AYUDAS BIOMECANICAS ORTETICOS Y ORTOPEDICOS Permiten al paciente mantener la movilidad y evitar lesiones.

Una de las complicaciones ms avanzadas de la neuropata aparece cuando las articulaciones del pie comienzan a deteriorarse. Esto se conoce ms comnmente como enfermedad de Charcot. Aunque se presenta en menos del uno por ciento de las personas que padecen diabetes, es una afeccin debilitante que requiere un tratamiento agresivo si se pretende evitar la amputacin. Se han propuesto varias teoras acerca de este proceso destructivo, pero todava no se comprende del todo el origen de la enfermedad. Se sabe que existen muchos factores que dan lugar a esta afeccin. Los dos principales componentes que originan la enfermedad de Charcot son las neuropatas y algunos traumatismos. Esto inicia un ciclo de enfermedad articular degenerativa y laxitud ligamentaria que suele estar acompaado de un mayor flujo sanguneo en el pie, lo que, a su vez, puede debilitar los huesos sanos. En la fase inicial, un paciente con neuropata en ambos pies puede notar cierta inflamacin en uno de los pies; asimismo, la temperatura del pie puede ser elevada. A raz de la presencia de la neuropata, el inicio de la enfermedad de Charcot puede o no estar acompaado de dolor en el pie. Por lo general, el deterioro de la estructura del pie se produce en la mitad del pie. Esto tiene como consecuencia un desplazamiento seo notable, tambin denominado subluxacin, que suele crear reas de mucha presin en la piel. Una vez que se producen, es esencial descargar esos puntos de presin y redistribuir el peso de manera uniforme en toda la planta del pie. En casos avanzados, puede ser necesario eliminar todo el peso del pie. La enfermedad de Charcot presenta varias etapas y su deteccin temprana limitar enormemente el dao mientras se trata la enfermedad con medidas

conservadoras. Por ello, si usted presenta cualquiera de los sntomas de la enfermedad de Charcot, es esencial que acuda al podlogo inmediatamente.

El tratamiento ms bsico consiste en obtener un calzado apropiado que acomode la inflamacin y deje suficiente espacio para una ortesis de pie almohadillada. Las botas o zapatos ortopdicos ayudan a proteger los tobillos dbiles. Pueden facilitar la actividad de caminar. Muchos pacientes de ELA requieren tobilleras y otros dispositivos ortopdicos para mantener la movilidad diaria y prevenir lesiones. Un buen calzado deber reunir las siguientes caractersticas:

Firmes palas y contrafuertes (parte trasera del calzado que rodea el taln y lo mantiene en su lugar) para ayudar a contener el pie dentro del calzado y evitar movimientos y balanceos excesivos.

Una suela firme (parte inferior del calzado que est en contacto con el suelo), y en lo posible amplia, para proveer una base estable al pie.

Una estructura con mayor profundidad e incrustacin extrable (a la que a veces nos referimos como plantilla o media) que proporcione una mayor proteccin. Dicha plantilla puede extraerse y dejar espacio para una ortesis de pie a medida, en caso de que se prescriba. Ortesis: son dispositivos que se usan dentro de los zapatos o en las piernas para mejorar la fuerza y la funcionalidad de las extremidades, o para corregir su marcha. Hay varios tipos diferentes de ortesis, incluyendo:

-Estabilizadoras:

mantienen

una

posicin

impiden

movimientos

indeseados. El grado de inmovilizacin deseado vara segn el tipo de ortesis utilizado.

-Funcionales: tambin llamadas dinmicas, ya que llevan incorporado un elemento elstico que permite movilizar un segmento de un miembro paralizado.

-Correctoras: indicadas para corregir una deformidad esqueltica.

-Protectoras: mantienen la alineacin de un miembro enfermo o lesionado [3].

En los casos ms severos, se puede requerir una silla de ruedas.

En casos en que la inflamacin sea excesiva, puede ser necesario comprar dos zapatos del mismo estilo pero de diferente tamao. Una opcin es adquirir zapatos moldeados a medida que se fabrican sobre unos moldes de yeso de cada pie e incluyen sus propias plantillas a medida. (Al igual que las ortesis, estas plantillas se ajustan perfectamente a los zapatos para garantizar un apoyo y equilibrio correctos.) Ya que, por lo general, esta prdida de sensibilidad comienza en las extremidades, en manos y pies, es necesario prestar especial atencin a cualquier herida o lesin que pueda iniciarse ah. Una vez que se produce el dao, el proceso de curacin tambin suele presentar problemas en estos pacientes, ralentizando la recuperacin. Debido a la constante presin y peso que se ejerce sobre los pies cuando caminamos, es en el pie donde ms lceras se producen en pacientes con neuropata perifrica. Tambin es muy difcil curar las lceras en el pie porque la mayora de los pacientes desean seguir siendo activos y prefieren no sentarse y esperar a que las heridas cicatricen. Las mejores soluciones para estos problemas son: 1. Prevenir la neuropata, de ser posible. 2. Una vez que se ha producido la neuropata, pedir a su podlogo que trate inmediatamente cualquier callosidad en la piel o posible excoriacin. Las ortesis de todo el pie moldeadas a medida pueden ser fabricadas con zonas de descarga en los puntos donde haya demasiada presin. Unos materiales adecuados proporcionarn proteccin, reducirn la friccin y protegern la piel de excoriaciones. Asimismo, ayudarn a controlar la posicin del

