar con clientes que estn siendo obligados a acudir a terapia es un proceso complicado y con frecuencia frustrante. Sin embargo, el uso del modelo centrado en soluciones hace que este trabajo obligado con clientes obligados sea ms simple y ms gratificante. Para nuestros propsitos, obligado se refiere a clientes que han sido enviados por otras personas a tratamiento. Esta definicin incluye a los clientes referidos por una variedad de fuentes, incluyendo al sistema judicial, a las agencia de servicios de proteccin, empleadores, programas de asistencia de empleo, escuelas, padres y otros significativos. Los clientes obligados generalmente pueden ser identificados muy rpidamente durante el contacto inicial; la mayora de los terapeutas pueden detectarlos desde lejos. Cuando se les pregunta por qu vienen a terapia, los clientes replican en forma tpica, Mi [padre, pareja, jefe, delegado de libertad] me hizo venir. No es infrecuente que cuando los terapeutas escuchan esto, cambian su disposicin y se preparan para un largo y difcil episodio de tratamiento. Sin embargo, un enfoque centrado en soluciones permite que los terapeutas trabajen con los clientes obligados en la misma forma con la cual trabajan con clientes no obligados: cooperando. La aplicacin del modelo centrado en soluciones para el trabajo con clientes obligados implica tres pasos: (1) revisar los conceptos de resistencia y negacin, (2) adoptar los seis componentes esenciales para cooperar con clientes obligados, y (3) integrar los seis componentes en las tcnicas orientadas a la solucin (tales como la pregunta milagro y las preguntas de escala).
Solution-Focused Therapy with Mandated Clients Publicado aqu sin autorizacin de, Scott D. Miller, Mark A. Hubble and Barry L. Duncan (Eds.) (1996) Handbook of SolutionFocused Brief Therapy. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, pp. 152-183 Traductor: Lic. Pacheco Pereda
Paso 1: Evitacin de la Resistencia y la Negacin

Las terapias tradicionales tienden a ver a los clientes como negadores y/o resistentes al tratamiento. Las discusiones acerca de la resistencia y la negacin aun pueden escucharse en las conferencias de casos clnicos. Considrese, por ejemplo, la siguiente conversacin: Terapeuta 1: Stan tiene 45 aos, ha estado casado dos veces, y tiene problemas para mantener un trabajo. Me fue derivado por su supervisor por haber faltado mucho al trabajo. El dice que el jefe lo quiere perjudicar debido a un incidente que ocurri fuera del trabajo. Lo he visto cuatro veces, y creo que tiene problemas con la bebida [el terapeuta etiqueta el problema]. Terapeuta 2: Le has preguntado respecto a su consumo de alcohol? [el segundo terapeuta considera a esta etiqueta como la realidad]. Terapeuta 1: S, en la sesin de ingreso y la ltima. El niega totalmente que tenga algn problema con la bebida u otras drogas. Terapeuta 2: Quiz las cosas no se han vuelto lo suficientemente malas para que l quiera o necesite abordar su abuso de sustancias.2 Terapeuta 1: Quiz. Cuando los clientes son vistos como negadores de un problema, la primera tarea que a menudo asume el terapeuta es convencer al cliente que existe el problema, que es real y que necesita ser tratado. Esta es la situacin en la que el terapeuta, actuando en base a ese supuesto, intenta convencer al cliente y se encuentra con resistencia. Puede aumentar el rapport con la fuente de derivacin (la esposa, el oficial de libertad condicional, o el supervisor), pero intentar convencer al cliente que existe un problema favorece poco el rapport con el cliente. El terapeuta en esencia se ha enrolado en la fila de muchos otros en el mundo del cliente, al afirmar que hay un problema e intentar obligar al cliente a ver el problema y hacer algo al respecto. El resultado puede ser rpido e inmediato: el cliente huye del terapeuta y no regresa a terapia. Para aumentar la cooperacin con clientes obligados, el terapeuta debe considerar en forma diferente a la resistencia y a la negacin. Un primer paso cuando se coopera con clientes obligados es adoptar la concepcin de la resistencia propuesta por de Shazer en su artculo de 1989, La resistencia revisitada. De Shazer concibe a la resistencia como una metfora que se ha vuelto intil:
Ocurre una cosa divertida con los conceptos a travs del tiempo. Independientemente de lo til que puede haber sido un concepto al comienzo, eventualmente todos sern cosificados. En lugar de permanecer como una metfora explicativa, se convierten en hechos. Es decir, ms que afirmar es como si el cliente estuviera resistiendo el cambio, una vez que se cosificado, las personas dicen cosas como el cliente es resistente y eventualmente comienzan a decir que la resistencia existe y debe ser abordada (p. 228)
[N. del T.] Prochaska dira que el Terapeuta 2 representa la posicin tradicional sostenida en el campo de la psicoterapia y la psiquiatra respecto a los comportamientos adictivos: las personas estarn motivadas a tratarse cuando hayan tocado fondo en su problema. Posicin que Prochaska encuentra absurda. (Vase el trabajo de Miller y Rollnick acerca de la Entrevista Motivacional [Hipnpolis, Ao 3, N 7 y Ao 4, N 12]).
Cuando la resistencia es vista como una metfora, es fcil ver cmo es el terapeuta y no el cliente quien crea la resistencia. Los clientes no llevan la resistencia al acudir a terapia; se la llevan consigo despus del encuentro teraputico. Al prestar atencin a su propia creacin de la resistencia, y cambiar a la responsabilidad de cooperar con los clientes, los terapeutas pueden reducir mucho el nmero de clientes resistentes con los cuales entran en contacto. Se necesita otro cambio conceptual respecto a la resistencia si el terapeuta asume un enfoque ms orientado a la solucin al trabajar con clientes obligados. Es esencial que el terapeuta se aparte de la visin de clientes resistentes o negadores, y conciba a los clientes como poseedores de mltiples metas. La clave es cambiar para que el terapeuta coopere con el cliente respecto a cada una de las metas de ste. Por ejemplo, un adolescente obligado podra hablar de su meta como sigue: Quiero sacarme a los profesores de encima, que mis padres dejen de gritarme, y no tener que venir a terapia. Cuando el terapeuta trabaja con las metas que el cliente desea trabajar, el terapeuta est cooperando. No cooperar con el cliente sera trabajar con las metas de la fuente de derivacin cambiar la actitud del cliente, hacer que escuche ms a sus padres y siga las reglas. Hemos encontrado que al cooperar con el cliente obligado a travs del enfoque orientado a la solucin, posibilita acoger las metas del cliente y de la fuente de derivacin.
Paso 2: Aplicacin de los seis componentes esenciales

