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Dolor dental. Fisiologa. Caractersticas del dolor pulpar y dentinario.

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL El dolor se va a producir de la siguiente forma: 1 Fibra nerviosa como receptor. 2 El odontoblasto y su prolongacin como receptor. 3 El proceso odontoblstico en relacin con la fibra nerviosa. 4 Teora hidrodinmica Fluido dentinario. Teora hidrodinmica de Brnnstrm y Amstrn sobre el dolor dentinario: 1.- El fluido dentinario se comunica con el lquido intersticial pulpar y le transmite sus movimientos. 2.- Estos movimientos activaran las fibras nerviosas A-delta que se excitan, transmitiendo el impulso nervioso a travs del nervio trigmino. 3.- Cuando los tbulos dentinarios quedan expuestos al exterior, diferentes estmulos pueden provocar el movimiento del fluido dentinario.

Los dos mecanismos de estimulacin del dolor pulpar: 1) Dolor agudo dentinario: teora hidrodinmica; fibras A. 2) Dolor inflamatorio: SP, PG, histamina, bradikinina; fibras C. Inflamacin neurognica (NGI). 1 La fibra nociceptora aferente 1, cuyo ncleo est en el ganglio de Gasser, es excitada por el estmulo doloroso y lo trasmite por una de las ramas del nervio trigmino (V1, V2, V3). 2 El estmulo es procesado en el ncleo caudal del trigmino, a nivel del asta dorsal de la mdula espinal. 3 La neurona de segundo orden parte del n. caudado hacia los ncleos ventrales posterolaterales y posteromediales del tlamo. 4 La percepcin dolorosa ocurre en las circunvoluciones postcentrales del cortex. 5 La activacin de las fibras C pulpares libera glutamato y SP, que se unen a receptores en la neurona del ncleo caudado del trigmino (NMDA, AMPA, NK-1), activndola y trasmitiendo el estmulo al tlamo. 6 Numerosas seales modulan la trasmisin del impulso: PKA, PKC, PGs, NO, serotonina, norepinefrina, GABA.

Fisiologa Las fibras sensoriales en pulpa son mayoritariamente: A-: mielnicas, conductoras rpidas, ms perifricas y activadas por mecanismos hidrodinmicos C: Amielnicas, conductoras lentas, ms centrales, estimuladas por mediadores qumicos y el calor.

La valoracin del estado de la pulpa por el dolor es bastante imprecisa. La mayora de inflamaciones pulpares evolucionan de un modo asintomtico, sin dolor: a) Trasudado hstico encuentra va de escape al exterior (va pulpa o tbulos dentinarios) b) Liberacin de inhibidores de la neurotransmisin Dolor dentinario: Se produce por estimulacin de las fibras A- por el fro o soluciones que incrementan la presin osmtica superficial, con lo que se originan movimientos de la linfa de los tbulos dentinarios que estimulan receptores de terminaciones de dichas fibras. Dolor pulpar: se refiere a inflamacin localizada en zonas ms profundas de la pulpa, y las fibras C se estimulan por el edema, liberacin de mediadores o accin del calor.

Caractersticas del dolor pulpar y dentinario

A) INICIO Y DURACIN: * Dolor dentinario - Hiperemia pulpar (sensibilidad dentinaria). * Dolor pulpar: - Pulpitis aguda inicial (reversible?). - Pulpitis aguda establecida (irreversible). B) INTENSIDAD

FACTORES: - Grado de edema intrapulpar. - Posibilidad de drenaje: tbulos dentinarios, cavidad de caries. - Mediadores inflamatorios: inflamacin neurognica; neuropptidos (CGRP, SP); PG. - Viabilidad de las fibras nerviosas. - Paciente: umbral del dolor; subjetividad. ASPECTOS CLNICOS: El dolor de gran intensidad, va seguido de periodos de calma, mientras que el dolor moderado o sordo, es ms continuo. Ambos indican Inflamacin pulpar irreversible. Si el paciente indica haber tomado algn analgsico, hay que pensar que el dolor ha durado cierto tiempo, lo que indicara irreversibilidad. Cuando hay predominio purulento, hay dolor continuo/pulstil que se calma por el fro. El paciente se hace enjuagues o acude a la consulta con la botellita de agua. C) LOCALIZACIN: PULPITIS: (pulpo-dentinario) Dolor mal localizado, difuso, referido, debido a la convergencia en los ganglios del trigmino de los axones de distintos dientes. Est peor localizado en dientes posteriores que en anteriores. Cuando los fenmenos purulentos se imponen a los serosos, en general mejora la localizacin del dolor por parte del paciente. Irradiaciones: indica irreversibilidad. Anterosuperiores frontal; suborbitaria. Anteroinferiores: mentoniana. Molares superiores temporal. Molares inferiores auricular. - Pulpitis purulenta: localiza mejor (peripice). NECROSIS PULPAR PERIODONTITIS APICAL AGUDA: El paciente puede notar un cierto grado de dolor rspontneo que mejora al ocluir, porque con ello se descongestiona momentneamente el peripice. Cuando la periodontitis progresa, el dolor se torna espontneo y aumenta al ocluir. E general, el dolor espontneo de una periodontits apical, es ms localizado que el de una pulpitis y el paciente suele indicar el diente. PERIODONTITIS CRNICA: - Asintomtica. - Reactivaciones (absceso Fenix). D) VARIOS: Inflamacin pulpar: decbito y la flexin anterior aumentan el dolor. - Aumenta la presin sangunea ceflica e intrapulpar. - Dolor pulsatil en decbito: latidos cardacos. - Dolor aumenta por la noche: decbito; utilizar almohada. * El 60% casos de dolor oral son de origen endodncico (Tronstad). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: * Enf. periodontal: leve, localizado, constante, oclusin. * Cefalea en racimos: PM _ retroorbitaria; jvenes. * Sinusitis maxilar: 5 y 6 superiores; vitalidad pulpar. * Neuralgia del trigmino: historia, adultos, gatillo. * Infarto de miocardio.