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Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 101-108

SECCIÓN TUBERCULOSIS VICTORINO FARGA C.

La conquista de la tuberculosis

1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS individual es más intensivo y las condiciones de


vida frecuentemente mucho más precarias.
La tuberculosis acompaña al hombre desde la La mayoría de los médicos antiguos creía
más remota antigüedad. Se han registrado sus que la tuberculosis era hereditaria, pero ya
huellas en momias egipcias e incaicas en forma Aristóteles (384-322 a.C.) y subsecuentemente
de caries vertebrales características del llamado Galeno (131-201), Avicena (980-1037),
Mal de Pott, es decir de tuberculosis de la co- Francastoro (1478-1553), Morgagni (1682-1771)
lumna. Más aun, se han encontrado bacilos de y muchos otros, pensaron que se trataba de una
Koch en el frotis de un abceso del psoas en un enfermedad infecciosa y contagiosa. Pero, fue
niño inca, tan momificado como el bacilo mis- principalmente Villemin (1834-1913) quien pudo
mo, lo que ha sido confirmado con las moder- demostrarlo en sus brillantes experimentos, con
nas técnicas moleculares. Las micobacterias son la inoculación de material caseoso a diferentes
muy abundantes en la naturaleza y con frecuen- animales de experimentación. Sus hallazgos cau-
cia afectan a los animales; con el correr de los saron grandes controversias y se nombró una
siglos, paulatinamente, una de ellas parece ha- comisión, la que después de analizar sus experi-
berse especializado hasta transformar al hombre mentos, concluyó: “Estas ideas no se asientan
en su comensal favorito. sobre bases firmes”. No pasó mucho tiempo sin
Aunque ya el más antiguo código conocido, que sus hallazgos se confirmaran y fueran acep-
el del rey Hammurabi de Babilonia, menciona tados por todos.
una enfermedad pulmonar crónica que proba- Sin embargo, hay que tener presente que el
blemente era la tuberculosis, esta afección sólo hombre primitivo consideraba que todos los fe-
aparece claramente identificada en tiempos de nómenos que no comprendía se regían por po-
Hipócrates (460-370 a.C.), quien acuñó el tér- deres sobrenaturales. Así, la creencia que pre-
mino de “tisis” o consunción. En realidad, en dominaba era que la tuberculosis, al igual que
muchos textos clásicos, desde la más lejana an- otras enfermedades, era causada por los malos
tigüedad y en todas las culturas, aparecen des- espíritus y su tratamiento se basaba en rituales
cripciones sugerentes de esta enfermedad y en mágicos, variables según las distintas culturas.
sus dibujos, esculturas y escritos, claras alusio- Los tuberculosos tampoco se libraron de los
nes a ella. Es significativo que estas señales tratamientos habituales de esas épocas: sangrías,
predominen en asentamientos urbanos, lo que sanguijuelas, vomitivos y lavativas.
explicaría que la tuberculosis apenas aparezca En la actualidad, cuando en extensas regiones
mencionada en la Biblia, que transcurre en po- del planeta conviven sociedades más o menos
blaciones predominantemente rurales. civilizadas con grupos humanos poco favoreci-
En efecto, cada vez que gran número de indi- dos, en ocasiones tan primitivos como nuestros
viduos se ven confinados a espacios reducidos, antepasados prehistóricos, debemos tener pre-
se acorta la distancia boca a boca, lo que facilita sente, comprender y enfrentar a pacientes que
la transmisión de la infección. Al mismo tiempo, no entenderán y menos aun creerán las actuales
tienden a empeorar las condiciones de vida, lo explicaciones sobre el origen de sus enfermeda-
que favorece el paso de la infección a enferme- des. Para ellos el “mal de ojo”, por ejemplo, es
dad. Este fue el caso de las civilizaciones egip- mucho más comprensible que el contagio, y
cias, griegas, romanas e incaicas y el sino de las cualquier tratamiento mágico o “natural”, más
grandes ciudades desde los inicios de la Revolu- asequible y razonable que todas las complicadas
ción Industrial. Se hacen así más comprensibles terapias modernas. Sólo teniendo en cuenta las
las epidemias de tuberculosis que se siguen pro- supersticiones propias de cada conglomerado
duciendo en la actualidad, con las migraciones humano se podrán adecuar los actuales progra-
desde regiones o países de baja densidad de mas de control a la realidad de una medicina
población, a ciudades donde el contacto inter- primitiva no tradicional, con pleno conocimiento

