Urgencias Mdicas

Gua de primera atencin

Urgencias Mdicas
Gua de primera atencin
DR. LVARO SOSA ACOSTA

Ciudad de La Habana, 2004

CIP- Editorial Ciencias Mdicas Urgencias Mdicas. Gua de primera atencin. lvaro Sosa Acosta... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. 192 p. Tab. Cuadros. ndice general. Contiene 8 captulos. Bibliografa al final de la obra. ISBN: 959-212-101-X 1. SERVICIOS MEDICOS DE URGENCIA 2. ENFERMERIA DE URGENCIA I. Sosa Acosta lvaro WB105

Edicin: Marta Elizabet Ferrer Cuti Diseo interior: Ac. Luciano O. Snchez Nez Diseo de cubierta: Edgar H. Arias Vidal Composicin: Isabel M. Noa Rivern y Marta Elizabet Ferrer Cuti Realizacin: Manuel Izquierdo Castaeda

lvaro Sosa Acosta, 2004 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2004

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, C.P. 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax: 336063. Tlex: 0511202 Telfono: 553375, 8325338

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Autor principal
Dr. lvaro Sosa Acosta Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H. Mdico Intensivista y Emergencista. Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM). Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Miembro del Comit Cardaco de Urgencia (ACU) de la Fundacin Interamericana del Corazn (FIC). Miembro del Comit Latinoamericano de Resucitacin.

Coautores
Dr. Rafael Negrn de la Rosa Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico Intensivista y Emergencista. Dr. Ricardo Pereda Gonzlez Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico Intensivista y Emergencista. Segundo Jefe de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Mdica Dra. Berta Lidia Castro Pacheco Especialista de I Grado en Pediatra Mdico Intensivista. Profesora Auxiliar de Pediatra. Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Peditricos. Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Militar Central Dr. Luis Daz Soto. Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Dr. Mario Callejo Hernndez Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Profesor Titular de Pediatra. Profesor Consultante UTI Peditrica del Hospital Juan M. Mrquez. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Dr. Francisco Alfonso del Pino Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Dra. Mercedes Garca Yraola Especialista de I Grado en Oncologa. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Dr. Lzaro Oscar Ruiz Surez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Dr. Ernesto Gonzlez Ramos Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Provincial del SIUM. Dr. Joel lvarez Gonzlez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Emergencista. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Dr. Jorge Luis Herrera Varela Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Permanente de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Director del SIUM Provincial de Ciudad de La Habana. Dra. Anarelys Gutirrez Noyola Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Dra. Dalilis Druyet Castillo Especialista de I Grado en Anestesiologa. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Especialista de la Direccin Nacional del SIUM. Lic. Norka Chong Molleda Licenciada en Psicologa.

Dra. Berta Lidia Acevedo Castro Especialista de I Grado en Pediatra. Mdico Intensivista. Dr. Rafael Moya Daz Mster en Toxicologa. Asistente de Toxicologa. Director del Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX). Miembro de la Sociedad Cubana de Toxicologa. Dr. Rafael Prez Cristi Especialista en Toxicologa. Director del CERMED. Dr. Leopoldo Arajo Praderes Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mdico Intensivista. Asistente. Hospital Hermanos Ameijeiras. Dr. Alejandro Bello Mndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Emergencista. Dra. Iliana Trevio Especialista de I Grado en Psiquiatra.

Dr. Nelson Rodrguez Hidalgo Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologa. Dr. Julio Gmez Sardias Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Emergencista e Intensivista. Guillermo Barrientos de Yano Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra. Presidente de la Comisin Nacional de Salud Mental. Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario 10 de Octubre. Dr. Roberto Sabina Martnez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mdico Intensivista y Emergencista. Miembro Colaborador de la Ctedra de Urgencia y Medicina Crtica. Dra. Marlem Acosta Garca Mdico Intensivista y Emergencista. Hospital de San Jos de las Lajas.

Colaborador
Dr. Alcides Lorenzo Rodrguez Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Segundo Jefe de la Ctedra de Atencin Primaria de la Salud (APS). Especialista de la Direccin Nacional de APS.

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Contenido
Captulo 1. Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica? / 11 Principios de la urgencia mdica / 11 Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica / 12 Principios para un traslado / 13 Componentes de un sistema integral de emergencia mdica / 14 Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin / 14 El Equipo de Salud frente al paciente moribundo y a su familia / 16 Papel de la enfermera en la urgencia mdica y la emergencia / 18 Parada cardiorrespiratoria en el nio / 53 Mtodos mecnicos que aumentan la eficacia de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica / 54 Factores predictivos de mal pronstico en la reanimacin / 54 Terapia con lquidos / 54 Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica primaria / 56 Hiperresucitacin, proteccin cerebral y sndrome de hipoperfusin / 57 Arritmias. Manifestaciones clnicas / 59 Identificacin de ritmos rpidos / 60 Identificacin de ritmos lentos / 60 Conducta que se debe seguir en los ritmos lentos / 61 Conducta que se debe seguir en los ritmos rpidos / 62 Taquicardia e insuficiencia cardaca / 64 Terapia elctrica / 65 Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares / 66 Principios elementales para la interpretacin de un electrocardiograma normal / 70 Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias ms frecuentes en nuestro medio / 72 Sndrome coronario agudo / 76 Electrocardiograma en la cardiopata isqumica aguda / 84 Urgencia y emergencia hipertensiva / 84 Shock en la primera urgencia mdica / 88 Hipotensin, shock, gua diagnstica y teraputica que se debe seguir / 89 Hipotensin sostenida / 91 Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente / 92 Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente / 94 Shock. Comentarios finales / 95 Edema agudo del pulmn. Insuficiencia cardaca izquierda / 97 Isquemia arterial perifrica / 99 Crisis hipxica / 101

Captulo 2. Urgencias respiratorias

Crisis de broncospasmo agudo / 21 Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia / 26 Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonas / 26 Orientacin teraputica en neumonas / 27 Gua para el uso de antibiticos / 29 Anafilaxia / 31 Reaccin alrgica y anafilaxia / 33 Disnea y peligro vital / 34 Disnea y conducta mdica / 35 Disnea inspiratoria o larngea / 36 Medidas para proteger y permeabilizar la va area / 37 Secuencia para optimizar la va area / 37 Efectos de la oxigenoterapia / 39 Comprobacin de la efectividad de la ventilacin / 39 Sndrome de distrs respiratorio agudo / 40 Ahogamiento incompleto / 41 Tromboembolismo pulmonar / 41 Hemoptisis con riesgo vital / 42 Sndromes pleurales agudos / 42 Ventilacin no invasiva / 43

Captulo 4. Urgencias neuropsiquitricas Captulo 3. Urgencias cardiocirculatorias

Paro cardiorrespiratorio / 44 Cadena de supervivencia / 45 Por qu y cmo realizar la secuencia del ABCD en la reanimacin bsica? /46 Sostn vital bsico y avanzado. Visin general / 46 Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral / 47 Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica y avanzada / 47 Secuencia de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica / 48 Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso / 51 Desfibrilacin semiautomtica / 52 Asistolia / 52 Actividad elctrica sin pulso / 53 Injuria enceflica aguda / 103 Evaluacin del ARIP en inconciencia / 105 Escala de coma de Glasgow e inconciencia / 107 rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia / 108 rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada / 109 Resumen de la degradacin de la conciencia y el coma en la urgencia mdica / 111 rbol de decisiones ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular desde la atencin primaria de salud hasta el hospital / 112 Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular / 113 Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular / 114

Cundo el paciente cumple los criterios para el tratamiento fibrinoltico? / 114 rbol de decisiones para la crisis convulsiva / 116 Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas / 117 Mareos. Guas diagnsticas / 118 Cefalea vascular / 120 Sndrome confusional agudo / 122 Urgencias psiquitricas en la primera atencin / 122

Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso / 150 Tratamiento de las intoxicaciones agudas / 151

Captulo 7. Trauma y desastres

Politrauma / 154 Sistema integral de la resucitacin al paciente politraumatizado / 157 Actuacin mdica desde el sitio del accidente y durante el traslado hasta unidades de urgencia mdica y centros con sistemas para traumas / 159 Va area en caso de trauma / 163 Trauma con hipotensin o con shock / 164 rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado / 165 Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos / 166 Trauma de las extremidades y de la mano / 168 Trauma y abuso sexual / 169 Primera urgencia mdica al paciente lesionado por quemadura / 169 Qu hacer y qu no hacer en accidentes y desastres en el terreno? / 170 Cmo organizar un sistema para la atencin a vctimas en masa? / 170 Triage / 173 Prioridades / 174

Captulo 5. Miscelneas
Fiebre / 126 Dolor abdominal y abdomen agudo / 127 Mujeres con ms riesgos para tener un embarazo ectpico / 127 Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129 Enfermedad diarreica aguda e infeccin gastrointestinal / 130 Paciente bien hidratado / 131 Tratamiento de la deshidratacin leve en el ingreso domiciliario / 132 Problemas de deshidratacin / 133 Sangramiento digestivo alto / 133 Medidas generales para la primera atencin al paciente diabtico descompensado / 134 Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico / 136 rbol de decisiones para tratar la diabetes / 137 Emergencias obsttricas / 139 Emergencias radiolgicas / 147

Captulo 8. Urgencias mdicas en lactantes

La fiebre como problema en el lactante / 178 Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica en el lactante / 185 Reanimacin cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante / 186 Trauma en el lactante / 187 Crisis de sibilancia en el lactante / 188 Bibliografa / 192

Captulo 6. Intoxicaciones agudas

Intoxicado agudo / 148 Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado/ 149

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Prefacio
El presente manual, que ser una gua prctica para la primera actuacin mdica de urgencia, tiene el objetivo de ofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas mdicas que se deben seguir en dependencia de los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia. Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar un frmaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado de afeccin del paciente en ese momento. La esencia diagnstica fundamental del mdico, ser el problema funcional y/o anatmico del paciente, no el diagnstico exacto. As, se podr definir una conducta mdica con vistas a mejorar o remediar la situacin del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criterios diagnsticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas mdicas que aparecen, se explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnstico preciso. La urgencia mdica no siempre permite definir el diagnstico nosolgico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida. En las urgencias mdicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y la adecuada conducta mdica conservarn cerebro, corazn, rin, satisfaccin de oxgeno, respuesta inmune, etctera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberacin de mediadores, constante. Tampoco se puede olvidar que por ganar tiempo de evacuacin, no se puede atrasar la conducta mdica mnima necesaria. Tambin es incorrecto completar toda la conducta mdica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuacin y calidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la conducta mdica correspondiente, son el secreto de la mejor prctica en la urgencia mdica. Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena prctica mdica, nuestro grupo estar satisfecho.

Dr. lvaro Sosa Acosta

Dedicatoria
A Fidel, por su incesante enseanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo. A nuestros mdicos de la familia, porque son el primer eslabn de la salud del pueblo. A nuestro pueblo, porque a l nos debemos.

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Captulo 1

Introduccin

Captulo 1
Introduccin
Cmo clasificar la urgencia mdica?
1. Urgencia de primera prioridad o emergencia: problemas que ocasionan fallas de los ndices vitales o que tengan el riesgo de que estos fallen, por lo que generan un peligro vital inmediato (color rojo). 2. Urgencia de segunda prioridad: un problema sin peligro inmediato, pero que potencialmente puede afectar los ndices vitales y tener peligro vital en un tiempo mediato, en dependencia de la evolucin; por ejemplo, la apendicitis (color amarillo). 3. Urgencia de tercera prioridad: problemas agudos sin peligro vital. Por ejemplo, episodios agudos de asma leve, amigdalitis bacteriana, fractura de tibia, etctera (color verde). 4. Urgencia sentida: problema urgente solo para el paciente o la familia (estos casos deben ser tratados y, a su vez, orientados hacia la consulta que les corresponde). Esta es la mal llamada no urgencia; pero, en el orden social, no es adecuado llamarle no urgencia ante las expectativas de los pacientes y de sus familiares (estos casos pudieran clasificarse como de color blanco; pero no hay un consenso internacional). Nota 1: la prioridad de los problemas crnicos y severos que tienen peligro vital constante y que es impreciso el momento de su descompensacin, se determina por la severidad en el momento de la agudizacin. Nota 2: en la atencin a vctimas en masa por lesiones, intoxicaciones e infecciones, se aplican los cdigos de colores (rojo, amarillo o verde) para la seleccin de los pacientes o vctimas, con vistas a su tratamiento y evacuacin (vase el captulo 7).

Principios de la urgencia mdica

1. Diagnosticar y tratar los problemas funcionales y anatmicos (sndromes y estados fisiopatolgicos). 2. Circunscribirse al problema que motiv la urgencia. 3. No desviar la atencin hacia aquellos problemas que no sean de urgencia ni peligren la vida. 4. No investigar la causa nosolgica. Si se diagnostica, es por evidencia clnica; pero esta no es la esencia de ese momento. El diagnstico nosolgico se realiza durante el proceso de atencin y puede llevar a errores de conducta que lo conviertan en el primer problema para la actuacin mdica de urgencia. 5. Lo importante es mantener la vida, solucionar o mejorar el problema de urgencia. El diagnstico exacto se realizar despus. 6. Por ejemplo, si hay disnea por edema, ese es el problema fundamental, no interesa la enfermedad que lo causa. Si hay dolor anginoso, ese es el problema como cardiopata aguda, no importa la variedad. Si hay signos de edema cerebral o convulsin o falla respiratoria, esos son los primeros problemas a tratar. 7. La urgencia requiere una conducta mdica inmediata con reflejos condicionados, por medio de protocolos, segn los diferentes casos. 8. Se deben tomar las decisiones necesarias para el sostn vital y la evacuacin, que garanticen la supervivencia y la calidad de vida en el primer momento. Los dems procederes, que tambin son fundamentales, se llevarn a cabo despus. 9. Es necesario observar los signos vitales y los estados de la conciencia del paciente, con acciones mdicas de evaluacin prioritarias y, si hay alguna alteracin, se debe llevar a cabo la conducta correspondiente segn los protocolos preestablecidos. 10. Al disear los protocolos de urgencia, se estudia, se piensa y se discute; pero en el momento de una urgencia mdica, se aplican como si el mdico fuera un robot que piensa y evala, nunca como un robot mecnico.

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U RGENCIAS M DICAS

Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia mdica

Proyeccin organizativa - Centros de coordinacin mdica de emergencia y de urgencia por niveles: Nacional. Provincial. Intermunicipal. Municipal. Local. (Estos pueden fusionarse segn los territorios.) - Estratificacin de los servicios de urgencias y las unidades mdicas mviles (ambulancias y otras). - Coordinacin de servicios no sanitarios. - Coordinacin para desastres. - Capacitacin mdica y de la poblacin (formacin, entrenamiento y evaluacin peridica).

Proyeccin asistencial - Estratificacin de los servicios con asistencia protocolizada. - Asistencia primaria, secundaria y terciaria de urgencia. - Asistencia de emergencia y urgencia protocolizada en ambulancias. - Protocolizacin de la urgencia y emergencia en los servicios estacionarios (primarios y secundarios). - Protocolizacin de la atencin continuada del paciente en las terapias. - Asistencia por socorristas voluntarios previamente entrenados.

Proyeccin docente - Preparacin sobre la formacin (pregrado). - Preparacin en cursos de emergencias (posgrado). - Entrenamiento en sesiones especiales en el trabajo. - Enseanza popular en socorrismo. Es importante la evaluacin y seguimiento para obtener resultados en la asistencia. - Evaluaciones peridicas de reacreditacin de actores.

Proyeccin de calidad - Acreditacin y categorizacin: A cada nivel de asistencia. A cada perfil de asistencia y las personas que actan. A cada proceso de asistencia. Al resultado final del paciente y sus problemas patolgicos agudos (es la esencia). - Registros confiables para medir los resultados y tomar decisiones por una mejora constante.

Proyeccin logstica - Medios necesarios en los centros de coordinacin. - Comunicaciones. - Servicios tcnicos de las ambulancias (intensiva, intermedia, bsica, ligero). - Sistema de control por coordinaciones para las ambulancias y las urgencias. - Personal y salario. - Medicamentos. - Equipos y medios mdicos. - Medios para la enseanza. - Logstica para los locales asistenciales y servicios. - Logstica especial para la atenci masiva.

La organizacin en sistema para la urgencia implica definir las tareas de cada perfil en cada situacin.

El sistema se prepara para la asistencia de urgencias y se pueden hacer consultas mdicas; pero un sistema de consultas no puede brindar igual asistencia de urgencia.

El sistema docente impartir y evaluar los protocolos y las destrezas de la asistencia.

El grupo de calidad a cada nivel debe saber evaluar el resultado del proceso y el papel de cada perfil o servicio en este proceso.

La logstica debe funcionar para el proceso asistencial y docente, lo que corresponde con los controles de calidad.

Captulo 1

Introduccin

Principios para un traslado

Primero: No agravar el dao preexistente. Acciones que se han de realizar por: Mdico remitente: - Identificar al paciente. - Anamnesis y examen fsico. - Garantizar ABC inicial. - Procederes, tratamiento mdico y observacin de la respuesta. - Comunicacin con el centro coordinador para la solicitud de la ambulancia requerida (intensiva, intermedia o bsica), segn el estado vital del paciente. - Remisin adecuada al hospital. Personal de traslado: - Mantener permeable la va area y garantizar una ventilacin adecuada. - Continuar la administracin de drogas y lquidos. - Realizar la historia clnica de traslado (HCT). - Monitorizacin continua de parmetros vitales. - Mantener comunicacin con el centro coordinador. - Exigir la entrega de pacientes y la remisin a un especialista que firme la HCT, la que se archivar en el centro coordinador. Mdico receptor: - Evaluar y emitir su conformidad en la HCT. - Recibir la documentacin establecida. - Continuar la reanimacin vital adecuada. - Documentacin de ingreso. - Ingreso directo. Nota: lo adecuado es que el centro coordinador haya hecho la regulacin adecuadamente, y se abrevien pasos antes de la llegada al hospital. Segundo: Realizar la remisin y la historia clnica de traslado. Remisin: 1. Nombre, apellidos, edad y direccin particular del paciente. 2. Impresin diagnstica inicial. 3. Antecedentes de enfermedades previas. 4. Anamnesis y situacin clnica al ingreso en el servicio de urgencia primaria. 5. Procederes practicados y tratamientos recibidos. 6. Resumen de los complementarios realizados y resultados obtenidos. 7. Nombre del mdico remitente y del mdico receptor.

Historia clnica de traslado: 1. Datos generales. 2. Mdico que realiza el traslado. 3. Evolucin de parmetros vitales durante el traslado (ABC). 4. Mdico receptor. 5. Procederes teraputicos utilizados.

Tercero: Garanta respiratoria, cardiovascular y neurolgica. Respiratoria: 1. Va area permeable: a) Espontnea. b) Cnulas nasofarngeas u orofarngeas. c) Tubo endotraqueal. d) Cricotiroidotoma. e) Otros mtodos. 2. Oxigenacin adecuada: siempre con el oxgeno a 50 o a 100 %. 3. Apoyo ventilatorio, si es necesario. Cardiovascular: 1. Control de la hemorragia. 2. Va venosa perifrica segura. 3. Restaurar prdida de lquidos. 4. Vigilar y controlar frecuencia cardaca y tensin arterial. 5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h para ese periodo. Neurolgica: 1. Control cervical en todo paciente traumatizado. 2. Evaluacin neurolgica somera: alerta, respuesta ante el estmulo verbal y ante el dolor, inconciencia y pupilas (ARIP). Lo ideal es medir con la escala de Glasgow. 3. Proteccin neurolgica ininterrumpida. Sostn vital segn la evaluacin neurolgica. 4. Vigilar la va area y la ventilacin segn el estado neurolgico: a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar). b) Controlar en un documento las acciones (tarjetear). c) No correr, mantener el sostn vital y marchar con seguridad (transportar). En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma adecuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.

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U RGENCIAS M DICAS

Componentes de un sistema integral de emergencia mdica

1. Red de urgencia y emergencia con sus centros de coordinacin. 2. Informacin del sistema y capacitacin socorrista a la poblacin. 3. Formacin del personal del sistema para la urgencia y la emergencia: a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de la emergencia y todas las especialidades que hacen guardia). b) De las unidades de cuidados intensivos (UCI), de las unidades de cuidados intermedios (UCIM), de las unidades de atencin a quemados, etctera. c) De las ambulancias intensivas, intermedias y bsicas. d) De las ambulancias areas, si existen. e) De la red de telecomunicaciones. f) De la red de urgencia en atencin primaria. g) De la poblacin, en socorrismo. 4. Coordinacin con otros servicios para la atencin de emergencias: a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. b) Servicios de emergencias de otros sectores, que no pertenecen al Ministerio de Salud Pblica: Polica Nacional Revolucionaria, bomberos, Aeronutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mdicos Militares. c) Servicios de emergencias de regiones o pases vecinos. d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes concentraciones en coordinacin con los medios de transporte y lugares correspondientes: aviones de pasajeros, trenes, mnibus, cines, teatros, hoteles, y otros. 5. Colaboracin con los planes para catstrofes en todos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de catstrofe y todos los sectores). 6. Control de la calidad y de la eficiencia de las prestaciones asistenciales desde la comunidad hasta el hospital. Evaluar la satisfaccin por niveles tcnicos y el resultado por afecciones, desde la comunidad y hasta la comunidad, adems de hacerlo por niveles. 7. Participacin de la poblacin en el sistema integral de emergencia. Organizacin en clubes, grupos o brigadas de primeros auxilios con seguimiento en la atencin, para mantener habilidades y conocimientos, de manera que sea un programa de primeros

auxilios con resultados seguros. Si no hay entrenamiento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del 10 % de las habilidades. 8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias: a) Logstica de equipos y material mdico en cada nivel. b) Logstica de las ambulancias. c) Logstica de servicio al sistema: uniforme, alimentacin, descanso, mantenimiento, entre otros. d) Logstica de comunicaciones (incluye la informatizacin de la red).

Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin

Aspectos y secuencias que se deben evaluar: 1. Evaluacin primaria: - ABCD y reevaluar ABCD. 2. Evaluacin secundaria: a) Cabeza: - Degradacin de conciencia (ARIP). - Lesin del cuero cabelludo y crneo. - Crepitacin o depresin o ambas. b) Ojos: - Color, movimientos, pupilas. - Cuerpo extrao, sangre. c) Nariz y odos: - Drenaje de lquido o sangramiento. d) Cara: - Paresia, deformidad. e) Cuello: - Ingurgitacin yugular. - Posicin de la traquea. - Crepitacin, lesiones. f) Trax: - Movimiento paradjico. - Ruidos respiratorios, crepitacin. Ausencia de murmullo vesicular. - Hemodinamia clnica. g) Abdomen: - Rigidez, distensin, dolor. h) Pelvis: - Dolor, movimiento, deformidad. i) Regin lumbar. j) Extremidades: - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar. Posteriormente, debe haber un seguimiento del paciente y su preparacin para la evacuacin.

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Captulo 1
Seguimiento de la evaluacin en pacientes traumatizados y no traumatizados A. Repetir la evaluacin inicial ABC y D (ARIP): 1. Reevaluar la va area (se debe tener presente las particularidades en pacientes traumatizados). 2. Monitorizar la ventilacin. 3. Reevaluar la circulacin (sangrado externo en pacientes traumatizados). 4. Monitorizar la piel. 5. Confirmar la prioridad clnica (y de lesiones en trauma). B. Registrar los signos vitales: 1. Repetir la evaluacin, dirigida especialmente a las molestias principales y a las lesiones.

Introduccin

2. Chequear todas las intervenciones: - Asegurar la oxigenacin adecuada. - Chequear si hay sangramiento. - Chequear las intervenciones. - Chequear la posicin del paciente. - Paciente estable: chequear cada 15 minutos. - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos. - Asegurar la oxigenacin adecuada. - Chequear la estabilizacin del cuello. - Chequear si hay sangramiento. - Chequear las intervenciones. - Chequear la posicin del paciente. - Paciente estable: chequear cada 15 minutos. - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos. Considerar si el paciente necesita apoyo vital avanzado, ejecutar intervenciones y transportar.

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U RGENCIAS M DICAS
Sistemtica para la evaluacin rpida de un paciente grave y su evacuacin
Paciente traumatizado Mecanismo de lesin significativo Mecanismo de lesin no significativo Paciente inconsciente Paciente no traumatizado Paciente consciente

Evaluar rpidamente el trauma: Determinar la afeccin principal: Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido - Crepitacin. al sitio de la lesin y a las reas Trax: compatibles con el mecanismo - Crepitacin. de la lesin. - Respiracin. - Movimientos paradjicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen: de la historia clnica. - Rigidez y distensin. - Signos y sntomas. Pelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Dolor a los movimientos. - Medicamentos. - Sangre en orina y heces fecales. - Antecedentes patolgicos Extremidades: personales y familiares. - Pulso, movimientos - ltima ingestin. y sensibilidad. - Eventos previos.

Posteriormente, se deben evaluar: - Signos vitales obtenidos de la historia clnica. - Signos y sntomas. - Alergias. - Medicamentos - Antecedentes patolgicos personales y familiares. - ltima ingestin. - Eventos previos.

Examen fsico rpido: Obtener historia de los episodios: Cabeza. - Comienzo. Cuello: - Provocacin. - Distensin yugular. - Caractersticas. - Alerta al dispositivo mdico. - Radiacin. Trax: - Severidad. - Ruidos respiratorios. - Tiempo. Abdomen: - Rigidez y distensin. Luego, se deben evaluar: Pelvis: - Signos vitales obtenidos - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clnica. Extremidades: - Signos y sntomas. - Movimiento, sensibilidad y pulso. - Alergias. - Alerta al dispositivo mdico. - Medicamentos. - Antecedentes patolgicos Posteriormente, se debe obtener personales y familiares. historia de los episodios: - ltima ingestin. - Comienzo. - Eventos previos. - Provocacin. - Caractersticas. Examen fsico profundo: - Radiacin. Cabeza. - Severidad. Cuello: - Tiempo. - Distensin yugular. - Alerta al dispositivo mdico. Trax: Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen: de la historia clnica. - Rigidez y distensin. - Signos y sntomas. Pelvis y aparato genitourinario: - Sangre, orina y heces fecales. - Alergias. - Medicamentos. Extremidades: - Antecedentes patolgicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. personales y familiares. - Alerta al dispositivo mdico. - ltima ingestin. - Eventos previos. Posteriormente, chequear las reas afectadas por el mecanismo de la lesin, y actualizar la historia clnica.

El Equipo de Salud frente al paciente moribundo y a su familia

El paciente en estadio terminal presenta un estado de enfermedad que se caracteriza por el deterioro progresivo, irreversible, con incapacidad de las funciones y sobrevivencia limitada en el tiempo. Los cuidados mdicos a los pacientes en estadios terminales requieren apoyo vital bsico y avanzado como:

resucitaci n y procedimientos intervencionistas e invasivos. Desde el momento en que al paciente se le brindan los cuidados mdicos especializados, comienzan a llegarle, de manera subjetiva, mensajes conflictivos que hacen que se ponga sospechoso y aprehensivo. De ah que genere mecanismos de defensa. l puede preguntar: Voy a morir?. Entonces, por lo general, la familia le deja la respuesta a la enfermera, esta al mdico, y quizs, despus de un gran sufrimiento emocional, el paciente llega

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Captulo 1
a recibir la respuesta que ya presuma. Esta situacin es denominada por muchos expertos como la conspiracin del silencio, y no es solo con respecto a la informacin, sino tambin, a los sentimientos. En el caso de tratarse de la muerte en pacientes peditricos, resulta mucho ms difcil, pues el nio moribundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad de separacin). Durante este periodo es necesario trabajar con los padres, ya que se sentirn solos y necesitarn informacin y apoyo emocional. Las reacciones que ms han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de un hijo son: Retirada silenciosa y aislamiento. Llanto a gritos. Remordimiento y culpabilidad. Ira y rabia.

Introduccin

A cada familiar, particularmente, se le debe dar esperanzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal. A los familiares se les debe hablar con claridad, con voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo. Estos principios deben cumplirse con la familia del paciente moribundo; y si el paciente fallece, deben realizarse de forma especial. No solo en el paciente se generan reacciones emocionales, tambi n en el equipo m dico se producen reacciones ante el paciente moribundo, como son: Identificacin con su propio futuro. Separacin del paciente. Interpretacin de prdida y fracaso profesional. Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas, con la familia del fallecido. En el personal de enfermera se describen: El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y aislamiento fsico. El enfermero deja de responder o es ms lento para responder las llamadas del paciente; abandona frecuentemente la habitacin; mantiene relaciones ms superficiales y menos comprometidas con l, y se observa un abandono de sus cuidados, que deja en manos del personal auxiliar. El distanciamiento relacional: fundamentalmente se observa en la comunicacin, hay un silencio protector, angustia para manejar la verdad, no soporta la rebelda del paciente, y lo trata como si ya estuviera muerto. Otra arista de esta compleja situacin son los familiares del paciente moribundo. Para ellos el enfrentamiento de la muerte de un ser querido constituye un evento psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar, que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la muerte: Negacin: barrera de silencio artificial e incmodo entre los familiares, y entre ellos y el paciente. Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el mdico que hizo el primer diagnstico. Depresin: dolor preparatorio con interpretacin de rechazo del enfermo hacia sus familiares, como justificacin del despegue emocional. Muerte del paciente: puede manifestarse con furia, enojo, desesperacin, aislamiento y soledad. Los familiares se muestran abrumados por los recuerdos del fallecido como si estuviera vivo.

El personal mdico y de enfermera debe conocer y estar preparado para todas estas reacciones, puesto que pueden verse en cualquier paciente. Con una comunicacin eficaz mdico-familia y enfermero-familia, pueden atenuarse. Cmo ayudar al paciente moribundo o potencialmente moribundo? Estar disponible a la comunicacin con el paciente: no hacerse el sordo y mantener una actitud de escucha con l y con su familia. Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente: cortas, concretas, comprensibles, centradas en l, no engaarlo innecesariamente, comunicarle lo necesario de la verdad (pero todo lo que se diga debe corresponderse con esta). Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle soledad y aislamiento. Inspirarle confianza, cercana. Evitar el distanciamiento, las evasiones dainas y los sufrimientos que l pueda percibir. No reprimirle las reacciones emocionales de ira o clera. Se le debe permitir expresar culpabilidades, comprender su depresin y dejarlo solo cuando lo desee. Prestar atencin a su dolor, a sus quejas, no negar sus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin confundirse con l. Compartir con naturalidad los sentimientos de la familia, orientarla y darle apoyo emocional autntico, no formal. Concebir el equipo mdico como grupo de ayuda en el que cada miembro asume la responsabilidad y los sentimientos por igual.

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U RGENCIAS M DICAS
Luego de la muerte del paciente, se produce una disfuncin familiar, una crisis por desmembramiento, que atraviesa las etapas de luto y de duelo. Como se puede valorar, el enfrentamiento y afrontamiento al paciente moribundo, es una tarea para la cual todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible garantizar la comunicacin eficaz entre el equipo de trabajo y los familiares, para atenuar los efectos de la prdida del paciente. Con este fin, se utilizarn todos los recursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que esta se asle del mundo circundante, y para que pueda restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el marco social donde se desenvuelve. En sentido general, la frase de Cicely Sauders, creador de los cuidados paliativos, resume la esencia del trabajo con el paciente moribundo: T importas por ser t, importas hasta el ltimo momento de tu vida y haremos todo lo que est a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino tambin, a vivir hasta el da en que mueras. verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la decisin correcta, el enfermero debe disponer de la capacitacin adecuada acerca de las principales afecciones que pueden presentarse en los servicios de urgencias. Accin. Los enfermeros deben estar capacitados para ejecutar las prioridades vitales por problemas de presentacin, y para orientar su atencin en el rea que corresponda.

Papel de la enfermera en los servicios de urgencias de los policlnicos principales de urgencias, policlnicos y consultorios de urgencias
El personal de enfermera tendr la responsabilidad de mantener el local listo para la recepcin del paciente que recibir los primeros auxilios. Esto incluye los medios y recursos necesarios para brindar la primera actuacin de urgencia, ya sea: tratamientos, curacin u otra accin que se imponga: El enfermero debe estar capacitado para asistir la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica y participar en la RCPC avanzada. De antemano debe considerar el proceder necesario, desde el punto de vista asistencial, para el cumplimiento de los algoritmos, con vistas a una mejor sincrona con el mdico actuante. Tambin debe tener preparado el local y dispuestos los equipos y medios necesarios en la sala de reanimacin o de apoyo vital, que incluyen: Todos los equipos y materiales que se van a utilizar, con una correcta esterilizacin. Materiales y medios para garantizar la permeabilizacin de la va area. Disponer de los medios para la oxigenacin. Tener listo el material para realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea posible. Estar en condiciones de poder brindar RCPC bsica y acompaar al mdico en la RCPC avanzada. Tener listos los medios para la reposicin de lquidos o fluidos. Tener condiciones para brindar la primera asistencia al paciente politraumatizado. Tener el control de todos los medios, y que estos se encuentren listos para su uso en cantidad y calidad.

Papel de la enfermera en la urgencia mdica y la emergencia

La enfermera, a lo largo de las ltimas dcadas, ha logrado incorporar a sus multifacticas actividades, un papel principal en la actuacin de primera urgencia en las instituciones asistenciales y en las ambulancias, que es en muchos casos decisivo para lograr la completa satisfaccin en el servicio.

Papel o acciones del personal de enfermera en la clasificacin de la urgencia mdica

Recepcin. El enfermero, desde la posicin de enfermera, o el enfermero clasificador debe estar en un lugar estratgico en el rea de urgencia, para ser la primera persona que reciba y clasifique al paciente, y adems, debe dirigir una atencin por prioridades. Para ello, debe tomar las medidas vitales inmediatas y desencadenar la alarma ante una emergencia. En los servicios de urgencias de grandes dimensiones, el rea de emergencia debe tener una entrada independiente, en la que haya otro enfermero y un mdico. Evaluacin. En esta etapa el enfermero es el encargado de evaluar todos aquellos sntomas y signos que refiere el paciente y realizar un diagnstico de las

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Captulo 1 Papel de la enfermera en la atencin a la emergencia clnica

El enfermero debe tener dispuestos todos los materiales y medios necesarios con su correspondiente esterilizacin, para garantizar la primera asistencia a un paciente con una parada cardiorrespiratoria: Debe tener la capacitacin necesaria para brindar, e incluso iniciar la RCPC en ausencia del mdico: conocer los elementos tcnicos bsicos para poder brindarla, as como conocer las principales arritmias y su tratamiento, segn los algoritmos. Debe garantizar una oxigenacin inmediata y los medios para la permeabilizacin de la va area. Realizar la canalizacin venosa lo ms rpido que sea permisible, para garantizar la va de acceso a los medicamentos de urgencias. Debe avisar al laboratorio. Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG), desfibrilacin y monitorizacin. En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero debe disponer de los conocimientos necesarios para su atencin: Permeabilizacin de la va area. Oxigenacin. Control y monitorizacin del paciente. Garantizar una va venosa segura. Evitar, con maniobras, una broncoaspiracin; colocar levine, si es necesario. Si no existe contraindicacin, el enfermero debe colocar una sonda vesical para la monitorizacin de la diuresis. Avisar al laboratorio, segn el lugar donde se brinda la asistencia mdica. Informar con rapidez al mdico, de la presencia de una emergencia clnica. Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar. Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia, todo el tiempo que sea necesario. Garantizar la higiene, iluminacin y condiciones del lugar. Tener dispuestos los medios y el equipamiento necesarios para la asistencia al paciente. Mantener una estrecha vigilancia de los signos vitales y de los sntomas del paciente, con el objetivo de prevenir a tiempo cualquier complicacin que se pueda presentar.

Introduccin

Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para el establecimiento de la terapia segn el protocolo establecido. Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los pacientes que estn bajo su atencin y mantener la higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del lugar. Reconocer y actuar ante cualquier complicacin que se produzca, mediante el control de los signos vitales y la vigilancia estricta del paciente, para prevenir cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente en el caso de que apareciera alguna. Monitorizacin constante del paciente, cuando sea posible. Tener preparado el carro de reanimacin ante un paro cardaco.

Papel de la enfermera en la atencin de la emergencia por trauma

El personal de enfermera debe disponer de la capacitacin prctica y docente necesaria para la atencin al paciente politraumatizado. Tambin debe estar preparado para su recepcin, y ser capaz de garantizar: Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical. Tener listos los medios para la permeabilizacin de la va area y para la oxigenacin. Garantizar el abordaje venoso por dos venas perifricas a la vez e iniciar la reposicin de fluidos. Control de la hemorragia. Inmovilizacin de todas las fracturas. Inmovilizacin o empaquetamiento del lesionado y moverlo en bloque o como un tronco. Exponer y prevenir una hipotermia. Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X, segn el lugar. Avisar al resto del personal necesario para la reanimacin del paciente politraumatizado. Mantenerse en el rea de atencin al paciente y mantener una vigilancia estricta ante cualquier seal que indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra complicacin. Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es posible. Pasar sonda vesical y levine, con indicacin mdica previa.

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U RGENCIAS M DICAS
Brindar los cuidados de enfermera necesarios a los pacientes que estn bajo su atencin y mantener la higiene, el confort y las normas epidemiolgicas del local. Reconocer al paciente y actuar ante cualquier complicacin que se produzca, mediante el control de los signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir cualquier complicacin o tomar medidas rpidamente en el caso de que apareciera alguna. Monitorizacin constante del paciente, cuando es posible. Tener preparado el carro de reanimacin por si se produce un paro cardaco. Medios que son necesarios en el rea de atencin a la emergencia clnica en la urgencia primaria: 1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaos. 2. Monitor para realizar electrocardiogramas. 3. Desfibrilador. 4. Medios para la oxigenacin. 5. Medicamentos de primeros usos (medicacin de urgencia): a) Adrenalina. b) Atropina. c) Lidocana, procainamida, amiodarona. d) Bicarbonato de sodio. 6.Tubos orotraqueales de todos los tamaos, laringoscopio con esptulas de varios tamaos. 7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes). 8. Sondas nasogstricas y vesicales. 9. Suturas. 10. Equipos y medios para el abordaje venoso. 11. Equipo de aspiracin. Medios que son necesarios en el rea de atencin a la emergencia por trauma en la urgencia primaria: 1. Equipos y medios de intubacin y oxigenacin. 2. Resucitadores con caretas de tres tamaos. 3. Medicacin de urgencias. 4. Soluciones para la reposicin de lquidos, principalmente soluciones salinas, isotnicas e hipertnicas. 5. Diurticos osmticos. 6. Equipos y medios para realizar cricotiroidotoma quirrgica. 7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular y la monitorizacin. 8. Equipos y medios para abordaje venoso o para realizar venodiseccin. 9. Medios para iniciar o mantener la inmovilizacin cervical. 10. Medios para la inmovilizacin de extremidades.

Papel del personal de enfermera en la satisfaccin del paciente

Los enfermeros deciden la satisfaccin porque: Son los primeros o unos de los primeros en contactar con el paciente. Son los que ms tiempo estn con los pacientes. Son los que cumplen las indicaciones mdicas que decidirn el resultado tcnico. Son los que evalan constantemente el resultado tcnico. Son los que ms roce tienen con el paciente y su familia, por lo que podrn conocer ms fcilmente sus insatisfacciones e incomprensiones. Por principio, el personal de enfermera clasificar a los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos, y que mantengan sintomatologa (dolor, disnea, etctera), y los llevar al mdico principal.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Captulo 2
Urgencias respiratorias
Crisis de broncospasmo agudo
Broncospasmo agudo: es el espasmo de los msculos bronquiales que produce una broncoconstriccin o cierre de la luz bronquial. de estos enfermos, adems de los alergenos, los gases o polvos txicos, en menor medida.

