(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 75-80)

ORIGINAL

Estudio comparativo de dosis bajas de bupivacana hiperbrica versus convencionales para cesrea programada
E. Guasch*, A. Surez*, J. M. Bermejo*, F. Gilsanz**
Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz (Maternidad). Madrid.

Resumen
INTRODUCCIN: La anestesia espinal es la tcnica ms utilizada para la realizacin de cesreas programadas. Numerosos estudios han intentado disminuir las dosis de anestsico local aadiendo opiceos con el objetivo de conseguir analgesia suficiente con mayor estabilidad hemodinmica aunque la dosis ideal est an por establecer. Nuestro objetivo es analizar la estabilidad hemodinmica y la calidad de la analgesia de dos pautas diferentes de bupivacana hiperbrica por va espinal. METODOLOGA: Hemos diseado un estudio prospectivo aleatorizado y doble ciego en dos grupos de 42 pacientes sometidas a cesrea electiva con dos pautas diferentes de bupivacana hiperbrica va espinal con fentanilo. Grupo 1: 11 mg bupivacana + 20 g de fentanilo y grupo 2: 6,5 mg de bupivacana + 20 g de fentanilo. RESULTADOS: El perfil hemodinmico en ambos grupos es similar y en el nivel sensitivo mximo no se encuentran diferencias entre los grupos. La intensidad del bloqueo motor es menor en las pacientes del grupo 2. Fue necesario convertir a anestesia general dos pacientes del grupo 2. CONCLUSIONES: La anestesia espinal con bajas dosis de bupivacana y fentanilo proporciona unas aceptables condiciones intraoperatorias a un buen porcentaje de las pacientes intervenidas de cesrea, con una incidencia similar de hipotensin y genera menor bloqueo motor intraoperatorio con similar extensin del bloqueo sensitivo. La dosis baja no fue eficaz en 2 pacientes (10% de los casos).
Palabras clave: Anestesia espinal. Bajas dosis de bupivacana. Anestesia obsttrica.

Randomized controlled trial comparing a low dose to a conventional dose of hyperbaric bupivacaine for scheduled cesarean section
Summary
INTRODUCTION: Spinal anesthesia is the technique most often applied in cases of scheduled cesarean section. Many authors have tried decreasing the local anesthetic dose by adding opioids to achieve adequate analgesia with greater hemodynamic stability, although the ideal dose remains to be established. Our aim was to analyze hemodynamic stability and quality of analgesia with 2 different regimens for administering spinal hyperbaric bupivacaine. METHODS: We designed a controlled, double-blind trial comparing 2 doses of spinal hyperbaric bupivacaine with fentanyl in 42 patients undergoing elective cesarean section randomized to 2 groups to receive either the low dose or the conventional one. One group received an 11 mg dose of bupivacaine and the other group received a 6.5 mg dose, combined with 20 g of fentanyl in both cases. RESULTS: The hemodynamic profile and the level of maximum sensory block obtained were similar in the two groups. The motor block was less intense in patients receiving the lower dose and it was necessary to convert 2 patients (10%) to general anesthesia in that group. CONCLUSIONS: Spinal anesthesia with low doses of bupivacaine and fentanyl provides acceptable intraoperative conditions for a high percentage of patients undergoing cesarean section, with a similar incidence of hypotension. The low dose generates a less intense intraoperative motor blockade with similar spread of the sensory block. The low dose was not efficacious for 10% of the patients who received it.
Key words: Anesthesia, spinal: obstetric. Low-dose bupivacaine.

*Mdico adjunto. **Profesor titular Facultad de Medicina UAM. Jefe de Servicio. Correspondencia: E. Guasch Avda. Independencia, 38 - 1B 28700 San Sebastin de los Reyes (Madrid) E-mail: emiguasch@hotmail.com Aceptado para su publicacin en diciembre de 2004. 19

