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2010; 20(1): 138-151 A desinstitucionalizao: limites e possibilidades Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2010; 20(1): 138-151 ORIGINAL RESEARCH

A DESINSTITUCIONALIZAO: LIMITES E POSSIBILIDADES OPPORTUNITIES AND LIMITS OF DEINSTITUTIONALIZATION

Ernesto Venturini 1

Ernesto Vemturini. A desinstitucionalizao: Limites e possibilidades. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2010; 20(1): 138-151 Resumo A desinstitucionalizao dentro de um significado mais abrangente a ser atribudo ao ato de curar e reconhecer dois diferentes paradigmas: o cuidar e o curar por meio da terapia. Na dialtica entre os dois se introduz um pensamento que se apresenta como uma verdadeira revoluo copernicana: a perspectiva desenvolvida pela desinstitucionalizao, que mais do que um tratamento consiste em um crescimento da pessoa. Como exemplo desta dialtica trata-se o assunto dos manicmios judicirios. Na Itlia foram totalmente fechados os manicmios desde 1978, mas permanecem 6 pequenos hospitais psiquitricos judicirios, por dependerem do Ministrio da Justia, no envolvido na reforma da psiquiatria. Hoje criaram-se as premissas para uma efetiva superao dos manicmios judicarios, mas o sucesso do projeto depende da disponibilidade dos Centros de Sade Mental de assumir tarefa de cuidar dos pacientes que cometeram crime. Os servios que pem em prtica uma desinstitucionalizao incompleta revelam-se indisponiveis, ao contrrio do servios daquele que se baseiam em uma desinstitucionalizao de fato. Todavia o autor sugere sobretudo uma leitura crtica dos conceitos de imputabilidade e de periculosidade social para a doente mental: at quando eles permaneceram no poderemos nos libertar realmente da ideia do manicmio. Palavras-chave: desinstitucionalizao; cuidar; manicmio judicario; imputabilidade; periculosidade social.

Mdico psiquiatra, colaborador de Franco Basaglia, ex diretor do Departamento de Sude Mental em Imola (Itlia), ex assessor da Opas para a America Latina. Correspondncia para: gof 9013@iperbole.bologna.it

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Abstract The meaning of cure in medicine is examined, in order to understand how such a concept determines different models of deinstitutionalization. To cure means both to treat and to take care of. These two terms are intertwined, and their values and shortcomings are highlighted. As example of the dialectic between these concepts its considered the difficulty to overcome in Italy the Criminal Mental Hospitals. These hospitals werent closed after the mental health reform, because they were under the authority of Ministry of Justice. Today this situation is changing and the Community Mental Health Centres are involved in taking care of criminal mental health patients. But only the centres that practise the model of take care are able to take this responsibility. Nevertheless the Author considers that its really possible to overcome the mental health stigma, if only it will abrogate the concept of un-imputableness for mental patients. Key words: care; to take care; mental health un-imputability; deinstitutionalization; criminal mental hospitals.

PREMISSA

Inke tan magrov stak frasin los kret fajne kaserte mjotron presete: essa frase misteriosa aparece num quadro negro no filme O lugar dos morangos de Ingmar Bergman (1957). O filme relata um dia na vida de Isak Borg, ilustre mdico sueco, prestes a receber uma homenagem por ocasio de seu jubileu profissional. Os anos tornaram o velho mdico desencantado e um tanto cnico. Durante a viagem para alcanar o lugar da premiao aproveita para rever os lugares de sua adolescncia o lugar dos morangos, exatamente mas principalmente tem a oportunidade de refletir sobre si mesmo, fazendo uma releitura crtica de sua vida. No fim da jornada vai perceber que mudou para melhor tendo conseguido dissolver dentro de si alguns ns dolorosos. No decorrer da viagem o velho tem alguns pesadelos nos quais vive situaes enigmticas. Numa delas Borg submetido a uma espcie de prova que diz respeito a suas capacidades profissionais: ele, j to clebre e famo-

so, se revela incompetente e incerto. Quando no quadro negro aparece a tal frase misteriosa, Borg no entende seu significado e no sabe responder a pergunta cuja resposta a prpria frase. Exatamente no sabe dizer qual o primeiro dever do mdico. No sabe que o primeiro dever de um mdico pedir perdo. No filme a frase tem um significado peculiar que diz respeito histria de Isak Borg, mas talvez, nas intenes de Bergman, tenha tambm um valor universal, embora no seja facilmente identificvel. No aparece imediatamente evidente porque o mdico mas poderiamos mais genericamente dizer a pessoa que cura deveria pedir perdo. O que h de to culpvel na profisso de quem cura? Considerando o impacto da profisso com os temas do sofrimento e da morte, parece que se deva tributar, sempre e de qualquer forma, um indubitvel reconhecimento aos mdicos. Porem a frase deixa transparecer a existncia de uma contradio ligada talvez ao exerccio de um poder o do mdico, mas tambm aquele scio assistencial grande demais e dificilmente controlvel. O confronto com o exerccio do poder e com a emoo primitiva