Clasificacin y caractersticas clnicas de los episodios agudos de asma leve, moderada y severa

Crisis de broncospasmo agudo en el asmtico y en la insuficiencia respiratoria crnica

Episodio agudo de asma: se caracteriza por una hiperreactividad bronquial y por la obstruccin reversible al flujo areo. Es un cuadro clnico de empeoramiento progresivo, caracterizado por una inspiracin corta, con espiracin prolongada, tos, sibilancias y presin torcica. El cuadro clnico avanza hacia el agotamiento respiratorio, en minutos, horas o das. Es imprescindible evaluar la severidad y riesgo vital en cada momento, para decidir la conducta mdica. La caracterstica fundamental es la disminucin del flujo respiratorio de aire. La forma objetiva de medir el grado de broncospasmo es mediante la espirometra forzada en un segundo o la medicin del flujo pico (PEF o FEV1). En ausencia de estos recursos, es posible realizar la valoracin clnica y definir la severidad (vanse ms adelante las caractersticas clnicas). Las crisis asmticas reflejan una respuesta ante alergenos o fallas en el manejo a largo plazo. La mortalidad se asocia a la subvaloracin de la severidad de la crisis y a algunas acciones inadecuadas al inicio del episodio. Enfermedad respiratoria crnica descompensada: el diagnstico se establece mediante la espirometra, que demuestra una disminucin de los flujos respiratorios que no se modifican hasta pasados varios meses de evolucin. Si bien muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen hiperreactividad bronquial, muchos pacientes asmticos evolucionan hacia la EPOC. Esta afeccin debe tratarse, en sus inicios, como el asma. Se debe tener presente la posibilidad de que aparezca una sepsis respiratoria concomitante, como el factor precipitante ms frecuente de la descompensacin

Episodio leve La dificultad respiratoria aparece al caminar y al hablar unos pocos minutos. El paciente tolera la posicin de decbito. Frecuencia respiratoria entre 20 y 25 respiraciones por minuto. Sibilancias moderadas, solo al final de la espiracin. Frecuencia cardaca: menos de 100 latidos por minuto. Flujo pico espiratorio (PEF) entre el 70 y el 80 % del valor personal. Se calcular el porcentaje teniendo en cuenta el valor personal prefijado. De no contarse con el equipo de medicin, se debe hacer solamente la evaluacin clnica. Saturacin de oxgeno mayor de 95 %. Si hay signos de sepsis, el episodio nunca es leve. En todo episodio leve que se prolonga, se debe evaluar la existencia de sepsis. Episodio moderado La dificultad respiratoria aparece al pronunciar frases cortas. Los nios tienen dificultad para ingerir alimentos y hablan en voz baja y entrecortada. El paciente reposa cuando est sentado. Usualmente, el paciente se muestra ansioso. Frecuencia respiratoria entre 26 y 30 respiraciones por minuto. Sibilancias fuertes. Frecuencia cardaca entre 100 y 120 latidos por minuto o incremento similar, segn la edad. El pulso paradjico puede estar presente (no imprescindible).

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U RGENCIAS M DICAS
Uso moderado de los msculos accesorios para la ventilacin. Tiraje bajo. Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que estar entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo contrario, se har una valoracin clnica. Saturacin de oxgeno entre el 91 y el 95 %. Si hay signos de sepsis siempre es un episodio moderado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y el broncospasmo es moderado, el episodio es severo. Episodio severo La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente est en reposo y al pronunciar palabras. El nio rechaza el pecho o no puede comer. La posicin que adopta es encorvada, hacia delante. Se encuentra usualmente agitado y ansioso. Frecuencia respiratoria: ms de 30 respiraciones por minuto. Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Sibilancias y disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Frecuencia cardaca: ms de 120 latidos por minuto o igual proporcin, segn la edad. Pulso paradjico presente de ms de 15 mmHg. Si se tienen los medios para medir el PEF, este ser menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se debe realizar una valoracin clnica. Saturacin de oxgeno: menos del 90 %, si se cuenta con un oxmetro; de lo contrario, se debe realizar una valoracin clnica. Si hay signos de sepsis y el episodio de broncoespasmo es moderado, se clasifica como severo. Episodio de asma con peligro de muerte Presencia de uno o ms de los siguientes criterios: 1. El paciente se encuentra somnoliento, agitado o confundido. 2. Existe movimiento paradjico toracoabdominal. 3. Silencio respiratorio (apenas se escuchan estertores secos, tampoco hay murmullo vesicular). 4. Bradicardia. 5. Agotamiento fsico evidente. 6. Cianosis generalizada. 7. Flujo respiratorio forzado que no mejora despus del tratamiento.

Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada con asma

1. Uso corriente o eliminacin reciente de esteroides sistmicos. 2. Ingreso hospitalario por asma en el ao anterior. 3. Intubaciones previas por crisis de asma severa. 4. Admisin en salas de atencin a pacientes graves por episodios severos de asma en el ao anterior. 5. Asma asociada a enfermedades psiquitricas o problemas sociales. 6. Falta de colaboracin del paciente con las indicaciones mdicas. 7. Ms de 24 horas con asma.

Tabla 1. Signos vitales normales

Frecuencia cardaca (lat/min) Frecuencia respiratoria (resp/min) 40 40 30 20 20 16 Tensin arterial sistlica (mmHg) 80 84 86 a 92 92 a 100 100 a 120 110 a 140

Paciente

Edad (aos)

Lactante <1 120 a 160 Transicional 1a3 90 a 140 Prescolares 3a6 80 a 110 Escolares 6 a 12 75 a 100 Adolescentes 12 a 18 60 a 100 Adultos > 18 60 a 100

Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis peditrica)

Peso (kg) 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45 + 45 Salbutamol 0,5 % (gotas) 4a6 5a7 6a8 7a9 8 a 10 9 a 11 10 a 12 11 a 13 12 a 14 13 a 15 14 a 16 15 a 17 16 a 18 17 a 19 18 a 20 20 gotas = 1 mL Salbutamol 0,1 % (mL) 1 1,2 1,5 1,7 2 2,2 2,5 2,7 3 3,2 3,5 3,7 4 4,2 4,5 5

Comentarios - Como recurso de nemotecnia para el manejo de esta tabla, se plantea que si el peso del paciente aumenta en 5 kg, las gotas a 0,5 %, aumentarn de 2 en 2, cada vez. Si el peso aumenta en 2,5 kg, las gotas a 0,5 % aumentarn de 1 en 1, cada vez. - Si se trata del salbutamol 0,1 % corresponde 1 mL por cada 10 kg de peso. - Dosis de salbutamol 0,5 %: de 0,10 a 0,15 mg/kg/dosis. - Dosis mxima: 5 mg/dosis. 1 mL a 0,5 % = 5 mg. 5 mL a 0,1 % = 5 mg.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

rbol de decisiones para el episodio agudo de asma

Vea los principios farmacoteraputicos

Evaluar la severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultacin pulmonar, tiraje, pulso paradjico, nivel de vigilia, PEF y saturacin de oxgeno.

Leve

Moderada

Severa

Si no es un paciente con alto riesgo de muerte relacionada con el asma, puede ser atendido en el consultorio mdico de la familia. Oxigenacin, siempre que se disponga de ella. Agonistas beta 2 inhalados, 2 inhalaciones o un aerosol cada 20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un servicio de urgencia. Esteroides inhalados de accin rpida despus de la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los us anteriormente, se debe aumentar la dosis. (Vea los principios farmacoteraputicos para las primeras medidas y evacuar al paciente si no es una crisis leve.)

(Vea los principios farmacoteraputicos.) Se debe atender en unidades de urgencia. Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3 dosis. Aminofilina en bolo, por va e.v. Si el paciente no mejora con las 3 dosis de aerosol de agonista beta 2 y la teofilina, evaluar esteroides sistmicos. Usarlos siempre despus de los aerosoles, si no mejora. Evacuar al hospital. Oxgeno por mscara o catter nasal para mantener la saturacin mayor de 95 %. Mantener al paciente bajo observacin, en el rea donde se encuentra el personal de enfermera.

Vea el esquema de decisiones para la crisis severa.

Evaluar la respuesta cada 1 hora

Alivio de los sntomas (buena respuesta sostenida 60 minutos despus del ltimo tratamiento).

Se mantienen los sntomas (respuesta incompleta).

Empeoramiento del cuadro (respuesta pobre).

Disminuir la frecuencia de agonista beta 2 inhalados; 1 inhalacin cada 3 a 4 h, durante 24 h. Eliminar los factores desencadenantes. Medicamentos intercrisis orales o inhalados. Ingreso en el hogar y seguimiento por el mdico de la familia.

Ingreso en la sala de observaciones. Mantener la oxigenacin a 4 L/min. Canalizar vena perifrica. Continuar aerosol de agonista beta 2 cada 20 min, 3 dosis. Esteroides sistmicos. Poner aminofilina en infusin. No sedar al paciente.

Alivio

Evaluar la respuesta cada 1 h Si sigue igual en 6 h

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones para el episodio severo de asma

Admisin en la sala de emergencia. Evaluacin y medidas inmediatas para garantizar ABC.

Tiene signos de gravedad

Vea los principios farmacoteraputicos para el asmtico descompensado

No

Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutnea. Dosis mxima: 0,3 mg. (Si el paciente est fuera de un servicio de urgencia y no se tienen jeriguillas, usar triple dosis sublingual.) Nota: puede usarse triple dosis de epinefrina en aerosol. Aminofilina por va e.v., en dosis de ataque seguida de infusin (vase la dosis en algoritmo siguiente).

Oxigenacin constante a 6 L/min. Va venosa perifrica. Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min. Esteroides sistmicos: metilprednisolona 60 mg, por va oral 150 mg, por va e.v. Si es posible, cada 4 6 h. Aminofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de infusin (vase la dosis en el algoritmo siguiente).

Reevaluar inmediatamente

Mejora clnica 1 hora

Persisten los signos de gravedad

Evaluacin
Evaluar, repetir epinefrina por la demora de las siguientes medidas o la evacuacin. Optimizar la va area definitiva, si es necesario. Ventilacin asistida con FiO2 al 100 %. Oxgeno a 6 L/min y aerosol con agonista beta 2, cada 20 min. Continuar la oxigenacin suplementaria para mantener la saturacin mayor del 95 %. Esteroides sistmicos. Aminofilina por va endovenosa en infusin. Considerar agonista beta 2, por va endovenosa, si lo tiene (vase la dosis en el algoritmo siguiente). Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME). Un paciente en mal estado, solo se debe evacuar, si hay condiciones de apoyo vital avanzado (AVA) en la ambulancia.

Respuesta pobre

Buena respuesta

Continuar el tratamiento y la evaluacin.

Preparar la evacuacin del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.

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Principios farmacoteraputicos que se deben seguir ante el asmtico descompensado

El asmtico toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube area proporcionan abundantes lquidos al asmtico. Segunda opcin Teofilina o aminofilina Esteroides (seleccionar) Tercera opcin

Primera opcin

Agonista beta 2

Aerosol de: Salbutamol. Albuterol. S No

Adrenalina por va e.v. o s.c. (solucin acuosa al 1 %). Endovenosa en estado crtico.

Ha utilizado en las ltimas 24 h.

Hidrocortisona o equivalente

Prednisona o equivalente

Dosis: 0,15 mg/kg/dosis, cada 20 min. En la primera hora. Continuar segn la respuesta. Dosis mxima: 5 mg/dosis. En estado crtico, usar hasta 10 mg. No S

Dosis: 0,01 mg /kg/dosis. Dosis mxima: 0,3 mg/dosis. La dosis fue correcta hasta el momento de la evaluacin? Administrar la dosis de ataque a razn de 5 a 6 mg/kg, va e.v., durante 10 min.

Si hay signos de gravedad en Si hay signos de gravedad el adulto: en el adulto: Dosis de ataque: Dosis de ataque: 180 mg, en bolo e.v. 500 mg, en bolo e.v. Dosis de mantenimiento: Dosis de mantenimiento: 60 mg cada 4 h. 200 mg, por va e.v. cada 4 h. Dosis habitual: Dosis habitual: 60 a 120 mg, por va e.v. 100 mg, por va e.v. al da. Dosis peditrica: Dosis peditrica: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 a 10 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h. 6 h.

Captulo 2

Aerosol de epinefrina en episodios moderados y graves, usar 2 3 veces la dosis subcutnea. Diluir en 2 mL de NaCl a 0,9 %. Administrar: 3,3 mg/kg, bolo endovenoso.

Indicada solamente en las crisis severas con signos de peligro vital inminente. Contraindicaciones: Edad avanzada. Hipertensin arterial. Frecuencia cardaca mayor de 140 lat/min.

Infusin de 0,9 mg/kg/h. Esta infusin en un adulto de 70 kg de peso, durante 8 h, se logra con 500 mg (2 mpulas de 250 mg) en 250 mL, a 12 gotas/min.

Otros medicamentos que se pueden administrar al asmtico con peligro vital: Salbutamol: 5 a 10 mg/kg/min. Infusin e.v. (si est disponible). Si hay edema pulmonar valorado por la clnica, furosemida: 20 mg dosis nica, por va e.v. (no tiene indicacin como broncodilatador). Aerosol de atropina (0,5 mg) + heparina (1 mL) + solucin salina fisiolgica (1 mL), si la FC es menor de 100 lat/min, y hay historia de asma cuando realiza ejercicio fsico o cuando se re o si no mejora con el tratamiento habitual. Si hay bradicardia relativa y no mejora, usar epinefrina subcutnea (s.c.) y en aerosol. Evacuar con principios de apoyo vital avanzado. Nunca se deben dar golpes de agua en el asmtico. Si hay criterios de bronquitis bacteriana o neumona o si hay sospecha de una infeccin en una crisis ligera prolongada, se debe usar antibitico (macrlidos o penicilinas, si no es alrgico).

Urgencias respiratorias

En episodios severos es ideal: beta 2 agonistas e.v., bolo inicial e infusin. Evaluar alternativas.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina
Peso (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Dosis exacta (mg) mL aproximados 50 a 60 75 a 90 100 a 120 125 a 150 150 a 180 175 a 210 200 a 240 225 a 270 250 a 300 275 a 330 300 a 360 325 a 390 350 a 420 375 a 450 400 a 480 425 a 510 450 a 540 475 a 570 500 a 600 4 a 4,5 (+ 0,5) 6 a 7 (+ 1) 8 a 9,5 (+ 1,5) 10 a 12 (+ 2) 12 a 14 14 a 16 16 a 19 (+ 3) 18 a 21 20 a 24 (+ 4) 22 a 26 24 a 28 26 a 31 (+ 5) 28 a 33 30 a 36 (+ 6) 32 a 38 34 a 40 36 a 43 (+ 7) 38 a 45 40 a 48 (+ 8) Observaciones La dosis de 5 mg/kg se incrementa de 2 en 2 mL cada 5 kg.

Importante: Hay que diluir el frmaco y administrarlo en no menos de 10 minutos, para evitar la vasopleja.

Nota: 1 mp. de 20 mL = 250 mg, y 1 mL = 12,5 mg.

Situaciones especiales Embarazo: en general los medicamentos utilizados rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la gestacin y la lactancia. Existe cierta controversia sobre los efectos adversos de la epinefrina cuando se administra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que se recomienda la utilizacin de beta 2 agonistas, en lugar de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. Ancianos: el tratamiento farmacolgico del asma bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes ms jvenes; aunque los ancianos son ms propensos a experimentar efectos adversos a la adrenalina.

unidades de atencin a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis bacterianas y virales que no sean leves. Medidas de apoyo vital bsico para la evacuacin. Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario y vigilancia estrecha diaria especializada por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera. 5 a 14 aos: Casos graves: remisin al centro hospitalario para ingreso. De inicio, hacia una unidad de atencin a pacientes graves con medidas de apoyo vital avanzado. Hemocultivo, antibiticos y medidas especficas, segn la presentacin en el paciente. Casos moderados: ingreso en el hospital o evacuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico. Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia mdica diaria por el pediatra, el mdico de la familia y la enfermera. Jvenes y adultos: Pacientes con neumona grave: remisin e ingreso en una unidad hospitalaria de atencin a pacientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital avanzado. Pacientes con neumona moderada: remisin e ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia mdica y apoyo vital bsico. Tratamiento antibitico; de eleccin: penicilina. De ser necesario, emplear otro tratamiento, coordinar con el hospital o la farmacia para garantizar el tratamiento domiciliario completo. Pueden utilizarse antibiticos bactericidas orales o macrlidos, segn las caractersticas clnicas del paciente. Neumonas pequeas sin repercusin clnica ni afecciones de riesgo asociadas: ingreso domiciliario con vigilancia mdica diaria y tratamiento antibitico. La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar igual que la sepsis baja ligera.

Problemas de sepsis respiratoria en la primera urgencia

Neumona: proceso inflamatorio del pulmn, por lo general agudo, que produce infiltracin exudativa y celular de los alvolos, intersticios y bronquiolos; por tanto, es una sepsis respiratoria baja.

Criterios de alto riesgo de gravedad en neumonas

1. Por el origen: a) Alto riesgo: si el origen es hospitalario (personal y pacientes que han estado hospitalizados o visitando un hospital). b) Menos riesgo: si es adquirida en la comunidad. 2. Por el tipo de germen: a) Hay grmenes patgenos virulentos y es necesario evaluar constantemente las caractersticas clnicas.

Valoraciones en la sepsis respiratoria baja

Neonatos: siempre se remiten con medidas de apoyo vital avanzado hacia la unidad hospitalaria de referencia. 1 mes a 5 aos: Signos de gravedad (insuficiencia respiratoria, hipertermia elevada y otros): hospitalizacin en

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Captulo 2
3. Por la repercusin clnica en el paciente. Los signos cuya presencia o asociacin entre ellos, es motivo de alarma son: a) Estado toxiinfeccioso. b) Aleteo nasal. c) Hipotensin. d) Presencia de grnulos txicos. e) Hiperglicemia. f) Fiebre mantenida. g) Hipotermia. h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene fiebre. i) Gran leucocitosis con grnulos txicos o sin ellos. j) Leucopenia. k) Taquipnea. l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas. 4. Por la imagen radiolgica: a) Por la cuanta de afectacin pulmonar y por la existencia de derrame pleural. 5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo de gravedad: a) Asma. b) Mucoviscidosis. c) Tabaquismo. d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina. e) Alcoholismo. f) Afecciones esofgicas. g) Instrumentacin respiratoria previa. h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x)

Urgencias respiratorias

Sicklemia. Inmunodeprimidos. Tercera edad. Desnutridos. Tratamiento con esteroides. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Diabetes mellitus. Insuficiencia cardaca. Enfermedad cerebrovascular (ECV). Encamamiento. Enfermedades crnicas. Esplenectoma. SIDA. Neoplsicos. Lactantes. Obesos. Tratamiento con inmunopresores.

Nota: los pacientes adultos con neumona, incluidos en estos cinco grupos, deben tener atencin hospitalaria; no as los pacientes con problemas asociados sin repercusin clnica por decisin del especialista (en Medicina General Integral o el clnico), si es posible que haya un estrecho seguimiento por este. En los casos crnicos en fase terminal, se realizar un tratamiento mdico domiciliario asesorado o realizado por el especialista, excepto cuando la familia desee que el paciente permanezca en el hospital.

Orientacin teraputica en neumonas

Neumonas
Con criterios de riesgo Trasladar al hospital con apoyo vital bsico o avanzado, segn el estado del paciente. Penicilina con aminoglucsido o sin este o cefalosporina de primera generacin.

Tercera edad

Casos excepcionales

No mejora

Sin criterio de riesgo

Cavitadas sin riesgo

Tuberculosis? Anaerobios? Estafilococo?

Ingreso hospitalario para diagnstico y teraputica.

Sin repercusin clnica ni cardaca. No cavitadas y sin riesgo Tercera edad Con repercusin clnica o cardaca.

- Penicilina. - Ingreso domiciliario. - Vigilar corazn.

No mejora

Tratar corazn, mejorar y evacuar.

Hospital

Penicilina o macrlidos segn la clnica del paciente. Ingreso domiciliario con vigilancia estrecha hasta el alta.

No mejora

Nota: vanse los criterios de alto riesgo.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 4. Agentes causales de la neumona, segn la edad del paciente
Paciente Neonatos Patgenos comunes Escherichia coli. Streptococcus pneumoniae del grupo B. Virus (citomegalovirus, virus del herpes simple y rubola). Virus (sincitial respiratorio, parainfluenza). Chlamydia trachomatis. Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus pneumoniae. Virus (influenza, adenovirus). Patgenos comunes con alta virulencia

Listeria monocytogenes. Staphylococcus aureus.

. 1 mes a 5 aos Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus (despus de influenza). Haemophylus influenzae. Mycobacterium tuberculosis. Streptococcus grupo A. Infeccin mixta aerobia y anaerobia.* Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycobacterium tuberculosis. Legionella pneumophyla. Mycobacterium tuberculosis. Nocardia. Hongos. Citomegalovirus.

De 5 a 14 aos

Adultos

Infeccin mixta aerobia y anaerobia. Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Bacilos aerobios gramnegativos. Streptococcus pneumoniae. Haemophylus influenzae. Staphylococcus aureus. Pneumocistis carini.

Pacientes con alteraciones inmunitarias

* Infeccin mixta con flora orofarngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la aspiracin de las secreciones). Nota: vase la Gua para el uso de antibiticos (tabla 5).

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Gua para el uso de antibiticos

Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos
Frmaco Va de administracin Dosis para adultos Penicilinas naturales Penicilina G Penicilina V e.v., i.m. oral 1 a 3 000 000 U cada 2 6 h. 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. Penicilinasas resistentes Cloxacilina Dicloxacilina Flucoxaciclina Nafcilina Oxacilina oral oral oral e.v. e.v., i.m 0,25 a 0,5 g, cada 6 h. 0,125 mg a 0,5 g, cada 6 h. 0,25 a 0,5 g. 500 mg, cada 6 h. 500 mg, cada 6 h. Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/sulbactam oral oral e.v. 500 mg, cada 6 h. 875 a 125 mg, en 1 dosis. 3 g cada 6 h. Penicilinas antiseudomonas Carbenicilina (carboxipenicilina) Ticarcilinas (carboxipenicilina) Ticarcilinas/clavulnico Mezlocilina (ureidopenicilina) Piperacilina (ureidopenicilina) e.v. e.v. e.v. e.v. e.v. 400 a 600 mg/kg/da, e.v., en 4 a 6 dosis. Dosis mxima: 20 a 40 g/da. 3 g/da. 3 g/da. 3 g/da. 4 g/da. Aminoglucsidos Amikacina Gentamicina Kanamicina Tobramicina e.v., i.m. e.v., i.m. i.m. e.v., i.m. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. 15 mg/kg/da, en 2 dosis. 3 a 5 mg/kg/da, en 2 a 3 dosis. Amfenicoles Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/da, en 4 dosis. Dosis mxima: 4 a 8 g/da. Glucopptidos Teicoplanina Vancomicina e.v., i.m. e.v. 3 a 6 mg/kg/da, en dosis nica. 30 a 50 mg/kg. Dosis mxima: 2 g/da. Macrlidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina oral oral oral 500 mg/da. 500 mg/da. 500 mg/da. 10 mg/kg cada 6 h. 7,5 mg cada 12 h. Dosis mxima: 1 g/da. 10 mg/kg cada 6 h. 40 a 60 mg/kg/da, cada 6 h. 12,5 a 25 mg, cada 6 h. Dosis mxima: 4 g/da. 10 mg/kg/da cada 8 h. 2,5 mg/kg/da. 10 mg/kg/da. 2,5 mg/kg/da, en 3 dosis. 50 mg/kg, cada 6 h. 875 a 125 mg, en 1 dosis. 100 a 300 mg, divididos en 6 dosis. 50 a 100 mg/kg/da, cada 6 h (4 dosis). 12 a 25 mg/kg/da, divididos en 4 dosis. 37 mg/kg, cada 6 h. 37 mg/kg, cada 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/da en 6 dosis. 25 a 50 mg, divididos en 3 4 dosis/da. Dosis peditricas

75 mg/kg, cada 6 h. 75 mg/kg cada 6 h. 75 mg/kg cada 6 h. 100 a 300 mg/kg, en 4 a 6 dosis.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de administracin

Frmaco

Dosis para adultos Quinolonas

Dosis peditricas

I generacin cido nalidxico II generacin Ciprofloxacina Levofloxacina Lomefloxacina Moxifloxacina Norfloxacina Ofloxacina Sparfloxacina Trovafloxacina oral e.v., oral oral oral oral e.v., oral oral e.v., oral 750 mg/da. 500 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 400 mg/da. 200 mg/da. Cefalosporinas I generacin Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo II generacin Cefaclor Cefamandol Cefoxitina Cefuroxima Cefonicid Cefmetazol Cefprozil Ceftibutn III generacin Cefoperazona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefixima Cefpodoxima Moxalactn IV generacin Cefepima Cefpiroma e.v. e.v. 1 a 2 g, cada 8 a 12 h. 1 a 2 g/da. 150 mg/kg cada 8 h. Dosis mxima: 2 g. No se recomienda. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. e.v., i.m. oral oral e.v., i.m. 1 a 2 g cada 6 a 8 h. 1 g/da. 1 a 2 g/da. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 200 a 400 mg, cada 12 a 24 h. 200 mg cada 12 h. 0,5 a 4 g cada 8 a 12 h. Neonatos: 100 mg/kg, cada 12 h. Nios: 150 mg/kg/da, cada 6 h. 50 mg/kg/da cada 6 h. 33 a 66 mg/kg cada 8 h. 50 a 75 mg/kg/da. 50 mg/kg/da cada 8 h. Dosis mxima: 6 g. 8 mg/kg/da en 1 a 2 dosis. 10 mg/kg/dosis. Dosis mxima: 400 mg/da. 150 a 200 mg/kg/da en 3 a 4 dosis. oral e.v., i.m. e.v., i.m. e.v. e.v., i.m. e.v., i.m. oral oral 500 mg/da. 1 a 2 g cada 4 a 6 h. 1 g/da. 1,5 g/da. 1 a 2 g/da. 1 a 2 g cada 8 a 12 h. 500 mg/da. 400 mg cada 12 a 24 h. 20 a 40 mg/kg, cada 8 h. 50 a 150 mg/kg/da, cada 4-6 h. 80 a 160 mg/kg/da cada 6 h. 100 a 150 mg/kg/da cada 8 h, e.v. 50 mg/kg/da cada 8 h. 25 a 100 mg/kg/da, en 2 dosis. 15 a 30 mg/kg/da. Dosis mxima: 1 g/da. 4,5 mg/kg cada 12 h. e.v., i.m. oral oral 1 g/da. 500 mg/da. 500 mg/da. 20 mg/kg cada 8 h. 25 a 50 mg/kg/da, en 4 dosis. Dosis mxima: 4 g/da. 30 mg/kg cada 12 h. Dosis mxima: 2 g/da. 20 a 30 mg/da. Dosis mxima: 1 g/da. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. No se recomienda. oral 1 g cada 6 h. 55 mg/kg en 4 dosis.

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Captulo 2
Tabla 5. Gua para el uso de antibiticos (Continuacin...)
Va de administracin

Urgencias respiratorias

Frmaco

Dosis para adultos Carbapenems

Dosis peditricas

Imipenem/cilastatina Meropenem

e.v. e.v.

500 mg/da. 500 mg/da. Monobactmicos

15 a 20 mg/kg, cada 6 h. Dosis mxima: 2 g/da. 50 a 120 mg/kg cada 8 h.

Aztreonam

e.v.

1 g/da. Miscelneas

30 mg/kg, cada 6 h.

Clindamicina Doxiciclina Fosfomicina Metronidazol Minociclina Rifampicina Sulfisoxazoles Tetraciclina Sulfaprim (TMP/SMX)

oral oral, e.v. oral, e.v. oral, e.v. oral oral oral oral oral, e.v.

150 mg/da. 100 mg/da. 3 g/da, va oral. 20 mg/kg/da, e.v. 500 mg cada 6 a 8 h, va oral. 500 mg cada 8 h, e.v. 200 mg/da. 600 mg/da. 2 4 g/da. 250 mg cada 6 h. 8 a 10 mg/da cada 6, 8 12 h, e.v. 1 tab. cada 12 h, va oral.

Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg/da.

15 a 35 mg cada 8 h, va oral. 30 mg/kg/da cada 6 h, va e.v. 20 mg/kg/da. Dosis mxima: 600 mg. 120 a 150 mg/kg cada 6 h. Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg en 4 dosis. 8 a 10 mg/da cada 12 h.

Anafilaxia
La anafilaxia representa la manifestacin de hipersensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede llegar a ser catastrfica. Los sntomas varan desde lesiones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente. Entre las causas ms frecuentes de anafilaxia en los adultos, se identifica un grupo significativo de medicamentos. (En pediatra, en cambio, los responsables principales de esta afeccin son los alimentos.) Algunas de estas sustancias son: Penicilina. Cefalosporinas. Dipirona.

Amfotericina B. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Antisueros. Vacunas. Insulina. Hemoderivados. Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas secas y chocolate). Venenos de insectos. Para su tratamiento, se debe administrar: Adrenalina, por va s.c., 3 mg cada 15 min. Luego, repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que ceda el shock. Est contraindicada en edad avanzada, hipertensin arterial y FC > 140 lat/min. Esteroides orales: prednisona, por va e.v., 60 mg diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.

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U RGENCIAS M DICAS

Problemas de anafilaxia

- Retirar alergenos. - Evaluar ABC. - Adrenalina 0,01 mL/kg, por va i.m. o s.c., hasta 0,05. - Canalizar vena perifrica.

Urticaria

Disnea

Shock

Sibilancia
- Adrenalina s.c. - Antihistamnicos. - Esteroides orales.

Estridor
- Permeabilizar la va area. - Oxigenacin. - Monitorizar FC y FR. - Suministrar: adrenalina e.v.: 0,1 mL/kg. - Hidratacin con solucin salina fisiolgica a 0,9 %, coloides o ringer lactato, por la vena canalizada.

- Adrenalina por va e.v. - Esteroides por va e.v.

- Necesidad de va area. - Aminofilina: 5 a 6 mg/kg por va e.v., durante 20 min. Mejora

Mejora y estabilidad hemodinmica

S No Observacin durante 2 h. Tratamiento y estudio bajo control domiciliario.

No

Si el shock fue profundo o prolongado o si hay enfermedad concomitante, se deben proporcionar los medios de sostn vital, la evacuacin e ingreso del paciente.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Reaccin alrgica y anafilaxia

Una reaccin alrgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilcticas severas con compromiso vital.

Inflamacin y prurito local.

Sensacin de comezn y dificultad respiratoria leve.

Hay peligro vital?

Leve Moderada

- Dificultad respiratoria severa. - Inflamacin farngea. - Disnea. - Color anormal de la piel. - Estridor, prdida de los pulsos perifricos o ambos.

Historia clnica previa de anafilaxia con compromiso vital o existencia de broncospasmo. Severa sin shock y edema glotis, que permite pasar el aire. Severa con shock y severo edema glotis.

Epinefrina s.c. 1:1 000

Epinefrina e.v. dosis similar a la s.c.

No

Iniciar cuidados generales del paciente. Asegure el ABC. Oxgeno: si la reaccin alrgica es moderada o severa. Tener listos los equipos para permeabilizar la va area en caso de severidad. Iniciar por va e.v.: 10 mL/kg de ringer lactato si hay shock o hipotensin. Mantener TA sistlica en 100 mmHg. Nios: TAS = 70 + 2 x edad, en los casos severos con shock. Epinefrina s.c. 0,3 mg (dosis en adultos). Nios: 0,01 mg/kg/dosis (1:10 000). Las dosis se repiten. Albuterol inhalado 2 inhalaciones. Puede repetir 1 vez a los 30 min si hay disnea o broncospasmo. Albuterol va inhaladora 2,5 mg diluidos en 3 mL de solucin salina. Puede repetirse una vez, segn broncospasmo. Difenhidramina: 25 mg por va i.m., cada 4 a 6 h, en adultos 2 mp. en 250 mg en 4 h Esteroides: prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis o hidrocortisona: 10 mg/kg. Repetir a las 4 h si hay necesidad. Debe seguirse por va oral.

Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos) 0,1 mg (dosis en nios)

Repetir cada 20 min hasta 3 dosis.

Dar alta con tratamiento oral. Orientacin para dispensarizacin y estudio.

Difenhidramina: (en adultos) 25 mg por va i.m., repetir cada 6 u 8 h, despus por va oral. (en nios) 5 mg/kg, divididos en 3 subdosis, despus por va oral. Evaluar la necesidad de un ciclo de esteroides por va oral. Orientacin para dispensarizacin y estudio.

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U RGENCIAS M DICAS

Disnea y peligro vital

Es importante tener siempre presentes los signos clnicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muerte, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situacin, hay que conducir la teraputica como un episodio severo.

Signos de gravedad
1. Flujo pico espiratorio forzado < 50 %. 2. Bamboleo toracoabdominal. 3. FR > 40 resp/min o FR < 10 resp/min. 4. Silencio respiratorio. 5. Aleteo nasal. 6. Cianosis extrema. 7. Imposibilidad para toser o hablar. 8. Poca respuesta a estmulos dolorosos.

9. Taquicardia > 120 lat/min. 10. Obnubilacin. 11. Sudacin. 12. Saturacin de oxgeno < 90 %. 13. Agotamiento fsico. 14. Tiraje intercostal y retraccin del esternocleidomastoideo. 15. Agitacin psicomotriz. 15. Pulso paradjico. La presencia de uno de estos signos en un paciente con disnea, es criterio para asistir con ventilacin mecnica; excepto en pacientes con broncospasmo severo o neumotrax o hemotrax, en los que una medida enrgica de emergencia puede mejorar la situacin. Si no hay mejora inmediata con la conducta mdica de emergencia, entonces se debe proceder de inmediato con la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Disnea y conducta mdica

rbol de decisiones para la dificultad respiratoria en un paciente no traumatizado
Primeras acciones: ingreso en un rea de emergencia (con apoyo vital): - Permeabilizar la va area. 0 - Posicin semisentada (30 ). - Oxgeno a alto flujo por mscara o catter nasal. - Evaluar la necesidad de ventilacin artificial. S - Va venosa perifrica. - Oximetra de pulso, si est disponible. - Monitorizacin del ritmo cardaco, si el equipo est disponible.

Existen signos de gravedad? (vase: disnea y peligro vital)

No

Dificultad respiratoria grave (evaluacin clnica)

Dificultad respiratoria no grave.

- Activar el Sistema Mdico de Emergencia. - Va area definitiva. - Descartar neumotrax y hemotrax (clnica). - Ventilacin mecnica con FiO2= 1.

Evaluar las posibles causas.

Tratar y actuar segn corresponda (vanse los protocolos especficos). Evaluar las posibles causas. Iniciar el tratamiento especfico.

Disnea respiratoria con silencio inspiratorio:

Disnea inspiratoria con estridor y tiraje:

Disnea con taquipnea y otros posibles signos, como: - Dolor precordial. - Crepitantes bibasales. - Cianosis.

Alteraciones inespecficas del patrn respiratorio.

- Episodio agudo de asma con peligro de muerte. - Neumotrax.

- Cuerpo extrao. - Epiglotitis. - Laringotraqueobronquitis. - Otras disneas larngeas.

- Disnea cardaca - Tromboembolismo pulmonar masivo. - Derrame pleural masivo. - Distrs respiratorio. (furosemida: 1 mg/kg, por va e.v.)

- Patologas graves del sistema nervioso central. - Neuropatas perifricas graves. - Atrofias musculares graves.

- Es necesario realizar los procederes teraputicos adecuados para mantener permeable la va area, segn corresponda al problema del paciente. - Asistencia ventilatoria cuando corresponda (si hay signos de gravedad que empeoran). - Administrar drogas segn los protocolos especficos. - Siempre evacuar hacia una unidad hospitalaria de atencin al paciente grave, con medios de apoyo vital avanzado para realizar la conducta definitiva. - Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilacin e infusin de aminas. Vase el algoritmo de hipotensin, shock y edema agudo del pulmn (EAP).

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U RGENCIAS M DICAS

Disnea inspiratoria o larngea

1) Garantizar parmetros vitales.

Infecciosas

Alrgicas

Cuerpos extraos

Tumores larngeos

Aguda

Subaguda

Crnica

Laringitis subgltica

Epiglotitis

Abscesos, micosis.

- Oxigenoterapia. - Esteroides inhalados. - Esteroides por va e.v. - Adrenalina, si hay gravedad. 0 - Decbito 30 .

Maniobra de Heimlich

0 - Decbito 30 . - Esteroides sistmicos. - Remisin a otorrinolaringologa.

- Oxgeno humidificado (cmara de croup). - Esteroides por va e.v. 0 - Decbito 30 .

Evaluar la evacuacin del paciente con apoyo vital avanzado!

Disnea respiratoria con silencio respiratorio

Episodio agudo de asma bronquial con peligro de muerte.

Neumotrax con sntomas de shock.

Vase el rbol de decisiones del asma bronquial.

Neumotrax a tensin.

Puncin evacuadora con trocar 14 en tercer espacio intercostal, lnea media clavicular, conectar a sello de agua o dedo de guante.

Evaluar la evacuacin del paciente con apoyo vital avanzado!

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Medidas para proteger y permeabilizar la va area

La continuidad sin obstculos de la va area es necesaria para mantener la ventilacin y la oxigenacin en los alvolos, que es donde se realiza la hematosis. Por lo tanto, siempre que el mdico est frente a un paciente con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe ser la evaluacin y apertura de la va area. De manera general, debe realizarse en: Pacientes con alteraciones de la conciencia. Pacientes con dificultad respiratoria. Pacientes con alteraciones cardiovasculares.

Mtodos mecnicos: Intubacin endotraqueal. Tubo de doble lumen. Mascarilla larngea. Obturador esofgico. Mtodos quirrgicos: Cricotiroidotoma quirrgica. Traqueotoma.

Secuencia para optimizar la va area

1. Identificar la necesidad de abrir la va area. (Es necesario recordar la especificidad en pacientes traumatizados.) 2. Realizar apertura manual de la va area. 3. Observacin y barrido digital amplio para eliminar todo tipo de cuerpo extrao de la va area superior (prtesis, restos de alimentos, etc.). En nios no se realiza el barrido. Si se comprueba que hay obstruccin de la va area, realice primero la maniobra de Heimlich. 4. Iniciar oxigenacin con alto flujo. 5. Colocar la cnula que corresponda. Continuar con la oxigenacin. Realizar la aspiracin mecnica de las secreciones buconasales. 6. Valorar la ventilacin con bolsa vlvula mscara. 7. Si est indicado, realizar la intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse, valorar otros mtodos que garanticen la ventilacin. De no disponer de ellos, se debe abrir la va area por mtodos quirrgicos.

