reviso

Demncia no idoso: aspectos neuropsicolgicos

Dementia in the elderly: Neuropsychological aspects

Rachel Schlindwein-Zanini1

RESUMO
O envelhecimento revela mudanas no indivduo (em seus aspectos psicolgicos, sociais, fsicos e neuropsicolgicos) e no ambiente que o cerca. Tendo alta incidncia no idoso, a depresso e as demncias, podem trazer dficits de cognio, de memria, linguagem, funes executivas, alm de gnosias e praxias, interferindo na autonomia, no desempenho social ou profissional do indivduo. Assim, nota-se a importncia de estudos sobre este tema. Objetivo. Reviso da literatura pertinente acerca dos aspectos neuropsicolgicos do idoso e sua avaliao neuropsicolgica, especialmente relacionados s demncias, sugerindo procedimentos teis no atendimento deste paciente. Mtodo. Reviso de literatura. Pesquisa nas seguintes bases de dados Bireme, Scielo e Pubmed. E tambm livros e teses. Concluso. A avaliao neuropsicolgica indicada, principalmente na identificao de declnio cognitivo no idoso, na avaliao dos prejuzos de reas cerebrais em alteraes neurolgicas, no diagnstico diferencial de sndrome psicolgica/psiquitrica e neurolgica; norteando uma interveno reabilitadora. Unitermos. Neuropsicologia, Demncia, Avaliao, Idoso. Citao. Schlindwein-Zanini R. Demncia no idoso: aspectos neuropsicolgicos.

ABSTRACT
In the elderly, the individual changes over time (physical, psychological, social and neuropsychological aspects) and according to his/her environment. In aged people the high incidence of depression and dementias can bring deficits in cognition, memory, language, executive functions, praxias and gnosias, intervening in their autonomy, and in their social and professional performance. Thus, it is important to carry out studies on this theme. Objective. A literature review of the neuropsychological aspects of the elderly and their neuropsychological evaluation, especially those which relate to dementias, was carried out. Method. Literature review. Research in the following bases of data Bireme, Scielo e Pubmed. And books and teses. Conclusion. A neuropsychological evaluation is recommended, mainly, in the identification of cognitive decline in the elderly, in the evaluation of the impairment of cerebral areas in the case of neurological alterations, in the differential diagnosis of psychological/psychiatric and neurological syndromes; and in guiding a rehabilitation intervention. Keywords. Neuropsychology, Dementia, Evaluation, Aged. Citation. Schlindwein-Zanini R. Dementia in the elderly: Neuropsychological aspects.

