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CITOLOGA CERVICO VAGINAL La citologa Cervico-vaginal es otra tcnica de exploracin del cuello uterino,muy importante, bsica y fundamental en el estudio

de la patologa del cervix.Histricamente fue PAPANICOLAU, nombre por el que tambin es conocida latcnica, quien en 1942, experimentando en ratonas el contenido vaginal, observ lasvariaciones celulares que se producan segn el momento del ciclo menstrual en el quese encontrara la ratona. Ya slo le quedaba averiguar si estas variaciones se producanen las mujeres, para lo que cuentas las malas lenguas, us en sus estudios deinvestigacin a su amante. As pues, tras conocer la estructura normal de las clulas enlas diferentes etapas del ciclo se poda distinguir una citologa patolgica de una que nolo era. En 1943 junto con la ayuda de STOKAR, patlogo, se publica el primer Atlas deCitologa vaginal normal y patolgica.As pues gracias al desarrollo e instauracin de esta tcnica hoy en da es unaaberracin que se diagnostique un Carcinoma invasor, ya que se dispone de adecuadastcnicas para hacer un diagnstico precoz que asegure un buen pronstico para la mujer. DEFINICIN Conceptualmente entendemos por citologa ginecolgica al estudio de las clulasexfoliadas del aparato genital. La variante ms caracterstica es la Cervico-vaginal. OBJETIVOS 1.Diagnstico precoz del cncer de cervix y lesiones previas, cuando todava noexiste un estadio clnico.2.Una vez que tenemos diagnosticado una lesin precancerosa o cancerosa,seguimiento oncolgico y diagnstico precoz de recidivas tumorales.3.Diagnstico de lesiones vaginales malignas y sus precursoras. No son frecuenteseste tipo de lesiones pero hoy da con el SIDA se ven muchos ms casos.4.Diagnstico de vaginitis con estudio de las clulas y los grmenes5.Valoracin hormonal. Hoy en da no se usa expresamente con ese objetivo yaque se dispone de otros mtodos de laboratorio ms rpidos y menos invasivos que permiten hacerlo.1

INDICACIONES

En teora debera hacrsele una citologa Cervico-vaginal a toda mujer que vaya por la consulta de ginecologa y se haya iniciado en el mundo de las relacionessexuales, ya que hoy da por la notable influencia del VIRUS DEL PAPILOMAHUMANO (HPV), el Cncer de cervix se considera una enfermedad de transmisinsexual. En una chica con el himen integro, digamos virgen

no deber hacerse nicolposcopia ni citologa, porque no vamos a romperle el himen para la prueba y si no hatenido relaciones no tiene riesgo de estar infectada por el HPV.As pues, se hace citologa Cervico-vaginal:1.Como screening al inicio de las relaciones sexuales.2.En el caso de una colposcopia previa patolgica.3.Seguimiento de un tratamiento neoplsico o preneoplsico.4.Preoperatorio en cualquier intervencin ginecolgica, por ejemplo:histerectoma.5.Mujer con leucorrea sintomtica con prurito o escozor.6.Coitorragia, sangrado durante el coito, ya que se considera que algo debe haber en el cuello del tero para que sangre con los roces del pene durante el coito, que encaso ms grave sera un cncer de cervix.7.Previa al estudio bipsico en tumores macroscpicos. OBTENCIN DE LA MUESTRA

1 Se coge un porta y se ponen los datos de la paciente en el extremo 2 Colocacin de un espculo vaginal para la visualizacin directa del cuellouterino.espculo 3 Obtencin de la muestra en s. Se van a realizar 3 tomas una de vagina, otra decervix y otra de endocervix. Para ello se utilizan dos objetos: una esptula de madera o plstico llamada ESPATLA DE AYRE la cual presenta dos extremos: uno redondeadoy otro escotado. El otro utensilio es el llamado CEPLLO DE CITOBRUSH que seutiliza para el rascado del canal endocervical. CITOLOGA GINECOLGICA 1. Anatoma del aparato genital femenino Genitales internos 1.1.1.tero Es un rgano hueco localizado en la profundidad de la pelvis, entre la vejiga y el recto. Su posicin anatmica ms frecuente es anteversin, apoyando su eje mayor sobre la vejiga, pero puede encontrarse en diferentes grados de retroversin. Estas variaciones en la direccin de su eje mayor, son consideradas como variantes anatmicas. Las medidas habituales son aproximadamente de 7,5 cm. De longitud por 5 cm de anchura.

Se encuentra recubierto prcticamente en su totalidad por peritoneo, que forma por delante entre el tero y la vejiga la plica vesico-uterina. Por detrs entre el tero y el recto se delimita el fondo de saco de Douglas. Se diferencian las siguientes partes: fundus (sobre la zona de desembocadura de las trompas), cuerpo (entre la desembocadura de las trompas y el istmo) y cervix (cuello del tero) Est sujeto a las paredes de la pelvis por un sistema de anclaje compuesto por una serie de ligamentos. Estos ligamentos estn constituidos por peritoneo y estructuras fibromusculares. Los ms importantes son los ligamentos redondos y los ligamentos anchos. Los ligamentos redondos se dirigen hacia delante y abajo, siguiendo el conducto inguinal hasta insertarse en los tejidos fibromusculares internos de los labios mayores; ellos mismos estn formados igualmente por tejido fibromuscular. Los ligamentos anchos estn constituidos por peritoneo, tienen forma de alas laterales, dan origen al mesosalpinx en su borde superior y al mesoovario a continuacin. Se extienden hasta la pared lateral de la pelvis. Existen otros ligamentos menos importantes como son los ligamentos anterior y posterior, prolongaciones peritoneales de la vejiga y el recto respectivamente, y los ligamentos sacrouterinos, que ligan el tero al sacro. La zona terminal del tero llamada cerviz tiene especial inters. Est rodeado por la cpula vaginal. En l se distinguen dos regiones de especial importancia: el orificio cervical interno (lmite entre el cerviz y el cuerpo uterino) y el orificio cervical externo (lmite entre el conducto endocervical y la porcin externa del cuello uterino) 1.1.2. Vagina Es un rgano musculoso y hueco que forma aproximadamente un ngulo de 90 con el eje del cuerpo uterino. Su porcin superior rodea al cerviz formando un fondo de saco. 1.1.3. Ovarios Son dos rganos en forma de almendra, localizados a ambos lados del tero, por detrs y por debajo de las trompas de Falopio. Se encuentran fijos a la pared plvica por repliegues del peritoneo que constituyen el pedculo que transporta la vascularizacin e inervacin necesaria. 1.1.4. Trompas de Falopio Son dos rganos en forma de trompa que se extienden desde los ngulos superiores del tero, lateralmente hasta los ovarios. Se pueden diferenciar las siguientes porciones: intramural (en el espesor de la pared uterina), istmica (inmediatamente despus de su salida del tero), ampular (zona que se va ensanchando paulatinamente), infundbulo o fmbria (zona terminal con proyecciones digitiformes que se adosan a la superficie ovrica). 1.2.Genitales externos

1.2.1.Vulva As se denomina al conjunto de los genitales externos femeninos. Consta de los labios mayores, labios menores y cltoris. Adems se incluyen otra serie de estructuras como glndulas vestibulares, etc. 2. Histologa del aparato genital femenino 2.1.Generalidades El aparto genital femenino consta de los ovarios, que son rganos encargados de desarrollar los vulos, las vas genitales, formadas por las trompas, el tero y la vagina, y los rganos genitales externos. En el periodo de vida comprendido entre la menarquia y la menopausia sufre modificaciones cclicas en su composicin histolgica. Estas modificaciones son debidas a factores hormonales. 2.2.Genitales internos 2.2.1.Ovario Desde el punto de vista histolgico se diferencian dos regiones: la MEDULAR constituida por tejido conectivo o conjuntivo laxo y numerosos vasos sanguneos, y la CORTICAL donde predominan los folculos ovricos que contienen los oocitos. Entre estas dos capas no se encuentran precisos. La superficie ovrica est revestida por epitelio simple cbico o cilndrico que se continua alrededor del hilio con el mesotelio peritoneal. Inmediatamente por debajo de esta capa se encuentra una capa conectiva densa de poco espesor llamada albuginea, que confiere al ovario su color blanquecino. Debajo de ella se encuentra la capa cortical propiamente dicha con su contenido en mltiples folculos ovricos. Folculos ovricos: a.Folculos primarios: Son los nicos presentes en el ovario infantil. Estn formados por una clula voluminosa, oocito, envuelta en una capa nica de clulas aplanadas (clulas foliculares o granulosas). b.Folculos en crecimiento: presentes en el ovario de la mujer en edad frtil (entre la menarquia y la menopausia). El crecimiento folicular ocurre en cada ciclo menstrual, creciendo conjuntamente varios folculos aunque generalmente slo uno alcanza la maduracin, mientras los restantes degeneran. En el crecimiento folicular intervienen los elementos del folculo: clulas foliculares y oocito, pero tambin las clulas del estroma ovrico circundante. Las clulas foliculares se vuelven poligonales y forman la llamada capa granulosa. El oocito aumenta de volumen y a su alrededor aparece una capa especial denominada zona pelcida. El estroma ovrico adyacente al folculo se diferencia y forma las tecas foliculares, que se disponen en dos capas: la externa y la interna. Las de la capa

