HISTORIA CLINICA

DATOS INFORMATIVOS:
Nombre

Completo:

............................................................................
......................................
Lugar

Fecha

de

Nacimiento:

............................................................................
...............
Direccin

Domiciliaria:

............................................................................
.............................
Edad: .................................................................
...........................................................................
Sexo: .................................................................
...........................................................................
Raza: .................................................................
...........................................................................
Estado

Civil:

............................................................................
..................................................
Nmero

de

Hijos:

............................................................................
.........................................

 Instruccin: ......................................................
.........................................................................
Profesin: .........................................................
.........................................................................
Ocupacin: .......................................................
..........................................................................
Sueldo

Mensual:

............................................................................
...........................................
Religin: ...........................................................
...........................................................................
Tendencia

Poltica:

............................................................................
.....................................
Familiares

Responsables:

............................................................................
........................
N

de

Historia

Clnica:

............................................................................
...............................
N

de

Ingresos

al

Hospital:

............................................................................
.....................

 Tipo

de

Sangre: .............................................................
...........................................................
Lugar

de

residencia:

............................................................................
..................................
Forma

de

Vida:

............................................................................
.............................................
CONDICIONES DE HOSPITALIZACIN
CONDICIONES DEL ENTREVISTADO:
Condiciones fsicas y psquicas del paciente al
momento de la entrevista.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Asiste solo o acompaado.
......................................................................................
......................................................................................
.....
Por su propia voluntad
......................................................................................
......................................................................................
.....
Presenta conciencia lucida si o no
......................................................................................
......................................................................................
.....
MOTIVO DE CONSULTA:

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
........................
Enumerar los sntomas principales que obligan al
paciente a la consulta.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
ENFERMEDAD ACTUAL:
Momento de la aparicin de los sntomas actuales y
forma de evolucin.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Frecuencia e intensidad.
......................................................................................
......................................................................................
....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Causas y factores desencadenantes que han
motivado la aparicin del trastorno, duracin, etc.
......................................................................................
......................................................................................
..... ................................................................................
......................................................................................
...........
HISTORIA PASADA DE LA ENFERMEDAD:

 Detalle cronolgico de los sntoma

......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
..........
......................................................................................
......................................................................................
.....
Comienzo.
......................................................................................
......................................................................................
.....
Forma de presentacin.
......................................................................................
......................................................................................
.....
Evolucin.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Medicacin y tratamientos recibidos.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Resultado de tales tratamientos.
......................................................................................
......................................................................................
.....
......................................................................................
......................................................................................
.....
Hospitalizaciones, remisiones, etc.
......................................................................................
......................................................................................
....

......................................................................................
......................................................................................
.....
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo: .........................................................................
......................................................................................
....
Abuela: .........................................................................
......................................................................................
....
Padre: ...........................................................................
......................................................................................
...
Tos
paternos:
......................................................................................
...............................................................
2. Rama materna:
Abuelo: .........................................................................
......................................................................................
...
Abuela: ..........................................................................
......................................................................................
..
Padre: ...........................................................................
......................................................................................
...
Tos
maternos:
......................................................................................
...............................................................
Hermanos
(as):
......................................................................................
..............................................................
Esposo
(a):
......................................................................................
......................................................................
Hijos: ............................................................................
......................................................................................
....
.

DATOS PSICOLOGICOS
PSICOANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLGICO.
ETAPA PRENATAL:
Embarazo deseado:
SI ( )
NO ( )
Fue del sexo deseado
SI ( )
NO ( )
Edad
gestacional
(semanas):.......................................................................
...................................................
Asistencia
facultativa:.......................................................................
.....................................................................
Condiciones biolgicas y psicolgicas de los padres
durante la concepcin y el embarazo,
......................................................................................
......................................................................................
..... ................................................................................
......................................................................................
...........
Condiciones econmicas, sociales y culturales del
hogar.
......................................................................................
......................................................................................
..... ................................................................................
......................................................................................
...........
Circunstancias que rodearon al embarazo y
gestacin.
......................................................................................
......................................................................................
..... ................................................................................
......................................................................................
...........
Cuantos
embarazos
ha
tenido:
..............................................................................
...........................
Ha tenido arrojos?
SI ( )
NO ( )
Cuntos: ..................................................................
..............................................................................
..
Embarazo deseado:
SI ( )
NO ( )