Introduccin En las ltimas dcadas, se han producido cambios de tendencia en las tcnicas anestsicas aplicadas en anestesia obsttrica, como es el caso de la anestesia espinal, que era considerada en 1950 "la anestesia ms peligrosa para la gestante"1 hasta nuestros das, en que se acepta que la anestesia espinal es la tcnica de eleccin para la
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cesrea programada y urgente2. Las causas de este cambio tan radical, residen, entre otras razones3 en la mejora en la cualificacin del personal de quirfano y en la monitorizacin y vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de reanimacin para su aplicacin en caso necesario y especialmente por la aparicin de material de puncin menos traumtico. En la actualidad, la anestesia espinal se considera una tcnica electiva para cesrea porque es simple, fiable, rpida, econmica y adems evita la necesidad de intubacin endotraqueal en la gestante, que es la fuente principal de complicaciones graves en anestesia obsttrica. Para la realizacin de una cesrea con anestesia espinal, es necesario alcanzar un adecuado nivel de bloqueo sensitivo, habitualmente hasta el quinto dermatoma dorsal, para que el procedimiento quirrgico se pueda llevar a cabo con un adecuado nivel de analgesia. El nivel alcanzado depende de varios factores, como son4: la cantidad total de anestsico local administrado por va intratecal, la baricidad de la solucin, el volumen total de la solucin administrada, la cantidad de lquido cfalo-raqudeo (LCR), la postura en que se lleva a cabo la puncin, el aumento de la presin abdominal, como es el caso de la embarazada. Actualmente, la anestesia espinal obsttrica sigue planteando algunos problemas no totalmente resueltos, como son: la hipotensin secundaria a la instauracin brusca de un bloqueo simptico, las nuseas y vmitos, generalmente coexistentes con la hipotensin, as como la difusin ceflica del bloqueo. Entre estos problemas, el ms importante es la hipotensin, ya que se presenta en un elevado porcentaje de pacientes y porque su presentacin puede acarrear graves consecuencias para el feto, ya que puede comprometer la circulacin tero-placentaria y en consecuencia generar acidosis fetal y asfixia fetal y/o neonatal5. Para tratar de paliar este problema se han adoptado diversas estrategias, entre las que se encuentra el desplazamiento uterino hacia la izquierda cuando la paciente est en supino, para evitar la compresin aorto-cava. Adems, se usa ampliamente la pre-hidratacin con diversos regmenes con cristaloides y/o coloides, el uso profilctico o teraputico de vasopresores como efedrina y/o fenilefrina, y tambin con la intencin de prevenir esta hipotensin asociada al bloqueo espinal para cesrea se estn usando dosis ms bajas de anestsico local en combinacin con opioides. En primer lugar, y antes de comenzar a usar bajas dosis de anestsico local, nos preguntamos cules son las razones que nos llevan a considerar esa estrategia y que son fundamentalmente: La asociacin de frmacos coadyuvantes, principalmente los opioides, permi76