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contida na relao de ajuda sem dvida um dos problemas fundamentais da cura, sobretudo se a relao construda com pessoas com necessidades graves. Contudo, essa problemtica pouco presente, ou at oculta, na maioria das organizaes scio sanitrias. Na origem do sofrimento que acompanha muitas formas de doena e de marginalizao no se encontra apenas a dor fsica, a limitao funcional ou a dependncia, mas o que se encontra principalmente a percepo de no ser mais considerados como pessoas dignas de respeito e de amor. Ao analisar as organizaes scio sanitrias ns esperaramos que dentro delas as relaes, entre curadores e curados, alm daquelas entre os prprios operadores, fossem inequivocamente teraputicas. Mas, mesmo prescindindo das formas mais brutais de aproveitamento dos pacientes, hemos de constatar uma certa manipulao psicolgica sobre os pacientes, em nome da terapia. O saber clnico ou a interpretao psicoteraputica serve para afirmar, s vezes, o poder de um pensamento o do terapeuta que prevarica o pensamento do paciente. Essa atitude a consequncia da modalidade paternalista com a qual o curador frequentemente se relaciona com quem se encontra em condio de contratualidade social reduzida. Parece-me necessrio, de fato, colocar a desinstitucionalizao dentro de um significado mais abrangente a ser atribudo ao ato de curar, assim como ele se desenvolveu historicamente e como se desenvolve no presente.

OS DOIS PARADIGMAS Impe-se logo uma primeira admisso. A cincia mdica e a psiquitrica, no decorrer da historia, revelaram-se frequentemente orgulhosas de seu poder, de seus progressos, e pouco propensas autocrtica. Cura

etimologicamente significa, ao contrrio, solicitude para com algum ou alguma coisa, implica uma relao de participao e de solidariedade com a pessoa cujas capacidades existenciais e sociais sejam reduzidas. Cura indica tambm o conjunto das aes, das prescries, que se implantam para resolver um sofrimento, um vulnus contra um estado de sade. Em geral podemos reconhecer duas atitudes que de varias maneiras se cruzam, se integram, se contrapem e que caracterizam o ato mdico e aquele psiquitrico: de um lado, assumir para si a complexidade do evento doena nos seus aspectos antropolgicos, existenciais e pblicos; por outro lado, tratar mais especificamente os sintomas, mediante uma terapia que torna disponvel um articulado corpo de conhecimentos.2,3 Estas duas atitudes correspondem a dois precisos e diferentes paradigmas: o paradigma do cuidar e aquele de curar por meio da terapia. Um pode ser identificado com uma valncia feminina, o outro masculina, um constitui um comportamento ativo, o outro aquele passivo, mas frequentemente um e outro se transformam em seu contrrio. Na historia da medicina e da psiquiatria parece prevalecer ora um paradigma ora outro; mas mesmo quando coexistem, seu equilbrio sempre instvel e difcil.4 Na medicina hipocrtica o curador assumia para si o cuidado com o paciente, pois havia a ideia de um bom governo da cura a ser realizada por meio de aes teraputicas e preventivas, analogamente ideia do bom governo da cidade a ser realizado mediante o exerccio da democracia.5 Na idade mdia e na idade renascentista os lugares de cura eram essencialmente os asilos: neste caso o cuidar das pessoas correspondia, numa tica religiosa, idia de uma boa morte, mais do que de uma boa vida. Progressivamente a ateno se deslocou dos doentes para as doenas e em poca moderna

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chegou-se a uma progresso que identifica a sade como a norma positiva absoluta e a doena como o fato anmalo negativo. Com o nascimento da clnica constituiu-se um saber tcnico e um aparato ideolgico.6,7 O modelo clnico fruto do paradigma da prestao explica a patologia mas no a doena: os mdicos, que conhecem as patologias por sua competncia disciplinar, so os protagonistas ativos da cura; os pacientes, que sabem da doena por percepo direta em seu corpo, so apenas os objetos passivos.8 As modalidades de cura das doenas psquicas reproduzem os modelos adotados para as doenas fsicas, mas outras vezes se afastam destes modelos. O louco posto, a cada vez, dentro ou fora de uma linha de confim entre excluso e incluso social; seu atravessamento muda conforme as mudanas da organizao social. Michel Foucault tornou evidente como, na poca do iluminismo, tentou-se colocar a loucura dentro da razo mediante a medicina.9 A tentativa registrou parciais sucessos e clamorosos fracassos. O manicmio era a caricatura, mas tambm a radicalizao monstruosa, do cuidar: a instituio tornou-se dona absoluta da vida dos loucos.10-12 Apesar do pensamento de Sigmund Freud, das contribuies da anlise sociolgica, daquela fenomenolgica, do pensamento critico do movimento anti-institucional que impuseram a exigncia de uma releitura radical do significado da cura, apesar de tanto se falar de inovao, o que impressiona hoje a substancial imutabilidade da psiquiatria em relao quela do passado. Existe uma mudana de linguagem, mas confundem-se as tcnicas com as qualidades dos processos.13 Examinando o estado atual da cura constata-se que a eficcia ou a produtividade social dos procedimentos mdicos condicionam as escolhas da cura e sua eficcia propriamente teraputica. Essas lgicas so encontradas, por exemplo, na exigncia de catalogao

