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La conquista de la tuberculosis
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de la influencia que siguen ejerciendo en ella sus austríaco, veía cómo su padre percutía los to-
curanderos locales. neles de vino para conocer su contenido y al
Por otra parte, aunque ya nadie duda de la trasladar esta observación a los enfermos des-
etiología infecciosa de la tuberculosis, los avan- cubrió la percusión pulmonar. Laennec (1781-
ces en genética han reactualizado la importancia 1826), el inventor de la auscultación mediata y
de una predisposición hereditaria a desarrollarla, del estetoscopio, tuvo el gran mérito de defen-
lo que explica que sólo uno de cada 10 infecta- der la teoría unitaria de la tuberculosis, demos-
dos progrese a enfermedad a lo largo de su trando que escrófulas, tubérculos y tisis, co-
vida. rrespondían a la misma enfermedad. Separó a la
Parece ahora increíble que los más sesudos tuberculosis de las demás afecciones pulmonares
científicos, a lo largo de más de veinte siglos, y en 1818 concluyó: “No hay más tisis que la
hayan derrochado sus mejores energías en tuberculosis”. Además Laennec, que murió de
bizantinas discusiones, cuando no en francas esta enfermedad a los 45 años de edad, también
peleas, entre los partidarios de las teorías apreció el origen infeccioso de la tuberculosis,
“unicista” y “dualista” de la tuberculosis, tan declarando: “Me he infectado; cuidado con las
estériles como la controversia sobre cuántos án- disecciones de cadáveres que han muerto de
geles caben en la punta de un alfiler. tisis, porque la tisis es contagiosa”.
Ahora sabemos que cuando el bacilo de Koch Pero, la etiología de la tuberculosis no pudo
entra en una población anteriormente virgen de aclararse hasta que en 1882, en un memorable
infección tuberculosa determina una forma día 24 de Marzo (que ahora llamamos el “Día
subaguda de la enfermedad, parecida a la tifoi- Mundial de la Tuberculosis”), el gran Robert
dea, con predominio de las diseminaciones Koch (1843-1910) presentó su transcendental
hematógenas, lo que determina una elevada mor- descubrimiento frente a 36 miembros de la So-
talidad en los sujetos más susceptibles. Los ciedad de Fisiología de Berlín, que fue la única
genéticamente más resistentes sobreviven a ex- que se prestó a escucharlo. El efecto sobre el
pensas de formas de tuberculosis más crónicas, auditorio fue asombroso. Los asistentes perma-
pero también más contagiosas. El M. tuberculo- necieron paralizados en sus asientos, tan fasci-
sis se ha introducido en diferentes períodos en nados que según se cuenta, se olvidaron de aplau-
los distintos países, de modo que el mundo tie- dir. Después de un silencio impresionante, el
ne actualmente poblaciones en contacto reciente presidente abrió la discusión; pero, no hubo nin-
con la enfermedad, otras en etapa de tubercu- guna discusión. Por primera vez en la historia
lización masiva, con elevadas tasas de infec- de la sociedad nadie se atrevió a hacer ningún
ción, morbilidad y mortalidad, y un número cre- comentario. Todos los ojos se volvieron
ciente de individuos genéticamente más resis- instintivamente hacia Virchow, que se encontra-
tentes, porque sus antepasados fueron someti- ba presente, pero el campeón de la teoría dualista
dos a una selección natural que favoreció la de la tuberculosis no tenía nada que decir; por
conservación de genes protectores que les per- una vez, el gran Virchow permaneció silencio-
mitieron sobrevivir y reproducirse sin desarro- so, como todos los demás.