Endereo para correspondncia: Rachel Schlindwein-Zanini R Lauro Linhares, 2123, torre 1, sala 612 CEP 88036002. Florianpolis-SC, Brasil. Fone/FAX: (48) 3233-1270 E-mail: rachelsz@floripa.com.br Trabalho realizado na Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC, Florianpolis-SC, Brasil. 1. Neuropsicloga, Ps-doutorado em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina UFSC, Representante regional de Santa Catarina na Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - SBNp. Hospital Universitrio UFSC, Florianpolis-SC, Brasil. Reviso Recebido em: 17/01/08 Aceito em: 02/02/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO crescente a ateno dada ao idoso. A World Health Organization WHO (Organizao Mundial da Sade - OMS) estabelece a idade de 65 anos como sendo o incio da senescncia, para os pases desenvolvidos, e 60, para os em desenvolvimento1. Proporcionalmente, a faixa etria de 60 anos ou mais a que mais cresce. As projees estatsticas destacam que o nmero de idosos brasileiros no perodo de 1950 a 2025 ter aumentado em quinze vezes, enquanto o restante da populao, em cinco, embora essa mudana nem sempre seja acompanhada de uma melhora na qualidade2. Nesse sentido, h uma crescente preocupao dos profissionais da rea da sade com a qualidade de vida (QV) de seus pacientes3. A senescncia revela mudanas neuropsicolgicas, especialmente, como dficits cognitivos, alteraes na memria, na velocidade de raciocnio, no sono, manifestao de episdios de confuso, alm de distrbios psicolgicos e alteraes nas atividades da vida diria, que podem se relacionar com sintomas demenciais e depressivos. Inclusive, frequente a manifestao de depresso e demncia nesta faixa etria. Os problemas de sade dos idosos so importantes. Referem-se a prejuzos, principalmente, de viso, audio e os de demncias; estas, por sua vez, podem comprometer seriamente a autonomia dos indivduos4. A depresso uma doena de alta incidncia no idoso, devido prpria percepo de sua crescente incapacidade fsica, do enfraquecimento de seus poderes cognitivos (especialmente o da memria) e das perdas concretas, como amigos, parentes, condio econmica e possibilidades de trabalho5. No Brasil, em idosos que vivem na comunidade, a prevalncia de demncia varia de 1,6%, entre as pessoas com idade de 65 a 69 anos, a 38,9%, naqueles com mais de 84 anos6. Assim, nota-se a importncia de estudos sobre este tema. O presente trabalho busca realizar uma reviso da literatura pertinente acerca dos aspectos neuropsicolgicos do idoso e sua avaliao neuropsicolgica, especialmente relacionados demncia, sugerindo procedimentos teis no atendimento deste paciente. MTODO Realizou-se uma pesquisa de reviso de literatura em bases de dados como Bireme, Scielo e Pubmed (19942007), usando-se, basicamente, a combinao entre palavras: Neuropsicologia, demncia, avaliao, alzheimer, idoso. Alm de livros e teses. Aps a obteno das referncias, avaliou-se a relevncia e especificidade dos estudos. RESULTADOS Aspectos Neuropsicolgicos O ingresso na faixa etria considerada idosa traz muitas mudanas ao ser humano. No caso do crebro, ocorrem modificaes morfolgicas. O crebro do indivduo idoso, em mdia, menor e tem menos peso do que o de uma pessoa jovem. Alguns giros so mais finos e separados por sulcos mais profundos e abertos, resultando menor espessura das regies corticais. Notase diminuio do nmero de neurnios e sinapses, alm da existncia de sintomas psicolgicos e fsicos como os lapsos de memria, menor velocidade de raciocnio, episdios passageiros de confuso, tremor, dificuldade de locomoo, insnia noturna com sonolncia diurna e falta de equilbrio 7. As definies amplamente aceitas da demncia nos idosos abrangem dficits no mbito social, ocupacional, em funes cognitivas e em atividades instrumentais da vida diria8. A demncia uma sndrome que se caracteriza pelo declnio da memria associado a dficit de, pelo menos, uma outra funo cognitiva (linguagem, gnosias, praxias ou funes executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional do indivduo9. Frequentemente, as manifestaes iniciais do comprometimento cognitivo leve amnstico (CCL amnstico) consistem em disfuno da memria de trabalho, geralmente leve, e em diminuio da capacidade de memria de curta durao. A reduo da memria de trabalho obedece a perdas neuronais no crtex pr-frontal, e a diminuio da capacidade de memria de curta durao a perdas neuronais no hipocampo, no crtex entorrinal ou eventualmente parietal. importante lembrar que no se deve confundir amnsia senil com a tendncia das pessoas idosas a relembrar memrias antigas em detrimento das mais recentes, j que h, muitas vezes, a preferncia de evocar fatos da infncia ou juventude, em que sentiam-se mais fortes, felizes e belos5. Entretanto, deve-se considerar o fato de o sistema lmbico, com suas memrias mais recentes, ser uma das regies mais afetadas pelo envelhecimento. Os pacientes com DA mostram prejuzo cognitivo nos anos que precedem um diagnstico clnico. Os prejuzos da memria so pronunciados, mas o grau relativo a que outras funes cognitivas so danificadas e a velocidade com que declinam durante os anos pr-clnicos permanecem obscuros. Os resultados de uma pesquisa, que envolveu avaliao neuropsico-