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de la influencia que siguen ejerciendo en ella sus austríaco, veía cómo su padre percutía los to-
curanderos locales. neles de vino para conocer su contenido y al
Por otra parte, aunque ya nadie duda de la trasladar esta observación a los enfermos des-
etiología infecciosa de la tuberculosis, los avan- cubrió la percusión pulmonar. Laennec (1781-
ces en genética han reactualizado la importancia 1826), el inventor de la auscultación mediata y
de una predisposición hereditaria a desarrollarla, del estetoscopio, tuvo el gran mérito de defen-
lo que explica que sólo uno de cada 10 infecta- der la teoría unitaria de la tuberculosis, demos-
dos progrese a enfermedad a lo largo de su trando que escrófulas, tubérculos y tisis, co-
vida. rrespondían a la misma enfermedad. Separó a la
Parece ahora increíble que los más sesudos tuberculosis de las demás afecciones pulmonares
científicos, a lo largo de más de veinte siglos, y en 1818 concluyó: “No hay más tisis que la
hayan derrochado sus mejores energías en tuberculosis”. Además Laennec, que murió de
bizantinas discusiones, cuando no en francas esta enfermedad a los 45 años de edad, también
peleas, entre los partidarios de las teorías apreció el origen infeccioso de la tuberculosis,
“unicista” y “dualista” de la tuberculosis, tan declarando: “Me he infectado; cuidado con las
estériles como la controversia sobre cuántos án- disecciones de cadáveres que han muerto de
geles caben en la punta de un alfiler. tisis, porque la tisis es contagiosa”.
Ahora sabemos que cuando el bacilo de Koch Pero, la etiología de la tuberculosis no pudo
entra en una población anteriormente virgen de aclararse hasta que en 1882, en un memorable
infección tuberculosa determina una forma día 24 de Marzo (que ahora llamamos el “Día
subaguda de la enfermedad, parecida a la tifoi- Mundial de la Tuberculosis”), el gran Robert
dea, con predominio de las diseminaciones Koch (1843-1910) presentó su transcendental
hematógenas, lo que determina una elevada mor- descubrimiento frente a 36 miembros de la So-
talidad en los sujetos más susceptibles. Los ciedad de Fisiología de Berlín, que fue la única
genéticamente más resistentes sobreviven a ex- que se prestó a escucharlo. El efecto sobre el
pensas de formas de tuberculosis más crónicas, auditorio fue asombroso. Los asistentes perma-
pero también más contagiosas. El M. tuberculo- necieron paralizados en sus asientos, tan fasci-
sis se ha introducido en diferentes períodos en nados que según se cuenta, se olvidaron de aplau-
los distintos países, de modo que el mundo tie- dir. Después de un silencio impresionante, el
ne actualmente poblaciones en contacto reciente presidente abrió la discusión; pero, no hubo nin-
con la enfermedad, otras en etapa de tubercu- guna discusión. Por primera vez en la historia
lización masiva, con elevadas tasas de infec- de la sociedad nadie se atrevió a hacer ningún
ción, morbilidad y mortalidad, y un número cre- comentario. Todos los ojos se volvieron
ciente de individuos genéticamente más resis- instintivamente hacia Virchow, que se encontra-
tentes, porque sus antepasados fueron someti- ba presente, pero el campeón de la teoría dualista
dos a una selección natural que favoreció la de la tuberculosis no tenía nada que decir; por
conservación de genes protectores que les per- una vez, el gran Virchow permaneció silencio-
mitieron sobrevivir y reproducirse sin desarro- so, como todos los demás.
llar la enfermedad. Koch, en pocos meses aisló el bacilo, descu-
Tenemos que reconocer, con humildad, que brió una tinción especial para demostrarlo, lo
distintos microorganismos nos han ido seleccio- cultivó en medios especiales que desarrolló con
nando, a lo largo de la historia y que en realidad tenacidad prusiana y lo inoculó a diferentes ani-
somos meros sobrevivientes, genéticamente pri- males de experimentación. Es impresionante leer
vilegiados, de las grandes epidemias del pasado. los detalles de cómo fue avanzando en sus des-
cubrimientos. Tal vez lo más revelador de su
genio fue la paciencia que tuvo para esperar que
2.- ETAPA DE LOS GRANDES los cultivos, en sus medios primitivos, dieran
DESCUBRIMIENTOS resultado. Durante los primeros días después de
sembrar sus muestras, nada ocurrió. Nada ha-
Los primeros avances científicos, verdadero cía pensar en esa época que hubiera bacterias
inicio de nuestro penoso progreso en la con- que demoraran tanto en aparecer en los medios
quista de la tuberculosis, comienzan a fines del de cultivo. Pero, Koch supo esperar; esperó has-
siglo XVIII con el estudio más sistematizado de ta que sus cultivos imperfectos y desecados,
los enfermos, el florecimiento de la observación con el paso de los días y de las semanas, estu-
clínica y el desarrollo de la semiología pulmonar. vieron en condiciones de demostrar la existen-
Auenbrugger (1722-1809), hijo de un posadero cia de un microorganismo nuevo, nunca antes