 Fue del sexo deseado

SI ( )
NO ( )
Condiciones biolgicas y psicolgicas de los padres
durante la concepcin y el embarazo:..........
......................................................................................
......................................................................................
.....
Circunstancias que rodearon al embarazo y gestacin.
......................................................................................
......................................................................................
.....
ETAPA PERINATAL:
Duracin
del
embarazo:
..............................................................................
...........................................
Enfermedades durante el embarazo:
SI ( )
NO (
)
Cules: ...................................................................
..............................................................................
..
ETAPA POSTNATAL:
Parto:
El parto fue
Normal (
)
Cesrea ( )
Frceps (
)
Tipo de parto
Parto De Trmino (
)
Parto Pretrmino (
)
Parto Postrmino (
)
Parto eutcico: ( )
Parto inducido-estimulado( )
Otros
(
.
Llor inmediatamente al nacer:
SI (
)
NO ( )
Lesiones observadas:
Fractura de clavcula: (
)
Cefalohematoma: (
)
Parlisis braquial: (
)
Otras

 Lugar del parto

Casa (
)
Hospital ( )
Otros .............................................................................................
.................................................................................
MOMENTO DEL PARTO:
Peso
del
nio
al
nacer: ............................................................................
............................................................
Llor:
SI (
)
NO (
)
Llanto voluntario:
SI (
)
NO (
)
Respiracin normal:
SI (
)
NO (
)
Anoxia (azul): ( )
asfixia: ( )
ictericia
(amarillo): (
)
Otros: .............................................................................
.................................................................................
A. Fase oral: alimentacin
Materna
(
)
Frmula (
Suplementos (
)
Mixta
(
)
Nodriza (
..............................................

)
)

Edad:

B. Dificultad de Succin:
SI (
)
NO (
)
CAUSAS:..........................................................................
...........
C. Succin
Debil (
)

Fuerte (

Convulsiones en los primeros das:

SI(
)
NO (
)
Enfermedad
que
present:.........................................................................
...........................................................
Naci
antes
de
tiempo:
......................................................................................
............................................
Que edad tena la madre cuando naci el/la nio(a):
......................................................................................
.

Que
edad
tena
el
padre:
......................................................................................
............................................
Fue
un
parto
prolongado:
......................................................................................
............................................
Hubo
rotura
anticipada
de
la
bolsa:
......................................................................................
............................
Naci
asfixiado:
......................................................................................
.........................................................
Estuvo
en
la
incubadora:
......................................................................................
............................................
Se emple oxitcicos, es decir, inyecciones para ayudar al parto:
...............................................................
Cuando
aparecieron
los
primeros
dientes:
......................................................................................
.................
AREA MOTORA
Controla su cuello, sostiene la cabeza:
SI (
)
NO (
)
Su sonrisa fue espontnea:
Si ( )
NO (
)
A qu edad:
A
qu
edad
se
sent
solo(a):
..................................................................................................
................
A
qu
edad
se
sostuvo
solo(a):
..................................................................................................
...................
Esto lo hizo:
Solo ( )
Con ayuda ( )
Con apoyo ( )
A
qu
edad
di
su
primer
paso:
..................................................................................................
..............................
A
qu
edad
subi
y
bajo
gradas
solo(a):
..................................................................................................
............

 A
qu
edad
corri:
..................................................................................................
.................................................
Es capaz de comer sola:
SI (
)
NO (
)
Cadas frecuntes:
SI (
)
NO (
)
Hiperactivo:
SI (
)
NO (
)
Hipoactivo
SI (
)
NO ( )
DESARROLLO MOTOR FINO:
Agarra
objetos
(5-6
meses): ..........................................................................
....................................................
Pasa objetos de una mano a otra mano (6-7 meses):
............................................................... ......................
.
Utiliza
pinza
fina
(13-14
meses):
......................................................................................
.....................................
Realiza
rayas
(14-15
meses):
......................................................................................
..........................................
Problemas
en
el
desarrollo
motor
fino:
......................................................................................
........................
LATERALIDAD:
DOMINANCIA:
MANO:
derecha (
)
izquierda (
)
PIES:
derecho (
)
izquierdo (
)
OJO:
derecho (
)
izquierdo (
)
TIPO
DE
LATERALIDAD:
......................................................................................
.....................................................
REA DEL LENGUAJE
A
qu
edad
empez
el
balbuceo: ............. ....................................................................
.............................................
A
qu
edad
pronunci
su
primera
palabra:
..................................................................................................
..........
A
qu
edad
pronunci
su
primera
frase:
..................................................................................................
.............