Mtodos bsicos para permeabilizar la va area

Mtodos bsicos sin equipos: se realizan con nuestras propias manos. Son maniobras fciles y rpidas de ejecutar. No es necesario ser profesional o tcnico de la salud para ejecutarlas: No sospecha de trauma: maniobra frente-mentn y triple maniobra (vanse las tcnicas en RCPC). Sospecha de trauma: subluxacin mandibular y traccin del mentn (vanse las tcnicas en RCPC). Mtodos bsicos con equipos: mtodos instrumentados de insercin rpida que garantizan que la oxigenacin y la ventilacin sean ms efectivas. Para su colocacin, no se necesitan personas especializadas. Mtodos mecnicos: Cnulas orofarngeas. Cnulas nasofarngeas. Mtodos quirrgicos: Cricotiroidostoma por puncin: se indica en pacientes que requieren oxigenacin y ventilacin urgente y no se pueden realizar otros mtodos. Solo permite la ventilacin por 45 minutos, y propicia la aparicin de acidosis respiratoria por retencin de CO2.

Secuencia para el tratamiento de la obstruccin de la va area

En adultos y adolescentes: 1. Verificar el estado de conciencia. Preguntar al paciente si se est ahogando. Solicitar ayuda. 2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstruccin incompleta de la va area). Orientarle que contine tosiendo y darle golpes en la espalda. b) Paciente consciente con tos dbil o ausente (obstruccin completa de la va area). Comenzar la maniobra de Heimlich en posicin de sentado o de pie. Realizar compresiones fuertes con ambas manos en la regin subdiafragmtica de afuera hacia dentro y de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso, la compresin se realiza a nivel esternal.

Mtodos avanzados para permeabilizar la va area

Mtodos instrumentados que garantizan ventilacin y oxigenacin efectiva y sostenida. Se necesitan personas expertas, con dominio de la tcnica, para su colocacin.

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3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo extrao se haya expulsado o suspndala si la vctima pierde la conciencia. 4. Activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) si las maniobras no han tenido xito pasado 1 minuto de una obstruccin completa de la va area o si la vctima pierde la conciencia. 5. Colocar al paciente en posicin de rescate. 6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del paciente y, ayudado con el resto de los dedos, realizar la traccin de la mandbula y la lengua. b) Realizar barrido profundo en la boca con el ndice de la otra mano buscando sacar el objeto. 7. Abrir la va area con mtodos manuales y tratar de ventilar, si el aire no entra (el trax no se expande), reposicionar la cabeza e intentar 1 2 veces ms. 8. Si la va area est bloqueada (el aire no entra) comience la maniobra de Heimlich con el paciente acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdiafragmticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre buscando que estas sean efectivas. 9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga xito o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muerte, o si el paciente est ms de 10 minutos con una obstruccin completa de la va area e inconsciente o existe agotamiento fsico del rescatador. En escolares, la secuencia se diferencia de la anterior en que: 1. La maniobra de Heimlich se realiza igual que en el adulto, pero con moderacin de la fuerza de compresin para no daar al nio. 2. No se realiza la maniobra de barrido digital. Si se observa el cuerpo extrao en la va area superior, se debe extraer con una pinza digital. 3. Al intentar ofrecer ventilacin en el nio inconsciente, se realizarn de 3 a 5 esfuerzos ventilatorios y se reposicionar la cabeza. En el lactante: 1. Verificar el estado de conciencia (gritarle, sacudirlo, pellizcarlo). Darle palmaditas en la planta del pie. 2. Colocar al nio sobre nuestro brazo, con la cabeza en un plano inferior al trax. 3. Si est consciente, comenzar la maniobra para desobstruir la va area en el lactante. Dar 5 golpes secos con el taln de la mano en la regin interescapular, seguidos de 5 compresiones en el pecho. 4. Repita la maniobra de forma continua hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia. 5. Activar el SME si no ha tenido xito pasado 1 minuto, si el paciente tiene una obstruccin completa de va area o si pierde la conciencia. 6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en posicin de rescate. 7. Abrirle la boca y buscar el objeto rpidamente; si es observado, intentar su extraccin con una pinza digital. 8. Abrir la va area y tratar de ventilar; si el aire no entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces ms esta operacin. 9. Si la va area del lactante est bloqueada, contine la maniobra para desobstruirla. 10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga xito o llegue el SME o hayan signos evidentes de muerte o el lactante est ms de 10 minutos con oclusin completa de la va area.

Oxigenoterapia
El aporte de oxgeno es vital en todos los pacientes con emergencias, tanto mdicas como traumticas. Constituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y de garantizar que la reanimacin tenga mejor calidad. Se puede administrar de dos formas: 1. Suplementario: a travs de un catter nasal o mscara, si la frecuencia respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min. 2. Asistido o controlado: a travs de ventiladores mecnicos, si la frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/min o por encima de 30 resp/min. Dosis: Dosis habitual: 6 a 9 L/min. En la intoxicacin por monxido de carbono (CO) se pueden utilizar hasta 15 L/min. En pacientes portadores de enfermedades respiratorias crnicas, la dosis no debe exceder de 3 L/min, porque en ellos la hipoxia crnica es un estmulo para la ventilacin. Por eso, en situaciones de crisis, no podemos elevar mucho la presin de oxgeno. Se puede administrar a travs de una mscara facial o catter nasal; este ltimo garantiza una concentracin de 60 %. Las mscaras para oxigenar aportan la concentracin fijada por el fabricante.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Efectos de la oxigenoterapia
Efectos en el sistema nervioso central: Disminuye el flujo sanguneo cerebral. Disminuye el edema cerebral. Disminucin de la presin intracraneana. Efectos cardiovasculares: Vasoconstriccin perifrica moderada. Disminucin discreta de la frecuencia cardaca. Disminucin moderada del gasto cardaco. Efectos pulmonares: Depresin respiratoria. Disminucin de la presin arterial pulmonar. Mtodos de ventilacin: 1. Ventilacin bsica sin equipos: a) Boca a boca. b) Boca a nariz. c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes). d) Boca a estoma. 2. Ventilacin bsica con equipos: a) Ventilacin-oxigenacin transtraqueal percutnea. La introduccin de un catter 14 permite un flujo ventilatorio de 5 a 6 L/min. b) Ventilacin con dispositivo bolsa vlvula mscara. 3. Ventilacin avanzada (se requieren personas entrenadas para el uso): a) Ventiladores de traslado. b) Vlvula de demanda. Parmetros ventilatorios para iniciar la ventilacin y trasladar un paciente: Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la presin, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H2O de presin y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H2O de presin). Frecuencia de administracin del oxgeno: Lactantes: 40 ciclos/min. Nios de 1 a 5 aos: 32 ciclos/min. Nios mayores: 24 ciclos/min. Adultos: 12 a 14 ciclos/min.

Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2): de 1 a 0,5.

Comprobacin de la efectividad de la ventilacin

Parmetros clnicos: 1. Estado de conciencia. 2. Frecuencia cardaca y tensin arterial. 3. Cianosis. 4. Sudacin. Parmetros paraclnicos: 1. Trazo elctrico en el monitor o electrocardiogrfico. 2. Oximetra de pulso. Parmetros respiratorios: 1. Movimientos del trax (sin excesos ni defectos). 2. Murmullo vesicular de base a vrtice en ambos lados. 3. Espirometra para comparacin de volmenes espirados. 4. Presin de insuflacin (< 40 cm de H2O). 5. Concentracin de oxgeno del aire inspirado (FiO2). 6. Presin al final de la espiracin. Observaciones para el seguimiento de la ventilacin mecnica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de cuidados intensivos (UCI): Un exceso de insuflacin limita el retorno venoso al corazn y disminuye el gasto cardaco. Esto empeora las condiciones cardiocirculatorias del paciente, aunque este se vea rosado o tenga una saturacin de oxgeno mayor de 95 % o una alta presin de oxgeno si se le hace una gasometra. Un exceso de frecuencia o de insuflacin aumenta el volumen de intercambio en 1 minuto y produce una hiperventilacin con hipocapnia. La hiperventilacin solo es necesaria en la injuria neurolgica y debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflacin. Con esta medida se disminuye el edema cerebral de forma rpida, independientemente del resto de la teraputica. La hiperventilacin con hipocapnia excesiva puede ser perjudicial, porque desva la curva de disociacin

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de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene ms afinidad por el oxgeno, cuando el flujo sanguneo pase por el capilar no entrega el suficiente oxgeno al tejido. Evale la calidad del pulso, del llenado capilar y el calor perifrico, para reponer volemia en el curso de la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira, si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovolemia relativa, que debe mejorar con pequeos volmenes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato. Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usarse una dosis de furosemida: 40 meq, por va e.v., en adultos y 1 mg/kg en nios, e iniciar la infusin de aminas para mejorar el gasto cardaco. Indicaciones de la ventilacin mecnica: 1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC. 2. Prdida de integridad de la mecnica del aparato respiratorio (trax inestable). 3. Hipoventilacin, cianosis severa y apnea (PaCO2 > 50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofrmacos e hipnticos, parlisis muscular y trastornos del SNC. 4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturacin menor de 90 %), broncospasmo severo y sndrome de dificultad respiratoria aguda. 5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de 40 resp/min o tiraje generalizado o agitacin psicomotriz u obnubilacin o imposibilidad para toser y hablar. Ventilacin mecnica controlada: se utiliza cuando el paciente es incapaz de respirar por s solo. El ventilador proporciona la frecuencia, la fraccin de oxgeno, la relacin inspiracin-espiracin y el volumen corriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores volumtricos) o de presin (ventiladores presiomtricos) previamente programados. Ventilacin mecnica asistida: las inspiraciones espontneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador disparado por la inspiracin espontnea del paciente proporciona el volumen o la presin fijada previamente. En los ventiladores volumtricos se fija el volumen y en los presiomtricos se fija la presin. excede la capacidad pulmonar de evacuar el lquido mediante los mecanismos fisiolgicos, y las causas pueden tener un origen no cardiognico. Es decir, pueden ser por tres mecanismos: de causa hemodinmica, por trastornos de la permeabilidad y mixtos. 1. Edemas pulmonares no cardiognicos de causa hemodinmica: a) Por aumento de la presin capilar pulmonar (PCP), sobrecarga de lquido y mecanismos obstructivos en las venas pulmonares. b) Disminucin de la presin onctica: hipoalbuminemia con alguna elevacin de la PCP. c) Aumento brusco de la presin negativa intersticial: por extraccin rpida de lquido o aire pleura por mtodos mecnicos. d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfticos pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermedades con linfagitis, entre otros. 2. Edemas pulmonares mixtos: a) Neurognico: el edema cerebral produce mecanismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en las membranas. El edema pulmonar es frecuente en cualquier injuria enceflica aguda. La estrecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en las afecciones neurolgicas agudas. b) Sobredosis de narcticos. c) Eclampsia. d) Luego de anestesias. e) Posterior a una circulacin extracorprea. 3. Edema pulmonar por lesin o alteracin de la permeabilidad de la membrana: esta afeccin facilita el paso de lquido a los intersticios, incluso el paso de protenas, segn la dimensin de la lesin, lo que empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede ser por infecciones graves, trauma severo, shock, estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos grasos, trombticos y amniticos, ahogamiento incompleto, inhalacin de gases txicos, pancreatitis, drogas y coagulacin intravascular diseminada. Cuadro clnico: Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en dependencia de la causa y la magnitud del problema (vase: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).

Sndrome de distrs respiratorio agudo

El sndrome de distrs respiratorio agudo es la acumulacin patolgica de lquido en el intersticio y en los espacios areos pulmonares (edema pulmonar no cardiognico). Esto

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Captulo 2
Conducta (en el mbito prehospitalario): 1. Reposo en 45 . 2. Oxgeno por catter nasal o mascarilla. 3. Furosemida: 1 mg/kg, por va e.v. 4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis en bolo e infusin sealada en asma). 5. Mantener la vena canalizada con restriccin de lquidos. 6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por criterios, segn la falla respiratoria (vase tambin: Oxigenacin y ventilacin en el mbito prehospitalario). 7. Si hay shock, usar infusin de aminas. Debe prestarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria concomitante al shock. (Vanse los acpites sobre Disnea y peligro vital, y Disnea y conducta mdica.)

Urgencias respiratorias

5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea. 6. Si el paciente est en shock (vanse los acpites sobre shock). 7. Evacuar bajo sostn vital.

Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar no es un diagnstico de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia de dificultad respiratoria severa, dolor torcico, hipotensin o shock, posible edema pulmonar y cambios electrocardiogrficos derechos como el bloqueo incompleto de la rama derecha que no exista anteriormente (imagen de V1) y cambios del eje elctrico hacia la derecha por la presencia de un giro horario (S1Q3) que previamente era Q1S3 (Q en DI y S en DIII). Lo importante es tratar los problemas predominantes (vanse los rboles de decisiones correspondientes). Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenoterapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria. Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo. Hipotensin o shock: infusin de aminas, ya que con reposicin de lquidos puede empeorar el pulmn. Nunca se debe tratar de hacer un diagnstico, ni poner tratamiento especfico, sin antes tratar lo vital (ABC) y evacuar bajo sostn vital avanzado. El diagnstico y el tratamiento especfico debe realizarse en una unidad de terapia. Esta posibilidad de diagnstico se debe llevar a cabo tambin en pacientes con disnea, independientemente de la cuanta y de que tengan factores que favorezcan la trombosis venosa y despus el embolismo; es decir, en pacientes encamados, con vrices con infeccin o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etctera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es un tromboembolismo pulmonar. Sntomas ms frecuentes: disnea y dolor torcico pleurtico. Tambin, aprehensin, tos, hemoptisis, sncope y dolor precordial. Signos ms frecuentes: taquipnea superficial, estertores hmedos pulmonares, segundo tono pulmonar aumentado y taquicardia. Tambin, febrcula, hipotensin, ritmo de galope, arritmias, sudoracin y tromboflebitis, entre otros. Conducta que se debe seguir: Se debe actuar similar al distrs respiratorio (vanse los acpites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea y conducta mdica).

Ahogamiento incompleto
El ahogamiento incompleto es un cuadro clnico grave con compromiso vital inminente, ocasionado por la prdida de la respiracin o al respirar bajo agua, con la consiguiente penetracin de materia lquida o semilquida en las vas respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hstica y a acidosis metablica. La causa ms frecuente que ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilacin ventricular. Asistencia mdica en el lugar: 1. Sacar al paciente del agua. 2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha traumatismo cervical. 3. Limpieza de la va area, ventilaciones de rescate y RCPC bsica precoz. 4. No intentar extraer el agua del estmago o de los pulmones por medio de la compresin. 5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Mdica (SIUM) en paralelo. Soporte avanzado: servicio de emergencias: 1. Evaluar la ventilacin, la coloracin del paciente, el pulso y el llenado capilar. 2. Optimizar la va area superior, aspirar. 3. Si el paciente est intubado, colocar una sonda nasogstrica para evacuar el agua del estmago. 4. Oxigenoterapia con saturacin de hemoglobina entre 90 y 95 %.

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Hemoptisis con riesgo vital

Se considera que hay riesgo para la vida, si estn presentes: 1. Signos y sntomas de hipovolemia y shock. 2. Criterios de falla ventilatoria (vase el acpite de falla ventilatoria). 3. Si la cuanta del sangramiento es mayor a 600 mL en 24 horas o de 150 a 200 mL/h. Nota: los pacientes que fallecen, lo hacen por asfixia, no por hipovolemia. Conducta mdica que se debe seguir: Est dirigida fundamentalmente al sostn respiratorio y hemodinmico. Soporte respiratorio: Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la va inhalatoria, para no empeorar el sangramiento. Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolo por va e.v., similar al asma. De lo contrario, suministrar 1 mp. de 250 mg en 20 min. Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis). Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): 1 dosis por va e.v., como en el asma, si es un paciente respiratorio crnico descompensado. Sostn cardiocirculatorio: Posicin en decbito lateral con el lado sangrante en posicin ms declive (para aquellos pacientes que no necesitan intubacin). Oxgeno a 50 %. Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar. Siempre recuerde que el paciente debe ser trasladado a una unidad quirrgica. Se debe medir el sangrado, con precisin. Disponer de sangre fresca.

Caractersticas del dolor: Localizacin: en la pared torcica, nacido desde la piel. Intensidad: de considerable a intensa, segn su dimensin. Inicio: sbito, en el neumotrax y menos brusco, si es sangre. Irradiacin: al cuello, al hombro, a la espalda. Empeoramiento: con la inspiracin, la tos y el estornudo. Otros sntomas: disnea, tos y tambin puede verse fiebre, hemoptisis y otros sntomas acompaantes, segn la causa. Examen: disminucin de los movimientos del trax en el lado afectado, taquipnea, respiracin superficial y hasta cianosis, disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular, tendencia a la matidez o a la hipersonoridad, segn la ocupacin de la pleura y su cuanta. Conducta que se debe seguir en la emergencia prehospitalaria: 1. Colocar al paciente en una posicin de 45. 2. Administrarle oxgeno. 3. Pleurotoma y evacuacin, segn la dificultad respiratoria del paciente. Se realiza pleurotoma por puncin en el quinto espacio intercostal y lnea media axilar (pleurotoma indiferente) para evacuar el aire o la sangre o ambos, en caso de que existan fallas ventilatorias graves. En una situacin emergente, no es necesario indicar rayos X previos. Si el estado clnico del paciente lo permite, se debe valorar la distancia que hay hasta el servicio de urgencia primaria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X en este servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse la pleurotoma en el traslado, siempre que sea posible. Es importante recordar el riesgo vital de un neumotrax a tensin (extrema ansiedad, cianosis, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los msculos intercostales, distensin de las venas del cuello, hipotensin arterial, etc.) y su fcil solucin. Si se diagnostica clnicamente, puede puncionarse en el segundo espacio intercostal en la lnea media axilar con un trocar o catter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco con agua, sellado hermticamente). Esto es suficiente para salvar al paciente. La pleurotoma siempre se hace por el borde superior de la costilla inferior.

Sndromes pleurales agudos

La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, o de ambos u otros lquidos en el espacio pleural, produce un sndrome pleural con mayor o menor magnitud, en dependencia de su dimensin, y se asocia a otros sntomas y signos, segn el contenido.

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Captulo 2

Urgencias respiratorias

Ventilacin no invasiva
En la atencin prehospitalaria, el uso de la ventilacin no invasiva (sin intubar) debe realizarse teniendo en cuenta las oportunidades, las indicaciones y las contraindicaciones que se sealan. Oportunidades de la ventilacin no invasiva: 1. Se ventila precozmente sin tener que intubar. 2. Evita el empeoramiento del cuadro clnico, pues se detiene el problema transitoriamente o hasta su solucin. 3. Evita la intubacin del paciente. 4. Se realiza para actuar por periodos cortos (en el mbito prehospitalario es necesario para el soporte vital y para garantizar el traslado). 5. Es til en el paciente respiratorio crnico descompensado y en la insuficiencia respiratoria aguda con una rpida mejora. 6. Se ventila sin una gran sedacin, siempre es necesario usar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v. Indicaciones: 1. Falla respiratoria hipercpnica: como ocurre en los pacientes respiratorios crnicos que retienen ms CO2 en los periodos de descompensacin aguda. 2. Falla respiratoria hipoxmica: como ocurre en los pacientes con edema agudo del pulmn, tanto cardiognico como no cardiognico. Contraindicaciones: Parada cardiorrespiratoria. Shock . Inestabilidad hemodinmica. Arritmias. Sndrome coronario agudo y falla respiratoria. Pacientes con degradacin de la conciencia. Hipoxemia con peligro vital inmediato.

Necesidad de intubar para proteger la va area (coma, convulsiones, secreciones, etctera). Criterios para suspender la ventilacin no invasiva: 1. Intolerancia o dolor. 2. Ausencia de mejora clnica. 3. Disnea persistente. 4. Necesidad de aspirar secreciones. 5. Parada cardiorrespiratoria. 6. Aparicin de shock o inestabilidad hemodinmica y elctrica. 7. Encefalopata hipercpnica. 8. Degradacin de la conciencia. 9. Necesidad de mucha sedacin. Recuerde que el paciente debe conservar sus reflejos. Modo de empleo: Se utiliza la mscara de ventilar manualmente y un arns o soporte que lo fije a la cabeza (es muy til y se puede hacer con goma de cmara de automvil o de bicicleta). En otras palabras, el arns tendr el orificio para la tubuladura que llega a la careta y tiene que ser capaz de tirar la careta. De esta rea sostenedora saldrn hacia ambos lados, las cintas de gomas en pareja (centrales, superiores e inferiores). Las de un lado, con hebilla, y las del otro, con orificio; as se garantiza la fijacin. No puede haber escape de aire. Para evitarlo, es muy til tener un anillo o salvavidas que coincida con el borde de la careta y no dae la presin y la piel del paciente. El ventilador se coloca en 50 % de oxgeno con soporte de presin entre 10 a 15 L/min. Si tiene posibilidad de dar presin positiva al final de la espiracin (PEEP), puede llevarla entre 6 y 10 L/min. Si no tiene vlvula para la PEEP, puede adicionar una manguera a la salida respiratoria e introducirla en una botella con 6 a 12 cm de H2O y conseguir una presin al final de la respiracin, que permitir la mejora ventilatoria transitoria o definitiva y garantizar el sostn vital del paciente, hasta que sea entregado a la unidad correspondiente del hospital.

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U RGENCIAS M DICAS

Captulo 3
Urgencias cardiocirculatorias
Paro cardiorrespiratorio
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese sbito e inesperado, potencialmente reversible, de la circulacin espontnea en un paciente en el que no se esperaba la muerte. Formas clnicas de presentacin: 1. Fibrilacin ventricular (FV): es el ritmo ms frecuente asociado a muerte sbita en el adulto. Se caracteriza por ser muy irregular con ondas irreconocibles y deformadas. Puede ser definido como el temblor del msculo cardaco. 2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo regular con complejos ventriculares muy ensanchados y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 3. Asistolia ventricular: forma de presentacin ms frecuente del paro cardaco en los nios. Se caracteriza por la ausencia de ondas cardacas en el trazo elctrico o la presencia solamente de ondas auriculares. 4. Actividad elctrica sin pulso (AESP): sndrome clnico elctrico caracterizado por la presencia de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la ausencia de gasto cardaco efectivo, por lo que no es posible determinar la tensin arterial (TA). Para tener xito en el tratamiento, debe buscarse la causa que le dio origen (vase el protocolo) y tratarla. Causas ms frecuentes de la parada cardiorrespiratoria: 1. Causas cardiovasculares: a) Cardiopata isqumica aguda. b) Taponamiento cardaco. c) Tromboembolismo pulmonar masivo. d) Arritmias y trastornos de la conduccin. 2. Causas respiratorias: a) Obstruccin de la va area. b) Ahogamiento incompleto. c) Ahorcamiento incompleto. d) Neumotrax a tensin. e) Hemotrax masivo. f) Inhalacin de dixido de carbono (CO2). g) Alteraciones de la mecnica respiratoria. h) Todas las causas de hipoxia severa. 3. Otras causas: a) Electrocucin. b) Intoxicaciones exgenas. c) Hipotermia. d) Hipovolemia. e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas neurolgicas capaces de producir edema cerebral. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia. Sntomas y signos que anuncian la parada cardaca inminente: 1. Arritmias ventriculares. 2. Bradicardia extrema. 3. Hipotensin severa. 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardaca. 5. Cianosis. 6. Ansiedad y trastornos mentales. 7. Prdida progresiva del nivel de conciencia. 8. Silencio respiratorio. Diagnstico de paro cardiorrespiratorio: 1. Inconciencia. 2. Ausencia de respiracin. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial). 4. Adems se puede observar: cianosis o palidez, y midriasis. Diagnstico diferencial: 1. Sncope o reaccin vasovagal. 2. Coma. 3. Colapso. 4. Convulsiones.

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Captulo 3
Tratamiento: El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas de soporte vital, para prevenir su aparicin. Se puede dividir en tres fases: 1. Apoyo vital bsico. 2. Apoyo vital avanzado (AVA). 3. Hiperresucitacin o apoyo vital prolongado.

Urgencias cardiocirculatorias

El objetivo de la reanimacin es devolver el paciente a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida. El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento con el soporte vital bsico es en los primeros 4 minutos, y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es que el soporte vital bsico comience de inmediato o en el primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Mdico de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda continuar en el curso de los primeros 8 minutos.

Cadena de supervivencia

Fases de acciones prehospitalarias Acciones en urgencia primaria Sostn vital avanzado precoz Sostn vital intensivo prolongado E n t r a d a d e p a c i e n t e s Deteccin y acceso precoz comunitario Sostn vital bsico Desfibrilacin precoz

Acciones en ambulancia bsica

S o b r e v i v i e n t e s

F a l l e c i d o s

Testigo adiestrado (socorrista)

Acciones en ambulancia de apoyo vital avanzado

Fases de acciones hospitalarias

Fig. 1 Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pblica (SNS) en Cuba y del Servicio de Urgencias Mdicas (SIUM: subsistema del SNS).

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U RGENCIAS M DICAS

Por qu y cmo realizar la secuencia del ABCD en la reanimacin bsica?

A Se refiere a la evaluacin y apertura de la va area y constituye el paso inicial para comenzar una oxigenacin adecuada en la RCPC. Cuando una persona se encuentra inconsciente, ocurre una relajacin muscular generalizada, de la que no escapan los msculos encargados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del paciente en hiperextensin (si no hay trauma). Con esta maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ventilacin de manera espontnea. Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire en el paciente inconsciente, es la congestin nasal con aumento de moco y, en ocasiones, presencia de sangre. Los cuerpos extraos a cualquier nivel tambin son causa de obstruccin de la va area y debemos actuar consecuentemente hasta obtener la liberacin completa de la va area. B Se refiere a la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la oxigenacin y de la ventilacin. La evaluacin clnica y rpida de la ventilacin en un paciente inconsciente al que se le brinda la primera

asistencia mdica, se realiza con la tcnica MES, que significa: M mirar el trax del paciente y precisar la existencia de movimientos respiratorios. E escuchar los sonidos respiratorios. S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el paciente. Estos 3 pasos se realizan al unsono, durante 5 segundos. El rescatador coloca su mejilla muy prxima a la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el trax de la vctima. El tratamiento de la ausencia de respiracin espontnea es mediante la insuflacin intermitente de los pulmones con presin positiva aplicada sobre la va area. C Constituye el tercer paso de la reanimacin de pacientes con emergencias y est compuesto por la evaluacin y el tratamiento de los trastornos de la circulacin (paro cardaco, estados de shock, hemorragias y otros). La evaluacin clnica se realiza mediante la comprobacin de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe precisar, adems, la coloracin de la vctima, la temperatura, el llenado capilar y posteriormente la tensin arterial. Es importante el lugar de la compresin cardaca, la frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible controlar la hemorragia. La fibrilacin y la taquicardia ventricular sin pulso deben desfibrilarse como parte del sostn cardiocirculatorio de la RCPC bsica a partir de los 8 aos.

Sostn vital bsico y avanzado. Visin general

Soporte vital bsico
(ABC) (C con desfibrilacin)
Va area ptima (intubacin).

A B

Soporte vital avanzado C3 C1

Drogas y lquidos.

C4

Cardioversin elctrica.

Ventilacin mecnica con O 2.

C2
Mtodos que aumentan la eficacia de la RCPC. Droga - descarga en fibrilacin mantenida.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral

El soporte vital cardiorrespiratorio y cerebral es un grupo de acciones rpidas y fciles de realizar, siguiendo siempre un protocolo, encaminadas a prevenir, identificar y tratar el estado de paro cardiorrespiratorio o problemas que puedan acarrear un compromiso vital importante. El objetivo fundamental es mantener una buena vitalidad mediante la oxigenacin de los orgnos vitales (corazn y cerebro), para de esta manera salvar al paciente con una buena calidad de vida. Fases del soporte vital: Soporte vital bsico (SVB): procederes elementales de reanimacin para permeabilizar la va area. Consiste en la oxigenacin urgente, la ventilacin y la reanimacin de la circulacin. El objetivo especfico es proporcionar oxigenacin emergente a los rganos vitales, para mantenerlos con un nivel aceptable de funcionalidad. Debe iniciarse en los primeros 4 minutos, y puede ser ofrecido por personas no profesionales de la salud, pero que tengan entrenamiento en los procederes de reanimacin. Desde el punto de vista operacional, se cuenta con el soporte vital bsico sin equipos, que se ofrece sin ningn recurso, salvo el considerado de barrera; y el soporte vital bsico con equipos, que aumentan la eficacia de estos procederes y, por tanto, ofrecen mejor calidad a la reanimacin: dispositivo de va area y desfibrilador. Soporte vital avanzado (SVA): grupo de medidas encaminadas al tratamiento definitivo de los estados de peligro vital inminente o de parada cardiorrespiratoria. Incluye la optimizacin de la va area, la oxigenacin y la ventilacin mecnica, la administracin parenteral de drogas y lquidos, la terapia elctrica y la monitorizacin del ritmo cardaco, y la monitorizacin de la saturacin de oxgeno. Estas medidas son ptimas cuando se realizan en los primeros 8 minutos. Para ejecutarlas se necesita de un personal calificado. Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin (SVIP): son las medidas que se toman con el paciente, despus de recuperado el ritmo cardaco o durante el estado de coma, para la conservacin de la funcin del cerebro y de otros rganos vitales como: rin, pulmn, hgado, intestino y otros.

Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica y avanzada

1. Secuencia de evaluacin y resucitacin bsica: AABB-CC. 2. Evaluacin del ABC. 3. Secuencia de ABCD en resucitacin avanzada: A en A, B en A, C en A y D en A. En la parada cardaca presenciada, la secuencia es CABC (en los primeros 30 segundos del paro cardaco). En ese momento, se debe solicitar un desfibrilador, de estar disponible, para monitorizar y desfibrilar 3 veces, con la va area abierta. Siempre se debe evaluar antes, para saber si es necesaria la descarga siguiente: 200 J300 J-360 J. Si no se tiene desfibrilador, hay que dar 3 golpes precordiales y continuar con la secuencia ABC bsica: AA-BB-CC. Se debe activar el Sistema Mdico de Emergencia (SME) al instante, y solicitar ayuda si existen testigos con conocimientos sobre la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC). En el caso de que el paciente sea adulto, si se cuenta con un cardiopump, se puede continuar haciendo compresin-descompresin activa, con la va area abierta. As, se proporcionar el flujo de un pequeo volumen corriente, que con la frecuencia cardaca se llega a alcanzar un volumen minuto respiratorio de 5 a 6 litros. Si la compresin-descompresin activa es adecuada, en tales condiciones se puede realizar la RCPC a 5 minutos, salvo que se pueda ejecutar el soporte vital avanzado antes. A partir de los 5 minutos debe ventilarse, independientemente de la compresin. Si no hay seguridad para dar ventilacin boca-boca, se pueden hacer compresiones constantes para lograr as un intercambio de gases de forma positiva, como con el cardiopump. Primeras acciones: 1. Verificar la respuesta (hablarle al paciente, sacudirlo suavemente, pellizcarlo). 2. Colocarlo en posicin de rescate. 3. Activar el SME con un testigo. Primera A: Evaluar la permeabilidad de la va area superior. Abrir la va area.

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U RGENCIAS M DICAS
Segunda A: Limpieza y desobstruccin de la va area (si es necesario, realizar la maniobra de Heimlich). Primera B: Evaluar la ventilacin (tcnica MES por 5 segundos). Segunda B: Ventilaciones de rescate: 2 efectivas con flujos lentos. De no pasar el aire, se debe considerar que la va area est obstruida y hay que actuar en funcin de esto (retornar al paso A). Si la causa es aparentemente respiratoria, se deben administrar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin. Primera C: Evaluar circulacin: pulso central durante 5 segundos (carotideo para los adultos y nios, y braquial para los lactantes). Monitorizar y determinar la necesidad de desfibrilacin si no se haba realizado antes. Segunda C: D en A: Iniciar RCPC con 100 compresiones por minuto, de manera que haya una relacin de 15 compresiones torcicas por 2 ventilaciones con 1 2 reanimadores. Se debe comprimir con una profundidad de 1,5 a 2 pulgadas, segn la edad del paciente. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, se puede desfibrilar en el caso de los pacientes con ms de 8 aos de edad. Si hay un tercer reanimador, se pueden hacer compresiones abdominales interpuestas, si este maneja la tcnica. Reevaluar ABC inicial al primer minuto: Precisar ayuda y pedirle a algn testigo que avise al Sistema Mdico de Emergencia, si no lo hizo al inicio. Continuar la reevaluacin cada 2 3 minutos, mientras duren las maniobras bsicas. En cuanto se pueda, iniciar soporte vital avanzado. Continuar el ABCD en la reanimacin avanzada (A). Siempre hacer ABC bsico previo: A en A: Optimizar la va area: intubacin endotraqueal o mtodos de control de la va area que garanticen 1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular). 2. Limpieza de la va area. Evaluar el ABC, el estado general y diagnosticar arritmias, hipoperfusin y otros problemas que se deben tratar para mantener el automatismo con una hemodinamia clnicamente aceptable, para trasladar al paciente a terapia intensiva y continuar con la resucitacin prolongada o hiperresucitacin. ventilacin. Previamente, se debe aspirar, oxigenar y ventilar. B en A: Controlar o asistir la ventilacin: percatarse de que ambos pulmones ventilan. Usar preferiblemente ventiladores de traslado o vlvulas de demanda con oxgeno a 100 %. Asegurar FR = 12 resp/min y volumen tidal (Vt) de 10 mL/kg. C en A: Continuar compresiones cardacas externas con la profundidad requerida y a una frecuencia de 100 latidos por minuto. Utilizar aditamentos para la circulacin artificial (compresin-descompresin activa con cardiopump, compresin abdominal interpuesta, compresiones cardacas internas, etc.). Canalizar venas perifricas. Administrar drogas y lquidos. Monitorizacin continua, con el paciente intubado. Se prefiere que estn presentes 3 resucitadores, para hacer compresin abdominal interpuesta a la compresin cardaca y mejorar el flujo coronario y cerebral.

Secuencia de la RCPC bsica

Primeras acciones en adultos y nios a partir de 8 aos de edad: Determinar respuesta: gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, se debe sacudir suavemente. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y si es posible, activar el SME cuanto antes con un testigo. Posicin de la vctima y el rescatador. A

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Captulo 3
B 1. Verificar si hay ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin. C 1. Determinar si falta el pulso en la regin cartida, durante 5 a 10 segundos. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces se debe dar una respiracin cada 5 segundos (12 resp/min) y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 4 ciclos de 15 compresiones por 2 respiraciones con 1 2 rescatadores, para lograr una frecuencia de 100 latidos por minuto con una profundidad de 3 a 5 cm. Con un tercer rescatador se puede hacer compresin abdominal interpuesta, si este maneja la tcnica. Despus de que el paciente est intubado, deben darse 5 compresiones y 1 ventilacin. La relacin ventilacin-compresin ser de 5 por 1 durante 15 a 20 ciclos. 4. Si hay fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso, se debe desfibrilar en secuencia y evaluar (200 J300 J-360 J). 5. Si hay pulso y respiracin, debe ponerse al paciente en posicin lateral de seguridad y observar. rea de compresiones: colocar el taln de la mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides. Presionar con ambas manos 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 80 a 100 latidos por minuto, contar en voz alta y deprimir de 3 a 5 cm. 6. Despus del primer minuto de 4 ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones, se debe verificar el pulso. 7. Si no hay pulso, se debe activar el SME si no se pudo hacer antes, y continuar con compresionesrespiraciones, reevaluando cada 2 minutos. 8. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces se debe dar una respiracin cada 5 segundos y evaluar al minuto. 9. Si hay pulso y respiracin, se debe poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.

Urgencias cardiocirculatorias

Primeras acciones en nios de 1 a 8 aos: 1. Valore la respuesta al gritarle, sacudirlo y pellizcarlo. Si hay trauma, no sacudir. 2. Si hay otra persona, pedirle ayuda y activar el SME con un testigo. 3. Posicin de la vctima y el rescatador. A 1. Abrir la va area con la maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe realizar la traccin mandibular. 2. Limpieza de la va area. B 1. Verificar si hay ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos de duracin, y observar si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, debe dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso. C 1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en regin cartida. En nios pequeitos (de 1 ao) puede ser ms til el pulso braquial. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces se debe dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones con 1 ventilacin. Realizarlas con 1 2 rescatadores. rea de compresiones: colocar el taln de la mano 2 dedos por encima de la punta del apndice xifoides, presionar con una mano 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 latidos por minuto y una profundidad de 2,5 a 3,5 cm. 4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso. 5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso, continuar con compresiones-respiraciones, evaluando cada 2 minutos. 6. Si no hay respiracin pero se palpa pulso, entonces dar 1 respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observarlo.

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U RGENCIAS M DICAS
Primeras acciones en lactantes: 1. Valore la respuesta al gritar, sacudir y pellizcar al nio. Dar palmaditas en la planta del pie. Si hay trauma, no se debe sacudir al lactante. 2. Si se encuentra otra persona, pedirle ayuda y, si es posible, activar el SME con un testigo. 3. Colocarse en la posicin de la vctima y el rescatador. A 1. Abrir la va area (maniobra frente-mentn. Si hay trauma, se debe hacer traccin mandibular). 2. Limpieza de la va area. B 1. Verificar ausencia de respiracin: a) M: mire el pecho para ver movimientos. b) E: escuche sonidos respiratorios. c) S: sienta la respiracin en su mejilla. 2. Dar 2 respiraciones (de 1 a 1,5 segundos, y observe si el pecho sube en cada respiracin). Permita la exhalacin del aire entre las respiraciones. Si la causa es aparentemente respiratoria, dar de 2 a 5 ventilaciones, segn la evaluacin del caso. C 1. Determinar la falta de pulso de 5 a 10 segundos en la regin braquial o femoral. 2. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces dar una respiracin cada 3 segundos y evaluar al minuto. 3. Si no hay pulso, iniciar 15 ciclos de 5 compresiones por 1 respiracin, con 1 2 rescatadores. En los recin nacidos intubados, la frecuencia sera de 3 compresiones y 1 ventilacin, con 2 rescatadores. rea de compresiones: 2 dedos por debajo de una lnea imaginaria entre los pezones, evitando la punta del esternn. Presionar 1/3 del dimetro anteroposterior del trax, con una frecuencia de 100 a 120 latidos por minuto y una profundidad de 1,5 a 2,5 cm. 4. Despus de los primeros 15 ciclos, verificar el pulso. 5. Activar el SME, si no lo hizo antes. Si no hay pulso, continuar compresiones-respiraciones y evaluar cada 2 minutos. 6. Si no hay respiracin, pero se palpa pulso, entonces dar 1 respiracin cada 3 segundos y reevaluar al minuto. 7. Si hay pulso y respiracin, poner al paciente en posicin lateral de seguridad y observar.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso

rbol de decisiones para el tratamiento de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso
1. Abrir la va area. Si hay demora con el desfibrilador, iniciar la RCPC. 2. Sistema de descarga: 200 J, evaluacin: 300 J, evaluacin: 360 J. Abrir la va area. RCPC bsica 1 min Rpido Desfibrilacin a ciegas con la va area abierta. Monitorizar. Precisar fibrilacin o taquicardia ventricular. Si hay un paro presenciado.

Desfibrilar: 200 J

Evaluar

Persiste

Cambio de ritmo?

