abordagem clnica

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[ Introduo ]
A dengue uma doena febril aguda, de etiologia viral e que se manifesta de maneiras diversas, desde uma forma assintomtica at quadros graves, podendo levar ao bito. A doena vem se apresentando como um srio problema de sade pblica. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), a dengue atinge 100 pases em todos os continentes, com exceo da Europa, e aproximadamente 50 milhes de pessoas se infectam todos os anos, ocorrendo cerca de 500.000 casos de febre hemorrgica da dengue (FHD) e 21.000 bitos. Em Minas Gerais, o ano de 2011 acumulou um total de mais de 60.000 casos notificados.

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O aumento da morbimortalidade parece estar associado ao acesso aos servios de sade e ao tratamento adequado, que requer o conhecimento das vrias especificidades da doena. Segundo a OMS, o no tratamento ou o tratamento inadequado levam a altas taxas de mortalidade por FHD, em torno de 50%, enquanto o tratamento precoce reduz a mortalidade para 1 a 3%. Dessa forma, para que se evite o agravamento e o bito, a abordagem adequada da dengue deve garantir algumas aes fundamentais: (i) identificao precoce de todo caso suspeito, o que implica vigilncia contnua e bom nvel de comunicao e educao da populao; (ii) classificao de risco, com o objetivo de identificar as situaes de maior gravidade; (iii) tratamento institudo rapidamente aps a classificao de risco, principalmente por meio da hidratao vigorosa; (iv) monitoramento clnico e laboratorial de cada paciente, de maneira a prontamente identificar complicaes da doena. Este pequeno manual apresenta essas quatro grandes aes assistenciais, que devem ser organizadas em todos os servios de sade que atendem a pacientes em situao de urgncia, desde a Unidade Bsica de Sade at o pronto socorro do hospital de referncia.

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[ A doena dengue ]
A dengue pode ter as seguintes fases:

Dias de doena

10

Temperatura - 40 Manifestaes clnicas

Desidratao Choque e sangramento Disfuno de rgos Reabsoro Sobrecarga de volume Plaquetas Hematcrito IgM/IgG

Alteraes laboratoriais

Viremia

Sorologia e Viremia

Fases da doena

Febril

Crtica Extravasamento de plasma

Recuperao

Fonte: OMS, 2009

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Suspeita de dengue

Fase febril

Fase crtica

Conjunto de sinais e sintomas inespecficos: Febre com 2 ou mais dos seguintes durao sinais e sintomas: mxima + cefaleia / dor retro-orbitria de mialgia / artralgia 7 dias prostrao / exantema Geralmente, dura de 2 a 7 dias. O paciente normalmente apresenta os sinais e sintomas inespecficos. Pode ocorrer: desidratao; alteraes neurolgicas e convulses por febre alta em crianas pequenas. Obs.: no incio da fase febril, geralmente no possvel predizer clinicamente se o paciente vai evoluir para doena grave. Por isso fundamental o seu monitoramento clnico e laboratorial. a fase em que podem se apresentar as manifestaes graves da doena. Ocorre na defervescncia, quando a temperatura cai abaixo de 37,5 - 38C, entre o 3 e o 7 dia de doena. Pode ocorrer: aumento da permeabilidade capilar e extravasamento significativo de plasma, que dura 24 a 48h; choque, quando h perda crtica de plasma; hemorragia grave; insuficincia de rgos.

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Laboratrio: pode ocorrer aumento do hematcrito e diminuio rpida de plaquetas. Os sinais de alarme so bons indicadores de maior risco de evoluo para dengue grave. O paciente est afebril. Retoma o bem-estar geral e o apetite, os sintomas gastrointestinais desaparecem, a funo hemodinmica se estabiliza e a diurese se restabelece. Laboratrio: normalizao dos nveis de hematcrito e plaqueta. Obs.: pode ocorrer hipervolemia, se houver reposio volmica excessiva ou prolongada at esta fase.

Fase crtica

Fase de recuperao

O paciente com dengue pode evoluir rapidamente de uma fase para a outra. Por isso, necessrio: rpida identificao do paciente suspeito; avaliao atenta e estadiamento da situao clnica; tratamento segundo os nveis de estadiamento; monitoramento at o restabelecimento total do paciente.

