Reviso

Reviso integrativa: o que e como fazer

Integrative review: what is it? How to do it?
Marcela Tavares de Souza1, Michelly Dias da Silva2, Rachel de Carvalho3

RESUMO
Introduo: A reviso integrativa um mtodo que proporciona a sntese de conhecimento e a incorporao da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prtica. Objetivo: Apresentar as fases constituintes de uma reviso integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilizao desse recurso metodolgico. Mtodos: Trata-se de um estudo realizado por meio de levantamento bibliogrfico e baseado na experincia vivenciada pelas autoras por ocasio da realizao de uma reviso integrativa. Resultados: Apresentao das seis fases do processo de elaborao da reviso integrativa: elaborao da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, anlise crtica dos estudos includos, discusso dos resultados e apresentao da reviso integrativa. Concluses: Diante da necessidade de assegurar uma prtica assistencial embasada em evidncias cientficas, a reviso integrativa tem sido apontada como uma ferramenta mpar no campo da sade, pois sintetiza as pesquisas disponveis sobre determinada temtica e direciona a prtica fundamentando-se em conhecimento cientfico. Descritores: Literatura de reviso como assunto; Metodologia; Pesquisa metodolgica em enfermagem; Enfermagem baseada em evidncias

investigations available on the given topic and guides practice based on scientific knowledge. Keywords: Review literature as topic; Methodology; Nursing methodology research; Evidence-based nursing

ABSTRACT
Introduction: The integrative review is the methodology that provides synthesis of knowledge and applicability of results of significant studies to practice. Objective: To present the phases of an integrative review and the relevant aspects to be taken into account when using this methodological resource. Methods: This study was based on bibliographic search and on the experience of the authors when performing an integrative review. Results: Presentation of the six stages of the integrative review process: preparing the guiding question, searching or sampling the literature, data collection, critical analysis of the studies included, discussion of results and presentation of the integrative review. Conclusions: Considering the need to assure care based on scientific evidence, the integrative review has been identified as a unique tool in healthcare for it synthesizes

INTRODUO Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informaes na rea da sade, tornou-se imprescindvel o desenvolvimento de artifcios, no contexto da pesquisa cientificamente embasada, capazes de delimitar etapas metodolgicas mais concisas e de propiciar, aos profissionais, melhor utilizao das evidncias elucidadas em inmeros estudos. Nesse cenrio, a reviso integrativa emerge como uma metodologia que proporciona a sntese do conhecimento e a incorporao da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prtica(1). O mtodo em xeque constitui basicamente um instrumento da Prtica Baseada em Evidncias (PBE). A PBE, cuja origem atrelou-se ao trabalho do epidemiologista Archie Cochrane, caracteriza-se por uma abordagem voltada ao cuidado clnico e ao ensino fundamentado no conhecimento e na qualidade da evidncia. Envolve, pois, a definio do problema clnico, a identificao das informaes necessrias, a conduo da busca de estudos na literatura e sua avaliao crtica, a identificao da aplicabilidade dos dados oriundos das publicaes e a determinao de sua utilizao para o paciente(2). As iniciativas da PBE tm gerado um incremento na necessidade de produo de todos os tipos de revises de literatura. Embora importantes, os mtodos de reviso mais utilizados, a sistemtica e a meta-anlise, no contemplam importantes questes de enfermagem relacionadas aos cuidados e/ou ao impacto da doena ou do tratamento. A reviso integrativa, nesse mbito,

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Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clnica e Cirrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, So Paulo (SP), Brasil. Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clnica e Cirrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, So Paulo (SP), Brasil. Doutora em Enfermagem; Professora e Coordenadora da Ps-Graduao da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, So Paulo (SP), Brasil.

Autor correspondente: Marcela Tavares de Souza Rua Ayrton Pern, 465 Jardim dos Ips CEP 79600-000 Trs Lagoas (MS), Brasil e-mail: mtavares51@gmail.com Data de submisso: 12/12/2008 Data de aceite: 8/6/2009 As autoras declaram a inexistncia de conflitos entre as partes.