 Persiste
el
habla
infantil:
..................................................................................................
......................
Calidad del lenguaje:
Normal (
)
Telegrfico (
)
Jerga ( )
Ecolalia ( )
DESARROLLO ADAPTATIVO-COGNITIVO
Reconoce
a
la
madre
(3
meses):
......................................................................................................
.....................
Diferencia
a
personas
conocidas
y
desconocida
(6
meses): ...................................................................................
Responde
a
instrucciones
simples
(12-24
meses): .........................................................................................
...........
Inventa o miente:
SI (
)
NO (
)
Pregunta el porqu de las cosas (4 aos): SI (
)
NO (
)
Cree la madre que la inteligencia de su hijo(a) es adecuada para
su edad: SI ( )
NO (
)
REA CONDUCTUAL:
Horario
de
sueo:
..................................................................................................
......................................................
Con
quin
duerme:
..................................................................................................
.....................................................
Necesita algo especial para dormir:
SI (
)
NO (
)
Qu
necesita:
......................................................................................................
..................................................................
Habla o llora mientras duerme:
SI (
)
NO (
)
Que
habla:
......................................................................................................
..................................................................
Se despierta con frecuencia: SI ( ) NO (
)
Con
qu
frecuencia:
..................................................................................................
.................................................

 Cuntas
comidas
ingiere:
..................................................................................................
........................................
Horario de alimentacin:
Desayuno: .....................................................................................
..........................................................................................
Almuerzo: .............................................................................. ......
........................................................................................
Cena: ............................................................................................
...........................................................................................
Otros: ............................................................................................
...........................................................................................
Qu hace cuando no quiere comer:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
.................................................................................
Acepta todo tipo de alimentos:
SI ( )
NO ( )
Cules rechaza: verduras y leche
Tiene buen apetito
SI ( )
NO (
)
Se chupa el dedo SI ( )
NO (
)
Hay algo que le causa miedo SI (
)
NO (
)
Que:...........................................................................................
.........................................................................................
CONTROL DE ESFNTERES:
ENCOPRESIS:
CONTROL A LOS (
)
ENEURESIS:
CONTROL A LOS (
)

SI (
SI (

)
)

NO (
NO (

A
que
edad
empez
a
avisar:
..................................................................................................
.................................
Que
procedimiento
sigui
para
que
avise:
..................................................................................................
.......................................................................................... .......
...................................................................................
Moja la cama actualmente por la noche SI (
)
NO (
)
Se toca o juega con sus genitales SI (
)
NO (
)
Que
hace
si
esto
sucede:
......................................................................................................
..............................................

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................................
DESARROLLO SOCIAL:
Sonrisa
social
(6-8meses)
:
......................................................................................................
....................
Responde
al
nombre
(6meses): ......................................................................................
.............................
Aplausos
y
chao
(9
meses): .........................................................................................
.................................
Llama
la
atencin,
hace
gracias
(12meses): ....................................................................................
...........................
Tipos
de
juegos:
......................................................................................................
...............................................
Juega
a
representar
papeles
(12meses): ....................................................................................
............................
Comienza
a
vestirse
solo
(2aos): ........................................................................................
........................
COMPORTAMIENTO DEL NIO(A) EN EL HOGAR
LIDER:
(
)
AILSAMIENTO: (
)
AGRESIVO(A): (
)
TRANQUILO(A): (
)
DISCIPLINADO(A): (
)
OBEDIENTE: (
)
PIERDE LA CALMA: (
)
LLORON(A): (
)
DESARROLLO EMOCIONAL:
Se deprime fcilmente:
SI (
)
Cambia de estado ede nimo:
SI (
)
TIMIDO(A): (
)
RETRADO(A): (
TEMEROSO(A): (
)
SE AISALA: (
)
REBELDE: (
)
DISTRADO(A): (
)

NO (
NO (

CARACTERSTICSA DE LA PERSONALIDAD

)
)

Lugar
que
ocupa
el
nio
en
su
familia: ...........................................................................
....................................
Rasgos
de
su
comportamiento: ..............................................................
.......................................................
Relacin con
Educadores: ......................................................
.......................................................................
Director
(a):
..............................................................................
...............................................
Compaeros(as):.................................................
.....................................................................
ENFERMEDADES REPRESENTATIVAS:
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
..........
HISTORIA PRE-ESCOLAR
Ingreso al la Educacion Inicial: Inicial 1 (hasta 3 aos):
...............
Inicial 2 (3-5 aos): ....................
Ingreso
a
primero
de
bsica:
......................................................................................
...................................
Adaptacin: .....................................................................
....................................................................................
Opinin
del
maestro:..........................................................................
....................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.....
Relacin
con
los
compaeros:
......................................................................................
.................................
Opinin
de
los
padres:
......................................................................................
..............................................
......................................................................................
......................................................................................