(o DSM IV), na exasperada confiana na farmacologia e na bioengenharia e, por outro lado, nas instncias de controle dos comportamentos, nas formas perversas de medicalizao e institucionalizao difusa.14 Se se analisar as prticas psiquitricas, descobre-se que as funes de cura esto aprisionadas naqueles mesmos paradigmas que atravessaram a historia da psiquiatria: de um lado o paradigma do tratamento e do outro o paradigma do cuidar.15 No primeiro caso, a terapia est centrada na resoluo dos sintomas, privilegiando os parmetros clnicos, se prope a adaptao do sujeito ao contexto social. Os resultados falam de rendimentos, de utilizao das vagas/camas, de despesa.15,16 O paradigma do tratamento reduz a cura estabilizao do paciente, se preocupa em evitar as recadas. A internao hospitalar vista como a principal oportunidade para incidir sobre o evento mrbido. A confiana nos efeitos benficos dos frmacos alta: seu uso prolongado e os efeitos colaterais so minimizados.17 Na organizao do trabalho prevalece a estratgia da espera a interveno se d somente depois de um pedido formal. So escassos os atendimentos em lugares externos no domiclio do paciente, no lugar de trabalho, na escola.18 O cuidar valoriza, ao contrario, as dinmicas sociais, privilegia o atendimento do paciente. Os modelos organizativos do espao e o estilo da interveno so caracterizados pelo exerccio de aes ativas visitas domiciliares, intervenes nos lugares de trabalho, de estudo, de vida.18 Os resultados interrogam-se sobre o aumento das capacidades de escolha das pessoas, sobre a extenso de suas relaes sociais, sobre a aprendizagem de novas habilidades, sobre o aumento de suas competncias. O paradigma do cuidar se reconhece nas polticas de empowerment. Mas acontece facilmente que os

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profissionais caiam em formas de paternalismo, ao invs de favorecer aquelas condies estruturais que permitem ao paciente recuperar seu papel ativo. Pode-se dar tambm uma viso ingenuamente onipotente da possibilidade da cura, pode-se dar uma espcie de dependncia do servio pelo paciente, uma espcie de maternage, que acaba produzindo sua infantilizao.19,20 Em muitos casos se efetiva e se teoriza a impossibilidade da alta do paciente do circuito psiquitrico e se produz uma simbiose crnica entre paciente e servio.

A DESINSTITUCIONALIZAO Mas e aqui fecho minha premissa, talvez um tanto entediante, e vou desenvolver mais especificamente o tema proposto nas ltimas dcadas as modalidades de cura em psiquiatria passam por um importante redimensionamento. Na dialtica entre os dois paradigmas se introduz um novo pensamento que se apresenta como uma verdadeira revoluo copernicana. a perspectiva introduzida pela extraordinria vitalidade dos movimentos dos usurios, dos familiares, da auto e mutua ajuda, do recovery, reportveis sumariamente chamada desinstitucionalizao.3 Trata-se de uma nova maneira de entender a sade e a doena, que afunda suas razes nos movimentos dos direitos civis dos anos 1960-70, que se apoia num rico passado cientfico, filosfico e que encontrou uma significativa referncia em algumas especficas experincias internacionais. Estas experincias abalam radicalmente a idia de cronicidade e irrecuperabilidade do paciente psiquitrico, impem com fora a exigncia de mudar a relao entre curador e curado.21 Mas antes de desenvolver esse tema precisamos esclarecer do que falamos ao usarmos

o termo desinstitucionalizao. Essa palavra de origem anglo-sax e geralmente indica a superao daquelas instituies totais, que foram estigmatizadas com fora nos anos 60. Em 1975 o National Institute of Mental Health aponta os parmetros de reconhecimento do processo, e em 1979 na Medline da National Library of Medicine de Bethesda aparece uma entre as mais creditadas definies: cuidar de pessoas no territrio, em vez de em um ambiente institucional. No incio o foco fica centrado apenas na superao da instituio do manicmio, mas sucessivamente se estende para todas as prticas que acompanham e seguem este processo.22-24 O termo indica frequentemente tambm um perodo durante o qual, em consequncia de polticas sociais e de intervenes legislativas, foi sancionada a definitiva crise da centralidade do manicmio; representa um grande processo de reforma, rico de experincias e de sucessos.25,26 Mas esse termo se presta a inmeros equvocos e interpretaes, segundo os contextos e as pocas em que o evento foi se implementando. A dificuldade no apenas terminolgica, mas indica diferenas conceituais. O que acontece, por exemplo, em um sistema sanitrio universalista e igualitrio diferente do que acontece em um sistema sanitrio no igualitrio e privado. A desinstitucionalizao em um contexto em que existe ainda o manicmio ou pouco se faz para alcanar a curto prazo sua superao completamente diferente da desinstitucionalizao realizada em um contexto onde ao contrario no tem mais manicmio.27 Mas at nesse caso h uma diferena substancial entre quem acha que a desinstitucionalizao seja historicamente limitada ao alcance de um objetivo e quem ao contrario acha que uma modalidade de pensamento e de ao um processo destinado a se desenvolver no tempo. Alem disso, exis-