Desfibrilar: 200 J 300 J

Evaluar

Evaluar el pulso

Persiste

Cambio de ritmo? Ausente Presente

Desfibrilar: 360 J

Evaluar - Optimizar la va area. - Ventilar y oxigenar (Vt 10 mL/kg y FR 12 resp/min). - Por va venosa perifrica, administrar medicamentos segn el diagnstico y el protocolo. - Continuar hasta revertir el cuadro clnico. - Si aparece otro ritmo, actuar segn el protocolo especfico. - Evacuar despus de revertir el ritmo. - Tratar la hipoperfusin.

Persiste

Cambio de ritmo?

RCPC bsica y avanzada durante 1 minuto (optimizar la va area, ventilacin y oxgeno). Seguir con droga-descarga: 360 J, droga-descarga: 360 J, droga-descarga: 360 J.

RCPC, apoyo vital avanzado y sistema droga-descarga: Optimizar la va area. Ventilar y oxigenar adecuadamente. Optimizar las compresiones torcicas (frecuencia y profundidad). Garantizar la va venosa perifrica e iniciar la infusin de solucin salina a 0,9 %. Drogas: Epinefrina: 1 mg cada 3 a 5 min. Monitorizacin, si es posible. Antiarrtmicos: Amiodarona: 150 a 300 mg, por va e.v. en adultos, repetir 150 mg de 3 a 5 min. Dosis mxima: 2,2 g, por va e.v. en 24 h. En su defecto, usar lidocana. Lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg en bolo e.v. Si es necesario, a los 10 min, una segunda dosis: 0,5 a 0,75 mg/kg. Procainamida, si falla la reversin: 17 mg/kg. Vase la dosis en la tabla de medicamentos. Despus de cada dosis de medicamento, dar un choque elctrico a la mayor energa administrada. Definir los diagnsticos asociados y las causas reversibles (vea a continuacin: AESP). A partir de los 10 min, usar bicarbonato de sodio y seguir con la reanimacin avanzada (vea a continuacin: Asistolia).

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U RGENCIAS M DICAS

Desfibrilacin semiautomtica
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilacin, se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es menor de 5 %. Los desfibriladores manuales requieren del conocimiento y de la habilidad del resucitador. Los desfibriladores semiautomticos externos tienen la ventaja de que pueden ser usados por personas no expertas o no profesionales de la salud si han pasado un curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardaco por indicacin del reanimador o socorrista u operador simple, y es capaz de cargarse automticamente y descargarse cuando el operador aprieta el botn correspondiente.

Lo importante es que el operador ponga los electrodos en el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una evaluacin de las acciones ejecutadas. ES imprescindible que la corriente generada por el desfibrilador pase por el corazn y revierta la arritmia. Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde superior del esternn y el otro entre el quinto y el sexto espacio intercostal, entre la lnea axilar anterior y media. La adhesin de los electrodos desechables o el sostn de las paletas permitir una corriente eficaz. En diferentes estudios se aprecia que la generalizacin de los desfibriladores semiautomticos ha aumentado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.

Asistolia
Asistolia
Hipoxia? Hipotermia? Hiperpotasemia o hipopotasemia? Shock refractario?

RCPC bsica inicial por 1 min

Monitorizar y precisar la ausencia de actividad cardaca. Cambiar la posicin de los electrodos, si hay dudas. Pasar cuanto antes a RCPC avanzada.

RCPC avanzada:
Buscar las causas y tratarlas. Optimizar la va area. Ventilar y oxigenar. Continuar RCPC. Optimizar compresin cardaca (tcnica-frecuencia-profundidad). Va venosa perifrica. Epinefrina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal). Atropina: 1 mg por va e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por un tubo endotraqueal). Infusin de cloruro de sodio a 0,9 %: 10 mL/kg. Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente. Cada 2 3 minutos, evaluar la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulacin espontnea. Si aparece el ritmo cardaco, precisar los diagnsticos que se deben tratar.

A los 10 min

Atropina: 1 a 5 mg en bolo e.v. Bicarbonato de sodio: 1 meq/kg en bolo e.v., a los 10 min, y seguir con 0,5 meq/kg, cada 10 min. Continuar la

evaluacin cada 2 3 min (nunca administrar por va area).

Continuar secuencia RCPC bsica-avanzada. Precisar y evaluar si las acciones son correctas. Descartar las causas

citadas en el acpite sobre actividad eltrica sin pulso (AESP).

Si el paciente recupera el automatismo, tratar la hipoperfusin (vea el acpite sobre hipoperfusin) y las arritmias. Precisar la aparicin de arritmias y actuar segn los protocolos.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Actividad elctrica sin pulso

Posibles causas de la actividad elctrica sin pulso (AESP): 1. Hipovolemia (infusin de volumen). 2. Hipoxia (ventilacin). 3. pH disminuido (corregir la acidosis). 4. Hipotermia (tratar hipotermia segn el algoritmo). 5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la causa). 6. Sobredosis de drogas. 7. Taponamiento cardaco (pericardiocentsis). 8. Neumotrax a tensin (descompresin con aguja). 9. Tromboembolismo pulmonar (trombolticos, ciruga). 10. Infarto del miocardio agudo (IMA).

Conducta que se debe seguir: Buscar las causas y tratarlas. La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia, pero sin la utilizacin del marcapaso. Se administrar atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por va e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el paciente con actividad elctrica sin pulso (AESP) no responde a las dosis habituales de epinefrina, deben buscarse causas reversibles como el origen de esta afeccin, y seguir la RCPC bsica y avanzada descrita; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de 0,2 mg/kg (ms o menos 1 mp. en el adulto) en bolo, cada 3 minutos.

Parada cardiorrespiratoria en el nio

A B C RCPC bsica Precisar la tcnica segn la edad

Monitor

Fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso

in o-s l so pu

No
Co nr itm o-s

Si n

m rit

in

pu lso

Va area abierta. Descargas: 2 J/kg. 2 a 4 J/kg. 4 J/kg. ABCD en AVA. Epinefrina. Amiodarona. (Vea las dosis en la tabla 6.) Lidocana. Procainamida. Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos. Sistema de droga-descarga-droga-descarga.

Asistolia

AESP

ABCD con AVA. Epinefrina (vea la dosis en la tabla 6). Marcapasos. Atropina (vea la dosis en la tabla 6). Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no sale del cuadro clnico. Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro clnico. Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos. ABCD con AVA. Epinefrina (vea la dosis en la tabla 6). Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no sale del cuadro clnico. Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro clnico. Bicarbonato de sodio a partir de 10 minutos.

Precisar si hay hipoperfusin y arritmias.

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U RGENCIAS M DICAS

Mtodos mecnicos que aumentan la eficacia de la respiracin cardiopulmonar y cerebral bsica

1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta, con la frecuencia adecuada, y con la profundidad necesaria segn la edad: compresin-descompresin activa (uso de cardiopump). Ventajas: a) Aumento del volumen minuto. b) Aumento de la tensin arterial sistlica. c) Aumento de la presin de perfusin miocrdica. d) Aumento significativo del tiempo de llenado diastlico. e) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas. Si se aplica adecuadamente la tcnica de compresin cardaca se obtiene igual resultado que con el cardiopump. 2. La compresin de contrapulso o compresin abdominal interpuesta (es ms til en el paciente intubado; pero puede usarse desde la reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) bsica con un tercer reanimador, cuando se maneja la tcnica con acoplamiento correcto). Ventajas: a) Mejora el retorno venoso. b) Aumenta el volumen minuto. c) Aumenta la presin de perfusin coronaria. d) Aumento significativo del nmero de reanimaciones exitosas. 3. La elevacin discreta de los miembros inferiores para un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha demostrado beneficios sostenibles. 4. Uso del percutor cutneo, si est disponible y hay experiencia en su empleo. 5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan condiciones, experiencia y ciruga cardaca. 6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si est disponible, en el momento adecuado, en los pacientes que no salen de la parada cardaca.

2. Episodios catastrficos (por ejemplo: embolismo pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock cardiognico). 3. Demora en la RCPC bsica. 4. Ritmos iniciales (asistolia, disociacin electromecnica grave). 5. Fibrilacin ventricular. (La capacidad para prevenir la progresin hacia la asistolia depende del tiempo que transcurra antes de la desfibrilacin).

Terapia con lquidos

Indicaciones de la terapia con lquidos: a) Hemorragias. b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar. c) Hipoperfusin despus de la RCPC. d) Expandir la volemia en la hipovolemia. Criterios clnicos de hipovolemia: 1. Hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes pulmonares. 2. Pulso dbil. 3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos). 4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el paciente inspira profundo o con la inspiracin del ventilador mecnico (pulso paradjico). Soluciones para tratar la hipovolemia: Cristaloides: Ringer lactato. Solucin salina fisiolgica. Coloides: Sangre y derivados. Albmina. Coloides sintticos. Conducta que se debe seguir: 1. No administrar soluciones glucosadas. 2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica: 0,5 g/kg, por va e.v., lento. 3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solucin salina fisiolgica: a) La reposicin de lquidos en pacientes exanguinantes y otras formas de shock hipovolmico ser

Factores predictivos de mal pronstico en la reanimacin

1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y procesos malignos).

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Captulo 3
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en nios, en perfusin bien rpida, utilizando siempre 2 venas perifricas. Si el paciente es un cardipata, en estas condiciones, se programarn 1 000 mL para adultos, y 10 mL/kg en nios; se evaluar su continuidad, segn la respuesta y los signos de freno de volumen. b) En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg, evaluar los resultados, y continuar con ms lquidos, aminas o ambos, segn los resultados. c) Despus de 2 000 mL de cristaloides, se debe utilizar un coloide sinttico (si est disponible) o hemoderivados. Si hay exanguinacin, no deben usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de almidones. A falta de estos o mientras llegan, se puede seguir con cristaloides.

Urgencias cardiocirculatorias

d) En la cardiopata isqumica aguda, se puede reponer el volumen sistlico con pequeos bolos de lquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados. Si es importante pasar lquidos para mejorar la precarga y el volumen sistlico, tambin es muy importante no excederse. 4. Acelerador para administrar lquidos: hipotensin sin ingurgitacin yugular ni crepitantes. 5. Freno para administrar lquidos: crepitantes o ingurgitacin yugular. Si se observa ms taquicardia sin que se eleve la tensin arterial, o ms disnea con aparicin de aleteo nasal, en estos casos la decisin es por evaluacin individual; la medicin de presin venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda. 6. Si hay hipotensin con freno para administrar lquidos, se deben poner aminas (vase el acpite sobre shock ).

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Sostn vital bsico y avanzado integrado en la urgencia mdica primaria

Fijar la hora!

U RGENCIAS M DICAS

Paciente inconsciente

Si no hay pulso Si no respira

Activar el SME. Abrir la va area con mtodos manuales. Evaluar si hay ventilacin espontnea.

Precisar diagnstico

Si respira

Dar 2 ventilaciones. Asegurar va area con cnulas u otro dispositivo. Ventilar con bolsa y mscara, adicionar O 2. RCPC bsica por 1 minuto. Va area definitiva cuanto antes.

Asistolia. Fibrilacin ventricular. Taquicardia ventricular sin pulso. Actividad elctrica sin pulso. Bradicardia severa absoluta.

Pulso Evaluar el pulso No

No

Ventilacin mecnica con O2 al 100 %. Compresiones torcicas externas, 100 por min, con la profundidad que aumenta la eficacia de la RCPC. Electrocardiograma o monitorizacin. Epinefrina 1 mg e.v. cada 3 - 5 min. A los 10 min de PCR: bicarbonato de sodio 1 meq/kg e.v. Seguir 0,5 meq/kg cada 10 min.

Para conductas especficas (vea los protocolos).

S S El pulso es fuerte? Recuper el automatismo

Mantener la ventilacin mecnica. S No

Llevar la TAS del paciente entre 150 y 140 mmHg (estado hiperdinmico inicial).

Vigilancia intensiva. Posicin de seguridad. Asegurar va area. Oxigenar. Evaluar las causas. Evaluar la hemodinamia y actuar. Traslado hacia la unidad de atencin al paciente grave hospitalario con respuesta para la RCPC. Evaluar. Bajar la infusin de amina peridicamente.

Regular el goteo hasta lograr TAS de 140 y 130 mmHg (normotensin alta sostenida con pulso fuerte).

Ventilacin-oxigenacin Hemodinamia-perfusin

Sndrome de hipoperfusin Tratamiento: Infusin de epinefrina. Diluir 4 mg en 500 mL de solucin salina y regular el goteo segn la respuesta. Cloruro de sodio a 0,9 % o ringer lactato. Pasar 10 mL/kg, por va e.v., independiente al anterior. Evaluar y repetir la dosis si es necesario. Debe tenerse en cuenta: Detener sangramientos. Reponer volumen perdido. Corregir hipopotasemia. Corregir hipomagnesemia. Mantener ventilacin y oxigenacin. Signos de exceso de lquidos.

Traslado a una unidad de atencin al paciente grave hospitalario y mantenerle apoyo vital.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Hiperresucitacin, proteccin cerebral y sndrome de hipoperfusin

Hiperresucitacin: despus de restablecido el pulso en una parada cardaca de tiempo prolongado, aparece el sndrome de hipoperfusin (hipotensin). El estado de posreanimacin est constituido por un grupo de trastornos bioqumicos, secundarios al deterioro de la circulacin sistmica y cerebral, que llevan al paciente a un estado de hipoxia y de acidosis hstica. De no

tratarse este estado, el paciente fallecer das o semanas despus de la disfuncin de sus rganos. La existencia de pulso, tensin arterial y diuresis no descarta la presencia de un sndrome de hipoperfusin posreanimacin. Un paciente con un pulso que disminuye cuando su respiracin es profunda, le falta volemia o aminas o ambos para el gasto cardaco que necesita. Cuando el paciente ha salido de la parada cardaca, las resistencias perifricas suelen estar bajas y hay que elevarlas con infusin de aminas; en el primer momento se evala solo por la TA (vase el acpite sobre hipoperfusin).

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58
Proteccin cerebral y tratamiento del sndrome de hipoperfusin posreanimacin
Lograr el estado hiperdinmico inicial a la posreanimacin. Proteccin cerebral Hemodilucin (mejora el flujo). Anticlcicos? Hipotermia cerebral leve. Infusin de cloruro de sodio a 0,9 % o ringer lactato: 10 mL/kg, independiente a la infusin de aminas. Solo nimodipino precoz: Dosis inicial: 10 g/kg. En bolo e.v., rpido. Continuar con infusin: 10 g/kg/h durante 12 horas. (Su uso no es imprescindible.) Mantener con paos de agua fra en la cabeza u otro mtodo. Temperatura central entre 34 C y 35 C. Mantenerlo por 12 horas. Puede controlarse en la membrana timpnica o nasofaringe. Ventilacin y otras medidas Otras medidas: Mantener la ventilacin mecnica con FiO 2 : 0,5 (50 %), hasta entregar al paciente al sitio de remisin. Medidas anticonvulsivas y sedantes, si son necesarios (diazepam, barbitricos, fenitona). o Elevacin de la cabeza a 30 . Girar peridicamente el tronco. Tratar el edema cerebral.

U RGENCIAS M DICAS

HTA leve transitoria. TAS entre 150 y 200 mmHg por 5 min (mejora el flujo sistmico y cerebral).

Continuar con normotensin elevada sostenida. TAS de 140 a 149 mmHg por 12 h. Con pulso fuerte, buen llenado capilar y diuresis mayor de 1 mL/kg.

Para lograr este estado, utilizar: Si TAS > 70 mmHg sin signos de shock, administrar infusin de dobutamina. Si no se logra el objetivo, adicionar norepinefrina. Si la TAS > 70 mmHg con signos de shock, usar dopamina. Si TAS < 70 mmHg, administrar infusin de norepinefrina. Si mejora la TA, y no se logra el objetivo, adicionar dobutamina. De no disponer de estos medicamentos, utilizar infusin de epinefrina y regular el goteo hasta lograr el objetivo segn la TA y el pulso. Nota: al inicio, este tratamiento requiere mayor cantidad de infusiones porque se necesita un efecto alfa, y en el transcurso de los minutos se va modificando. Todo es muy rpido! (Vea las dosis en el acpite sobre shock.)

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Arritmias. Manifestaciones clnicas

Sntomas: 1. Asintomtico.

2. Palpitaciones. 3. Sncopes. 4. Hipoperfusin. 5. Insuficiencia cardaca. 6. Angina. 7. Paro cardaco.

M to d o d e a n lisis r p id o d el ritm o ca rd a co en u n m o n ito r

P rese n c ia d e o nd a P

O n da P p re se nte

O n da P a u sen te

E v a lu a r: - M o rfo lo g a de on d a P. - R ela ci n P -Q R S . - F re c ue n c ia . - R eg u la rid a d.

C o m p le jo a nc h o

A m p litud d e c om p le jo s

C o m p le jo e stre c ho

P re se n c ia d el p ulso? F rec u e nc ia de l pu lso . Ve r: - R eg u la rid a d. - F re c ue n c ia . - M o rfo lo g a.

C o n du c ta m d ic a in m e diata

No

Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ci n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .

rb o l d e d ecisio n e s p a r a la o r ien ta ci n y d ia g n stico d e lo s tra sto r no s d el ritm o ca rd a co

Ritm os r pidos _ 100 lat/m in) (taquicardia y FC > Ritm os lentos (bradicardia)

Regulares

Irregulares

A bsolutas: FC < 60 lat/m in.

Relativas: es cuando se espera una FC m enor que la observada.

N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.

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U RGENCIAS M DICAS

Identificacin de ritmos rpidos

Ritmos rpidos
Regulares QRS ancho > 0,10 s QRS estrecho < 0,08 s - Fibrilacin auricular con respuesta rpida. - Extrasstoles auriculares. - Taquicardia atrial multifocal.

QRS estrecho

Irregulares

Sin pulso

- Taquicardia supraventricular paroxstica. - Sndrome de preexitacin. - Flter auricular. - Taquicardia sinusal.

QRS ancho Taquicardia ventricular sin pulso y flter ventricular. Pulso Con pulso No hay pulso

Extrasstoles auriculares. Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): Ritmo idioventricular acelerado. Torsade de points. Taquicardia ventricular paroxstica. Taquicardia supraventricular con complejo ancho. Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante. Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama. Taquicardia supraventricular con va accesoria.

Fibrilacin ventricular.

Identificacin de ritmos lentos

Ritmos lentos
Evaluar: Presencia de onda P. Relacin P-QRS. Espacio P-R.

Relacin 1x1 P-R normal (de 0,1 a 0,20 s) P-R largo (> 0,20 s). (En ancianos es normal hasta 0,22 s.)

Relacin de 2 ms ondas P x complejo

Prdida de relacin

Ausencia de onda P

Bloqueo A-V segundo grado Aumento progresivo Fallas mantenidas

Bloqueo A-V tercer grado - Bloqueo sinoauricular. - Ritmo idioventricular. - Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta.

- Bradicardia sinusal. - Arritmia sinusal. - Marcapaso migratoria. - Paro sinusal bloqueo de rama.

Bloqueo A-V primer grado

Bloqueo A-V segundo grado: Mobitz I

Bloqueo A-V segundo grado: Mobitz II

60

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

C on d u cta q u e se d eb e segu ir en los ritm o s len tos

rb o l d e d ecisio n e s p a r a el tr a ta m ien to d e lo s r itm o s len tos
P rim e ra s a c c io n e s: - A s eg u ra r v a a re a . - A d m in ist ra r o x g e n o . - E v a l ua r v e n tila c i n . - V a v e n o sa p e rif ric a . - M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s . - E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .

T ie n e s n to m as y s ig n o s im p o rta n te s? (D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n si n ar te ria l, a g ita c i n p s ic o m o triz, e tc te ra .)

No

Id e n tific a r e l tip o d e tra s to rno d e l ritm o . O b s e rv a c i n m d ica e stric ta .

D e se r p o s ib le , tra ta r e n e l lu g a r. P aso s d e a c c i n : Te ra p utic a p a ra p re p a ra r a l p ac ie n te h a s ta p o d e r p o n e rle u n m a rc ap a s o tra n s c u t ne o c u a n to a n te s. E n l ac tan te s y e n n i o s p e q u e o s, e je c u ta r c o m pre sio n e s to r cic a s si, a p esa r d e la ox ig e n ac i n y la v e n tila c i n, e l p u ls o e s < 6 0 la t/ m i n . C o lo c ar m a rc ap a s o s si e s n e c e s ari o y p o s ib le . A tro p in a : 0 ,5 m g , p o r v a e .v., c a d a 5 m i n y h a s ta 2 m g . E n a d u lto s: d e 0 ,0 2 g a 0 ,0 5 m g /k g , p o r v a e .v. o in t ra s e a (i.o .) e n n i o s. D o p a m in a : d e 5 a 2 0 g /k g /m in o e p in efr in a : d e 0 ,0 2 a 0 ,1 5 g /k g /m in p o r v a e .v. e n a d u lt o s . E n n i o s : 0 ,0 1 m g /k g . D o s is in ic ia l dilu id a (1 :1 0 0 0 0 ) p asa r 0 ,1 m L /k g , po r v a e .v. o i.o . S e g u ir c a da 3 a 5 m in ut os , s e g n la re sp ue sta . N o se re c o m ie n d a u sa r is o p ren a lin a .

P res e n ta b lo q u e o A -V d e te rc e r g ra d o o se gu n do g ra d o. M ob it z II.

P rep a ra r a l p a c ie n te p a ra tra s la d ar lo c o n AVA a un a sa la d e a te n ci n a g ra v es , c o n v i sta s a c o lo c a rle un m a rc a pa so tra n sc u t ne o d efin itiv o , se g n e l ca s o y l a d is p o n ib ilid a d .

N ota : s ie m p re se d e b e n p re c is ar las c a u sa s re v e rsibles q u e p ro d u c e n la b rad ic a rd ia e x trem a y la p a ra d a ca rd io rre sp ira to ria . Ve a el a c pite so b re a c tiv ida d e l ctric a sin p u lso (A E S P ).

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62

Conducta que se debe seguir en los ritmos rpidos

rbol de decisiones para el tratamiento de los ritmos rpidos con pulso. Taquiarritmias agudas
Primeras acciones:
- Garantizar la va area permeable. - Oxgeno suplementario. - Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica. - Evaluar la circulacin. - Hacer electrocardiograma de 12 derivaciones. - Monitorizacin de ritmo, FC, TA y pulso. - Oximetra de pulso, si se cuenta con el equipo.

U RGENCIAS M DICAS

Estable con TA: 90 mmHg o ms

Taquiarritmias de 48 horas y ms. Hemodinamia? Inestable

Siempre se hace cardioversin

Vea el rbol de decisiones para el tratamiento de los ritmos lentos.

Estable con insuficiencia cardaca Evale la duracin del QRS. Anchura de los complejos? Indeterminada

Estable sin insuficiencia cardaca

Complejo estrecho

Complejo ancho

Taquicardia ventricular

Fibrilacin auricular Flter auricular

< 48 h

Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP).

Amiodarona: 150 mg por va e.v. cada 10 min. En su defecto, lidocana: de 1 a 1,5 mg/kg, por va e.v.

Amiodarona o procainamida

- Prever las drogas. - Iniciar maniobras vagales. - Poner drogas y repetir maniobras entre las dosis.

Si es necesario, a los 5 10 min, segn el frmaco: - Amiodarona: 150 mg cada 10 min. Despus, 360 mg en infusin por 6 h. - Lidocana: de 0,5 a 0,75 mg/kg. Dosis mxima: 3 mg/kg. Evaluar infusin (vea la dosis). Cambiar de frmaco y pasar a procainamida, si falla el que se administr.

Alternativas: - Betabloqueadores. - Anticlcicos. - Digoxina. Alternativas teraputicas:

Procainamida: de 20 a 30 mg/kg, por va e.v. Dosis mxima: 17 mg/kg. Evaluar la necesidad de infusin (vea la dosis.)

Cardioversin, si falla la teraputica.

1. Maniobras vagales entre las dosis. - Adenosina: dosis cada 5 min si no revierte antes: 6 mg; 12 mg; 12 a 18 mg, por va e.v., rpido. Dosis peditrica: de 0,1 a 0,2 mg/kg. 2. Anticlcicos: verapamilo o diltiazem. Si falta o falla la adenosina. - Verapamilo: 5 mg, por va e.v. Repetir cada 15 minutos, 2 veces. - Diltiazem: igual a la fibrilacin auricular. 3. Betabloqueadores en preexitacin (seleccionar 1 como alternativa de los anticlcicos). - Propanolol: 1 mg, por va e.v. - Atenolol: 5 mg, por va e.v. - Metoprolol: 5 mg, por va e.v. (no usar, si se utilizaron anticlcicos). 4. Cardioversin, si fallan los medicamentos.

Nota: en la fibrilacin y el flter auricular > 48 h, estable, los anticlcicos y betabloqueadores controlan la frecuencia al igual que la digoxina. Esta ltima tambin se recomienda si hay insuficiencia cardaca. Es recomendable usar anticoagulacin previamente (vea el prximo algoritmo).

Captulo 3
Maniobras vagales y masaje del seno carotdeo (MSC): 1. Maniobra de valsalva: a) Instrumental: indicar al paciente que inspire profundamente y que espire por el tubo de esfigmomanmetro hasta mantener, durante 15 segundos, la presin en 40 mmHg, y luego, que libere bruscamente la presin. b) Manual: indicar al paciente que inspire profundamente y espire con la glotis cerrada durante 10 segundos y, finalmente, que abra la glotis y libere el aire. 2. Masaje del seno carotdeo: Tcnica: a) Palpacin y auscultacin de ambas cartidas. b) Siempre que sea posible, estas tcnicas se deben realizar bajo monitorizacin. c) Colocar al paciente en decbito supino, la cabeza debe estar ladeada contraria al lado del masaje. d) Masaje del seno carotdeo: se alterna un lado y el otro, nunca los dos a la vez. e) Masaje del seno carotdeo: se realiza en la bifurcacin de las cartidas, bajo el ngulo mandibular. f) Comenzar con una presin suave e incrementar la potencia si no se observa el efecto, y aplicar masaje con un movimiento rotatorio durante 5 minutos. Otras maniobras: Presin ocular (siempre bilateral). Sumergir la cara en agua fra, provocar el vmito. Cardioversin en la emergencia La cardioversin solo se aplicar en las arritmias que lo requieran y si la situacin es de riesgo vital inmediato: cuando los riesgos potenciales sean menores que el beneficio (TVCP, TVSP y FA).

Urgencias cardiocirculatorias

Son signos de mala tolerancia y de riesgo vital: el shock, la hipotensin, el dolor precordial, el edema agudo del pulmn y la degradacin de la conciencia; pero son, a su vez, indicaciones de cardioversin por el riesgo vital. Cardioversin sincronizada: Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): 100 J, 200 J y 300 J. Fibrilacin auricular (FA): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J. Taquicardia ventricular con pulso (TVCP): 100 J, 200 J, 300 J y 360 J. Cardioversin asincrnica (desfibrilacin) Fibrilacin ventricular (FV): 200 J, 300 J y 360 J. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): 200 J, 300 J y 360 J. Conducta que se debe seguir para la cardioversin: 1. Administrar oxgeno. 2. Control de la va venosa. 3. Si el paciente est consciente y su situacin clnica lo permite, se debe administrar diazepam: de 5 a 10 mg, por va e.v. u otra benzodiazepina. 4. Si es preciso, realizar el control de la va area y ventilar con AMBU: de 8 a 10 L/min. 5. Oximetra de pulso y monitorizacin, si es posible. 6. Conectar desfibrilador manual. Seleccionar el nivel de energa. Presionar el botn de sincrona. Gel conductor. Aplicar las palas con fuerza. Cargar las palas, dar la voz de alarma. Choque elctrico. Se puede comenzar con 25 J y, si no cede, incrementar a 50 J, fundamentalmente en la TVSP o flter auricular que responden mejor a las bajas energas; se puede aumentar progresivamente hasta 100 J, 200 J, 300 J, si no revirtiera la arritmia.

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U RGENCIAS M DICAS

Taquicardia e insuficiencia cardaca

Taquicardia con TA de 90 mmHg o ms e insuficiencia cardaca

Ventriculares

Auriculares o supraventricular paroxstica (TPSV)

Fibrilacin auricular o flter auricular

C A R D I O V E R S I N Si falla Seleccionar: Amiodarona en todas. Diltiazem en TPSV y en multifocales. Digoxina en TPSV. FC > 150 lat/min FC < 150 lat/min

> 48 horas

< 48 horas

WPW de base

No WPW

A M I O D A R O N A

Heparina

Heparina

Amiodarona

Usar uno: - Digoxina. - Diltiazem. - Amiodarona.

Nota: se debe utilizar heparina sdica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusin de 24 horas o heparina de bajo peso molecular, durante 2 das, con aspirina. WPW: Wolf-Parkinson-Wife. TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Terapia elctrica

Desfibrilacin?

Cardioversin?

Marcapasos?

Fibrilacin ventricular. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).

En pacientes agudos con: Taquicardia ventricular con pulso. Taquicardia supraventricular paroxstica. Flter y fibrilacin auricular.

Abrir la va area y dar: En adultos: 3 choques sucesivos con energa creciente (200 J, 300 J, 360 J), siempre evaluando entre ellos si es necesario aplicar el prximo. La dosis aproximada es de 3 J/kg. En nios: primera descarga 2 J/kg, segunda y tercera descargas 4 J/kg, si son necesarias.

Precaucin: Estar listo para la cardioversin. Tener listo el equipamiento necesario para la RCPC bsica y avanzada. Si decide cardioversin, sedar o anestesiar al paciente. (La accin es cruenta!) Nota: utilizar solo en pacientes con inestabilidad hemodinmica.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Bloqueo auriculoventricular (A-V) de segundo grado, tipo Mobitz II. Sndrome de Adams-Stokes. Bradicardia extrema con compromiso hemodinmico. Asistolia.

Se puede utilizar en taquicardias graves que no respondan al tratamiento farmacolgico.

Falla cardaca sin shock y taquicardia > 150 lat/min. Se debe realizar cardioversin siempre. Estable: Antiarrtmicos especficos. Si estos fallan, cardioversin.

Si hay paro cardaco presenciado: Desfibrilacin a ciegas en los primeros Si no hay desfibrilador, se deben dar al paciente, 3 golpes precordiales e iniciar la RCPC. (No ms golpes).

Iniciar la RCPC, y de ser necesario, administrar un choque elctrico con la energa mayor utilizada cada 30 60 segundos . La RCPC no debe detenerse nunca por ms de 10 segundos.

Inestable: Energa que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J, en: TVCP. TPSV. Taquicardias auriculares. Fibrilacin auricular. Flter auricular. Nota: utilizar la dosis elctrica de manera progresiva, segn los resultados.

Falla cardaca sin shock y FC < 150 lat/min: Usar uno de los antiarrtmicos siguientes o, si fallan, realizar cardioversin: Amiodarona en las arritmias sealadas. Diltiazem o verapamilo adems en taquicardias que no sean fibrilacin ni flter. Digoxina si es TPSV como otras posibilidades. Betabloqueo adems en taquicardia de la unin. Lidocana como alternativa de la amiodarona si es taquicardia ventricular.

Cardioversin

Tratamiento de las arritmias mediante un choque elctrico sincronizado, o sea, la descarga ocurre en una fase seleccionada del ciclo cardaco. De esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su funcin de marcapaso fisiolgico. Est indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad hemodinmica grave.

Desfibrilacin

Choque elctrico no sincrnico, til para el tratamiento de la FV y la TPSV.

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Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas Se indica en todo tipo de paro cardaco. Droga clase I. til como alternativa de infusin de amina. Eficaz en anafilaxia. Eficaz en bradicardia sintomtica. RCPC Dosis de eleccin: 1 mg cada 3 5 min en bolo e.v., mientras dure el paro. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a 5 min (til en la disociacin electromecnica). Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con intervalos de 3 min entre cada dosis (no est demostrada su eficacia). Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min. Infusin de 0,01 a 1 g/kg/min. Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir. Bradicardia: uso de infusin. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Dosis mxima: 0,04 mg/kg. Dosis inicial (diluir 1 mp. en 9 mL de agua destilada): 0,001 mg/kg 0,01 mL/kg. Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg 0,1 mL/kg. Dosis mxima: 5 mg. Repetir cada 5 min, mientras dure el paro cardaco. - Asistolia ventricular. - Bradicardia con repercusin hemodinmica. - Bradicardia < 60 post RCPC. Lactantes, nios y adolescentes: 0,02 mg/kg/dosis. Dosis mnima: 0,1 mL. Dosis mxima: 2 mL. Dosis total: nios, 1 mg. Adolescentes: 2 mg. Recin nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h. Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min). Dosis mxima: 900 mg en 24 h. Similar a la dosis de adultos. Frmaco de eleccin en: - Fibrilacin y arritmias ventriculares (ms til que la lidocana). - Taquicardia de la unin. - Alternativa de la cardioversin en arritmias supraventriculares con afectacin de la funcin cardaca sin shock. - Alternativas teraputicas en arritmias supraventriculares rebeldes. En ausencia de la amiodarona, se usa en: arritmias ventriculares (TV, FV y extrasstoles ventriculares). Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis posterior (si es necesario a los 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. Dosis mxima: 3 mg/kg. Infusin: 1 a 4 mg/min. Dosis mxima: 20 g/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h. Dosis inicial: 1 mg/kg. Dosis posterior (si es necesario a los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.

Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca, las arritmias y el sostn vital

U RGENCIAS M DICAS

Droga

Accin

Epinefrina mp. 1 mg-1 mL, dilucin 1:1 000

Simptico mimtico alfa y beta

Sulfato de atropina, 1 mL-1 mg

Anticolinrgico

Amiodarona 3 mL = 150 mg

Inhibidor adrenrgico y antiarrtmico

Lidocana Antiarrtmico y anestsico local mp. 1 %-2mL-20 mg y mp. 2 %-2mL-40 mg

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Accin - Parada cardiorrespiratoria a partir de 10 min. - Acidosis metablica con pH < 7,2. - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo e.v. a los 10 min. - Seguir con 0,5 meq/kg, por va e.v. cada 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5. - En la parada cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia renal crnica oligoanrica, se debe asumir que hay hiperpotasemia y administrar de inmediato 1 meq/kg que se repite a los 10 min y seguir igual al resto. Dosis inicial: 6 mg. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg. Entre cada dosis, no ms de 5 segundos. Accin inmediata. Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. Dosis mxima: 17 mg/kg. Infusin: 1 a 4 mg/min. Indicacin Dosis para adultos Dosis peditricas Igual a la dosis de adultos.

Droga

Bicarbonato de sodio mp. 0,4 % a 9,5 meq mp. 0,8 % a 19,5 meq Presentacin: mp. 20 mL

Agente bffer.

Adenosina mp. 6 mg

Antiarrtmico.

Solo en la taquicardia supraventricular paroxstica como alternativa.

0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rpido. Dosis mxima: 12 mg.

Captulo 3

Procainamida Fco. 100 mg.

Antiarrtmico.

- Arritmias auriculares o ventriculares, rebeldes al tratamiento. - Tratamiento supraventricular paroxstica rebelde al tratamiento. - Fibrilacin y flter auricular con respuesta rpida. - Taquicardia auricular ectpica. - Si existe funcin cardaca preservada o en ausencia de esta, es el frmaco de preferencia en la taquicardia supraventricular paroxstica.

No se debe usar.

Diltiazem mp. 25 mg

Bloqueador de los canales de calcio.

Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. Segunda dosis: (si es necesario a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v. Infusin: 5 a 15 mg/h. No asociar con betabloqueadores.

No usar en nios.

Verapamilo mp. 5 mg

Bloqueador de los canales de calcio.

- Taquicardia supraventricular paroxstica. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por va e.v. - Fibriloflter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en 1 2 min. Dosis mxima: 30 mg. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. - Sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. - Hiperpotasemia. - Hipermagnesemia. - Debe utilizarse en la parada cardiorrespiratoria o en arritmias rebeldes en pacientes con insuficiencia renal crnica oligoanrica, asumiendo que hay hiperpotasemia.

En adolescentes y nios: Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis. Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.

Urgencias cardiocirculatorias

Cloruro de calcio 10 % 1 mL = 20 mg de Ca

Administrador de calcio.

20 mg/kg en 10 min.

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Indicacin - Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h. - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis mxima: 20 g en 24 h. - Eclampsia. Todas, si tienen funcin cardaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. - Taquicardia paroxstica supraventricular. Segunda dosis, si es necesaria, - Taquicardia auricular ectpica. a los 10 min. - Taquicardia de la unin. - Infarto agudo del miocardio (protector cardaco). Taquicardia paroxstica supraventricular. Similar al atenolol, como alternativa. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min. Repetir igual dosis cada 5 min, si es necesario. Dosis mxima: 0,05 mg/kg 1 mg/min. Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. Repetir si es necesario cada 5 min. Dosis mxima: 15 mg. No usar. No usar. Similar a la dosis de adultos. Dosis para adultos Dosis peditricas Taquicardia supraventricular paroxstica con funcin cardaca conservada. - Flter auricular. Dosis: 0,10 a 0,15 mg/kg e.v. - Fibrilacin auricular con respuesta rpida y funcin afectada (FC < 150). - Taquicardia supraventricular paroxstica con funcin afectada (FC < 150 resp/min). - Sndromes de hipoperfusin con TAS > 70 mmHg y signos de shock. - Bradicardia con compromisos hemodinmicos. Dosis delta: 1 a 5 g/kg/min. Dosis beta: 5 a 10 g/kg/min (sustituye la dobutamina). Dosis alfa: 10 a 30 g/kg/min (sustituye la norepinefrina). Infusin de 5 g/kg/min hasta 15 g/kg/min. Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular el goteo segn la respuesta. Infusin e.v.: 2,5 a 10 g/kg/min. Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 %. Dosis inicial: 7 gotas/min e ir aumentando hasta lograr TAS 140 mmHg. Sndrome de hipoperfusin con TAS > 70 mmHg. Sin shock o TAS > 100 mmHg. Igual dosis que en adultos. Igual dosis que en adultos.

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Droga

Accin

U RGENCIAS M DICAS

Sulfato de magnesio 10 % 10 mL =1 mg

Administrador de magnesio y cardioprotector.

Atenolol mp. 5 mg

Betabloqueador cardioselectivo.

Propanolol 1 mL =1 mg

Betabloqueador inespecfico 1-2.

Metoprolol mp. 5 mg

Betabloqueador no selectivo.

Digoxina (2 mL = 0,5 mg)

Cardiotnico y antiarrtmico.

Dopamina mp. 200 mg 5 mL = 240 mg

Beta 1 adrenrgico Simptico mimtico (dosis alfa y beta). Vasodilatador renal (dosis delta).

Dobutamina Bbo. de 250 mg, diluir en 10 mL 1 mL = 25 mg

Beta 1 adrenrgico.

Tabla 6. Drogas tiles para el tratamiento de la parada cardaca... (Continuacin)

Indicacin Sndrome de hipoperfusin con TAS < 70 mmHg. Infusin e.v.: 0,5 a 1g/kg/min. Diluir 16 mg en 500 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 % o la mitad por microgoteo. Dosis inicial: 7 gotas/min e ir aumentando hasta lograr TAS 120 mmHg. Infusin e.v.: 2 a 10 g/min. Diluir 2 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % o la mitad por microgoteo. Dosis inicial: 15 gotas/min e ir regulando el goteo para mantener la frecuencia cardaca > 45 lat/min. Dosis: 0,4 mg sublingual (s.l.) Repetir cada 5 min hasta un total de 1,2 mg. Perfusin: 0,1 a 8 g/min. Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solucin salina fisiolgica y pasar en 30 min, si no hay contraindicaciones. Vigilar la hipotensin. Esta se trata con cloruro sdico a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar arritmias de reperfusin (tratar segn los protocolos). Dosis para adultos Dosis peditricas Dosis: 0,1 a 2 g/kg/min y regular, segn el resultado (no usar con soluciones alcalinas).