te la realizacin de tcnicas de bloqueo del neuroeje con menor dosis de anestsico local, prolonga la duracin del bloqueo sensitivo, con una mejor calidad de la analgesia y promueve, al permitir menores dosis de anestsico local, una tcnica con una mayor estabilidad hemodinmica sin efectos negativos fetales6. Adems, la opcin de usar menor dosis de anestsico local hace que la recuperacin del bloqueo motor, criterio frecuente para el alta en la Unidad de recuperacin post-anestsica (URPA), se alcance antes. En cuanto a las dosis mnimas necesarias para la realizacin de la intervencin cesrea, existen diferentes estudios con resultados contradictorios6-8. Con estos antecedentes, partimos de la siguiente hiptesis de trabajo: las dosis menores de anestsico local asociadas a fentanilo ofrecen mayor estabilidad hemodinmica con unas aceptables condiciones intraoperatorias para las pacientes sometidas a cesrea programada. El objetivo planteado en este trabajo es la comparacin de dosis bajas de bupivacana hiperbrica con fentanilo frente a las dosis convencionales en dos aspectos: la estabilidad hemodinmica y el dolor y confort intra-operatorios con el uso de dosis y concentraciones diferentes. Material y mtodos Se dise un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, con mujeres programadas para cesrea, con los siguientes criterios de inclusin: ASA I y II, altura 155-170 cm y gestacin nica. Quedaron excluidas del estudio aquellas pacientes con los siguientes criterios: contraindicaciones de los bloqueos regionales, falta de consentimiento informado, diabetes pre-gestacional, enfermedad hipertensiva asociada o no al embarazo, gestaciones gemelares o triples, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado (CIR) o malformaciones fetales, y dos o ms cesreas anteriores. A todas las pacientes se les canaliz una vena de grueso calibre a la llegada a la zona quirrgica (16G) y les fue administrada una solucin de 500 ml de hidroxi-etil-almidn previa a la puncin espinal. La puncin se llev a cabo con las pacientes en sedestacin, con aguja tipo Whitacre 25G en el espacio L4-L5 o en L3-L4. Las pacientes fueron repartidas en 2 grupos, segn una tabla de aleatorizacin generada por computadora. La medicacin fue cargada en mesa estril y con la ayuda de una enfermera circulante, por un anestesilogo que no participaba en la recogida ulterior de datos y que despus de realizar esta labor sala del quirfano.
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El clculo del tamao de la muestra se realiz tras el anlisis de las 10 primeras pacientes. Los grupos de estudio fueron: Grupo 1: Bupivacana hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 g Grupo 2: Bupivacana hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 g En ambos grupos, el volumen total de la solucin fue de 2,6 ml, que en el caso del grupo 2 se complement con suero salino hasta 2,6 ml. Inmediatamente despus de la puncin, las pacientes fueron colocadas en decbito supino con una desviacin lateral izquierda de 15 y administracin de oxgeno a travs de gafas nasales a 3 l/min. Se midieron las siguientes variables: El bloqueo sensitivo fue evaluado mediante "pinprick" (pinchazo), mientras que el bloqueo motor fue evaluado mediante la escala modificada de Bromage. La evaluacin tanto del bloqueo motor como del sensitivo se realiz basal, a los 3 minutos, 5, 7, 10 minutos, 15, 20, 30, 40 minutos y al final de la ciruga. La calidad de la analgesia se midi mediante una escala cualitativa (excelente, buena, regular o mala). Analgesia excelente (no hay quejas de la paciente en ningn momento), buena (la paciente refiere molestia