......................................................................................
...................................................................................
Tipos
de
juegos:
......................................................................................
............................... ......................................................
...............................................................
ANTECEDENTES PERSONALES:
Sufri la madre durante el embarazo: ..................................
Cada: .............................................
Enfermedad
mental:
...............................................................
Prdida de
sangre: ........................
Tratamiento
con
rayos
X:
.......................................................
Con
RADIUM:
..................................
Alimentacin
deficiente:
........................................................
Violenta
emocin:
...................................................................
En
qu mes: ......................................
Infecciones: .....................................................................
.......
Sufri
alguna
otra
enfermedad: ....................................................................
......................................................

GRADO DE SOCIABILIDAD
Comunicativo(a):
Emprendedor(a):
Egosta:
Terco(a):
Irritable:
Sumiso(a):
Optimista:
Distrado(a):
Tmido(a):
Sociable:
Obediente:

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
rea sexual:

 Edad Inicio Primera Relacin Sexual :

..................................................................................................
.....................
Us Mtodo Anticonceptivo:

SI(

NO (

An no tuvo Relaciones Sexuales: SI( )

NO ( )

Ultima Relacin Sexual

Das

Semanas

Meses

Aos

Desde la Primera vez Cuntas diferentes parejas

sexuales tuviste?
nica

2-3

ms de 3
Tus parejas han sido nicamente del sexo opuesto?
SI
NO
Tus relaciones sexuales han sido voluntarias
SI
NO
Has Tenido Diagnstico de I.T.S, SI,( ) ,NO
Orientacin

sexual

que

ha

recibido...................................................................................
...............................
Actitud

hacia

el

sexo..........................................................................................
.....................................................
Hbitos
sexuales..................................................................................
....................................................................

 Inclinacin

hacia

el

afeminamiento

masculinizacin.....................................................................
..........
Consumo de sustancias psicoactivas:
Cigarro

Edad de Inicio:

Frecuencia de

Edad de Inicio:

Frecuencia, de

consumo:
Alcohol
consumo:
Inhalante

Edad de Inicio:

Frecuencia,

de consumo:
Marihuana

Edad de Inicio:

Frecuencia, de consumo:
Otros

Edad de Inicio:

Frecuencia, de consumo:
Conductas de Riesgo
Robo

Pandillaje

Venta de Droga

Explotacin sexual
OBSERVACIONES:
......................................................................................................
............................................................................................. ........
......................................................................................................
....................................................................................
......................................................................................................
................................................................................ .....................
......................................................................................................
........................................................... ..........................................
......................................................................................................
......................................
.

EXPLORACION DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

Aspecto fsico y psquico en general.
Conciencia
a) Lucidez
b) Orientacin
Autopsquica
Alopsquica
Somatopsquica
Conciencia de enfermedad
c) Atencin.
Trastornos cuantitativos
Hiperprosexia
Hipoprosexia
Aprosexia
Trastornos cualitativos.
Distraccin
Distraibilidad
Atencin voluntaria
Atencin pasiva o expontnea
d) Sensoperceptores.
Ilusiones
Alucinaciones
Pseudoalucinaciones
e) Trastorno del esquema corporal.
Despersonalizacin
Desrealizacin
Pseudoalucinaciones
Memoria.
Trastornos cuantitativos.
Hipermnesia
Hipomnesia
Amnesia
Amnesia Retrgrada

Amnesia Antergrada
Amnesia
Retroantergrada

12.- TRASTORNOS CUALITATIVOS PSEUDOREMINICENCIA.

o Afectividad.
Exaltacin
Distimia
Depresin
Indiferencia
afectiva
Hipertimia
Hipotimia

 Descontrol
emocional
Labilidad emocional
o Instintos.
Nutricin
Sueo
o Voluntad.
Hipobulia
Abulia
Actos impulsivos
Estereotipias
Amaneramiento

Reacciones
emocionales
primitivas

Defensa
Instinto sexual
Sugestividad
Flexibilidad
Obediencia
automtica
Negativismo
Catalepsia

o Hbitos.
Alcoholismo
Consumo de drogas
Tabaquismo
o Juicio y razonmiento.
Lgicos
Paralgicos
Ilgicos
o Grado de sociabilidad.
Comunicativo
.
Retrado
.
Emprendedor
.
Tmido
.
Egosta
..
Sociable
.
Terco
.
Obediente
.
Irritable
..
Apacible

Sumiso
..
Agresivo
.
Optimista
..
Pesimista
DATOS SOCIALES
PSICOANAMNESIS FAMILIAR, NORMAL Y PATOLGICA:
Organizacin familiar.
Familia Extendida: ( )
Familia Ensamblada: ( )

Familia Funcional: ( )
Familia disfuncional: ( )

Nmero de miembros.: ...........