Droga

Accin

Norepinefrina (levophen) mp. 10 mg

Vasoconstriccin perifrica.

Isoprenalina 5 mL = 1 mg

Beta 1 adrenrgico sinttico.

Bradicardia sintomtica, rebelde a la atropina. De preferencia, usar: dopamina o epinefrina.

Nitroglicerina mp. 5 y 50 mg

Vasodilatador coronario y elevador de la capacitancia venosa.

Angina. Edema agudo del pulmn.

Captulo 3

Estreptoquinasa recombinante

Fibrinoltico.

- Sndrome coronario agudo con elevacin del ST de 1 mm o ms en 2 derivaciones estndares contiguas o 2 mm o ms en 2 derivaciones de miembros contiguas. - Ejecutar en el mbito prehospitalario si el paciente est en las 3 primeras horas y el mdico cuenta con un desfibrilador y tiene experiencia en la RCPC avanzada.

cido acetil saliclico (ASA)

Antiagregante plaquetario.

Todo sndrome coronario agudo al primer 250 mg, por va oral en el sndrome coronario sntoma. agudo, si no tiene contraindicacin. 100 mg diarios en el sndrome coronario crnico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 g/kg/min e ir adecuando Emergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz. Revertir efecto de narctico. Shock. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Infusin: 10 a 20 g/min. Comenzar con 0,1 g/kg/min e ir adecuando la dosis. Hay que cubrir el frasco y el set de infusin para protegerlos de la luz. Neonatos y nios de hasta 5 aos (20 kg): 0,1 mg/kg. Nios mayores de 5 aos: 2 mg/kg. Infusin: 0,04 a 0,16 mg/kg/h. Signo de aumento de la presin intracraneana (PIC) en la emergencia neurolgica. Igual dosis que en adultos.

Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistmico.

Naloxona

Antinarctico.

Urgencias cardiocirculatorias

Manitol 20 %

Diurtico osmtico.

69

Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con 0,25 g/kg, por va e.v. a las 4 h hasta medir la PIC en el hospital.

U RGENCIAS M DICAS

Principios elementales para la interpretacin de un electrocardiograma normal

1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo, fecha y hora) corresponden con el paciente. 2. Que est estandarizado (por ejemplo: 10 mm = 1 mV), es decir, < 10 mm o > 10 mm, el ECG no tiene valor. 3. Frecuencia cardaca (FC): distancia entre R-R (dividir 1 500 entre el nmero de cuadrculas pequeas): a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia. FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia. 4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea ms adelante: Parmetros): a) La onda P es la que representa el ritmo (activacin auricular). b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo de la unin (ms frecuente). c) La onda P siempre debe ser positiva y estar presente (la negativa solo es en AVR). d) Onda P negativa: el estmulo no nace en el nodo sinusal. e) Onda P ausente: fibrilacin, paro sinusal. f) Varias ondas P: flter y fibriloflter.

g) Cambios de morfologa de la onda P: trastornos en la conduccin intraauricular. h) Parmetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm; duracin (ancho) < 0,11 ms. 5. Eje elctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF): a) Normal: de 0 a 90 o. b) Izquierda: de 0 a 90 o. c) Indeterminado: de 90 a 180 o. d) Derecha: + 90 a 180 o. Una forma de determinar el eje elctrico es la siguiente: Primeramente mire AVF: positiva, negativa o isodifsica. Despus, vea en qu derivacin es ms isodifsica, por ejemplo:
A VF AVF + AVF AVF isodifsica DI D II D III + 30 o - 150 o A VR + 120 o - 60 o AVL + 60 o - 120 o

+ 90 o + 150 o - 90 o - 30 o o +=0 - = 180 o

Si AVF y DI son isodifsicas, el eje puede ser normal o indeterminado, segn la clnica. Si ninguna derivacin es isodifsica, entonces se debe valorar la ms elevada de todas (la ms positiva).

INN - 90 NNN
o o o

- 120

DIII - 60

PNN Leyenda

AV L NNI - 150

- 30

PIN

P: positivo N: negativo I: isodifsico

NNP 180

Indeterminada

Izquierda

DI 0

PPN

Derecha NIP + 150

o

NORMAL

AV R + 30
o

PPI

DII + 120 NPP

o

+ 90 IPP

AV F

+ 60

D I-D II-D III P P P

Tomar como referencia

Fig. 2 Otra forma de calcular el eje elctrico es mirando DI, DII y DIII.

70

Captulo 3
6. Distancia R R: a) Es normal e importante que la distancia R R sea constante; si esto no se cumple, o sea, es irregular, se trata de una arritmia cardaca. b) Nota: tenga cuidado, pues R R constante tambin se puede ver en el flter auricular, pero con sus caractersticas particulares. 7. Espacio PR: a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en ancianos. b) PR corto: sndrome de preexitacin. c) PR largo: bloqueo. 8. Complejo QRS (despolarizacin ventricular): a) Normal: 0,10 s. b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda. 9. Segmento ST: a) Debe ser recto.

Urgencias cardiocirculatorias

b) No debe pasarse de 0,08 s de duracin. c) Cncavo (pericarditis). d) Convexo (IMA). e) ST negativo: infradesnivel. f) ST positivo: supradesnivel. g) Mayor de 1 mm, es patolgico. h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda. 10. Onda T: a) Normal: hasta 7 mm de altura. b) > 7 mm, es no simtrica: trastornos del equilibrio hidromineral (hiperpotasemia). c) T positiva o negativa simtrica de 9 mm, ms dolor precordial: isquemia subendocardaca. d) T negativa simtrica: hipopotasemia y cardiopata isqumica. 11. Interpretacin de las caras:

V1 Anteroseptal (ms importante y peligrosa) V2 V3 V4

Septal Cara anterior

V1 V2 DI AV L V5 Ventrculo izquierdo

Alta

Anterolateral Baja V5 V6

Anterior extensa

V1 a V 6

Cara inferior

DII DIII AV F

71

U RGENCIAS M DICAS
Electrocardiograma normal (adulto): 1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos por minuto. 2. Eje elctrico entre 0 y 90 o. Un eje elctrico indeterminado no necesariamente indica que hay enfermedad cardaca. 3. Onda P (activacin auricular) positiva, excepto en AVR, que est presente y precede a cada complejo QRS. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (ancho) < 0,11 s. 4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el inicio de la despolarizacin ventricular: Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoelctrico. 5. Onda QRS: despolarizacin ventricular: Normal < 0,10 s. Se considera normal en derivaciones precordiales entre 7 y 30 mm. 6. Onda Q: Debe ser estrecha < 0,04 s. Poco profunda < 2 mm. Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares y de miembros. Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales. En corazones verticales, Q profunda en AVL puede no tener significacin patolgica. 7. Intervalo Q-T: indica la duracin total de la sstole elctrica ventricular: Normal: 0,38 s. 8. Segmento S-T: suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en casos de taquicardia. Puede ser normal la presencia de pequeos infradesniveles o supradesniveles. En estos casos se debe hacer un diagnstico diferencial con cardiopata isqumica, pericarditis y sobrecarga del ventrculo izquierdo. 9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de morfologa variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares y 10 mm en las derivaciones precordiales.

Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias ms frecuentes en nuestro medio

Taquicardia sinusal Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con P normales, de comienzo y final graduales que, de manera discreta, se hacen ms lentas, con maniobras vagales y regresan al cesar estas maniobras. Taquicardias auriculares Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en cualquier punto de la aurcula (rtmica o arrtmica, con P que puede ser nica o variable). La conduccin A-V puede estar bloqueada o no. El masaje del seno carotdeo favorece la visualizacin de P y el diagnstico de la arritmia, porque transitoriamente se vuelve lenta. La onda P puede ser: Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas, pero distintas a la normal. Las distancias entre PP, PR y RR son iguales. Multiforme: al menos se observan 3 morfologas diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR no vara.

Fig. 3 Taquicardia sinusal.

Fig. 4 Taquicardia auricular.

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Captulo 3
Fibrilacin auricular P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos por minuto (ondas F de fibrilacin). El ritmo ventricular siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V, el cual puede ser rpido o lento en funcin del bloqueo variable A-V que exista. No hay onda P. No hay lnea isoelctrica. RR es irregular. QRS es estrecho. Flter auricular P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 latidos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. La conduccin A-V bloqueada marca la frecuencia ventricular, que se caracteriza por ser regular, a diferencia de la fibrilacin.

Urgencias cardiocirculatorias

Taquicardia supraventricular paroxstica (TSV) Se caracteriza por ser una taquicardia regular con un foco por encima del fascculo de His. El complejo QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conduccin es aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el QRS y no verse por estar ocultas en este. Existen 3 tipos de taquicardia supraventricular: 1. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada nodal. 2. Taquicardia paroxstica de la unin por reentrada A-V por va accesoria. 3. Taquicardia puramente auricular.

Fig. 5 Fibrilacin auricular.

Fig. 6 Flter auricular.

Fig. 7 Taquicardia supraventricular paroxstica.

73

U RGENCIAS M DICAS
Taquicardia ventricular (TV) Sucesin de ms de 3 latidos cardacos anchos (QRS 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duracin. No sostenida < 30 s de duracin. Ante una taquicardia de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de TSV por bloqueo previo o conduccin antergrada. Nunca se deben usar anticlcicos en taquicardias con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV. Torsade de points Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su mecanismo de produccin se desencadena por antiarrtmicos, alteraciones electrolticas y bradicardias extremas. Es una taquicardia ventricular helicoidal. Bloqueo A-V: a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen QRS, aunque el PR est alargado es > 0,20 s. (Esta afeccin no necesita tratamiento.) b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce QRS. Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero PR se va alargando en cada complejo, hasta que hay una P que se bloquea y ya no le sigue un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo. El PR se va alargando cada vez menos. Las ondas R se van acercando unas de otras. (No lleva tratamiento.)

Fig. 8 Taquicardia ventricular.

Fig. 9 Torsade de points.

Fig. 10 Bloqueo A-V de primer grado.

74

Captulo 3
Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS, aunque de vez en vez hay una que se bloquea y no lo conduce. El PR constante es normal. (Se debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de tercer grado.) c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los otros. La frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular. Todas las P estn equidistantes, al igual que las R. (Si es sintomtico, lleva tratamiento.) d) Bloqueo de rama derecha: Eje elctrico normal o a la derecha. Onda S ancha y empastada en DI y V6. rR en V1. La R es mayor que la r. e) Bloqueo de rama izquierda: Eje elctrico normal o a la izquierda. Anchura del complejo QRS > 0,12 s.

Urgencias cardiocirculatorias

Onda R con melladura en su vrtice en derivaciones de ventrculo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6). Onda S ancha y profunda en V1 y V2. Infradesnivel del ST con onda T negativa y asimtrica en V5 y V6. f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo: Desviacin brusca de eje elctrico a la izquierda (- 30 o) (signo ms importante). R en DI >R en DII > R en DIII. S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII. R en AVR Q (S) en AVR. g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo: Desviacin brusca del eje elctrico a la derecha (+ 120 o). R en DIII >R en DII > R en. DI. S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR. El complejo QRS no est ensanchado.

Fig. 11 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz I.

Fig. 12 Bloqueo A-V de segundo grado. Mobitz II.

QRS

QRS

QRS

QRS

Fig. 13 Bloqueo A-V de tercer grado o completo.

75

U RGENCIAS M DICAS

S n drome coron ario a gu d o

C o n d u cta secu en cia l y p rin c ip io s tera p u tico s p a ra el d o lo r a n g in o so a g u d o

A n gina in estab le

In farto p rob a ble

In farto d efinido

D ife re n c ia r la an g in a c r nica e stab le y su se g u im ie nto te ra p utic o , de l s n dro m e c o ron a rio a g ud o .

L o p rim e ro y lo m s im p ortan te e s la c on d uc ta an te el d olor. N o se d e be pe rd e r tiem p o e n de finir e l tip o de c a rd io pa t a.

S e de b e n estud ia r 5 estra te gias y 1 co n d uc ta se c ue n c ia l: 1 2 3

R e p oso . O x ig e na c i n . A livio de l do lo r: n itrito s y o pi c e o s.

P rotec c i n d el re a d e p en u m br a isq u mica : a spirin a y b etab lo q ue o .

T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s, d esd e e l in ic io : a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .

E v a lu a r tro m b li sis p re c o z e n e l lug a r a d e cu a d o.

4 C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .

A n te e l do lo r REMONA C o n du c ta se c ue n c ial EC G B e ta b lo qu e o T ro m b lisis

S ost n v ita l sie m p re

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Primer principio terap utico para tratar el s ndrome coronario agudo

1 .R e g r e s o . 2 . O x ig e n a c i n . 3 . A liv io d e l d o lo r: n i tr it o s y o p i c e o s . F o r m a n p a r te d e l a c o n d u c ta s e c u e n c ia l!

R eposo E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e n o d e b e d e a m b u l a r m s. T r a e r l o s m e d i o s d i a g n s ti c o s h a c i a e l p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e p re s c in d ir d e e llo s . O x ig e n a c i n P o n e r m s c a r a o c a t t e r n a s a l p a r a m a n t e n e r la s a tu r a c i n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % . F l u j o d e 6 L / m in . O p i c e o s I n d i c a c i o n in m e d i a t a s i e x i s t e : D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s . I s u fic ie n c ia c a rd a c a . A n s ie d a d e x tr e m a . M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e 3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L . U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in . D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m s d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g 50 m g en 5 m L. N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e h i p o te n s i n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e s o l u c i n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.

C o n d u c ta se c u e n c ia l: A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o , la n e m o te c n ia e s: R E M O N A . R eposo. E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ). M o rfin a. Ox geno. N itro g lic e rin a . A s p irin a . N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B . R eposo. O x g en o . N it r o g l ic e r in a . M o r fin a o m e p e rid in a . A s p irin a . V e n a y e v a lu a r v o l u m e n . E lec tro c ard io g ram a . B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i n .

N it r o g lic e r in a U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r. R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in . S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e o p i c e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n i n f u s i n , s i s e t ie n e .

Captulo 3 Urgencias cardiocirculatorias

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Segundo principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
Proteccin del rea de penumbra isqumica Heparina: para pacientes que no tienen criterios de tromblisis con estreptoquinasa. B etabloqueadores
Contraindica do en: - Frecuencia cardaca < 70 lat/min. - TA sistlica < 110 m mHg. - Hipoperfusin perifrica. - Insuficiencia cardaca. - Bloqueo auriculoventricular. - EPOC. - Asma. Dosis inicial: 0,5 mg/kg en bolo e.v. Infusin: 1 mg/kg e.v., en 24 h. Nota: los reportes de heparina con estreptoquinasa no dem uestran mejores resultados; por tanto, debe ser usada cuando no hay criterios de tromblisis. Atenolol: 5 mg en bolo e.v. o usar 50 mg. Por va oral. M etroprolol: 5 mg, en bolo e.v. o usar 20 mg por va oral. Propanolol: 1 mg en bolo e.v. o usar 20 mg, por va oral. Seleccionar solo uno, en dosis nica.

U RGENCIAS M DICAS

Antiagregantes plaquetarios

cido acetil saliclico (ASA): tab. de 500 mg. Dosis nica: aproxim adamente tab. (250 mg) (dosis preventiva del IMA) si hay dolor sugestivo. Si no existen contraindicaciones, esta es la dosis ms efectiva para disminuir el rea de penumbra.

Secuencia integrada que se debe seguir ante el dolor coronario agudo que concluye en un IM A o no (RONMAVEB) Cuarto mom ento Quinto momento Primer momento Segundo mom ento Tercer momento R eposo Si es coronario agudo: E valuar (activar SME ) - Betabloqueo Evacuar a UC I con AVA en el Tromblisis cuanto antes en - Heparina, si no hay criterio de m bito prehospitalario y en M orfina condiciones y lugar adecuado, Electrocardiograma tromblisis. una camilla preparada en el O xgeno con personal capacitado. - Si hay criterio, realizar tromblisis. y evaluar hospital. - Coordinar el traslado con la UCI, N itritos si el paciente se encuentra en el hospital. A spirina

En todo momento, se deben tratar los problemas asociados y mantener el sostn vital bsico y avanzado

Tercer principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Tratamiento de problemas asociados

Hay situaciones vitales!

Sedacin y apoyo emocional.

Situaciones clnicas.

Diagnstico precoz de la hipovolemia.

Condiciones asociadas.

Captulo 3

Mantener al paciente en una habitacin tranquila, ventilada e iluminada del rea de emergencia. Vigilancia mdica y de enfermera constante. Crear un ambiente seguro para el paciente.

Prevenir la hipotensin y la arritmia por bajo gasto con bolos de solucin salina fisiolgica 0,9 %: 100 mL bolos e.v. repetidos.

Arritmias. Hipotensin. Hipertensin. Falla cardaca. Edema pulmonar. Shock.

De diagnosticarse hipoperfusin, vase el protocolo correspondiente.

Vea los protocolos correspondientes.

1. No hay disnea y el examen es normal. No confundir el IMA acompaado por la hipovolencia, con el shock cardiognico, pues no tiene todos los signos del shock y el paciente se recupera inmediatamente son reposicin de pequeos volmenes de cloro sodio a 0,9 % (de 100 en 100mL, para no excederse). Es muy til cuando la hipotensin por la administracin del opico de la nitroglicerina.

Estadios de la falla hemodinmica en el IMA (criterios de Killip Kimball) (la TAM de 85 mmHg es la que garantiza un adecuado llenado coronario).

2. No hay disnea; pero hay crepitantes bibasales y tercer ruido en pex (se debe usar nitroglicerina en infusin).

Urgencias cardiocirculatorias

3. Hay disnea con crepitantes bibasales y tercer ruido en pex. Usar nitroglicerina en infusin, aadir potasio y poner 20 mg de furosemida si la TA es normal, si la hipotensin es de grado IV.

Hipotensin con edema pulmonar y shock cardiognico: infusin de dubotamina, segn como se comporte la TA, aadir la nitroglicerina y segn la congestin pulmonar, poner 20 mg de 4. furosemida por va endovenosa independientemente de la TA. Si la TA es menor que 100 mmHg, usar dopamina y si es menor que 70 mmHg, usar noreprinefrina; a falla de estas aminas, usar infusin de epinefrina e ir regulando el goteo, para buscar hemodinamia (vea las dosis de las diferentes aminas en el acpite de los farmacos).

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80
Cuarto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo
S No Usar: aspirina, betabloqueo, heparina. Criterio de tromblisis (evaluado en el interrogatorio y examen fsico en los primeros 10 min). Protocolo: - Despus de administrar aspirina y betabloqueo, si estos no estn contraindicados. - Diluir estreptoquinasa: 1 500 000 U en 100 mL de solucin salina fisiolgica durante 30 min. - Monitorizacin constante del ritmo cardaco. - Vigilar arritmias de reperfusin y reacciones alrgicas. - Controlar el tiempo que transcurre desde el primer sntoma: inicio de tromblisis. - Vigilar y tratar con NaCl a 0,9 % la aparicin de hipotensin. Criterios de exclusin: Criterios de inclusin: - Hemorragia activa (tampoco se puede usar la heparina). - Ciruga o traumas recientes. - Enfermedad cerebrovascular hemorrgica en los ltimos 2 meses. - TA sistlica > 180 mmHg y TA diastlica > 120 mmHg. - Paciente con enfermedad neoplsica en estadio terminal. - Ditesis hemorrgicas (tampoco se puede usar heparina). - IMA con ms de 6 h de evolucin en atencin prehospitalaria. - Shock. .

U RGENCIAS M DICAS

Evaluar la tromblisis prehospitalaria en un lugar acreditado. El personal debe estar adiestrado en la tromblisis y conocer sus complicaciones; adems, debe haber el equipamiento necesario para el tratamiento de esta. En caso de que no lo haya, se debe llevar a cabo la primera atencin, estabilizar y evacuar al paciente para realizarle la tromblisis precozmente en un centro preparado para ello. Para estos pacientes se debe usar aspirina y betabloqueo previo, si no estn contraindicados.

- Dolor precordial sugestivo de infarto, acompaado de sntomas vagales o no. - Elevacin del ST derivaciones subyacentes igual o mayor a 1 mm. - Ideal en los primeros 60 min de iniciados los sntomas. Los resultados son mejores, mientras ms precoz es la teraputica. Momentos de mejores resultados: < 60 min; < 90 min; < 3 h y < 6 h. Tromblisis prehospitalaria solo en < 3 h.

Nota: los pacientes a los que se les haya realizado tromblisis, deben ser trasladados bajo vigilancia intensiva y, de ser posible, con apoyo vital avanzado. Los estudios realizados con la estreptoquinasa, en los que se ha usado la heparina, no demuestran que haya mejoras en los pacientes, y algunos han sealado mayor ndice de hemorragias.

Quinto principio teraputico para tratar el sndrome coronario agudo

Consideraciones para el traslado

Continuar el tratamiento intensivo

- Traslado precoz a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). - Tratamiento intensivo antes de trasladar a la UCI. - Realizar tromblisis cuanto antes.

Unidad mdica de traslado

Captulo 3

Ambulancia con apoyo vital avanzado: - No debe faltar personal calificado. - Tubo y laringoscopio. - Bolsa autoinflable y ventiladores de traslado, oxgeno y aspiracin. - Drogas. - En la ambulancia debe haber monitor, desfibrilador y oxmetro de pulso.

- Alivio del dolor con opiceo. - Administrar oxgeno. - Disminuir el trabajo cardaco. Infusin de nitroglicerina: si hay dolor, hipertensin o ambos, o signos de humedad pulmonar discreta en las bases. Si la humedad pulmonar es evidente, usar 20 mg de furosemida, por va e.v. - Se debe vigilar la aparicin del sndrome de hipoperfusin. Tratar una posible hipovolemia con solucin salina por va e.v. de 100 en 100 mL, a pasar durante 30 min y evaluar para no excederse ni que falte. - Monitorizacin continua. - Mantener vena perifrica con 500 mL de dextrosa y 25 meq de potasio, si no se pone nitroglicerina. 1 - En el caso excepcional en que se haya usado diurtico, poner 1 /2 mpula de potasio (35,5 meq). El potasio puede estar en la infusin de nitroglicerina.

Urgencias cardiocirculatorias

El traslado del paciente puede hacerse por va area: en avin o helicptero.

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U RGENCIAS M DICAS

Angina aguda o infarto del miocardio (sntesis organizativa)

Dolor sugestivo

Positivo

Evaluacin de sntomas y signos

Negativo

REMONA

Tratamiento

ECG Alivio del dolor: RECORDAR Nitroglicerina s.l. REMONA! Opiceo. Nitroglicerina e.v. Oxgeno. Monitorizacin. Apoyo emocional. Aspirina, si no tiene contraindicacin. Electrocardiograma (ECG). Considerar betabloqueo inicial segn el ECG, si no hay contraindicacin. Heparina, bolo inicial e infusin, si no hay contraindicacin y no corresponda tromblisis con estreptoquinasa. Comenzar la teraputica de los problemas severos asociados: Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL). Arritmias (vea el protocolo correspondiente). Bradicardia (vea el protocolo correspondiente) Falla cardaca (vea el protocolo correspondiente). Se deben ver los problemas asociados.

Betabloqueo

No hay criterio de tromblisis

Hay criterio de tromblisis

REMONA

ECG

Betabloqueo

Tromblisis Cuanto antes mejor!

Sostn vital y tratar los problemas asociados, siempre!

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Electrocardiograma

Hay IMA? Definido o probable?

No

Angina inestable?

No

Evaluar

S S

Llevar hasta Terapia Intensiva. Seguir buscando la posibilidad de un IMA evolutivo.

Puede hacerse tromblisis?

No

Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.

REMONA: reposo, morfina, oxgeno, nitroglicerina y aspirina. Considerar si se realiza betabloqueo. Llamar a Emergencia Mdica. Evacuar.

Hacerlo en un centro acreditado y por un personal capacitado si es < 3 h. Tener listo un desfibrilador. Llamar a Emergencia Mdica para el rescate. Realizar tromblisis por la Emergencia Mdica si es de < 3 h, y si no se poda hacer en el lugar.

- Realizar tromblisis por la emergencia, si el centro no est acreditado para ello. - Hacer tromblisis durante la evacuacin, solo si hay jeringuilla automtica. - Traslado precoz para hacer tromblisis. Si no puede hacerse donde est el paciente, exigir el inicio de la tromblisis al llegar a la Unidad de Emergencia hospitalaria, donde todo debe estar listo.

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U RGENCIAS M DICAS

Electrocardiograma en la cardiopata isqumica aguda

Criterios de isquemia: 1. Isquemia subendocrdica: a) Descenso del ST. 2. Isquemia subepicrdica: a) Ascenso del ST. Criterios de lesin: 1. Lesin subendocrdica: a) T positiva picuda simtrica. 2. Lesin subepicrdica: a) T negativa simtrica. Criterios de tromblisis: 1. Elevacin del ST ms de 1 mm en 2 derivaciones estndares contiguas. 2. Elevacin del ST ms de 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas. Criterios de necrosis: 1. Onda Q diagnstica de necrosis: a) > 40 ms. b) > 25 % de la R siguiente. c) V2 - V3. d) > 3 mm en precordiales. e) Muescas y emplastamientos. Localizacin de los infartos segn la Q: 1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. b) Anterior: Q en V3, V4. 2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. a) Lateral: Q en V5, V6. b) Lateral alto: Q en D1, AVL. 3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. 4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4. 5. Inferior o diafragmtico: Q en DII, DIII, AVF. 6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. 7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descendente en D1, AVL.

Urgencia y emergencia hipertensivas

La urgencia hipertensiva es la elevacin de la TA sin afectacin de los rganos diana. La tensin arterial mnima debe ser de 120 mmHg o ms o que el paciente tenga ms de lo habitual. El descenso de la tensin arterial debe producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas que no afecten los rganos diana. En la emergencia hipertensiva hay afectacin de un rgano diana: cerebro, corazn y riones, y se requiere la reduccin inmediata de las cifras de tensin arterial con la administracin parenteral o sublingual de frmacos hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades de atencin a graves y trasladado en ambulancias con apoyo vital avanzado.

Emergencias hipertensivas. Formas clnicas

Emergencias cerebrovasculares (vea el acpite de emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebrovascular en el captulo que sigue): 1. Encefalopata hipertensiva: a) Cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales y debilidad muscular. Puede llegar a la crisis convulsiva y al coma. El tratamiento de eleccin es con nitroprusiato de sodio. 2. Infarto cerebral con hipertensin arterial (HTA): a) Signos de focalizacin neurolgica de instalacin progresiva. b) No tratar la hipertensin arterial si la tensin arterial diastlica es 130 mmHg. De hacerlo, la circulacin cerebral se comprometera an ms. 3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA: a) Cefalea de aparicin brusca, seguida de prdida de la conciencia. Acompaada de signos de focalizacin neurolgica o no. b) No tratar la HTA si la TAS es 200 y la TAD es 180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.

Emergencias cardiovasculares
1. IMA y angina inestable con HTA: a) Dolor precordial opresivo con irradiacin caracterstica o sin ella, acompaado de sntomas vagales o no.

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Captulo 3
b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina. 2. Edema agudo del pulmn con HTA: a) Disnea paroxstica nocturna, ortopnea, ansiedad y angustia extrema. Expectoracin rosada abundante. Ritmo de galope y estertores crepitantes bibasales en marea montante. b) Tratamiento de eleccin: nitroglicerina o nitroprusiato de sodio junto con diurticos: aspirina y captopril. c) Morfina, si no existe depresin respiratoria. 3. Diseccin artica aguda: a) Dolor agudo torcico, abdominal o dorsal con irradiacin hacia abajo. b) Asimetra entre los pulsos arteriales. Soplo diastlico artico. Dficit neurolgico. c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan bajas como sea posible, sin afectar la perfusin de los rganos vitales.

Urgencias cardiocirculatorias

d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definitivo en un centro de ciruga cardiovascular o de angiologa.

Otras emergencias
1. Insuficiencia renal aguda: a) Causa o consecuencia de una hipertensin arterial severa. b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de conciencia. c) Droga de eleccin: nitroprusiato de sodio. 2. Eclampsia: a) TA 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y convulsiones de aparicin brusca, despus de la segunda mitad del embarazo. b) Droga de eleccin: hidralazina clorhidrato.

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones para la crisis hipertensiva

TAS < 210 mmHg TAD < 120 mmHg Cifras de tensin arterial elevadas Complicaciones cardiovasculares, cerebrales y renales graves.

Urgencia relativa

_ 210 mmHg TAS > _ 120 mmHg TAD >

Emergencia hipertensiva

Necesidad de iniciar el tratamiento habitual, controlado por el mdico de la familia.

Sntomas de urgencia vital aislados? - Cefalea. - Confusin. - Somnolencia. - Estupor. - Trastornos visuales. - Convulsiones. - Dficit neurolgico. - Nuseas. - Vmitos. - Dolor precordial. - Disnea. - Palpitaciones. - Activar el SME. - Acostar al paciente en un local de emergencia. - Garantizar va area y oxigenacin. - Ventilacin mecnica, si es necesaria, con O2 a 100 %. - Va venosa perifrica. - Monitorizacin continua.

No

_ 140 mmHg TAD >

S - Segn la forma de presentacin de la emergencia hipertensiva, se deben administrar drogas de uso parenteral de accin inmediata. - Nunca llevar a normotensin. (Vase el esquema de drogas.)

Falsa urgencia hipertensiva

Verdadera urgencia hipertensiva

- Ingresar al paciente en una sala de observacin y chequear su TA a los 30 min. - Diazepam 10 mg, por va i.m. Se normaliza Se mantiene elevada

Trasladar con AVA a una unidad de atencin al grave hospitalario.

Hipertensin reactiva

Hipertensin sin peligro vital

- Ingreso en un rea de emergencia. - Garantizar va area, de ser necesario. - Oxigenar y evaluar la necesidad de ventilacin. - Canalizar vena perifrica. - Monitorizar o realizar electrocardiograma. - Diazepam: 10 mg, por va i.m. - Administrar drogas por va va sublingual o parenteral. Hasta disminuir la TAM entre el 20 y el 25 % en las primeras 12 a 24 h. - Nunca llegar a normotensin.

- Drogas por va oral. - Observar por no menos de 2 h.

Evaluar la necesidad de traslado a un centro hospitalario despus de reducir la TAM.

- Ingreso en el hogar. - Seguimiento y control del paciente por el mdico de la familia.

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Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva Dosis y modo de empleo

- De 0,5 a 1 g/kg/min, en infusin continua, monitorizando constantemente la TA. Diluir 50 mg en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar infusin: 10 microgotas/min (3 gotas/min). Ir aumentando, de acuerdo con las cifras de tensin arterial, hasta 20 microgotas/min (6 gotas/min). - Eclampsia e insuficiencia renal: 0,25 g/kg/min en infusin continua a 5 microgotas/min. - Despus de conseguir la TA deseada, se debe mantener el microgoteo con el cual se logr y continuar monitorizando constantemente la TA. - Dosis txica: 3 g/kg/min. - Encefalopata hipertensiva. - Edema agudo del pulmn. - Diseccin artica. - Insuficiencia renal aguda. - Eclampsia. - Retinopata hipertensiva de grado III IV. - Anemia hemoltica microangioptica. De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis mxima: 600 mg. Requiere monitoreo constante de la TA. De 0,5 a 1 mg/min. Infusin continua endovenosa. - Encefalopata hipertensiva. - Eclampsia. - Aneurisma disecante de la aorta agudo. - Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio. Eclampsia.

Frmaco

Indicaciones

Nitroprusiato de sodio

Diazxido

Cancilato de trimetafam

Hidralazina clorhidrato

De 5 a 10 mg, cada 20 min, por va e.v. en bolo. Si no hay respuesta, sustituir. De 0,5 a 1 mg/kg, por va e.v. en bolo. De 20 a 40 mg/min. Repetir a los 10 min. Infusin continua endovenosa. Dosis mxima: 300 mg. De no ocurrir la respuesta esperada, se puede aumentar la dosis inicial.

Captulo 3

Labetalol

- Encefalopata hipertensiva. - IMA. - Angina inestable. - Aneurisma disecante de la aorta agudo. - Crisis adrenrgicas. - Hipertensin perioperatoria. - Encefalopata hipertensiva. - Insuficiencia renal aguda. - Retinopata hipertensiva de grado III IV. - Anemia hemoltica microangioptica. Edema agudo del pulmn, combinado con nitroprusiato de sodio y diurticos. - IMA. - Angina inestable. - En el edema agudo del pulmn por hipertensin, es til la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.

Nifedipina

10 mg sublingual. Repetir a los 10 min si no hay respuesta.

Captopril

25 mg triturados, sublingual.

Nitroglicerina

De 50 a 100 g/min. Infusin continua endovenosa. Diluir 2 mpulas (mp. 5 mL/5 mg) en 240 mL de solucin salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 microgotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 5 min. 10 microgotas (3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusin con igual dosis y la monitorizacin estricta de la TA. La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.) 0,5 mg cada 5 min, sublingual. De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestin pulmonar, sistmica o edema cerebral). Expoliar lquidos cuando no hay congestin, es peor.

Urgencias cardiocirculatorias

Furosemida

- Edema agudo del pulmn. - Encefalopata hipertensiva (siempre combinada con otros frmacos).

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U RGENCIAS M DICAS

Shock en la primera urgencia mdica

Shock es sinnimo de hipoperfusin celular con dficit de oxigenacin para las necesidades del paciente. Hay varias causas de shock, y la presentacin clnica tiene sus caractersticas desde el principio, segn la causa inicial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el momento en que provocan estados fisiopatolgicos comunes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en primer lugar, a partir de la situacin fisiopatolgica que se detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para ello, se debe tener presente el momento de la evolucin en que se comienza a evaluar al paciente. Tambin hay estados con hipotensin que pueden confundirse con el shock como las crisis neurovagales, los estados lipotmicos, la hipovolemia y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La verificacin de hipoperfusin clnica manifiesta, de pulso filiforme, de frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensin, es la esencia clnica del estado de shock, la cual no est presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. Se entiende por shock compensado el estado en que, bioqumicamente, el paciente est en shock, porque hay hipoperfusin celular y dficit de oxgeno, pero sin apariencia clnica de shock, debido a una hipotensin poco importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento, al existir limitantes para su deteccin. La evaluacin de frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente trmico), el pulso que se debilita con la inspiracin profunda del paciente o del ventilador, una observacin ms estricta del llenado capilar, un ritmo diurtico por debajo de 1 mL/kg/h, una tensin diferencial menor de 40 mmHg, una tensin arterial media menor de 85 mmHg, un paciente que en ocasiones presente desorientacin en el tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patolgica inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son parmetros que deben hacer pensar que el paciente est en un posible shock compensado o con una respuesta inflamatoria sistmica. Como en ambas situaciones el comn denominador es el dficit de oxgeno, el principio teraputico inicial es la reposicin de volumen, y posteriormente, la necesidad de aminas si con la reposicin de la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitacin yugular (se deben evaluar constantemente). En el shock, segn su origen patognico, el problema es de volumen, es de la bomba (corazn) o es distributivo. En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras prdidas de lquidos corporales, y siempre hay que plan-

tearse dnde estn las posibles prdidas y de dnde son, para entonces actuar. Tambin el shock de otros orgenes tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora inicialmente con poco volumen. Por eso la reposicin de volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardaco, siempre que el corazn est en capacidad de asimilarla. Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla es con volumen, especialmente si esta disminucin est alrededor de los lmites patolgicos. Esto ocurre en la respuesta inflamatoria sistmica severa y en los estadios iniciales del shock sptico. Con exceso de lquido puede mejorarse inicialmente un shock con baja resistencia perifrica; pero finalmente ese lquido ir al tercer espacio y los problemas de edema y de distrs aparecern despus. En estos casos hay que actuar en las resistencias perifricas y poner volumen, y tener parmetros o indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante, el mensaje es que el shock distributivo tambin lleva volumen, mientras se acta en las resistencias perifricas. El shock cardiognico es menos frecuente en el paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y miocardiopatas) o por obstruccin intrnseca o extrnseca (neumotrax a tensin) a la salida de la sangre. El shock distributivo puede ser sptico, anafilctico y neurognico (medular). Estos siempre deben tratarse primero con reposicin de volumen. Tambin se deben evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta combinada de volumen y aminas, en el sptico; y la infusin de epinefrina, en el shock medular, para buscar la respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular en un paciente traumatizado con priapismo, relajacin del esfnter y, adems, manifestaciones de analgesia; y siempre antes de administrar aminas, se debe poner volumen porque no se sabe si hay prdidas. En cualquier situacin fisiopatolgica del shock se requiere una combinacin teraputica para buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas, vasodilatadores y con la ventilacin. La teraputica inicial ante el primer enfrentamiento a un shock debe ser la reposicin de volumen con ringer lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares estn ingurgitadas. Una vez lograda la mejora o estabilidad clnica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente debe ser trasladado con medidas de sostn vital, a una unidad de terapia para concluir los objetivos teraputicos evaluados por los mtodos ms seguros; porque la evaluacin clnica no es suficiente para una mejor supervivencia.

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Captulo 3
Tabla 8. Patrn hemodinmico habitual en los tipos de shock

Urgencias cardiocirculatorias

Tipos de shock
Shock cardiognico Shock hipovolmico Shock distributivo Shock obstructivo - Taponamiento cardaco - Embolia pulmonar

Presin de arteria pulmonar Aumentada Disminuida Disminuida o normal

Gasto cardaco Disminuido Disminuido Aumentado, disminuido o normal Disminuido Disminuido

Resistencia vascular sistmica Aumentada Aumentada Disminuida

Aumentada Disminuida o normal

Aumentada Aumentada

Hipotensin, shock, gua diagnstica y teraputica que se debe seguir

Hipotensin arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con esta TA puede haber casos con signos de shock y, por tanto, se debe tratar el shock. TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los signos de shock o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con hipotensin (SRIS).

Shock clnico manifiesto: pulso filiforme, frialdad manifiesta y sudacin profusa. SRIS: el pulso puede ser dbil o claudica con la inspiracin, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y botas, FR de 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS con hipotensin es severo. Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir signos de SRIS.

89

U RGENCIAS M DICAS

Hipotensin
No S

TAS de 90 mmHg o ms

Shock clnico manifiesto

Interrogatorio y examen para precisar: Hipotensin habitual. Hipovolemia con TA. Hubo prdidas?

No Interrogar Son visibles (detener las prdidas)

Shock

Hipovolemia con vasoconstriccin

Sangrado externo?

Sangrado interno?

Examinar: Mujer (embarazo ectpico). Est asociado a trauma? SRIS precisar: Existi fiebre? Hubo trauma? Hepatopata asociada? Otra enfermedad? Crisis vagal: Hay pulso lento y sudacin. Bloqueo cardaco con bajo gasto. Shock inicial: Precisar causas y cuanta de las prdidas. Si hay bajo gasto cardaco, precisar la causa. La sudacin de la hipoglicemia no tiene hipotensin. Chequear la TA.