interna (teca interna) segregan estrgenos. El lmite entre estas capas es impreciso, al igual que el lmite entre la teca externa y el estroma ovrico circundante. Sin embargo, el lmite entre la teca interna y la granulosa es ntido, existiendo una membrana basal entre estas dos capas que adems presentan celularidad morfolgicamente diferente. Entre las clulas de la granulosa aparecen lagunas de lquido (lquido folicular) que acaban confluyendo y dando origen a una nica cavidad denominada antro folicular. Las clulas de esta capa granulosa terminan formando un engrosamiento en la pared folicular llamado cmulo ovgero que sobresale en la pared del antro y que contiene el oocito. c.Folculos maduros: el folculo maduro aparece como una especie de vescula transparente en la superficie ovrica, alcanzando aproximadamente 1 cm de dimetro. Las clulas foliculares de la primera capa que rodean al oocito, en contacto con la zona pelcida, se vuelven alargadas y forman la corona radiada que acompaa al oocito cuando deja el ovario. La corona radiada est an presente cuando el espermatozoide fecunda el vulo (en la trompa uterina) mantenindose incluso despus de un cierto tiempo el trayecto del vulo por la trompa. Ovulacin: Consiste en la ruptura del folculo maduro con la liberacin del oocito que es recogido por la trompa. Antes de la ovulacin, el oocito y las clulas de la corona radiada se desprenden de la pared del folculo y pasan al lquido folicular en el que quedan flotando. En la ovulacin el oocito es expulsado por el ovario junto con el lquido folicular y un poco de sangre. El extremo distal de la trompa de Falopio tiene forma de embudo y se encuentra muy prximo a la superficie ovrica. En el momento de la ovulacin la trompa capta el oocito que es conducido hasta el tero. Formacin del cuerpo amarillo: Despus de la expulsin del oocito, el folculo se retrae. Las clulas de la teca y las clulas de la granulosa forman en conjunto un rgano glandular que, por su color, se llama cuerpo amarillo o lteo. Unos diez das despus de la ovulacin, el cuerpo lteo alcanza su mximo desarrollo, midiendo entre 15 y 25 mm de dimetro. Si el oocito no ha sido fecundado el cuerpo amarillo permanece en este estado durante 5 6 das, despus de este tiempo regresa, dando lugar finalmente a una masa de tejido escleroso blanquecino llamado cuerpo lbicans. Si se produce la fecundacin se origina el cuerpo amarillo de la gestacin, de mayor tamao que el anterior y ms persistente. Su involucin comienza al quinto o sexto mes de embarazo. 2.2.2.Trompa uterina Es un tubo musculomembranoso de gran movilidad, de 12 cm de long aproximadamente que comprende distintas porciones: regin intramural, regin istmica, regin de la ampolla y regin infundibular donde se encuentran las fimbrias o prolongaciones en forma de franjas en el extremo libre terminal. Su extremo distal se abre en la cavidad peritonel prximo al ovario. El otro extremo se abre en la cavidad uterina despus de atravesar la pared del tero. Histolgicamente la pared tubrica est constituida por una capa mucosa, una capa muscular y una capa serosa.

La mucosa presenta mltiples pliegues longitudinales que son mayores a nivel de la ampolla y menores en las porciones prximas al tero. Est tapizada por un epitelio cilndrico simple y ciliado. Entre estas clulas se encuentran escasos elementos celulares con actividad secretora y desprovistos de cilios. Estas clulas producen una sustancia lquida y viscosa que recubre la superficie tubrica facilitando el desplazamiento del vulo hacia la cavidad uterina. A esto contribuye tambin el movimiento de los cilios de las clulas de la superficie tubrica. La lmina propia est constituida por tejido conectivo o conjuntivo laxo. La capa muscular est formada por fibras musculares lisas dispuestas en grupos separados por abundante tejido conjuntivo laxo. La capa serosa corresponde al revestimiento del peritoneo. 2.2.3.tero El tero presenta una porcin voluminosa y dilatada llamada cuerpo, la zona superior del cuerpo es el fondo uterino. La otra porcin del tero, cilndrica y de localizacin inferior, que se abre en la vagina, se llama cuello uterino o cervix. Histolgicamente, la pared del tero se divide en las siguientes capas:

a o adventicia segn las zonas, que representa la capa externa. 2.2.3.1.Endometrio Est formado como todas las mucosas por epitelio y lmina propia, sta ltima contiene glndulas tubulares simples que a veces se ramifican en sus porciones ms profundas (prximas al miometrio). El epitelio est formado por clulas cilndricas, unas con cilios y otras con actividad secretora. Las glndulas uterinas estn formadas por un epitelio semejante. La lmina propia contiene abundantes clulas con caractersticas especiales que sufrirn transformaciones a lo largo del ciclo menstrual al igual que el componente glandular. Tiene escasas fibras conjuntivas. El ciclo menstrual se divide en las siguientes fases: fase menstrual, del 1 al 4 da fase proliferativa, del 5 al 14 da fase secretora, del 15 al 28 da La duracin y aparicin de estas fases es aproximada, se dividen de esta forma considerando un ciclo tipo de 28 das.

a.Fase menstrual: Si no se ha producido la fecundacin del oocito y no hay nidacin por tanto, sobreviene un brusco descenso de los niveles hormonales (estrgenos y progesterona) en sangre. El endometrio que ha sufrido gran desarrollo debido al influjo de estas hormonas entra en colapso y es destruido casi en su totalidad y eliminado. El endometrio al final de la fase menstrual est reducido a la capa basal. En esta fina capa se encuentran las extremidades en el fondo de saco de las glndulas endometriales. La superficie endometrial est por completo desprovista de revestimiento. Las clulas de los fondos glandulares que han permanecido tras la menstruacin proliferan dando lugar a la fase proliferativa. b.Fase proliferativa: esta fasecoincide con el desarrollo de los folculos ovricos y con la produccin de estrgenos, por lo que se llama tambin fase estrognica. Las clulas de los fondos glandulares proliferan y emigran hacia la superficie reconstruyendo las glndulas y el epitelio de superficie endometrial. Las figuras de mitosis son frecuentes en esta fase debido a la actividad proliferativa de reconstruccin del epitelio y de las glndulas. Las clulas del estroma tambin responden a los estimulos hormonales proliferando igualmente, reconstruyndose la totalidad del endometrio. Al final de esta fase las glndulas presentan luces rectas de luz estrecha. c.Fase secretora: se inicia despus de la ovulacin y depende de la formacin del cuerpo luteo. El cuerpo luteo produce progesterona que acta sobre las clulas glandulares y estromales. Es por esto por lo que esta fase se denomina tambin fase progestacional. Las glndulas se vuelven tortuosas, con su luz dilatada que con frecuencia contiene secreccin. El endometrio alcanza su mximo espesor debido a la secreccin glandular y al abundante edema en la lmina propia. 2.2.3.2.Miometrio Es la capa ms gruesa. Est formada por fibras musculares lisas separadas por tejido conjuntivo. Se pueden distinguir tres capas de lmites imprecisos formadas por los haces musculares: estrato submucoso, estrato vascular y estrato subseroso. El estrato submucoso y el subseroso estn constituidos por fibras dispuestas en sentido longitudinal (paralelas al eje mayor del rgano). El estrato vascular contiene sobre todo haces musculares perpendiculares entre s, es la capa ms gruesa del miometrio y muestra numerosos vasos sanguneos de gran calibre. 2.2.3.3.Serosa El tero est parcialmente cubierto por peritoneo. As tiene un revestimiento seroso en aproximadamente la mitad superior del rgano, mientras en la mitad inferior el revestimiento externo es por una adventicia, esto es tejido conectivo que contiene clulas adiposas y vasos sin revestimiento de clulas mesoteliales. 2.2.4.Cuello uterino o cervix La capa muscular est constituida por fibras circulares casi exclusivamente. Entre ellas existe tejido conectivo rico en fibras elsticas.

La capa mucosa tiene un epitelio de revestimiento cilndrico alto con ncleos ovales dispuestos en la base de las clulas, en continuidad con un epitelio de tipo vaginal, pavimentoso poliestratificado, localizado en la superficie vaginal del cuello uterino. Las glndulas endocervicales son numerosas y ramificadas con revestimiento de clulas altas y cilndricas que segraga moco. El corion o lmina propia es amplia a diferencia del de la mucosa del cuerpo, contiene abundantes fibras de colgeno y pocas clulas. La mucosa cervical no experimenta cambios tan llamativos durante el ciclo menstrual, como los descritos en el endometrio. Tan solo hacia la mitad del ciclo y coincidiendo con la mayor secreccin de estrgenos se observa aumento de moco cervical que presenta adems especiales caractersticas de filancia y transparencia. Cambios semejantes se encuentran durante el embarazo. 2.2.5.Vagina Es un conduco musculomembranoso formado por las siguientes capas: Capa mucosa: tapizada por epitelio estratificado pavimentoso sobre un corion rico en fibras elsticas que con frecuencia contiene formaciones linfoides en su region superficial, siendo muy laxo y vascularizado en profundidad, esta regin profunda es considerada en algunos casos como una submucosa. Las clulas del peitelio de superficie no se queratinizan pero sufren cambios en su contenido de glucgeno, en grnulos de queratohialina y en su maduracin a lo largo del ciclo menstrual. Capa muscular: tiene un plano interno de fibras circulares y un plano externo de fibras longitudinales. Capa adventicia: constituida por tejido conectivo denso, rodea al rgano y forma una especie de cubierta que se continua con el tejido conectivo ms laxo circundante. Contiene un rico plexo venoso. 2.3.Genitales externos Los genitales externos o vulva estn formados por el vestbulo, el cltoris, los labios menores y los labios mayores. 2.3.1.Vestbulo Abertura de la vagina al exterior. En l se encuentran la abertura de la uretra, las glndulas vestibulares mayores o glndulas de Bartholino, y de las gndulas vestibulares menores. Todas estas glndulas son de tipo mucoso. 2.3.2.Cltoris Formado por dos cuerpos erectiles con glande y prepucio rudimentarios. Est tapizado por epitelio poliestratificado plano con capa crnea.