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tem desigualdades entre quem se limita reabilitao psicossocial do indivduo e quem acha que deve incidir tambm sobre as razes que levam doena, e as diferentes maneiras de enfrent-la.28,29 Em alguns pases houve movimentos que, partindo de experincias prticas de mudana institucional, encontraram seu orgnico e radical desenvolvimento em leis de reforma, e produziram uma nova organizao comunitria da sade mental e um novo paradigma da sade/doena. Em outros contextos foram realizados, em geral, simplesmente reduo de camas nos hospitais psiquitricos e as altas aconteceram sem significativos processos de reinsero social.30,31

QUAL DESINSTITUCIONALIZAO? Experincias profundamente diversas entre si, embora interligadas com objetivos comuns, costumam ser simplisticamente reduzidas em um termo que coloca no mesmo nvel muitas posies. Em alguns trabalhos meus, proponho distinguir a desinstitucionalizao em alguns de seus estgios de evoluo que defini como a de hospitalizao, a habilitao psico/social, a incluso social e enfim a promoo do valor social.32 Agora vou limitar-me a falar apenas de uma desinstitucionalizao completa e de uma sua realizao incompleta; alem disso, mais do que falar de limites e possibilidades da desinstitucionalizao, parece-me oportuno distinguir entre o que no desinstitucionalizao em relao ao que ao contrario a representa. Acho, em todo caso, que a desinstitucionalizao no a reforma psiquitrica (nem a italiana, nem a brasileira) embora a reforma abra espao para muitos de seus contedos; a desinstitucionalizao diferente da simples de desospitalizao; no consiste na reabilitao psicossocial; certamente no consiste na

antipsiquiatria. Mais do que um tratamento ou uma adaptao, a desinstitucionalizao consiste em um crescimento da pessoa. Nela o paciente finalmente o verdadeiro protagonista da cura: considera os prprios pontos de fora e de fraqueza, as oportunidades e os aspectos problemticos de sua vida pessoal; constri estratgias teis para sua vida, at mesmo em redes de sentido frgeis e provisrias. Em geral reconhece-se para o paciente o valor da competncia adquirida com a prpria experincia.33 So conceitos expressos com convico pelos defensores da chamada recovery e, portanto, do meu ponto de vista, a recovery nada mais do que um aspecto da desinstitucionalizao, ou melhor, a desinstitucionalizao do ponto de vista do paciente.34 A retomada subjetiva da pessoa (prestem ateno: no do paciente, nem do cliente,nem do usuario, mas da pessoa!) elabora dialeticamente o conceito de doena superando a tradicional dicotomia entre o ponto de vista do paciente e aquele do mdico; corrige o narcisismo e as instncias pedaggicas embutidas no cuidar, atenua a presuno profissional do tratamento; implica num reposicionamento dos objetivos de cura no mais como reabilitao ou reduo do dano, mas como bem-estar dos usurios; redefine o conceito de responsabilidade em psiquiatria a responsabilidade atribuda apenas ao mdico, enquanto na retomada subjetiva do prprio usurio a responsabilidade por si mesmo; reduz o espao vicarial tradicionalmente ocupado pela famlia e pela sociedade. Mais do que um processo de cura, a retomada subjetiva um percurso de atribuio de sentido, oferece ao sujeito a oportunidade de alcanar um novo equilbrio existencial.34,35 Tradicionalmente a cura considerada, ao contrario, apenas a partir da utilidade que ela oferece. Seu valor se reduz produo de um resultado. Mas o sofrimento e a doena provocam uma alterao to profunda que no

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suficiente intervir com um simples ato tcnico-reparador: necessrio encontrar um novo equilbrio para a existncia. Como consequncia, o verdadeiro significado da cura o primeiro dever do mdico - se funda na capacidade do curador de aderir a uma experincia global, se baseia na sua disponibilidade para participar, com intensidade profissional e emocional, do evento existencial que investe o paciente. A cura se torna dilogo entre pessoas, cujas palavras, porm, no se referem a um saber acadmico, a uma metalinguagem, e sim a um saber prtico prprio da subjetividade das pessoas. A reflexo sobre o sintoma - elemento revelador de como e onde se situar na linguagem da sade de fato apenas o esboo sobre o qual construir o dilogo. A cura, mais do que uma tomada de conscincia, uma pesquisa que se funda no exerccio de um poder social reconhecido ao paciente e experimentado em concreto no dia-a-dia. Nas palavras de Agostino Pirella, exatamente na passagem do perceber-se do paciente (atravs do pensamento) para seu realizar-se (atravs da ao) que se constitui o fundamento da desinstitucionalizao cumprida.34,35 Quando o raciocnio clnico exige a reduo em diagnstico, quando impe a esquematizao da terapia, a desinstitucionalizao transcende a disciplina mdica e envolve outros saberes. uma atitude, porm, que no repudia o saber clnico: o inclui em um saber mais amplo e complexo, e ao mesmo tempo mais acessvel e controlvel. A arte da cura nasce da escuta, da capacidade de fazer silncio dentro de ns, para acolher o outro, mas tambm para ns mesmos livrar-nos, descobrindo nossos limites e tambm nossas possibilidades, amide contidas ou desconhecidas. No h terapia sem um inteligente pr-se em jogo. A lgica da relao entre mdico e doente dizia Franco Basaglia em suas Conferncias Brasileiras de 1979 sempre a mesma, o doente depender do mdico: evidente que

no se trata de uma relao de reciprocidade. Mas quando no h reciprocidade no h liberdade entre as pessoas. O verdadeiro problema se torna ento como mudar esse tipo de relao. Por esse motivo no haver xito de cura do paciente se no se produzir, sempre e tambm, uma mudana, uma cura do curador.