HISTORIA FAMILIAR:
PADRE: ...........................................................................
..................
EDAD: .......................................
INSTRUCCIN:
..........................................
PROFESIN: ............................
OCUPACIN:
............................
CARACTERSTICAS
DE
LA
PERSONALIDAD,
PATOLOGA:
.........................................................................................
....
HERMANOS
(lugar
que
ocupa):
.........................................................................................
...................................
ATMOSFERA
FAMILIAR:
.........................................................................................
.........................................................
MADRE: ..........................................................................
...................
EDAD: .......................................
INSTRUCCIN: .......................................... PROFESIN:
............................ OCUPACIN: ............................
CARACTERSTICAS
DE
LA
PERSONALIDAD,
PATOLOGA: ........................................................................
.....................
HERMANOS
(lugar
que
ocupa):
.........................................................................................
...................................
ATMOSFERA
FAMILIAR:
.........................................................................................
.........................................................
ASPECTO ECONMICO:
Vivienda
Propia
.
Prestada
..
ALIMENTACIN:
Buena ( )

Mala (

Arriendo .
Razones ................
)

Deficiente. ( )

INFLUENCIAS EMOCIONALES:
Relaciones familiares.
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
....................................................................
Caractersticas de las crisis de adolescencia y forma en
que logr superarlos.
..........................................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................................
.............................................................................
Proyecciones futuras,
..........................................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................................
............................................................................
Anhelos y aspiraciones.
..........................................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................................
............................................................................
Cursos superados.
..........................................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................................
............................................................................
xitos y fracasos.
..........................................................................................................
.......................................................................................... ...............
..........................................................................................................
.............................................................
Intereses vocacionales.
..........................................................................................................
......................................................................................... ................
..........................................................................................................
............................................................
Aptitudes y habilidades.
..........................................................................................................
......................................................................................... ................
..........................................................................................................
............................................................

 Estudios realizados.
..........................................................................................................
......................................................................................... ................
..........................................................................................................
............................................................
Profesin adquirida.
..........................................................................................................
.........................................................................................
Preocupaciones.
.......................................................................................................
............................................................................................
Juegos preferidos.
..........................................................................................................
.........................................................................................
Instrumentos y facilidades para el juego.
..........................................................................................................
.........................................................................................
o Cules han sido sus manifestaciones en sus relaciones
con las dems personas.
Sociable
Indiferente

Egoista
Hostil

Emprendedor
Generoso

Tmido
Ambicioso,
...

Resentido
Otros

...................
o Qu tipo de actividades o aficiones le han permitido
desarrollar su vida social.
Deporte
Religin,
..
..
Poltico
Otros
..
...................
Fiestas
.....
Ocupaciones y posiciones que han alcanzado; grado de
satisfaccin y responsabilidad que han deparado.

..........................................................................................................
.................................................................................................. .......
..........................................................................................................
...........................................................................................
Progreso o fracaso en su trabajo y razones para ello.
..........................................................................................................
.................................................................................................. .......
..........................................................................................................
...........................................................................................
Anhelos en su actividad laboral como meta en su vida
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
........................................................................
Hbitos.
..........................................................................................................
..................................................................................................
DATOS ACADEMICOS
Motricidad fina
Motricidad gruesa
Movimiento de pinza
Educacin.
Fecha de ingreso a la escuela.
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Niveles o grados alcanzados.
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Experiencias durante los estudios primarios (recurso y
apoyo, problemas de
conducta, indisciplina)
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Problemas afectivos o conducta durante su niez:
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 Problemas
afectivos
en
la
Pubertad,
desde
la
pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y
aumento
del
Ritmo
Maduracional
(caractersticas
Sexuales
Primarias
y
Secundarias
otras
particularidades):
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Particularidades de la adolescencia:
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Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
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Grado de armona entre la Madurez Biolgica y
Psicolgica:
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Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):
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Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:
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Persistencia en el esfuerzo:
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Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):
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Estilo de vida:
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OBSERVACIONES:
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EVALUACIN PSICOLGICA:
TEST APLICADOS:

TEST

RESULTADO

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IMPRESIN DIAGNOSTICA.

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INFORME REALIZADO POR:
Ana Mara Albn B.