Hay seis componentes para trabajar con clientes obligados en un modo centrado en soluciones: (1) honrar la visin de mundo del cliente, (2) establecer con el cliente metas de tratamiento bien formuladas, (3) utilizar a la fuente de derivacin para establecer metas de tratamiento bien formuladas, (4) utilizar a la fuente de derivacin para asegurar el progreso del tratamiento, (5) identificar y utilizar la relacin cliente terapeutameta, y (6) ayudar a los clientes a movilizarse hacia sus propias metas. Honrar la visin de mundo del cliente Los estudios indican que el tratamiento con conductores infraccionados por conducir en estado de embriaguez, cuando no se trabaja con las metas de los clientes no se produce el resultado esperado3 (Bradley, 1988; Ditman, Crawford, Forgy, Moskowitz y MacAndrew, 1967; OCallaghan, 1990; Ogborne y Glaser, 1981). Adems, en nuestra propia experiencia, cuando intentamos convencer a los clientes que tienen un problema (ya sea un problema con la bebida, el control de impulsos o en sus actitudes), con demasiada frecuencia huyen despus de unas pocas sesiones y no regresan a terapia. Para cooperar con sus clientes, los terapeutas centrados en soluciones deben explorar las metas del cliente para el tratamiento. Esto significa que no es el terapeuta quien define el problema; sino que el terapeuta sigue al cliente y ve hacia dnde va el tratamiento segn los deseos del cliente. Comenzar el tratamiento desde la visin de mundo del cliente aumenta el rapport. Desde el principio de una sesin centrada en soluciones, los clientes son estimulados a contarle al terapeuta cmo se sienten, quin los envi y qu creen que necesitan cambiar. Esto es muy diferente a preguntarles a los clientes obligados cul es su problema. Cuando se les permite, los clientes nos cuentan su verdad, la cual generalmente es opuesta a la de quienes los derivan. Al principio los clientes pueden
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[N. del T.] En Estados Unidos, cuando un conductor es sorprendido conduciendo en estado de ebriedad, se le multa y se le retiene la licencia de conducir, la cual podr recuperar siempre y cuando asista a terapia.
sospechar si en las interacciones previas con otros servicios sienten que han sido juzgados por la sociedad, los amigos, la familia y los empleadores. Sin embargo, despus que el terapeuta muestra un inters genuino en la visin que posee el cliente de la situacin, el cliente comenzar a relatar incluso aquellos detalles que ellos saben que pueden no ser populares. Este enfoque aumenta la cooperacin. Esta puede ser la primera vez en que el cliente no est siendo juzgado (Tohn y Oshlag, 1995). Puede tomar algunos intercambios de esta naturaleza para que los clientes comiencen a confiar que el terapeuta realmente no los quiere curar de sus puntos de vista. Los clientes tambin estn esperando ver si el terapeuta intentar convencerlos que cambien. Cuando los terapeutas no hacen esto, y de hecho validan la visin de mundo de los clientes, stos se sienten empoderados. Uno de los aspectos de cooperar es que el terapeuta valide lo difcil que debe ser para el cliente que lo hayan obligado a venir a terapia. Caso Ejemplo. Joe es un hombre de treinta y un aos con un hijo. El y su esposa han estado casados durante tres aos. Es el primer matrimonio de ambos. Joe parece agitado e impaciente durante el comienzo de la entrevista, mientras es revisada la confidencialidad. Afirma que es gerente de una planta de plsticos, y trabaja muchas horas. Terapeuta: Qu lo trae ac hoy? Cliente: Mi esposa dijo que viniera. Dice que tengo problemas con la rabia. Indagar acerca de la rabia no habra validado su estatus de cliente obligado.] Cliente: No, sin ofender. No creo que necesite esto. Yo no golpe a mi esposa. Ella pidi una orden de restriccin este fin de semana despus que tuvimos una pelea. Terapeuta: Bien. Cliente: Dijo que me tena miedo. Eso es una estupidez. esposa quiere para l en la terapia.] Cliente: Quiere que controle mi rabia, la cual no es mucha, me imagino. con los deseos de la esposa.] Cliente: Quiero regresar a mi casa. Trabajo realmente mucho para mantenerla, y esto es lo que obtengo. aceptando su meta regresar a la casa.] Cliente: Me imagino que mi esposa retirar la orden de restriccin. Perdone, tengo que hacerle una pregunta. Terapeuta: Por favor. [Permite al cliente colocar en primer lugar su agenda, lo cual generalmente fomenta la cooperacin.] Cliente: Usted no me ha preguntado si golpeo a mi esposa. Cmo as? control al cliente y respeto.] Cliente: Esto significa que no tengo que contarle toda la historia, como con el terapeuta de parejas? Terapeuta: Buena pregunta. Asumo que si es importante que yo lo sepa, usted me lo contar. [Esto le da el Terapeuta: Qu necesita que ocurra para que usted regrese a su casa? [Cooperando con su visin y Terapeuta: Qu quiere usted? [Preguntando en forma directa respecto a las metas yuxtapuestas del cliente Terapeuta: Qu cree que su esposa espera que ocurra en la terapia? [Cooperando con la perspectiva que la Terapeuta: No fue su idea venir? [Esto ayuda a validar la perspectiva que tiene el cliente de la situacin.
Terapeuta: No, a menos que usted piense que sera til para ayudar a resolver el problema actual. Puede ser informativo para el terapeuta y til para el cliente seguir las asunciones del cliente y permitir que sea ste quien decida qu es lo que necesita el terapeuta para ser de utilidad. A medida que la conversacin continu, el terapeuta sigui el supuesto centrados en soluciones, Si algo no funciona, haga algo distinto en un esfuerzo para fomentar la cooperacin (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1985, 1988; Tohn y Oshlag, 1995). Cliente: Uh, bien, no le pegu. Estbamos peleando. Ella miente todo el tiempo. La sorprend mintiendo, yo estaba realmente enloquecido e intent agarrarla de la blusa, pero nunca le pegu. Terapeuta: Entiendo. [Para mantener y fomentar la cooperacin es til resistir la tentacin de pedir ms detalles. El cliente puede percibir que est siendo juzgado por el terapeuta.] Usted mencion que quera regresar a su casa. Qu cree usted que su esposa dira que tendra que ser diferente para que ella retirara la orden de restriccin, de modo que usted pueda regresar al hogar? Cliente: Tengo que aprender a controlar mi rabia e irme cuando tenga rabia. [El cliente ha cambiado aqu. A travs de la cooperacin del terapeuta con el cliente, ahora est de acuerdo con las metas de la esposa e intentando buscar formas para alcanzarlas.] Terapeuta: Qu tendra que ocurrir para que usted sea capaz de hacer eso? Cliente: Cliente: Cliente: Cliente: Cliente: Cliente: Cliente: S. Al adoptar la visin de mundo del cliente (Qu cree que su esposa espera que ocurra en la terapia? y Qu necesita que ocurra para que usted regrese a su casa?), y estar de acuerdo en que la esposa le ocasion la rabia, el terapeuta permite que la conversacin comience a desarrollarse alrededor de las metas del cliente. La aceptacin inicial de la visin de mundo del cliente y procurar comprenderlo, es el comienzo de la fase de cooperacin. No se ha hecho ningn intento por convencer a este cliente que l tiene un problema; por el contrario, se realizan los esfuerzos para ayudarlo a que l lo resuelva, y lo primero es que l identifica como lo ms destacado. Un terapeuta ms tradicional podra argumentar que al no considerar la historia y las tendencias potenciales hacia la violencia, el clnico est ignorando el problema real y subyacente. Nuestra Ella tendra que dejar de mentirme. No tendr razones para volverme loco. S no, no realmente. Slo cuando le pregunto adnde ir con sus amigas. No. No titubea cuando me cuenta cosas, tenemos una conversacin normal. No estoy gritando. Terapeuta: Cuando ella deje de mentir, qu ser diferente? Terapeuta: Ella miente todo el tiempo? [Buscando excepciones.] Terapeuta: Cuando usted no le pregunta acerca de donde ir, ella no miente? Terapeuta: Cmo sabe cuando ella no est mintiendo? Terapeuta: Cuando ella hace eso, qu piensa usted que ella advierte que usted hace en forma diferente? Terapeuta: Es esa una seal que usted est controlando la rabia?
proposicin es que al cooperar con la visin de mundo del cliente, esos problemas son tratados ms rpidamente que en el enfoque tradicional de confrontar la negacin del cliente. Los fundamentos para este punto de vista son los supuestos centrados en soluciones: (1) El terapeuta trabaja para identificar y amplificar el cambio; (2) Generalmente es innecesario saber mucho de un problema para poder resolverlo; (3) No es necesario conocer las causas o la funcin de una queja para resolverla (OHanlon y Weiner-Davis, 1989, p. 37-40; Tohn y Oshlag, 1995, pp. 16-18). Cuando los terapeutas dan a sus clientes el control para elegir la informacin que creen que es relevante para resolver sus problemas, los empoderan sutilmente para que se hagan cargo de la resolucin de dichos problemas. Este es un punto central en nuestro enfoque. El terapeuta cree en el supuesto que dice que los clientes tienen los recursos y las fortalezas para resolver los problemas (Berg y Miller, 1992; OHanlon y Weiner-Davis, 1989; Tohn y Oshlag, 1995; Walter y Peller, 1992). Este supuesto estimula al terapeuta a abandonar la nocin que l sabe lo que es mejor para el cliente. Una vez que el terapeuta ha comenzado a mirar el mundo a travs de los ojos del cliente, pueden establecerse las metas. Establecimiento de metas de tratamiento bien formadas El segundo componente de la cooperacin con los clientes obligados es establecer metas de tratamiento bien formuladas. Cuando es posible estimulamos a nuestros clientes a comprender lo que la fuente de derivacin ve como las metas del tratamiento. A menudo descubrimos que los clientes enviados desde la corte, los servicios de proteccin [social], o su empleador o la escuela, no comprender con claridad lo que la fuente de derivacin quiere que ellos logren en el tratamiento. Intentamos obtener una comprensin de las metas de la fuente de derivacin haciendo algunas preguntas a los clientes: Qu piensa usted que la escuela (fuente de derivacin) quiere que sea diferente como resultado del tratamiento? A quin necesita convencer que ya no necesita ms tratamiento? Cunto tiempo cree que necesitara para mantener esos cambios para que su (fuente de derivacin) crea que usted ya no necesita ms tratamiento? Cuando trabajamos con clientes obligados, estamos evaluando constantemente si nuestras metas de tratamiento estn o no bien formadas (Berg y Miller, 1992; Friedman y Fanger, 1991; Tohn y Oshlag, 1995). Los siguientes son algunos de los componentes tpicos de una meta bien formada: Debiera ser importante para el cliente y que tenga control sobre ella. Debiera ser pequea ms que grande. Debiera ser susceptible de medicin por parte del cliente y la fuente de derivacin. Debiera ser contextual (cuando, donde, y quienes debieran conocerla). Debiera ser la presencia y el comienzo de algo.
Se usa mucho tiempo clarificando las metas con los clientes, fraccionndolas, y conversando acerca de cmo son esas metas exactamente. El proceso comienza cuando el terapeuta le pregunta al cliente quin lo envi a tratamiento y qu desea la fuente de derivacin que el cliente haga en forma diferente, para que el tratamiento se considere exitoso. Al preguntar en esta forma, el terapeuta da al cliente el mensaje que el terapeuta comprende que puede no ser la meta del cliente para el tratamiento, sino que es la idea de otra persona. Caso Ejemplo. Mary es una mujer de 21 aos. Trabaja en una gran compaa de computadores. Indica que es soltera, no tiene nios y tiene educacin universitaria. Mary ha estado una vez antes en terapia por problemas relacionales. Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Qu la trae aqu? Mi jefa me dijo que tena que venir. Bien, qu espera su jefe como resultado que usted venga a terapia?
Afirmaciones como esta revelan que la cliente es obligada. El terapeuta comienza de inmediato a pensar en as formas de adherir a esta cliente, y comprender su punto de vista de la situacin de lo que la trajo a terapia, el siguiente paso es indagar acerca de lo que la persona tiene en mente. Cliente: Ella dice que tengo un problema de actitud, pero todo el mundo sabe que es ella quien tiene el problema. Pregntele a cualquiera en nuestro departamento. Terapeuta: Estoy seguro si pudiera hacerlo, pero suena como si usted tuviera una buena chance en la situacin. Qu necesitar cambiar su jefe para encajar mejor con usted? [Al aceptarla se est cooperando con la visin de mundo de la cliente.] Cliente: Cliente: Necesita salir de detrs de mi espalda. No estar mirando por sobre mis hombros todo el tiempo, ni criticndome mi trabajo. diferente? Cliente: Bien, imagino que me relajar y har un mejor trabajo. [Advirtase el cambio en el lenguaje, indicando el comienzo y la presencia de algo ambas cualidades de las metas bien formadas.] Terapeuta: Desde luego, tiene sentido. Qu estar haciendo en forma diferente su jefe de modo que usted pueda relajarse ms y hacer su trabajo? Cliente: Hum, es difcil imaginrselo porque no es como todo esto, y quin sabe si ella cambiar algn da. Terapeuta: Lo s, pero imagnese que ella cambia. Qu ser diferente en ella? [Una invitacin a pensar en un estado no problemtico.] Cliente: Bien, confiara en que s lo que estoy haciendo, y slo dejndome hacer mi trabajo. confiando que usted sabe lo que est haciendo? Cliente: Me dara una tarea y me dejara hacerla y no mantenerse detrs de m controlndome. Terapeuta: Eso tiene sentido. Cules seran algunas de las seales que le indicaran a usted que ella est Terapeuta: Cmo sabr usted que ella ha salido de detrs de su espalda? Terapeuta: Bien, cuando ella ya no est detrs de su espalda ni mirando por sobre sus hombros, qu ser
Terapeuta: Y qu ms? Cliente: Realmente me dira que hice un buen trabajo. cliente cambie el foco hacia si misma.] Cliente: Como le dije, estar relajada. Terapeuta: Tendr una mejor actitud. Terapeuta: Qu quiere decir con eso? Cliente: Bien, no le dar motivo de queja. Terapeuta: Por ejemplo? Cliente: Har mi trabajo a tiempo en lugar de retrasarme a propsito. Probablemente no generar muchos problemas con alguien ms del departamento. Pienso que podra trabajar ms en equipo. Terapeuta: Cmo sera eso diferente para usted? Cliente: Cooperar y sentir como que ella me respete, as la respetar a ella. Mirar hacia delante cuando llegue al trabajo. Lo intentar arduamente. En este ejemplo, el terapeuta est siguiendo la visin de mundo y creando un ambiente de seguridad para que la cliente defina metas bien formadas. A medida que el tratamiento contina, el terapeuta analiza y clarifica las metas. Es evidente que al final del dilogo, la cliente est hablando acerca de lo que ella har en forma diferente. El terapeuta facilitar despus una sesin centrada en la solucin tpica, incluyendo la bsqueda de excepciones y haciendo preguntas de escala.4 Es vital recordar que a veces el terapeuta y el cliente pueden negociar una meta bien formada para que est en concordancia con la terapia. Esta es una meta legtima y coincide con el enfoque centrado en soluciones. Los clientes que identifican que su meta se lograr sin terapia tan pronto como sea posible, requiere que el terapeuta mantenga contacto con la fuente de derivacin. La fuente de derivacin en el caso de Mary, es desde luego, la supervisora. Para que el terapeuta contine cooperando con los clientes, la fuente de derivacin debe estar involucrada en el proceso. Utilizacin de la fuente de derivacin para establecer metas de tratamiento bien formadas Involucrar a la fuente de derivacin es el tercer componente del proceso de cooperacin. Muchas veces otras personas, no el cliente (tpicamente, la fuente de derivacin), determinarn cundo el cliente ya no necesita estar en terapia. El problema con este escenario es que a menudo los clientes hacen todo lo que se pide hacer, pero nadie lo advierte. Conversar con la persona que deriva fomenta la cooperacin con el cliente y ayuda a clarificar las metas. No es infrecuente que una fuente de derivacin diga, Usted me dir cuando [la terapia] est terminada, dejando al terapeuta la responsabilidad de determinar el logro de la meta. Otro escenario comn es cuando la fuente de derivacin usa criterios vagos como su autoestima ser mayor o ser una mejor empleada. Esta ambigedad fuerza al terapeuta a asumir una comprensin de las metas de la fuente de derivacin y despus convencerla que en realidad el cliente logr las metas. Cuando se trabaja para Terapeuta: Cuando ella hace esto, qu advierte ella que es diferente en usted? [Esta pregunta ayuda a la