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cultivado y de crecimiento más lento que ningu- peligroso. De hecho, durante siglos en muchos
no de los hasta entonces conocidos: el bacilo de países se desinfectaban las habitaciones y se
la tuberculosis. enterraban o quemaban las ropas y demás per-
De una sola plumada Koch no sólo había tenencias de los tísicos que fallecían. También
demostrado el agente etiológico de la tuberculo- se propiciaba el aislar a los enfermos de con-
sis, sino que había creado nuevos métodos de sunción, lo que contribuiría posteriormente a la
estudio de las enfermedades infecciosas y sen- creación de los sanatorios.
tado las bases científicas de la bacteriología mo- Una medida preventiva más exitosa que el
derna. Como si todo esto fuera poco describió aislamiento de los enfermos fue la aplicación, en
el llamado fenómeno de Koch, es decir la reac- gran escala, de la reacción de la tuberculina al
ción alérgica de tipo retardado que determina la ganado, por parte de los veterinarios. En algu-
inyección en la piel de productos del bacilo tu- nos países pudo establecerse que un alto por-
berculoso en un animal previamente sensibiliza- centaje de vacas estaban infectadas con el
do y que es la base de la Reacción de Mycobacterium bovis, frecuente causa de trans-
Tuberculina. misión por vía digestiva a los seres humanos.
Los progresos se sucedieron rápidamente. Con Con el sacrificio en gran escala del ganado in-
el descubrimiento de los rayos X por Roentgen fectado y, posteriormente, con la pasteurización
(1845-1923), el diagnóstico de la tuberculosis de la leche, la tuberculosis de esta causa ha
pulmonar se simplificó mucho. Ahora, no sólo pasado a ser rara en las comunidades civiliza-
se podía conocer la extensión de las lesiones y das, aunque en muchos países en desarrollo está
seguir su evolución, sino que también era posi- lejos de desaparecer. Cuando se practicaron las
ble poner en evidencia la presencia de las temi- primeras necropsias de las vacas infectadas, se
das cavidades tuberculosas. La subsecuente in- pudo apreciar que muchas de ellas no mostra-
troducción de la fotofluorografía (abreugrafía) ban signos de la enfermedad, lo que introdujo
que redujo notablemente el costo de la técnica, en la escena clínica a las micobacterias ambien-
permitió los primeros intentos de “diagnóstico tales, conocidas desde antiguo, como causa de
precoz” de la tuberculosis, mediante el empleo sensibilización inespecífica. Además, esta dis-
de la llamada “abreugrafía de masas” y su apli- crepancia en los estudios de necropsia fue una
cación en el tamizaje de poblaciones presunta- de las primeras evidencias de la diferencia que
mente sanas. El mundo médico de gran parte en tuberculosis media entre infección y enfer-
del siglo pasado vio cómo los equipos de medad.
Abreugrafia Móvil recorrían las zonas estimadas Por fin, los trabajos ejemplares de Calmette y
más “calientes” de cada país en busca de Guèrin, nos dieron un arma preventiva que ha
tuberculosos. Aún ahora seguimos asistiendo con salvado de la muerte a millones de niños en todo
admiración al desarrollo de nuevas técnicas de el mundo. Desafortunadamente, la vacuna BCG,
diagnóstico por imágenes, tomografía computa- por proteger de formas de tuberculosis infantil
da del tórax, resonancia nuclear magnética y de suyo poco contagiosas, no ha ejercido ma-
otras cada vez más sofisticadas y agradeciendo yor impacto en el control de la enfermedad. En
la importante ayuda que siguen prestando en la la actualidad, se siguen desplegando intensos es-
evaluación de los casos más difíciles de la en- fuerzos para crear una nueva vacuna antitu-
fermedad. berculosa más eficaz que la BCG, que no sólo
Dentro de la historia del hombre, de sus pre- proteja a los no infectados sino también a los ya
juicios y de sus enfermedades es significativo infectados e, incluso, a los previamente vacuna-
leer que los buenos semiólogos del siglo XIX se dos con BCG, para inducir en todos ellos una
opusieron al diagnóstico radiológico de la tuber- inmunidad protectora y, todo esto, sin despertar
culosis, en tanto que cien años más tarde los una hipersensibilidad retardada que interfiera con
tisiólogos, que eran muy buenos radiólogos, pu- la interpretación de la reacción de tuberculina.
sieron grandes reparos a la preeminencia de la
bacteriología.
Es curioso constatar que las medidas preven- 3.- LA ERA SANATORIAL
tivas hayan precedido a los primeros intentos
terapéuticos. Ya hemos mencionado que desde Desde la antigüedad se sabía que la tubercu-
mucho antes del descubrimiento del bacilo tu- losis es una enfermedad asociada a la pobreza,
berculoso se estaba imponiendo la idea que la la promiscuidad y la ignorancia y, con frecuen-
tuberculosis era una enfermedad transmisible y cia, tal como sigue ocurriendo en nuestros días,
que el contacto íntimo con los pacientes era se la dejaba en el mayor de los descuidos; pero,

