REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2012; VOL 7 (1): 11-18

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Manejo y resultados en la resolucin de pacientes embarazadas VIH/SIDA positivas en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brousse
Axel Paredes V1, Vctor Crdova P2, Jos Cofr G3, Jose Lattus O4, Juan Ballestero J5.

RESUMEN
Introduccin: La epidemia de VIH/SIDA en Chile ha evolucionado a la feminizacin, lo cual ha derivado en una mayor incidencia de embarazos en pacientes infectadas por el virus de VIH. Las estrategias para controlar la transmisin vertical han resultado muy efectiva a nivel mundial, por lo cual resulta importante conocer la realidad nacional. Objetivo: Conocer las caractersticas de las pacientes embarazadas VIH/SIDA, la efectividad y cumplimiento de las normas nacionales de manejo y la tasa de transmisin vertical, en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse (HLTB). Material y mtodo: Anlisis retrospectivo de pacientes embarazadas con VIH/SIDA atendidas en el HLTB entre enero de 2005 y diciembre de 2010. Se analiz caractersticas generales y del embarazo, grado de cumplimiento del protocolo Consejo Nacional para la Prevencin y Control del SIDA (CONASIDA) 2005 y los resultados en relacin a transmisin vertical de la enfermedad. Resultados: Se analizaron un total de 34 embarazos de mujeres VIH/SIDA. A excepcin de una paciente, la va de contagio se produjo fundamentalmente por transmisin sexual. El 91% de las pacientes recibieron triterapia antirretroviral (TARV) durante el embarazo. La carga viral a las 34 semanas fue conocida en 26 de los 34 embarazos y fue indetectable o menor a 1.000 copias en el 64% de los casos. La resolucin del parto se efectu va cesrea en el 54% de los embarazos y su principal indicacin fue de ndole obsttrica. No se registr mayor incidencia de patologas obsttricas especficas. El protocolo se complet en 25 embarazos. No se registr ningn caso de transmisin vertical en 32 recin nacidos controlados, sin embargo, hubo dos casos con prdida de seguimiento. Discusin: La transmisin vertical del VIH/SIDA ha disminuido dramticamente luego de la implementacin de diversas medidas aplicadas en distintas etapas de la gestacin (embarazo, parto y recin nacido). La aplicacin de la norma MINSAL 2005 a embarazadas con VIH/SIDA en nuestra maternidad se cumpli cabalmente en el 80% de los embarazos, a pesar de lo cual

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Subjefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa, Mdico de la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico (ARO), Encargado de VIH-SIDA y ETS del Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse (HLTB), Escuela de Medicina Oriente, Pealoln, Universidad de Chile. Becado Obstetricia y Ginecologa, Campus Oriente, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. Departamento de Infectologia Peditrica, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna. Jefe de Servicio Obstetrcia y Ginecologa, Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisn Brousse, Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Jefe de Servicio Infectologia, Hospital del Salvador.

E mail: axparvar@hotmail.com

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no se registraron casos de infeccin connatal por VIH. La aplicacin del protocolo fue en general exitosa, siendo sin embargo relevante la prdida de seguimiento observado y los casos en que, por diferentes razones, se aplic de forma incompleta. Conclusin: Las medidas aplicadas para controlar la transmisin vertical de la infeccin por VIH/SIDA son claramente efectivas; sin embargo, es preciso implementar estrategias tendientes a resguardar el adecuado control de los recin nacidos de madres VIH/SIDA, dado que existe un porcentaje no despreciable de ellas en situacin de riesgo mdico-social. Por lo dems, una mejor difusin de la normativa MINSAL entre los distintos profesionales involucrados, debera resultar en una adecuada aplicacin del mismo. Palabras clave: VIH/SIDA y embarazo, transmisin vertical, infeccin connatal.