[N.T.] Vase ms adelante, en el Paso 3.
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clarificar las metas de la fuente de derivacin, es til tratar a la fuente como un cliente y emplear estrategias de entrevista centradas en soluciones. Caso Ejemplo. Steve es un joven de quince aos que fue enviado a tratamiento por su consejero escolar. La consejera telefone al terapeuta para hacer la derivacin. Ella ha trabajado ms de quince aos para el sistema escolar y tiene una buena relacin de trabajo con los profesionales de la salud mental. Terapeuta: Consejera: Terapeuta: Qu puedo hacer por usted? Hoy le estoy enviando a Steve. Quiero darle alguna informacin anticipada respecto a l. Gracias. Por qu est derivndome a Steve? [Esto es similar a preguntarle al cliente, Qu lo trae aqu? Aunque la consejera est en un campo relacionado, es importante extraerle su historia.] Consejera: Steve recientemente se ha estado metiendo en uno y otro problema en la escuela. Tiene una autoestima muy baja. Tiene una vida familiar muy problemtica. Sus padres se divorciaron recientemente. Es claro que tiene mucha rabia y necesita abordarla en una forma ms constructiva. [Esta es una indicacin de su perspectiva de la situacin ella ha decidido que sabe por qu la situacin est as. No se obtiene nada rebatindole o discutiendo con ella.] Terapeuta: Consejera: Terapeuta: Qu clase de cosas ha estado haciendo para meterse en problemas en la escuela? Discutir con los profesores, metindose en peleas despus de la escuela. No puedo recordar cundo fue la ltima vez que hizo sus tareas escolares. Cmo se siente Steve respecto a venir a terapia? [Esta pregunta ayuda al terapeuta a comenzar a comprender dnde puede estar situado el cliente y cmo le fue explicada la terapia.] Consejera: Realmente no est feliz. Ha estado en terapia con su familia antes del divorcio. No estoy segura que l confe en los terapeutas. La escuela no le da oportunidad. O va al consejero o es expulsado. Terapeuta: Consejera: Terapeuta: Consejera: Qu necesita hacer Steve para que usted y la escuela sientan que la consejera ha sido til? Ayudara que no se metiera en problemas. Cules seran algunas seales que Steve est comenzando a hacer esto? Quiz llegara a tiempo a la escuela, y permanecera en sus clases.
Hacer las dos ltimas preguntas en esa forma sirve a los propsitos generales. Sutilmente mueve a la consejera en la direccin de clarificar lo que ella est observando de Steve, y comienza a fraccionar la meta en trozos pequeos, mensurables. Bajo esta lnea de indagacin esta el supuesto que el cliente en este caso, Steve cambiar gradualmente, no que ser de inmediato un estudiante modelo. El terapeuta tambin estimula a la consejera a pensar respecto a lo que hace una diferencia y observar esos cambios. Esto ayuda a asegurar el xito del tratamiento y la cooperacin del cliente, al preguntar en forma directa e indirecta a la fuente de derivacin que observe cambios pequeos en el cliente. Esta estrategia reduce la probabilidad que Steve comience a cambiar y nadie se percate. Cuando se trabaja con fuentes de derivacin, algunas otras preguntas tpicas que nosotros hacemos son las siguientes:
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Qu necesita hacer en forma diferente el cliente para que usted sepa que el tratamiento ha sido exitoso? Cules sern algunas de las seales que usted advertir [y que le dirn] que el cliente est en el camino correcto? Qu piensa usted que el cliente necesita comenzar a hacer para estar en el camino correcto? Qu otras cosas cree usted que yo debiera hablar con este cliente para ayudarlo? Cun a menudo esta persona necesita ver esos cambios para estar convencida que el cliente est cambiando? Cules sern algunas de las seales ms pequeas que [le indiquen a usted] que el cliente est intentando [comportarse de modo distinto]? Cunto tiempo necesita hacer esas cosas el cliente para que usted crea que es un cambio duradero y no slo una huida hacia la salud? (Esta pregunta permite que el terapeuta sepa que la fuente de derivacin tiene confianza en esos cambios.) Cun a menudo tiene el cliente que exhibir esos nuevos comportamientos para que usted sepa que es un cambio verdadero? Cuando los clientes no pueden articular su comprensin de las metas de tratamiento de la fuente de derivacin, es necesario que el cliente o el terapeuta se coloquen en contacto con la fuente de derivacin y soliciten informacin respecto a las metas. Nuestra preferencia es que nuestros clientes se coloquen en contacto con la fuente de derivacin, pero cuando esa no es una opcin los ayudamos llamando por telfono a la fuente de derivacin mientras el cliente est sentado en nuestra oficina. Caso Ejemplo: Steve vino a su primera sesin sin saber por qu haba sido enviado a tratamiento por la consejera. Vesta blue jeans y una gorra de bsquetbol asociada con un de los equipos locales. Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Qu trae aqu? No estoy totalmente seguro. Bien. Dame un buen tiro. Bien, nuevamente me suspendieron de clases la ltima semana, y la consejera escolar dijo que tena que comenzar una consejera si quera regresar a la escuela. Y quieres volver a la escuela? Seguro. Es realmente aburrido estar en casa. Fue idea de tu consejera que vinieras a tratamiento? Bien, ella y mis padres. Qu piensas que tu consejera y tus padres esperan que te ocurra aqu? No s. Imagnalo. [A menudo, pedirle al cliente que lo imagine, particularmente con un adolescente, lo ayuda a soltarse.] No estoy realmente seguro. Ella slo me dijo que fuera a consejera y tratara mi problema. Cul sera ese problema? Mi problema de actitud.
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Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta:
Qu quiere tu consejera ver diferente en tu actitud? Realmente no estoy seguro. Imagnalo. Bien, ella quiere que yo no les responda a los profesores. Ests de acuerdo con ella que este es un problema? No, no realmente. A veces molest a veces con esto a un profesor. Entonces, no a todos los profesores, slo a uno? [Buscando excepciones.] Bien, s, la mayora de las veces slo a uno. Entonces, qu necesitaras hacer en forma diferente con ese nico profesor? No responderle. Qu tendras que hacer? Si tuviera a alguien observndome y eso hiciera que no tuviera que venir ms aqu, podra morderme la lengua durante una hora al da. Qu otra cosa piensas que tu consejera quiere que tu hagas en forma distinta?
A pesar del hecho que los clientes ven sus problemas como otra persona, cuando el terapeuta coopera, los clientes comienzan a hablar respecto a lo que desean hacer para no regresar ms a tratamiento. Al clarificar lo que cada fuente de derivacin quiere, aumentamos la probabilidad que el tratamiento sea exitoso. Utilizacin de la fuente de derivacin para mantener el progreso del tratamiento En el esfuerzo de cooperar con los clientes, el cuarto componente es comprobar rutinariamente con la fuente de derivacin y con otras fuentes colaterales entre cada sesin para obtener informacin respecto a cualquier progreso que han advertido. Al realizar esto se est enviando el mensaje a la fuente de derivacin que se espera que se advierta el cambio. A veces la fuente de derivacin no tiene la habilidad para advertir los cambios o dar crdito a lo que est intentando el cliente. En esos casos, es importante reconocer la frustracin de la fuente de derivacin, de modo que el terapeuta sutilmente puede llevarlos a advertir cualquier cambio que lleve hacia una meta que el cliente est deseoso y motivado de alcanzar. Este proceso es ilustrado en la Figura 7.2. Figura 7.1 La posicin
El problema, segn es definido por el cliente
Solucin propuesta
La agencia [social] tiene a mi hijo.
Ellos debieran dejar de vigilarme.
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Figura 7.2 Sacando al cliente de su posicin
El problema, segn es definido por el cliente
Solucin propuesta, vista como una meta del cliente (el cmo)
Meta (el qu)
La agencia [social] tiene a mi hijo.
Ellos debieran dejar de vigilarme.
Devolverme a mi hijo.
Existen ocasiones en que los clientes continan permaneciendo en la trada quejaescuchameta para una meta especfica (por ejemplo, sacarme a mi madre de encima), y todos los intentos para desafiar sus supuestos y moverlos ms all de su posicin fallan. En esta coyuntura el terapeuta comienza a examinar otras metas. Una forma de lograr esto es preguntarles a los clientes cmo harn para arreglrselas (afrontar, dejar) mientras estn esperando que la corte cambie [que cambie la pareja, que el delegado deje de vigilarlo].Esta lnea a menudo puede llevar a encontrar metas bien formadas que el cliente desea alcanzar. Caso Ejemplo: Bill es un cliente de treinta y cinco aos que fue obligado a ir a terapia por un juez. El no estaba interesado en cambiar su estilo de paternidad, y quera que su ex esposa y la agencia de proteccin lo dejaran estar con sus hijos sin ser supervisado. El juez juzg que Hill necesitaba tratamiento para ayudarlo a aprender a controlar su rabia y tratar un cargo de asalto. El delegado de libertad vigilada de Bill pensaba que, basado en las experiencias previas de Bill, ste no era un buen candidato para asistir a terapia, y crea que Bill tena un flagrante desorden del pensamiento. El delegado de libertad vigilada le dijo al terapeuta que Bill haba estado en un rgimen medicamentoso en el pasado y actualmente rechazaba ingerir algn medicamento. El terapeuta vio a este cliente como estando atrapado en una posicin; el cliente est esperando que otros cambien para obtener su meta. Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Mientas usted est esperando que su esposa, la agencia de proteccin (DDS) y el juez cambien, qu est haciendo para manejar la situacin? No estoy seguro. Le digo a ella que yo no daara a los nios, pero ella y el trabajador social de la DDS no me dejan verlos. Entonces dej de visitarlos; no hay justicia aqu. Cmo ayud eso? [Desafiando sutilmente la creencia del cliente.] Bien, si no lo hago a mi manera, al demonio con ellos. Ya veo. Y esto funciona para hacerlos cambiar de idea? No La posicin del cliente es que otras personas su ex esposa, DDS y la corte- no han cambiado. Al mismo tiempo, reafirma y clarifica que est en la posicin en que se puede ayudarlo a moverse ms all, mientras se mantiene la cooperacin con su visin de mundo.
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Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente: Terapeuta: Cliente:
Permtame estar seguro si entend. Usted no ha visitado a sus hijos, en un esfuerzo para lograr que los dems cambien de opinin respecto a las visitas supervisadas, cierto? Cierto. Y eso ha funcionado? No. Puede pensar en otra manera de convencerlos que lo hagan a su manera? No lo he pensado. Qu es peor, no ver a sus hijos o verlos en una visita supervisada? No verlos. Cmo sera para usted ver a sus hijos a pesar del hecho que est siendo obligado injustamente a tener visitas supervisadas? Nunca pens en eso antes. [El terapeuta se une a la perspectiva de l que todos los dems no son razonables. Esto lo empodera respecto a lo que l siente como una situacin de desamparo.]
Cliente: Terapeuta: Cliente:
Podra ver ms a mis hijos. Qu ms? El trabajador social de la DDS vera que yo no hago dao a mis hijos. [Aqu el cliente est sintindose empoderado por la presencia de un plan. Comienza a imaginarse haciendo algo que puede acercarlo a su meta de las visitas no supervisadas con sus hijos.] Una nueva meta es el marco que funciona para algunos clientes, a pesar del hecho que cierta
condicin no ha cambiado. Bill fue capaz de decir, Al demonio con ellos y ver a sus hijos. Al identificar la solucin propuesta (hacer que otros cambien primero), el terapeuta fue capaz de ayudar al cliente a moverse hacia delante y comenzar a articular una meta de esperar ver a sus hijos.5
[N.T.] La estrategia propuesta recuerda obviamente el enfoque de utilizacin de Erickson inventado por l para abordar la resistencia a la induccin de trance hipntico, y luego aplicado a la terapia (M. H. Erickson, E. Rossi y S. Rossi, Hypnotic Realities, New York: Irvington, 1976; M. H. Erickson y E. Rossi, Hypnotherapy, New York: Irvington, 1979). La siguiente vieta (muy citada en la literatura) representa este principio: [un] caso clnico puede quiz dar idea de qu entenda Erickson cuando habla de encontrar a los clientes en su propio mundo. Cuando trabajaba en un hospital psiquitrico se ocup de un paciente, George, que hablaba exclusivamente mediante una incomprensible mezcla de palabras. Para entrar en contacto con l, estudi atentamente el modo atpico en que George construa su lenguaje; despus ensay una y otra vez hasta que consigui establecer un modo anlogo. Se dirigi entonces al jardn del hospital psiquitrico, hacia el banco donde a George le gustaba pasar la tarde, y se sent junto a l en silencio. Cuando George formul una de sus largas y habituales frases sin sentido, Erickson le respondi con su propia combinacin de palabras. Despus de dos semanas de esta curiosa interaccin, George comenz a insertar en sus propios discursos algunas frases sensatas, es decir, a hablar de manera comprensible durante periodos al comienzo breves y poco a poco cada vez ms largos. A medida que prosegua su recuperacin, George era capaz de hablar durante periodos cada vez ms largos sin utilizar su peculiar mezcla de palabras, salvo al final de sus discursos cuando comentaba: Nada mejor que un poco de sinsentido en la vida, no le parece doctor? (P. Bertrando y D. Toffanetti, Historia de la terapia familiar, Ed. Paids, Barcelona, 2004, p. 110) (cursiva aadida) A propsito de este caso, Keeney comenta. [] uno de los ejemplos ms fascinantes acerca del modo en que un terapeuta pas a integrar una retroalimentacin social [] Erickson haba decidido iniciar su relacin con George no haciendo lo que los dems haban hecho antes. No intent obtener de l ningn enunciado inteligible, ni tampoco le formul preguntas. Al sentarse calladamente junto a l en el banco, traz una distincin. De hecho, le estaba proponiendo una relacin diferente. Y al aumentar el lapso que permaneci all en silencio, traz otra pauta, a saber: con ello marcaba que cualquier mensaje poda intensificarse o ampliarse. Dicho de otra manera, el silencio en que ambos permanecan sugera estabilidad, en tanto la intensificacin de estos perodos de silencio sugera un cambio. Una vez establecido este contexto, Erickson se identific verbalmente, lo cual seala un orden de confrontacin distinto. [] George y Milton estn construyendo una relacin a travs de su interaccin recursiva. La comunicacin entre ambos los conecta tanto o ms que cualquier dilogo lgico o racional. Utilizando el efecto de cada conducta para moldear la conducta subsiguiente, cada partcipe queda encerrado en
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Paso 3: Consideraciones tcnicas