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al demostrarse que podía trasmitirse y afectar tífico de la tuberculosis, llegando a organizar y


también a las clases dirigentes, la medicina de la ser nombrado primer presidente de la actual So-
época reaccionó con los conocimientos de que ciedad Americana de Tórax. Trudeau falleció de
disponía y creó los sanatorios, de cuyos pre- tuberculosis en 1915 y su epitafio refleja bien el
suntas bondades sólo pudieron beneficiarse los espíritu y limitaciones de la época: “Curar a ve-
segmentos más pudientes de la sociedad. ces, apoyar frecuentemente, consolar siempre”.
Las condiciones de vida eran tan precarias a El movimiento sanatorial tuvo la virtud de
comienzos de la revolución industrial, que no facilitar la agrupación de los primeros equipos
fue raro que el aire puro, la alimentación sana profesionales, de los cuales derivarían las pri-
(de hecho sobrealimentación) y el reposo pro- meras asociaciones antituberculosas, laicas o mix-
longado (aunque alternado con lo que se llama- tas en sus inicios y luego cada vez más científi-
ba ejercicios progresivos), fueran las bases del cas, origen de organizaciones nacionales y, pos-
tratamiento sanatorial, hasta que los hechos crue- teriormente internacionales, de lucha contra la
les demostraron su falacia. Se había observado enfermedad. Así fue como en 1899 se efectuó
que la tuberculosis era menos prevalente en las en Berlín el “Primer Congreso Internacional de
montañas y hasta los Vedas de la antigua India Tuberculosis” una de cuyas conclusiones fue:
habían sentenciado: “los consuntivos deben ir y “En general, un buen aire para respirar, sin la
vivir en regiones elevadas”. pestilencia agobiadora y malsana de los gases
Fue así como el mundo se llenó de sanatorios engendrados por la quema de carburantes de
de preferencia de altura, donde el aire parecía todas clases y de combustibles del alumbrado;
más puro, alejado de las miasmas de las grandes libre de materias nauseabundas, del hacinamien-
ciudades, Llegó un momento en que los progre- to de las casas y de aire viciado; en fin, un aire
sos sanitarios de los países se podían medir por globalmente desprovisto de condiciones malsa-
el número de camas sanatoriales que tenían. El nas, constituirá la única solución posible para
movimiento sanatorial se extendió primero por mitigar el azote de la tuberculosis”. Han pasado
toda Europa y luego por el resto del planeta. más de cien años y aunque ahora el aire puro ya
Cuando en los albores de la medicina científi- no es necesario para curar la tuberculosis, su
ca del siglo XX se hizo un seguimiento de los mensaje nos sigue inspirando para el control de
enfermos que habían sido dados de alta después la contaminación atmosférica de nuestras gran-
de una cura sanatorial, se encontró que más de des ciudades.
la mitad estaba muerto antes de los 5 años. Posteriormente, en 1920, poco después de la
Además, en algunos países no se ingresaban las Primera Guerra Mundial, en un acto solemne en
formas más avanzadas de la enfermedad. En el Palacio de las Naciones de París, fue creada
Chile, por ejemplo, una ley avanzada para su la Unión Internacional Contra la Tuberculosis
época, la Ley de Medicina Preventiva, indicaba (UICT), actualmente Unión Contra la Tubercu-
reposo sanatorial sólo para las formas mínimas losis y Enfermedades Respiratorias (UICTER),
y moderadas, que después se ha demostrado que tantos servicios ha prestado en la lucha
que pueden curar espontáneamente en un alto contra esta enfermedad.
porcentaje; los casos avanzados se estimaban
de tan mal pronóstico, que no valía la pena
distraer recursos escasos y caros intentando su 4.- PRIMEROS INTENTOS TERAPÉUTICOS
tratamiento.
Pero, si las curas sanatoriales no fueron muy Pero, restaba el avance más importante, el de
exitosas en curar a los enfermos, en cambio encontrar un tratamiento eficaz. La medicina del
tuvieron algunos efectos favorables que aun per- siglo XIX estaba más interesada en la anatomía,
duran en nuestros días. En los sanatorios se la patogenia y el diagnóstico de las enfermeda-
iniciaron los primeros programas de terapia ocu- des, que en su tratamiento. Laennec había con-
pacional y de rehabilitación laboral; también fue siderado a la tuberculosis tan incurable como el
en esos ambientes cerrados, artificiales y deses- cáncer y el mismo Koch había señalado que la
peranzadores, donde comenzaron las primeras única medida efectiva contra la enfermedad era
terapias de grupo. el aislamiento de los enfermos.
En Estados Unidos, en 1885 Trudeau, tuber- Calmette, en 1928, dedicó un capítulo entero
culoso él mismo, inició en la zona de “Saranac de su hermoso libro “L´infection bacillaire chez
Lake” algo más que los clásicos sanatorios. Creó l´homme et chez les animaux”, a la quimiotera-
un rudimentario laboratorio de bacteriología, a pia de la tuberculosis. Después de revisar exten-
partir del cual dio comienzo al estudio más cien- samente las sales de calcio, de magnesio, de