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lgica de indivduos com DA por 3 anos, sugerem que o desempenho cai rapidamente em todas as reas do funcionamento cognitivo, mas as habilidades provavelmente subordinadas aos lobos temporais medial e laterais (memria episdica e semntica, respectivamente) parecem ser mais danificadas do que aquelas habilidades provavelmente subordinadas aos lobos frontais10. H vrias causas de demncia, cujo diagnstico especfico depende de conhecimento das diferentes manifestaes clnicas e de uma sequncia especfica e obrigatria de exames complementares. As quatro causas mais frequentes de demncia so a doena de Alzheimer (DA), a demncia vascular (DV), demncia com corpos de Lewy (DCL) e a demncia frontotemporal (DFT)11. O primeiro sintoma da DA o declnio da memria, sobretudo para fatos recentes (memria episdica), e desorientao espacial, aspectos cognitivos em boa parte dependentes da formao hipocampal. A instalao desses sintomas insidiosa, com piora lentamente progressiva, apesar de que perodos de relativa estabilidade clnica possam ocorrer. A partir da evoluo do quadro, h o aparecimento de alteraes de linguagem (destaca-se a anomia), distrbios de planejamento (funes executivas) e de habilidades visuoespaciais12. A doena de Alzheimer (DA) caracterizada por um processo degenerativo que acomete inicialmente a formao hipocampal, com posterior comprometimento de reas corticais associativas e relativa preservao dos crtices primrios. Tal distribuio patolgica faz com que o quadro clnico da DA seja caracterizado por alteraes cognitivas e comportamentais, com preservao do funcionamento motor e sensorial at as fases mais avanadas da doena. Na faixa pr-senil (antes dos 65 anos), os distrbios de linguagem podem ser a manifestao predominante do processo demencial, enquanto sintomatologia psictica (como idias delirantes, especialmente de carter persecutrio, e alucinaes) mais frequente em pessoas mais idosas11. O termo demncia vascular (DV) refere-se aos quadros causados pela presena de doena cerebrovascular (DCV). mais utilizado quando associado aos efeitos de grandes leses tromboemblicas (demncia por mltiplos infartos), mas inclui tambm os estados lacunares e as leses nicas em locais estratgicos (tlamo, giro angular esquerdo, ncleo caudado), demncia associada a leses extensas da substncia branca (doena de Binswanger), angiopatia amilide e demncia por acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos13. A demncia com corpos de Lewy (DCL) indica a ocorrncia de um quadro demencial com flutuao dos dficits cognitivos em questo de minutos ou horas, alucinaes visuais detalhadas, vvidas e recorrentes e sintomas parkinsonianos, geralmente do tipo rgidoacintico, de distribuio simtrica. Duas manifestaes so necessrias para o diagnstico de DCL provvel14. A maior predominncia ocorre no sexo masculino, tendo manifestaes comportamentais importantes, como por exemplo, alucinaes (auditivas, visuais), delrio de identidade e distrbios de memria15. A DCL tem um declnio cognitivo progressivo e interfere na capacidade funcional do indivduo (funes executivas, capacidade de resoluo de problemas e atividades de vida diria). A ateno, as funes executivas e as habilidades visuoespaciais so os domnios cognitivos mais comprometidos nas fases iniciais, com relativa preservao da memria. Provavelmente, este de maior relevncia para o diagnstico diferencial com a DA16. O quadro clnico caracterstico da demncia frontotemporal (DFT) inclui alteraes precoces de personalidade, de comportamento, de alteraes de linguagem (reduo da fluncia verbal, estereotipias e ecolalia), tendo incio insidioso e carter progressivo. A memria e as habilidades visuoespaciais ficam relativamente preservadas. As alteraes de comportamento podem mostrar-se atravs de isolamento social, apatia, perda de crtica, desinibio, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais de hiperoralidade e descuido da higiene pessoal17. Sintomas depressivos, preocupaes somticas bizarras e estereotipias motoras podem ocorrer11, alm da manifestao de desinteresse pelas atividades e pessoas habituais, manuteno de condutas rituais ou colecionismo, deambulaes inadaptadas, apatia, desinibio e hipermotividade com ansiedade15. Apesar das causas da demncia serem variadas, seu diagnstico pede a existncia de comprometimento da memria, que pode estar relativamente preservada nas fases iniciais, como por exemplo, a DFT11. Avaliao Neuropsicolgica do Idoso O ser humano sofre muitas mudanas na senescncia. Nesta fase da vida, h um declnio das funes cognitivas. Algumas delas so altamente resistentes ao longo do tempo, como habilidades prticas e motoras, fatos profissionais, informaes autobiogrficas e conhecimento semntico (vocabulrio, leitura oral, compreenso da linguagem), enquanto que outras, como o aprendizado de informaes no familiares, expresso da linguagem (nomeao), contedo abstrato e lembrar de recordar, deterioram-se mais rapidamente com a idade18.