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em virtude de sua abordagem metodolgica, permite a incluso de mtodos diversos, que tm o potencial de desempenhar um importante papel na PBE em enfermagem(3). Dessa forma, fundamental diferencila das linhas de estudos existentes. A meta-anlise um mtodo de reviso que combina as evidncias de mltiplos estudos primrios a partir do emprego de instrumentos estatsticos, a fim de aumentar a objetividade e a validade dos achados. O delineamento e as hipteses dos estudos devem ser muito similares, se no idnticos. Na abordagem da meta-anlise, cada estudo sintetizado, codificado e inserido em um banco de dados quantitativo. Subsequentemente, os resultados so transformados em uma medida comum para calcular a dimenso geral do efeito ou a interveno mensurada(3). A reviso sistemtica, por sua vez, uma sntese rigorosa de todas as pesquisas relacionadas a uma questo especfica, enfocando primordialmente estudos experimentais, comumente ensaios clnicos randomizados. Difere-se de outros mtodos de reviso, pois busca superar possveis vieses em cada uma das etapas, seguindo um mtodo rigoroso de busca e seleo de pesquisas; avaliao de relevncia e validade dos estudos encontrados; coleta, sntese e interpretao dos dados oriundos de pesquisa(2). A reviso integrativa, finalmente, a mais ampla abordagem metodolgica referente s revises, permitindo a incluso de estudos experimentais e no-experimentais para uma compreenso completa do fenmeno analisado. Combina tambm dados da literatura terica e emprica, alm de incorporar um vasto leque de propsitos: definio de conceitos, reviso de teorias e evidncias, e anlise de problemas metodolgicos de um tpico particular. A ampla amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama consistente e compreensvel de conceitos complexos, teorias ou problemas de sade relevantes para a enfermagem(3).

entre os artigos levantados nos documentos de referncia. A compilao de informaes em meios eletrnicos um grande avano para os pesquisadores, democratizando o acesso e proporcionando atualizao frequente(4). O propsito geral de uma reviso de literatura de pesquisa reunir conhecimentos sobre um tpico, ajudando nas fundaes de um estudo significativo para enfermagem. Esta tarefa crucial para os pesquisadores(5). Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline). Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguintes descritores e suas combinaes nas lnguas portuguesa e inglesa: Metodologia, Mtodo, Literatura de reviso como assunto, Pesquisa em enfermagem e Medicina Baseada em Evidncias. Os critrios de incluso definidos para a seleo dos artigos foram: artigos publicados em portugus, ingls e espanhol; artigos na ntegra que retratassem a temtica referente reviso integrativa e artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos ltimos dez anos. A anlise dos estudos selecionados, em relao ao delineamento de pesquisa, pautou-se em Polit, Beck, Hungler(5) e Lo Biondo-Wood, Haber(6), sendo que tanto a anlise quanto a sntese dos dados extrados dos artigos foram realizadas de forma descritiva, possibilitando observar, contar, descrever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado na reviso.

OBJETIVO Frente ao exposto e procurando oferecer subsdios para a construo e/ou aplicao de revises integrativas no cenrio da enfermagem, o presente artigo tem como objetivo apresentar as fases constituintes de uma reviso integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilizao desse importante recurso metodolgico. MTODOS Trata-se de um estudo com coleta de dados realizada a partir de fontes secundrias, por meio de levantamento bibliogrfico e baseado na experincia vivenciada pelas autoras por ocasio da realizao de uma reviso integrativa. A pesquisa bibliogrfica uma das melhores formas de iniciar um estudo, buscando-se semelhanas e diferenas