2.3.3.Labios menores Corresponden a pliegues de la mucusa vaginal. Estn tapizados por epitelio plano poliestratificado que contiene abundante melanina. En la lmina propia se encuentran glndulas sebceas. Tienen caractersticas intermedias entre piel y mucosas. 2.3.4.Labios mayores Son pliegues de la piel que contienen gran cantidad de tejido adiposo. Su cara interna presenta histologa semejante a la de los labios menores. Su cara externa est cubierta por piel que contiene gruesos pelos caractersticos de los genitales externos. 3. Nociones sobre citologa normal del aparato genital femenino 3.1.Vagina Las clulas del epitelio vaginal corresponden a cuatro tipos: a) clulas superficiales, son clulas de citoplasma amplio con tendencia a la queratinizacin de forma aproximadamente poligonal. Presentan ncleos picnticos. Corresponden a la mayor estimulacin estrognica que induce maduracin del epitelio vaginal, por tanto son ms numerosas en el momento periovulatorio, hacia la mitad del ciclo. b) clulas intermedias, muestran citoplasmas tambin amplios pero con tendencia a aparecer plegados o doblados sobre s mismo. No muestra queratinizacin. Sus nucleos son vesiculosos diferencindose la membrana nuclear y la cromatina finamente granular. c) clulas basales y parabasales, son clulas de los estratos ms profundos del epitelio vaginal. Son de pequeo tamao con ncleo vesiculoso y central. No muestran tendencia a la queratinizacin. Corresponden a un epitelio vaginal sin respuesta madurativa, situacin que se encuentra tras la menopausia debido al cese de la produccin estrognica o tras el parto debido a la caida de los niveles hormonales. 3.2.Cervix La celularidad descamada es semejante a la de la vagina mostrando tambin cambios hormonales, acompandose de clulas cilndricas procedentes de endocervix. Estas clulas pueden descamerse aisladas o en grupos de diferentes tamaos, que pueden presentar aspecto en panal de abejas. Se pueden observar los cilios o bien presentan grandes vacuolas que ocupan por completo su citoplasma. El nucleo es vesiculoso de pequeo tamao, ovoide y situado en el polo basal, el nucleolo suele ser manifiesto. A partir del polo basal se observa en ocasiones una pequea prolongacin a modo de cola. 3.3.Endometrio Muestra grupos glandulares constituidos por elementos celulares compactos de citoplasma escasamente visible y ncleos oscuros, intensamente teidos. El componente

estromel puede encontrarse como clulas de tamao algo mayor, igualmente compactas levemente elongadas y con ncleos vesiculosos. Puede encontrarse en descamacin vaginal el llamado xodo correspondiente a un grupo que incluye elementos glandulares en la periferia y elementos estromales que constituyen el centro o eje de esta especie de papila. 3.4.Ovario Es muy poco frecuente encontrar citologa de ovario normal. Si sucede suele corresponder a la procedente de la puncin de algn folculo persistente mostrando elementos celularmente degenerados que corresponden a restos de las capas acompaantes al oocito durante su maduracin. 3.5.Genitales externos La citologa de estos rganos estar representada por elementos celulares correspondientes a un epitelio plano poliestratificado por capa crnea, resultando por tanto, en la mayora de los casos constituida por escamas de queratina anucleadas y algunos elementos de tipo cilndrico mucosecretor (clulas caliciformes), representantes del componente glandular. Segn las regiones se encontrarn tambin elementos celulares planos no queratinizados (capas intermedias y parabasales) de un epitelio pavimentoso no queratinizante, semejantes a las clulas descritas en vagina. Junto a las clulas citadas se pueden encontrar diferentes tipos de clulas inflamatorias, histiocitos, clulas plasmticas, linfocitos, adems de hemates. 4. Mama La glndula mamaria es una glndula del tipo de las glndulas sudorparas de la piel. Est poco desarrollada en el hombre y en la nia prepuber adquiriendo gran desarrollo en la mujer adulta. Sufre notables variaciones debidas a influjos hormonales durante el embarazo y la lactancia, pudiendo sufrir proceso involutivo en la menopausia. El parnquima mamario o tejido glandular de la mama est compuesto por 15 20 glndulas tubulares ramificadas que desembocan a nivel del pezn a travs de sus conductos galactforos principales en forma separada. Los conductos galactforos principales presentan una dilatacin virtual llamada seno galactforo que se dilata cuando la glndula se vuelve funcionante con la lactancia. Cada una de estas glndulas tubulares est rodeada por tejido conectivo, y a su vez cada grupo glandular est tambin envuelto en tejido conectivo que contienen abundantes clulas adiposas, dando lugar a los lbulos y lobulillos. Los conductos galactforos (ductos principales) se dividen dando lugar a conductos (ductos secundarios, terciarios, etc.), a partir de estos forman los conductos ms finos llamados conductos alveolares que desembocan en los acinis glandulares o alveolos. Los ductos y los alveolos estn tapizadas por los siguientes componentes: clulas secretoras cilndricas bajas que limitan una luz glandular amplia en la que vuelcan su producto de secrecin. Los ncleos son redondeados y ocupan la regin media de las

clulas. Durante la lactacin gotas de grasa y vacuolas proteicas se acumulan primero en la regin apical de estas clulas, hacindose as ms altas y luego caen en la luz del alveolo junto con la porcin del citoplasma que las contiene (glndulas apocrinas). Estas clulas epiteliales de revestimiento pueden aparecer escasamente desarrolladas con aspecto aplanado en los conductos ms pequeos, hacindose cbicas o cilndricas en los de mayor calibre. clulas mioepiteliales son aplanadas, levemente fusiformes y se disponen alrededor del conducto, por dentro de su membrana basal. epitelio estratificado pavimentoso, corresponde al revestimiento de los conductos galactforos en su desembocadura en el pezn. El pezn corresponde a una eminencia cilindro-cnica formada por tejido conectivo, con algunas fibras musculares lisas. Est revestido por piel, al igual que la areola, de color rosado que aumenta de coloracin hacindose oscura tras los embarazos por el pigmento depositado. Contiene numerosas glndulas sebceas y sudorparas, que se hipertrofian durante el embarazo formando unas elevaciones denominadas tubrculos de Montgomery. El aumento de volumen de la mama durante el embarazo y la secrecin lctea est influido por hormonas hipofisarias. 4.1.Citologa mamaria normal Los elementos celulares que pueden encontrarse en la citologa mamaria segn el procedimiento seguido por su obtencin. Citaremos en rasgos generales los componentes ms habituales. Clulas ductales o galactforas: provienen de la capa interna de los conductos galactforos. Son habitualmente cbicas, de pequeo tamao, con escaso citoplasma en ocasiones levemente vacuolado. El ncleo es grande para el tamao celular, muestra contorno esfrico, con membrana nuclear bien delimitada, distribucin cromatnica homognea y presencia de un pequeo nucleolo. Puede aparecer centrado en la clula o desplazado lateralmente debido a la actividad secretora celular. Sulen presentarse en grupos cohesivos. Clulas mioepiteliales: dificilmente distinguibles, pueden encontrarse como elementos formando parte de grupos finamente cohesivos, de citoplasmas indistinguibles de las clulas circundantes, pero con ncleos pequeos e intensamente teidos. Aisladas pueden ofrecer un aspecto fusiforme. Clulas estromales: representadas por clulas fusiformes, escasas y generalmente de pequeo tamao que suelen corresponder a fibroblastos. Clulas espumosas: corresponden a macrfagos o histiocitos. Son muy frecuentes en las secreccin por el pezn.