SUMMARY
Introduction: The HIV/AIDS epidemic in Chile has evolved to the feminization, which has resulted in an increased incidence of pregnancies in patients infected with HIV virus. Strategies for controlling vertical transmission have proved very effective worldwide, so it is important to know the national reality. Objective: Determining the characteristics of pregnant patients HIV/AIDS, the effectiveness and compliance with national standards of management and the rate of vertical transmission in the Obstetrics and Gynecology Department, of Dr. Luis Tisn Brousse Hospital (HLTB). Materials and methods: Retrospective analysis of patients pregnant women with HIV/AIDS in the HLTB between January 2005 and December 2010. Discussed general and characteristics of the pregnancy, degree of compliance with the Protocol National Council for the prevention and Control of AIDS (CONASIDA) 2005 and the results related to vertical transmission of the disease. Results: A total of 34 pregnancies of women HIV/AIDS were analyzed. Except for a patient, the route of infection occurred primarily by sexual transmission. 91% of patients received antiretroviral tritherapy (TARV) during pregnancy. The viral load to 34 weeks was known in 26 of the 34 pregnancies and was undetectable or below 1000 copies in 64% of cases. The resolution of delivery took place via cesarean section in 54% of pregnancies and its main indication was obstetric measures. There was no increased incidence of specific obstetric pathologies. The Protocol was completed in 25 pregnancies. There were no cases of vertical transmission in 32 infants controlled; however, there were two cases with loss to follow up. Conclusion: The measures taken to control the vertical transmission of HIV/AIDS infection are clearly effective; however, it is necessary to implement strategies aimed at safeguarding the proper control of the newborn babies of mothers HIV/AIDS, given that there are a not insignificant percentage of them in medico-social risk. Moreover, a better dissemination of the MINSAL rules between the different professionals involved should result in a proper application of the same. Key words: HIV/AIDS and pregnancy, vertical transmission, connatal infection.

INTRODUCCIN
Desde hace algunos aos la infeccin VIH/SIDA en la mujer, se ha producido fundamentalmente por transmisin sexual por una clara tendencia de la epidemia a la feminizacin, de acuerdo a los reportes del CONASIDA-Chile1. En efecto, a fines de 2005, entre 20% y 30% de los casos de infeccin por VIH/SIDA corresponda a mujeres, la mayora de ellas en edad reproductiva, siendo por lo tanto cada vez ms frecuente encontrar embarazos concomitantes con la enfermedad2. Su prevalencia en nuestro pas se ha estimado en 0,05% lo que se traduce en un total de ms o menos unas 100 embarazadas-VIH por ao3. Por lo tanto, los hijos de estas mujeres, constituan la forma principal de infeccin VIH en la

infancia por transmisin vertical durante el embarazo, parto y lactancia, toda vez que la va de transmisin sangunea prcticamente desapareci despus del ao 1987, cuando se implement el tamizaje para VIH/SIDA en todos los Bancos de Sangre del pas4. La aparicin de la epidemia el ao 1984 y su posterior asociacin con el embarazo, origin numerosas investigaciones mdicas a travs de todo el mundo, con el objeto de reducir su transmisin al feto, alguna de las cuales han marcado un hito definitivo en el manejo de estas pacientes5. Los primeros casos controlados en la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital del Salvador se remontan al ao 1990. Desde esa fecha y hasta el ao 1993 el conocimiento de esta nueva infeccin