a la exteriorizacin del tero o extraccin fetal), suficiente (refiere dolor adems en otro momento) y pobre (precisa analgesia i.v. o anestesia general). Cuando la paciente refera dolor, se proceda a la administracin de analgesia i.v. (fentanilo 100 g) y si refera incomodidad de forma difusa, sin dolor, se proceda a la sedacin con bolos de 2 mg de midazolam i.v. Se registr adems la incidencia de efectos indeseables y se fueron anotando segn su aparicin. Hemodinmicas: tensin arterial sistlica (TAS), tensin arterial diastlica (TAD), frecuencia cardiaca (FC) y saturacin perifrica de oxgeno (SpO2), a distintos intervalos comenzando por el basal, a los 3 minutos, 5, 7, 10 minutos, 15, 20, 30, 40 minutos y al final de la ciruga. La hipotensin qued definida como menor del 30% de la basal o menor de 90 mmHg de tensin arterial sistlica (TAS) en cualquier momento de la intervencin. Al cumplirse estos criterios, una dosis de efedrina i.v. de 5 mg era administrada a la paciente. Los datos se han analizado con el programa estadstico SPSS 9.0 (SPSS Inc.). La comparacin entre datos cualitativos se realiz mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher dependiendo de la distribucin de los datos y los datos cuantitativos mediante U de Mann-Whitney. La comparacin entre grupos para cada momento se realiz mediante intervalos de confianza del 95% construidos con la correccin de Bonferroni. Todos las pruebas estadsticas se han tomado como bilaterales y se han considerado significativos aquellos valores p < 0,05.
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Resultados Las pacientes estudiadas fueron un total de 42 (grupo 1 = 21 pacientes y grupo 2 = 21 pacientes). Los grupos de estudio fueron homogneos en edad, talla y peso, siendo por tanto comparables (ver Tabla I). Al valorar el bloqueo motor, s encontramos diferencias estadsticamente significativas desde los primeros minutos entre los dos grupos. El bloqueo motor es significativamente menos intenso en las pacientes del grupo de bajas dosis en todos los momentos en que se midi y a partir del minuto 3 (1 medicin) y hasta el final de la ciruga as como en el mximo bloqueo alcanzado (Figura 1). La progresin de la altura del bloqueo sensitivo se fue midiendo en los diferentes tiempos y no se encontraron diferencias significativas en la altura de este bloqueo entre los grupos. Dado que nuestro objetivo es la valoracin de la tcnica como adecuada, dividimos a las pacientes en aquellas que alcanzaron T4 y las que el bloqueo no alcanz T4. En el grupo de bajas dosis, slo una paciente (4,8% de casos) alcanz un bloqueo sensitivo por encima de T4, mientras esto ocurri en 3 pacientes del grupo de dosis convencionales (14,3%), diferencia que tampoco resulta significativa. Los datos hemodinmicos no mostraron diferencias en la TAS y TAD en los diferentes momentos medidos tras la prctica del bloqueo. S podemos apreciar una tendencia a la hipotensin progresiva en ambos grupos al comparar tanto la TAS como la TAD frente a los valores basales, sin que esta diferencia sea estadsticamente significativa. El perfil hemodinmico de ambos grupos fue similar (Figura 2). La calidad de la analgesia, evaluada de forma cualitativa en excelente, buena, suficiente o pobre, si comparamos entre los grupos, no encontramos diferencias. (Figura 3). Sin embargo, slo en el grupo 2 fue necesario transformar en anestesia general 2 pacientes por analgesia intraoperatoria inadecuada. Las necesidades de efedrina fueron similares entre los grupos (5-15 mg). La aparicin de efectos secundarios fue similar entre los grupos. Registramos como efectos secundarios o
TABLA I