Junto a estos elementos celulares se pueden encontrar clulas inflamatorias, hemates y fragmentos de tejido fibro-adiposo. 5. Patologa del aparato genital femenino 5.1.Vulva 5.1.1.Patologa no tumoral. 5.1.1.1.Infecciones Gonorrea: cursa afectando frecuentemente a las glndulas de Bartholino, que aparecen inflamadas, nodulares y dolorosas. Se producen estas alteraciones al obstruirse su drenaje. Puede dar lugar a bartholinitis crnicas al quedar la luz de la glndula obstruida permanentemente y producirse la retencin de las secreciones glandulares. Otras infecciones frecuentes son las micosis (moniliasis), parasitosis (tricomonas vaginalis), sifilis (cuya lesin caracterstica consiste en una ulceracin denominada chancro primario), clamidias (producen el linfogranuloma inguinal), virus (herpes), etc... 5.1.1.2.Leucoplasia Es un trmino clnico que significa la presencia de placas blanquecinas. Puede aparecer por diversos motivos: alteraciones hormonales, inmunolgicos, infecciones, etc La imagen histolgica corresponde a focos de engrosamiento epidrmico con hiperqueratosis, paraqueratosis, disqueratosis, acantosis e inflamacin crnica. Su presencia no implica malignidad. 5.1.1.3.Endometriosis Consiste en la presencia de tejido del endometrio fuera de la cavidad endometrial. Es ms frecuente en otras localizaciones del tracto genital. 5.1.2.Tumores benignos 5.1.2.1.Condiloma acuminado Causado por virus del grupo Papova, consiste en una formacin excrecente y papilomatosa tapizada por epidermis con acantosis, paraqueratosis, disqueratosis y cambios virales propios de los virus del grupo papova: halos claros perinucleares con pequeos ncleos centrales hipercromticos. 5.1.2.2.Tumores anexiales Al igual que en la piel se pueden encontrar diversos tumores de origen anexial, es decir originados en los folculos pilosos, glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas. Suele tratarse de tumores benignos. El ms frecuente es el hidradenoma papilifero. Se localiza preferentemente en labios mayores y consiste en una formacin nodular que

contiene una estructura finamente papilar tapizada por epitelio cuboideo que puede mostrar aspecto apocrino. 5.1.3.Tumores malignos 5.1.3.1.Carcinoma epidermoide Es con diferencia el tumor maligno ms frecuente en la vulva. Se origina ms frecuentemente sobre el epitelio atrfico de mujeres postmenopusicas. Macroscpicamente puede corresponder a una lesin plana, ulcerada o de crecimiento excrecente. Microscpicamente presenta el aspecto caracterstico de un carcinoma epidermoide. Puede ser mejor o peor diferenciado. Tiene tendencia a invadir estructuras locales vecinas y ganglios linfticos regionales. Al igual que para el carcinoma epidermoide de cervix se piensa que en su origen tenga relacin con virus del grupo papova. 5.1.3.2.Lesiones pretumorales Se establecen una serie de grados en las lesiones in situ que preceden al carcinoma apidermoide invasivo. VIN I: lesin en la que se encuentra alteracin basal del epitelio. VIN II: afectacin del epitelio en sus dos tercios inferiores. VIN III: afectacin de todo el espesor del epitelio. Las siglas VIN significan neoplasia vulvar intraepitelial, y son grados paralelos a los del CIN (neoplasia cervical intraepitelial). 5.1.3.3.Otros tumores malignos vulvares Los siguientes tumores vulvares son poco frecuentes, solo interesa recordar que pueden existir tumores de las glndulas de Bartholino, carcinomas de clulas basales, melanomas y sarcomas. Los tumores metastsicos no son habituales. Si existen las localizaciones primitivas ms frecuentes suelen ser el endometrio (adenocarcinoma o coriocarcinomas) 5.2.Vagina 5.2.1.Patologa no tumoral En la vagina pueden encontrarse las mismas infecciones que en la vulva. Tambin la leucoplasia puede verse con esta localizacin presentando caractersticas idnticas a las descritas en vulva. La presencia de endometriosis es ligeramente ms frecuente que en vulva, aunque es muy poco frecuente en cualquiera de estas dos localizaciones.

5.2.2.Tumores benignos Los condilomas acuminados no suelen encontrarse en vagina. Como tumores benignos son ms frecuentes los plipos fibroepiteliales, correspondientes a formaciones de pequeo tamao que hacen protusin en la luz vaginal, con un fino eje conectivovascular, tapizados por epitelio que no presenta cambios atpicos ni virales. 5.2.3.Tumores malignos A diferencia de la vulva en la vagina el carcinoma escamoso primitivo es poco frecuente. Se han encontrado adenocarcinomas de clulas claras propio de nias cuyas madres fueron tratadas durante el embarazo con diestrilbesrol. Pueden encontrarase otros tumores no epiteliales, como el sarcoma botrioide, poco frecuente y propio de la vagina de nias. 5.3.Cervix 5.3.1.Patologa no tumoral En el cervix pueden asentar las mismas infecciones de las que hemos hablado en vulva y vagina. Tambin se pueden encontrar focos de endometriosis aunque son poco frecuentes. 5.3.2.Tumores benignos 5.3.2.1.Plipos endocervicales Son lesiones muy frecuentes, probablemente no se trata de verdaderos tumores, sino de cambios reactivos secundarios e inflamacin. Consisten en la proliferacin de la mucosa endocervical desarrollando un centro o eje constituido por tejido conectivo que incluye estructuras vasculares generalmente ms desarrolladas que las propias del cervix, crecen prolapsndose a travs del orificio cervical externo. Son frecuentes los cambios inflamatorios tales como ulceracin y metaplasia escamosa en el epitelio de superficie. Muy raramente asienta sobre este epitelio una lesin intraepitelial o un carcinoma. Igualmente es extraordinario encontrar un adenocarcinoma entre su componente glandular. 5.3.3.Lesiones pretumorales cervicales Se conoce desde hace aos la secuencia de lesiones que pueden terminar en carcinoma epidermoide invasivo. Se llamaron displasia, CIN y actualmente se utiliza el trmino de SIL. CIN corresponde en ingls a las iniciales de neoplasia cervical intraepitelial. El trmino de SIL corresponde a las iniciales de lesin escamosa intraepitelial. Desde hace aos se establecieron tres grados, de menor a mayor afectacin del epitelio: displasia leve, displasia moderada y displasia severa o carcinoma in situ. Se sabe que puede haber progresin de una lesin leve hasta el carcinoma in situ.

A estos tres grados se les denomin posteriormente CIN I, CIN II y CIN III. Actualmente se utiliza el trmino de SIL. Se han establecido dos grupos: SIL de bajo grado y SIL de alto grado. Esta ltima clasificacin incorpora los conocimientos sobre la accin de los virus del grupo Papova en la gnesis del carcinoma epidermoide de cervix. Las lesiones englobadas como SIL de bajo grado muestran todas ellas cambios morfolgicos de afectacin viral junto a cambios de displasia leve o CIN I en las terminologas antiguas. Las lesiones de SIL de alto grado pueden mostrar o no afectacin morfolgica compatible con virus del grupo Papova, correspondiendo a las antiguas displasia moderadas y severas y al carcinoma in situ; tambin corresponde a los CIN II y CIN III con o sin afectacin viral. Las lesiones se han agrupado puesto que se ha comprobado que su comportamiento biolgico es el mismo por lo que el pronstico, seguimiento y tratamiento ser el mismo. La presencia de cambios virales es constante en las SIL de bajo grado mientras que puede desaparecer en las SIL de alto grado. Esto se explica porque se cree que en el origen de la lesin siempre acta el virus que puede desaparecer al establecerse los cambios celulares ms severos. Es muy importante conocer las alteraciones citolgicas que caracterizan a estas lesiones intraepiteliales porque as podemos hacer el diagnstico precoz de las mismas evitando la aparicin del carcinoma epidermoide invasivo. Previamente al diagnstico histolgico haremos el diagnstico citolgico de las mismas mediante la realizacin de citologa cervico-vaginal o tambin llamada prueba de Papanicolau. 5.3.4.Tumores malignos 5.3.4.1.Carcinoma epidermoide Corresponde al tumor maligno ms frecuente en cervix. Suele originarse, al igual que las lesiones intrepiteliales que lo preceden, en la unin escamo-columnar. Es una neoplasia propia de paises y ambientes con escaso desarrollo socio-econmico. En nuestro entorno no es un tumor demasiado frecuente puesto que se diagnostica enestadios pretumorales mediante la realizacin peridica de las citolgas cervico-vaginales. Cuando aparece pude presentarse en cualquier grupo de edad. Macroscpicamente puede aparecer como una formacin excrecente slida, con o sin ulceracin, o bien presentarse como una placa inmadura. El aspecto microscpico corresponde al de un carcinoma epidermoide, pudiendo variar desde los bien diferenciados, con formacin de nidos queratinizados, hasta los pobremente diferenciados en los que la queratina no es aparente. A diferencia de otras localidades, en el cervix los tumores histolgicamente ms diferenciados, esto es los que producen queratina, tienen un comportamiento ms agresivo que los menos diferenciados. La diseminacin es por via linftica. El tumor suele invadir precozmente los linfticos regionales dando metstasis ganglionares. Tiene tendencia a invadir los tejidos plvicos

prximos, parametrios, ureteres, etc. Las metstasis a distancia son menos frecuentes y cuando ocurren suele ser el pulmn el rgano ms afectado. 5.3.4.2.Adenocarcinoma Tumor mucho menos frecuente que el carcinoma epidermoide. No parece presentar la misma relacin que este ltimo con los virus del grupo Papova. No es posible su diagnstico precoz y la citologa cervico-vaginal es tan slo til en este caso para el diagnstico de tumores ya establecidos. Es ms frecuente en mujeres de edad avanzada, si bien puede encontrarse en cualquier grupo de edad. No guadrda relacin con niveles socio-econmicos bajos como ocurre con el carcinoma escamoso. Macroscpicamente corresponde a masas ms o menos polipoides que hacen procidencia en el conducto endocervical y que ser preciso diferenciar de plipos benignos. Microscpicamente est constituido por una proliferacin glandular que tiene su origen en el epitelio de superficie endocervical o en el epitelio de las glndulas del endocervix. Suele presentar morfologa papilar y es un tumor mucosecretor. La diseminacin tumoral es semejante a las del carcinoma 5.4.Cuerpo uterino 5.4.1.Endometrio 5.4.1.1.Procesos no tumorales 5.4.1.1.1.Patologa inflamatoria La endometritis aguda se produce por una infeccin bactariana tras un aborto o un parto. Las infecciones cervicales rara vez conducen a infeccin del endometrio. En la endometritis crnica puede ser igualmente secundaria a infeccin puerperal o bien a la presencia de dispositivos intrauterinos. En muchas ocasiones no se puede determinar el origen. Clnicamente se caracteriza por hemorragias fuera de ciclo (metrorragias) o sangrados excesivos (hipermenorreas). Para su demostracin histolgica es necesario encontrar clulas plasmticas entre el endometrio procedente de un legrado diagnstico. 5.4.1.1.2.Hiperplasia endometrial Corresponde a una serie de alteraciones en la maduracin y crecimiento del endometrio que conducen a la aparicin de hemorragias endometriales (hipermenorreas, metrorragias, etc) Se suelen presentar en la tercera y cuarta dcada de la vida y en mujeres peri o postmenopausicas. Es importante su diagnstico puesto que pueden mostrar los mismos sntomas que el carcinoma endometrial. Las formas ms complejas de hiperplasia guardan relacin con el carcinoma endometrial.