llar la enfermedad. Koch, en pocos meses aisló el bacilo, descu-
Tenemos que reconocer, con humildad, que brió una tinción especial para demostrarlo, lo
distintos microorganismos nos han ido seleccio- cultivó en medios especiales que desarrolló con
nando, a lo largo de la historia y que en realidad tenacidad prusiana y lo inoculó a diferentes ani-
somos meros sobrevivientes, genéticamente pri- males de experimentación. Es impresionante leer
vilegiados, de las grandes epidemias del pasado. los detalles de cómo fue avanzando en sus des-
cubrimientos. Tal vez lo más revelador de su
genio fue la paciencia que tuvo para esperar que
2.- ETAPA DE LOS GRANDES los cultivos, en sus medios primitivos, dieran
DESCUBRIMIENTOS resultado. Durante los primeros días después de
sembrar sus muestras, nada ocurrió. Nada ha-
Los primeros avances científicos, verdadero cía pensar en esa época que hubiera bacterias
inicio de nuestro penoso progreso en la con- que demoraran tanto en aparecer en los medios
quista de la tuberculosis, comienzan a fines del de cultivo. Pero, Koch supo esperar; esperó has-
siglo XVIII con el estudio más sistematizado de ta que sus cultivos imperfectos y desecados,
los enfermos, el florecimiento de la observación con el paso de los días y de las semanas, estu-
clínica y el desarrollo de la semiología pulmonar. vieron en condiciones de demostrar la existen-
Auenbrugger (1722-1809), hijo de un posadero cia de un microorganismo nuevo, nunca antes
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cultivado y de crecimiento más lento que ningu- peligroso. De hecho, durante siglos en muchos
no de los hasta entonces conocidos: el bacilo de países se desinfectaban las habitaciones y se
la tuberculosis. enterraban o quemaban las ropas y demás per-
De una sola plumada Koch no sólo había tenencias de los tísicos que fallecían. También
demostrado el agente etiológico de la tuberculo- se propiciaba el aislar a los enfermos de con-
sis, sino que había creado nuevos métodos de sunción, lo que contribuiría posteriormente a la
estudio de las enfermedades infecciosas y sen- creación de los sanatorios.
tado las bases científicas de la bacteriología mo- Una medida preventiva más exitosa que el
derna. Como si todo esto fuera poco describió aislamiento de los enfermos fue la aplicación, en
el llamado fenómeno de Koch, es decir la reac- gran escala, de la reacción de la tuberculina al
ción alérgica de tipo retardado que determina la ganado, por parte de los veterinarios. En algu-
inyección en la piel de productos del bacilo tu- nos países pudo establecerse que un alto por-
berculoso en un animal previamente sensibiliza- centaje de vacas estaban infectadas con el
do y que es la base de la Reacción de Mycobacterium bovis, frecuente causa de trans-
Tuberculina. misión por vía digestiva a los seres humanos.
Los progresos se sucedieron rápidamente. Con Con el sacrificio en gran escala del ganado in-
el descubrimiento de los rayos X por Roentgen fectado y, posteriormente, con la pasteurización
(1845-1923), el diagnóstico de la tuberculosis de la leche, la tuberculosis de esta causa ha
pulmonar se simplificó mucho. Ahora, no sólo pasado a ser rara en las comunidades civiliza-
se podía conocer la extensión de las lesiones y das, aunque en muchos países en desarrollo está
seguir su evolución, sino que también era posi- lejos de desaparecer. Cuando se practicaron las
ble poner en evidencia la presencia de las temi- primeras necropsias de las vacas infectadas, se
das cavidades tuberculosas. La subsecuente in- pudo apreciar que muchas de ellas no mostra-
troducción de la fotofluorografía (abreugrafía) ban signos de la enfermedad, lo que introdujo
que redujo notablemente el costo de la técnica, en la escena clínica a las micobacterias ambien-
permitió los primeros intentos de “diagnóstico tales, conocidas desde antiguo, como causa de
precoz” de la tuberculosis, mediante el empleo sensibilización inespecífica. Además, esta dis-
de la llamada “abreugrafía de masas” y su apli- crepancia en los estudios de necropsia fue una
cación en el tamizaje de poblaciones presunta- de las primeras evidencias de la diferencia que
mente sanas. El mundo médico de gran parte en tuberculosis media entre infección y enfer-
del siglo pasado vio cómo los equipos de medad.