Datos demogrficos
Grupo 1 Edad (aos) Peso (kg) Altura (cm) 33,19 2,7 71,9 7,5 160,71 4,6 Grupo 2 34,19 4,7 71,52 6,7 160,62 4,4

Los datos se expresan en forma de media desviacin estndar. No hay diferencias significativas entre los grupos. Grupo 1: Bupivacana hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 g Grupo 2: Bupivacana hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 g

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GRUPO 1 (dosis convencional)

% pacientes GRUPO 2 (dosis bajas) Fig. 3. Calidad de analgesia. Grupo 1: Dosis convencionales. Grupo 2: Dosis bajas.

Fig. 1. Grado de bloqueo motor (Bromage) y tiempo. Mayor grado de bloqueo motor desde el minuto 3 hasta el final de la ciruga en el grupo de dosis convencionales, as como grado mximo de bloqueo alcanzado (*p<0,08, ***p<0,001, ****p<0,0001).

Fig. 2. Datos hemodinmicos. TAS1: Tensin arterial sistlica grupo 1. TAS2: Tensin arterial sistlica grupo 2. TAD1: Tensin arterial diastlica grupo 1. TAD2: Tensin arterial diastlica grupo 2.

indeseables: nuseas y/o vmitos, necesidad de efedrina - hipotensin y/o analgesia. Estas diferencias no alcanzan la significacin estadstica con la muestra obtenida en este estudio preliminar y se han agrupado en forma de aparicin o no de efectos indeseables (Tabla II). Discusin En nuestro estudio aplicamos criterios de inclusin y exclusin estrictos, debido a que el nivel sensitivo
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alcanzado puede verse afectado por el aumento de presin en el espacio subaracnoideo (embarazos mltiples), por la talla de las pacientes, y por la existencia de labilidad hemodinmica por patologa asociada (hipertensin, diabetes pre-gestacional de larga evolucin). En ambos grupos, el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado fue muy similar y adecuado lo que nos hace pensar que el volumen empleado es correcto para esta intervencin, si bien la dosis total en mg puede no ser suficiente, sobre todo teniendo en cuenta que en dos pacientes tuvimos que reconvertir a anestesia general y valorando, a posteriori, los ltimos datos aportados por el trabajo de Ginosar et al7. Este trabajo se public despus del diseo de nuestro estudio; la dosis empleada por nosotros en el grupo de bajas dosis se sita por debajo de la que este autor considera ED50 (dosis eficaz en el 50% de las pacientes) y que es de 7,8 mg. Las dosis empleadas en nuestro estudio pueden ser suficientes, pero tal como seala Ginosar, la tcnica recomendada sera la anestesia combinada (epidural-espinal), para poder complementar la analgesia por catter epidural si los niveles del bloqueo sensitivo no es suficiente. El bloqueo motor alcanzado en los diferentes grupos registr diferencias significativas desde los primeros minutos, lo que nos ha de hacer plantear, por un lado, si la relajacin muscular es realmente necesaria para la prctica de una cesrea y, por otro, si el menor grado de bloqueo motor es realmente una ventaja en estos procedimientos (Figura 1). Una menor duracin del bloqueo
TABLA II