RESULTADOS A amostra final desta reviso foi constituda por cinco artigos cientficos, selecionados pelos critrios de incluso previamente estabelecidos. Destes, um foi encontrado na base de dados LILACS e quatro na Medline. O quadro 1 representa as especificaes de cada um dos artigos. Dessa forma, pode-se perceber a incipincia de artigos cientficos publicados sobre reviso integrativa, uma vez que se trata de uma metodologia enraizada na Prtica Baseada em Evidncias (PBE), que se encontra em franco desenvolvimento no apenas na enfermagem, mas em todas as disciplinas da rea da sade. Nesse contexto, aborda-se o conceito e as fases que constituem uma reviso integrativa, como instrumento da PBE. DISCUSSO A reviso integrativa determina o conhecimento atual sobre uma temtica especfica, j que conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de
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Quadro 1. Artigos levantados nas bases de dados LILACS e Medline sobre reviso integrativa. Procedncia Medline Ttulo do artigo Writing an integrative review. Autores Beyea S, Nicoll LH. Peridico (vol, no, pg, ano) AORN J. 67(4): 877-80, abr 1998. Consideraes / Temtica Define reviso integrativa como uma abordagem metodolgica eficaz e d direcionamentos para sua confeco. Cogitare Enferm. 3(2):109-12, jul/dez 1998. Determina reviso integrativa, expe suas finalidades e descreve suas fases. Nurs Res. 54(1): 56-62, jan/fev 2005. Analisa, sintetiza e diferencia todos os mtodos de reviso, incluindo a reviso integrativa. Prog Transplant. 15(1):8-12, mar 2005. Expe os benefcios da reviso integrativa e descreve suas fases. J Adv. 52(5):546-53, dez 2005. Diferencia reviso integrativa dos demais mtodos de reviso e prope estratgias para aumentar o rigor metodolgico deste tipo de metodologia.

LILACS Medline

Medline Medline

Reviso integrativa de pesquisa aplicada enfermagem. Combining evidence in nursing research: methods and implications. An overview of the integrative research review. The integrative review: up date methodology.

Roman AR, Friedlander MA. Whittemore R.

Russel CL. Whittemore R, Kanafl K.

estudos independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo, pois, para uma possvel repercusso benfica na qualidade dos cuidados prestados ao paciente(1). Pontua-se, ento, que o impacto da utilizao da reviso integrativa se d no somente pelo desenvolvimento de polticas, protocolos e procedimentos, mas tambm no pensamento crtico que a prtica diria necessita(7). A seguir, so apresentadas, de forma sucinta, as seis fases do processo de elaborao da reviso integrativa(8).

norteadora, considerando os participantes, a interveno e os resultados de interesse.

1 Fase: elaborao da pergunta norteadora A definio da pergunta norteadora a fase mais importante da reviso, pois determina quais sero os estudos includos, os meios adotados para a identificao e as informaes coletadas de cada estudo selecionado. Logo, inclui a definio dos participantes, as intervenes a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados(2). Deve ser elaborada de forma clara e especfica, e relacionada a um raciocnio terico, incluindo teorias e raciocnios j aprendidos pelo pesquisador(1,9). 2 Fase: busca ou amostragem na literatura Intrinsecamente relacionada fase anterior, a busca em base de dados deve ser ampla e diversificada, contemplando a procura em bases eletrnicas, busca manual em peridicos, as referncias descritas nos estudos selecionados, o contato com pesquisadores e a utilizao de material no-publicado(2). Os critrios de amostragem precisam garantir a representatividade da amostra, sendo importantes indicadores da confiabilidade e da fidedignidade dos resultados. A conduta ideal incluir todos os estudos encontrados ou a sua seleo randomizada; porm, se as duas possibilidades forem inviveis pela quantidade de trabalhos, deve-se expor e discutir claramente os critrios de incluso e excluso de artigos(8). Desta forma, a determinao dos critrios deve ser realizada em concordncia com a pergunta
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3 Fase: coleta de dados Para extrair os dados dos artigos selecionados, faz-se necessria a utilizao de um instrumento previamente elaborado capaz de assegurar que a totalidade dos dados relevantes seja extrada, minimizar o risco de erros na transcrio, garantir preciso na checagem das informaes e servir como registro. Os dados devem incluir: definio dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra, mensurao de variveis, mtodo de anlise e conceitos embasadores empregados. O anexo 1 representa um instrumento modelo a ser utilizado na coleta dos dados(8,9). 4 Fase: anlise crtica dos estudos includos Anloga anlise dos dados das pesquisas convencionais, esta fase demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as caractersticas de cada estudo. A experincia clnica do pesquisador contribui na apurao da validade dos mtodos e dos resultados, alm de auxiliar na determinao de sua utilidade na prtica(1,9). A Prtica Baseada em Evidncias focaliza, em contrapartida, sistemas de classificao de evidncias caracterizados de forma hierrquica, dependendo da abordagem metodolgica adotada. Para auxiliar na escolha da melhor evidncia possvel, prope-se uma hierarquia das evidncias, segundo o delineamento da pesquisa, que um dos itens a serem analisados nesta fase(7). - Nvel 1: evidncias resultantes da meta-anlise de mltiplos estudos clnicos controlados e randomizados; - Nvel 2: evidncias obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; - Nvel 3: evidncias de estudos quase-experimentais; - Nvel 4: evidncias de estudos descritivos (no-experimentais) ou com abordagem qualitativa;