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O diagnstico etiolgico da demncia baseado em exames laboratoriais e de neuroimagem, alm da constatao de perfil neuropsicolgico caracterstico. Esse aspecto particularmente importante para o diagnstico diferencial das demncias degenerativas, grupo do qual fazem parte a DA, a DCL e a DFT11. Nesse sentido, cita-se a necessidade de se extremar as precaues para um diagnstico correto da depresso nos idosos e no confundi-la com o simples comprometimento cognitivo leve amnstico (CCL amnstico) ou com as fases iniciais de uma demncia5. Ainda citase o diagnstico diferencial da sndrome demencial18. Este inclui, principalmente, os transtornos depressivos, delirium e a leso cerebral focal. A avaliao neuropsicolgica detalhada recomendada especialmente nos estgios iniciais de demncia em que os testes breves podem ser normais ou apresentar resultado limtrofe. Alm disso, este procedimento fornece dados relativos ao perfil das alteraes cognitivas, especialmente teis para o diagnstico diferencial de algumas formas de demncia11. Outro importante fator a ser considerado na avaliao psicolgica/neuropsicolgica a possvel interferncia de algumas variveis no critrio diagnstico, como a idade do paciente, o gnero (onde as mulheres mostrariam melhor desempenho nas habilidades verbais e os homens em tarefas matemticas e visuoconstrutivas) e a escolaridade, que parece ser influenciada tanto pela idade com que o indivduo comeou a estudar quanto pela frequncia escola e nmero de anos estudados, sendo que o nvel educacional elevado seria fator preventivo no embotamento do estado mental durante o envelhecimento normal19. Tambm h outros fatores associados, a serem considerados, ao risco maior ou menor, como os genticos, traumatismo de crnio e doena vascular20. Uma das vantagens da avaliao cognitiva breve, que ela permite uma diferenciao sindrmica entre depresso e demncia em pacientes idosos psiquitricos ambulatoriais que apresentam queixas de memria, proporcionando dados para a organizao de um protocolo simples, racional e de baixo custo para o atendimento da populao em servios de sade pblica21. O diagnstico de demncia exige a constatao de deteriorao ou declnio intelectual em relao condio prvia do indivduo. A comprovao do diagnstico de demncia depende de avaliao objetiva das funes cognitivas. A princpio, um exame abreviado e global utilizado e, caso for detectado alguma alterao, testes mais especficos para cada habilidade cognitiva so empregados. Sendo assim, a avaliao neuropsicolgica abreviada constituda dos seguintes testes18: * Mini-exame do estado mental (MMSE)22: Inclui itens variados que, rapidamente, possibilitam examinar orientao temporal e espacial, memria, ateno e clculo, linguagem, praxias e habilidades construtivas, ajudando na identificao de pacientes que devem ser submetidos avaliao mais detalhada. * Teste do Desenho do relgio (Clock Drawing Test - TDR)23: Originalmente descrito na avaliao da disfuno do lobo parietal, este instrumento pode ter seus resultados interpretados qualitativamente, atravs da escala Clock Drawing Interpretation Scale24, que perfaz 20 pontos, ao avaliar de forma simples, as funes viso-espaciais, linguagem, capacidade de planejamento, praxia, memria, habilidade visuoconstrucional e funo executiva. Servindo como rastreio para DA, tendo sido validado25, apresentando sensibilidade de 86% e especificidade de 86,7% para a deteco da citada doena. * Teste de Fluncia Verbal: verifica a existncia de prejuzo de memria semntica e nas estratgias de busca, relacionadas funo executiva. * Questionrio de atividades funcionais (Pfeffer)26, o instrumento visa detectar algum comprometimento nas tarefas dirias, sendo feito pela famlia do paciente. * Escala para Depresso Geritrica (EDG): Inicialmente descrita em lngua inglesa27. um instrumento que auxilia na identificao de sintomas depressivos, oferecendo medidas confiveis. Em associao, possvel a utilizao de outros testes, como o subteste Span de Dgitos da Escala de Inteligncia de Adultos de Wechsler (WAIS), teste da reproduo visual de figuras da escala de memria de Wechsler28. A aplicao da bateria WAIS III indicada. Nesse caso, com a finalidade primordial da avaliao da memria e da inteligncia de pessoas com DA, medindo o grau de deteriorao em relao a uma linha de base de capacidade cognitiva pr-mrbida29. A utilizao dos subtestes da WAIS-III na investigao de funes executivas til em apontar declnios. Dentre as vantagens observadas, destaca-se a reconhecida validade e confiabilidade da escala e a facilidade de comparao com outros estudos por se tratar de um instrumento amplamente difundido em nvel internacional19. A Escala Wechsler de Inteligncia para Adultos (WAIS) um instrumento flexvel considerado padro-ouro de avaliao intelectual30. Na sua verso mais recente, foram introduzidas mudanas estruturais