Se han establecido diferentes formas de clasificacin de las hiperplasias endometriales. Una de las ms sencillas es la siguiente: Hiperplasia simple: hiperplasia qustica por la dilatacin qustica tpica de sus glndulas. Hiperplasia moderada: hiperplasia adenomatosa, en la que se encuentran luces glandulares proliferadas. Hiperplasia severa: presenta glndulas muy abundantes con escaso estroma interpuesto. Esta clasificacin se refiere al aspecto arquitectural, hay que valorar tambin el aspecto citolgico, pudiendo presentarse cada una de ellas con atipia citolgica leve, moderada o severa. 5.4.1.2.Tumores benignos El nico de inters es el plipo endometrial. En realidad se trata de una hiperplasia focal del endometrio por lo que muchos autores no lo consideran como un verdadero tumor. Consiste una proliferacin focal del endometrio que puede llegar a medir hasta 3 ms cm de longitud. Se proyecta en la cavidad uterina y suele estar unido al endometrio subyacente por un tallo o pednculo ms o menos grueso. Contien gruesos vasos y un estroma fuso celular, estando tapizado por mucosa endometrial que contiene glndulas irregulares, algunas de ellas qusticas, que no suelen mostrar actividad. 5.4.1.3.Tumores malignos 5.4.1.3.1.Carcinoma endometrial Suele aparecer en grupos de edad avanzada. Parece tener relacin con obesidad, nuliparidad e hipertensin. Se ha encontrado relacin del mismo. Especialmente las formas bien diferenciadas con estimulacin estrognica prolongada. Clnicamente se manifiesta por metrorragias o hemorragias postmenopausicas. Macroscpicamente puede ser sesil, polipoide o presentar un crecimiento difuso que afecte a toda la superficie de la cavidad uterina. El tero suele estar agrandado pero mantienen la forma. El tumor invade el miometrio, siendo muy importante para su pronstico que esta invasinno sea profunda, es decir que la mayor parte del miometrio este ntegro. Microscpicamente vara desde formas muy bien diferenciadas, difciles de distinguir de una hiperplasia compleja severa, hasta formas pobremente diferenciadas, en las que el componente glandular se hace muy irregular y puede presentar clulas malignas aisladas. Si contiene focos de metaplasia escamosa se denomina adenoacantoma, estos cambios no influyen en su pronstico. Sin embargo, si los cambios escamosos son malignos (carcinoma de endometrio adenomatoso) el pronstico ser peor que el de un adenocarcinoma convencional. La diseminacin es por va linftica.

5.4.1.3.2..Otros tumores malignos Sarcoma del estroma: tumor infrecuente que consiste en la proliferacin neoplsica del estroma endometrial. Puede ser ms o menos diferenciado. Tumor mesodrmico mixto: tambin llamado tumor mlleriano mixto, consiste en la proliferacin neoplsica del componente epitelial glandular, dando lugar a un adenocarcinoma y del estroma endometrial dando lugar a un sarcoma. Tiene por tanto elementos de adenocarcinoma y de sarcoma. 5.4.2.Miometrio 5.4.2.1.Patologa no tumoral Es muy infrecuente que se produzca infeccin miometrial. Puede ocurrir en la endometritis aguda, tras aborto o parto. La patologa no tumoral ms frecuente que suele afectar al miometrio es la adenomiosis. Consiste en la presencia de islotes de tejido endometrial en el espesor de la pared del miometrio. Esto corresponde a una endometriosis intrauterina. 5.4.2.2.Tumores benignos 5.4.2.2.1.Leiomioma Es el tumor ms frecuente en el miometrio; es un tumor benigno del msculo liso uterino. Puede aparecer en distintas edades de la vida, pero es ms frecuente a partir de la tercera dcada. Macroscpicamente aparece como una formacin nodular bien definida que se puede localizar en el espesor del miometrio (intramural), inmediatamente por debajo de la serosa uterina (subseros) o haciendo procidencia en la cavidad en la cavidad endometrial (submucoso). Pueden ser mltiples. Presentan una superficie de corte blanquecina constituida por fascculos. Puede mostrar diversos cambios degenerativos. Microscpicamente corresponde a una proliferacin de clulas musculares lisas que se disponen en tractos y remolinos entrecruzados. Generalmente no contiene mitosis y si estn presentes es siempre en un pequeo nmero (inferior a tres o cuatro por diez campos de gran aumento). Puede mostrar celularidad con marcados cambios nucleares (leiomiomas bizarros) sin que esto implique malignidad. Su transformacion en un tumor maligno (sarcoma miometrial) es extraordinariamente infrecuente. Generalmente involucionan tras la menopausia. 5.5.Trompa de Falopio 5.5.1.Patologa inflamatoria

La lesin ms importante en las trompas de Falopio es la infeccin bacteriana, que puede dar lugar a dos complicaciones importantes: Esterilidad, por obstruccin de la luz tubrica Embarazo tubrico, al producirse la anidacin en compartimientos e irregularidades que se desarrollan en la luz tubrica tras una infeccin. El agente causal de estas infecciones, que en un primer momento son agudas pudiendo producirse un cuadro de peritonitis aguda, suele ser el gonococo. La tuberculosis tubrica tambin puede causar obstruccin tubrica con la formacin de los caractersticos granulomas. 5.5.2.Endometriosis Es una de las localizaciones ms frecuentes, puede ser causa de esterilidad por obstruccin de la luz tubrica. 5.5.3.Patologa tumoral Todos los tipos de tumores son extremadamente raros. Puede haber fibromas, leiomiomas y adenomas. Los tumores malignos son an ms infrecuentes y suelen ser adenocarcinomas. 5.6.Ovario 5.6.1.Patologa no tumoral 5.6.1.1.Infecciones La patologa infecciosa es infrecuente. Suele ser secundaria a infecciones tubricas. 5.6.1.2.Endometriosis Suele ser una de las localizaciones ms frecuentes. Puede presentar grandes formaciones qusticas (quistes de chocolate) ocupadas por material hemtico que les confiere el aspecto caracterstico. 5.6.1.3.Quistes no neoplsicos Adems de los quistes originados por la endometriosis existen mltiples lesiones qusticas en el ovario que no pueden considerarse como neoplasias. Los ms importantes son: Quistes foliculares, que suelen ser mltiples y de pequeo tamao (no superiores a 5-6 cm) Quistes del cuerpo lteo, se forman por hemorragia en el interior del cuerpo lteo. 5.6.2.Tumores epiteliales

Incluye este grupo un amplio conjunto de tumores cuyo origen parece ser el epitelio ovrico que mantiene gran capacidad de diferenciacin. Entre estos destacamos los tumores qusticos. 5.6.2.1.Tumores qusticos El ms frecuente entre los tumores qusticos es el Cistoadenoma. Se trata de tumores muy frecuentes que pueden llegar a tener gran tamao. Puede encontrarse en cualquier grupo de edad. Segn las caractersticas del epitelio que los tapiza se dividen en: Cistoadenoma seroso, tapizados por un epitelio ciliado, semejante al tubrico. Cistoadenoma mucinoso, tapizado por epitelio muco-secretor. Ambos pueden contener proyecciones papilares y pueden ser uni o multiloculares. Existen las formas malignas de ambas variedades: Cistoadenocarcinoma papilar seroso y cistoadenocarcinoma mucinoso. Constituyen los tumores malignos ms frecuentes del ovario y al igual que su contrapartida benigna, pueden encontrarse en cualquier grupo de edad. Se encuentran formas bordeline, es decir tumores de comportamiento incierto en ambas variedades de estos tumores epiteliales. 5.6.2.2.Otros tumores epiteliales Existe una gran variedad de tumores epiteliales con formas benignas, malignas y de comportamiento incierto. Frecuentemente aparecen como masas slidas aunque pueden presentar transformacin qustica. Entre ellos se encuentran: Tumores endometrioides, semejan los tumores del endometrio. Tumor de Brenner, neoplasia que semeja en su componente epitelial el epitelio transicional del tracto urinario. Carcinomas indiferenciados Tumores de clulas claras, etc... 5.6.3.Tumores de clulas germinales Son ms frecuentes en la infancia y adolescencia. Aproximadamente 1/3 de ellos son malignos. 5.6.3.1.Teratomas Son los tumores de clulas germinales ms frecuentes. Pueden ser qusticos o no. Los ms frecuentes son los benignos que reproducen tejidos maduros (teratoma maduro), aunquie pueden encontrarse formas en las que se reproduzcan elementos malignos