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estaba en pleno desarrollo y su interrelacin con el embarazo era poco conocida; en aquel tiempo, sin tratamiento especfico, su evolucin natural en Chile reportaba en marzo de 1997, una tasa de transmisin vertical del 27,4%; eran frecuentes las infecciones oportunistas y se efectuaba vigilancia fetal y resolucin de los embarazos segn indicaciones obsttricas habituales. El ao 1994, Connor reporta en el NJ Obstet & Gynecol los resultados del uso durante la gestacin del primer antirretroviral disponible, la zidovudina (AZT), con una disminucin de 67% en la tasa de infeccin fetal y de 29% a 8% de la transmisin vertical en el llamado protocolo ACTG 0765. Poco tiempo despus, en Chile y en nuestro servicio, se inicia la utilizacin del AZT en forma irregular (por falta de adecuada disponibilidad) siendo formalmente incorporado desde noviembre de 1997, despus que CONASIDA da a conocer las Recomendaciones para la prevencin de la transmisin vertical del VIH/ SIDA6 y recomienda realizar la solicitud del examen VIH en todas las mujeres y/o sus parejas con factores de riesgo para la enfermedad. En esa fecha, la va de parto era la cesrea programada de acuerdo a la proteccin adicional que esta intervencin produca en la trasmisin perinatal7. Como consecuencia de estas medidas, la mayora de los recin nacidos y lactantes enfermos de VIH-SIDA, eran hijos de mujeres gestantes que desconocan su estado de enfermedad VIH y por lo tanto no reciban ninguna de estas dos formas de proteccin. Adems, la aplicacin de estas recomendaciones no era fcil ni expedita dada la dificultad en la obtencin, almacenamiento y disponibilidad del medicamento y su aplicacin oportuna al momento de la cesrea. Posteriormente, a partir del ao 1998 recibimos las primeras pacientes en tratamiento con bi o triterapia antirretroviral debido a su enfermedad y que se embarazaban. Finalmente, en agosto de 2005 el MINSAL incluye VIH/SIDA como una patologa GES con normas precisas3-12, de fcil aplicacin y de acuerdo a los mejores resultados de numerosos protocolos realizados en todo el mundo. Se incorpora adems el examen de VIH para todas las embarazadas que lo deseen despus de consejera, sin obligatoriedad, aspecto discutible bajo el prisma del resguardo de los derechos del nio por nacer.

embarazadas VIH positivas. Se efectu un anlisis retrospectivo mediante revisin de fichas clnicas de los resultados del manejo de las pacientes, fundamentalmente en relacin a transmisin perinatal. Debido a que las caractersticas clnicas resultaron demasiado heterogneas para un adecuado anlisis, se descartaron los casos controlados entre el ao 1990 y diciembre de 2004 (34 casos), ya sea por el dispar acceso a TARV (desde pacientes no tratadas hasta algunas con bi o triterapia), a la falta de un protocolo antirretroviral estandarizado, falta de seguimiento de los recin nacidos y finalmente, por los distintos criterios utilizados en la resolucin de los embarazos. Presentamos entonces, 33 pacientes controladas desde el ao 2005 a diciembre de 2010, y 34 embarazos, en los cuales se aplic las Normas de Prevencin de la Transmisin Vertical de CONASIDA (2005). Es importante sealar que su implementacin ha sido el resultado de la estrecha coordinacin entre el Centro de Control del paciente VIH del Hospital del Salvador, la Unidad de ARO y Servicio de Neonatologa del HLTB y el posterior manejo del recin nacido y lactante en Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna (HLCM). La va del parto se apeg estrictamente a estas normas, con el consentimiento informado y firmado por la paciente, en casos que optaran por el parto vaginal. El protocolo de manejo dependi de la situacin clnica de cada caso y edad gestacional al diagnstico y se resume en el siguiente diagrama (Figura 1): Se obtuvo antecedentes clnicos sobre la etapa de la enfermedad, tipo de contagio, momento del diagnstico de VIH/SIDA, edad gestacional al TARV y edad gestacional al momento del parto. Se analiz con detalle el cumplimiento del protocolo de manejo de pacientes embarazadas VIH/SIDA segn las normas de manejo MINSAL 2005, en relacin a las tres ramas del protocolo: TARV y carga viral en el embarazo; AZT intraparto (IP) y al recin nacido, va de parto y los resultados perinatales segn el seguimiento realizado a los lactantes en el HLMC. Respecto al cumplimiento de la norma CONASIDA, se consider protocolo incompleto cuando cualquier rama de la terapia antirretroviral (embarazo, parto y RN) no se hubiera administrado a la paciente (sin importar la causa, mdica, social, etc.) o la va de parto no haya sido la recomendada.

