CHIMIE DES EAUX ET DES BOUES

Demande danalyse de boue

LABORATOIRE DEPARTEMENTAL DANALYSES

DEMANDEUR
N client : ....................................... ....................
Nom de la socit : .............................................................................Responsable : ...........................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................
Code postal : ...................................Commune : ........................................... Tlphone : ....................................................
TRANSMISSION DU RAPPORT DESSAI ET FACTURATION
Si autre destinataire du rapport : (prciser socit et adresse complte) ..........................................................................................
Transmission des rsultats par fax (cocher la case et indiquer le n de fax) :
Devis tabli par le laboratoire:
Facturation :

Au demandeur

Oui

Non

..............................................................................

(Si oui, prciser le N du devis) : ...................................................................................................................

Autre : (prciser nom de la socit et adresse complte) ......................................................

Il est recommand de rfrigrer lchantillon entre 2 et 5 C et de lapporter dans les meilleurs dla is le jour du prlvement. Au del, certaines
mthodes dessai ne peuvent pas tre appliques avec toutes les garanties de qualit en raison de linstabilit de lchantillon.

IDENTIFICATION DE LCHANTILLON
Identification du ou des prlvements

Type de boue :
Type de boue

Point de prlvement

Epaissie chaule
Epaissie non chaule
Liquide
Sche
Autre ( prciser)
Epaissie chaule
Epaissie non chaule
Liquide
Sche
Autre ( prciser)

Dcanteur
Bassin de stockage
Autres ( prciser)
.
.
Dcanteur
Bassin de stockage
Autres ( prciser)

Lieu du prlvement et commune

Date

Heure

Echant. 1 : ................................................................

...........

.............

Echant. 2 : ................................................................

...........

.............

Echant. 1 : ................................................................

...........

.............

Echant. 2 : ................................................................

...........

.............

Remarque :
Echant. 1 (rserv au laboratoire)

Echant. 2 (rserv au laboratoire)

Echant. 3 (rserv au laboratoire)

Echant. 4 (rserv au laboratoire)

PRELEVEMENT EFFECTUE
ETAT DE LCHANTILLON
Partie rserve au laboratoire
par le demandeur
.................................................. Conservation et transport :
Rfrigr
:
......................
autre prciser : .......................................................
Temprature ambiante
par le LDA53
.............................................................
Flaconnage :
COLLECTE par le LDA53
224 rue du Bas des Bois
BP 1427 - 53014 LAVAL CEDEX


02 43 56 36 81

02 43 56 49 10
 lda53@cg53.fr
www.lda53.fr

.........................................

Fourni par le laboratoire

Autre

ACCORD POUR ANALYSE

Nom :
Signature :

PARTIE RESERVE AU LABORATOIRE

Acceptation
Validation chimie
Acceptation rception
technique
(date/heure et initiales)
Enregistrement
dossiers

Dpt dchantillons : du lundi au

jeudi de 8 h 30 12 h 30 et de
13 h 30 15 h 30

HY/PSA/Com3

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ANALYSES DEMANDEES
L'analyse des matires sches totales et une minralisation sont effectues en cas danalyse de la valeur agronomique ou
des lments traces mtalliques ou des composs traces organiques.

Valeur agronomique :
Groupement entier (ensembles des paramtres
ci-dessous, selon arrt du 8 janvier 1998)

Si non, cocher les paramtres dsirs :

pH ..................................................................................
Matires sches totales MST .......................................
Matires organiques totales MOT ................................
Carbone organique total COT .......................................
Azote Kjeldahl NTK........................................................
Rapport C/N (ncessite le COT et NTK) ............................
Azote ammoniacal en N ................................................
Phosphore total en P2O5................................................
Calcium en CaO ...........................................................
Potassium en K2O .........................................................
Magnsium en MgO ......................................................

Elments traces mtalliques :

Groupement entier (7 paramtres ci-dessous et
la somme, selon arrt du 8 janvier 1998)

Si non, cocher les paramtres dsirs :

Cadmium (Cd) ...............................................................
Chrome total (CrT).........................................................
Cuivre (Cu) ....................................................................
Nickel (Ni) ......................................................................
Plomb (Pb).....................................................................
Zinc (Zn) ........................................................................
Mercure (Hg) .................................................................
Somme : chrome total + cuivre + nickel + zinc .............
Autres lments (hors groupement) :
Slnium (Se) (pour pandage sur pturage, selon larrt du
8 janvier 1998)

Fer (Fe)..........................................................................
Autres paramtres : prciser ...............................................

Composs traces organiques (selon arrt du 8 janvier 1998 ) :

Commentaire du laboratoire :

Pour suivre les exigences de larrt du 8 janvier 1998, lanalyse des PCB
et HPA est ncessaire, notamment pour les stations dont le tonnage annuel de
matires sches pandues (hors chaux) est > 32 tonnes
Ces analyses ne sont pas effectues au laboratoire mais peuvent tre confies
un laboratoire partenaire.
7 PCB (28/52/101/118/138/153/180) .....................................

3 HPA (fluoranthne, benzo(b)fluorenthne , benzo(a)pyrne) .....

Paramtres complmentaires :
Matires en suspension MES........................................
Matires volatiles en suspension MESV........................
Autres paramtres : prciser.................................................

Pour les tarifs et les rfrences normatives des mthodes relatives aux paramtres lists ci dessus, se rfrer au catalogue analyses et
prestations du laboratoire ou votre devis ou contrat.
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