(adenocarcinoma) o bien elementos inmaduros (estructuras primitivas neurales, etc); tratndose entonces de un teratoma inmaduro o con componente maligno. La forma madura suele presentar cambio qustico por lo que se denomina teratoma qustico maduro. 5.6.3.2.Otros tumores de clulas germinales Los siguientes tumores son mucho menos frecuentes y son de comportamiento siempre maligno: Disgerminoma Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico) Carcinoma embrionario Coriocarcinoma Se pueden presentar como formas puras, es decir con uno solo de estos componentes, o ms frecuentemente presentando mezcla de diversos elementos. 5.6.4.Tumores de los cordones sexuales y del estroma Corresponden a tumores que tienen su origen en los primitivos cordones sexuales y en el estroma especializado que los acompaa, propio de las gnadas en desarrollo. Son aproximadamente un 6% de todos los tumores ovricos y la mayora presentan actividad secretora hormonal. Tumores de clulas de la granulosa: sus clulas se parecen en su distribucin a las clulas de la granulosa del folculo de Graaf. Son secretores de estrgenos. Fibromas y fibro-tecomas. Presentan predominio de elementos de aspecto fibroblstico o de elementos con diferenciacin hacia clulas de la teca o mezcla de ambos. Tumores de clulas de Sertoli-Leydig, tambin llamados arrenoblastomas o androblastomas. Son tumores masculanizantes. Se pueden encontrar formas de tumores ovricos que combinen una o ms de una de las diferentes formas de estos tumores. Tambin pueden encontrarse tumores que combienen elementos de tumores de clulas germinales y de los cordones sexuales-estroma. 5.6.5.Otros tumores Los tumores de estructuras no ovricas (vasos, nervios, etc...) son muy infrecuentes. Existen en formas benignas y malignas.

Los tumores metastsicos son tambin excepcionales. Merece especial mencin el llamado tumor de Krukenberg que corresponde a una metstasis de un tumor de clulas en anillo de sello de origen gstrico. 6. Valoracin hormonal Fase menstrual: 1 - 6 da. Predominan las culas intermedias. Grupos de aspecto sucio, hemates, leucocitos, histiocitos o incluso clulas endometriales. Fase postmenstrual: 6 - 8 da. Indice picntico desde un 15% aprox. va avanzando. Se ven clulas intermedias pero no superpuestas, incluso clulas endometriales. Es un frotis hipoestrognico. Fase preovulatoria: 12 - 13 da. Indice picntico 40 - 60% Disminuye el nmero de clulas intermedias y aumenta el nmero de clulas superficiales. Frotis ms limpios, moderadamente estrognico. Fase ovulatoria: 14 - 15 da. Indice picntico 60 - 80% Clulas separadas y superficiales. Fondo muy limpio y con clulas muy extendidas. Marcadamente estrognico. Fase lutenica inicial: 16 - 18 da. Hay una disminucinde estrgenos pero no bruscamente. Comienza el plegamiento y agrupamiento celular. Aparece moco cervical. Indice picntico 30% Fase lutenica avanzada: 18 - 28 da. Indice picnjtico 10%. Cianofilia, ms amontonamiento, frotis cada vez ms sucios, leucocitos, restos de citoplasmas... Indice de maduracin hormonal : % basales / 5 intermedias / % superficiales. Ej.: Ciclo 28/4 : Ciclos de 28 das con menstruaciones que dura 4 das. 6.1.. Anovulatorios Se intenta hacer un ciclo distinto sin ovulacin. Hay de 5 tipos: Combinados estrgenos y progesterona: Son orales y dan ciclos de 21 22 das; frotis hipoestrognico o hipoprogeternico, independientemente del da del ciclo. Dependiendo del tipo de esteroide o progestgeno y de cada mujer, la respuesta es distinta. Se puede alcanzar entre un 40 - 50% de I.Picntico. Sustancias secuenciales: Se puede alcanzar hasta un 40% de cariopicnosis, pero va a depender de la mujer y del anovulatorio. -16 das) y los restantes 5 6 das dan progestgenos y estrgenos (sustancia combinada)

Paraenterales de larga duracin: Combinacin de estrgenos de larga duracin y progestgenos de larga duracin. La respuesta es indivgidual pero no se alcanza un ndice de cariopicnosis mayopr a un 15-20% Progestgenos continuos: La respuesta puede ser de tipo estrognico (por los propios estrgenos de la mujer) o de tipo progesternico. El ndice de cariopicnosis no supera un 40% Postcoitales con agentes esteroides:

los estrgenos son eliminados por el organismo. amente estrognica, el ndice de cariopicnosis es muy alto. Conclusin: Valoramos el ndice picntico y as el gineclogo concuerda con el anovulatorio recetado. 6.2. Menopausia Es una cada paulatina de los estrgenos, pero eso depende de la mujer. Pero siempre se mantiene una cantidad de estrgenos provinente de las glndulas suprarrenales. Hay tres tipos de frotis en la menopausia: les y parabasales. Es frecuente ver inflamacin, ya que no hay bacilos de Doderlein y por lo tanto vara el pH, dejando a la vagina expuesta a posibles infecciones. Poco probable ver metaplasia, ya que las cls. metaplsicas necesitan un ndice madurativo alto, normalmente, para desarrollarse.

puede ser basales y/o superficiales.

moderacin; en caso contrario, indicara patologa. Se puede encontrar histolisis, pero es muy poco probable. 7. Citopatologa de procesos inflamatorios En la inflamacin aguda la clula caracterstica es el leucocito polimorfonuclear (neutrfilo); pero hay que tener en cuenta que en el la fase lutenica tambin aumentan los neutrfilos en el frotis. En la inflamacin crnica hay un predominio caracterstico de linfocitos. En ambos casos hay datos que suelen acompaar a las inflamaciones pero que no son patognomnicos: pequeo aumento nuclear, halo peri nuclear, cierta vacuolizacin citoplasmtica, pseudoeosinofilia...

8. Infecciones Clasificacin Bethesda:

Organismos compatibles con cndidas Otros (Ej: alternalia: hongo contaminante del agua) Bacterias Gardnerella o Hemophilus Actinomyces Clamydias Otros (leptotrix, cocos...)

Tricomonas Otros

Citomegalovirus Herpes simple Otros 8.1. Generalidades El pH de una mujer sana en fase menstrual o de una mujer sana en la menopausia y antes de la pubertad es 7. En la fase premenstrual de 3,9 - 4,2, y en el resto del ciclo es de 4 - 5. En las infecciones, los lavados y el semen influyen considerablemente en la acidez vaginal, disminuyndola. Los lactobacilos son flora habitual en la mujer frtil; la nia recin nacida no tiene ni grmenes (a partir de las 24 horas) ni flora (a partir del 4 da). 8.2. Hongos El ms frecuente es la cndida albicans. Existen factores favorecedores: gestacin, inmunodeficencia, antibiticos,...

Citolgicamente se presentan como esporas o pseudohifas, y frecuentemente estn asociadas. Las esporas son pequeas, redondeadas, se suelen teir con Papanicolau en tonos rojos. Las pseudohifas son alargadas y tabicadas. Suelen ir acompaadas con la fragmentacin de los neutrfilos, tendencia a un aumento del tamao nuclear de las clulas escamosas y pseudoeosinofilia. 8.3. Bacterias 8.3.1. Gardnerella o Hemophilus Es un bacilo corto teido fuertemente basfilo. Tiende a ponerse rebozando las clulas escamosas con un refuerzo en el reborde celular, dando un aspecto caracterstico a las clulas, que se denomina clula clue. La clula clue no nos deja ver bien la membrana celular, ya que est la bacteria encima; si es otro germen, s lo vemos. Se asocia a tricomoniasis y en este caso es difcil reconocerlas porque no aparecen las falsas clulas clue. 8.3.2. Actinomyces Est en relacin con el empleo del D.I.U. y muy raramente con la presencia de un cuerpo extrao. Es uno de los causantes de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) Pero hoy en da se ven muy poco, ha cambiado la composicin del DIU. Con el papanicolau su diagnstico es sencillo y se caracteriza por la condensacin compacta de estos agentes bacterianos que se entrecruzan entre s, adoptando una disposicin radical perifrica. La coloracin es basfila y densa especialmente en su ncleo central. La disposicin de estas bacterias en ocasiones es caprichosa, habindose descrito hasta 8 formas distintas. 8.3.3. Clamidyas Se da dignstico como sospecha de, sugestivo, y se manda al laboratorio de inmunohistoqumica. Son diminutos cuerpos de morfologa cocoide rodeados por una zona clara intracitoplasmtica. Pueden agruparse constituyendo autnticas vacuolas de bordes bien definidos que contienen una inclusin central que es eosinfila y raramente basfila. Las clulas ms afectadas son las metaplsicas o las profundas del epitelio escamoso; aunque tambin se han observado en clulas endocervicales. Se producen vacuolas con membrana que pueden dar amoldamiento ncleo-vacuolar. En la 1 fase dentro de la vacuola vemos la inclusin cocoide y en la 2 fase la inclusin es ms borrosa y grande.