MATERIAL

Y MTODO

RESULTADOS
Las caractersticas generales de las 33 pacientes y sus 34 embarazos se detallan en la Tabla 1.

Desde el 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 2010 (21 aos) se control a 68 pacientes

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Embarazo Mujer VIH s/requerimiento de TARV previa o actual

Parto

AZT TARV

1 sem

24 sem

40 sem

RN

AZT

Mujer VIH s/ TARV con criterio de inicio

AZT TARV

1 sem

24 sem

40 sem

AZT

Mujer VIH c/ TARV previo al embarazo

AZT TARV

1 sem

12

24 sem

40 sem

AZT

Mujer HIV s/TARV o Test rpido + al parto AZT + NVP 1 sem

AZT + 3TC AZT + NVP

24 sem

40 sem

En relacin a la va de parto y tal como las normas lo sealan, se practic: Cesrea programada a las 38 semanas: Mujeres sin TARV durante embarazo Embarazadas con TARV y carga viral >1.000 copias a las 34 semanas. Parto vaginal: Embarazadas con TARV y carga viral <1.000 copias a las 34 semanas siempre que exista: + Consentimiento informado de la madre + Condicin obsttrica favorable Trabajo de parto iniciado En todos los casos, AZT intraparto y jarabe al recin nacido. Figura 1. Protocolo de manejo de la embarazada VIH-SIDA (CONASIDA 2005).

Veinticinco pacientes eran portadoras del VIH/ SIDA previo al embarazo (75%) y 8 (25%) fueron pesquisadas durante el curso del mismo (screening). La va de contagio de la infeccin por VIH/ SIDA fue sexual, exceptuando una paciente en la

cual el contagio fue adquirido por transfusin de hemoderivados. El 91,1% de las pacientes recibi TARV en algn momento del embarazo y la mayor parte haba iniciado la TARV previo al embarazo (Figura 2).

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Tabla 1. Caractersticas generales de las pacientes estudiadas

Caractersticas Pacientes Edad promedio (aos) y rango Nacionalidad Chilena Peruana Otra Nivel educacional Bsica Media Superior Paridad Nulpara Multpara Gran multpara Va de contagio Sexual Hemoderivados Diagnstico de VIH Previo al embarazo Tamizaje durante embarazo Nmero 34 31,2 (15-45) 29 3 1 11 16 6 8 24 1 32 (91%) 1 25 (75%) 8

En cuanto al estado VIH materno, en los 34 embarazos controlados, 22 de ellos presentaron carga viral indetectable o menor a 1.000 copias, a las 34 semanas, correspondiendo al 64% de la muestra. En 4 embarazos se constat carga viral mayor a 1.000 copias y en 8 la carga viral fue desconocida o no efectuada (Figura 3). La resolucin del parto se efectu por medio de operacin cesrea en 19 embarazos (56%), por parto vaginal normal en 13 y por parto vaginal instrumentado en 1 caso (Figura 4) (1 paciente tuvo dos embarazos). Las indicaciones de cesrea se ajustaron a protocolo y fueron en su mayor parte de carcter obsttrico y se presentan en la Tabla 2; 85% de los embarazos se resolvieron a trmino y solo 5 tuvieron parto de pretrmino, todos sobre las 34 semanas. No se registr mayor asociacin con alguna patologa obsttrica especfica (Tabla 3). Se administr AZT IP en forma completa en 30 embarazos (88%) e incompleta en 2; en otros 2 embarazos la administracin no se efectu por distintas causas. La norma MINSAL-2005 de embarazadas con VIH/SIDA se efectu en forma completa en 27 casos, correspondiendo al 80% de la muestra. En 7 embarazos no se complet una o ms etapas del protocolo;

Figura 2.