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[ A epidemia de dengue ]
A epidemia de dengue pode se desenvolver rapidamente, levando a um rpido aumento da demanda nos servios de sade. Quando houver um grande afluxo de pacientes, devero ser multiplicados os enfermeiros que realizam a classificao de risco, assim como os mdicos que realizam a avaliao e o estadiamento. Por isso, o planejamento da assistncia durante a epidemia deve prever a organizao dos seguintes processos nos servios de sade que atendem demanda espontnea:

1
Acolhimento e classificao de risco

2
avaliao mdica e estadiamento

3
manejo clnico

4
monitoramento

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[ Acolhimento e classificao de risco ]

ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO COM O PROTOCOLO DE MANCHESTER

Entrada e registro do paciente

Classificao de risco com o Protocolo de Manchester

VERMELHO

Atendimento mdico imediato Atendimento mdico em at 10 min Atendimento mdico em at 1 h Atendimento mdico em at 2 h Atendimento mdico em at 4 h

LARANJA

AMARELO

VERDE

AZUL

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ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO SEM O PROTOCOLO DE MANCHESTER

Febre com durao de 7 dias mais pelo menos 2 sintomas (cefaleia, dor retroorbitria, axantema, prostrao, mialgia, artralgia).

SUSPEITA DE DENGUE

Tem sinal de alarme e/ou sinal de choque?

NO

SIM

Pesquisar sangramento de pele espontneo, Prova do Lao +, condio clnica especial, risco social ou comorbidades

Pesquisar Sinal de Alarme

Pesquisar Sinal de Choque

NO Grupo A
Sem sangramento espontneo ou induzido (prova do lao -), sem sinais de alarme, sem condio especial, sem risco social e sem comorbidades

SIM Grupo B
Com sangramento de pele espontneo ou induzido (prova do lao +), ou condio clnica especial ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme

Grupo C
Presena de algum sinal de alarme. Manifestao hemorrgica presente ou ausente

Grupo D
Com sinais de choque, desconforto respiratrio, hemorragia grave, disfuno grave de rgos. Manifestao hemorrgica presente ou ausente.

Atendimento mdico em at 4 h. Iniciar hidratao VO

Atendimento mdico em at 1 h. Iniciar hidratao VO

Atendimento mdico em at 10 min.

Atendimento mdico imediato.

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O acolhimento

Tem o objetivo de identificar e classificar por ordem de gravidade as situaes de risco, priorizando o atendimento mdico segundo essa escala de gravidade. No faz diagnstico. Considera apenas as queixas, sinais e sintomas apresentados pelo usurio. A classificao deve ser realizada pelo enfermeiro da unidade. O paciente classificado como vermelho corre risco de morte, devendo ser imediatamente atendido por mdico e equipe competente. O risco maior em pacientes idosos, gestantes, crianas ou pacientes com presena de comorbidades. Todo paciente com suspeio de dengue deve ainda no acolhimento: iniciar rapidamente a hidratao vigorosa, como preveno do agravamento para choque hipovolmico; ter seus dados vitais aferidos, particularmente presso arterial e frequncia cardaca; realizar a prova do lao; Todo caso de dengue, suspeito ou confirmado, deve ser notificado; receber o carto de acompanhamento preenchido; ser encaminhado para atendimento mdico conforme classificao de risco.

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Sinais de choque:

Taquicardia: Adulto > 100bpm; Crianas: 0 a 29 dias > 190 bpm; 1a 11 meses > 160 bpm; 1 a 2 anos > 130 bpm; Pr-escolar > 100 bpm; Hipotenso arterial; Presso arterial convergente (diferena entre PA sistlica e diastlica < 20 mmHg); Extremidades frias, cianticas, perfuso capilar diminuda (> 2s); Desconforto respiratrio/taquipneia; Hemorragias importantes (hematmese e melena); Hemorragia grave; Disfuno de rgo (leso heptica, insuficincia renal aguda, encefalopatia, cardiomiopatia).