Abreugrafia Móvil recorrían las zonas estimadas Por fin, los trabajos ejemplares de Calmette y
más “calientes” de cada país en busca de Guèrin, nos dieron un arma preventiva que ha
tuberculosos. Aún ahora seguimos asistiendo con salvado de la muerte a millones de niños en todo
admiración al desarrollo de nuevas técnicas de el mundo. Desafortunadamente, la vacuna BCG,
diagnóstico por imágenes, tomografía computa- por proteger de formas de tuberculosis infantil
da del tórax, resonancia nuclear magnética y de suyo poco contagiosas, no ha ejercido ma-
otras cada vez más sofisticadas y agradeciendo yor impacto en el control de la enfermedad. En
la importante ayuda que siguen prestando en la la actualidad, se siguen desplegando intensos es-
evaluación de los casos más difíciles de la en- fuerzos para crear una nueva vacuna antitu-
fermedad. berculosa más eficaz que la BCG, que no sólo
Dentro de la historia del hombre, de sus pre- proteja a los no infectados sino también a los ya
juicios y de sus enfermedades es significativo infectados e, incluso, a los previamente vacuna-
leer que los buenos semiólogos del siglo XIX se dos con BCG, para inducir en todos ellos una
opusieron al diagnóstico radiológico de la tuber- inmunidad protectora y, todo esto, sin despertar
culosis, en tanto que cien años más tarde los una hipersensibilidad retardada que interfiera con
tisiólogos, que eran muy buenos radiólogos, pu- la interpretación de la reacción de tuberculina.
sieron grandes reparos a la preeminencia de la
bacteriología.
Es curioso constatar que las medidas preven- 3.- LA ERA SANATORIAL
tivas hayan precedido a los primeros intentos
terapéuticos. Ya hemos mencionado que desde Desde la antigüedad se sabía que la tubercu-
mucho antes del descubrimiento del bacilo tu- losis es una enfermedad asociada a la pobreza,
berculoso se estaba imponiendo la idea que la la promiscuidad y la ignorancia y, con frecuen-
tuberculosis era una enfermedad transmisible y cia, tal como sigue ocurriendo en nuestros días,
que el contacto íntimo con los pacientes era se la dejaba en el mayor de los descuidos; pero,
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te un grave problema de equidad: en tanto en otro ejemplo, está inspirando actualmente a los
algunas regiones, como en el área oriente de Programas de Control del SIDA. Las medidas
Santiago, la incidencia de la tuberculosis es com- para enfrentar la transmisión intrahospitalaria son
parable a la de los países más desarrollados de una guía para el control de otras enfermedades
occidente, en otras, como Arica, las cifras son transmisibles a través de intervenciones cada
similares a las peores de los países de África o vez más efectivas.
del Sudeste asiático. La vacuna BCG fue uno de los primeros mé-
El desafio actual es intensificar las medidas todos preventivos que no sólo se sigue aplican-
de control de esta enfermedad en nuestro país, do por millones, en la mayoría de los países
incorporando nuevas tecnologías que permitan sino, y tal vez más importante, ha creado un
acercarnos a la fase avanzada de eliminación de molde conceptual orientado a lo preventivo que
la tuberculosis, es decir menos de 10 casos sigue inspirando el desarrollo de nuevas vacu-
nuevos por 100.000 habitantes, que el Ministe- nas.