Figura 3.

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Figura 4.

Tabla 2. Indicaciones de cesrea (n=19)

Protocolo CONASIDA Obsttrica - Doble cicatriz de cesrea - Presentacin distcica - Desproporcin cfalo-plvica - Deterioro UFP Opcin materna UFP= Unidad Feto Placentaria 6

Tabla 3. Patologas obsttricas

RCIU Diabetes gestacional SHIE Anemia SPP Sin patologa 4 4 2 2 5 17

3 3 1 1 5

la rama del protocolo no aplicada se detalla en la Tabla 4. El peso promedio de los RN obtenidos fue de 3.159 gramos. Se registraron 4 casos de Apgar bajo 7 al minuto y el resto 9-10 a los 5 minutos. No se observ mayor incidencia de patologas especficas en los neonatos (Tabla 5). Todos los recin nacidos recibieron AZT oral segn protocolo. El seguimiento de los recin nacidos se efectu en la Unidad de VIH peditrico del HLCM. No se registraron casos de transmisin vertical en 32 recin nacidos controlados con reaccin de polimerasa en cadena (PCR) a las 48 horas, 15 das y 3 meses de vida. Hubo prdida de seguimiento en dos recin nacidos.

COMENTARIO
Los avances logrados en el conocimiento de la infeccin por VIH/SIDA han determinado cambios significativos en el tratamiento y pronstico de las personas afectadas por esta patologa, incluyendo a las mujeres embarazadas-VIH. En 1994 se demostr que la administracin de AZT poda reducir la transmisin vertical del VIH en casi 70% comparado con placebo5. Este trascendente resultado, se grafica ms claramente al analizar los datos nacionales, que encontraron una tasa de transmisin vertical de 35,4% previo al ao 1994, lo que contrasta con una tasa de tan solo 2% en pacientes sometidas al protocolo de manejo de VIH en embarazo entre los aos 1998 y 20054,8.

Tabla 4. Resultados de hijos de madres HIV (T.V.)

Total de RN Con protocolo completo Con protocolo incompleto 34 27 7 Sanos 27 5 HIV 0 0 Sin informacin 0 2

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Tabla 5. Pacientes con protocolo incompleto (N=7)

Nombre TARV 1 No No S S S S No C.V. 2 430 No No No No Indetec. No AZT IP 3 S S No S (2 h) S No S Va de parto 4 Vaginal Vaginal Vaginal Vaginal Vaginal Vaginal Cesrea Etapa no cumplida 1 1, 2, 3 y 4 2y4 2y4 2y4 3 1y2 Causa

1.BRG 2.LFS 3.MMN 4.MMM 5.NTP 6.CCO 7.CPA

+

Dg. tardo (34s)+ Marginalidad# Ingresa en expulsivo# Sin datos de su control (SSMC)# Falta al protocolo* Falta al protocolo* Dg. tardo (38s)+

Incumplimiento por falla en la oportunidad de la deteccin. Incumplimiento por falla en la aplicacin del protocolo. # Incumplimiento por falta de adherencia materna. C.V.: Carga viral; AZT IP: AZT intraparto. *

Tabla 6. Patologas del RN

PEG Hipoglicemia Cardiopata congnita (TGA) Asfixia perinatal 3 1 1 1

En agosto de 2005, el CONASIDA del Ministerio de Salud promulg la nueva norma de prevencin de la transmisin vertical del VIH, siendo sta la base de nuestro anlisis que incluy entonces slo pacientes atendidas a partir de ese ao. Las caractersticas generales de las embarazadas corresponden a las esperadas en la poblacin general de gestantes de atencin hospitalaria (edad, paridad, nivel social, escolaridad) y la va de transmisin sexual es la predominante tal como se ha caracterizado la epidemia en nuestro pas desde sus inicios. El momento del diagnstico de VIH/SIDA, se haba efectuado previo al embarazo en 75% de los casos, lo cual permite un mejor manejo y control ya que, estas pacientes estn mejor informadas sobre su enfermedad y en consecuencia optan por la maternidad sin mayores temores y con clara adherencia a la terapia antirretroviral. El screening para VIH durante el embarazo permiti diagnosticar el 25% de los casos, dato relevante por cuanto se logra la pesquisa de la infeccin en mujeres aparentemente sanas y tiende a eliminar definitivamente el SIDA peditrico en nuestra poblacin; dichos resultados concuerdan con lo presentado en otros estudios a nivel nacional.