A DESINSTITUCIONALIZAO DO HOSPITAL PSIQUITRICO JUDICIRIO No h duvida que, para ns que praticamos a desinstitucionalizao, o Manicmio Judicirio seja uma instituio monstruosa, anacrnica, sem valor cientfico. Alm seja claro! da necessidade, portanto, de realizar um tratamento decoroso, saudvel para os pacientes. E por isso quero esclarecer que no pretendo formular juzos sobre colegas que trabalham no HPJ: estou ciente de que se trata sempre de situaes complexas, fruto de varias responsabilidades cruzadas. De qualquer modo a reforma da psiquiatria italiana tornou inevitvel a superao do Manicmio Judicirio: tendo totalmente mudado a maneira de entender a doena mental, precisava fazer uma nova leitura dos conceitos de imputabilidade (a incapacidade de entender e de querer) e do conceito de periculosidade social para a doena mental. Pouco depois da promulgao da lei deu-se incio, de fato, a aes visando que fosse automaticamente sancionada a superao do Manicmio Judicirio. Mas a coisa no teve xito, seja por uma espcie de arrependimento dos legisladores em relao reforma psiquitrica, cujo radicalismo talvez no tivesse sido adequadamente ponderado, seja por razes contingentes, seja por dependerem, os Manicmios Judicirios, do Ministrio da Justia, que distinto do Ministrio da Sade, autor da reforma. Contudo, em situaes particulares (entre elas a experincia de Trieste) foram instau-

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radas prticas de institucionalizao alternativas ao Manicmio Judicirio. Baseavam-se na recusa, por parte dos peritos psiquitricos, de considerar no imputvel o paciente incriminado, atribuindo-lhe, nos casos mais graves, apenas a parcial incapacidade de entender e de querer, e logo lhe oferecendo abrigo nos servios prprios. Essa prtica revelou-se instrumentalmente til para evitar que o paciente fosse encaminhado para o Manicmio Judicirio, mas sobretudo resultou ser a resposta mais correta tanto para as necessidades dos pacientes quanto para as exigncias da justia. (Preciso sublinhar que a verdadeira desinstitucionalizao aconteceu sempre antes do que qualquer promulgao de lei!) A credibilidade dessa resposta era consequncia da interveno instaurada voluntariamente pelo Departamento de Sade Mental de Trieste no interior do crcere: demonstrava a capacidade dos servios psiquitricos de assumir a cura do paciente grave e problemtico aplicando aquilo que poderamos definir como o paradigma do ltimo - e a soluo, consequente a esta ideia de cura, tambm das exigncias de custodia por periculosidade social. A cura, neste caso, apresentava-se como integrao dos dois paradigmas, do tratamento e do cuidado, mas tambm como a maneira de superar os mesmos limites impostos pela normativa, redesenhando criativamente a realidade conforme chaves de leitura alternativas idia dominante na norma. Ao mesmo tempo, o resultado positivo da lei de reforma psiquitrica resolvia alguns temores da opinio pblica: aps a lei difundira-se o temor que o fechamento do hospital psiquitrico instauraria uma situao de perigo social, com aumento de suicdios e de atos de violncia por parte dos pacientes psiquitricos, e com o aumento proporcional das internaes nos Manicmios Judicirios.

A realidade demonstrou exatamente o contrrio: o nmero das internaes em Manicmio Judicirio diminuiu, graas a uma grande diminuio de encaminhamentos por parte dos servios territoriais e, se a quota de internaes se manteve a um certo nvel, isso se devia apenas ao encaminhamento pelas autoridades carcerrias de detentos acometidos por alguma doena mental. Ficou talvez evidente a crise de uma outra instituio o crcere - com um nmero de detentos superior sua capacidade, mas sobretudo com sua incapacidade de instaurar prticas alternativas deteno para enfrentar a criminalizao das necessidades sociais. Como reconhecimento dos resultados positivos da desinstitucionalizao, alguns setores da magistratura superaram progressivamente as resistncias iniciais, introduzindo mudanas substanciais na normativa jurdica e penal. Em 2003 o Tribunal Supremo Constitucional quebrou o automatismo entre medida de segurana e encaminhamento ao Manicmio Judicirio, consentindo a aplicao da medida de segurana em lugares alternativos (por exemplo nas residncias gerenciadas pelos servios psiquitricos pblicos) e seguindo uma praxe a ser definida caso a caso. Alm disso, foi introduzida tambm uma disposio que diferenciava as funes do Juiz do Tribunal, que estabelece as medidas de segurana, daquelas do Juiz Tutelar. Esse tinha de fato a possibilidade de reformular (at em funo de mudanas acontecidas em um segundo tempo) as medidas de segurana anteriores. Na substncia, as medidas de segurana no eram aplicadas automaticamente, mas somente nos casos em que resultava evidente a periculosidade da pessoa no momento em que a medida de segurana vinha a ser executada. Assim, mesmo sem uma redefinio orgnica da estrutura normativa, foi implementado um processo de reforma que tocou os ca-