Los conceptos de cambiar la visin de la resistencia, cooperar con la visin de mundo del cliente obligado, establecer metas bien formadas, involucrar a la fuente de derivacin, comprender las relaciones tridicas, y ayudar a los clientes a salir de su posicin, ayudan a fomentar la cooperacin con los clientes obligados. El siguiente paso es integrar esos conceptos en la entrevista centrada en soluciones, utilizando los componentes bsicos centrados en soluciones6: la pregunta del milagro, bsqueda de excepciones, preguntas de escala y asignacin de tareas para ser realizadas entre las sesiones. Qu lo trae ac? En un esfuerzo por cooperar con los clientes obligados, el terapeuta emplea el uso de algunas tcnicas y preguntas orientadas a la solucin. Incluso cuando se sabe que el cliente es obligado, el terapeuta aun as abre la sesin con Qu lo trae ac? A pesar del hecho que el terapeuta sabe que el cliente es obligado, es importante permitir que el cliente le cuente al terapeuta su propia perspectiva de las razones por las cuales vino a tratamiento en ese momento. La regla primaria aqu es seguir la direccin del cliente. Cuando el terapeuta no invita a los clientes a relatar su historia, puede asumir errneamente que los clientes son obligados, resistentes o negadores. La pregunta del milagro La siguiente tcnica centrada en soluciones que mantiene y fomenta la cooperacin es la pregunta del milagro (de Shazer, 1988, 1994). Se ha escrito mucha informacin acerca de la pregunta del milagro (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1988, 1994; Dolan, 1991; Friedman y Fangers, 1991)7. Nosotros preferimos hacer la pregunta de la siguiente forma: Terapeuta: Suponga que esta noche, despus de nuestra sesin, usted se va a casa a dormir, y mientras est durmiendo ocurre un milagro. El milagro es que los problemas que lo trajeron aqu hoy estn resueltos, pero usted no sabe que ha ocurrido el milagro porque est durmiendo. Cuando despierte en la maana, cules sern algunas de las primeras cosas que le advertirn que ser diferente, que le dirn a usted que el milagro ha ocurrido?
la retroalimentacin. Cuando George le propone un largo discurso de ensaladas de palabras y Erickson le responde de la misma manera, George se ve obligado frente a la respuesta de Erickson a su respuesta. Le es imposible evitar mantener una relacin con Erickson. No podemos decir que Erickson controla a George, ya que su comunicacin no es ms que una transforma o espejamiento de la conducta de ste; anlogamente, sera incompleto sostener que George controla a Erickson, pues aparentemente lo que hace es espejar la conducta de Erickson. [] la ciberntica define el cambio teraputico aplicando la sociorretroalimentacin, segn la cual la conducta sintomtica puede desarrollarse hasta llegar al reductio ad absurdum. Luego de proferir durante horas y horas mensajes esquizofrnicos, y de tener que escuchar otros tantos, puede decirse que George haba sido llevado a enfrentar lo absurdo de su situacin. En este punto una manera de tocar fondo , resolvi que ya haba tenido bastante y le pidi a Erickson que hablara con sensatez. (B. Keeney, La esttica del cambio, Ed. Paids, Barcelona, 1987, p. 199-203) 6 [N.T.] Podramos afirmar que los pasos 1 y 2 son pasos obligados para cualquier terapeuta, con independencia del enfoque teraputico al cual adhiera. El paso 3, probablemente ser el preferido por los terapeutas adscritos al modelo centrado en soluciones; sin embargo, una vez que se han co-construido metas bien formadas, el terapeuta no centrado en soluciones podr escoger las tcnicas conocidas por l (o sus tcnicas favoritas) para ayudar a los consultantes a alcanzar sus propias metas. 7 [N.T.] Un interesante librito acerca del abordaje centrado en soluciones para el beber problema es: S.D. Miller & I. K. Berg (1995) The Miracle Method. A Radically New Approach to Problem Drinking. New York: Norton
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Las palabras en cursivas son aquellas que son importantes no cambiar. Suponga invita al cliente a simular que este milagro ha ocurrido. Es importante no decir, Si esta noche Nosotros hacemos la presuposicin que el milagro ocurrir, y de hecho ocurre Los problemas que lo trajeron aqu hoy? centra la atencin en la pregunta. Si usted dice, Sus problemas estn resueltos, las respuestas tienden, segn nuestra experiencia, a ser ms grandiosas (Me ganar la lotera, tendr una gran casa, etc.) El tercer elemento importante es advierte. Queremos estar seguros de incluir todas las respuestas, visuales, auditivas y cenestsicas (Tohn y Oshlag, 1995, p. 5) Una meta de la secuencia de la pregunta del milagro es obtener y mantener rapport con los clientes. Otra meta es que el terapeuta se una a la visin de mundo de los clientes, validando su respuesta a la pregunta y no desafiando sus creencias durante la parte inicial de su respuesta a la pregunta. Incluso, el terapeuta puede o no puede tener necesidad de desafiar las creencias de los clientes. El terapeuta debiera tener cuidado de no responder muy rpidamente a los comentarios que los clientes obligados a menudo hacen, Bien, ya no consumir ms cocana o No golpear ms a mi mujer, o No robar a nadie ms en el trabajo. Esas declaraciones pueden ser el intento del cliente obligado para ver si el terapeuta reaccionar inicialmente con un agente de control social, o si el terapeuta escuchar la perspectiva del cliente y de verdad intenta comprender lo que el cliente desea. Un tercer propsito de esta pregunta centrada en el futuro, es comenzar a establecer metas bien formadas. Caso Ejemplo. Joe, de diecisis aos, y Pete de doce aos, han sido enviados a terapia por su madre, Diane. Diane es una madre sola y los chicos han tenido poco o casi nada de contacto con su padre hasta hace poco. Su padre les relat muchos detalles del divorcio a los chicos, en los cuales acus a Diane de mucho de los problemas actuales. Diane se muestra distrada y ansiosa al inicio de la sesin. El divorcio haba ocurrido dos aos antes y ha sido derivada de mala manera por el terapeuta individual de Diane. Pete es un antiguo cliente que ha sido visto por problemas relacionados con la escuela y tiene un gran moretn en el brazo y en la pierna. Joe se sienta con sus brazos doblados y con una gorra cubrindole los ojos. En la ficha de ingreso se lee, Un hermano intent matar al otrobuena suerte! Terapeuta: Qu los trae ac? Joe: Pete: Me peg. Ella hizo que viniramos [sealando a Diane].
Terapeuta: Entonces, puedo asumir que a ustedes no les gustara estar aqu? Joe y Pete: Definitivamente. Una forma de fomentar la cooperacin con clientes obligados es ser franco y honesto desde el principio. Al afirmar o preguntar, Usted no estara aqu?, el terapeuta est reconociendo la posicin del cliente. Terapeuta: Diane: Diane, qu la trajo ac? Pete y Joe nunca han sido los mejores hermanos, pero recientemente se han colocado realmente violentos, y estoy asustada.
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Terapeuta: Diane:
Suena como que las cosas han estado difciles [ayuda a validar el punto de vista de ella sin amplificar el problema]. Esa es una buena comprensin. La ltima semana las cosas se salieron de control. Estaba en el trabajo cuando me llam mi vecina. Cuando llegu a casa estaba la polica. Pete y Joe haban peleado y Joe arroj a Pete arroj a Pete a travs de una pared. Quiero decir, literalmente lo lanz a travs de la pared. Por eso tiene esos moretones. Entonces Pete le dispar a Joe con una pistola para lanzar dardos, fall, gracias a Dios, y le dio a una ventana. La vecina escuch la quebrazn [de vidrios] y llam a la polica. Los policas dijeron que si yo no buscaba consejera haran cargos.
Terapeuta: Diane: Terapeuta: Pete: Diane: Terapeuta: Joe: Diane: Terapeuta: Diane:
Oh. Lo s. Oh, las pistolas ya no estn [en la casa]. Buen movimiento. Esto parece muy serio. Pete, Joe, qu piensan de esto? No s. Puedo irme? No, no puedes irte. Ayudara a resolver todo esto si t ests aqu. Tienes algo que aadir Joe? Bien, l comenz la pelea. Yo no quera hacerle dao, pero l me dispar! Me estaba siguiendo como un perrito. Yo estaba en el trabajo y Joe estaba a cargo de la casa. Esa es otra cosa que tendr que cambiar. Tengo que trabajar, y no s cmo lo har. Usted dijo que la semana pasada fue particularmente mala; cmo era antes de eso? [Buscando excepciones] Hemos tenido muchos cambios ltimamente. Su padre regres a la ciudad y est vindolos. Ellos parecen estar muy enojados desde que l regres y los dos se muestran alejados de m y entre ellos.
Esta seccin de la entrevista contina as durante algn tiempo. Durante ella el terapeuta coopera con el punto de vista de cada persona. Pete y Joe no quieren estar en terapia, pero ambos estn prestos a decir que el problema es del otro hermano. Diane tiene claridad de cul es el problema y cree que Joe y Pete necesitan cambiar. A travs de la introduccin de la pregunta del milagro, se intenta sacar a los clientes del problema y comenzar a definir algunas metas en las cuales cada uno de ellos est interesado. El terapeuta debe definir esas metas mientras contina cooperando con la visin de mundo de cada persona. La utilizacin de la pregunta milagro facilita este proceso. Terapeuta: Permtanme hacerles una pregunta. Les preguntar a ustedes, y Pete, puedes ser el primero en responder. [Nosotros comenzamos con la persona ms joven en la sala de modo que no se sienta influenciado por las respuestas de los dems.] Supn que esta noche, despus que ustedes se han ido de aqu, van a casa, y se van a dormir, y ocurre un milagro y el milagro es que el problema que los trajo aqu hoy est resuelto. El punto es que t no sabes esto porque ests durmiendo. Cuando despiertas por la maana, qu advertirs que es diferente que [te permitir] saber que este milagro ha ocurrido y esos problemas estn resueltos? Pete: No estoy seguro.
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Terapeuta: Pete: Terapeuta: Pete: Terapeuta: Pete: Terapeuta: Pete: Terapeuta: Joe: Diane: Terapeuta:
Piensa en eso por un segundo. Despiertas y el problema que te trajo para ac hoy est resuelto. Qu advertirs que es diferente? Quiz Joe sera ms amable conmigo. Qu estara haciendo en forma diferente Joe que te permitiera saber que est siendo ms amable contigo? No me hara dao. S, qu ms? Cuando yo le dijera a Joe cmo hacer algo, l me escuchara. El nunca escucha lo que tengo que decir. Entonces, Joe est escuchndote, no dandote, qu piensas que advertirs que estars haciendo en forma diferente? [Es importante redirigir al cliente hacia el futuro.] Quiz no lo fastidiara tanto. Joe, Qu advertiras que es diferente cuando este milagro ocurra? Pete dejara de ser un mocoso. Joe, eso no es muy amable. Entonces, cuando no pienses que est siendo un mocoso, qu estar haciendo l en forma diferente? [El terapeuta est siguiendo la visin de mundo del cliente, a la vez que usa el lenguaje del cliente.]
Joe: Terapeuta:
Me deja solo. Siempre est alrededor mo cuando estoy con mis amigos. Entonces, cuando el milagro suceda y l te deje solo, qu otra cosas ms advertirs en l?
El terapeuta decide no usar estar oportunidad para entregar psicoeducacin respecto a como los hermanos ms chicos quieren pasar tiempo con los hermanos mayores. Entrar en esa explicacin en ese momento podra romper el rapport y ser percibido como no cooperacin. La sesin contina con el terapeuta intentando unirse a la visin de mundo de Joe. Solamente despus de aceptar su visin, de la qjue los otros deben hacerse cargo primero, el terapeuta puede comenzar a descubrir que har l en forma diferente como respuesta. Terapeuta: Joe: Entonces, Joe, cuando Pete y su madre estn haciendo todas esas cosas, qu advertirn ellos que es diferente en ti? Quiz sera ms amable con Pete.
Pregunta de escala Las preguntas de escala (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1994; Tohn y Oshlag, 1995), particularmente el progreso en las preguntas de escala, ayudan al terapeuta a cooperar en diversas formas con el cliente obligado. Como se mencion ms arriba, con frecuencia se le solicita al cliente obligado que trabaje con metas impuestas por otras personas, por ejemplo: Que mejore su autoestima. Que cambie su actitud. Que siga las reglas ms a menudo.
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Aunque la fuente de derivacin tiene en forma tpica algunas ideas respecto a lo que significan esas metas, el uso de preguntas de escala ayudan a clarificar la meta para el terapeuta, la fuente de referencia y, ms importante, para el cliente. Las preguntas de escala tambin llevan a la definicin del paso siguiente en el tratamiento. El caso ejemplo presentado ms arriba continua con el uso de las preguntas de escala. Terapeuta: Permtanme hacerles una pregunta a cada uno de ustedes. En una escala de 1 a 10, donde 1 es cuando el problema que los trajo aqu hoy estaba en lo peor, y 10 es cuando han resuelto lo suficiente el problema y no necesiten estar ms aqu, en qu nmero diran que se encuentran cada uno? Joe: Diane: Pete: Terapeuta: Diane: Terapeuta: Diane: Terapeuta: Tres. Uno. Dos. Si estn en tres, uno y dos, qu dira cada uno de ustedes que es una pequea seal que las cosas estn un poco mejor, digamos medio punto ms para cada uno de ustedes? Hmm Diane, qu necesitara que sucediera para que usted sea capaz de decir que est en 1,5? Ellos no pelearan. Eso suena como un poco ms que 1,5. Eso parece ser ms que 1,5.
En esta fase es crucial fraccionar cada paso en metas pequeas. Si el paso siguiente es muy grande, hay una alta probabilidad que el cliente no sea capaz de lograrlo. Diane: Terapeuta: Quiz si ellos dejaran de golpearse. Estuve realmente asustada el orto da. Podran haberse asesinado. Cul sera una seal para usted que estn dejando de pegarse? Qu estaran haciendo en forma distinta? [Construyendo una meta bien formada al solicitar que comience con la presencia de algo, no la ausencia de pegarse.] Diane: Terapeuta: Que si van a discutir, que usen palabras, no sus manos, o una pistola. Joe, Pete, quin sera capaz de los dos de comenzar a hacer esto?
La utilizacin de la escala y preguntas acerca de los pasos siguientes puede ayudar a clarificar lo que la persona que deriva (Diane) est esperando ver como un paso siguiente. Tambin es importante continuar el proceso con el cliente obligado. Terapeuta: Joe: Terapeuta: Joe: Joe, qu necesitaras que te ocurriera para que seas capaz de decir que estn en 3,5? Si Pete me deja solo, no fastidindome tanto cuando estoy con mis amigos. Esa sera una pequea seal para ti que esto est comenzando a suceder? Quiz que el estuviera ocupado con alguno de sus amigos. Aunque esta no es una meta bien formada, y por cierto no est bajo el control de Joe, es un comienzo. Puede ser til plantar la semilla en el tratamiento que el terapeuta y el cliente estn observando