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oro, de plata, de mercurio, de bismuto y de mostrar índices de curación en algunas series


cobre, y los compuestos arsenicales, los radio- de hasta el 80%, era penoso ver circular a esas
activos, las tierras raras, el alcohol bencílico, el mujeres y hombres jóvenes con graves defor-
xilol, la creosota, los yoduros, el aceite de maciones torácicas, cuando no con insuficien-
chaulmoogra, el aceite de hígado de bacalao y cias respiratorias crónicas. Estaban aún lejos los
una serie de colorantes, escribe: “Es preciso tiempos de la cirugía resectiva de la tuberculo-
reconocer que hasta ahora todos los esfuerzos sis, que sólo alcanzó su apogeo con los progre-
por controlar la tuberculosis del cobayo o del sos de la anestesia y de las técnicas quirúrgicas
conejo han sido en vano”. Concluye diciendo: y, especialmente, cuando pudo disponerse de
“Pero, esta no es razón para desanimarnos”. una cobertura antibiótica específica pre y pos
Habrían de pasar tan sólo unos 20 años más operatoria. Aun así, las resecciones segmentarias
para que esta nota de optimismo se justificara. y las lobectomías o neumonectomías, comple-
Los primeros intentos terapéuticos fueron mentadas a veces con extensas toracoplastías,
poco satisfactorios. Además de las curas sanato- frecuentemente se complicaban con nuevas in-
riales, cuyo papel en retirar de circulación a los fecciones y empiemas pleurales o con la temida
casos más contagiosos y en algunos casos fa- fístula broncopleural.
vorecer su curación, aún se discute en nuestros Con el advenimiento de la moderna quimiote-
días, se empezaron a ensayar procedimientos rapia específica se vio que el tratamiento médi-
más activos. Carlo Forlanini, fue de los prime- co bastaba para curar todas las formas de la
ros, en 1894, en propiciar el neumotórax enfermedad, aunque aún se indican resecciones
intrapleural como tratamiento de la tuberculosis. pulmonares para el tratamiento de algunas com-
Se había observado que cuando el pulmón se plicaciones derivadas de la tuberculosis, cuando
colapsaba accidentalmente, era frecuente que las se plantea el diagnóstico diferencial con tumo-
cavidades tuberculosas, principal factor de mal res y, afortunadamente cada vez con menos
pronóstico, cerraran. Fueron cientos de miles, frecuencia, como complemento en el control de
si no millones, los pacientes que semanalmente algunos casos de tuberculosis multirresistente.
recibieron por largos meses su cuota de aire Waksman era un biólogo que desde 1914 se
intrapleural. A veces las adherencias pleurales había dedicado a la tediosa tarea de estudiar los
no permitían un colapso pulmonar útil, lo que hongos y bacterias del suelo. Parece haber esta-
llevó al invento del toracoscopio por Jacobeus do obsesionado por descubrir por qué la tierra,
con el cual, mediante un termocauterio, se prac- depositaria de toda clase de desechos, era gene-
ticaba la llamada neumolisis intrapleural, es de- ralmente estéril. En 1932, un amigo patólogo le
cir la sección de las adherencias. Con esto se trajo un cultivo de bacilos tuberculosos que ha-
salvaron muchas vidas, pero también se produ- bía sido destruido por un hongo, pero Waksman
jeron los empiemas pleurales más impresionan- aun no estaba preparado para interpretar este
tes, cuyas secuelas en forma de extensas fenómeno. Su asociación más de diez años más
paquipleuritis y calcificaciones aun nos toca ver tarde con Shatz, un estudiante de medicina que
en nuestros días. pasó todo un verano escudriñando los secretos
Para los casos en que el neumotórax era im- de un nuevo hongo del suelo, el Streptomyces
practicable o fracasaba se idearon los más va- griseum, parece haber sido providencial. En 1943,
riados procedimientos de colapsoterapia quirúr- una publicación sobre los efectos de este hongo
gica, desde el neumotórax extrapleural, los lla- sobre distintas especies bacterianas, menciona-
mados plombajes, con materiales presumida- ba, en una línea, que “in vitro” inhibía el creci-
mente inertes como aceite, parafina, esferas de miento del Mycobacterium tuberculosis.
lucita, etc, hasta la parálisis frénica, frecuente- En 1944, Feldman y Hinshaw de la Clínica
mente complementada con el neumoperitoneo, Mayo, trataron por primera vez a una mujer de
con lo cual se lograban ascensos notables del 24 años portadora de una tuberculosis aguda
diafragma y no pocos cierres de cavidades ubi- con un extracto de ese hongo, la estreptomicina,
cadas en los lóbulos inferiores de los pulmones. y asistieron al milagro de su curación. En rápida
El procedimiento de colapso pulmonar que sucesión se fueron descubriendo una serie de
demostró su mayor eficacia, la toracoplastía, antibióticos y quimioterápicos de acción antitu-
era también el más agresivo. Consistía en el berculosa y se diseñaron investigaciones cada
derrumbe del tórax mediante la extirpación de vez más científicas para conocer las asociacio-
tres, cuatro, hasta diez arcos costales, frente a nes más efectivas para su administración. El
las cavidades que se pretendía cerrar. Aunque la resto es una hermosa historia que nos acompa-
toracoplastía llegó a tener baja mortalidad y pudo ña hasta nuestros días.