pie y a reducir la excesiva pronacin (rotacin del pie para que el exceso de peso recaiga sobre la parte interna del pie). Las ortesis de pie con cubiertas flexibles protegern la piel, pero es necesario renovarlas con frecuencia antes de que se desgasten demasiado. El manejo correcto de la enfermedad de Charcot requiere una observacin constante y frecuentes controles de los pies por parte del podlogo u otro experto cualificado. Dichos profesionales evaluarn la efectividad de su calzado y de su tratamiento ortsico actuales, inspeccionarn la integridad de la piel, observarn los cambios de tamao, forma y temperatura de sus pies, tratarn la presencia de callosidades que se estn formando en la piel, etc. Algunas de las opciones disponibles son:

El uso de una ortesis de tobillo y pie (AFO, por su siglas en ingls) para descargar la planta del pie y controlar el movimiento del pie y el tobillo (el tipo y estilo de AFO que se utilizar depender del nivel de control necesario).

Yeso de contacto total, para descargar todo el peso de la superficie del pie. Reposo absoluto, para permitir que las heridas del paciente cicatricen. Complicadas cirugas, para volver a equilibrar o fijar el pie. Adems, se cuenta con gran cantidad de medicamentos y tcnicas especializadas para el tratamiento de heridas que estimulan el crecimiento de piel sana y previenen infecciones.

En trminos generales, las neuropatas hereditarias no tienen ningn tratamiento que permita detener o revertir el curso de la enfermedad. Algunos autores han presentado casos aislados en los cuales la administracin de esteroides como la metil prednisolona han producido leve mejora clnica y electrofisiolgica. No obstante se trata de estudios con seguimiento limitado y en los cuales no se puede descartar que se tratara de pacientes con Polineuropata Desmielinizante Inflamatoria Crnica (CIDP) subyacente, la cual se sabe que si responde al tratamiento con esteroides. A la fecha no hay evidencia alguna de que la enfermedad responda al tratamiento con esteroides, por el contrario se conocen de

sobra los efectos secundarios que estos pueden producir, entre otros alteracin del sistema inmune, obesidad, osteoporosis, etc. Por lo anterior, se deben concentrar los esfuerzos y recursos en prevenir la aparicin de las complicaciones y secuelas, que son las que finalmente van a discapacitar y disminuir la calidad de vida del paciente.

Para el manejo mdico de estos pacientes, es fundamental poder realizar un seguimiento estrecho de la evolucin de su enfermedad y la discapacidad resultante. En la figura 4 se presenta una escala para evaluar la discapacidad funcional de cada paciente, la cual nos permitir realizar el seguimiento requerido.
Grado Discapacidad Funcional 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Normal Calambres y fatigabilidad Incapacidad para correr Camina con dificultad, sin ayudas externas Requiere bastn Requiere muletas Requiere caminador Requiere silla de ruedas Postrado en cama

Figura: Escala de discapacidad funcional en pacientes con Charcot ELA.

Biomecnicamente, se altera toda la extremidad inferior. En el pie, la posicin que adopta asemeja un trpode, por lo cual el aumento en la carga de peso en el antepi, sumado a la disminucin del rea que recibe dicha carga, favorece la aparicin de dolor, hiperqueratosis y ulceras plantares. Igualmente se produce retraccin del tendn de Aquiles, lo cual aumenta el efecto de trpode ya mencionado y colabora con la inestabilidad del cuello de pie, producindose en estos pacientes esguinces de tobillo con suma facilidad. Idealmente el manejo debe ser ortsico, reservando y posponiendo hasta donde sea posible el tratamiento quirrgico para aquellos pacientes que no responden o que presentan deformidades rgidas. Para pacientes con deformidades flexibles, no rgidas, se

debe iniciar con un plan de rehabilitacin que incluya estiramiento de los diferentes grupos musculares flexores (de cadera, isquiotibiales, plantiflexores) as como la prescripcin de ortesis segn cada caso en particular. En trminos generales estos pacientes se benefician de las ortesis tobillo pie (OTP) en polipropileno, articuladas o de resorte posterior que favorezca la dorsiflexin, confiriendo mayor estabilidad a la articulacin del tobillo, se puede adicionar una cua externa en el retropi, debido a la deformidad en varo muy frecuente en estos casos. Muchos pacientes de ELA requieren frulas (tablillas) para el tobillo y otros dispositivos ortopdicos para mantener la movilidad diaria y prevenir lesiones. Las frulas del tobillo pueden ayudar a prevenir esguinces (torceduras) proporcionando ayuda y estabilidad durante actividades tales como caminar o subir escaleras. Los botines o las botas altas tambin pueden ayudar a los pacientes con tobillos dbiles. Las frulas del pulgar pueden ayudar a combatir la debilidad de la mano y la prdida de capacidades motoras finas. Los dispositivos de ayuda deben ser utilizados antes de que empeore la incapacitacin ya que pueden prevenir la tensin del msculo y reducir la debilitacin del mismo. Algunos pacientes con ELA pueden optar por una ciruga ortopdica para invertir deformidades del pie y las coyunturas.