Sinais e sintomas de alarme:

Dor abdominal intensa e contnua; Vmitos ou diarreia persistentes; Hepatomegalia dolorosa; Lipotimia ou Hipotenso postural (queda > 20 mmHg na PA sistlica ou 10 mmHg na PA diastlica em um intervalo de at 3 minutos aps o paciente se colocar de p); Sangramento em mucosas; Hipotermia (ou diminuio repentina da temperatura corporal); Prostrao intensa, sonolncia ou irritabilidade; Reduo da diurese; Derrames cavitrios (pleural, pericrdico, peritoneal, outros); Queda repentina de plaquetas e elevao de hematcrito.

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Situaes especiais:

Criana < 13 anos; Idoso > 65 anos; Gestante; Comorbidades: hipertenso arterial, diabetes mellitus, asma brnquica, doena hematolgica (especialmente anemia falciforme), doena renal crnica, cardiopatia, doena cloridropptica, doena autoimune, obesidade, doenas imunodepressoras e imunossuprimidos; Sangramentos de pele, espontneos (petquia, equimose e prpura ) ou induzidos como a prova do lao; Prova do lao positiva: > 20 petquias para adulto; > 10 petquias para criana; Pacientes com dificuldade de ingerir lquidos; Pacientes com risco social (dificuldade de acesso ao servio de sade, ausncia de apoio familiar, baixa escolaridade e outros) tambm devem ser considerados neste grupo, caso a equipe de sade o julgue necessrio.

Como realizar a prova do lao:

Verificar a PA (deitada ou sentada); calcular o valor mdio:

(PA sistlica + PA distlica) 2

Insuflar novamente o manguito at o valor mdio e manter por 5 minutos em adultos (em crianas, 3 minutos) Desenhar um quadrado de 2,5cm no antebrao; Contar o nmero de petquias no quadrado A prova ser positiva se >20 em adultos ou >10 em crianas.

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[ Avaliao mdica e estadiamento ]

Aumento do Ht < 10% e/ou Pqt 50 a 100 mil

Aumento do Ht > ou = 10% e/ou Pqt < 50 mil

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Tem o objetivo de avaliar a situao clnica do paciente, realizar o seu estadiamento e prescrever o tratamento correspondente. Deve ser realizada pelo mdico da unidade. Os pacientes graves com sinal de choque (ver pgina 12) devem ser conduzidos como Grupo D do manejo clnico. Os pacientes com sinal de alarme (ver pgina 12) devem ser conduzidos como Grupo C. Os pacientes em situaes especiais devem ser conduzidos como pacientes do Grupo B. Neste grupo em particular, devese realizar avaliao laboratorial (hematcrito e plaquetas) a despeito de sua estabilidade clnica. Para os pacientes que no apresentarem situaes especiais, devem ser estabelecidas as condutas do Grupo A. Avaliao laboratorial (hematcrito e plaqueta): obrigatria para os pacientes com sinais de choque, sinais de alarme ou com alguma das situaes especiais. O aumento do hematcrito (hemoconcentrao) indica um provvel extravasamento plasmtico e, consequentemente, um possvel agravamento da situao clnica. indicativo de hidratao vigorosa e venosa. A queda do hematcrito indicativa de hemorragia. A plaquetopenia no constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica uma provvel complicao. Para o paciente com aumento do hematcrito < 10% e/ ou plaquetas entre 50 e 100 mil, devem ser estabelecidas as condutas do Grupo B. Para o paciente com aumento do hematcrito > 10% e/ou plaquetas < 50 mil, devem ser estabelecidas as condutas do Grupo C.

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HEMATCRITO

ALERTA!
> 38% > 50% > 44%

Aumento > 10% ou

6 a 12 anos Homens Mulheres

Hemorragia pode no se traduzir em queda abrupta do hematcrito, pois o extravasamento plasmtico compensa essa queda.

[ Manejo clnico ]
Grupo D Esto neste grupo os pacientes graves com sinais de choque, que requerem abordagem imediata e transferncia para um leito de UTI.

Abordagem do choque: Instalar dois acessos vasculares perifricos de grosso calibre. Bolus: iniciar reposio volmica, em gotejamento livre, com 2 litros de soro fisiolgico (ou Ringer Lactato) em adultos, ou 20 mL/kg em crianas (correr no mximo em 20 minutos).