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y midiendo cambios pequeos. El terapeuta est enviando el mensaje, particularmente al cliente obligado (y la fuente de derivacin si sta est en la sala), que el cambio ocurrir, y todos los involucrados deben observarlo. Un punto final acerca de la utilizacin de las preguntas de escala: las preguntas de escala ayudan al cliente, al terapeuta y a la fuente de derivacin a advertir y reforzar el progreso hacia las metas. Esto puede ser particularmente poderoso para la fuente de derivacin. Caso Ejemplo. Una supervisora utiliza su programa de asistencia a los empleados para ayudar a resolver un problema con una empleada, Jane. Jane ha llegado tarde al trabajo en muchas ocasiones, y ha avisado que est enferma. Adems, Jane no ha estado desempeando su trabajo su trabajo en forma eficiente como antes. La supervisora y el terapeuta han sido capaces de identificar algunas metas bien formadas, y la supervisora ha estado reportando algunos progresos. Terapeuta: En una escala de uno a diez. Uno es cuando los problemas con Jane estaban en lo peor y diez es cuando stos se hayan resuelto lo suficiente para que ella no necesite continuar en consejera. Supervisora: Yo dira que un cuatro. Terapeuta: Terapeuta: Qu ha estado mejor que merece un 4? Qu ha advertido usted? Supervisora: Pienso que Jane lo est intentando.
La cliente est presentando la oportunidad para explorar lo que ella ha advertido que est mejor. El terapeuta despus indaga por ms detalles que la supervisora ha advertido que est mejor, lo que ella vio que Jane hace en forma distinta y qu diferencia hace eso. Supervisora: Bien, est llegando a trabajar a la hora, en las ltimas dos semanas no ha tenido que llamar para decir que est enferma. Terapeuta: Terapeuta: Terapeuta: Terapeuta: Eran esos el tipo de cambios que usted esperaba? Qu otras cosas ha advertido que son diferentes? Qu ha advertido usted que es diferente y que la lleva a esa conclusin? Cuando usted advirti esos cambios, qu hubo de diferentes en su comportamiento? Supervisora: Definitivamente. Supervisora: Pienso que su actitud es mejor. Supervisora: Jane sonre ms! Supervisora: Bien, la vigilo menos. Un punto final respecto a las preguntas de escala y la fuente de derivacin: el terapeuta tiene que preguntar con frecuencia a la fuente de derivacin si el cliente slo est simulando. En esos casos se puede usar una variacin de las preguntas de escala de confianza (Berg y Miller, 1992; de Shazer, 1994; Tohn y Oshlag, 1995).
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Terapeuta: Terapeuta: Supervisor: Terapeuta:
Usted ha advertido muchas cosas que estn mejor. Cmo as? Jane est cambiando, pero y si ella est disimulando y tan pronto como yo deje de vigilarla ella vuelve a comportarse del modo en que lo haca antes de comenzar esto [consejera]. Esta es una preocupacin vlida. Permtame hacerle una pregunta. En una escala de uno a diez, uno es que usted tiene poca confianza que esos cambios continen y que sean reales, y diez es que usted tiene toda la confianza del mundo, cunta confianza tiene usted que Jane contine haciendo esas mejoras y no est slo fingiendo?
Supervisora: Estoy preocupada que esto no sea real.
Supervisora: Cerca de cuatro. Terapeuta: Qu hara que usted tuviera un poco ms de confianza, digamos un 4,5, que esos cambios son reales? Supervisora: Si ella es capaz de continuar haciendo lo que ella ha hecho hasta ahora. Terapeuta: Cunto necesitara hacer ella esas cosas para que usted sea capaz de decir que estaba en 4,5?
Al considerar en forma directa la preocupacin de la supervisora que Jean est fingiendo, el terapeuta ayuda a la supervisora a ver la situacin como un proceso continuo. Este enfoque ayuda al terapeuta a fijar el criterio para convencer a la fuente de derivacin de la sinceridad de la cliente obligada. Utilizacin de tareas entre las sesiones Nosotros utilizamos tareas entre sesiones con todos nuestros clientes. Cuando trabajamos con clientes obligados encontramos que es muy til asignar tareas a la fuente de referencia as como tambin al cliente. Ya que la mayora de las fuentes de derivacin estn en la trada quejaescucharmeta, con frecuencia les asignamos tareas de observacin. Las siguientes son algunas de las tareas de observacin: Entre ahora y la siguiente vez que nos veamos, advierta qu cosas estn un poco mejor entre usted y su estudiante. Le he pedido a su empleador que trabaje en algunas temticas entre ahora y la siguiente vez que nos veamos, y me gustara que usted advirtiera qu est haciendo l en forma diferente la prxima semana y que a usted le gustara ver ms frecuentemente. Para reforzar sus esfuerzos en la resolucin de los problemas, los clientes, particularmente aquellos que no quieren estar en consejera, necesitan retroalimentacin acerca de que lo estn haciendo bien. Asignar una tarea a la fuente de derivacin es el primer paso en este proceso. Para mantener el progreso, los clientes necesitan que la fuente de derivacin advierta sus esfuerzos y ofrezca retroalimentacin positiva. Caso Ejemplo. Una madre ha trado a su hija adolescente para una terapia conjunta. El problema presente era que la nia se descontrolaba en el hogar. Haban sido vistos en varias sesiones.
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Terapeuta: Nia: Terapeuta: Nia: Terapeuta: Nia: Terapeuta: Madre: Terapeuta: Madre: Terapeuta:
Qu est mejor? He estado trabajando realmente mucho. Qu has estado haciendo? Yendo a la escuela y permaneciendo en ella. Bien, Cmo has hecho eso? Slo orden mi mente. Fue valioso sacarme a toda la gente de encima. [A al madre] Ya que ella ha estado yendo a la escuela, qu ha advertido usted que es diferente? La casa est mucho ms tranquila. Ella es ms agradable con quienes la rodean. Qu han advertido que hace ella que logra ser ms agradable? Ella sonre ms, y ha estado dicindome lo que est pasando en su vida. Lo ha hecho?!
Cuando los clientes escuchan que estn haciendo las cosas bien, y cuando saben que la fuente de derivacin tambin lo ha advertido, es ms probable que continen con el comportamiento deseado. Cuando es posible, el terapeuta debiera hacer preguntas de tipo interaccional (Berg y Miller, 1992; Tohn y Oshlag, 1995) para reforzar ms el progreso hecho en pos de las metas. Terapeuta: Madre: Terapeuta: Nia: Terapeuta: [A la madre] Ya que ella ha estado sonriendo ms, Qu ha advertido ella que usted est haciendo en forma diferente? Le he devuelto la sonrisa. Creo que he estado de mejor humor al saber que ella est comenzando a estar mejor. [A la nia] Qu has advertido que tu madre est haciendo en forma diferente cuando t ests sonriendo y ella est sonriendo ms? Ella confa ms en m. Qu has advertido que ella hace que te permite saber que est confiando ms en ti?
Las preguntas interaccionales tambin empoderan a los clientes obligados que creen que pueden tener un impacto en la situacin.
Asuntos especiales
Trabajo con nios y adolescentes Con frecuencia los adolescentes se presentan como clientes obligados, porque es raro que quieran estar en tratamiento. Generalmente son trados a la rastra por los padres, y estn cansados que todo el mundo les diga qu hacer. Los terapeutas suelen preguntar al adolescente obligado, al inicio de la sesin, si es su eleccin estar all. Cuando el adolescente obligado responde que no desea estar en consejera, el terapeuta, como un modo de aumentar la cooperacin, le indica que el tratamiento ser lo ms breve posible. En general los adolescentes sospechan que el terapeuta est de parte de los padres y que intenta
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manipularlos. Al indicar que el terapeuta trabajar con las metas del adolescente, el terapeuta se une a la visin de mundo de ste y la valida. En un esfuerzo por mantener el rapport con los padres y los adolescentes, es til ver a solas a los adolescentes durante parte de la sesin. Como con otros clientes obligados, el terapeuta encuentra una meta en la cual est interesado el adolescente. Esas metas generalmente incluyen: Tener ms libertad. Que los padres confen ms en ellos. Disminucin del tiempo que se est en casa. En general, hacer lo que ellos quieren.
El terapeuta tambin debe ver a los padres a solas. A veces los padres estn abrumados por las dificultades con un adolescente problemtico. Tienen rabia o poca paciencia para trabajar con sus hijos. Ellos piden en forma sutil o no que el terapeuta coloque en orden a sus hijos. En esos casos, es valioso explorar en forma deliberada excepciones al problema, como una forma de empoderar a los clientes e inspirar confianza que la situacin mejorar. El terapeuta asume una posicin de neutralidad con los padres, sin juzgarlos. As como es vital validar la posicin del adolescente, es igualmente importante validar la posicin de los padres. Es til hacer a los padres la pregunta de escala acerca las ganas que tienen de resolver los problemas con el hijo; a menudo puntan muy bajo en esta escala. Separacin de las temticas teraputicas de los reportes obligados En el campo de la salud mental actual, con mayor frecuencia se solicita a los clnicos funciones distintas a la psicoterapia. Obedecer la ley que indica que los profesionales de la salud mental tienen que reportar el abuso o la negligencia, adherir a los requerimientos de proteccin de terceras personas, y otros incidentes que rompen la confidencialidad, la que es uno de los requerimientos en la mayora de los cdigos de tica profesionales y de los requerimientos de la licencia profesional. Es importante utilizar un acuerdo claro y acucioso de la confidencialidad con todos los clientes al inicio del tratamiento, de modo que stos estn bien informados de los lmites de aquella. Cuando se trabaja con clientes obligados derivados por un servicio de proteccin, las cortes, los padres y otras fuentes de referencia, es importante que el terapeuta tenga lo ms claro posible cmo entregar informacin confidencial y bajo qu circunstancias. Adems, es til, aunque difcil, separar el enfoque centrado en soluciones del terapeuta de la obligacin de hacer reportes obligatorios. Cuando el terapeuta es colocado en la posicin de tener que reportar el abuso o la negligencia, eso es raramente visto como teraputico por el perpetrador, y al menos para stos las cosas empeoran. Desde la perspectiva del terapeuta, reportar a las autoridades que un cliente est abusando de un nio no est centrado en soluciones. Los reportes obligados no estn de acuerdo con las metas de los clientes y en algunos casos no son beneficiosos para ellos. Sin embargo, ser un terapeuta implica ms roles que slo hacer terapia. En el ambiente cambiante de la salud mental actual, se pide a los terapeutas que hagan terapia, que eduquen, que aconsejen y protejan la seguridad de ciertas personas. Muchos de los roles que desempea un terapeuta pueden ser llevados a cabo de un modo centrado en soluciones. Uno de los mtodos para separar los diferentes roles es considerar a los reportes obligados como algo separado del tratamiento con el cliente. Al inicio del tratamiento, nosotros revisamos las temticas de la confidencialidad y los reportes obligados. Si durante el tratamiento surge la obligacin que el terapeuta
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entregue un reporte, nosotros introducimos la cuestin diciendo, Esto puede no tener relacin con el resto del tratamiento, pero es una obligacin a la cual debo responder como asistente social. La separacin de esas temticas permite que el terapeuta mantenga el rapport y el respeto hacia el cliente. Caso Ejemplo. David es un adolescente de diecisiete aos derivado a consejera por depresin y por problemas en el manejo de la rabia. En su tercera sesin afirm que su familia haba sufrido un robo y entre los artculos robados estaba un arma de fuego. Afirm durante la sesin que saba con mucha seguridad quin era el ladrn y que lo agarrara. La sesin tuvo relacin con la seguridad de David y qu obtendra al agarrar a esa persona. Al final, David aun estaba insistiendo que hara dao a ese individuo, a quien nombr durante la sesin. Durante la pausa, el equipo decidi que este caso particular caa bajo las leyes del estado y que la confidencialidad tendra que romperse. Al regresar a la sesin, el terapeuta inform a David que l tendra que llamar a la persona que David estaba amenazando y precaverla; ste se enoj visiblemente con esta decisin y afirm que abandonara el tratamiento y que no estaba seguro de regresar a ms sesiones. El terapeuta y David fueron capaces de superar este incidente. Un factor que contribuy a esto es que David le ech la culpa ms al equipo que al terapeuta por haber roto la confidencialidad. La responsabilidad no es algo popular, y en este caso de intervencin no centrada en soluciones, las intervenciones pueden ser entregadas por el equipo como una forma de preservar el rapport entre el terapeuta y el cliente obligado. Otro componente de separacin del mbito teraputico de los reportes obligados es definir con claridad el rol del terapeuta con el cliente y la fuente de derivacin y tomar decisiones antes de comenzar el tratamiento respecto a qu es lo que el terapeuta desea hacer o no. Caso Ejemplo. Carol, de veinte aos, fue derivada por la corte a terapia y a un programa de desintoxicacin, como parte del tratamiento en libertad vigilada. Durante la conversacin inicial, el delegado afirm que a ellos les gustara monitorear la ingesta alcohlica de Carol y reportar su progreso a la corte. El terapeuta pregunt al delegado respecto a qu informacin requeran. El delegado afirm que quera saber qu y cunto estaba bebiendo Carol, y despus de seis semanas quera un reporte formal de la terapeuta que indicara si a Carol debiera devolvrsele su licencia de conducir. La terapeuta explic al delegado que, con el permiso de la cliente, reportara los progresos de sta; sin embargo, esto podra o no implicar el abuso de sustancia. Que lo que se trabajara en el tratamiento realmente tena que ver con Carol. La terapeuta tambin afirm que si la corte quera estar segura que Carol no estaba bebiendo, debiera ordenar screenings de orina. En resumen, los supuestos y las tcnicas del modelo centrado en soluciones provee un marco excelente para trabajar con clientes obligados. El cambio en la visin de la resistencia, acompaado de tcnicas para fomentar la cooperacin, hacen que el trabajo con clientes obligados sea desafiante, y no penoso.
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Preguntas de los Editores