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- Nvel 5: evidncias provenientes de relatos de caso ou de experincia; - Nvel 6: evidncias baseadas em opinies de especialistas.

5 Fase: discusso dos resultados Nesta etapa, a partir da interpretao e sntese dos resultados, comparam-se os dados evidenciados na anlise dos artigos ao referencial terico. Alm de identificar possveis lacunas do conhecimento, possvel delimitar prioridades para estudos futuros. Contudo, para proteger a validade da reviso integrativa, o pesquisador deve salientar suas concluses e inferncias, bem como explicitar os vieses(9). 6 Fase: apresentao da reviso integrativa A apresentao da reviso deve ser clara e completa para permitir ao leitor avaliar criticamente os resultados. Deve conter, ento, informaes pertinentes e detalhadas, baseadas em metodologias contextualizadas, sem omitir qualquer evidncia relacionada(1,9). Na reviso integrativa, a combinao de diversas metodologias pode contribuir para a falta de rigor, a inacurcia e o vis, devendo ser conduzida dentro de padres de rigor metodolgico(3). Torna-se imperativo, portanto, tecermos pontuais consideraes acerca de algumas fases do processo: coleta de dados, anlise e discusso dos dados. Um dos mtodos para a anlise dos dados de uma pesquisa qualitativa relaciona-se com a variedade de achados da reviso integrativa(3). Consiste na reduo, exposio e comparao, bem como na concluso e verificao dos dados. A reduo dos dados envolve a determinao de um sistema de classificao geral para o gerenciamento das diversas metodologias. Em princpio, os estudos devem ser divididos em subgrupos, de acordo com uma classificao estabelecida previamente, visando facilitao da anlise. Nas revises integrativas, por exemplo, a categorizao pode basear-se no tipo de incidncia, cronologia ou caractersticas da amostra, assim como em alguma classificao conceitual prdeterminada. Em sequncia, d-se seguimento s tcnicas de extrao dos dados das fontes primrias, mediante utilizao de instrumento elaborado, para simplificar, resumir e organizar os achados de modo que cada estudo seja reduzido a uma pgina com contedo relevante (Anexo 1). Essa abordagem, alm de permitir a sucinta organizao dos dados, facilita a comparao dos estudos em tpicos especficos como problemas, variveis e caractersticas da amostra.

A etapa contgua contempla a visualizao dos dados, ou seja, a converso dos achados em uma forma visual de subgrupos. Os modos de visualizao podem ser expressos em tabelas, grficos ou quadros, nos quais possvel a comparao entre todos os estudos selecionados e, logo, a identificao de padres, diferenas e a sublocao desses tpicos como parte da discusso geral. Todo discernimento de relaes ou concluses requer constatao com a fonte primria, para que no haja concluses prematuras ou excluso de evidncias pertinentes durante o processo.