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5.- ETAPA DE LA APLICACIÓN perfeccionaron y ayudaron a implementar los


modernos Programas de Control de la Tubercu-
Después de la Segunda Guerra Mundial Eu- losis basados en la llamada estrategia DOTS, a
ropa se encontró con una gran epidemia de tu- escala mundial.
berculosis y tuvo la suerte que los mejores ce- DOTS es un acrónimo que significa “Direct
rebros se dedicaran a buscar las técnicas más Observed Treatment Short-Course”, es decir tra-
eficaces para enfrentarla. tamiento bajo observación directa de corta du-
Styblo, desde la Unidad de Investigación de ración. Lo de “corta duración” se refiere a que,
Vigilancia Epidemiológica (TSRU) de La Haya y con el empleo de rifampicina, se logra abreviar
los Comités Científicos de la UICT de París, notablemente la duración de la quimioterapia.
sentó las bases de la epidemiología moderna de Sin embargo, la estrategia DOTS tiene implica-
la tuberculosis, elemento esencial de los actua- ciones mucho más vastas. Comprende cinco
les programas de control de la enfermedad. medidas fundamentales, que cuando son bien
Crofton, desde Edimburgo, en la década de aplicadas, determinan una importante disminu-
los sesenta, inflamó nuestra imaginación al de- ción del problema de la tuberculosis, sean cua-
mostrar que la tuberculosis era curable sólo con les fueren las condiciones socio-económicas de
quimioterapia. La famosa “curva de Crofton” cada país:
mostraba cómo la población bacilar iba dismi- 1. Compromiso político de los gobiernos de crear
nuyendo en la expectoración de los enfermos, y financiar una estructura adecuada que ase-
hasta desaparecer, a medida que pasaban los gure el éxito de las medidas que siguen;
meses de tratamiento, aun con los esquemas 2. Diagnóstico basado en la baciloscopía, me-
subóptimos de la época. Se puede decir que diante la localización de casos de tuberculo-
Crofton sentó las bases de la quimioterapia mo- sis en los enfermos “sintomáticos respirato-
derna, estableciendo los principios ahora univer- rios” que consultan espontáneamente en los
salmente aceptados de que los tratamientos de- Servicios de Salud con tos de más de dos
ben ser asociados y prolongados. semanas de duración;
Canetti, Rist y Grosset del Instituto Pasteur 3. Tratamiento acortado y supervisado por per-
de París, descubrieron los principios esenciales sonal de salud especialmente entrenado para
en los cuales asienta la moderna quimioterapia observar cómo el enfermo ingiere los medi-
de la enfermedad y nos han legado el método camentos prescritos;
más empleado en el mundo para medir la sensi- 4. Suministro regular de fármacos e insumos de
bilidad del bacilo a los distintos fármacos. laboratorio, y
Fox y Mitchison, desde el British Medical 5. Sistemas uniformes de registros e informa-
Research Council (BMRC) de Londres, no sólo ción que permitan la evaluación de la marcha
contribuyeron también a sentar las bases del programa y la aplicación de medidas
bacteriológicas del tratamiento, sino que dieron correctivas que lo perfeccionen. Por ejem-
un salto más allá al demostrar que el reposo plo, es esencial medir los resultados del trata-
sanatorial no era necesario, que el tratamiento miento a través del estudio de cohortes de
podía ser administrado en forma intermitente y todos los enfermos que inician la terapia.
al descubrir e insistir en la importancia de los
tratamientos totalmente supervisados que ahora No hay duda que la estrategia DOTS es efec-
llamamos “tratamientos bajo observación direc- tiva; el problema es que su implementación a
ta”. La quimioterapia moderna de la tuberculosis nivel mundial ha sido lenta e imperfecta, de modo
descansa en gran parte en modelos de investiga- que actualmente menos de un tercio de la pobla-
ción científica que fueron demostrando, prime- ción del planeta se beneficia de ella.
ro en Madrás, en la India, que el reposo en En Chile hemos sido afortunados de haber
cama no agregaba nada a la quimioterapia y, iniciado y mantenido, con otros nombres, todos
posteriormente, a través de investigaciones mo- los elementos de la estrategia DOTS, lo que se
delo efectuadas principalmente en África del Este, ha traducido en la disminución mantenida de la
Hong Kong y Singapur, el papel de cada droga incidencia de la tuberculosis en los últimos de-
y de cada asociación medicamentosa y las ba- cenios. Chile es uno de los pocos países de la
ses de sus notables propiedades bactericidas y región que ha alcanzado el llamado “umbral de
esterilizantes. la etapa de eliminación de la tuberculosis” que
Por fin, las grandes organizaciones interna- se alcanza cuando la incidencia anual de la en-
cionales, primero la UICT y, más tarde, la Or- fermedad es menor de 20 casos nuevos por
ganización Mundial de la Salud (OMS) crearon, 100.000 habitantes. Sin embargo, en Chile exis-