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nais de ingresso e os mecanismos de sada dos Manicmios Judicirios, sem considerar que uma outra consistente ajuda para a soluo deste impasse, na realidade, j tinha sido dada pelo Decreto de Lei de 1999, que transferia as funes sanitrias dos Institutos Penitencirios para o Sistema Sanitrio Nacional, e colocava as premissas para que finalmente fosse enfrentado com dignidade o grave problema da sade no crcere. Implantavam-se assim as condies para resolver o equvoco subjacente s funes do Manicmio Judicirio, que ambiguamente se baseia numa no imputabilidade por causa de doena, mas que de fato estruturado apenas sobre exigncias de custdia. O decreto tambm obrigava os Servios psiquitricos territoriais a assumir a responsabilidade dos pacientes do Manicmio Judicirio. A passagem da medicina penitenciria para o SSN foi, contudo, muito difcil, e somente com a Lei Financeira de 2008, e graas tambm tenacidade de alguns sujeitos e de algumas organizaes, esse processo pde ser encaminhado. Esta ultima lei abriu espaos operacionais importantes para a cura dos rus com distrbios mentais, pois considera o valor teraputico da territorialidade. Imbuda na territorialidade est de fato a ideia da continuidade teraputica - quer dizer - a possibilidade de incidir sobre as causas do mal-estar e a ativao dos recursos sociais da comunidade. O conceito de territorialidade, de um ponto de vista estratgico, tornou ainda mais significativa a hiptese de um envolvimento direto das Regies na soluo dos Manicmios Judicirios: cada Regio italiana vai assim assumir a tarefa de tirar cada cidado seu para fora do Manicmio Judicirio e quanto mais possvel perto da sua residncia, atribuindo a responsabilidade de sua cura aos Servios Psiquitricos territoriais. Sobre esta hiptese est se organizando a Conferencia Estado Regies, sob

o impulso das regies da Toscana e da Emilia Romagna. Afinal, enquanto durante anos viveu-se em uma condio de incerteza e de frustrao porque as numerosas tentativas de superar os Hospitais Psiquitricos Judicirios eram consideradas ambiciosas pelos legisladores e, portanto, eram recusadas, pouco a pouco criaramse as premissas para uma progressiva e efetiva superao do Manicmio Judicirio. Diante da impossibilidade de obter em linha reta a abolio da no imputabilidade, determinou-se uma sinergia de intervenes que envolveram operadores da sade mental, da justia e polticos, visando realizar um projeto que, passo a passo, torne intil o Manicmio Judicirio, seja criando condies alternativas internao, seja criando condies que o esvaziem, dando possibilidade de segurana e tratamento. Estas sentenas de fato deram um golpe forte existncia do Hospital de Psiquitrico Judicirio. Forte, mas no definitivo! Antes de tudo, porque a possibilidade de aplicar medidas alternativas e reduzir os tempos de internao em Manicmio Judicirio permaneceu discricionria por parte dos magistrados, e logo porque existem sempre dificuldades quando se trata de aplicar recursos e procedimentos entre ministrios diferentes. Mas ainda mais importante para o sucesso do projeto a disponibilidade de muitos Departamentos de Sade Mental de aceitar e assumir a tarefa de cuidar dos pacientes responsveis por um crime. Esta dificuldade constitui um exemplo da problemtica da cura e da desinstitucionalizao evidenciada anteriormente. Desenvolveu-se na Itlia uma espcie de equvoco sobre o mandato da psiquiatria no aps reforma. Existem servios os chamados servios fracos que pem em prtica uma desinstitucionalizao incompleta: ficam fechados nos fins de semana, os operadores seguem uma poltica de espera em seus ambulatrios,

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concebem suas intervenes somente no mbito de um tratamento privado entre paciente e terapeuta, e vivem o papel sanitrio que lhes foi atribudo pela reforma como uma substancial libertao das responsabilidades legais anteriormente presentes no manicmio.37 Pode acontecer nesses servios que os pacientes fiquem fisicamente atados durante a internao no hospital civil. Pois bem, estas experincias revelam-se difceis de aceitar a tarefa da assuno de responsabilidade do paciente responsvel por um crime. Ao contrrio, para aqueles servios que se fundam sobre a desinstitucionalizao j cumprida os chamados servios fortes, abertos nas 24 horas, com departamentos de internao hospitalar no-restaint (sem conteno); servios nos quais o assumir a cura do paciente faz referncia a uma capacidade de tratamento teraputico, e tambm exigncia de responder s problemticas sociais e existenciais mais complexas ligadas inevitavelmente ao desconforto psiquitrico, pois bem, estas experincias no encontram dificuldade em demonstrar sua disponibilidade para assumir esta nova funo de cuidar. A desinstitucionalizao se traduz neste caso na capacidade de transformar o mandato de custdia no mandato de cura, dissolvendo, atravs de uma prtica rigorosa, aqueles ns no resolvidos das contradies sociais que assumem o aspeto da periculosidade social e da exigncia de custdia!38 Mas existe outro aspecto que reprope de maneira emblemtica o tema da completa ou incompleta desinstitucionalizao. O projeto das Regies revela o realismo sadio de quem se defronta com as contradies e foge das instncias ideolgicas. E isto at porque parece ser a nica via historicamente possvel. Contudo, o aspecto minimalista do projeto corre o risco de no aquecer o corao das pessoas. como se uma batalha crucial para o reconhecimento de direitos,