Trauma y shock o sangrado y shock

TAM < 60 mmHg

Paciente menor de 50 aos

2 000 mL por va e.v. de cristaloides: 1 000 mL por cada vena al unsono.

Paciente mayor de 50 aos o cardipata menor de 50 aos.

1 000 mL de cristaloides, 500 por cada vena, al unsono.

Evaluar la respuesta. Administrar ms cristaloides (de 1 000 en 1 000 mL), si es necesario. Coloide sinttico? Sangre?

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Hipotensin sostenida
Hipotensin sostenida (valoracin rpida)

Hipotensin postural o transitoria - Peligro vital inmediato. - Disnea y cianosis. - Angor pectoris (angina de pecho). - Toma de conciencia.

No hay peligro vital inmediato

Va area permeable: - Oxgeno a 100 %. - Considerar ventilacin mecnica. - Canalizar va venosa perifrica. - Infusin de NaCl a 0,9 %, 1 000 mL en 1 h. (Evaluar durante la administracin, los signos que frenan la reparacin de volumen.)

Sin signos de hipertensin venosa.

Con signos de hipertensin venosa (ingurgitacin de las yugulares).

NaCl a 0,9 % por va e.v. bolos de 100 en 100 mL hasta lograr la respuesta deseada.

Furosemida: 20 mg, e.v.

Buscar y tratar la causa

No mejora Mejora

Infusin de adrenalina hasta lograr la respuesta deseada. (4 mg de epinefrina diluidos en 500 mL de NaCl a 0,9 %).

- Hemorragia. Shock hipovolmico. - Insuficiencia respiratoria. - Sobredosis de frmacos. - Taponamiento cardaco. - Neumotrax. - Arritmias cardacas. - Anafilaxia. - Infarto. - Compresin de vena cava inferior.

Mejora 1 000 mL de NaCl a 0,9 %.

No mejora

No ingurgitacin yugular ni crepitantes. Mejora No mejora

- Continuar con un tratamiento intensivo hasta lograr la respuesta deseada. - Buscar y tratar la causa.

Evaluar ms NaCl a 0,9 %.

Ingurgitacin yugular, crepitantes.

Infusin de epinefrina.

Evacuacin al hospital segn los principios de traslado con AVA.

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U RGENCIAS M DICAS

H ip oten si n con p eligro clnico d e m u erte in m in en te

H ip o te nsi n p o stu ra l E v a lu a ci n c l n ic a H ip o te nsi n tra nsitor ia T ra ta m ie n to p o stur al N a C l a 0 ,9 % , p o r v a e .v. R e q uie re atrop in a ? V ig ilan c ia .

H ip o te nsi n e sta b le c id a : TA S < 9 0 m m H g TA M < 6 0 m m H g

In gr eso d o m ic iliario

A lta

N o h ay pe ligro c l nico d e m u er te in m in e nte

H a y p elig ro c l n i c o de m ue rte in m ine n te . H a y fa lla ve n tilatoria a gu d a!

Ve a e l rbol de d e c isio n es c or resp o n die n te .

O x g e no . E v a lu a r la v a re a y v e ntila c i n (A y B ). R e su c ita r A y B y seg u ir C .

S e co n o ce la c au sa d e la h ip oten si n (C ).

N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten si n (C ).

E v a lu a r n e ce sid a d es:

C o n tro la r h e m orra g ia y p rd id as. U so d e c rista lo id e s y c o lo id es. H e m o rra gia , p r did a d e l qu id o s, sh oc k h ip o vo lm ic o . S up rim ir frmacos. E lim in ar los de l p ac ie n te . U so de a n t d o t o s . N eu tra liz ar. T x ic o s o frmacos en e x c e so.

N e u m ot ra x o h e m o t ra x m a siv o.

P le uro to m a e n e l qu in to e sp ac io inte rco sta l, e n l n e a m e d ia a xila r .(indiferenciada), si h ay a u se nc ia de m u rm u llo v e sic u la r e n u n he m it ra x .

E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste . Ta p on a m ie nto ca rd a c o . T ra ta m ie n to se g n los pro to co lo s d e a rritm ia s. A rritm ia cardaca.

A n a fila x ia .

R e p osici n d e l qu id o s e in ic ia r c on a m in a s. D e sp u s, se g uir la re sp u esta a lo s lquidos, si existe una historia clnica previa de infeccin, o sin esta.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Hipotensin con peligro clnico de muerte inminente

IM A y fa lla d e bo m b a a gu d a.

(Continuacin)

P rotoc o lo d e IM A o d e fa lla de b o m ba , si h a h a bido u n e xa m e n c lnic o p re vio a la a n gina . A d m in istra r e p in e frin a p or v a e .v., si h a y sh oc k po r a na fila xia a frm a co s, ve n e no , u otra s su sta nc ia s.

S ep sis (S R I S o sh oc k ).

C o m p resi n d e la ca v a in fe rio r.

C o lo c ar a l p a c ie nte en po sic i n d e de c bito la te ra l.

S ho c k n e ur og nico m e d u la r.

Infusin de epinefrina, con diagnstico de shock medular.

Lquidos + aminas + ventilacin

No

M e jor?

M ejora

Evacuar con sostn vital

93

94
Hipotensin
Evaluacin clnica

Hipotensin sin peligro clnico de muerte inminente

U RGENCIAS M DICAS

Hipotensin postural

Tratamiento postural. Alta

Hipotensin transitoria

- NaCl a 0,9 %, por va e.v. - Requiere atropina? - Vigilancia.

Hipotensin establecida: TAS < 90 mmHg y TAM < 60 mmHg

Ingreso domiciliario.

No hay peligro clnico de muerte inminente.

Peligro clnico de muerte inminente (hay falla ventilatoria).

Vea el rbol de decisiones correspondiente.

Yugulares ingurgitadas o visibles

S No IMA Edema pulmonar

Precisar No

Embolismo pulmonar

IMA

Bajo gasto

Taponamiento. Neumotrax a tensin. Hemotrax invasivo. Pericarditis. Aneurisma roto.

Valvulopata

A R R I T M I A S Proceder quirrgico.

Miocardiopata Heparina por va e.v.: 1 mg/kg.

- Si hay trauma, realizar ABCD. - Prdida de lquidos (externos o internos), control de la hemorragia, administrar NaCl 0,9 % 20 mL/kg. - Anafilaxia: administrar epinefrina por va e.v. - Intoxicacin: administrar antdoto. - Shock medular: administrar infusin de epinefrina. - Crisis adrenal o hipotiroidea: administrar esteroides y NaCl por va e.v. - Crisis vasovagal: administrar atropina y NaCl por va e.v. - Obstruccin de va area: realizar AB.

NaCl a 0,9 % 100 en 100 mL y evaluar. Infusin de aminas despus, a evaluar.

Drogas, cardioversin o ambos (vea los protocolos).

- Oxgeno. - Ventilacin, PEEP si lo requiere. - Furosemida por va e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejorar o llegar a 160 mg. - Infusin de aminas. Evaluar el goteo. - Infusin de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, segn la TA.

Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Shock. Comentarios finales

La teraputica con oxgeno, la evaluacin de la ventilacin, la situacin hemodinmica y la causa del shock, son factores que deben orientar al personal mdico para la combinacin teraputica que deber seguir. La reposicin de lquidos siempre debe ser con soluciones fisiolgicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto, NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertnicas a 7,5 %, pero estos no estn mundialmente aceptados por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el shock por trauma craneoenceflico en pacientes menores de 50 aos, porque mejora la hemodinamia, disminuye el edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 % con 5 mp. de NaCl hipertnico a 7,2 %, produce buen efecto en estos casos). La teraputica con lquidos debe estar acelerada o limitada segn los niveles de TA: en dependencia de si mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo que limita la aceptacin de lquidos. El edema pulmonar es una limitante clnica para administrar lquidos. Si la FC aumenta, indica que se pierde ms lquido que el administrado o que hay limitantes fisiopatolgicas para recibir ms lquidos. Si aumenta la FC y la FR indica que hay posibles limitantes para recibir ms liquido. La aparicin de ms taquipnea y de aleteo nasal sin ms hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes en la aceptacin de lquidos. En el shock hipovolmico por sangramiento o trauma se debe mantener al paciente con una tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de iniciarse la reposicin de lquidos. Si se eleva an ms, es que hay ms sangramiento y los resultados finales son peores por ms exanguinacin y ms inmunodepresin. El bolo inicial de lquidos en la hipovolemia con hipotensin o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos y 20 mL/kg/h en los nios. Se debe actuar de manera similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe evaluarse la aceptacin de los lquidos por el paciente para conocer si hay que frenarla o si hay que poner ms. En los pacientes de la tercera edad y en cardipatas, se debe iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir. Los lquidos que se han de seleccionar para continuar, dependern de la causa y cuanta de las prdidas. Segn esto, se usarn ms cristaloides, coloides sintticos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el protocolo de prdida estimada de lquidos). Es necesario ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los pacientes con prdidas debido a lesiones, pueden incrementar la exanguinacin.

Si la hipotensin es con la TA sistlica menor de 70 mmHg, se comienza con infusin de norepinefrina (en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de forma lenta y despus de obtener tensin arterial, adicionar dobutamina para mejorar el gasto cardaco, el pulso, el llenado capilar y el calor perifrico. Si la TA sistlica es de 70 mmHg o ms, se debe comenzar con dopamina si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si no se logra la tensin arterial y el pulso adecuado, adicionar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con goteo, que se debe regular lentamente segn el resultado. El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusin de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones de ambas. La epinefrina produce ms taquicardia como efecto perjudicial y tambin incrementa la demanda de oxgeno por el corazn, por eso la infusin en pacientes coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar el gasto cardaco, mejora el flujo coronario. Su uso en pacintes isqumicos debe ser cuando no hay otra alternativa y porque la hipotensin y el shock deterioran ms. Es necesario recordar siempre que primero hay que descartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en el paciente cardipata, se debe probar con NaCl a 0,9 % en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos. Norepinefrina: la dosis para nios y adultos puede ajustarse desde 0,5 a 1 g/kg/min. Para un adulto de 70 kg, 16 mg (2 mp.) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas 24 microgotas es 0,6 g/kg/min. Si hay bomba de infusin o jeringuilla de infusin: 0,6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h = 0,1 g/kg/min. El efecto inotropo de la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 g/kg/min y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por encima de 1 g/kg/min. Se debe indicar en el shock que no admite ms volumen cuando la TAS es menor de 70 mmHg. La hipotensin inducida por drogas requiere los rangos ms altos de dosis. Al mejorar la TAS, se debe aadir dobutamina (vea el acpite siguiente, referido a la dobutamina). La extravasacin de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero provoca menos taquicardia que las otras aminas. Dobutamina: la dosis para nios y adultos puede ajustarse desde 2,5 hasta 20 g/kg/min (casi siempre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de 250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a 8 gotas 24 microgotas son 5 g/kg/min (puede ser todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de

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U RGENCIAS M DICAS
infusin: 6 mg/kg en 100 mL produce una solucin para cada 1 mL/h = 1 g/kg/min. Debe usarse: Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg y cuando la TAS est entre 70 y 100 mmHg, sin shock . Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o ms, para seguir combinando ambas aminas y as buscar la TA, el llenado capilar, el pulso perifrico, el color perifrico y la diuresis adecuados. Se debe tratar de usar siempre la mnima dosis de las aminas que se utiliz para elevar la TA y lograr mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por pasos, para buscar el incremento del gasto sin que aparezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias, hipertensin, dolor de cabeza y nuseas). Dopamina: entre 5 a 10 g/kg/min puede sustituir la dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 g/kg/min para sustituir la norepinefrina. La infusin se calcula de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipotensin con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de shock; al mejorar, adicionar dobutamina. Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a regular microgoteo o goteo segn el resultado, es muy til, transitoriamente, en la hipoperfusin despus de una parada cardiorrespiratoria. La dosis para nios y adultos puede ajustarse a un rango desde 0,01 hasta 1 g/kg/min. La dosis de epinefrina se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan 10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 g/kg/min en un adulto de 70 kg. La estimulacin cardaca de la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis, es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto, las dosis bajas seran alternativas de la dobutamina y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) seran alternativas de la dopamina y de la norepinefrina. La infusin de epinefrina en el shock medular es la necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe iniciarse si no hay respuesta a la reposicin con cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este momento no se sabe si hay sangramiento). Esta primera utilizacin de aminas es solamente con un control clnico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parmetros, donde se pueden controlar los objetivos ms especficos. La infusin de aminas debe entrar por una vena diferente a la vena que se use para reponer lquidos. Es necesario asegurar bien la vena para uso de aminas, para evitar extravasacin. En la primera emergencia hay que iniciar con venas perifricas; por tanto, se debe tener cuidado. Los indicadores clnicos de exceso de aminas son: taquicardia, arritmia e hipertensin. En la falla de bomba con una tensin arterial sistlica mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejora con el uso de una infusin de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL, a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa una mejora de la perfusin perifrica (pulso, calor perifrico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensin. Hay que mantener la presin arterial media que permita un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar el gasto cardaco. La presin arterial media por debajo de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos pacientes. Es ideal la monitorizacin y el control con oximetra de pulso cuanto antes. El control de la temperatura debe ser central (bucal o rectal). El control de los signos vitales y el seguimiento debe evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta entregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no hay monitorizacin. Las investigaciones deben plantearse a la llegada al hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometra, ionograma, hemograma, leucograma con diferencial, coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y rayos X de trax, como exmenes bsicos. No se debe atrasar la atencin al paciente por realizar las investigaciones. En la atencin prehospitalaria pueden llevarse a cabo las investigaciones solo en paralelo con la atencin mdica de sostn; pero las pautas teraputicas deben basarse en la evidencia de los problemas clnicos de diagnstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obligada, el diagnstico nosolgico. El seguimiento del paciente y su control por parmetros para lograr los objetivos teraputicos, cambia totalmente en las unidades de terapia: presin venosa central, presin capilar pulmonar, presin pulmonar, tonometra gstrica, cardioimpedancia, ecocardiograma, transporte y consumo de oxgeno, gasto cardaco, entre otros. Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proceden en la primera atencin; pero no son seguros para una atencin continuada. El shock y la hipotensin son un acelerador clnico para la administracin de lquidos. Al aparecer ingurgitacin

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Captulo 3
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe frenar la administracin de lquidos.

Urgencias cardiocirculatorias

Edema agudo del pulmn. Insuficiencia cardaca izquierda

En el edema agudo del pulmn, el paciente se ahoga en sus propias secreciones con gran ansiedad, hasta provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto consiste en una inundacin de los alvolos pulmonares, debido a una falla del ventrculo izquierdo que eleva las presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los alvolos trasuden lquido. Las causas y factores precipitantes pueden ser isquemia coronaria, infarto cardaco, arritmias, crisis hipertensiva, anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis, valvulopatas y alteraciones del tratamiento. Presentacin clnica El comienzo del cuadro clnico suele ser abrupto y frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardaco), lo cual genera errores diagnsticos en la primera urgencia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe hacer pensar en esta posibilidad. Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeos vasos, lo que contribuye a la subobstruccin respiratoria (sibilantes), por eso es el seudoasma cardaco. Cuando se produce la inundacin alveolar con la insuficiencia cardaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilaterales que se incrementarn de base a vrtice a medida que avanza, y el paciente se inquieta cada vez ms, se angustia y crece la dificultad respiratoria con la extensin del edema. As, se reduce el nmero de alvolos funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio y, en estadios ms avanzados, el paciente se muestra muy sudoroso, plido, con cianosis central y perifrica. La expectoracin rosada con expectoracin hemoptoica o sin ella, puede dominar el cuadro clnico. El paciente adopta la postura de sentado, se muestra disnico, plido, sudoroso y ansioso. En la auscultacin cardaca hay taquicardia o taquiarritmias; es frecuente un soplo cardaco en el pex por prolapso mitral. Puede tambin auscultarse un tercer ruido cardaco y hasta un cuarto ruido. La tensin arterial puede estar elevada por la liberacin de catecolaminas. Cuando por cifras altas de TA se puede producir un edema agudo del pulmn, es una emergencia hipertensiva.

Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal pronstico y requieren una teraputica con aminas. Adems, se debe evaluar la necesidad de ventilacin mecnica (vea el acpite sobre shock). El electrocardiograma es de gran ayuda para diagnosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del miocardio, arritmias, etctera. En la radiografa de trax hay un patrn tpico con un aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar se observan las lneas B de Kerley. Tratamiento Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en una posicin 45 o sentado con los pies colgando en el borde de la camilla, y se le debe administrar oxgeno por catter nasal o mscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o simplemente seco y canalizar una vena perifrica. Furosemida: 20 a 40 mg, por va e.v. (produce venodilatacin y reduce el retorno venoso antes de que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada 30 minutos hasta obtener una mejora significativa. Morfina: 2 mg, por va e.v., que puede repetirse a los 5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga). Se debe vigilar la depresin respiratoria que suele ser una complicacin. Se toma 1 mp. de 10 mg y se diluye hasta 10 mL, as es fcil pasar 2 mL = 2 mg. Cuando es un edema agudo del pulmn, priorizar morfina antes de la furosemida. Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ventricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensin arterial sistlica no tienen una reduccin del 20 % del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitroglicerina en infusin e.v. Es necesario mantener el control venoso bien lento con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de potasio (1 1/2 mpula). Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar siguiendo el protocolo de shock. Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida, en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la disponibilidad de agentes farmacolgicos eficaces. La correccin del edema se manifiesta por la mejora de la taquicardia y de la taquipnea, la disminucin de los estertores hmedos y por el color ms oxigenado de la piel del paciente.

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U RGENCIAS M DICAS
Despus de una diuresis, se debe administrar al paciente, en cuanto se pueda, 1 mp. de potasio por va oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio. Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento inicial o si hay hipotensin severa, se requiere apoyo adrenrgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en el shock) y vasodilatadores por va endovenosa para reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio) y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Adems, se debe evaluar la necesidad de dar ventilacin mecnica (vea el acpite de insuficiencia respiratoria). De ser posible, debe tratarse la causa principal y los factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Isq u em ia arteria l p erifrica

D o lo r

C u ad ro cl nico (lo ca lizado segn el tipo d e obstru cci n ).

R e tard o e n e l llen ad o ca p il a r (su pe rior a 1 0 s).

P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s. In icio a g ud o , m u y in ten so. A u m enta co n e l e jercicio f sico.

P arestesia

A u se nc ia d e p u lso

Parlisis

A n estesia su pe rficial. P oste riorm e n te , a f e c t a c i n d e la sen sib ilid a d protoptica y trmica.

F riald ad . P alid ez .

S ign o ta rd o . Isq ue m ia sup e rio r a 1 0 h oras.

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Evolucin h ac ia m o te ado ciantico.

S osp ech a r isq uem ia irrev ersible si se observ a:

- L iv edo reticu la r. - F ria ld ad extre m a. - F lictem a s. - A usen cia d e lle n a do ca p ila r.

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones para el diagnstico y tratamiento de la isquemia arterial aguda

Diagnstico de sospecha

Precisar diagnstico

Conducta inmediata

Anamnesis

Examen fsico

- Factores de riesgo vascular. - Foco emblico cardaco. - Traumatismos. - Historia de claudicacin.

Cardiovascular: - Ritmo. - Soplos. - Signos de insuficiencia cardaca congestiva.

Dolor: - Forma de inicio. - Localizacin. - Sntomas acompaantes.

Abdomen: Masa abdominal pulstil con soplo o sin l.

- Liberar la va area. - Administrar oxgeno. - Acceso venoso perifrico. - Administrar: Solucin salina fisiolgica: 1 000 mL. Regular goteo segn el paciente. Heparina: 100 mg = 2 mL. - Abrigar miembro isqumico. - Localizar de inmediato al cirujano vascular.

Extremidades: - Coloracin. - Temperatura. - Presencia de cambios tpicos. - Edemas.

Evacuar inmediatamente con medidas de apoyo vital avanzado al centro hospitalario donde se coordin la presencia del cirujano vascular.

Vascular: Pulsos proximales y distales. Caractersticas y comparar ambas extremidades. Soplos femorales. Llenado capilar.

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Captulo 3

Urgencias cardiocirculatorias

Crisis hipxica
rbol de decisiones para el diagnstico de la crisis hipxica
Nios portadores de:
- Tetraloga de Fallot. - Atresia pulmonar. - Estenosis pulmonar severa. - Atresia tricuspidea. - Transposicin completa de grandes vasos.

Nota: tienen en comn la disminucin del flujo sanguneo pulmonar y cortocircuito de las cavidades derechas a izquierdas.

Factores desencadenantes:
- Llanto. - Alimentacin. - Constipacin. - Sepsis. - Fiebre. - Anemia. - Medicamentos inotrpicos positivos. - Deshidratacin.

Cuadro clnico: - Convulsiones tonicoclnicas generalizadas. - Cianosis marcada en aumento. - Hiperpnea marcada. - Auscultacin, segundo ruido en foco pulmonar nico e intenso. - Taquicardia. - Alteraciones del estado de vigilia. - Soplo sistlico leve en base. Nota: el cuadro clnico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y remediarse en menos de 30 minutos.

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones para la conducta que se debe seguir ante la crisis hipxica
Cuadro clnico sugestivo

Medidas inmediatas: - Posicin genupectoral. - Liberacin de la va area. - Oxigenacin por mscara o catter nasal. Administracin de oxgeno a 100 %, con un flujo de 4 a 6 L/min. - Evaluar la necesidad de ventilacin mecnica. - Canalizar va venosa perifrica. - Administrar bicarbonato de sodio a 8 %: 4 mL. - Interconsulta con pediatra.

No

Antecedentes de cardiopata congnita?

Identificar los factores desencadenantes y tratarlos. Buscar otras causas y tratar al paciente, segn el problema detectado. 5 min

Morfina: 0,1 mg/kg/dosis, por va i.m., e.v. o s.c. o petidina: 1 mg/kg/dosis, por va i.m. o e.v.

No

Evaluacin satisfactoria.

Traslado inmediato a una unidad de cuidados intensivos peditricos, con medidas de apoyo vital avanzado.

Valoracin por pediatra. Necesidad de traslado e ingreso.

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Captulo 4
Urgencias neuropsiquitricas
causa que provoc la injuria. De inicio, se debe tratar la situacin vital y, seguidamente, el edema cerebral; por ltimo, la causa. En la urgencia mdica se debe tratar el problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo (vea ms adelante el acpite sobre ARIP), despus se debe trasladar al paciente. Los problemas ms frecuentes en una injuria enceflica aguda son respiratorios, secundarios al edema cerebral y al sndrome de sufrimiento del tallo cerebral por el cono de presin que se produce por el edema cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por anisocoria, focalizacin motora del lado contrario a la lesin y parlisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 factores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respiratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acpite sobre edema cerebral y el de inconciencia).

Injuria enceflica aguda

La injuria enceflica es el sndrome clnico de presentacin aguda, caracterizado por edema cerebral y la depresin funcional por una lesin enceflica que puede ser reversible o no. Las causas ms frecuentes son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cardaco, sepsis, ingestin de txico, descarga elctrica, status convulsivo, tumor del crecimiento rpido, entre otras. En el examen clnico del paciente se observan los signos correspondientes al edema cerebral y tambin a la

Mtodos prcticos para la evaluacin somera de la funcin neurolgica A lerta. R e spuesta al estmulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estmulo doloroso: normal (se defiende bien), defensa pobre, anormal (decorticacin o descerebracin) y sin respuesta. I nconciencia. Pupilas: respuesta a la luz, anisocoria, tamao pupilar.
El paciente necesita ventilacin si en la evaluacin ARIP se observa inconciencia, decorticacin, descerebracin y anisocoria. Ante esta situacin y la inconciencia sin respuesta al estmulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y trasladar al paciente rpidamente al segundo nivel de atencin mdica.

Evaluacin somera ARIP

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U RGENCIAS M DICAS
La escala de coma de Glasgow es uno de los mtodos ms precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Nota: un paciente cuya escala de coma de Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventilacin mecnica (hiperventilacin durante 8 a 10 minutos, luego normoventilacin). La hiperventilacin con bolsa se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir, 20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requiere tratamiento antiedema cerebral con manitol o furosemida si la tensin arterial (TA) lo permite, segn como muestra la tabla siguiente:

Espontnea

4 3 2 1

Apertura

ocular

A la voz Al dolor Ninguna

Escala de coma de Glasgow

Menor de 2 aos

2 - 5 aos Palabras apropiadas Palabras inapropiadas Llanto, gritos Gruidos No responde

Mayores de 5 aos y adultos Orientada Confusa Palabras inapropiadas Incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1

Respuesta

Re, llora

verbal

Llanto Llanto inapropiado Gruidos No responde

Obedece rdenes Movimientos apropiados

6 5 4 3 2 1

Respuesta

motora

Retirada Flexin Extensin Ninguna

Nota: el examen neurolgico completo es despus de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral segn ARIP.

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Evaluacin del ARIP en inconciencia

Evaluacin Cdigo Parmetros Bien Regular Mal

A R

Alerta Respuesta ante el estmulo verbal y ante el estmulo doloroso

S S S

Disminuida Disminuida Retirada o defensa

No No responde Sin respuesta Descerebracin Decorticacin Focalizacin motora

I P

Inconciencia Pupilas

No S

Ms o menos S

S Anisocoria

Si existe alguna evaluacin de mal pronstico

En la inconciencia sin trauma y sin ictus, se debe pensar en la posibilidad de hipoglicemia.

Tratar edema cerebral y evitar hipotensin. (Vea el acpite sobre edema cerebral y actuacin segn ARIP.) Actuar si hay hipoglicemia. Tratar hipotensin o hipertensin. Evacuar con apoyo vital avanzado (AVA). Mantener la normotensin o descender la TA entre 10 a 20 % en la emergencia hipertensiva. Usar NaCl a 0,9 % para mantener permeable la vena y pasar 100 mL, si hay hipotensin.

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U RGENCIAS M DICAS Conducta segn ARIP

Observe a continuacin 2 conductas claves: uso del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por criterios de edema cerebral y precisar si el paciente requiere ventilacin con hiperventilacin. El resto, son las medidas que han de tomarse cuando se est frente a un paciente inconsciente, en el que es importante cuidar la va area y evitar la broncoaspiracin (levine o posicin de seguridad).

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Escala de coma de Glasgow e inconciencia

S

Glasgow de 8 puntos o menos

Anisocoria e inconciencia

No

Anisocoria con dficit motor o sin este y decorticacin o sin esta, descerebracin ante el estmulo doloroso.

Dficit motor

No

No Glasgow de 9 y 10 puntos Respuesta ante el estmulo doloroso

No

Medidas permanentes en inconciencia: - Manitol: 1 g/kg. - Hiperventilar. (Vea: edema cerebral.)

Evaluacin

Decorticacin o descerebracin

Evacuar con AVA. No

Hay respuesta ante el estmulo doloroso?

Nota: Respuestas significativas ante el estmulo: - Decorticacin: flexin de miembros superiores. - Descerebracin: contractura en extensin de los 4 miembros.
Observe la clave del tratamiento (recuadros marcados con doble lnea). No Empeora? No

Medidas permanentes en inconciencia: - Manitol: 0,5 g/kg. (Vea: edema cerebral.) - Reevaluar escala de coma de Glasgow y actuar. - Proteger la va area con cnula. - Evaluar ventilacin segn la clnica ventilatoria. - Evacuar con AVA. - Vigilar ventilacin.

Medidas permanentes (vea: conducta ARIP): - Evacuar con apoyo vital intermedio o AVA. - Reevaluar escala de coma de Glasgow en la marcha. - Vigilar la ventilacin.

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones en trastornos de la conducta y la conciencia

Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se deben evaluar las funciones vitales y definir si es: - Histeria. - Simulacin. - Parada cardaca. - Sncope. - Seudocoma. - Degradacin de la conciencia.

Inmediatamente, rescatar las funciones vitales (ABCD incluyendo oxigenacin).

Necesita tratamiento emergente.

Degradacin de conciencia. Valoracin rpida, ARIP o Glasgow. Indicar glicemia, si es posible.

Hay tiempo? Valoracin regulada.

Hipoglicemia (dextrosa hipertnica). Edema cerebral. Crisis convulsiva. Enfermedad cerebrovascular. Trauma craneoenceflico. Shock. Emergencia hipertensiva. Meningoencefalitis.

Arritmias. Hipertensin endocraneana. Sobredosis de opiceos. Precisar valoracin regulada, si es posible!

Hbitos: Historia clnica de la enfermedad actual: - Alcoholismo. Perfil del cuadro clnico, - Drogas, etc. deterioro previo de las Antecedentes funciones neurolgicas. patolgicos personales: - Diabetes. Exploracin general Evaluacin clnica de las causas - HTA, etc.

Vea el rbol de decisiones en caso de inconciencia, edema cerebral y otros protocolos.

Medidas de sostn vital ininterrumpidas. Tratamiento especfico: segn los protocolos. (Observar, evaluar y tratar al paciente que mejora, con dextrosa hipertnica.)

Evacuacin con medidas de sostn vital avanzado (llamar al servicio de emergencia).

Comunicar por telfono o radio el resultado de la glicemia, si la hizo (no esperarla).

Nota: vea la teraputica que se debe seguir en caso de agitacin psicomotriz.

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Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

rbol de decisiones en pacientes con inconciencia diagnosticada

Paciente inconsciente: no responde.

Vea el protocolo para la RCPC

No

Respira?

Evaluar: Coma hipoglicmico (administrar dextrosa hipertnica 50 mg, por va e.v.). Coma alcohlico (administrar tiamina). Coma opiceo (administrar naloxona: 0,4-0,8 mg en bolo e.v.) Coma barbitrico (forzar diuresis). Coma por benzodiazepina (administrar anexate). Medidas generales antitxicas. (Evacuar bajo sostn vital con teraputica inicial.)

Primeras acciones independientes de la causa: Admisin en un rea de emergencia. Activar el SME. Permeabilizar la va area. Intubar, si es necesario. Administrar oxgeno para mantener la saturacin mayor de 95 %. Valorar la necesidad de ventilacin mecnica. Colocar al paciente en una posicin de 30 0. Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %. Administrar dextrosa hipertnica y evaluar. Anamnesis y examen fsico.

Medidas generales : Sonda nasogstrica y aspirar o posicin lateral de seguridad. Sonda vesical. Medir diuresis. Monitorizacin clnica continua del ritmo cardaco (pulsiometra, si se dispone del equipo) y la respiracin.

No No Buscar la presencia de signos menngeos. Preparar la evacuacin hacia un hospital con TAC, si es posible. (Vea: edema cerebral.) Fondo de ojo Para el hospital, si hay atraso al evacuar! El fondo de ojo no est disponible. Presenta focalizacin neurolgica? S

S S

Papiledema

No

Vea el protocolo de edema cerebral.

Evaluar la necesidad de usar manitol segn ARIP. Medidas permanentes en inconciencia.

Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.

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U RGENCIAS M DICAS
rbol de decisiones en pacientes con inconciencia, independientemente de la causa

Atencin en un rea de emergencia. Sostn vital ABC. Mantener la normotensin. Asegurar la va area (maniobras, cnulas, intubacin). Administrar oxgeno a 100 % siempre, aunque el paciente respire bien. Mantener al paciente en posicin de 300 . Valorar la necesidad de ventilacin mecnica (por insuficiencia respiratoria o por ARIP). Valorar si existe edema cerebral, por ARIP o por la escala de coma de Glasgow. Canalizar vena perifrica con solucin salina fisiolgica. Administrar dextrosa hipertnica en el coma y evaluar (vea: inconciencia). Realizar una correcta historia clnica (anamnesis y examen fsico). Si hay trauma, controlar la columna cervical y llevar a cabo la resucitacin correspondiente (vea el acpite sobre trauma). Tratar la hipotensin (con NaCl a 0,9 %) y la hipertensin (vea los protocolos).

Hemodinamia estable.

Hemodinamia no estable
(hipotensin, sudacin, bradicardia, etc.).

Si existe edema cerebral de riesgo por ARIP: Manitol 20 %: 0,25 - 1 g/kg, por va e.v. en 30 min, segn ARIP. Furosemida: 1 mg/kg por va e.v. (alternativa solo si hay edema pulmonar con crepitantes). Evitar hipotensin, tratar hipertensin y mantener normotensin.

Ventilar (hiperventilar por 15 minutos)

Vea protocolo de hipotensin

Inconsciente con anisocoria o inconsciente con decorticacin o descerebracin con focalizacin o sin focalizacin?

No

Otras medidas generales: Reposo en posicin Fowler a 30, si no hay hipotensin. Ver medidas permanentes en la conducta por ARIP. Pasar sonda vesical y medir diuresis. Pasar sonda levine para la evacuacin gstrica. Tratar problemas asociados segn los protocolos: emergencia hipertensiva, convulsiones, vmitos, edema pulmonar, insuficiencia cardaca, IMA, etc.). Evaluar otros posibles diagnsticos asociados. Estabilizar y evacuar al paciente.

Nota: En el coma, es esencial la respuesta a la dextrosa hipertnica. Observe la diferencia de conducta entre el paciente con TA estable y el que tiene TA inestable. Observe cundo es imprescindible ventilar al paciente. Con hiperventilacin se disminuye el edema cerebral en 8 minutos.

Evacuar al paciente hacia una unidad hospitalaria con medidas de sostn vital avanzado para continuar el tratamiento y definir el diagnstico. Si existe trauma, llevarlo hacia un centro especializado en trauma!

110

Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Resumen de la degradacin de la conciencia y el coma en la urgencia mdica

Terapia secuencial por la clnica 1. Reanimacin: evaluacin ABC y conducta. a) Siempre se debe administrar oxgeno. b) Posicin de 30 0. c) Asegurar primero la va area y la ventilacin por criterios clnicos segn ARIP o Glasgow. Abrir la va area, primero por maniobras y continuarla en ausencia de recursos. d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al evaluar la circulacin (C) y reanimar con este. 2. Evaluacin clnica de edema cerebral por ARIP. a) Tratar edema cerebral segn ARIP. - Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios definidos). - Hiperventilacin por 15 minutos (los excesos son perjudiciales), seguir con normoventilacin o una hiperventilacin ligera (PCO2: 32 a 35), cuando la pueda medir. 3. Garantizar normotensin y normovolemia. a) Mantener infusin con NaCl a 0,9 %, calculada para 120 mL/m2/24 h. b) Tratar hipotensin con NaCl a 0,9 % en bolo de 100 mL sin excederse (la hipotensin es perjudicial y el exceso de lquidos tambin). c) Tratar hipertensin por protocolos (se debe tener cuidado de no pasar a la hipotensin, puede ser perjudicial). (Vase la conducta frente a una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular.) d) Cuidarse de que ocurra una hipotensin por el uso de diurticos, indicados segn los criterios clnicos de edema cerebral o pulmonar: si es as, tratarla de inmediato. 4. Edema pulmonar (clnica con crepitantes): a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensin). b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos. 5. Profilaxis en la teraputica: a) Administrar oxgeno siempre. b) Cnula para evitar bloqueo de la va area por la lengua (o con maniobras manuales). c) Evitar broncoaspiracin: levine con vaciamiento gstrico o posicin lateral de seguridad (tiene implcito la va area abierta).

d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las soluciones glucosadas empeoran el edema cerebral). e) Estabilizar al paciente para evacuarlo. 6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografa axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hospital de referencia, por el tipo de emergencia mdica de que se trata.

Criterios de sospecha de enfermedad cerebrovascular

Escala de valoracin prehospitalaria (propuesta de Cincinnatti): 1. Expresin facial: ordenarle al paciente que muestre sus dientes o que sonra. a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se mueven simtricamente. b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro lado (asimetra). 2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos al frente, durante 10 segundos. a) Respuesta normal: Ambos brazos se mueven igual. Ambos brazos no se mueven en lo absoluto. b) Respuesta anormal: Un brazo no se mueve. Un brazo cae hacia abajo comparado con el otro. 3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: Loro viejo no aprende a hablar. a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correctamente la frase, sin omisin. b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o usa palabras incorrectas o simplemente no puede hablar. Interpretacin: si uno de los tres signos es anormal, la probabilidad de ictus es de 72 %. Decisin: todo paciente con un signo anormal debe ser tratado y remitido al hospital de referencia como sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular desde la atencin primaria de salud hasta el hospital
Acciones de sostn vital en caso de emergencia: Primero: Una regla de oro es: administrar siempre O2y NaCl. 0 0 Evaluar y resucitar ABC inicial. Posicin de 30 . Evaluar ABC, ARIP y conducta. Posicin de 30 . Oxgeno: 4-6 L/min. Mantener saturacin mayor de Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP). 95 %. Mantener normotensin (cuidados con diurticos). Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %. Tratar la hipotensin y la hipertensin. Evaluacin ARIP y conducta (vea: acpite de ARIP). Cuidar el pulmn y protegerlo. Monitorizacin clnica y de ritmo cardaco y Evitar una broncoaspiracin (colocar al paciente en oximetra de pulso, si hay. posicin lateral o poner levine). Realizar una minihistoria clnica.

En marcha hacia el hospital o en el propio hospital:

En el hospital

ECG TAC EEG RX

Reevaluar ABC inicial y tomar conducta (regla de oro). Seguir el ABC avanzado en marcha hacia el hospital. Tratar el edema cerebral de riesgo (vea: ARIP). (Vea el rbol de decisiones de inconciencia y de edema cerebral).

HC completa. Glasgow. Examen neurolgico. Score.

En el hospital

Hospital con TAC disponible

Evacuar con AVA a un hospital con TAC, preferentemente.

Hospital con TAC no disponible

Signos de hemorragia

No

Se concluye como ECV isqumica

Sospecha de hemorragia

Sospecha de ictus isqumico

Positiva Evaluar necesidad neuroquirrgica. No administrar anticoagulantes. Si an se sospecha de una hemorragia, realizar una puncin lumbar.

Puncin lumbar

Negativo

Positiva

Negativa

Tromblisis en < 3 h

No hacer tromblisis Nota: en la urgencia primaria hay que interpretar la rpida y correcta actuacin para poder realizar tromblisis en menos de 3 horas con teraputica eficaz y segura. Sin TAC, esta teraputica es un riesgo, porque lo que parece isqumico puede ser hemorrgico pequeo y viceversa.

Tratar el edema cerebral de riesgo. Mantener sostn vital y normotensin. Hidratacin con NaCl a 0,9 %. Nutricin enteral del paciente (en una Unidad de Cuidados Intermedios). Medidas permanentes y secuenciales.

Un factor de baja letalidad.

CUIDADO!

Hacer tromblisis por la clnica, sin haber hecho TAC, es peor estadsticamente, que si se realiza una conducta clnica adecuada.

112

Captulo 4

Urgencias neuropsiquitricas

Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha de enfermedad cerebrovascular
En el mbito prehospitalario, al paciente sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV) con cifras de tensin elevadas, se le debe comenzar el tratamiento de la emergencia hipertensiva y evacuar con sostn vital, para realizar una tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple durante las primeras 3 horas.

Hospital Antes de 3 horas!

TAC positiva

Buscar: Hemorragia intracraneal (HIC) o Hemorragia subaracnoidea hemorragia subaracnoidea (HSA)

TAC negativa

ECV hemorrgica No Protocolo de emergencia hipertensiva de la ECV. TAC no disponible S ECV isqumica Puncin lumbar Evaluar para tromblisis segn TA y tiempo de evolucin. Alta sospecha de hemorragia subaracnoidea.