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te un grave problema de equidad: en tanto en otro ejemplo, está inspirando actualmente a los
algunas regiones, como en el área oriente de Programas de Control del SIDA. Las medidas
Santiago, la incidencia de la tuberculosis es com- para enfrentar la transmisión intrahospitalaria son
parable a la de los países más desarrollados de una guía para el control de otras enfermedades
occidente, en otras, como Arica, las cifras son transmisibles a través de intervenciones cada
similares a las peores de los países de África o vez más efectivas.
del Sudeste asiático. La vacuna BCG fue uno de los primeros mé-
El desafio actual es intensificar las medidas todos preventivos que no sólo se sigue aplican-
de control de esta enfermedad en nuestro país, do por millones, en la mayoría de los países
incorporando nuevas tecnologías que permitan sino, y tal vez más importante, ha creado un
acercarnos a la fase avanzada de eliminación de molde conceptual orientado a lo preventivo que
la tuberculosis, es decir menos de 10 casos sigue inspirando el desarrollo de nuevas vacu-
nuevos por 100.000 habitantes, que el Ministe- nas.
rio de Salud ha fijado para el año 2010. No es La introducción en amplia escala de una qui-
un objetivo fácil si consideramos que la ley de mioterapia antituberculosa eficaz ha sido un ejem-
los rendimientos decrecientes establece que cuan- plo en el manejo de otras enfermedades infec-
to más cerca estamos de controlar un problema ciosas y nos ha enseñado la necesidad de aso-
de salud, tanto mayores son los esfuerzos que ciar y supervisar la administración de los medi-
demanda su erradicación. Por otra parte, siem- camentos en otras patologías crónicas. De he-
pre existen autoridades de salud poco informa- cho, el primer estudio randomizado, con grupo
das, que partiendo de la falsa premisa de que la control, efectuado en el mundo, fue el publica-
tuberculosis ha dejado de ser un problema en do por el BMRC de Gran Bretaña en 1948, que
Chile, en circunstancias que siguen muriendo demostró científicamente la eficacia de la
anualmente de esta enfermedad más enfermos estreptomicina en el tratamiento de la tuberculo-
que de todas las enfermedades infecciosas jun- sis. Esto abrió el camino a investigaciones mé-
tas, incluyendo el SIDA, proponen recortes in- dicas modernas y a la llamada Medicina Basada
creíbles en medidas básicas de control que tan en Evidencia. Por otra parte, los primeros Estu-
exitosas han sido hasta ahora. dios Cooperativos Controlados Internacionales
Las llamadas Reformas de la Salud, que en efectuados en el mundo, fueron los organizados
esencia consisten en disminuir los programas por la UICT.
públicos y aumentar el aporte financiero de los La quimioprofilaxis, es decir la prevención de
llamados usuarios, es de temer que en el caso una enfermedad con la administración de un
de la tuberculosis interfieran con los éxitos que fármaco, la isoniacida, es otro ejemplo que ha
hasta ahora han tenido nuestros programas. señalado nuevos rumbos en el manejo de otras
enfermedades.
El desarrollo de una resistencia bacteriana de
6.- LA TUBERCULOSIS COMO PARADIGMA tipo cromosómico que obliga a la asociación de
DE LA MEDICINA medicamentos, representa un principio general
que incluso tiene vigencia en la quimioterapia
A lo largo de esta sucinta revisión hemos del cáncer.
podido apreciar cómo la tuberculosis ha per- Prácticamente todos los principios modernos
meado todos los ámbitos de nuestra civilización. de la Cirugía de Tórax se desarrollaron a partir
No sólo ha estimulado la creatividad de escrito- de la cirugía de la tuberculosis; muchas de sus
res, artistas, científicos y pensadores, con fre- técnicas actuales, como la toracoscopía, se ini-
cuencia afectando también sus vidas, sino que ciaron con ella.
se ha constituido en un verdadero paradigma de La reacción de tuberculina marcó la era mo-
la medicina. derna de la inmunología, como modelo de una
En efecto, la tuberculosis es un modelo de reacción inmunitaria de tipo retardado, mediada
enfermedad infecciosa de transmisión aérea a la por células.
vez aguda y crónica, en la cual se puede inter- La lucha contra la tuberculosis conoció de
venir con programas de salud pública que han las primeras organizaciones médicas y de su
demostrado su aplicabilidad a otras patologías desarrollo hasta llegar a las influyentes organiza-
infecciosas y no infecciosas. Los llamados pos- ciones internacionales actuales. De hecho, en
tulados de Koch por ejemplo, que en realidad Chile, los antiguos tisiólogos, marcados por las
fueron planteados primero por su maestro Henle, implicaciones sociales de la tuberculosis, fueron
mantienen su plena validez. La estrategia DOTS, los creadores del Servicio Nacional de Salud.