CONCLUSES Diante da necessidade de assegurar uma prtica assistencial embasada em evidncias cientficas, a reviso integrativa tem sido apontada como uma ferramenta mpar no campo da sade, pois sintetiza as pesquisas disponveis sobre determinada temtica e direciona a prtica fundamentando-se em conhecimento cientfico. Embora combinar dados de delineamento de pesquisa diversos seja complexo e desafiador, a conduo da reviso integrativa, a partir da incluso de uma sistemtica e rigorosa abordagem do processo, particularmente da anlise de dados, resulta na diminuio de vieses e erros. Portanto, imperativo firmar a reviso integrativa como instrumento vlido da Prtica Baseada em Evidncias, sobretudo no cenrio atual da enfermagem brasileira. REFERNCIAS
1. Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidncias [dissertao]. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 2005. 2. Galvo CM, Sawada NO, Trevizan MA. Reviso sistemtica: recurso que proporciona a incorporao das evidncias na prtica da enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem. 2004;12(3):549-56. 3. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53. 4. Brevidelli MM, De Domenico EB. Trabalho de concluso de curso: guia prtico para docentes e alunos da rea da sade. 2a ed. So Paulo: Itria; 2008. 5. Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: mtodos, avaliao e utilizao. 5a ed. Porto Alegre (RS): Artmed, 2004. 6. Lo Biondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: mtodos, avaliao crtica e utilizao. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 7. Stetler CB, Morsi D, Rucki S, Broughton S, Corrigan B, Fitzgerald J, et al. Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs Res. 1998;11(4):195-206. 8. Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health. 1987;10(1):1-11. 9. Ursi ES. Preveno de leses de pele no perioperatrio: reviso integrativa da literatura. [dissertao]. Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 2005.

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ANEXO 1. Exemplo de instrumento para coleta de dados (validado por Ursi, 2005) A. Identificao Ttulo do artigo Ttulo do peridico Autores

Nome___________________________________________________ Local de trabalho_ __________________________________________ Graduao________________________________________________

Pas Idioma Ano de publicao B. Instituio sede do estudo Hospital Universidade Centro de pesquisa Instituio nica Pesquisa multicntrica Outras instituies No identifica o local C. Tipo de publicao Publicao de enfermagem Publicao mdica Publicao de outra rea da sade. Qual? D. Caractersticas metodolgicas do estudo 1. Tipo de publicao

1.1 Pesquisa ( ) Abordagem quantitativa ( ) Delineamento experimental ( ) Delineamento quase-experimental ( ) Delineamento no-experimental ( ) Abordagem qualitativa 1.2 No pesquisa ( ) Reviso de literatura ( ) Relato de experincia ( ) Outras_________________________________________________

2. Objetivo ou questo de investigao 3. Amostra

3.1 Seleo ( ) Randmica ( ) Convenincia ( ) Outra_ _________________________________________________ 3.2 Tamanho (n) ( ) Inicial_ ________________________________________________ ( ) Final_ _________________________________________________ 3.3 Caractersticas Idade____________________________________________________ Sexo: M ( ) F ( ) Raa____________________________________________________ Diagnstico_______________________________________________ Tipo de cirurgia_ ____________________________________________ 3.4 Critrios de incluso/excluso dos sujeitos_ _____________________ _______________________________________________________

4. Tratamento dos dados 5. Intervenes realizadas

5.1 Varivel independente_____________________________________ 5.2 Varivel dependente_ _____________________________________ 5.3 Grupo controle: sim ( ) no ( ) 5.4 Instrumento de medida: sim ( ) no ( ) 5.5 Durao do estudo_ ______________________________________ 5.6 Mtodos empregados para mensurao da interveno_____________ _______________________________________________________ 7.1 Tratamento estatstico_____________________________________ 7.2 Nvel de significncia______________________________________ 8.1 As concluses so justificadas com base nos resultados____________ _______________________________________________________ 8.2 Quais so as recomendaes dos autores ______________________ _______________________________________________________

6. Resultados 7. Anlise 8. Implicaes

9. Nvel de evidncia E. Avaliao do rigor metodolgico Clareza na identificao da trajetria metodolgica no texto (mtodo empregado, sujeitos participantes, critrios de incluso/excluso, interveno, resultados) Identificao de limitaes ou vieses

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