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importantes (ampliao dos limites de idade e incluso de trs novos subtestes) que permitem a avaliao de componentes cognitivos especficos, como funes executivas, linguagem e memria. Os parmetros psicomtricos adequados obtidos em sua validao demonstraram que a WAIS-III foi normatizada e pode ser recomendada na avaliao de habilidades cognitivas de adultos brasileiros19. Sendo amplamente aplicada em avaliao neuropsicolgica31. Nesse sentido, cita-se a importncia da normatizao, isto , a forma como se deve interpretar um escore que o sujeito recebeu em um teste. Porque um escore bruto necessita ser contextualizado para poder ser interpretado. Qualquer escore deve ser referido a algum padro ou norma para adquirir sentido. A norma , geralmente, constituda por 3 padres (desenvolvimento humano, populao tpica, critrio externo)32. Tal norma considerada na situao atual dos instrumentos brasileiros, que est centrada na elaborao de indicadores, critrios e testes cada vez mais especficos, atentando-se as qualidades psicomtricas, condizentes com as diretrizes da cincia psicolgica, marcando o crescimento desse conhecimento em relao aos instrumentos e respectivos manuais comercializados no Brasil. Internacionalmente tambm h estudos significativos sobre a construo de instrumentos, apesar da existncia de testes estrangeiros carentes de validade e/ ou preciso, que, por sua vez, enfatiza a necessidade das orientaes da Comisso Internacional de Testes (ITC)33. Sendo assim, h grande importncia de disponibilizar instrumentos adequados tanto para a pesquisa quanto para a avaliao neuropsicolgica de idosos, principalmente em funes marcadoras de processos patolgicos, como as habilidades executivas19. Embora a escala de inteligncia Wechsler completa seja um componente comum da maioria de avaliaes neuropsicolgicas, h situaes clnicas onde a administrao completa desta bateria impossibilitada por fatores como limitaes do tempo e a conformidade do paciente idoso. Pode-se considerar, tambm, o uso de formulrios curtos para avaliaes da demncia, que possam ser aplicveis para a avaliao de outros distrbios neurolgicos e neuropsiquitricos que envolvem o prejuzo neurocognitivo adquirido31. Nesse sentido, convm citar que a idade exerce influncia significativa nos desempenhos executivos, ateno e memria de trabalho, sendo a velocidade de processamento da informao a mais prejudicada, ou seja, os idosos mais velhos necessitaram mais tempo para alcanar o mesmo nvel de acurcia no desempenho da tarefa19. A citada avaliao neuropsicolgica pode ser integrada por diversos instrumentos, como o CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination)34 que consiste em uma entrevista semi-estruturada para diagnstico de transtornos mentais que inclui a bateria cognitiva CAMCOG; o CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease)35 que contribuiu na padronizao dos procedimentos avaliativos de indivduos com DA, sendo capaz de detectar demncia em fase inicial, mostrando boa confiabilidade teste-reteste; e SIDAM (Structured Interview for the Diagnosis of Dementia of Alzheimers type, Multiinfarct Dementia)36, que ajuda no diagnstico e na mensurao dos sintomas de demncia, apresentando boa confiabilidade teste-reteste. Alm de testes como o de fluncia verbal categoria animais (que dispe de dados normativos no Brasil)37 e que til na investigao do funcionamento executivo/fluncia verbal; e o do desenho do relgio (que mostrou-se um bom teste para diferenciar indivduos idosos normais brasileiros, daqueles com DA e com DCL)38. Visando a identificao e a separao de distrbios de memria em idosos sadios, dos dficits associados demncia, h critrios para o seu diagnstico18: 1. Idade superior a 50 anos; 2. Queixas de memria evidentes nas atividades da vida diria; 3. Funo intelectual preservada (QI na mdia ou acima); 4. Ausncia de demncia, pontuada pelo exame resumido do estado mental. Aps realizado o neuropsicodiagnstico, possvel planejar condutas, inclusive, a indicao de reabilitao neuropsicolgica, se for necessrio. Independentemente do enfoque a ser dado na reabilitao de doenas degenerativas, um denominador comum o conhecimento que o psicoterapeuta dever ter sobre a doena e o processo no qual est inserido39, bem como considerar a relevncia do papel da qualidade de vida para o paciente e sua famlia neste processo40. Convm destacar, tambm, a importncia do interesse e da sensibilidade do profissional de sade ao lidar com o paciente idoso. Virtudes estas, s vezes, esquecidas na vida moderna. CONSIDERAES FINAIS O presente trabalho realizou uma reviso de literatura acerca dos principais aspectos neuropsicolgicos do idoso e sua avaliao neuropsicolgica, especialmente relacionados demncia.