Resumen teraputico en Resumen teraputico en la la injuria enceflic injuria enceflica.

Negativa

Protocolo de tromblisis. Antes de 3 horas en el hospital segn criterios de inclusin y exclusin. Isqumico que no lleva tromblisis.

Protocolo de emergencia hipertensiva de la ECV. ECV

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U RGENCIAS M DICAS

Cmo manejar cifras de tensin arterial elevadas en pacientes con sospecha de enfermedad cerebrovascular
_ 105 mmHg TAS < 180 mmHg y TAD < TAS entre 180 y 230 mmHg TAD entre 105 y 120 mmHg TAS > 230 mmHg y TAD > 120 mmHg

El tratamiento antihipertensivo emergente, es considerado contraproducente.

- Anticlcicos: vasodilatadores (considerar en defecto del labetalol). - Nifedipina: 10 mg s.l. que puede repetirse a los 20 min. asociado a nitroglicerina e.v. (10 a 20 g/min) regulando el goteo segn los efectos. - Labetalol: 10 mg e.v. en bolo, puede repetirse o duplicar la dosis cada 10 a 20 min, hasta un mximo de 300 mg, o suministrar bolo inicial y comenzar con infusin de 2 a 8 mg/min.

Nitroprusiato de sodio e.v. 0,5 a 10 g/kg/min.

Si no mejora, considerar

Cundo el paciente cumple los criterios para el tratamiento fibrinoltico?

Se deben precisar los criterios de inclusin para el tratamiento fibrinoltico. Es imprescindible llevar a cabo una conducta mdica adecuada y la actuacin debe ser en tiempo, para poder hacerla en el hospital despus de realizar la TAC. Previo al comienzo del tratamiento, es necesario verificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario. Si la tensin arterial sistlica (TAS) es mayor de 185 mmHg y la tensin arterial diastlica (TAD) es

mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5 minutos, hasta 3 tabletas, y despus, si se reducen las cifras de tensin arterial (TA), es necesario realizar una tromblisis; de lo contrario, el paciente no debe recibir tratamiento fibrinoltico. Durante y despus del tratamiento, se debe monitorizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego, cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora durante 16 horas. Despus de la fibrinlisis, se debe seguir el control de la TA y actuar:

TAS >140 mmHg

TAS > 230 mmHg TAD entre 120 y 140 mmHg

Nitroprusiato de sodio: 0,5 g/kg/min

- Nifedipina: 10 mg, s.l., repetir a los 20 min. Si no mejora, asociar con nitroglicerina por va e.v. 10-20 g/min. - En defecto del labetalol, usar nitroprusiato de sodio, como segunda opcin.

Nitroprusiato de sodio (igual dosis), en ausencia de labetalol.

Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isqumico, con una mejor calidad de vida. Despus se podrn hacer estudios endoarteriales y de riesgo.

114

Captulo 4 Criterios para el tratamiento fibrinoltico

Cuando el proceso hemorrgico queda descartado y se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV isqumica, es necesario valorar la posibilidad del tratamiento fibrinoltico. Criterios de inclusin: 1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de crneo simple. 2. Diagnstico clnico de ECV isqumica estabilizada con dficit neurolgico presente, se excluye el ataque transitorio isqumico (ATI). 3. Paciente mayor de 18 aos de edad. 4. No haberle realizado puncin lumbar a los pacientes con TAC negativa (solo es indicado este proceder si hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea). 5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg (observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si la TA es mayor como excepcin). 6. El tiempo desde el comienzo de los sntomas al inicio del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos (3 horas) para el tratamiento endovenoso. 7. Puede hacerse tromblisis local entre 3 y 6 horas, canalizando la arteria que irriga el territorio afectado (cartida o vertebral de uno u otro lado). Solo se

Urgencias neuropsiquitricas

realizar cuando se canalice la arteria con trocar fino desde el primer momento de la puncin arterial. Criterios de exclusin: 1. Ciruga intracraneal en los ltimos 3 meses, trauma severo de crneo o ECV previa. 2. Ciruga mayor o trauma severo en los ltimos 14 das. 3. Puncin arterial reciente en sitios no compresibles. 4. Ditesis hemorrgicas conocidas o no, pero con: a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3. b) Paciente que ha recibido un tratamiento con heparina en las ltimas 48 horas, tiempo de protrombina total (TPT) prolongado o ambos. c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de 15 segundos. 5. Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma. 6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro clnico. 7. IMA reciente. Nota: el personal que acte en la primera urgencia debe tener claros estos conceptos para promover las acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel secundario cuando realice sus funciones.

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U RGENCIAS M DICAS

rbol de decisiones para la crisis convulsiva

Convulsin aguda

Permeabilizar la va area. Mtodos manuales y cnulas. Oxgeno a 50 % (10 L/min) con mscara o catter nasal. Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 % (extraer sangre para estudio). Proteger al paciente de posibles lesiones. Mantenerlo en decbito lateral izquierdo con la cabeza baja y en extensin. Aflojar la ropa. No inmovilizar. Si es necesario y existen condiciones, va area definitiva. Si se sospecha hipoglicemia, administrar dextrosa hipertnica por va e.v. Si existe alcoholismo o sospecha: administrar tiamina 1 (vitamina B) por va i.m.

Medicacin urgente: Diazepam: 0,25 0,5 mg/kg por va e.v., en bolo lento (1 mg/min). Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg. nios mayores de 5 aos: 10 mg. En bolo adultos: Vigilar respiracin al pasar anticonvulsivos por va e.v.! Va rectal, solo en nios, si la va e.v. no se logra.

No

Fiebre

Dipirona: 65 mg/kg/dosis. Precisar diagnstico. Evacuacin.

Evaluar a los 10 min. Contina la crisis? S

Traslado del paciente a un centro hospitalario en un transporte bsico, para su ingreso. Ingreso en una sala de observacin. Los nios no deben ser retenidos en observacin, se decide una conducta inmediata.

No

Primera convulsin?

No

Diazepam (segunda dosis): igual a la anterior. Activar el SME.

Decisin luego de la evaluacin

Mdico de familia (dispensarizacin). Evaluar a los 20 min. Contina la crisis? No

Traslado hacia el hospital, si hay dudas.

Diazepam o alternar con difenilhidantona.

Crisis?

Evaluar la necesidad de va area definitiva. Mantener oxigenacin a 50 %. Evaluar necesidad de ventilacin mecnica. Continuar con otras alternativas: Manitol: 0,25 g/kg por va e.v. Traslado con AVA a una unidad de emergencia hospitalaria o directamente a la UTI. (Vase el acpite sobre status convulsivo.)

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Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas

Tabla 9. Drogas para la crisis convulsiva

Dosis y modo de empleo en nios 0,25 0,5 mg/kg/dosis por va e.v. sin diluir. Ritmo de infusin: 1 mg/min. Repetir si es necesario cada 20 min, hasta 3 dosis. Dosis mxima: nios menores de 5 aos: 5 mg. Nios mayores de 5 aos: 10 mg. 0,05 0,4 mg/kg bolo por va e.v., en nios y adultos. 18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 % durante 30 min. Monitorizar la tensin arterial y frecuencia cardaca. Despus corresponden: 6 mg/kg/24 h en infusin o en 3 subdosis. Observaciones Droga de eleccin ante toda convulsin aguda. No utilizar en infusin.

Frmaco

Dosis y modo de empleo en adultos

Diazepam

10 mg en bolo endovenoso sin diluir. Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis. Dosis mxima: 20 mg/dosis. Vigilar la ventilacin al pasar el diazepam.

Midazolam

3,5 30 mg bolo e.v. 0,3 mg/kg por va i.m., en nios y adultos.

Puede ser alternativa del diazepam o si falta este. Se puede usar como complemento de la terapia con diazepam, si no se mejor con la primera dosis. La dosis no debe pasar de 50 mg/min. Se debe diluir en solucin salina, ya que precipita en suero glucosado. Tiene un efecto prolongado. Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones con la asociacin anterior. Su asociacin con el diazepam produce depresin respiratoria severa. Produce depresin respiratoria, lo que hace necesario tener intubado al paciente y con un ventilador disponible. Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente, por riesgo de hipotensin y shock. Se utiliza en casos refractarios. Vigilar la ventilacin.

Difenilhidantona

17 mg/kg en bolo e.v.

Captulo 4

Fenobarbital sdico

100 200 mg en bolo endovenoso. Vigilar la ventilacin.

3 6 mg/kg en bolo. 0,75 mg/kg/min en infusin endovenosa. Dosis mxima: 300 mg. Dosis inicial: 2 3 mg/kg en bolo endovenoso y continuar con infusin de 10 mg/kg/min e ir aumentando hasta detener las convulsiones. Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. 5 mg/kg e.v. (bolo lento). Infusin: 0,5 3 mg/kg/h en nios y adultos.

Tiopental

Usar la dosis del bolo y seguir con infusin a la dosis ms baja que controle las convulsiones. Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente.

Pentobarbital

Adultos: 10 mg/kg bolo e.v., lento. Infusin: igual a la dosis para nios.

Lidocana 2 %

Urgencias neuropsiquitricas

100 mg (2 mL) en bolo e.v. lento, a pasar durante ms de 2 min, seguir con infusin de 300 mg en 250 mL de NaCl a 0,9 % a 15 gotas.

Utilizar en casos refractarios.

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U RGENCIAS M DICAS
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las convulsiones refractarias
Minutos 0 Conducta que se debe seguir Reconocimiento de la convulsin. Medidas generales (vase el rbol de decisiones para la crisis convulsiva). Hay droga? Naloxona: 1 a 2 mp. de 0,4 mg por va e.v. Diazepam en bolo (vea la dosis). Diazepam en bolo, segunda dosis. Diazepam, midazolam, barbitricos (fenobarbital o pentobarbital) o lidocana. Mantener difenilhidantona. Usar fenobarbital o pentobarbital, si no lo ha usado antes. Si lo us, adelantar la lidocana. Mantener difenilhidantona. Lidocana (vea la dosis). Dosis que deprimen siempre la ventilacin. Intubar y ventilar. Alternativas: - Tiopental (vea la dosis sealada). - Pentobarbital: 0,2 0,4 mg/kg/h. - Midazolam: 0,1 0,3 mg/kg/h.

Mareos. Guas diagnsticas

Conceptos fundamentales
Vrtigo: sensacin de movimiento habitualmente de carcter rotatorio y menos frecuente como sensacin de impulso, desplazamiento lateral o hundimiento. Se inicia de forma brusca y se acompaa de sntomas vegetativos, tales como nuseas, vmitos, sudacin, entre otros. Puede existir nistagmo espontneo o provocado, alteraciones de la estabilidad y de la marcha. De acuerdo con las causas que lo originan, puede ser de tipo perifrico o central: 1. Perifrico: a) Vrtigo posicional benigno. b) Neuritis vestibular. c) Laberintitis. d) Enfermedad de Meniere. e) Vrtigo postraumtico. f) Toxicidad vestibular por medicamentos. 2. Central: a) Insuficiencia vascular vertebrobasilar. b) Tumores de fosa cerebral posterior. c) Esclerosis mltiple. d) Vrtigo inducido por frmacos. Presncope o desmayo: sensacin de cada inminente, que suele acompaarse de palidez cutnea, sudacin, acufenos y visin borrosa sin prdida de la conciencia.

10 20 30

40 60

Status convulsivo: sndrome convulsivo en que el paciente no logra la recuperacin de la conciencia entre una convulsin y otra. Nota: en status convulsivo se debe utilizar un bolo de manitol (0,25 g/kg).
Causas del mareo:

Disminucin del gasto cardaco.

Arritmias. Estenosis artica. Infarto agudo del miocardio.

Disminucin del retorno venoso.

Esfuerzos fsicos (tos, miccin, etc.). Hemopericardio. Embolismo de la vena cava inferior. Tromboembolismo pulmonar.

Disminucin de la volemia.

Deshidratacin. Heridas exanguinantes.

Disminucin del aporte de nutrientes.

Hipoxia. Anemia ferropnica o cualquier otra causa. Hipoglicemia.

Disminucin de los mecanismos de vasoconstriccin.

Sncope vasovagal. Hipotensin ortosttica.

118

Captulo 4
Trastornos de la marcha: es la sensacin de inestabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el paciente est en la posicin de decbito supino y cuando est sentado. Las causas pueden ser: 1. Mareo multisensorial. 2. Ataxia cerebelosa y de la marcha. 3. Trastornos extrapiramidales. 4. Intoxicaciones por frmacos. Mareo psicgeno: se presenta asociado con parestesia, calambres, tetania y temblor fibrilar de los prpados. La causa ms frecuente es el sndrome de hiperventilacin, que puede verse en los sndromes de ansiedad, depresivos y en la histeria.

Urgencias neuropsiquitricas

Maniobras para la provocacin del mareo: 1. Hiperventilacin por 3 minutos. 2. Cambio postural: decbito-bipedestacin. 3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar el vrtigo. 4. Rotacin del cuello por 15 segundos. 5. Rotacin de Barany: paciente en silla giratoria, se hace girar 10 veces durante 20 segundos. 6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en decbito supino, con la cabeza sostenida en un ngulo de 45 por debajo de la horizontal, se repite la maniobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a la derecha y luego a la izquierda.

rbol de decisiones para la conducta ante el mareo

Accin mdica inicial: 1. Garantizar ABC. 2. Historia clnica rpida, buscar especialmente: hipoacusia y signos de focalizacin neurologica. 3. tensin arterial y frecuencia cardaca inmediatamente, y 3 min depus en posicin de decbito supino y en bipedestacin. 4. Pruebas de provocacin de mareo.

Impresin diagnstica

Vrtigo perifrico

Vrtigo central

Vrtigo intenso. Periodo de latencia de 2 20 s. Nistagmo agotable cada 1 min. Nistagmo de direccin fijo. El nistagmo desaparece con la repeticin de las maniobras.

Vrtigo leve o ausente. Iniciacin inmediata. Nistagmo no agotable. Nistagmo de direc cin variable. Persiste con la repeticin.

Ingreso domiciliario. Estudio y evaluacin por consulta especializada. Uso de dimenhidrinato o antihistamnicos de eleccin.

No tratar. Traslado a un centro hospitalario para ingreso.

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U RGENCIAS M DICAS

Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatacin dolorosa de una o ms ramas extracraneales.
Tabla 11. Diagnstico diferencial

Tipos
Duracin

Cefalea en racimos

Cefalea de rebote

Cefalea tensional

Jaqueca

De 15 min a 3 h. En racimos 3 a 16 semanas de duracin.

Puede persistir durante todo el da.

De 30 min a 7 das.

De 4 a 72 h.

Caractersticas del dolor

Dolor muy intenso, detrs o alrededor de un ojo. Puede irradiar a la sien, la nariz, el mentn o los dientes. No se agrava con la actividad fsica.

El dolor es leve a moderado, sordo, bilateral, fronto occipital. Empeora si el tratamiento cesa. No se agrava con la actividad fsica.

Dolor sordo persistente, su intensidad vara durante el da. Puede ser descrito como opresivo o aplastante. Localizacin bilateral en casquete.

Cefalea intensa o intermedia. Localizacin unilateral (generalmente). Dolor pulstil, palpitante. El dolor se agrava con la actividad fsica.

Sudoracin unilateral o bilateral. Rubor facial, lagrimeo e inyeccin conjuntival. Congestin nasal.

Habitualmente los sntomas de jaqueca se aaden a los sntomas de las cefaleas de rebote.

Periodicidad y frecuencia

Sntomas asociados

Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial bia leve. fonofobia, nuseas y vmitos.

Despertar nocturno. Carcter anual o semestral. Habitualmente.

Generalmente el dolor est presente al despertar. A diario.

Avanzado el da. En formas crnicas pueden ser diarias.

A cualquier hora del da. Es variable.

Otras caractersticas

Los ataques se pueden precipitar por el alcohol.

Alivio transitorio y parcial del dolor con ergotamina o analgsicos simples. Automedicacin diaria (al menos una vez al da).

Las formas episdicas se asocian con estrs. La depresin y la ansiedad son caractersticas comunes.

Aura en el 20 % de los casos (fotofobia, brillantes en zigzag, prdidas del campo visual.

Status migraoso: dolores de cabeza que, a pesar del tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables. Ante esta situacin clnica, es necesario precisar los signos de peligro de cefalea grave: Trastornos de conciencia que pueden llegar hasta la inconciencia, asociados a la migraa, a la cefalea tensional o a la cefalea focal. Comienzo: durante o despus de la edad media de la vida. Inicio reciente y curso progresivo.

Asociacin con otros sntomas neurolgicos o sistmicos. Presencia de signos fsicos anormales. Si existen los signos de cefalea grave, sospechar posibles causas: 1. Hemorragia subaracnoidea: a) Actuar segn el protocolo. 2. Meningitis. 3. Aneurismas cerebrales. 4. Tumor cerebral.

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Captulo 4
En caso de estar ante un paciente con status migraoso, actuar como sigue: 1. Evaluar el estado de hidratacin de la piel y las mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. 2. Administrar prometazina (25 mg) por va e.v., lentamente, junto con analgsicos como esparmoforte: 5 mL, por va e.v. lentamente. 3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta ante el tratamiento (valorar otras alternativas): a) Repetir prometazina (25 mg) por va e.v. lentamente, o metoclopramida (10 mg) por va e.v., asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a 1 mg). Si es necesario, repetir a la hora. 4. Si no se observa mejora, valorar entonces: a) Reevaluar el estado de hidratacin del paciente. b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg): del mpula de 25 mg, cada 10 min hasta un mximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar la tensin arterial. Evaluar la hipotensin postural al regreso de la observacin. De existir, se debe esperar, con el paciente en reposo, a que pase el tiempo de accin farmacolgico, si es necesario usar NaCl. 5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre comercial: zomig 2,5 mg): til en el tratamiento agudo de la cefalea migraosa con aura o sin esta. La dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los sntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se puede administrar una segunda dosis. No obstante, esta no se deber administrar hasta 2 horas despus de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene mejora satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se podr considerar la dosis de 5 mg para ataques posteriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg, no deben administrarse ms de 2 dosis de zomig. No usar zomig como profilaxis. a) No se recomienda su empleo en nios, en adolescentes ni en pacientes geritricos. b) En los pacientes con alteraciones hepticas leves o moderadas no se requiere un ajuste de la dosis, pero en alteraciones hepticas graves se recomiendan 5 mg como mximo en 24 horas. c) En los pacientes con alteraciones renales no se requiere un ajuste de la dosis con aclaramiento de creatinina mayor de 15 mL/min.

Urgencias neuropsiquitricas

Contraindicaciones: hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes, hipertensin arterial moderada o grave e hipertensin leve no controlada, pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes que hayan presentado infarto del miocardio, cardiopata isqumica o espasmos coronarios, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular. Est contraindicado tambin su uso concomitante con ergotamina o derivados de ella (incluyendo la metisergida). d) En los pacientes con status migraoso se debe comenzar inmediatamente con un tratamiento profilctico y continuar con la evaluacin sistemtica por su mdico de la familia. Para el tratamiento farmacolgico de base se pueden utilizar las siguientes variantes: Betabloqueadores (si no existen contraindicaciones): Propanolol: 40-240 mg/da (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado). Atenolol: 50-100 mg/da. Bloqueadores de los canales del calcio: Verapamilo: 80-240 mg/da (subdividir dosis, comenzar con dosis bajas y seguimiento dispensarizado). Nifedipina: 30-60 mg/da. Coadyuvantes al tratamiento: Amitriptilina: 50-125 mg/da. Metisergida: 4-12 mg/da (no usar por ms de 5 meses consecutivos). Otros: Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, piroxicam, diclofenato, etc.). Carbonato litio. Antiagregantes plaquetarios. Evaluar siempre: 1. Apoyo psicolgico. 2. Explicacin de la enfermedad. 3. Valorar la necesidad de psicofrmacos. 4. Tratamiento no farmacolgico (otros coadyuvantes): a) Hipnoterapia. b) Acupuntura.

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U RGENCIAS M DICAS

Sndrome confusional agudo

Conducta mdica que se debe seguir: 1. Control de los signos vitales. 2. Administrar oxgeno a 50 %. 3. Control de vena perifrica con NaCl a 0,9 %. 4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dextrosa hipertnica (extraer sangre previamente). 5. Tiamina: 1 mp. por va i.m. como profilaxis de la encefalopata de Wernicke si hay confirmacin alcoholismo o sospecha de este. 6. Controlar la agitacin: a) Confusin, agitacin y alucinaciones: Haloperidol: 1 mp. por va i.m. o e.v. a) Confusin, agitacin sin alucinaciones: Diazepam: 10 mg, por va i.m. o clorpromacina: 25 mg, por va i.m. Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam. Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min. 7. Evaluar la causa, y segn sea esta, decidir la evacuacin del paciente o no. 8. Si hay fiebre asociada o signos menngeos o focalizacin motora o depresin de conciencia, siempre se debe evacuar al paciente.

6. Crisis de angustia. 7. Embarazada con trastornos psiquitricos asociados. 8. Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados. Excitacin psicomotriz: todo cuadro clnico que se caracterice por un conjunto de sntomas y signos, que se manifiestan principalmente con alteraciones verbales y motoras, capaces de interferir en el comportamiento habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan dificultades en el manejo del paciente, e implican comportamientos sociales reprochables. Todo paciente que presente un cuadro de excitacin psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar la excitacin y poder manejar adecuadamente al paciente, prevenir las complicaciones y remitirlo para que reciba una atencin especializada. Conducta mdica que se debe seguir: 1. Conocer los antecedentes (personales y familiares) del paciente, datos estos que se recogen mediante una entrevista al paciente o al acompaante o ambos. Valorar los sntomas que predominan, la presencia de alguna situacin de estrs producida por el ambiente que le rodea, as como la presencia o no de signos de focalizacin de algn trastorno orgnico asociado. 2. Eliminar la excitacin psicomotriz. 3. Si no cede la crisis de excitacin, remisin al equipo de salud mental del rea de salud o al servicio de urgencia psiquitrica, o al PPU u hospital ms cercano. Tratamiento psicofarmacolgico: Excitacin psicomotriz en una esquizofrenia: a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. por va e.v. b) Clorpromacina (5mg): 1 mp. por va i.m. c) Combinacin de ambos. d) Aadir benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. por va i.m. e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es imprescindible. f) Si la excitacin psicomotriz no cede a los 15 min, repetir la dosis. Excitacin histrica: a) Clorpromacina (5 mg): 1 mp. por va i.m. b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedi la excitacin psicomotriz.

Urgencias psiquitricas en la primera atencin

Urgencia psiquitrica: todo cuadro clnico que presente manifestaciones psiquitricas que determinen la necesidad de atencin inmediata por un equipo de salud, por implicar un riesgo notable para la integridad fsica del paciente o de otras personas, as como comportamientos sociales reprochables, con sufrimiento notable para el paciente y su familia, con serias complicaciones si se pospone su asistencia. Urgencias psiquitricas ms frecuentes: 1. Excitacin psicomotriz. a) Excitacin esquizofrnica. b) Excitacin histrica. c) Excitacin epilptica. d) Excitacin manaca. 2. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica). 3. Intoxicacin alcohlica. 4. Excitacin por un trastorno orgnico sistmico. 5. Conducta suicida.

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Captulo 4
Excitacin epilptica: a) Administrar diazepam (10 mg): 1 2 mp. i.m. b) Fenobarbital (100 mg): 1 mp. i.m. c) Haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. e) No usar nunca clorpromacina. f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min. Excitacin manaca: a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 2 mp. i.m. b) Clorpromacina (25 mg): 1 2 mp. i.m. c) Combinacin de ambas, o asociadas con benadrilina (20 mg): 1 mp. ms prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min. Reaccin extrapiramidal (intoxicacin neurolptica): efecto secundario asociado al uso de neurolpticos, que provoca manifestaciones clnicas muy molestas para el paciente. La variedad clnica ms frecuente es el sndrome faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar una desviacin hacia arriba de los ojos, protusin de la lengua, dificultad para deglutir y torsin del cuello, en un paciente que refiere haber ingerido neurolpticos. Tratamiento psicofarmacolgico: a) Cafena (250 mg): 1 2 mp. i.m. o benadrilina (20 mg): 1 mp. i.m. o la combinacin de ambas. b) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. c) Se puede repetir la dosis cada 10 15 min hasta que se logre la remisin del cuadro clnico. Intoxicacin alcohlica: cuadro clnico asociado a la ingestin de alcohol etlico, que se puede presentar con perturbaciones de orden psquico, somtico o ambos. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Desintoxicacin de la crisis aguda con: a) Lavado gstrico, si es necesario. b) Hidratacin forzada con esquema de Schneider. c) Cuidados generales de enfermera. d) Vitaminoterapia. 2. Manejo psicofarmacolgico (opciones teraputicas): a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. b) Clorpromacina (25 mg): 1 mp. i.m. c) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. d) Combinacin entre ellos. 3. Debe tenerse en cuenta que la sedacin potencia la intoxicacin:

Urgencias neuropsiquitricas
a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m.

Excitacin por un trastorno orgnico sistmico: es un trastorno orgnico cerebral no epilptico (que incluye retardo mental y demencia). Retardo mental: aquellos trastornos genticos o adquiridos en que una lesin del SNC da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo y estable y es irreversible. Demencia: prdida o disminucin de las funciones psicolgicas superiores, secundarias a una alteracin del SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alteraciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento, acompaadas de trastornos emocionales y de conducta que afectan la vida social del individuo. Tratamiento psicofarmacolgico: a) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. (nivel psictico) o diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. (nivel neurtico) o combinacin de ambas. b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. Se indican los medicamentos en dependencia del funcionamiento de la sintomatologa. Trastornos psiquitricos secundarios a un trastorno orgnico sistmico: trastornos mentales que se presentan antes, durante o despus de un trastorno orgnico sistmico. Para su adecuado manejo se debe tener en cuenta el estado fsico del paciente, as como la intensidad o dao que provoca el trastorno mental asociado. Teraputica (tratamiento especfico del trastorno orgnico sistmico): a) Diazepam (10 mg): 1 mp. i.m. b) Haloperidol (5 mg): 1 mp. i.m. asociado con benadrilina (20 mg): 1 mp. c) Prometazina (25 mg): 1 mp. i.m. Conducta o intento suicida: toda accin contra la integridad personal que un individuo se ocasione a s mismo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del mtodo empleado, la gravedad de las circunstancias y la seriedad de la intencin. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Todo caso de intento suicida que llegue a un Servicio de Urgencia en Atencin Primaria, debe

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recibir el manejo clnico o quirrgico que requiera, para eliminar todo riesgo para la vida del paciente, por ejemplo: lavado gstrico, hidratacin, sutura y curacin. 2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas en el propio servicio o en el PPU (si no se compromete la vida del paciente), aqu se concluye el tratamiento clnico o quirrgico y se interconsulta en las primeras 24 horas con el equipo de servicios mdicos o con el Servicio de Urgencia Psiquitrica del PPU u hospital ms cercano. 3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, este debe ser remitido al segundo nivel para una atencin adecuada, despus de brindarle los cuidados iniciales. 4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la tarjeta de enfermedad de declaracin obligatoria (EDO). Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente presente una ansiedad marcada que le interfiere en su funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar acompaada de sntomas subjetivos de angustia y objetivos, constatados al examinar al paciente. Tratamiento psicofarmacolgico: 1. Diazepam (10 mg): 1 2 mp. por va i.m. o asociar benadrilina (20 mg): 1 mp. o prometazina (25 mg): 1 mp. por va i.m. 2. Repetir la dosis a los 15 30 min, si no cede la crisis. 3. Apoyo psicolgico. Si el paciente no mejora despus de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquiatra de Urgencia del PPU u hospital ms cercano. Embarazada con trastornos psiquitricos asociados: debe ser remitida al segundo nivel de atencin para un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atencin Psiquitrica a la embarazada. Adulto mayor con trastornos psiquitricos asociados: cuando el cuadro clnico que se presenta se corresponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente, se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso. Debe tenerse en cuenta, adems, la edad del paciente, su estado nutricional, las enfermedades asociadas y los antecedentes, en caso de aplicar las dosis. Gua metodolgica para la atencin psiquitrica en los consultorios de urgencias y policlnicos Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones emocionales, en la conducta, en el rendimiento del paciente y en otros aspectos que estn relacionados con algn problema, situacin, conflicto o estrs que haya experimentado un individuo que hasta entonces era normal. Formas clnicas: 1. Trastorno situacional depresivo breve: predominan los sntomas depresivos, con una intensidad ligera que llega a ser moderada, con una duracin de no ms de 3 meses. 2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro clnico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva. 3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clnico existen sntomas ansiosos y depresivos. Tratamiento: el estudio de la situacin que ha afectado al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo enfoque. 1. Tratamiento farmacolgico de los sntomas: Ansiolticos: a) Diazepam: 5 mg diarios. b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg diarios. c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da. Antidepresivos: a) Imipramina (25 mg): 75 g/da. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 das. Nota 1: en el paciente geritrico debe emplearse la mitad de la dosis utilizada en el adulto normal. Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dispensarizacin y seguimiento. Si este no presenta una evolucin favorable en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano al consultorio. Trastornos neurticos: son trastornos producidos por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposicin constitucional que determina, de forma inconsciente, la apreciacin de las situaciones, las emociones y la conducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas alteraciones en la autoevaluacin y en las relaciones con los dems individuos.

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Captulo 4
Trastorno neurtico ansioso: en este tipo de trastorno el ncleo central lo constituye la ansiedad, la cual no se relaciona con ninguna causa. Tratamiento psicofarmacolgico: Ansiolticos: a) Diazepam (5 mg): 15 mg/da. b) Clorodiazepxido (10 mg): 30 mg/da. c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/da. Si el paciente no presenta una evolucin satisfactoria en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatra de su municipio o al servicio de psiquiatra ms cercano a su consultorio. Trastornos afectivos:

Urgencias neuropsiquitricas

Retraso mental: son aquellos trastornos genticos o adquiridos en que una lesin del sistema nervioso central (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psquico. La alteracin del SNC tiene un carcter progresivo o estable y es irreversible. Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre to. el 5 y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, con trastornos en la atencin, en la memoria, y son generalmente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones, estos pacientes responden con rebelda o impulsivamente. Deben ser orientados para su dispensarizacin y seguimiento. Pueden ser tiles para trabajar en tareas simples y, con una orientacin adecuada, pueden hasta llegar a construir familias. Suelen descompensarse cuando los requerimientos aumentan. Tratamiento psicofarmacolgico:

Distimia: cuadro clnico depresivo, de nivel neurtico, de intensidad leve o moderada, de larga evolucin (ms de 2 aos), que se presenta en forma mantenida o con periodos breves de atenuacin. Tratamiento psicofarmacolgico: Antidepresivos: a) Imipramina (25 mg): 375 mg/da. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/da. Trastornos mentales orgnicos: Demencia: periodo o disminucin de las funciones psicolgicas superiores secundarias o alteracin del SNC. Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la memoria, de la atencin, del pensamiento, y puede estar acompaada de trastornos emocionales y de conducta, que afecten la vida social del individuo. Tratamiento farmacolgico: utilizar dosis mnimas de medicamentos (1/2 dosis en el adulto): a) Tioridazina (25 mg): tableta, 3 veces al da. b) Neurolpticos: haloperidol (5 mg): tableta, 3 veces al da.

a) b) c) d)

Carbamazepina (200 mg): 2 tab/da. Diazepam (5 mg): 3 tab/da. Clorodiazepxido (10 mg): 3 tab/da. Tioridazina (25 mg): 3 tab/da.

Seguimiento de la conducta suicida, segn lo estipulado en el Programa Nacional de Atencin 1. Dispensarizar a toda la poblacin psiquitrica del rea de atencin y reflejarlo en cada ficha familiar. 2. Dispensarizacin de todos los factores de riesgo. 3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente. 4. Personas que no estudian ni trabajan. 5. Embarazadas solteras, embarazo precoz. 6. Familias disfuncionales o con algn grado de alteracin de la dinmica familiar. 7. Drogadiccin. 8. Prostitucin. 9. Antecedentes patolgicos familiares de intento suicida o suicidio consumado, antecedentes patolgicos personales de intento suicida. 10. Bajo nivel econmico percpita. 11. Hacinamiento. 12. Otros.

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U RGENCIAS M DICAS

Captulo 5
Miscelneas
Fiebre
La fiebre constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias. Comnmente de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro clnico de un sinnmero de entidades; as como tambin puede estar ausente en el curso de infecciones graves, sobre todo en edades extremas en pacientes inmunodeprimidos. Para minimizar errores en la valoracin de la fiebre es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de alarmas que indican un peligro potencial para la vida del paciente; en cuyo caso se impone su evacuacin al hospital de referencia, previa estabilizacin, si as lo requiere el caso (convulsiones, hipotensin, sangramiento, shock, insuficiencia respiratoria, etctera). En este sentido, por la emergencia, algunos pacientes precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros sern evacuados en ambulancias bsicas de la coordinacin municipal. Para los casos que no tienen signos de alarma, la instauracin de tratamiento o no, la decisin de evacuar de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso domiciliario se define por: 1. Presencia o no de focalizacin de la infeccin. 2. Tiempo de duracin de la fiebre. 3. Estado de salud o enfermedad previa. 4. Tolerancia del paciente a la fiebre. 5. Resultados de los complementarios (hemograma completo, rayos X de trax) en algunos casos. U R G E N C I A Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre. Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia. Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores. Si existe leucopenia o leucocitosis severa. Si existen signos menngeos. Si existe rash y no es una virosis banal. Si existen petequias o equimosis. Si existe soplo cardaco.

V Si existe polipnea o aleteo nasal. I Si existe drama abdominal. T Si existen alteraciones de la conducta o degradacin de la conciencia. A Si existe deshidratacin. L Si existen vmitos o diarreas. O Si existe sangramiento. D Si el paciente ha sido recin operado (posoperatorio) E Si existe anemia o hemlisis. P Si existe ctero y toma del estado general. E Si tiene genio epidmico de leptospirosis o fiebre tifoidea. L Si hay enfermedad crnica importante. I Si el paciente pertenece a las edades extremas (menor de 1 ao y mayor de 60 aos). G Si hay embarazo o puerperio. R Si existe oliguria. O Si existen convulsiones. P O T E N C I A L Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo. Si es inmunodeprimido. Si existe hematuria. Si existe edema o hipertensin. Si existen antecedentes de instrumentacin ginecolgica. Si existe aparente sepsis urinaria y hay ctero. Si existen vmitos de retencin o constipacin. Si existe aspiracin previa de sustancias txicas. Si existen manifestaciones cutneas.

La fiebre como un gran problema de urgencia o de peligro potencial

C Si existe inestabilidad hemodinmica (hipotensin o shock) o mala perfusin perifrica. O Si existe repercusin clnica (toxemia). M Si existe insuficiencia cardaca o asma. O Si alterna con hipotermia.

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Captulo 5

Miscelneas

Dolor abdominal y abdomen agudo

El abdomen agudo es un proceso abdominal grave de mltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a veces de carcter mdico, pero casi siempre quirrgico. En este ltimo caso, se habla de abdomen agudo quirrgico, en que el signo de la reaccin peritoneal es cardinal. Causas de abdomen agudo: 1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo ectpico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o hgado o vasos mesentricos. En este grupo predomina la hipovolemia y el shock hipovolmico con la enfermedad de base. 2. Peritonitis por inflamacin, perforacin y peritonitis primaria. Aqu la reaccin peritoneal es manifiesta. 3. Sndrome oclusivo: generalmente hay historia de intervenciones quirrgicas previas o tumores oclusivos. 4. Otras causas: torsin del pedculo o epipln, infarto esplnico, trombosis mesentrica, vlvulos intestinales, pancreatitis aguda. Causas ms frecuentes de abdomen agudo en el recin nacido: 1. Hemorragia suprarrenal. 2. Hematoma subcapsular heptico. En la anamnesis debe aparecer: 1. El cronograma de aparicin de los sntomas. 2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre otros. 3. Historia del dolor. 4. Sntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, dificultad para sostenerse, hipotensin, taquicardia, cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe actuar rpidamente. 5. Puede haber vmitos y fiebre, segn la causa. 6. En la mujer con edad frtil, se debe pensar siempre en un embarazo ectpico: el error no es equivocarse cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa en ello. Examen fsico: La hipotensin arterial, cianosis, taquicardia, frialdad y el shock hipovolmico son las situaciones ms emergentes hasta detener el sangramiento en el quirfano.

En el nio, los signos no son muy evidentes y, en ocasiones, se palpa matidez declive en los flancos. Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la descompresin (no realizar descompresin en el nio). Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso en fondo de saco y en la mujer con embarazo ectpico roto se siente un abombamiento. La reaccin peritoneal con sndrome sptico o shock sptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro de sodio a 0,9 % y evacuar (vase el acpite sobre shock). En la hemorragia, la puncin abdominal con sangre libre no coagulada y en el embarazo ectpico roto, es positiva la puncin del fondo de saco en el diagnstico positivo. Procederes que no deben realizarse en el prehospitalario: 1. Utilizar criterios clnicos. 2. Estabilizar al paciente. 3. Enviar al paciente bajo sostn vital para que sea valorado por el cirujano en caso de que lo requiera.

Mujeres con ms riesgos para tener un embarazo ectpico

1. Antecedentes de procesos plvicos inflamatorios. 2. Oclusin tubrica. 3. Ciruga tubrica previa. 4. Embarazo ectpico previo. 5. Anticonceptivos con gestgenos a dosis bajas. 6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU). 7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos hormonales. 8. Tcnica de fecundacin asistida. Si existe sospecha de embarazo ectpico: 1. Evaluacin. 2. Reposo. 3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe llamar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar el caso como shock (vase el acpite sobre shock). 4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta: a) Llamar a la coordinacin de urgencia para la evacuacin a ciruga del hospital de referencia. b) Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %. c) Hacer remisin. 5. Vigilar en todo momento la aparicin de hipotensin u otra manifestacin de hipovolemia.

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U RGENCIAS M DICAS
Caractersticas clnicas fundamentales del sndrome peritoneal: 1. Dolor brusco, en pualada, progresivo, quemante. 2. Vmitos reflejos, alimentarios. 3. Fiebre de 37 C a 38 C (temperatura rectal media + 1 C por encima). 4. Pulso acelerado (taquisfigmia). 5. Postura: en el nio se observa con frecuencia una marcha lenta, nio tranquilo, posicin de decbito con flexin de miembro inferior. 6. Palidez cutnea. 7. Si hay hipotensin o shock, debe llevarse a cabo una conducta enrgica (vase el acpite sobre shock), diferenciar la forma sptica de la hipovolemia. A veces el sndrome peritoneal cursa con diarrea escasa, lquida, flemosa e irritativa (en el caso de la apendicitis pelviana). Signos fsicos del abdomen agudo: 1. Dolor cuando hay movilizacin abdominal (palpacin, percusin, descompresin). Vientre tranquilo, el paciente casi no se moviliza con la respiracin. 2. Contractura abdominal, reaccin peritoneal, defensa abdominal. 3. Abdomen en tabla en estadios avanzados. 4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpacin. Afecciones ms frecuentes: 1. Apendicitis aguda. 2. lcera perforada. 3. Colecistitis aguda. 4. Otros: precisar anamnesis. Conducta que se debe seguir en el periodo prehospitalario: 1. Suministrar oxgeno si hay shock o sndrome sptico o taquipnea. 2. Canalizar 1 2 venas perifricas con NaCl a 0,9 % para mantener la vena o reponer los lquidos, segn los signos de hipotensin e hipovolemia. 3. Poner levine para evacuar el estmago y dejar abierto a frasco. 4. Coordinar la evacuacin del paciente al servicio de ciruga del hospital de referencia. Trasladar con apoyo vital avanzado si hay shock o insuficiencia respiratoria; de no existir, se debe evacuar al paciente en ambulancia de apoyo vital bsico o intermedio. Sndrome oclusivo: 1. Dolor como clico, de intensidad variable (en el nio, la crisis es intermitente). 2. Vmitos inicialmente lquidos, que posteriormente son biliosos y tardamente fecaloideos. 3. No hay expulsin de heces ni gases. 4. Signos de deshidratacin (en el nio aparecen signos de acidosis metablica). 5. Distensin abdominal. 6. Dolor ante la palpacin del abdomen. 7. Timpanismo ms o menos marcado. 8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroareos aumentados (timbre metablico). 9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla recta vaca. Conducta que se debe seguir: similar a la que se sigue con el sndrome peritoneal.