Efectos secundarios
Grupo 1 Nuseas y/o vmitos Hipotensin Prurito Necesidad analgesia Total (n) 7 7 0 0 14 Grupo 2 5 4 1 2 12

Grupo 1: Bupivacana hiperbara 0,5% 11 mg + fentanilo 20 g Grupo 2: Bupivacana hiperbara 0,5% 6,5 mg + fentanilo 20 g 22

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significa una recuperacin ms precoz, un cumplimiento ms rpido de los criterios de alta de la URPA y posiblemente una mayor satisfaccin de la paciente ya que puede estar antes con su hijo dndole una sensacin de menor prdida de su propia sensibilidad y motricidad, tanto en intensidad del bloqueo como en duracin del mismo. Creemos que estos aspectos deben ser valorados en estudios posteriores, ya que probablemente sea la nica ventaja que aporte un menor bloqueo motor en la cesrea, adems del menor coste que ello pudiese conllevar. La ausencia de diferencias entre las medidas hemodinmicas en nuestras pacientes se pueden explicar por la pre-hidratacin sistemtica con coloides empleada al inicio de la tcnica y que palia la incidencia de hipotensin en el seno de una anestesia regional como se ha sugerido en otros trabajos8,9. Sin embargo, aun podemos apreciar una tendencia a la hipotensin ligera tras los primeros minutos de la instauracin del bloqueo, lo que quizs se deba a que esta prehidratacin se haca nicamente con 500 ml de coloides independientemente del peso de las pacientes, que aunque homogneo entre los grupos, s es muy variable entre las mismas. De todas formas, el perfil hemodinmico en ambos grupos fue similar durante el periodo intraoperatorio. Cabe destacar que en dos casos del grupo de bajas dosis fue preciso recurrir a la induccin de una anestesia general por analgesia insuficiente. Aunque esta diferencia no alcanza la significacin estadstica, debido a que se trata de un estudio preliminar, a la luz del artculo de Ginosar et al7 resultara prudente e incluso altamente recomendable la prctica de tcnicas combinadas (raqui-epidural) para cesrea cuando se utilicen dosis prximas o por debajo de la ED95 y obligado su uso cuando se administren dosis prximas a la ED50, lo que adems permitira utilizar el catter epidural para varios fines: suplemento epidural con anestsico local en caso de fallo, extensin del bloqueo espinal mediante la adicin de suero salino a su travs mediante el efecto volumen10 y el uso del catter epidural para la analgesia postoperatoria. Estos usos rebaten la idea de la relativa inutilidad de un catter epidural cuando se usa una anestesia espinal para cesrea y aunque su insercin puede ser algo ms compleja, creemos que su uso aporta ms ventajas potenciales que inconvenientes en cesreas programadas. En ambos grupos, la incidencia de efectos secundarios ha sido escasa, registrndose nuseas, vmitos y prurito (tabla II). En 1996, Chung et al11 en un ensayo clnico controlado y aleatorizado evaluaron el uso de bupivacana al 0,25% en cesreas, inyectando volmenes crecientes de anestsico local sin coadyuvantes. Un volumen de entre 3,6 ml a 4 ml de bupivacana al 0,25% en glucosa al 5% result satisfactoria para cesrea, con menor
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hipotensin, menor bloqueo motor y sin diferencias en el resultado neonatal. Sin embargo, en nuestro estudio, hemos utilizado opioides como coadyuvantes, lo que permite partir de menores dosis. Una vez establecido que la adicin de opiceos a las soluciones de anestsico local no afecta al resultado fetal y neonatal, numerosos estudios se han llevado a cabo con el fin de establecer cul puede ser la dosis ptima de anestsico local en combinacin con opioides, para la prctica segura de una cesrea. Ben-David et al12, demostraron que dosis tan bajas como 5 mg de bupivacana 0,5% hiperbara con 25 g de fentanilo intratecales son suficientes para la prctica de una cesrea, con menos hipotensin, nusea y requerimientos de vasopresores que la dosis de 10 mg. Sin embargo, Choi et al13 realizaron un estudio prospectivo doble ciego, con diversas dosis de bupivacana intratecal con y sin fentanilo aadido y concluyeron que la dosis ptima para producir analgesia era de 12 mg sin fentanilo y de 8 mg con 10 g de fentanilo intratecales. Adems, sealaron que el comienzo de accin se retrasa con la adicin de fentanilo al anestsico local. Nosotros realizamos la tcnica en cesreas programadas y, si bien el tiempo de latencia no ha sido estudiado, s hemos tenido la precaucin de no iniciar la ciruga en ninguna paciente antes de los 10 minutos. Otros trabajos han incidido sobre el uso de bajas dosis de bupivacana y opioides intratecales para disminuir la incidencia de hipotensin, junto con un rgimen de prehidratacin adecuado8. Otros autores han hecho ms hincapi en la comparacin de soluciones hiper o isobaras de bupivacana al 0,5% en cuanto a tiempos de inicio y duracin de bloqueo sensitivo y motor9. La bupivacana 0,5% hiperbara es capaz de desarrollar un bloqueo motor ms precoz, as como una desaparicin tambin ms temprana del mismo, sin que ocurra lo mismo con el bloqueo sensitivo. Tambin se han comparado diferentes dosis de bupivacana hiperbrica, con diferentes volmenes y sin el uso de coadyuvantes, entre s, con el objetivo de comparar la eficacia de cada una de ellas; 7,5 mg, 8,75 mg y 10 mg de bupivacana 0,5% hiperbrica. La dosis de 7,5 mg de bupivacana hiperbrica junto con la colocacin en posicin de Trendelenburg durante unos minutos previos al inicio de la ciruga, es una tcnica bien tolerada tanto en el aspecto hemodinmico, como en el confort intra-operatorio de las pacientes14. En nuestro estudio, no variamos la postura de nuestras pacientes una vez colocadas en supino y con desviacin lateral izquierda de 15, en el sentido de colocarlas en posicin de Trendelenburg, ya que si bien las pacientes con dosis convencionales de bupivacana hiperbrica con fentanilo s son susceptibles de que el nivel de bloqueo se modifique, las del grupo de bajas dosis, al complemen79