batalha que diz respeito ao direito de todos, seja reduzida a uma operao de simples engenharia institucional. Na substncia, existe a exigncia de suscitar uma adeso profunda ao projeto, a necessidade de fazer com que se torne evidente uma motivao que arraste as mentes e os coraes e que projete uma mudana que d um sentido ao cotidiano e ao esforo do presente. Nesta perspectiva ainda h muito para fazer: precisa ampliar o leque dos sujeitos envolvveis, precisa estar cientes do papel que a sociedade civil pode/deve desenvolver. A presena ativa do voluntariado parece-nos decisiva, no pode ser uma funo ancilar, subordinada, instrumental. O protagonismo dos voluntrios a expresso do capital social, da ligao que se deve instaurar entre o compromisso dos profissionais e a sociedade civil. Contudo, exatamente esta exigncia de perspectiva poltica que nos faz compreender melhor ainda que reduzir o nmero dos internos do Manicmio Judicirio, constituir pequenas estruturas eficientes, ancorar a gesto do louco responsvel por um crime organizao sanitria, no resolve o n central do esteretipo da periculosidade e da irresponsabilidade do louco, o n grdio sobre o qual continuam a ser estruturadas ideologias e aparatos de represso. O juzo de incapacidade de entender e de querer de fato a pedra angular sobre a qual se funda a cincia psiquitrica e tambm seu pecado original. A psiquiatria poderia no mximo falar de uma incapacidade parcial, porque a incapacidade total de entender e de querer no diz respeito psiquiatria: poderia dizer respeito a um estado confusional de origem biolgica, nunca a uma doena psiquitrica. A histria demonstrou como, sobre uma premissa cientificamente duvidosa, tenha se criado uma espcie de automatismo entre o juzo de doena mental e o juzo de incapacidade de entender e de querer.

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At quando permanecer este preconceito no poder nos libertar realmente da idia de manicmio, mesmo se fecharmos os manicmios e reduzirmos ao mnimo os Manicmios Judicirios. At quando for mantida a idia de no imputabilidade por doena mental, se negar ao paciente o direito de ser um sujeito e nascero todas as instituies que procedem do manicmio e derivam do seu princpio; se negar ao psiquiatra a possibilidade de cura, sendo-lhe reconhecida no mximo a possibilidade de custdia e de manipulao. No momento em que pretendemos curar a doena mental devemos nos interrogar tambm sobre a normalidade e reconhecer a riqueza contraditria da diversidade. Tambm o louco tem direito a um processo, tem direito a fazer valer suas razes e a ser condenado, pelo menos at quando esta for a lei para todos os outros. Naturalmente existem muitas possibilidades ou medidas alternativas para mitigar a pena, para curar e ajudar quem cometeu um crime. Em substncia, trata-se de criar para todos, at para o louco criminal, o direito de cidadania.

CONSIDERAES FINAIS Esta idia que para salvaguardar uma pessoa precisa conden-la pode parecer um paradoxo. Mas ela exprime mais uma vez o oxmoro da desinstitucionalizao cumprida. H de fato uma figura retrica de linguagem que se chama oximoro: juntam-se palavras de sentido oposto quando o cdigo do idioma deve contradizer a si mesmo para expressar conceitos particularmente profundos. Pois bem, a desinstitucionalizao sempre foi um oximoro, porque uma contradio radical, uma projeo que, para produzir efeitos inditos e sugestivos, vai contra as regras e contra a opinio comum. A desinstitucionalizao nega a instituio, mas inventa outra; se apresenta como uma

utopia, mas age na concretude do hoje; uma revoluo, porque na acelerao do tempo torna possvel um outro futuro, mas tambm uma reforma, porque atravessa o interior das contradies para dissolv-las na prtica; joga as bases de um novo saber e uma ao poltica, porque trabalha no centro do poder psiquitrico e se integra com o social; uma prtica, mas abre novos horizontes para o conhecimento. A desinstitucionalizao, porm, mais do que uma nova cincia pode ser lida como um projeto epistemolgico que vai alm dos limites da disciplina psiquitrica para se tornar histria interna de todas as possveis histrias das cincias. o pensamento crtico, a prtica em contraposio abstrao, uma forma de conhecimento que se prope transformao do real. Contm uma forte referncia ao critrio da falsificabilidade de Popper, critica a idia de um monoplio da verdade, opera em prol de uma racionalidade, sempre aberta para uma rigorosa autocrtica. Na desinstitucionalizao a socrtica conscincia dos limites do conhecimento o que induz cada um de ns a proceder por tentativas e erros, mas esta tambm a melhor resposta s ideologias cientficas, nas quais no so os problemas os ns irresolutos, mas as prprias respostas aos problemas dadas por disciplinas cegas e arrogantes... Em concluso, a desinstitucionalizao nos ajudou responder ao quesito inicial: Qual o primeiro dever do mdico? Acho que sim! A resposta est na capacidade de pr em crise o papel de poder nsito na relao teraputica, est na recuperao de um profundo respeito para o outro, na atitude de responsabilidade, de curiosidade intelectual, de luta contra toda injustia. Tobie Nathan, o clebre etnopsiquiatra francs, apontou que o verdadeiro problema na psiquiatria no diz tanto respeito exigncia de aumentar nossos conhecimentos, e sim capacidade de se