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Repetir o bolus caso no apresente resposta (Quadro 3). Procedimentos invasivos: passar SVD, puncionar veia central e instalar medida de presso venosa central (PVC). Acesso central e PIA (presso intra-arterial) devem ser puncionados por profissional experiente. Diurese aceitvel: 0,5 mL/kg/h. PVC baixa ou normal: manter infuso de volume at normalizao de PA, sinais de congesto pulmonar ou elevao importante da PVC. PVC alta: utilizar dopamina na dose inicial de 5g/kg/min, aumentando progressivamente as doses at obter a estabilizao dos parmetros hemodinmicos. Reviso laboratorial: hemograma completo, ionograma, ureia, creatinina, AST/TGO, ALT/TGP, bilirrubinas, gasometria arterial, hemocultura; Avaliar necessidade de hemoderivado (colher prova cruzada):

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Concentrado de hemcias: est indicado em caso de hemorragias importantes com descompensao hemodinmica, na dose de 10 a 15 mL/kg (bolsas com 300 mL). Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade < 40% e RNI > 1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 mL/kg de 8/8h ou de 12/12 h, bolsas com 200 mL) e vitamina K at a estabilizao do quadro hemorrgico. Plaquetas < 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/mm3, na presena de sangramentos ativos importantes: administrar uma unidade/7 kg (cada bolsa 10 U). Evitar uso indiscriminado de hemoderivados; quando desnecessrios podem piorar o prognstico.

Abordagem Respiratria:

Suplementao de 02 por mscara ou cateter nasal, no maior volume possvel, at o limite de 10 L/min. Para crianas < 1 ano, usar Hood fechado com 8 L/min.

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Monitorizao com oximetria de pulso, objetivando saturao de O2 > 92%. Insuficincia respiratria: intubao endotraqueal precoce e ventilao mecnica (ateno para hipervolemia). Antibioticoterapia: A abordagem do quadro de choque da dengue similar das demais etiologias, como a sepse; Na suspeita de sepse bacteriana indicado o uso precoce de antibitico (< 2 horas), sendo recomendada a coleta de 2 amostras de hemocultura antes do incio do antibitico. indicado o uso de antibitico de largo espectro. Antibiticos sugeridos na suspeita de infeco comunitria:

Adultos Crianas acima de 3 meses de idade

Ampicilina + Sulbactam 3 g EV 6/6h OU Ceftriaxona 2 g EV 12/12h Ceftriaxona 50 mg/kg EV de 12/12h (at o limite de 2 g de 12/12h)

Na suspeita de sepse como infeco hospitalar, o esquema de antibitico deve ser utilizado de acordo com a indicao do SCIH da instituio.

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Grupo C Esto neste grupo os pacientes com indicao de internao em leito do servio de urgncia ou hospitalar por no mnimo 48h.

Iniciar hidratao parenteral (Quadro 3). Reavaliar clinicamente a cada 2 horas e repetir hematcrito a cada 4-6h (hemograma a cada 12h). Realizar estudos de imagem (RX de trax em decbito lateral ou ultrassom toracoabdominal); na suspeita de derrames cavitrios, estes sugerem maior gravidade. Caso haja melhora clnico-laboratorial aps 48h, liberar para o domiclio e acompanhar diariamente, como grupo B (Quadro 1).

Grupo B Esto neste grupo os pacientes dos grupos especiais.

indispensvel a realizao de hemograma e a reavaliao diria dos pacientes.

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Enquanto o paciente aguarda o resultado de hemograma e plaquetas, deve ser hidratado, preferencialmente na unidade de sade, por via oral (Quadro 2). Em caso de intolerncia hidratao oral, deve-se hidratar por via venosa (Quadro 3). Se o paciente tiver boa resposta ao longo da observao, no apresentar sinais de alarme e tiver hematcrito normal (ou aumento menor que 10%), plaquetas > 50.000 e leuccitos > 1.000, manter abordagem como grupo B: reavaliao diria para monitorar piora do quadro (diminuio dos leuccitos, defervescncia e sinais de alarme) at que esteja fora do perodo crtico (aps 7 dia de doena sem sinais de alarme). Orientaes de retorno conforme Quadro 1. Os pacientes que, ao longo da observao, apresentarem sinais de alarme ou alteraes no hemograma (plaquetas abaixo de 50.000, leuccitos abaixo de 1.000 e aumento do hematcrito em mais de 10%) devem ser reclassificados, e a conduta modificada para a abordagem como grupo C.