1) Qu diferencias en los resultados han advertido entre los clientes obligados y no obligados al usar terapia centrada en soluciones? Esencialmente, no hemos advertido diferencia en los resultados entre los clientes que acuden voluntariamente a tratamiento y aquellos son obligados a asistir a tratamiento. Sin embargo, hemos advertido que desde que comenzamos a practicar este modelo hemos tenido ms xito en el trabajo con clientes obligados. Por xito, queremos decir que cooperamos con mayor efectividad, segn se coloca en evidencia por la baja tasa de abandonos y la elevada satisfaccin del cliente. Tambin hemos desarrollado relaciones ms cooperadoras con las fuentes de derivacin. 2) Como ustedes lo han discutido en el captulo, trabajar con clientes obligados puede implicar un enfrentamiento de roles. Qu hacen ustedes con el cliente que simplemente cumple con la orden de ir a terapia, pero no se aboca a la causa original de la derivacin? En algunos casos, los clientes cambian su comportamiento y nunca toman en consideracin la causa de la derivacin. Nosotros pensamos esto en dos formas. Primero, puede ser que la fuente de derivacin asuma que el cliente sabe que ha causado el comportamiento original, pero la fuente de derivacin puede estar o no en lo correcto. Tambin, la fuente de derivacin supone que es importante explorar la causa para lograr cambios duraderos. No creemos en este supuesto. Trabajamos con muchos clientes que cambian efectivamente su comportamiento sin usar el tiempo de la terapia para explorar la causa de su comportamiento original. Segundo, a veces los clientes realizan los cambios conductuales exigidos por la sociedad mientras estn obligados a asistir a tratamiento, pero retornan a sus antiguos comportamientos cuando cumplen la condena en el medio libre. Sin embargo, comnmente encontramos clientes obligados que entran a tratamiento para hacer como que cambian, pero a travs del curso del tratamiento se han interesado en metas personales, las que casi siempre tiene relacin con la causa original de la derivacin. Creemos que los clientes tienen ese cambio como un resultado de nuestros esfuerzos por cooperar con ellos y no juzgarlos. Durante las sesiones iniciales, tenemos el cuidado de no sermonear ni confrontar a esos clientes. Si el tratamiento contina sin cambios conductuales, slo nos sentamos junto a esos clientes y escuchamos sus quejas acerca del sistema. Aceptamos sus frustraciones e intentamos explorar sutilmente los temas que quieren tratar en el tratamiento. A veces esos clientes comienzan fingiendo cambios conductuales, pero cuando obtienen retroalimentacin positiva de otras personas, deciden que esos cambios son importantes para ellos. En esos casos, es crucial estar en contacto constante con la fuente de referencia, estimulando a la persona para que d retroalimentacin positiva al cliente. 3) Cul es su acercamiento a los clientes obligados derivados por la corte cuando en el curso de su trabajo con ustedes, violan los trminos de la derivacin a terapia? Por ejemplo, ustedes estn trabajando con un hombre que golpea a la esposa. Adems de ordenar el ingreso a terapia, se le ordena a ese cliente a detener y desistir de cualquier acto de violencia contra su esposa. El cliente les revela, despus de comenzar a trabajar e identificar metas, que nuevamente ha atacado a su esposa.
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Cuando nos enfrentamos con clientes que claramente no progresan con el trabajo que se les ha ordenado terminar, la respuesta del terapeuta es hablar acerca del contrato con el cliente y la fuente de derivacin. En el ejemplo, si el terapeuta y el cliente han acordado que una de sus metas es detener todos los actos de violencia contra la esposa, no haciendo nada pero estando abierto a la discusin. El terapeuta podra hacer preguntas como, Qu sera diferente la prxima vez?, En circunstancias similares, cmo se ha resistido a la urgencia de golpearla?, Qu puede hacer en el futuro para evitar situaciones como sta? Otro componente especfico con agresores es que necesitan escuchar que su comportamiento no es aceptable. Cuando discutimos acerca de ese tipo de problemas con los clientes, tenemos claro que estamos actuando como trabajadores sociales profesionales y no como terapeutas. Creemos que parte de nuestro rol como trabajadores sociales es educar a la sociedad respecto a ciertos temas, pero esto no significa que estemos cooperando siempre con nuestros clientes. Como clnicos, debemos decidir si tenemos deseos de trabajar con un cliente en particular y si podemos trabajar ticamente con las metas de los clientes. Hay algunas metas con las cuales no trabajaremos. Por ejemplo, no ayudaremos a los clientes que buscan desarrollar maestra en la violacin a mujeres. Hemos aprendido a reconocer que hay cosas con las cuales no podemos estar de acuerdo.
Referencias
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Cartas al Editor
Sres. Editores: Reciban mis sinceras felicitaciones por los ltimos nmeros de Hipnpolis, tanto por la temtica como por la inclusin de fotografa de los autores y de la tapa de los libros comentados. Esas fotografas me dieron un acercamiento distinto a la lectura del material, el cual ya no es slo un texto abstracto escrito por alguien de quien se menciona el nombre, sino que por las personas retratadas. Lo mismo me sucedi con la seccin Comentario de Libros gracias por el esfuerzo de bsqueda en la Web. Hasta la prxima, hipnoadicto@hotmail.com
Sres. Editores: Gracias por el ltimo nmero ya haba perdido las esperanzas de leer directamente a Miller y Rollnick es imposible encontrar su libro a este lado de Los Andes. Se agradece, psestudioso@gmail.com
Recordatorio: Recordamos a nuestros estimados lectores, que nuestro correo electrnico de enlace es: ps.mpacheco@gmail.com Los Editores de Hipnpolis
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ARTICULO TANGENCIAL
Steve de Shazer y el futuro de la terapia centrada en soluciones8
Ferry S. Trepper
Purdue University Calumet
Yvonne Dolan
Hammond, IN
Eric E. McCollum
Virginia Polytecnic Institute and State University
Thorana Nelson
Utah State University
Steve de Shazer, quien junto a Insoo Kim Berg fund la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS), falleci recientemente. En este artculo ofreceremos una breve resea biogrfica y discutiremos el estado actual del arte de la TBCS segn se aplica en la prctica, el entrenamiento y la investigacin. Son discutidas las direcciones futuras para la TBCS, como la emergencia de asociaciones profesionales, el aumento del inters de la investigacin en la TBCS como prctica basada en la evidencia, el reciente inters de la investigacin de procesos en determinar los mecanismos de cambio dentro de la TBCS, y las aplicaciones de la TBCS a la educacin.
Steve de Shazer fue un pionero en el campo de la terapia familiar, y de hecho en estos ltimos aos a menudo es denominado el Abuelo de la Terapia Familiar9. Un iconoclasta un y genio creativo, conocido por su filosofa minimalista y su perspectiva del proceso de cambio como algo inevitable y parte dinmica de la vida cotidiana; fue conocido por invertir el proceso tradicional de entrevista de la psicoterapia tradicional, al pedirles a los clientes que describan en detalle la resolucin de los problemas que los han llevado a terapia, y por lo tanto cambiando el foco del tratamiento desde los problemas hacia las soluciones. Steve de Shazer falleci el 11 de Septiembre de 2005, en Viena, Austria, algunas horas despus de haber sido ingresado en un hospital. Su esposa, Insoo Kim Berg estaba a su lado.
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Steve de Shazer and the Future of Solution-Focused Therapy Traductor: Lic. Pacheco Pereda. Traducido y publicado aqu sin autorizacin de Journal of Marital and Family Therapy, April 2006, Vol. 23, N 2, 133-139 (Colaboracin del gran amigo Ps. Mauricio Cuevas) 9 [N.T.] Sera entonces el Segundo Abuelo de la terapia Familiar, porque al decir de Lynn Hoffman, el primero es Erickson (Fundamentos de la terapia familiar. Un marco conceptual para el cambio de sistemas, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1987)
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Miembro de la Asociacin [Norte]Americana de Terapia Matrimonial y Terapia Familiar, de Shazer fue miembro de la Asociacin Europea de Terapia Breve y fue presidente de la Junta de Directores de la Asociacin de Terapia Breve Centrada en Soluciones, desde el ao 2000 hasta su muerte. Adems de incontables captulos y artculos, de Shazer public cinco libros pioneros: Patterns of Brief Therapy [Pautas de terapia familiar breve: Un enfoque ecosistmico, Ed. Paids, Barcelon, 1989], Keys to Solutions in Brief Therapy [Claves para la solucin en terapia breve, Ed. Paids, Barcelona, 1991], Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy [Claves en psicoterapia breve: Una teora de la solucin, Ed. Gedisa, Barcelona, 1992], Putting Difference to Work, y Words Were Originally Magic [En un origen las palabras eran magia, Ed. Gedisa, Barcelona, 1999]. Ha finalizado recientemente un nuevo libro que pretende colocar al da el enfoque de la terapia centrada en soluciones. Titulado More than Miracles. State of the Art of SolutionFocused Therapy [Ms que Milagros: Estado del arte de la terapia centrada en soluciones], ser publicado pstumamente por Haworth Press. de Shazer conferencias a travs de Europa, Escandinavia, Amrica del Norte y Asia, y form parte del directorio de algunas revistas internacionales. Sus libros han sido traducidos a 14 lenguas. Cofundador del Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee (BFTC), fue su director desde 1978 hasta 1989, y Miembro Asociado de Investigacin los ltimos 16 aos de su vida. Inicindose en los aos 1970, de Shazer trabaj con su esposa Insoo Kim Berg, dedicando casi 30 aos al desarrollo y refinamiento del enfoque que posteriormente se convirti en la Terapia Breve Centrada en Soluciones (TBCS). En las siguientes pginas de este artculo, revisaremos brevemente el estado del arte del la TBCS en la reas de la prctica, el entrenamiento y la investigacin, y posteriormente finalizaremos ofreciendo algunas direcciones futuras. La prctica de la Terapia centrada en soluciones La Terapia breve centrada en soluciones (de Shazer, 1985, 1988, 19991, 1994; de Shazer et al., en imprenta), de evolucion de la Terapia Familiar Breve (de Shazer, 1982) es un paradigma que cambia el foco de la psicoterapia tradicional desde la formacin de problemas hacia la resolucin de los problemas, la cual subyace en casi todos los enfoques de psicoterapia desde Freud. La TBCS se centra en las fortalezas y resiliencia del cliente, examinando las soluciones previas y las excepciones al problema, y despus, a travs de una serie de intervenciones, fomentar que el cliente se comporte de ese modo. La Terapia Breve Centrada en Soluciones puede ser aplicada a una multitud de problemas familiares. Aunque es fcil de aprender, la TBCS, al igual que todas las terapias familiares, requiere de muchas habilidades para practicarla adecuadamente. La Terapia Centrada en Soluciones es un enfoque de terapia breve centrado en el futuro, en metas, que utiliza preguntas diseadas para identificar excepciones (situaciones de la vida real en las cuales el problema no ocurre u ocurre menos), soluciones (una descripcin de cmo sera la vida cuando el problema se haya ido o resuelto), y escalas que son usadas para medir el progreso actual del cliente hacia una solucin y para revelar los comportamientos necesarios para alcanzar o mantener el progreso. La Terapia Breve Centrada en Soluciones ha sido identificada a menudo con sus tcnicas innovadoras, pero hacer eso es hablar slo de la mitad de la historia. Subyacente a la bsqueda de soluciones, de Shazer sostena un creencia en las habilidades de los clientes para saber lo que era mejor para ellos y para disear efectivamente un plan