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tarse ste con salino, slo despus del diseo de este estudio, hemos tenido datos de que la baricidad de las soluciones era la misma, razn por la cual decidimos no variar la posicin de las pacientes15. A la luz de estos datos, se impone la necesidad de saber qu dosis, qu baricidad, y qu tcnica seran las ideales para cesrea. El establecimiento de la dosis eficaz, la aceptacin de un mnimo porcentaje de fallos como tolerable, la aplicacin de criterios que definan un tiempo ptimo para el inicio de una cesrea y la definicin clara de las complicaciones como la hipotensin, harn que esta tcnica pueda llegar a ser uniforme en un futuro. Mientras, parece lgico el camino seguido por los investigadores que han tratado en los ltimos aos la dosis eficaz 50 (ED50) y la dosis eficaz 95 (ED95) para cesrea. Danelli et al16 en un ensayo con bupivacana 0,5% hiperbrica sin coadyuvantes, establecieron que la dosis eficaz en la mitad de las pacientes capaz de proveer analgesia quirrgica es de 0,036 mg cm-1 de altura, con un rango de entre 0,031-0,041 mg cm-1 de altura y la ED95 sera de 0,06 mg cm-1 de altura. Otro estudio7, con el mismo objetivo: determinar la ED50 y ED95 de la bupivacana hiperbrica para cesrea, pero complementada con el uso de opioides combinados (fentanilo y morfina) como coadyuvantes, concluy que la ED50 para ciruga se sita en 7,6 mg y la ED95 en 11,2 mg. Adems, sugieren que cualquier tcnica que implique una dosificacin por debajo de la ED95 y especialmente de la ED50, debera hacerse con el uso de tcnica raqui-epidural, con el fin de no asumir fracasos innecesarios, ni someter a las pacientes a un grado variable de incomodidad intra-operatoria. Tambin sealan el hecho de que la instauracin del bloqueo es ms tarda con dosis ms bajas y que el hecho de superar los 10 minutos podra no ser adecuado para lo que es el trabajo obsttrico diario. De cara al futuro, debemos plantearnos para la realizacin de estas tcnicas cul es el porcentaje de fallos aceptable, que no debiera superar el 5%10, cules son las ventajas reales de las bajas dosis en nuestro medio de trabajo, la rentabilidad y factibilidad de tcnicas raqui-epidurales en aras de conseguir una mayor estabilidad hemodinmica o como mtodo de extensin de un bloqueo espinal con efecto volumen, as como el papel de los nuevos anestsicos locales y el uso de dos o ms coadyuvantes que permitan disminuir la dosis de anestsico local necesaria, minimizando as la posibilidad de hipotensin, con escasos efectos sobre el feto y con la posibilidad aadida de proporcionar analgesia postoperatoria como sera con el uso de cloruro mrfico por va espinal7,10. Con los datos obtenidos, podemos concluir que la tcnica de bajas dosis de bupivacana hiperbrica con fentanilo proporciona unas aceptables condiciones
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intraoperatorias a las pacientes, con una incidencia similar de hipotensin. La menor intensidad y duracin del bloqueo motor hacen del empleo de bajas dosis de bupivacana espinal una tcnica atractiva para la realizacin de cesreas programadas. Tras la realizacin de este estudio, y como confirmacin a los hallazgos de Ginosar et al7, publicados tras el diseo de este estudio, creemos que no se debiera practicar una anestesia espinal con pinchazo nico con dosis situadas por debajo de la ED95. En el futuro, el uso de otros coadyuvantes, el uso de anestesia combinada y la extensin del bloqueo espinal con suero salino permitirn el uso generalizado de dosis bajas en cesreas programadas.
BIBLIOGRAFA 1. Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology 1950;11:283-288. 2. Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract & Res Clin Anesthesiol 2003;17(3):377-392. 3. Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient undergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003;46(3):646-656. 4. Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section. En Chestnut DH. Obstetric anesthesia. Principles and practice. 2 edicin 1999. Mosby Inc. St. Louis. Missouri. pag. 465-492. 5. Woods AW. Maternal and fetal monitoring in obstetrics. En "Clinical monitoring: practical applications for anesthesia and critical care". Lake CL, Hines RL, Blitt C. Saunders WB. Filadelfia 2001. pag. 441519. 6. Belzarena SD. Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. Anesth Analg 1992;74(5):653657. 7. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and ED95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery. Anesthesiology 2004;100(3):676-682. 8. Vercauteren MP, Coppejans HC, HoffmannVL, Saldien V, Adriaensen HA. Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998;86(5):989-993. 9. Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg 1999;89(5):1257-1262. 10. Lew E, Seo-Woon Y, Thomas E. Combined spinal-epidural anesthesia using epidural volume extensin leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double blind study. Anesth Analg 2004;98(3):810-814. 11. Chung CJ, Bae SH, Chae KY, Chin YJ. Spinal anaesthesia with 0,25% hyperbaric bupivacaine for caesarean section: effects of volume. Br J Anaesth 1996;77(2):145-149. 12. Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine-fentanyl spinal anestesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25(3):235-239. 13. Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivacaine-sparing effect of fentanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000;25(3):240-245. 14. Kiran S, Singal K. A comparative study of three different doses of 0,5% hyperbaric bupivacaine for spinal anaesthesia in elective caesarean section. Int J Obstet Anesth 2002;11(3):185-1189. 15. Camorcia M, Capogna G. Determining the density of levobupivacaine and ropivacaine at 37. Int J Obstet Anesth 2004;13:S14. 16. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, Giorgi E, Fanelli G, Senatore R, et al. The minimum effective dose of 0,5% hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section. Minerva Anestesiol 2001;67(7-8):573577. 24