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Grupo A Esto neste grupo os pacientes que podem ser orientados a ir para casa. Pacientes que conseguem ingerir lquidos e urinar pelo menos a cada 6 horas, possuem hematcrito estvel, plaquetas > 100.000, leuccitos > 1.000 e que no apresentam qualquer sinal de alarme, principalmente quando a febre melhora. Medidas

Ingesto de soro de hidratao oral, sucos de frutas e outros lquidos contendo eletrlitos e acar para repor as perdas da febre e vmitos ingesto oral adequada reduz hospitalizao. Informar e prescrever no carto de acompanhamento da dengue a quantidade de lquido que o paciente precisa ingerir diariamente (Quadro 2). Paracetamol (ou dipirona) para febre alta se o paciente estiver desconfortvel at a cada 6h (no exceder dose mxima de 4 g de paracetamol).

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No usar aspirina ou anti-inflamatrios no esteroides, pois podem agravar gastrite ou sangramento. O paciente deve ser reavaliado idealmente todos os dias, para monitorar possvel piora do quadro (diminuio dos leuccitos, defervescncia e sinais de alarme), at que esteja fora do perodo crtico (aps 7 dia de doena, afebril e sem sinais de alarme). A avaliao no 5 dia de sintomas ou na defervescncia imprescindvel. O paciente vai para casa, mas orientado a retornar imediatamente se apresentar qualquer um destes sinais (Quadro 1).
Quadro 1 - Orientaes para retorno no servio de sade

Se no ocorrer melhora clnica Piora no perodo de defervescncia Dor abdominal Vmitos persistentes Extremidades frias e pegajosas Letargia ou irritabilidade/inquietao Sangramento (fezes enegrecidas ou vmitos em borra de caf) No urinar em 4 a 6 horas

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Hidratao por via oral

Quadro 2 - Volume da hidratao oral Adultos

80 mL/kg/dia Clculo da hidratao segundo o peso, Regra de Holliday-Segar: 100 mL/kg/dia at 10 kg de peso corporal 1.000 mL + 50 mL/kg para cada kg entre 10 e 20 kg 1.500 mL + 20 mL/kg para cada kg de peso corporal acima de 20 Kg Obs.: acrescentar 50 a 100 mL (crianas menores de 2 anos) ou 100 a 200 mL (crianas maiores de 2 anos) para eventuais perdas por vmitos e diarreia.

Grupos AeB

Crianas (< 13anos)

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Especificar em receita mdica ou no carto da dengue o volume a ser ingerido por dia. Manter a hidratao durante todo o perodo febril e por at 24-48 horas aps a defervescncia da febre. A alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.

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Hidratao venosa
Quadro 3 - Volume da hidratao venosa Adultos e crianas: SF 0,9% 25 mL/kg de volume, correr em 6-8h (para pacientes idosos ou cardiopatas, iniciar com 250-500 mL, verificando atentamente a tolerncia cardaca) Fase de expanso: Adultos ou crianas: SF 0,9%, 20 mL/kg/h, podendo ser repetido at 3 vezes. Se no houver melhora, conduzir como Grupo D. Idosos e cardiopatas, iniciar com 250500 mL, monitorar atentamente a tolerncia cardaca Fase de manuteno: Adultos: 25 mL/kg nas primeiras 6 horas. Aps este perodo, administrar 25 mL/kg a cada 8-12h Crianas: Manter taxa hdrica de manuteno, segundo Regra de Holliday-Segar (Quadro 2) Obs.: O hematcrito deve ser monitorado a cada 6h. Com a melhora clnica e do hematcrito, o volume deve ser reduzido gradualmente, evitando-se sobrecarga hdrica.