rio de Salud ha fijado para el año 2010. No es La introducción en amplia escala de una qui-
un objetivo fácil si consideramos que la ley de mioterapia antituberculosa eficaz ha sido un ejem-
los rendimientos decrecientes establece que cuan- plo en el manejo de otras enfermedades infec-
to más cerca estamos de controlar un problema ciosas y nos ha enseñado la necesidad de aso-
de salud, tanto mayores son los esfuerzos que ciar y supervisar la administración de los medi-
demanda su erradicación. Por otra parte, siem- camentos en otras patologías crónicas. De he-
pre existen autoridades de salud poco informa- cho, el primer estudio randomizado, con grupo
das, que partiendo de la falsa premisa de que la control, efectuado en el mundo, fue el publica-
tuberculosis ha dejado de ser un problema en do por el BMRC de Gran Bretaña en 1948, que
Chile, en circunstancias que siguen muriendo demostró científicamente la eficacia de la
anualmente de esta enfermedad más enfermos estreptomicina en el tratamiento de la tuberculo-
que de todas las enfermedades infecciosas jun- sis. Esto abrió el camino a investigaciones mé-
tas, incluyendo el SIDA, proponen recortes in- dicas modernas y a la llamada Medicina Basada
creíbles en medidas básicas de control que tan en Evidencia. Por otra parte, los primeros Estu-
exitosas han sido hasta ahora. dios Cooperativos Controlados Internacionales
Las llamadas Reformas de la Salud, que en efectuados en el mundo, fueron los organizados
esencia consisten en disminuir los programas por la UICT.
públicos y aumentar el aporte financiero de los La quimioprofilaxis, es decir la prevención de
llamados usuarios, es de temer que en el caso una enfermedad con la administración de un
de la tuberculosis interfieran con los éxitos que fármaco, la isoniacida, es otro ejemplo que ha
hasta ahora han tenido nuestros programas. señalado nuevos rumbos en el manejo de otras
enfermedades.
El desarrollo de una resistencia bacteriana de
6.- LA TUBERCULOSIS COMO PARADIGMA tipo cromosómico que obliga a la asociación de
DE LA MEDICINA medicamentos, representa un principio general
que incluso tiene vigencia en la quimioterapia
A lo largo de esta sucinta revisión hemos del cáncer.
podido apreciar cómo la tuberculosis ha per- Prácticamente todos los principios modernos
meado todos los ámbitos de nuestra civilización. de la Cirugía de Tórax se desarrollaron a partir
No sólo ha estimulado la creatividad de escrito- de la cirugía de la tuberculosis; muchas de sus
res, artistas, científicos y pensadores, con fre- técnicas actuales, como la toracoscopía, se ini-
cuencia afectando también sus vidas, sino que ciaron con ella.
se ha constituido en un verdadero paradigma de La reacción de tuberculina marcó la era mo-
la medicina. derna de la inmunología, como modelo de una
En efecto, la tuberculosis es un modelo de reacción inmunitaria de tipo retardado, mediada
enfermedad infecciosa de transmisión aérea a la por células.
vez aguda y crónica, en la cual se puede inter- La lucha contra la tuberculosis conoció de
venir con programas de salud pública que han las primeras organizaciones médicas y de su
demostrado su aplicabilidad a otras patologías desarrollo hasta llegar a las influyentes organiza-
infecciosas y no infecciosas. Los llamados pos- ciones internacionales actuales. De hecho, en
tulados de Koch por ejemplo, que en realidad Chile, los antiguos tisiólogos, marcados por las
fueron planteados primero por su maestro Henle, implicaciones sociales de la tuberculosis, fueron
mantienen su plena validez. La estrategia DOTS, los creadores del Servicio Nacional de Salud.
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Todo lo que hemos aprendido sobre la epide- mal uso de los medicamentos, ha surgido el
miología de la tuberculosis se ha transformado fantasma de una nueva epidemia, la de la tuber-
en un modelo para las estrategias de control del culosis multirresistente.