Por la misma razn, este grupo mantuvo en general su TARV durante el embarazo (50%), sumndose ms tarde las que la iniciaron en el II y III trimestre por screening o diagnstico tardo (41%). En tres casos no se administr TARV por diagnstico de su condicin VIH al final del embarazo (2 casos) y un caso de riesgo social asociado, imposible de rescatar. El objetivo de lograr una carga viral indetectable o menor a 1.000 copias se cumpli en el 64% de las pacientes, por falta o inicio tardo de la triterapia o suspensin por temor a embriopatas. Respecto a la va de parto, el 44% logr un parto vaginal, sin embargo en 6 de 15 casos no se cumpli con los requisitos segn norma, necesarios para optar por esta va; ello por parto precipitado, consulta tarda etc. En el 56% de las pacientes se practic una cesrea; su causa fue por protocolo en 9 casos, obsttrica en 8 y por decisin materna bajo consejera en 5. No hubo complicaciones de las cesreas atribuibles a la infeccin VIH. Considerando los diversos aspectos incorporados en el manejo de las pacientes embarazadas con VIH/ SIDA presentados en la norma, comprobamos que el 80% de las pacientes cumplieron a cabalidad el protocolo de prevencin. Al analizar las causas de incumplimiento se evidencia algunos datos, importantes de sealar; la condicin de desmedro social (drogadiccin, pobreza, marginalidad) conlleva necesariamente una falta de control de los embarazos, falta de adherencia a la terapia y, por tanto, mayor exposicin a la infeccin fetal. Tambin se pudo comprobar la falta de informacin transversal de las normas CONASIDA en el equipo mdico que partici-

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p en la atencin de las pacientes. Por esta razn, en la medida de lo posible, se realiz induccin electiva del parto cuando estuviere indicado y consentido por la gestante. A pesar de ello, el 20% restante, sin protocolo completo, no registr casos de transmisin vertical, lo cual debe analizarse con cuidado por lo pequeo de la muestra estudiada y en segundo trmino por la prdida de seguimiento de 2 recin nacidos que, en el supuesto que fueren positivos, subiran la tasa de transmisin vertical de cero a 5,8%. En nuestra experiencia, la rama AZT intraparto aparece como la ms dbil por las dificultades en su aplicacin (en la casustica presentada algunos casos la recibieron solo parcialmente). Recientes publicaciones han sealado que, la asociacin de antirretrovirales que logran una carga viral indetectable, reducen significativamente la transmisibilidad del virus en parejas-HIV discordantes9 en forma

similar a los buenos resultados de estos regmenes usados en el embarazo10,13. Esto hace presumir que en el futuro, se pudiera prescindir de esta rama de la normativa sin alterar los buenos resultados del protocolo implementado o restringir cuando la va indicada sea la cesrea electiva. En un contexto similar, an se necesitan ms ensayos para definir la va de parto en este tipo de pacientes11. La administracin de TARV al binomio madre-hijo se puede resumir en un esquema a tres niveles: embarazo, parto y posparto. El impacto de estos protocolos ha sido ampliamente estudiado y su importancia es relevante, por lo cual hace imprescindible la necesidad de estudiar la presencia de VIH sin importar lo avanzado del embarazo para su tratamiento. Nuestros resultados avalan la normativa implementada que en definitiva debieran erradicar a corto plazo, el VIH en la infancia en nuestro pas.

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