Grupo B

Grupo C

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Quadro 3 - Volume da hidratao venosa Adulto ou crianas: Bolus: iniciar imediatamente com soro fisiolgico (ou Ringer Lactato) 20 mL/kg (cerca de 2 litros no adulto) em gotejamento livre, correr em at 20 minutos Repetir at trs vezes sob superviso mdica (a cada 15-30 minutos). Aps melhora, conduzir como situao C (vide acima). Se piorar, considerar uso de albumina ou outro expansor plasmtico. Em idosos ou cardiopatas, iniciar com 250-500 mL e monitorar atentamente a tolerncia cardaca

Grupo D

Manejo da criana (particularidades) Considerar internao para todas as crianas com idade inferior a 5 anos. H uma letalidade elevada neste grupo. Ateno para volume da reposio, devido maior propenso a hipervolemia e congesto pulmonar. Em crianas, a dengue pode se manifestar atravs de sintomas inespecficos, como dor abdominal, rubor facial, nuseas, vmitos, diarreia, anorexia e irritabilidade.

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HEMATCRITO Valores normais de em crianas < 1 ms 2 meses a 2 anos incompletos 2 a 6 anos incompletos 6 a 12 anos

51% 36% 37% 38%

Diagnstico diferencial mais difcil e amplo que o do adulto, cautela com sndromes febris (i.e. influenza, vrus respiratrios), sndromes febris exantemticas (i.e. rubola, exantema sbito, enteroviroses), dor abdominal (i.e. apendicite, pneumonia) e quadros spticos (i.e. meningococcemia, sepse). Antibioticoterapia na criana posologia preconizada para crianas com mais de 3 meses de idade. Manejo da gestante (particularidades) As gestantes compem grupo particularmente vulnervel. O hemograma deve ser feito em todas as gestantes com suspeita de dengue, assim como em demais pacientes dos grupos especiais.

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Acompanhamento dirio, repetir hemograma no dia seguinte. Avaliao em maternidade das gestantes com alteraes do hemograma ou sinais de hemorragias pequenas ou prova do lao alterada. C e D: internao em maternidade de referncia avaliao obsttrica e do bem-estar fetal, com especial ateno para descolamento prematuro de placenta, sangramentos e hipotenso. importante o diagnstico diferencial de DHEG e sndrome HELLP com a dengue.

Outras consideraes

Confirmao laboratorial Sorologia - realizada a partir do 6 dia de doena baseada em deteco de anticorpo IgM (EIA). Isolamento viral - por amostragem preferencialmente at o 4 dia. NS1 - idealmente realizado nos 3 primeiros dias nos pacientes dos grupos C e D (sensibilidade de 64%, especificidade de 82%).

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PREVENO DE SOBRECARGA VOLMICA Suspender infuso no caso de:

Ausncia de sinais de extravasamento plasmtico Presso arterial, pulso e perfuso perifrica estveis Diminuio do hematcrito associada a bom volume de pulso Afebril por mais de 24-48h sem antitrmico Melhora dos sintomas abdominais Aumento da diurese

[ Monitoramento ]
O monitoramento fundamental para todos os casos de dengue. Como j foi salientado antes, o paciente pode evoluir rapidamente para uma situao de maior gravidade e risco de vida. Aps o tratamento previsto para os grupos de estadiamento, os pacientes devem retornar ao servio de sade de acordo com o seguinte critrio:

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GRUPO Grupo D

RETORNO

aps a alta, para continuidade do plano de cuidados na ateno primria aps a alta, para avaliao clnicolaboratorial, conforme continuidade do plano de cuidados na ateno primria na APS diariamente, para monitoramento clnico-laboratorial at a remisso da febre na ateno primria na APS at 24h aps a remisso da febre na ateno primria

Grupo C

Grupo B

Grupo A

Todo paciente deve retornar imediatamente ao servio de sade em uma das situaes mencionadas no Quadro da pgina 12. Todos os pacientes devem receber o Carto da Dengue, com as informaes devidamente preenchidas. Critrios de alta do servio Alta Ambulatorial: Quadro estvel no 7 dia, com resoluo dos sintomas e sem sinais de alerta. Alta Hospitalar: Sem febre por 48h

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Melhora visvel do quadro clnico (estado geral preservado, melhora do apetite, sem instabilidades) Hematcrito estvel sem reposio volmica venosa Plaquetas acima de 50.000 cls/mm3 (com tendncia a aumentar) Derrames cavitrios, quando presentes, em regresso e sem repercusso clnica

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