resto de las enfermedades pulmonares, que fre- La reemergencia de la tuberculosis ha tenido,
cuentemente son enfrentadas por el mismo per- sin embargo, una virtud. Las grandes organiza-
sonal de salud en el nivel primario. Esto es lo ciones internacionales han decidido, por fin, in-
que está impulsando actualmente la OMS a tra- tentar su eliminación a nivel mundial. Se ha to-
vés de su estrategia denominada “Iniciativa para mado conciencia de que la tuberculosis es la
la Salud Pulmonar del Adulto”. crisis de salud más descuidada del mundo y es
Más recientemente, la secuenciación comple- así como, en Abril de 1993, la Asamblea Gene-
ta del genoma del bacilo de Koch es una de las ral de la OMS declaró a la tuberculosis como
primeras que ha logrado el hombre en sus per- una “Emergencia Global”. Ha aparecido el dine-
manentes esfuerzos por el control de las enfer- ro, que tanta falta hacía, se han estimulado toda
medades infecciosas. clase de investigaciones y de nuevo miles de
Por fin, la lucha contra la tuberculosis es un cerebros están dedicados a encontrar nuevos
ejemplo del costoso intervalo que media entre la métodos de diagnóstico de la infección y de la
adquisición de un conocimiento y su aplicación enfermedad, nuevos medicamentos y nuevas va-
en gran escala, de modo que beneficie a toda la cunas.
comunidad. En efecto, cuando decimos que la La conquista de la tuberculosis no ha termi-
tuberculosis es fácilmente curable sólo con qui- nado, pero ahora por lo menos sabemos que
mioterapia, soslayamos lo difícil que sigue re- sólo existen dos métodos para lograr su elimina-
sultando que un tratamiento teóricamente tan ción: Uno, que sería el ideal, consiste en mejo-
simple, logre ser administrado con amplia co- rar las condiciones de vida de las poblaciones;
bertura y en forma efectiva en todos los países, pero, tenemos que reconocer que este es un
cualesquiera que sean sus medios económicos o proceso lento y costoso, porque el gran desafío
grado de desarrollo. La tuberculosis ha contri- de nuestra época, el combate de la pobreza y la
buido a la comprensión, al diagnóstico y al tra- búsqueda de una mayor equidad entre los hom-
tamiento de muchas enfermedades pero, hasta bres, ha demostrado ser bastante elusivo.
ahora, está demostrando una increíble incapaci- Por esto el mundo médico, aprovechando el
dad de beneficiarse a sí misma. gran legado del siglo XX, especialmente el ad-
venimiento de una quimioterapia eficaz, ha ele-
gido una segunda vía, sin duda más eficiente y
7.- ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA rápida, la de intentar localizar y curar a todos
DE LA TUBERCULOSIS los enfermos bacilíferos, con el objetivo pri-
mordial de interrumpir la cadena de transmisión
A pesar de todos los conocimientos disponi- de la enfermedad.
bles en la actualidad, la tuberculosis no está El gran desafío del siglo XXI será el de al-
derrotada y sigue siendo, actualmente, la enfer- canzar la tan ansiada eliminación de la peste
medad infecciosa más importante de nuestra épo- blanca y esto sólo podrá lograrse con la aplica-
ca. ción en amplia escala de los conocimientos tan
No podemos descuidarnos. Se asistió, a fines laboriosamente adquiridos en nuestros esfuer-
del siglo pasado a un resurgimiento de la tuber- zos por lograr la conquista de la tuberculosis.
culosis en la mayoría de los países en desarrollo
y desarrollados; en parte por la pandemia de
SIDA; también por el aumento de las poblacio- BIBLIOGRAFÍA
nes vulnerables y de las migraciones derivadas
1.- DAVIES A L. A Historical Perspective on Tuberculo-
de guerras y hambrunas; pero, en su mayor sis and Its Control. En: Reichman LB, Hershfield (eds):
parte, por el descuido en que cayeron los pro- Tuberculosis, Second Edition, New York, Dekker,
gramas de control en la mayoría de los países. 2000.
Se pensó que con el advenimiento de una qui- 2.- HERZOG H. History of tuberculosis. Respiration 1998;
mioterapia eficaz el problema desaparecería casi 65: 5-15.
3.- BATES J H, STEAD W W. The history of tuberculo-
espontáneamente. Desgraciadamente, estas ex- sis as a global epidemic. Med Clin N Am 1993; 77:
pectativas no se cumplieron. Más aún, debido al 1205-17.
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