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para alcanzar esos objetivos. Muchas tcnicas pueden ser integradas en la TBCS en la medida que ellas no violen este principio fundamental. La Terapia Centrada en Soluciones uno de los enfoques ms populares y ampliamente usados en el mundo. Debido a que est basada en la resiliencia y en las propias soluciones y excepciones de los clientes a sus propios problemas, es aplicable a la mayora de las dificultades que enfrentan los clientes, y como tal ha sido aplicada a casi todos los problemas vistos por los clnicos. Esto incluye a la terapia familiar (por ejemplo, Campbell, 1999; McCollum y Trepper, 2001), terapia de pareja (por ejemplo, Hoyt y Berg, 1998; Murray y Murray, 2004), tratamiento del abuso sexual (Dolan, 1991), tratamiento del abuso de sustancias, por ejemplo, Berg y Miller, 1992; de Shazer e Isebaert, 2003), terapia sexual (Ford, en imprenta), tratamiento de la esquizofrenia (Eakes et al., 1997), y libros de auto-ayuda escritos desde una perspectiva centrada en soluciones (por ejemplo, Dollan, 1998; OHanlon, 2000). El enfoque centrado en soluciones ha sido aplicado ms all de la prctica tradicional de la psicoterapia, para incluir intervenciones en agencias de servicio social (Pichot y Dolan, 2003), entornos educativos y escuelas modelo (Franklin y Streeter, 2004; Rhodes y Ajmal, 1995), y en sistemas gerenciales (Berg y Cauffman, 2002). Entrenamiento en terapia centrada en soluciones Una de las metas de de Shazer fue mejorar la calidad del entrenamiento en TBCS. Reconoci tempranamente que la TBCS era seductora: conceptos bsicos fciles de aprender, pero el arte de llevarlos a cabo, como en la mayora de las psicoterapias, toma muchos aos de experiencia supervisada. Al principio, Berg y de Shazer entrevistaban a los clientes en la sala de estar mientras el equipo escuchaba desde las escaleras, y despus se trasladaban a la cocina a discutir el caso. Este tipo de entrenamiento era similar al del Mental Research Institute, utilizando un equipo de consulta y mensajes durante la sesin clnica. Desde esa poca, el entrenamiento en TBCS creci mucho. Se ha ofrecido entrenamiento formal en formatos como simples seminarios de uno o dos das con pocas personas para discutir ideas, talleres de fin de semana, cursos acadmicos de al menos uno o dos semestres. Particularmente los europeos han incorporado el enfoque con algunas agencias actualmente especializadas en TBCS. De Shazer y Berg son solicitados internacionalmente. Los primeros miembros del equipo de entrenamiento en el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee tambin han contribuido a la evolucin y la difusin del modelo a travs de su propio trabajo. Algunos de ellos incluyen a Gale Miller (por ejemplo, Miller y de Shazer, 1998); Kate Kowalsky (Kra y Kowalsky, 1989); Eve Lipchick, Eliam Nunnally, Wallace Gingerich, Michelle Weiner-Davis (de Shazer et al., 1986); y Scott Miller (por ejemplo, Berg y Miller, 1992). Otros como Yvone Dolan (por ejemplo, Berg y Dolan, 2001; Dolan, 1991), Hill OHanlon (por ejemplo OHanlon y Weiner-Davis, 1989), John Walter y Jane Sller (Walter y Sller, 1992), Charles Jonson (Jonson, 2002), Matthew Selekman (Selekman, 2005), y Michael Durrant (Durrant, 1993, 1995), han usado la filosofa y las ideas del enfoque en su trabajo, y tambin ofrecen entrenamiento. A menudo los entrenamientos usan un enfoque similar a la misma TBCS, centrndose particularmente en lo que las personas quieren aprender, y efectuados en base a las fortalezas de los participantes (cf. Fiske, en imprenta; Nelson, 2005, para ejemplos de formatos de entrenamiento y ejercicios). El entrenamiento y la supervisin en Terapia Breve Centrada en Soluciones lleva en si misma
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filosofa y los principios del enfoque, y algunos han propuesto un modelo de supervisin basado en principios centrados en soluciones (Koob, 2002; Wetchler, 1990). Investigacin en terapia centrada en soluciones Aunque es primariamente conocido como clnico, profesor y formador, de Shazer estuvo interesado en la investigacin durante toda su carrera. Tempranamente, l y otros llevaron a cabo estudios de seguimiento con clientes del Centro de Terapia Breve de Milwaukee (vase por ejemplo, de Shazer, 1985; de Shazer et al., 1986; DeJong y Hopwood, 1996) usando la propia evaluacin de los clientes acerca de su progreso y encontrando una tasa de xito de 70%-80%. Clnicos que han efectuado estudios de seguimiento fuera del Centro de Terapia Familiar Breve tambin han encontrado que los clientes se benefician con la TBCS, aunque las tasas de mejora han sido algo ms pequeas. La tradicin de los estudios de seguimiento de la TBCS ha continuado. En 2003, de Shazer e Isebaert publicaron un estudio de seguimiento con hombres alcohlicos a los cuales se les proporcion TBCS en una unidad de pacientes ambulatorios en Blgica. Se contactaron por medio del telfono con 118 pacientes que haban sido tratados en el programa 4 aos antes. De ellos, el 84% juzg que haba mejorado el 50% report abstinencia y el 34% report que beba en forma controlada (3 o menos tragos por da, con 2 o ms das de abstinencia en la semana). Se us el contacto con los miembros de la familia que estaban disponibles para verificar los reportes de los pacientes. de Shazer e Isebaert contrastan esos hallazgos con los de Polich, Armor y Braiker (1980) que reportaron una tasa de 7% despus de 4 aos en programas cuyo objetivo es slo la abstinencia. Aunque los reportes de caso y los estudios de seguimiento subjetivo han suministrado indicios fascinantes acerca de la utilidad de la TBCS, se necesitan estudios bien diseados para establecer definitivamente la eficacia del enfoque. Ese trabajo est realizndose en la actualidad. En la primera revisin sistemtica de la literatura de resultados en TBCS, Gingerich encontr 15 estudios y juzg que 5 de ellos tenan buenos controles. Cuatro de esos estudios encontraron que la TBCS era mejor que no asistir a tratamiento a un tratamiento usual, y el quinto estudio encontr comparable a la TBCS a una intervencin validada empricamente (Terapia Interpersonal para la Depresin). Los estudios con menor control tambin han apoyado la eficacia de la TBCS. Gingerich y Eisengart concluyen su artculo afirmando que los estudios que ellos revisaron suministran apoyo preliminar a la idea que la TBCS puede ser beneficiosa para los clientes (p. 495). En 2001, Gingerich (2005) agreg dos estudios ms al grupo bien controlado, ambos apoyando la eficacia de la TBCS. Estn publicndose con regularidad ms estudios acerca de la TBCS, aunque ninguno ha suministrado una puesta al da de la revisin crtica de Gingerich y Eisengart. La Asociacin Europea de Terapia Breve (EBTA) mantiene una lista mundial de estudios de resultados, la que est disponible a travs del sitio web (http://www.ebta.nu). En el presente, la investigacin respecto a la TBCS est creciendo en Europa y Estados Unidos. Como en cualquier rea acadmica, la literatura de investigacin acerca de la TBCS ha tenido fortalezas y debilidades. Una de las debilidades principales ha sido la falta de una especificacin clara de la TBCS. Aunque muchos estudios afirman que la TBCS fue entregada como tratamiento, a menudo es difcil saber con exactitud qu se hizo en la sesin y cmo es comparable con la terapia a travs de los estudios. Para responder a este problema, la EBTA promulg una definicin de la TBCS sugiriendo la estructura de la primera sesin (hacer la Pregunta Milagro, Escala del Progreso y entregar Reconocimiento [compliments]) y las sesiones posteriores (comenzando con Qu est mejor? seguido de la Escala de Progreso y finalizando
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con Reconocimiento). En Estados Unidos, la Asociacin de Terapia Breve Centrada en Soluciones (SFBTA) tambin se ha asignado la tarea de definir la TBCS, proponiendo mecanismos de cambio y apoyando el desarrollo de protocolos de tratamiento de TBCS en formato de un manual. Esos esfuerzos surgen del reconocimiento que para la permanencia10 de la TBCS es vital demostrar convincentemente su utilidad.11 Dedicado a la observacin cuidadosa y evitando teorizar por adelantado, de Shazer se tom en serio su afirmacin que debieran ser los clientes quienes hicieran que la terapia funcionara, al dar lo mejor de si para asegurar que la TBCS funciona.12 El fue un instrumento para la creacin y gua de dos organizaciones (EBTA y SFBTA) que estn apoyando formalmente la investigacin en esta rea, as como tambin entregando generosamente su tiempo a los investigadores que solicitaban consejos acerca de su propio trabajo. Si estmulo se ha perdido para los investigadores de la TBCS. Direcciones futuras Asociaciones profesionales. A de Shazer le interesaba que la TBCS continuara como un enfoque viable. Al momento de su muerte, uno de sus legados fue haber sido un instrumento para la fundacin de las dos asociaciones de la TBCS, cuya misin es fomentar la prctica, el entrenamiento y la investigacin en TBCS en todo el mundo. La Asociacin Europea de Terapia Breve (http://www.ebta.nu) comenz en 1994, y en Estados Unidos, la Asociacin de Terapia Breve Centrada en Soluciones (http://www.sfbta.org) fue fundada en 2002. Ambas asociaciones auspician conferencias anuales acerca de la TBCS y suministran apoyo y gua para la investigacin en TBCS.
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[N.T.] Es decir, aparecer en el listado de las terapias empricamente validadas, y por lo tanto ser reembolsadas por las compaas de seguro estadounidenses. 11 [Nota de Rasputn Pachueco] Una verdadera lstima Manual para la aplicacin de la Terapia Breve Centrada en Soluciones? Me parece que ese esfuerzo viola con maysculas el espritu de la terapia breve; es decir, una terapia individualizada, co-construida con los consultantes. Al leer afirmaciones como las del texto, se puede entender perfectamente la crtica de Scott Miller hacia el Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee (Vase, Algunos pensamientos respecto a la naturaleza de las revoluciones teraputicas Scott Miller, con Barry Duncan y Mark Hubble. Hipnpolis, Ao 2, N 7, Enero de 2004) Justamente una de las caractersticas revolucionarias de la terapia centrada en soluciones es el desarrollo de conversaciones centradas en la resiliencia y en la capacidad de cambio de los consultantes, podr protocolizarse una conversacin? Con esto no quiero decir que no pueda estudiarse la efectividad de la terapia breve, pero obviamente adecuarse a las exigencias de investigacin de la APA acerca de los tratamientos validados empricamente significa desconocer el aporte de los terapeutas y los mismos consultantes al proceso de la terapia, para centrarse solamente en las tcnicas como si fueran ingredientes activos inyectados en el sistema consultante (vase, La investigacin de resultados y el futuro de la psicoterapia: Alternativas a los tratamientos empricamente validados Alberto Rodrguez Morejn. Hipnpolis, Ao 4, N 10, Diciembre 2006; Una revisin crtica de los tratamientos empricamente validados y la perspectiva de los factores comunes en psicoterapia G. Castelnuovo, E. Faccio, E. Molinari, G. Nardone y A. Salvini. Hipnpolis, Ao 4, N 9, Noviembre de 2006; y Enfoque basado en la evidencia en psicoterapia: Las limitaciones de los paradigmas actuales de los Tratamientos Empricamente Validados y de los enfoques tericos similares respecto al establecimiento de tratamientos eficientes y efectivos en psicoterapia G. Castelnuovo, E. Faccio, E. Molinari, G. Nardone y A. Salvini. Hipnpolis, Ao 4, N 10, Diciembre 2006). Obviamente existen muchos mtodolos de investigacin distintos a los propuestos por la APA y hacia los cuales los autores del artculo adoptan una postura de franca sumisin. Por ejemplo, por qu no usar el estudio de series de tiempo en grupos de consultantes que presentan problemas similares, o combinar la metodologa cualitativa con la cuantitativa?, o por ejemplo, utilizar los cambios en la puntuacin del OQ-45.2 como indicador de cambios adems de la puntuacin en la Escala de Progreso del consultante, cmo correlacionan ambas puntuaciones? 12 [N.T.] Como podrn darse cuenta los lectores, este prrafo est en franca contradiccin con el anterior acerca de la terapia validada empricamente. Y vaya que de Shazer y Berg se encargaron de este punto!, al describir diversos tipos de relacin cliente-terapeuta y sugerir pautas para el abordaje de la relacin de tipo visitante (precontemplacin) y la relacin de tipo demandante (contemplacin). Si seguimos a de Shazer y Berg, slo puede realizarse Terapia Breve Centrada en Soluciones con aquellos consultantes con los cuales se ha establecido una relacin cliente-terapeuta de tipo compradora (preparacin/accin). Al elaborar pautas para trabajar con ese tipo de relacin, de Shazer estaba indicando la participacin crucial del terapeuta en el fomento/impedimento de la motivacin para el cambio. Es considerada esta variable en los estudios de eficacia propuestos por la APA? Mi respuesta es: NO. A propsito, cmo podra construirse un protocolo (pasos a seguir en determinado orden) para estudiar la eficacia de una sesin de entrevista motivacional de Miller y Rollnick?