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livrar deles, ou seja, de livrar-nos dos preconceitos, dos cdigos preordenados e tranquilizadores, das noes tcnicas e cientficas preconcebidas. E Isabelle Stengers sublinha que o que obstri nossas exigncias prticas de curadores nada mais do que a singularidade daquilo com que estamos lidando (as contradies sociais da loucura) e que devemos nos tornar capazes de dirigirmos para esta singularidade e nunca tentar elimin-la ou evit-la. Penso exatamente nos muitos esforos feitos para confrontar-nos com esta singularidade e para alinhar-nos sempre do lado dos ltimos. Penso, por exemplo, nas noites passadas no hospital psiquitrico compartilhando camas, banheiros, pratos dos internos. Penso na emoo coletiva provada durante a cerimnia de o sal e as rvores em Imola, quando na hora do fechamento do manicmio, lembrando as palavras de Basaglia, nos comportamos como os antigos romanos que destruam a cidade inimiga. Convidamos todos os que viveram naquele lugar pacientes, enfermeiros, familiares e tambm os cidados e jogamos sal nos quartos, nos pavilhes, e usamos bois para ararmos o terreno em volta do hospital, para que nunca mais nascesse um outro manicmio, e depois plantamos uma rvore em cada uma das 23 casas que surgiram para acolher quem no tinha mais uma casa prpria. E naquele dia estvamos todos juntos, slidos, em plena sade. Penso nas festas que, desde Gorizia at Trieste, e depois em todas as outras experincias, ao abolir as distncias nos conferiram uma dimenso leve e alegre de nosso trabalho. Penso em Franco Basaglia, em seu sorriso, em seus tiques, em seu nunca se sentir satisfeito, em sua procura contnua por justia, na sua capacidade de nunca humilhar ningum e em seu desejo de convencer sem pretender vencer. Penso no seu escritrio no hospital psiquitrico de Trieste. L podia-se encontrar Goffman, Castel, Guattari, voc escutava Franco falar no telefone com Foucault, ou

v-lo escrever uma carta para Sartre, encontravam-se l jovens da Europa toda, encontravam-se muitos brasileiros que entusiasticamente participavam como protagonistas do fim do manicmio. Falavam-se varias lnguas, l dentro se encontrava o mundo, se percebia o respirar da histria. A porta estava sempre aberta e qualquer pessoa, jornalista, personagem ilustre, enfermeiro, psiquiatra entrava e interagia. Os pacientes levavam para Franco seus problemas grandes ou pequenos, e sempre recebiam uma resposta. Questionvamos-nos sobre tudo e Franco nos devolvia o mesmo pensamento que havamos expressado, interpretando-o sempre de uma maneira original e profunda, assim que afinal nos descobramos outros e melhores do que nos achvamos at aquele momento. Aquele escritrio era nosso gora, a nossa escola de desinstitucionalizao onde trocvamos nossas subjetividade, ara um mundo catico, excitante, em que todos ramos verdadeiros companheiros... Na desordem da escrivaninha havia dois romances que Franco tentava ler e acho que no conseguia acabar, pois a leitura era interrompida por um tempo cheio demais e breve demais. Eram Cem anos de solido de Gabriel Garcia Marques e O homem sem qualidades de Robert Msil. Naqueles anos 70 estavam na moda. Nunca pensei numa intencionalidade de significado para aqueles livros que encontrava na escrivaninha dele durante nossas interminveis discusses, penso ao invs em uma simples coincidncia. No livro de Msil o protagonista descrito como um homem extraordinariamente dotado da capacidade de pensar em tudo aquilo que poderia igualmente ser, e no dar a menor importncia quilo que , em relao quilo que ainda no . E Franco Basaglia era como Ulrich, o protagonista do romance, um homem dotado exatamente daquele sen-

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tido da possibilidade, da capacidade de pensar na utopia e de acreditar naquilo que bate contra o senso comum. O livro de Garca Marques era ao contrrio, a dimenso empolgante, mgica de um outro mundo fantstico, de uma outra realidade possvel. Penso que aqueles livros representavam para nossa gerao a necessidade de ver

o mundo com um novo olhar, penso que eram o simbolo da grande capacidade de sonhar com que Basaglia nos contagiou a todos: aquele grande sonho da de institucionalizao e da utopia, que, fechando para sempre o manicmio, tornou possvel o impossvel!

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