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La conquista de la tuberculosis - V. Farga C.

Todo lo que hemos aprendido sobre la epide- mal uso de los medicamentos, ha surgido el
miología de la tuberculosis se ha transformado fantasma de una nueva epidemia, la de la tuber-
en un modelo para las estrategias de control del culosis multirresistente.
resto de las enfermedades pulmonares, que fre- La reemergencia de la tuberculosis ha tenido,
cuentemente son enfrentadas por el mismo per- sin embargo, una virtud. Las grandes organiza-
sonal de salud en el nivel primario. Esto es lo ciones internacionales han decidido, por fin, in-
que está impulsando actualmente la OMS a tra- tentar su eliminación a nivel mundial. Se ha to-
vés de su estrategia denominada “Iniciativa para mado conciencia de que la tuberculosis es la
la Salud Pulmonar del Adulto”. crisis de salud más descuidada del mundo y es
Más recientemente, la secuenciación comple- así como, en Abril de 1993, la Asamblea Gene-
ta del genoma del bacilo de Koch es una de las ral de la OMS declaró a la tuberculosis como
primeras que ha logrado el hombre en sus per- una “Emergencia Global”. Ha aparecido el dine-
manentes esfuerzos por el control de las enfer- ro, que tanta falta hacía, se han estimulado toda
medades infecciosas. clase de investigaciones y de nuevo miles de
Por fin, la lucha contra la tuberculosis es un cerebros están dedicados a encontrar nuevos
ejemplo del costoso intervalo que media entre la métodos de diagnóstico de la infección y de la
adquisición de un conocimiento y su aplicación enfermedad, nuevos medicamentos y nuevas va-
en gran escala, de modo que beneficie a toda la cunas.
comunidad. En efecto, cuando decimos que la La conquista de la tuberculosis no ha termi-
tuberculosis es fácilmente curable sólo con qui- nado, pero ahora por lo menos sabemos que
mioterapia, soslayamos lo difícil que sigue re- sólo existen dos métodos para lograr su elimina-
sultando que un tratamiento teóricamente tan ción: Uno, que sería el ideal, consiste en mejo-
simple, logre ser administrado con amplia co- rar las condiciones de vida de las poblaciones;
bertura y en forma efectiva en todos los países, pero, tenemos que reconocer que este es un
cualesquiera que sean sus medios económicos o proceso lento y costoso, porque el gran desafío
grado de desarrollo. La tuberculosis ha contri- de nuestra época, el combate de la pobreza y la
buido a la comprensión, al diagnóstico y al tra- búsqueda de una mayor equidad entre los hom-
tamiento de muchas enfermedades pero, hasta bres, ha demostrado ser bastante elusivo.
ahora, está demostrando una increíble incapaci- Por esto el mundo médico, aprovechando el
dad de beneficiarse a sí misma. gran legado del siglo XX, especialmente el ad-
venimiento de una quimioterapia eficaz, ha ele-
gido una segunda vía, sin duda más eficiente y
7.- ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA rápida, la de intentar localizar y curar a todos
DE LA TUBERCULOSIS los enfermos bacilíferos, con el objetivo pri-
mordial de interrumpir la cadena de transmisión
A pesar de todos los conocimientos disponi- de la enfermedad.
bles en la actualidad, la tuberculosis no está El gran desafío del siglo XXI será el de al-
derrotada y sigue siendo, actualmente, la enfer- canzar la tan ansiada eliminación de la peste
medad infecciosa más importante de nuestra épo- blanca y esto sólo podrá lograrse con la aplica-
ca. ción en amplia escala de los conocimientos tan
No podemos descuidarnos. Se asistió, a fines laboriosamente adquiridos en nuestros esfuer-
del siglo pasado a un resurgimiento de la tuber- zos por lograr la conquista de la tuberculosis.
culosis en la mayoría de los países en desarrollo
y desarrollados; en parte por la pandemia de
SIDA; también por el aumento de las poblacio- BIBLIOGRAFÍA
nes vulnerables y de las migraciones derivadas
1.- DAVIES A L. A Historical Perspective on Tuberculo-
de guerras y hambrunas; pero, en su mayor sis and Its Control. En: Reichman LB, Hershfield (eds):
parte, por el descuido en que cayeron los pro- Tuberculosis, Second Edition, New York, Dekker,
gramas de control en la mayoría de los países. 2000.
Se pensó que con el advenimiento de una qui- 2.- HERZOG H. History of tuberculosis. Respiration 1998;
mioterapia eficaz el problema desaparecería casi 65: 5-15.
3.- BATES J H, STEAD W W. The history of tuberculo-
espontáneamente. Desgraciadamente, estas ex- sis as a global epidemic. Med Clin N Am 1993; 77:
pectativas no se cumplieron. Más aún, debido al 1205-17.

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