Con frecuencia condiciona un aumento de tamao nuclear, as como multinuclecin; puede presentar problemas de diagnstico con las displasias. Pueden ser asintomticas. Son de contagio sexual, aunque se considera que no sea la nica va de contagio. Tambin se contagia por el agua y en este caso provocan conjuntivitis. La edad media ms frecuente son los 38 aos, es decir, en mujeres frtiles Signos de bsqueda: escamacin metaplsica abundante y/o cambios inflamatorios en clulas metaplsicas. Signos sugestivos: son los que su existencia implica gran posibilidad de diagnstico: escamacin metaplsica abundante, cambios inflamatorios en cls. Metaplsicas, macrocitosis en cls metaplsicas, vacuolas y halos perinucleares, y atipias nucleares. 8.3.4. Leptotrix Son filamentos bacilares, filamentosos y largos, generalmente entrecruzados entre s; suelen formar ovillos o madejas, o bien de forma aislada (aunque menos probable. Tambin se les denomina tricobacterias. Son cilndricas, incoloros y no tienen esporas. En ocasiones aparecen septados, pudiendo ser confundidos con pseudohifas. 8.3.5. Cocos Gran variedad; los ms frecuentes son los Gram positivo, estreptococos y estafilococos. Presentan morfologa redondeada u oval. Tincin muy distinta. Se suelen disponer embadurnando el frotis, dando lugar a un frotis sucio; tambin rebozan clulas, dando lugar a falsas clulas clue. Acompaan procesos inflamatorios y una falsa pseuoeosinofilia. 8.4. Protozoos 8.4.1. Tricomonas Dentro de los protozoos, son los nicos que infectan la vagina patolgicamente. Son flagelados, pediformes; de 8 a 40 micras, es decir 2 3 veces ms que los linfocitos y 1/3 menos que una clula superficial. Son de transmisin sexual. Su perodo de incubacin es de 2 a 8 das. Alteracin en el frotis: Extensin sucia, con detritus, leucocitos, ... Caractersticas: Los ncleos y flagelos no se tien con detalle; citoplasma ligeramente verde - gris - azul claro; sombra nuclear; bordes mal definidos; suelen verse aisladas; tamao aproximado al de una clula parabasal o leucocitos. Caracterticas de las clulas escamosas: Se ven alteraciones tpicas de la inflamacin; sobre todo: hipercromasa, grumos cromticos, aumento tamao nuclear, vacuolizacin

citoplasmtica y formas anormales y pseudoeosinofilia casi constante. Es muy corriente la identificacin del halo perinuclear y degeneracin de la membrana celular. 8.5. Virus 8.5.1. Herpes genital Es una infeccin vrica que en un elevado porcentaje de casos puede demostrarse una transmisin sexual. El grupo de los herpes virus est constituido por virus DNA, relativamente grandes y con una morfologa caracterstica. En dicho grupo se incluye el herpes virus hominis (responsable del herpes simple), virus varicelle (responsable de los herpes zoster y varicela), los citomegalovirus y el virus de Eptsein-Barr. En el herpes virus hominis se describen 2 tipos de antignicos con diferentes estructuras biolgicas e inmunolgicas: el tipo I, suele ser el responsable de las lesiones de la regin ceflica y de la mayora de las infecciones no genitales; el tipo II tiene un tropismo particular por las mucosas genitales. Al microscopio lo que vemos son los efectos citopticos. Afectacin al frotis: Aspecto inflamatorio, con neutrfilos, macrfagos, detritus celulares y cariorrecsis. Afectacin nuclear: Se observa generalmente un aumento del tamao nuclear con prdida de la morfologa granuloreticular de la cromatina, que adquiere un aspecto borroso y mal definido (en cristal esmerilado). A veces, se observa marginacin de la cromatina, que se agrupa en los bordes de la membrana nuclear. En ocasiones se observan clulas multinucleadas (incluso 10 ncleos); estos ncleos tienden a ponerse juntos en la porcin central de la clula, incluso amoldndose. A veces estos ncleos degeneran, quedando convertidos en manchas cromatnicas que le proporcionan un aspecto irregular y mostruoso. Hay un hallazgo que depende de si es la 1 infeccin o si la infeccin es recurrente, en cuyo caso hay una inclusin en el ncleo con un halo claro entre la misma y la membrana nuclear. Lo que s da la 1 infeccin es una imagen en cristal esmerilado. Alteraciones citoplasmticas: Son variables y menos especficas, aunque parece que hay ciertas constantes: aumento del tamao celular con variaciones tintoriales que oscilan entre la anfofilia y la eosinofilia, con presencia o no de vacuolas degenerativas. En caso de lesiones muy evolucionadas, puede presentarse una intensa orangofilia, que junto a alguna alteracuiones nucleares pueden hacer que se interpreten errneamente como neoplsicas. 9.Cambios proliferativos benignos

9.1. Metaplasia Es la sustitucin de un epitelio por otro. Hay de 2 tipos: Metaplasia columnar: Sustitucin de un epitelio escamoso por otro columnar; se da ms en vejiga. No se diferencia entre inmadura y madura. Metaplasia escamosa: Sustitucin de un epitelio cilndrico por otro escamoso. La localizacin ms frecuente es en cerviz uterino, bronquios, vas biliares, vias urinarias, prstata y mesotelio. Se diferencia entre metaplasia inmadura (ms parecido al cilndrico) y madura (ms parecida al escamoso). Si la metaplasia no se ve en endocervix no se resea y si se ve hay que valorar la cantidad. Si en la toma endocervical no se ven clulas endocervicales y/o metaplsicas el cristal no es valorable en su ltima parte porque la toma est mal hecha. 9.2. Hiperqueratosis Se puede ver en procesos irritativos crnicos, inflamaciones, una excesiva estimulacin estrognica o deficencia severa de vitamina A. Histolgicamente el epitelio est muy estratificado y muy queratinizado. Citolgicamente se ven perlas de queratina, escamas anucleadas con queratina. Se suelen ver en placas. Citoplasma orangfilo, ausencia de ncleo. 9.3. Paraqueratosis Es otra modificacin del epitelio escamoso no queratinizado. Est representada por la existencia de varias capas de pequeas clulas escamosas con ncleos picnticos. Constituye un proceso de hiperdiferenciacin del epitelio escamoso en el que las clulas sufren una rpida maduracin demostrada por el pequeo tamao de sus ncleos, la intensa eosinofilia y el pequeo tamao celular. Son clulas en placas. 9.4. Hiperplasia de clulas de reserva Estas clulas de reserva se encuentran debajo del epitelio columnar del endocervix. Es un cuadro que se caracteriza histolgicamente por la presencia a nivel endocervical de un nmero reducido de varias capas redondas que se sitan entre el epitelio columnar y la membrana basal. Citolgicamente est representada por la presencia de grupos celulares muy cohexivos con tendencia a la superposicin pero que mantienen la polaridad: ms o menos todos los ncleos en un mismo lado o sentido. Tienen muy poco citoplasma y el ndice de la relacin N/C es alto. Esta hiperplasia suele darse en presencia de plipos. Hay que diferenciarlas de las clulas endometriales, las cuales suelen desprenderse en xodos.

9.5. Cambios de reparacin Este proceso tiene lugar ante la necesidad de restituir un tejido erosionado por otro sano. Encontramos un areparacin normal del cuello uterino cuando vemos unas clulas que recuerdan a las endocervicales pero estn aumentadas de tamao, se guarda la relacin N/C y el ncleo evidencia una membrana nuclear engrosada, una cromatina bien distribuida que ocasionalmente forma grumos de cromatina y un nucleolo prominente. Es importante observar la polaridad de las clulas (todas al mismo polo). 10. Efecto de la radioterapia y quimioterapia en las clulas 10.1. Alteraciones del citoplasma Vacuolizacin; macrocitosis (citoplasma 6 veces mayor al normal); anfofilia; forma alargada con el ncleo fusiforme; a veces, pseudoeosinofilia; citoplasma desflecado. 10.2. Signos posteriores en el ncleo Incremento del tamao 6 veces (se mantiene la relacin N/C); bi o multinucleacin; Cromatina frecuentemente granular, grupos densos, no hipercromatismo. 10.3. Signos tardos Cariorrexis (fragmentacin del ncleo); cariolisis (aparecen clulas sueltas, desaparece el ncleo y se ve el citoplasma vaco); halo perinuclear. Suele haber neutrfilos y linfocitos; pueden aparecer histiocitos; disqueratocitos: corresponde a la anomala de maduracin del epitelio. Son clulas con ncleo grande y picntico con el pequeo citoplasma. A veces, los neutrfilos se superponen a las clulas (alrededor de los das 10-31 tras la radiacin. No suele haber bacilos de Doderlein, porque al ser radiada el pH se alcaliniza, por lo que se eliminan. 10.4. Epitelio endocervical Es menos sensible que el epitelio pavimentoso. A veces, se ven las clulas en forma de globo y un fondo proteinceo. Otras veces, aparecen gran nmero de clulas, aumenta la descamacin del epitelio glandular (en globo, en empalizada o en panal). 10.5. Displasia postradiacin Cuando hay un tumor en ovario o endometrio y se radia, en el 20% de los casos se provoca una displasia, que puede ser leve, moderada o severa. 10.6. Efectos crnicos de la radioterapia

Fondo proteinceo con neutrfilos, linfocitos e histiocitos. Cariorrecsis, cariolisis, hipercromatismo, anfofilia. Estos efectos dependen de: Radiosensibilidad del tumor Localizacin y extensin del tumor N de dosis de la radioterapia Fraccionamiento de las dosis Del modo de aplicacin: radiacin local o quimioterapia 11. Infeccin por VPH El alto valor de las lesiones que regresan implica la existencia de una serie de factores que inciden en su evolucin y que dependern del husped: -dficit inmunitario -factores hormonales -agresiones celulares Existen distintos tipos de virus: 6, 10, 11, 16, 18, 31, 33 y 35. Los tipos 16 y 18, y parece ser que los 31, 33 y 35 estn en relacin con el cncer. 11.1. Caractersticas del frotis Frotis que dan sensacin de estar mal teidos, con una coloracin un tanto llamativa, en la cual resalta ms la eosinofilia ms rojiza que de lo normal. Presencia de escamas anucleadas. Clulas con alteraciones de paraqueratosis e hiperqueratosis, y a veces aparecen SIL asociados en sus distintos estados. Se puede ver algn disqueratocito, y coilocitos. Es difcil ver al tiempo estas alteraciones; independientemente del HPV puede haber otras infecciones o sntomas de inflamacin. 11.2. Alteraciones nucleares La binucleacin es frecuente; quiz multinucleacin. Esta binucleacin afecta principalmente a clulas intermedias. Aumento del tamao y cromatina un tanto compacta (no como en las displasias, no en grumos). Dando un aspecto de ncleos arrugados.