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Nesse sentido, referir-se senescncia considerar a importncia de muitos aspectos: Mudanas vivenciadas pelo indivduo nessa faixa-etria; Indicao de acompanhamento profissional, como, especialmente, do neuropsiclogo, mdico, fisioterapeuta e da enfermagem, que em equipe promovem melhorias de modo interdisciplinar; Necessidade de procedimentos em sade mental como a Psicoterapia (tratamento psicolgico), Psicodiagnstico (diagnstico psicolgico), avaliao neuropsicolgica e reabilitao cognitiva/neuropsicolgica, orientao aos familiares, atendimento mdico; Ateno a fatores (mdicos/fsicos, farmacolgicos) que devem ser considerados em exames referentes psicologia/neuropsicologia; Considerao, especialmente, aos aspectos relacionados depresso, auto-estima, identidade, dficits de memria, qualidade de vida e o contexto em que este indivduo est inserido. A avaliao neuropsicolgica o exame das funes cognitivas do indivduo, como orientao, memria, linguagem, ateno, raciocnio, atravs de procedimentos e testes padronizados. Ela pode ser utilizada na identificao de declnio cognitivo no idoso, avaliao dos prejuzos de reas cerebrais em alteraes neurolgicas (como traumatismo crnio-enceflico, epilepsia, acidente vascular cerebral), diferenciao de sndrome psicolgica e neurolgica, como a depresso e a demncia (alm de considerar exames, como tomografia axial computadorizada (TAC), ressonncia magntica, eletroencefalograma e consultas neurolgicas, psicolgicas e psiquitricas). Tendo em vista o resultado do exame neuropsicolgico, possvel considerar uma interveno reabilitadora. A reabilitao cognitiva foca-se nas funes cognitivas deficitrias e visa melhora da condio do paciente, tanto no mbito neuropsicolgico como da qualidade de vida. Infelizmente, h dificuldades fundamentais na avaliao cognitiva em idosos, como a necessidade de validao dos testes e escalas ao meio em que sero utilizados, influncias culturais, educacionais e socioeconmicas sobre estes instrumentos. A senescncia traz um conjunto de mudanas ao indivduo. So neuropsicolgicas, morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas, psicolgicas/psiquitricas, sociais e culturais. O ingresso nessa faixa etria um processo dinmico, que pede ao idoso a prtica de sua capacidade de adaptao a este processo e ao meio em que est inserido. Cabe ao idoso, aos seus entes queridos e profissionais da rea de sade, fazer tambm dessa fase um momento agradvel, com novas vivncias e sentimentos felizes.

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