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Evidencia basada en la prctica de la Terapia Breve Centrada en Soluciones. Aunque no ha habido un gran grupo de estudios clnicos bien controlados acerca de la efectividad de la TBCS, aquellos bien controlados, junto a los estudios casi-experimentales basados en la clnica, sugieren que la TBCS: (a) es ms efectiva que el no tratamiento (Lindforss y Magnusson, 1997; Newsome, 2004; Zimmerman et al., 1996); (b) al menos es tan efectiva como los tratamientos psicosociales actuales (Gingerich y Eisengart, 2000); (c) en algunos casos y/o para algunos problemas es ms efectiva que los tratamientos centrados en los problemas (Cockburn, Thomas y Cockburn, 1997; LaFountain y Garner, 1996; Lambert et al., 1998; Spirnger, Lynch y Rubin, 2000); y (d) en la mayora de los casos, se muestran significativamente pocas sesiones para alcanzar resultados similares (Littrell, Malia y Vanderwood, 1995). Dados esos tempranos hallazgos promisorios, puede argumentarse que debiera hacerse investigacin ms extensa con ensayos clnicos que comparen a la TBCS con otros enfoques para una variedad de problemas de salud mental. Adems, algunos modelos de psicoterapia que son muy similares a la TBCS han estado mostrando que son efectivos en los estudios controlados. Un ejemplo de esto es la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1991), que usa algunas de las mismas intervenciones de la TBCS en el proceso de adherencia de clientes con abuso de sustancias, y ha mostrado mejora en la cooperacin y adherencia de los clientes al tratamiento (Lewis y Osborn, 2004). Debiera efectuarse investigaciones para determinar qu procesos especficos dentro de esos modelos pueden llevar realmente a resultados positivos. Investigacin del proceso [teraputico]. Algunos trabajaos muy excitantes que usan micro-anlisis de lenguaje de la psicoterapia estn efectundose en la Universidad de Victoria por Janet Beavin Bavelas y sus colegas (Bavelas, McGee, Phillips y Routledge, 2000). Este trabajo ha demostrado una metodologa que puede mostrar, en el nivel comunicativo, el proceso por medio del cual lleva a resultados clnicos positivos, y por qu puede realizarse en forma breve (Bavelas et al., 2000). Por ejemplo, un micro-anlisis de una sesin de mediacin tradicional versus una sesin de mediacin centrada en soluciones muestra diferencias fascinantes. El enfoque tradicional trat a las actividades de escucha activa como un parafraseo neutral; sin embargo, el micro-anlisis mostr que es un medio de comunicacin no neutral que permite al mediador transformar afirmaciones, seleccionar o ignorar temticas y desalentar la contribucin de esos problemas, todo en una direccin centrada en la direccin del problema (Phillips, 1999). Este tipo de investigacin probablemente continuar siendo un rea de investigacin importante para la comprensin futura de los procesos comunicativos especficos que diferencian a la TBCS de las terapias centradas en los problemas. Terapia Breve Centrada en Soluciones en Educacin. Ha habido un creciente inters en aplicar la TBCS en los entornos escolares, tanto en la consejera como en el trabajo social y dentro de la estructura de la escuela y el currculo (Kranklin, Biever, Moore, Clemos y Scamardo, 2001). Los hallazgos preliminares han mostrado que la TBCS es efectiva en la consejera escolar en nios de la escuela elemental (LaFountain y Gardner, 1996; Springer, Lynch y Rubin, 2000), escolares en edad intermedia (Franklin et al., 2001), y escolares de educacin secundaria (LaFountain y Gardner, 1996; Litrell et al., 1995). Mientras que cada uno de esos estudios us diseos casi-experimentales (excepto el de Franklind et al., que utiliz un diseo casiexperimental ABA), cada uno mostr mejora con la TBCS, y cuando fue comparada con otros enfoques lo hizo tan bien o mejor en menos sesiones. Por cierto, esos estudios sugieren que es aconsejable realizar estudios mas controlados en TBCS en la consejera escolar. Una aplicacin excitante de la TBCS en escolares puede encontrarse en Austin, Texas. Actualmente est llevndose a cabo una escuela secundaria alternativa para estudiantes de alto riesgo (Franklin y
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Streeter, 2004). Esta escuela utiliza un modelo de construccin de soluciones que fue desarrollado de la TBCS y est diseado para fomentar la adherencia de los estudiantes a travs del uso de la filosofa y habilidades centradas en soluciones. Un estudio piloto preliminar encontr que el 62% de la muestra de estudiantes de alto riesgo se graduaron en el tiempo esperado, y de aquellos que no lo lograron, ms de la mitad estaban aun en la escuela trabajando para graduarse. Igualmente importante, el 91% report que planeaban asistir a la universidad o a algn tipo de programa educacional despus de la secundaria. Tambin los resultados mostraron que esos estudiantes mostraron ventaja en las tres dimensiones del dominio escolar (satisfaccin escolar, apoyo de los profesores, seguridad en la escuela), mientras que los estudiantes de grupos de comparacin se ubicaron en la categora de precaucin o riesgo. Aunque se necesita por cierto ms investigacin, este estudio apoya la aplicacin de los principios y prcticas de la TBCS para motivar a los estudiantes de alto riesgo para continuar la educacin terciaria. Otras direcciones futuras. La Terapia Breve Centrada en Soluciones es un enfoque en evolucin, y las nuevas ideas se estn ofreciendo para expandir su utilidad la hacen un modelo dinmico. Por ejemplo, de Shazer y su equipo han estado trabajando para clarificar y expandir el rol de las emociones en la TBCS (de Shazer et al., en imprenta). Otra rea de inters futuro es el uso de metodologas alternativas de investigacin de resultados para evaluar la efectividad de la TBCS. Algo de trabajo fascinante fue reportado por Christensen, Russell, Miller y Peterson (1998), quienes usaron mtodos cualitativos para evaluar el proceso de cambio en terapia de pareja, y encontraron que esta metodologa entrega lejos informacin ms rica que la que podra ser obtenida slo por medio de los mtodos cuantitativos.13 Hacindose uso de mtodos cualitativos junto al mtodo de los micro-anlisis de la comunicacin en la sesin (Bavelas et al., 2000) e incluso el uso de imgenes cerebrales como una medida de resultados (Lipchik et al., 2005), pueden proveerse importantes indicios acerca de las razones que hacen que la TBCS d resultados positivos ms rpidamente que las terapias centradas en los problemas, aun cuando ambas llevan a resultados positivos. Conclusiones Steve de Shazer reconoci tempranamente que aunque las causas de los problemas podan ser complejas, las soluciones no necesariamente tambin tenan que ser complejas. Con su nfasis en la importancia de la solucin ms que centrarse en los problemas, se desarrollo uno de los ms influyentes enfoques para abordar con los problemas difciles en salud mental, la educacin, asuntos gerenciales y poltica social. La Terapia Breve Centrada en Soluciones contina creciendo en la prctica y el entrenamiento alrededor del mundo, como es evidenciado por dos asociaciones profesionales y una mirada de centros internacionales de entrenamiento. Finalmente, la investigacin contina examinando la efectividad de la TBCS en el tratamiento con los problemas de la vida y en todas las reas clnicas y educacionales, y que darn cuenta del desarrollo de la TBCS en el futuro. Steve de Shazer ya no est ms con nosotros, pero sus contribuciones a nuestro campo y su legado vivirn en la evolucin continua de la TBCS. Referencias
Bavelas J. B.. McGee, D., Phillips, B., & Roudedge, R. (2000). Microanalysis of communication in psychotherapy. Human Systems: The Journal of Systemic Consultation and Management, 11, 47-66 Berg, I. K., & Cauffman, L. (2002). Solution focused corporate coaching. Lernende Organisation, Janner/Februar, 1-5
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[Nota de Rasputn Pachueco] Gracias Dios mo por escuchar mis plegarias! Ilumnales el camino, oh Seor!
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Berg, I. K., & Dolan, Y. (2001) Tales of solution: A collection of hope inspiring stories. New York: Norton Berg, I. K., & Miller, S. D. (1992). Working with the problem drinker: A solution-focused approach. New York: Norton Campbell, J. (1999). Crafting the 'tap on the shoulder': A compliment template for solution-focused therapy. American Journal of Family Therapy. 27, 35-47 Christensen, L. L., Russell, C. S., Miller, R. B., & Peterson, C. M. (1998). The process of change in couples therapy: A qualitative investigation. Journal of Marital and Family Therapy, 24, 177-88 Cockburn, J. T., Thomas, F. N., & Cockburn, O. J. (1997). Solution-focused therapy and psychosocial adjustment to orthopedic rehabilitation in a work hardening program. Journal of Occupational Rehabilitation, 7, 97-106 de Shazer, S. (1982). Patterns of brief family therapy: An ecosystemic approach. New York: Guilford Press de Shazer, S. (1985). Keys to solution in brief therapy. New York: Norton de Shazer, S. (1988). 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ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H.

EDITORIAL IDEAS PARA AFRONTAR UN PROBLEMA CRECIENTE

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Paso 1: Evitacin de la Resistencia y la Negacin

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Paso 2: Aplicacin de los seis componentes esenciales

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[N.T.] Vase ms adelante, en el Paso 3.

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El problema, segn es definido por el cliente

La agencia [social] tiene a mi hijo.

Ellos debieran dejar de vigilarme.

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Figura 7.2 Sacando al cliente de su posicin

El problema, segn es definido por el cliente

Meta (el qu)

La agencia [social] tiene a mi hijo.

Ellos debieran dejar de vigilarme.

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Cliente: Terapeuta: Cliente:

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Paso 3: Consideraciones tcnicas

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Terapeuta: Terapeuta: Supervisor: Terapeuta:

Supervisora: Estoy preocupada que esto no sea real.

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Preguntas de los Editores

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