En las clulas superficiales, principalmente, se ven ncleos en cara de perro, distintas formas nucleares, ncleos con picos, aumentados de tamao. Suelen ser alargados en uno de sus extremos. 11.3. Alteraciones citoplasmticas Hay dos signos que se repiten con frecuencia: Presencia de formaciones vacuoladas ms o menos grandes, nicas o mltiples y por la tendencia degenerativa del ncleo hacia la retraccin de la cromatina nucleares observamos, La existencia de frecuentes halos perinucleares. 11.4. Clula tpica del coilocito Tpica intermedia con una frontera en el citoplasma hasta el ncleo debido a que el ncleo se va retrayendo; podemos verla binucleada y con el citoplasma anaranjado-rosa fuerte o azulado. 12. Lesiones intraepiteliales La evolucin biolgica de los Sil de bajo grado regresan o persisten; mientras que la mayora de los Sil de alto grado persisten o progresan y, en consecuencia, stos son tratados quirrgicamente y los de bajo grado tienen tratamiento y ocasionalmente ciruga. Hay estudios que demuestran que hay un tiempo entre 10-15 aos en el cual los SIL de bajo grado evolucionan a un carcinoma invasor. Edad: Se da en edades frtiles, comprendidas entre los 30-40 aos normalmente Factores de riesgo: Presencia de HPV que produzcan SIL. Hay ciertas cepas de HPV que progresan a un SIL y otras que no. Es interesante hacer una tcnica de PCR para diagnstico y pronstico. Factores epidemiolgicos del cncer: Relacciones sexuales con distintas parejas, falta de higiene, embarazo precoz, multipariedad, compaeros no cicuncisos o promiscuos y factores raciales, cervicitis mal tratadas. Agentes infecciosos y principalmente los virus (como el HPV y el virus herpes tipo II). 12.1. Criterios de malignidad Histolgicamente, la malignidad se ve por un prdida de la polaridad. Citolgicamente, Relacin ncleo/citoplasma a favor del ncleo Agrandamiento del ncleo >10 Hipercromatismo (! DNA ! cromatina densa)

Grumos de cromatina irregular Irregularidades en el borde de la membrana nuclear Aumento de tamao (>5 Anisocariosis 12.2. Displasia Es una disposicin desordenada del epitelio y alteracin en la maduracin; anomalas nucleares y precursora del carcinoma. Las anomalas nucleares son las ya mencionadas y las que sirven para diagnstico. Alteraciones citoplasmticas: aumento de queratina, sin queratina o derivado de metaplasia 12.2.1. Displasia leve Son alteraciones en la maduracin de las clulas superficiales del epitelio. Clulas superficiales con alteraciones en el ncleo: ncleos mayores de lo normal, no existen alteraciones muy importantes de la cromatina; a veces, hipercromatismo. 12.2.2. Displasia moderada Las clulas son de tamao mediano; relacin N/C a favor del ncleo, cromatina en grupos irregulares. 12.2.3. Displasia severa o carcinoma in situ Clulas de tamao pequeo, de tipo basal y parabasal con una marcada desproporcin N/C; ncleo de tamao variable con la cromatina y membrana nuclear irregulares; no tiene nucleolos; y casi nunca tiene citoplasma. El fondo suele ser limpio y claro. NOTA: El HPV va acompaando al 99% de los casos de displasias. Tambin los herpes son influyentes, pero no es el vector fundamental; no es precursor. 13. Carcinoma infiltrante Poco frecuente en citologa; tras el cncer de mama y antes del de endometrio. La mortalidad ha disminuido por el diagnstico precoz y el control citolgico paulatino. Tiene origen en reas de transformacin, metaplasia escamosa del canal endocervical asentado generalmente sobre una serie de lesiones previas cuya secuencia evolutiva suele ser: metaplasia, displasia, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor y carcinoma invasor. Dicha evolucin puede tener un periodo de tiempo que oscila entre los 10 y 15 aos. Edad de mxima incidencia: 45-65 aos, con una media de 53 aos. En los frotis vemos la diatesis tumoral: exceso de hemates y de polimorfos nucleares. ) y n de nucleolos

13.1. Carcinoma microinvasor Inicialmente, la lesin se limita al epitelio, invade el estroma adyacente con una penetracin entre 3-7 mm. Se observan lminas irregulares de epitelio que se proyectan desde la base de una lesin intraepitelial hacia el estroma acompaados de un infiltrado inflamatorio. Celularmente: la presencia de clulas parecidas a las de Ca in situ, pero en alguna de ellas se observan nucleolos aproximadamente en un 20%. Las clulas estn dispuestas en sincitios irregulares; ncleos hipercromticos, cromatina gruesa, no uniforme y de contornos irregulares; generalmente fondo hemtico e infiltrado inflamatorio (diatesis tumoral). 13.2. Citologa del Carcinoma invasor Clulas sueltas con gran pleomorfismo y grandes placas celulares que se corresponden a verdaeros fragmentos del tumor. Existe una variabilidad en forma y tamao de los citoplasmas, de coloracin orangfila en el caso del Ca queratinizante o de tonalidad basfila en el caso del no queratinizante. Existen grandes alteraciones nucleares como anisocariosis, hipercromatismo, cromatina granular gruesa, ncleos en tinta china, multinucleacin y multilobulacin. Tambin se pueden ver mitosis atpicas En ocasiones, hay presencia de perlas crneas e imgenes de canibalismo celular (= estirpe celular) y fagocitosis (" estirpe celular). Fondo sucio con la presencia de la denominada diatesis tumoral. Pueden verse tambin clulas correspondientes a lesiones intraepiteliales. 13.3. Patrones morfolgicos del Ca invasor 13.3.1. Carcinoma escamoso queratinizante Nidos celulares de configuracin pleomrfica; clulas cancerosas con citoplasmas eosinfilos y presencia de perlas epiteliales y/o queratohialina (en el citoplasma). El estroma circundante muestra infiltrado inflamatorio linfoctico, con neutrfilos. 13.3.2. Carcinoma escamoso no queratinizante de cls. grandes Presencia de nidos tumorales de lmites redondeados que invaden el estroma y separados por delgadas bandas conectivas. Las clulas tumorales poseen relativa cantidad de citoplasma y los ncleos presentan grandes variaciones de tamao, no hay evidencia de queratinizacin.

13.3.3. Carcinoma escamoso no queratinizante de cl. pequeas Posee clulas pequeas y uniformes, con lmites citoplasmticos pobremente definidos y una alta relacin N/C. Los ncleos son ovales o elongados. Hay ausencia de queratinizacin. 14. Adenocarcinoma Su incidencia ha aumentado en los ltimos aos pasando de un 5-7% a un 18-20% de todas las clulas del cerviz. Entre los factores que pueden contribuir a su aparicin se mencionan la toma de anticonceptivos orales y ciertos aspectos relacionados con el Ca escamoso (infeccin por HPV de los tipos 16 y 18). El promedio de edad de aparicin es un poco ms elevado que el Ca escamoso. Pueden coexistir alteraciones escamosas y glandulares. 14.1. Caractersticas histolgicas En formas bien diferenciadas, las clulas cancergenas se disponen formando estructuras glandulares. Las glndulas aparecen distorsionadas por la presencia del ncleo de mayor tamao, hipercromatismo y contornos irregulares presentando variaciones en el tamao y forma. A nivel de la citologa pueden verse vacuolas productoras de moco. El estroma es escaso y se muestra invadido por clulas tumorales. 14.2. Caractersticas citolgicas Presencia de grupos celulares de aspecto moruliforme (grupos tridimensionales), papilar, acinar o formando rosetas. El amontonamiento de los ncleos y la superposicin sugiere invasin tumoral Citoplasma microvacuolado y aspecto tridimensional y el ncleo hacia la periferia (cls. en anillo de sello) y fondo sucio. 15. ASCUS (Apipia de significado incierto en el ep.escamoso) Las causas son desconocidas. No son alteraciones por inflamacin ni por infecciones ni por radioterapia ni por quimioterapia... Difcilmente captable y etiquetable. Necesita un seguimiento clnico y citolgico 16. AGUS (Atipia glandular de significado incierto) Causa desconocida. Es un frotis sin inflamacin ni infecciones ni DIU ni plipos endocervicales... Decimos que es un AGUS cuando descartamos todo lo anterior y tampoco vemos nada maligno.

El epitelio glandular en una citologa lo vemos en endometrio y clulas endocervicales, es en estas clulas donde debemos observar cambios inciertos.