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Captulo 5

Miscelneas

Tipos de dolor abdominal Tipos de dolor abdominal y conductas y conductas que que se deben se deben seguir seguir
De existir uno de los signos siguientes: Reaccin peritonial (dol or ante la descompresin). Distensin abdominal. Ausencia de signos de trnsito intestinal (no ruidos hidroareos, no expulsin de heces fecales ni gases, vmitos de retencin). Fiebre e hipotensin. Deshidratacin. Posible embarazo. Dolor de ms de 2 h, sin resp uesta al tratamiento.

1. Medidas de sostn vital. 2. No usar analgsicos. 3. Evacuar al hospital adecuado, segn los principios.
4. Valoracin por el cirujano.

Situaciones clnicas en el adulto

Dolor alto con sntomas ulcerosos previos.

Lavado gstrico con suero fisiolgico fro. Ranitidina o cimetidina por va e.v. o atropina: 1 mp. por va e.v. o i.m. Alcalinos: por va oral.

Dolor alto con intolerancia grasas. Dolor alto con intolerancia aa las grasas.

Esparmoforte Esparmoforte o similar, o similar, por por va va e.v.: e.v.: 1 mp. 1 mp. diluido diluido y lento. y lento. SiSi hay hay mejora: mejora: tratamiento tratamiento y orientar y orientar estudio estudio dede colecistopata colecistopata a travs a travs dede susu mdico mdico dede fami familia. lia. Alguna Alguna mejora: mejora: venoclisis venoclisis con con esparmoforte. esparmoforte. No No hay hay mejora: mejora: evacuacin evacuacin del del paciente paciente y valoracin y valoracin por por el el cirujano. cirujano.

Dolor alto (epigastrio) con manifestaciones: manifestaciones neurovegetativas y antecedentes o no de cardiopata isqumica.

Pensar primero en dolor anginoso. Si no lo considera as, tratar igual con esparmoforte.

Dolor bajo con sntomas urinarios: urinarios Clico Clico nefrtico. nefrtico. Sepsis Sepsis urinaria. urinaria.

1. Esparmoforte: 1 mp. por va e.v. diluido, lento. 2. Clorpromacina: 25 mg + atropina: 0,5 mg, por va i.m. juntas como adicin en dolores fuertes desde el inicio o cuando no resuelve con el primer esparmoforte. 3. Si a los 15 minutos no hay mejora: Observacin. Esparmoforte: 1 mp. por va e.v. Venoclisis de 500 mL de NaCl a 0,9 % con 2 mp. de esparmoforte + 1 mp. de aminofilina + 1 mp. de atropina a 40 gotas. Poner atropina + clorpromacina i.m., si no se ha puesto antes. En el hogar, se debe suministrar mucho lquido, relajante de musculatura lisa (papaver: 2 tab. cada 6 h) y antibiticos como en la sepsis urinaria.

Dolor bajo con sntomas ginecolgicos.

Adecuado examen fsico y ginecolgico. Analgesia (esparmoforte). Tratamiento de la causa. Si no hay mejora, evacuar al paciente.

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U RGENCIAS M DICAS

Enfermedad diarreica aguda e infeccin gastrointestinal

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un proceso que puede tener diversas causas, pero casi siempre es infecciosa, y su sntoma ms importante es las diarreas. Estas pueden estar acompaadas o no de trastornos hidroelectrolticos y desequilibrio acidobsico, que conducen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no llegan a ser agudas, si no exceden los 14 das de duracin. Consideraciones de aproximacin diagnstica: 1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio clera, vibrio no colrico y en shigella. 2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarse en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en ameba, si es baja. En la urgencia mdica se debe tratar el proceso agudo y orientar el estudio a travs del mdico de familia, as como tambin se deben cumplir los controles epidemiolgicos correspondientes a cada momento. Conducta mdica que se debe seguir: Es importante tratar la deshidratacin usando soluciones salinas fisiolgicas (vase el acpite sobre deshidratacin). Por principio, debe pasarse cuanto antes a la va oral con sales de rehidratacin; y en su defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas. La va oral es segura y no habr exceso de lquidos. Si hubo vmitos, se deben usar antiemticos por va intramuscular, lquidos endovenosos hasta que sea

permisible, continuar con lquidos orales bien fros y en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la tolerancia del paciente. Evaluar criterios de antibiticos: Pueden usarse sulfas no absorbibles o tambin sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina, todos por va oral. Utilizar bactericidas cuando hay clnica de una toxiinfeccin. Si el sndrome emtico es importante, la primera dosis de antibiticos puede ser administrada por va endovenosa. En el adulto, puede combinarse el antibitico con inhibidores de la motilidad como la loperamida, o con anticolinrgicos, y as obtener una solucin ms rpida. Tambin puede usarse loperamida sola, si no hay criterios de usar antibiticos, tratando de evitar siempre una sobredosis para no tener efectos adversos. En el lactante (vase el captulo 8 acerca de los lactantes). El cloramfenicol solo debe usarse si se sospecha salmonelosis. En caso de clera, tratar enrgicamente el shock con ringer lactato con pequeas agujas perifricas a travs de 2; 3 y hasta 4 sitios o ms para permitir la compensacin hidroelectroltica y hemodinmica. No se debe realizar abordaje centrovenoso. No hacer gasometras ni ionograma. Se debe colocar al paciente en una camilla o hamaca, perforada en el rea del ano, con un recipiente debajo, para recoger las heces fecales lquidas. Tomar y cumplir las medidas epidemiolgicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por va oral; pero si es necesario, por la existencia de vmitos, las primeras dosis sern por va endovenosa. Muchos pacientes admiten esta teraputica inicial, y los pacientes con shock mejoran inmediatamente, pues el antibitico frena el cuadro clnico.

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Captulo 5

Miscelneas

Paciente bien hidratado

Mdico de la familia

Ingreso domiciliario en edades extremas

Reevaluar cada 24 h en ingreso domiciliario. Mantener este tratamiento por 48 h.

- Sales de rehidratacin oral (SRO), vaso por cada deposicin lquida, mximo 4 L de SRO al da. - Dieta libre. - No usar antidiarreicos. - No realizar complementarios.

Paciente con deshidratacin leve: 1. En edades extremas, necesita ingreso domiciliario con la administracin de sales de rehidratacin oral. 2. Se excluyen los deshidratados leves con diarreas de aspecto coleriforme, pues estos deben ser remitidos e ingresados para definir el diagnstico.

Diarreas con sangre: 1. Reponer lquidos. Usar sales de rehidratacin oral. 2. Ingreso domiciliario y estudio para definir diagnstico.

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U RGENCIAS M DICAS

Tratamiento de la deshidratacin leve en el ingreso domiciliario

No ms de 72 h

Complementarios: hemograma con diferencial.

Suministrar sales de rehidratacin oral (SRO). Dieta. No administrar antidiarreicos. 2 Hidratacin: 1 500-2 000 L/m de superficie corporal, la mitad en las primeras 8 horas.

Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis: Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h, durante 15 das si hay respuesta. Si no la hay, al segundo da se debe cambiar para cido nalidxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 das. Si no hay xito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab. cada 8 h durante 7 das.

Remisin al hospital en caso de: Empeorar los sntomas. El paciente no mejora en 72 h. Paciente con diarreas de ms de 7 das, aunque no est deshidratado. Paciente con enfermedades crnicas precarias, estado general comprometido, pronstico reservado. Paciente sin amparo filial o social.

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Captulo 5

Miscelneas

Problemas de deshidratacin
Sed = falta de agua Pliegue = falta de sodio

Hipotensin, confusin o inconciencia?

Gravedad

Deshidratacin ligera: prdida de agua 2 %.

Deshidratacin moderada: prdida de agua 6 %.

Deshidratacin severa: prdida de agua 6-9 %.

Sntomas de sed. Tratar la causa. Reponer 2 % del peso corporal. Ejemplo: 2 x 70 = 1,4 L. Administrar 1 500 mL/m2 de superficie corporal en 24 h. Pasar la mitad en las primeras 8 h.

Sequedad de la piel. Sequedad de la mucosa. Escasa secrecin salivar (boca pegajosa). Marcada debilidad. Tranquilidad, fiebre. Tratar la causa. Ejemplo: 6 x 70 = 4,2 L. Administrar 2 400 mL/m2 de superficie corporal en 24 h. Pasar la mitad en las primeras 8 h.

Agitado. Cambio de personalidad. Desorientacin. Delirio. Coma. Muerte. Reponer 9 % del peso corporal. Ejemplo: 9 x 70 = 6,3 L Administrar 3 200 mL/m2 de superficie corporal en 24 h. Pasar 360 mL/m2 en la primera hora y la mitad en las primeras 8 h.

Nota: en la deshidratacin moderada y severa, se debe iniciar la teraputica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso de la deshidratacin severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratacin moderada, se puede evaluar el caso si este se deja en el PPU, pero si est en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.

Consideraciones
1. La solucin salina fisiolgica a 0,9 % y el ringer lactato en una cantidad y velocidad segn el estado de la deshidratacin: a) Ambas son soluciones fisiolgicas de agua y sodio. b) Son soluciones hipertnicas en la deshidratacin hipotnica (cuando el paciente ha perdido agua). c) Son soluciones hipotnicas en la deshidratacin hipertnica (cuando el paciente ha perdido sodio). d) Son ideales para el inicio de cualquier deshidratacin hasta evacuar al paciente. e) En la deshidratacin severa, se debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al paciente. 2. Si hay signos de sequedad: a) Evaluar ABCD. b) Resucitar. 3. Tratar la causa. 4. Si hay vmitos, usar antiemticos. 5. No olvidar administrar las sales de rehidratacin oral, en cuanto se pueda. Es la mejor forma para hidratar a pacientes de cualquier edad, para no excederse en lquidos.

6. Debe seguirse la hidratacin para obtener ms de 1 mL/kg/h de ritmo diurtico. Nota: superficie corporal = peso corporal (en libras) 0,012.

Sangramiento digestivo alto

Sospecha y diagnstico: Debe sospecharse el sangramiento digestivo alto (SDA) ante la presencia de: trastornos de conducta, disnea, angor, hipotensin ortosttica o shock, aun cuando, en principio, no se manifiesten signos objetivos de sangramiento. Conclusin diagnstica: 1. Visualizacin de la hematemesis o la melena. 2. Colocar levine para extraer contenido gstrico y precisar el SDA. 3. Tacto rectal, si es necesario, para precisar la melena.

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U RGENCIAS M DICAS
Conducta mdica prehospitalaria: 1. Administrar oxgeno si hubiese inestabilidad hemodinmica. 2. Control de 1 2 venas perifricas, segn la hemodinamia. 3. Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar ringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta estabilizar. 4. Sonda vesical y control estricto de diuresis. 5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG. 6. Utilizar ranitidina (mp. 50 mg): 50 mg, por va e.v., cimetidina (mp. 300 mg): 300 mg, por va e.v. o atropina (mp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por va i.m. 7. Evacuar con AVA o en una ambulancia bsica, segn la situacin hemodinmica. 2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L 250 mg/dL, sin cetosis). Si el paciente no mejora a las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser remitido al hospital. 3. Diagnosticar, iniciar el tratamiento y remitir al hospital a todo paciente con cetosis diabtica. 4. Diagnosticar o sospechar, iniciar el tratamiento y remitir al hospital a todo paciente con coma hiperosmolar. 5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente con isquemia aguda de los miembros inferiores o con un pie diabtico complicado de forma aguda (isquemia, sepsis o gangrena). 6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier paciente con prdida aguda de la visin o sndrome doloroso ocular, con sospecha de desprendimiento de la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo vtreo o glaucoma agudo. 7. El paciente diabtico con sospecha de acidosis lctica, debe ser remitido.

Medidas generales en la primera atencin al paciente diabtico descompensado

1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia.

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Captulo 5
rbol de decisiones para el tratamiento de la hipoglicemia en el paciente diabtico
Sospecha clnica de hipoglicemia

Miscelneas

1. Garantizar ABC. 2. Buscar la causa: a) Dosis excesiva de insulina. b) Ejercicios fsicos exagerados. c) Ingestin de bebidas alcohlicas. d) Omisin de comidas.

- Canalizar vena perifrica hasta 3 intentos. - Si no es posible y estn las condiciones creadas, canalizar vena profunda. - Extraer sangre para el diagnstico.

Sensorio conservado

Evaluar conciencia

Sensorio no conservado

Administrar 20-50 g de azcar por va oral o 20 mL de glucosa hipertnica.

Existe mejora?

Opciones teraputicas: - Glucagn: 1 mg, por va i.m. Se puede repetir a los 5 min. Si no se tiene glucagn, usar dextrosa por va e.v. - Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 %, por va e.v. - Repetir hasta que el paciente se recupere. - Si no se tiene glucagn y no se puede canalizar vena perifrica, poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda nasogstrica.

Ingreso domiciliario.

No

Traslado al hospital en una unidad intensiva mvil.

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U RGENCIAS M DICAS

Principios en el tratamiento del paciente diabtico

Evaluar y tratar la causa de la descompensacin del diabtico lo antes posible: Sepsis. Abandono del tratamiento. Tratamiento inadecuado. Enfermedades concomitantes. Cuidados generales: Decbito supino. Administrar oxgeno. Monitoreo constante de las funciones vitales. Si hay trastornos de conciencia, sonda levine. Diuresis horaria. Evaluar cumplimiento de la teraputica.

Problemas de descompensacin aguda del paciente diabtico

Vanse los principios del tratamiento

Benedict rojo ladrillo con: Imbert negativo. No aliento cetnico. Sed discreta o no. Consciente.

Paciente muy grave Benedict rojo ladrillo con: Imbert positivo. Aliento cetnico. Hipotensin. Degradacin de la conciencia. Oligoanuria. Respiracin de Kussmaul. Sed importante. Deshidratacin.

Paciente grave Benedict rojo ladrillo con: Imbert positivo, aliento cetnico o ambas.

Solucin salina a 0,9 % por va e.v. 500 mL (valoracin individual). Se puede realizar la hidratacin por va oral. Insulina simple s.c., primera dosis 20 U. Realizar benedict cada 4 h.

Solucin salina 1 000 mL + insulina simple 0,2 U/kg (primera hora). Solucin salina 500 - 1 000 mL + insulina simple 0,1 U/kg (segunda hora). Solo despus de la diuresis, administrar potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.

Mejora

No

Evacuar al hospital con tratamiento.

Resucitar A y B. Solucin salina 1 000 - 1 500 mL con insulina simple 0,1 U/kg (primeras horas). Solucin salina 1 000 mL. Insulina simple 0,1 U/kg Solo despus de la diuresis, administrar potasio: 1 mp. de 25 meq cada 500 mL.

Evacuar bajo sostn vital Pasar a hidratacin oral y vea el esquema de insulina.
Ingreso domiciliario y tratamiento de base.

Esquema de insulina: En la urgencia mdica: insulina simple s.c. cada 4 h. Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis. Benedict naranja: 12 U s.c. Benedict amarillo: 8 U s.c. Nota: se debe pasar de insulina simple a insulina lenta, al da siguiente.

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Captulo 5

Miscelneas

rbol de decisiones para tratar la diabetes

Glicemia mayor de 250 mg/dL (13,8 mmol/L) sin cetosis y sin hiperosmolaridad.

Coma hiperosmolar

Conducta que se debe seguir: 1.Administrar 0,1 U/kg/h de insulina regular hasta lograr cifras de glicemia de 250 mg/dL (13,8 mmol/L). 2. Hidratacin oral. 3. Reajustar el tratamiento de base. 4. Buscar la causa de descompensacin: a) Sepsis. b) Dosis o frecuencia insuficiente de medicamento. c) Tensin emocional y abandono de la dieta.

Hay mejora?

No

Ingreso domiciliario. Educacin al paciente.

Pasadas 6 h y glicemia de 13,8 mmol/L.

Remisin al hospital

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U RGENCIAS M DICAS

Coma hiperosmolar

Trastorno metablico grave, asociado a hiperglicemia intensa o hiperosmolaridad severa con poca cetosis o sin ella, que se expresa por una deshidratacin severa y manifestaciones neurolgicas, que van desde la obnubilacin moderada hasta el coma profundo.

Factores predisponentes: 1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son insulinodependientes a veces debutan as. 2. Pacientes mayores de 40 aos y sobre todo ancianos. 3. Antecedentes patolgicos personales de diabetes mellitus tipo II. 4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestin de lquidos (ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).

Factores desencadenantes: 1. Estrs fsico o psquico. 2. Medicamentos tales como diurticos, esteroides, venoclisis de soluciones glucosadas y difenihildantona. 3. Otros procederes: alimentacin parenteral, dilisis e intervenciones quirrgicas. 4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma, IMA, vmitos y diarreas.

Sospecha clnica: astenia, anorexia, poliuria, polidipsia, deshidratacin, disminucin del volumen sanguneo circulante (prdida de peso marcada, sed, sequedad de la piel y las mucosas, taquicardia e hipotensin), manifestaciones neurolgicas en diabtico conocido. Glicemia mayor de 600 mg/dL (+33 mmol/L), cuerpos cetnicos en sangre y orina ausentes o en cantidades mnimas, altas cifras de hemoglobina y hematcrito por hemoconcentracin, y es posible la existencia de leucocitosis (estos no son indispensables en la primera atencin).

Tratar al paciente como muy grave

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Captulo 5

Miscelneas

Emergencias obsttricas
Vagina

Valoracin inicial de la gestante a trmino 1. Preguntar sobre embarazos previos (abortos, partos o cesreas). 2. Fecha de la ltima menstruacin, que si es ms de 1 ao, menos de 3 meses y ms de 10 das, nos da la fecha probable de parto. 3. Precisar cundo comenzaron las contracciones y su frecuencia actual. Contarlas y medir intensidad. 4. Investigar si hay prdida de flemas o de sangre. 5. Conocer si ha perdido lquido amnitico y sus caractersticas (meconial, sanguinolento o purulento). 6. Tomar la presin arterial. Debe controlarse con frecuencia. 7. Valorar el foco fetal (frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin). 8. Limpiar el introito y exploracin vaginal, para valorar la dilatacin del cuello uterino. No introducir los dedos ni forzar el cuello uterino jams. 9. Evacuar al hospital ginecoobsttrico que corresponda, acompaada por un mdico o un (a) enfermero (a), segn el caso. De ser inminente el periodo expulsivo, hay que asumirlo en el lugar de la valoracin. Parto de emergencia Medidas generales en el periodo expulsivo del feto si la inminencia del parto impide la evacuacin de la paciente hacia el hospital de referencia: 1. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica. 2. Suministrar oxgeno por mscara facial o tenedor: de 3 a 4 L/min, si es posible. 3. Canalizar vena perifrica y colocar solucin salina fisiolgica a goteo lento. 4. Controlar la tensin arterial. 5. Confirmar que existe una dilatacin avanzada, y que el feto se encuentra profundamente encajado como para no permitir la remisin. 6. Si la bolsa est sana, se debe esperar, pues se romper espontneamente en un pujo. 7. Explicar a la parturienta cmo utilizar la prensa abdominal. 8. Proteger el perineo con la mano derecha durante las contracciones, mientras que la izquierda evita la salida brusca del feto, para evitar laceraciones o desgarros. Si se piensa que se va a desgarrar el perineo, es necesario realizar una pequea incisin en el sitio marcado con la lnea de puntos en la figura 14.
Lnea de seccin
Fig. 14 Episiotoma mediolateral derecha.

9. Evaluar la existencia de circulares del cordn umbilical. Al salir la cabeza del beb, liberar el cordn umbilical; si no es posible, colocar 2 pinzas o ligaduras, y cortar entre ellas. 10. Limpiar la boca del recin nacido con el dedo y una torunda. 11. La cabeza del beb, una vez desprendida, gira y permite la salida de los hombros, lo que casi siempre ocurre de forma espontnea durante una contraccin o pujo. Si es preciso, se debe traccionar muy suavemente de la cabeza hacia abajo, para liberar el hombro que est en el plano anterior y despus hacia arriba, para liberar el hombro que est en el plano posterior. Desprendidos los hombros, sale con facilidad todo el cuerpo del recin nacido. 12. El alumbramiento puede ser activado si se aaden 10 U de oxitocina a la venoclisis de solucin salina fisiolgica que se haba colocado y realizando un masaje suave sobre el fondo uterino. No debe tirarse del cordn umbilical hasta que no se vea salir la placenta. Se revisar la placenta para comprobar su total expulsin.

Parto pelviano o de nalgas El parto en presentacin pelviana tiene el gran riesgo del enganche de la cabeza. Cuando nos sorprenda un feto que est siendo expulsado en presentacin pelviana, no intervenga hasta que en el parto pueda verse el borde inferior de las escpulas. Posteriormente, se colocar un pao o compresa sobre el feto que se est desprendiendo, para formar un polo grueso con las piernas flexionadas sobre los muslos y estos contra el tronco y, sin tirar de l, se le elevar hacia el abdomen de la paciente, maniobra que ayudar al desprendimiento de los hombros y la cabeza. Un ayudante puede comprimir el fondo uterino con el puo en el momento del desprendimiento de la cabeza. Nunca se debe realizar la traccin del feto, solo conducirle.

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U RGENCIAS M DICAS
Prolapso del cordn umbilical 1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido. 2. Se tomar una compresa bien hmeda con suero fisiolgico (caliente, de ser posible) y se colocar en la vagina para evitar que el cordn umbilical salga de ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, y se crearn las condiciones para su remisin. 3. Si es posible, se debe administrar oxgeno por tenedor (3 L/min) y solucin salina fisiolgica a goteo endovenoso lento, y colocar a la paciente en posicin de Trendelenburg. Atona uterina en partos extrahospitalarios 1. Evacuar la vejiga y exprimir el tero para vaciarlo de cogulos (masajearlo). 2. Administrar oxgeno constantemente: 3 a 4 L/min. 3. Mantener las medidas para tratar el shock hipovolmico (vanse los acpites dedicados a shock en el captulo sobre urgencias cardiocirculatorias y en el que trata sobre trauma). 4. Con el tero vaco, administrar oxitcicos en bolo directo, acompaados de masajes uterinos: Ergonovina (mp. de 0,2 mg): 1 mp. por va i.m. o diluirla en 20 mL de solucin salina o glucosada y pasarla lentamente por vena. Puede causar hipertensin arterial o trastornos del ritmo cardaco. Oxitocina (mp. de 5 U): 5 a 10 U, por va e.v. lento, diluidas en 10 a 20 mL de solucin salina u otra. Pueden utilizarse de 20 a 40 U en 1 000 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 %, a goteo, segn la respuesta. 5. Evacuar a la paciente como emergencia, bajo condiciones de soporte vital avanzado. Descenso de un miembro 1. Hidratacin: solucin salina fisiolgica: 500 mL a goteo bien rpido y 500 mL a 30 gotas/min. Con ello se busca frenar las contracciones por el riesgo de rotura uterina. 2. Traslado emergente de la paciente hacia un hospital obsttrico, acompaada por un mdico y un (a) enfermero (a). 3. Estar listos para la atencin vital de la madre y el feto ante una emergencia, durante la evacuacin. 4. Administrar fenoterol, si es posible, a goteo que se regular para disminuir la frecuencia e intensidad de las contracciones, o frenarlas. Ocurrir taquicardia. Se le debe advertir a la paciente de esto. Es preciso evitar que el pulso sea mayor de 110 lat/min.

Complicaciones de la gestacin

Eclampsia Cuadro clnico: hipertensin arterial, edemas, coma, crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siempre se debe tener en cuenta que las embarazadas con hipertensin y edema pueden desarrollar eclampsia, por lo que hay que tomar medidas preventivas de evacuacin. El tratamiento persigue 4 fines: 1. Frenar la convulsin. 2. Controlar la HTA y el vasospasmo. 3. Reponer los lquidos orgnicos. 4. Terminar el embarazo. Conducta general: 1. Decbito lateral izquierdo. 2. Permeabilizar la va area, administrar oxgeno alto flujo. 3. Va venosa perifrica. 4. Monitorizar signos vitales. 5. Sonda vesical. 6. Control de convulsiones: a) Sulfato de magnesio (mp. de 10 mL al 10 %): 2 a 4 g, por va e.v. directa y lentamente. Se pueden pasar otros 2 g a los 30 min. Continuar con infusin continua de 1 g/h hasta 4 horas despus de que cesen las convulsiones. Pueden darse dosis de mantenimiento, sin exceder los 20 g en 24 h. Durante su uso, se debe vigilar: reflejo rotuliano, diuresis y funcin respiratoria. Antdoto: gluconato de calcio. b) Si no se dispone de sulfato de magnesio, puede utilizarse diazepam (mp. de 5 10 mg) a razn de 2 mg/min hasta 40 mg. 7. Control de la hipertensin arterial (seleccionar una de las tres alternativas para controlar la TA): a) Hidralazina: 5 mg en bolo e.v. cada 20 min hasta 20 mg (dosis mxima). Es el frmaco de eleccin. b) Nifedipina: 10 mg s.l. Se puede utilizar para la hipertensin ligera.

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Captulo 5
c) Labetalol (mp. de 50 mg): mp. en bolo en 1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosis mxima de 300 mg. 8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis por sonda vesical. 9. Traslado urgente de la paciente al hospital ginecoobsttrico, para terminar el embarazo por la va ms adecuada. Hacerlo bajo sostn vital con un mdico y un (a) enfermero (a).

Miscelneas

Gestorragias de la segunda mitad del embarazo: Placenta previa. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (hematoma retroplacentareo). Ruptura uterina. Tpicamente, todos estos casos producen shock hipovolmico y su tratamiento en el estadio prehospitalario es el que se describe en el captulo sobre shock . Amenaza de aborto Dolor en hemiabdomen inferior. Embarazo menor de 20 semanas. Expulsin de manchas de sangre, a veces oscuras. Cuello uterino cerrado. Con frecuencia, se observan infecciones cervicovaginales, que se diagnostican al examinar con espculo y comprobar la secrecin y los signos de inflamacin del cuello uterino.

Sangramiento obsttrico El sangrado por causas obsttricas (gestorragias) puede presentarse en cualquier momento del embarazo y obedecer a diferentes causas. Gestorragias de la primera mitad del embarazo: Embarazo ectpico (vease: abdomen agudo). Mola hidatiforme. Amenaza de aborto. Aborto en curso.

Conducta que se debe seguir ante la amenaza de aborto

Sangramiento escaso o nulo

Sangramiento moderado o abundante

Evaluacin de signos vitales Reposo fsico, psquico y sexual. Sedacin ligera. Tratamiento especfico de la leucorrea. Oxgeno. Canalizar vena perifrica con NaCl a 0,9 %. Si hay hipotensin o shock (vase el acpite acerca de shock).

Ingreso domiciliario con visita diaria del mdico y del enfermero para valorar.

Sangrado, signos vitales y estado general

Remitir al hospital mediante la Coordinacin de Urgencia Municipal acompaada por algn personal de la Salud. Nota: si hay hipotensin, llamar al Centro de Coordinacin de Emergencia.

Si no mejora

Remitir al hospital mediante la Coordinacin de Urgencia Municipal.

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U RGENCIAS M DICAS
Aborto en curso Diagnstico clnico: 1. Sangrado escaso o moderado. 2. Con el espculo se observa: a) Cuello abierto o permeable. b) Expulsin de partes ovulares o placentarias. c) Abombamiento de membranas ovulares por el cuello uterino. Conducta que se debe seguir: 1. Canalizar vena y administrar solucin de ringer lactato. 2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguneo, factor Rh y coagulograma. 3. Remisin urgente de la paciente al hospital. Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre! Sostn vital bsico avanzado a la embarazada Las causas ms frecuentes de un paro cardiorrespiratorio en la embarazada son: 1. Embolismo de lquido amnitico. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Hemorragias. 4. Trauma. 5. Arritmias. 6. Infarto agudo del miocardio. 7. Miocardiopatas. 8. Insuficiencia cardaca por miocardiopatas o por hipertensin arterial. En la gestante de menos de 28 semanas se realiza reanimacin cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual protocolo que el diseado para el adulto. A partir de las 28 semanas de gestacin hay que tener en cuenta la viabilidad del feto. En la embarazada, como mecanismo compensatorio de la hipovolemia, el organismo sustrae sangre del circuito uterino, lo que motiva sufrimiento fetal. Por ello, las bradicardias fetales nos ayudan a una valoracin ms exacta de la hipovolemia para la reposicin de volumen, que se har primero con soluciones electrolticas (NaCl 0,9 % o ringer lactato), despus con coloides sintticos y por ltimo con hemoderivados. En las embarazadas con prdida masiva de sangre o con trastornos de la coagulacin, no se deben usar dextranes. Durante la RCPC en la embarazada, se debe desplazar el tero para la izquierda con la mano o colocando una cua por debajo del flanco o la cadera derecha, para evitar que el tero comprima la circulacin venosa de retorno (a nivel de la cava inferior). El sostn ventilatorio, la compresin cardaca externa, la desfibrilacin, el manejo de otras arritmias y la administracin de frmacos, se realizar de forma similar a la descrita en los protocolos especficos. La maniobra de Heimlich para la desobstruccin de la va area de la gestante, se practicar por detrs de la paciente en posicin de pie. Si hay inconciencia, se realizarn compresiones torcicas igual que en la RCPC en adultos.

Lactancia materna y medicacin

Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos. Prcticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeas cantidades.

Si necesita tratamiento

Generalmente los medicamentos seguros en la infancia lo son tambin para uso materno en la lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre varios, uno que sea seguro en la infancia.

Se deben utilizar medicamentos de accin corta. Los neonatos suelen tener dificultades para eliminar los frmacos de accin prolongada, y entonces estos pueden acumularse.

Evitar dar tomas de leche en las horas del pico de concentracin de los frmacos. Generalmente, este pico es de 1 a 3 horas despus administrar, por va oral, los frmacos de accin corta.

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Captulo 5
Tabla 12. Embarazo y medicacin. Efectos sobre el feto y el recin nacido
Frmacos Digoxina Propanolol Noscapina Tiacidas Antihistamnicos Aminofilina Yoduros Clorodiazepxido y meprobamato Diazepam Tricclicos Alcohol Barbitricos Sulfamidas Aminogluccidos Tetraciclinas Efectos Atraviesa la placenta. No teratognico. til como tratamiento de la taquicardia fetal.

Miscelneas

Disminuye el flujo sanguneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia del recin nacido. No teratognico. Puede provocar letargia, bradicardia y congestin nasal en el recin nacido. Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del recin nacido. No teratognico. En el recin nacido produce irritabilidad, vmitos y taquicardia que comienza a las 6 horas. Producen hipertiroidismo fetal y bocio. Se les asocia un incremento de malformaciones cardiovasculares. Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto produce hipotona, apnea e hipotermia en el recin nacido. Posible aumento en la incidencia de malformaciones. Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recin nacido produce hipotona, irritabilidad y retraso psicomotor. Facies dimrfica: raz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino. Puede producir hiperbilirrubinemia si se usa en el tercer trimestre. Se le asocia con ototoxicidad, dao renal y, probablemente, lesin del nervio ptico. Coloracin amarillenta de los dientes del recin nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito que si se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.

Vulvovaginitis Factores de riesgo: a) Vulvovaginitis tricomonisica: parejas sexuales mltiples. b) Vulvovaginitis bacteriana: parejas sexuales mltiples, dispositivos intrauterinos (DIU), higiene defectuosa (autoinfeccin). c) Vulvovaginitis candidisica: Factores debilitantes sistmicos: diabetes mellitus, antibioticoterapia previa, corticoterapia, inmunosupresin, SIDA, estrs, embarazo, duchas vaginales, anticonceptivos orales, DIU y ropa interior sinttica.

Cuadro clnico general: Los sntomas empeoran en el periodo menstrual: irritacin vaginal, flujo vaginal abundante, mucoso, blanco, verdoso o amarillento, grumoso, y mal olor vaginal, disuria, dispareunia. Los hombres son asintomticos o presentan prurito o una ligera secrecin uretral. Vulvovaginitis tricomonisica En las pruebas de laboratorio: Mujeres: el examen microscpico en fresco es altamente especfico.

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U RGENCIAS M DICAS
Hombres: las trichomonas se observan en el examen microscpico en fresco y en el cultivo de la secrecin uretral despus del examen de prstata. Vulvovaginitis bacteriana Irritacin vaginal o vulvar o ambas. Mal olor vaginal que se exacerba despus del coito. Leucorrea fluida blanco-griscea. En las pruebas de laboratorio se observan levaduras y seudohifas en el examen microscpico con KOH. Vulvovaginitis candidisica Prurito intenso, inflamacin y eritema vulvar. Secrecin vaginal espesa blanquecina, tipo requesn. Placas blancas y gruesas en al mucosa vaginal. Dispareunia ocasional. Puede tener prurito en las reas crural y perineal. Tratamiento: Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambulatoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puede preguntar al especialista sobre el diagnstico y el tratamiento. La persistencia de los sntomas obliga a la bsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, homosexuales, etc.). Se har un control especial en mujeres embarazadas o que estn lactando. Se recomienda al paciente que mantenga abstinencia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desaparezcan los sntomas. Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis: No consumir alcohol durante el tratamiento con metronidazol. Informacin sobre la transmisin de la infeccin tricomonisica. Mantener limpia la zona genital. Usar ropa interior de algodn y evitar la ropa sinttica. No dejarse puesta la ropa hmeda. Despus de orinar o defecar, limpiarse frotando o lavando la zona de adelante hacia atrs (de la vagina hacia el ano). Si la paciente es obesa, debe bajar de peso. Medicamentos: a) Vulvovaginitis tricomonisica: Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 das, para la pareja. Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o alergia medicamentosa. Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la dosis en caso de insuficiencia heptica. b) Vulvovaginitis candidisica (escoger un tratamiento): Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con aplicador intravaginal durante 14 das. Nistatina (crema): de igual forma. Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al da, durante 10 das. Fluconazol: 150 mg, en dosis nica. Infeccin del tracto urinario La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las ms frecuentes causas de consulta mdica, solamente precedida por las infecciones respiratorias. Se asocia mucho a infecciones vaginales. El manejo de las ITU es importante no solo por su alta incidencia, sino tambin porque constituyen una causa de inclusin en los programas dialcticos por insuficiencia renal crnica; adems, en la mujer embarazada es conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pretrmino y el bajo peso del feto al nacer, entre otros. Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero sobre todo a: Mujeres a partir de los 10 aos de edad. Hombre en edades extremas (vase el acpite sobre las ITU en el lactante). Pacientes con anomalas funcionales y estructurales del tracto urinario. Receptores de transplantes. Las ITU representan la segunda causa de infeccin nosocomial. Ocurre infeccin urinaria cuando los virus, los hongos y, bsicamente las bacterias, casi siempre procedentes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del

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Captulo 5
tracto urinario, y hacen su entrada a travs de la uretra. Clasificacin: Segn su localizacin: a) Alta: si interesan el rin y la pelvis renal. b) Baja: si interesan la uretra, la vejiga y el epiddimo. c) Complicada: cuando existen condiciones que favorecen la persistencia y recurrencia de la infeccin como: Alteraciones funcionales y estructurales del tracto urinario. Embarazo. Diabetes mellitus. Inmunosupresin. Manipulaciones recientes con sondas. d) Recurrente: la recurrencia puede deberse a una reinfeccin o a la recidiva; pero, en sentido ms amplio, se considera una ITU recurrente cuando existen ms de 2 episodios en 6 meses 3 episodios o ms en 1 ao. Segn la causa: El 95 % de las ITU son de origen bacteriano: a) No complicadas: Escherichia coli es la ms frecuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus, proteus mirabilis y Klebsiella. b) Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis, Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre otros. c) Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple, pueden ser responsables de una uretritis. Manifestaciones clnicas (dependen de la localizacin, del paciente y del germen): a) Asintomticas. b) Cistitis: disuria, polaquiuria, miccin urgente, tenesmo y dolor suprapbico. c) Pielonefritis: escalofros, dolor lumbar, nuseas, vmitos, disuria, polaquiuria y, ante la palpacin del rin, el ngulo costo-frnico suele ser doloroso. d) Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofros, estraguria, dolor perineal y al tacto rectal, se siente la prstata aumentada y suele ser dolorosa. Diagnstico: En la atencin prehospitalaria de urgencia, solo se justifica el examen de laboratorio de la muestra de orina recogida por miccin espontnea.

Miscelneas

Piuria significativa: presencia de ms de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cmara, cuenta glbulos 6 leucocitos por campo mediante objeto de alto aumento. La presencia de cilindros en el sedimento urinario sugiere afectacin del tracto superior. La presencia de una bacteria por campo se correlaciona con un recuento en el urocultivo de 10 5 colonias/mL en el 90 % de los casos. Un hemograma con marcada leucocitosis y desviacin a la izquierda, hace sospechar una infeccin parenquimatosa. Los exmenes radiolgicos no se precisan en la atencin de urgencia prehospitalaria. Conducta y tratamiento prehospitalario: Aunque la mayora de las ITU pueden ser tratadas en el mbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clnico, puede manifestarse con shock sptico, generalmente asociado a uropatas obstructivas especialmente en pacientes diabticos, en inmunodeprimidos y en consumidores crnicos de analgsicos. En estos casos, las medidas iniciales estarn encaminadas al sostn vital (vase el acpite sobre shock) y se impone la estabilizacin del paciente, y su evacuacin, con apoyo vital avanzado, al hospital de referencia. Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de referencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y adems: Cuando se comprueba que hay una afectacin del estado general que indique la necesidad del uso de antibiticos de amplio espectro. Si despus de 72 horas de tratamiento persisten o se agravan las manifestaciones clnicas. En la embarazada con manifestaciones de sepsis alta. Si hay vmitos y nuseas persistentes que comprometen el equilibrio electroltico e impiden el tratamiento oral. Prostatitis aguda con retencin urinaria y bacteriana. El tratamiento prehospitalario puede incluir el ingreso domiciliario, de acuerdo con las caractersticas del paciente.

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U RGENCIAS M DICAS
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo para iniciar el tratamiento. Los frmacos de eleccin son: Sulfaprim. Amoxicilina. Cefalosporina de primera o segunda generacin. Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina). Aminoglucsidos disponibles en las farmacias principales municipales. Otras medidas: Reposo. Forzar la diuresis con lquidos. Orientaciones para la prevencin. La recurrencia de las infecciones del tracto urinario puede requerir tratamiento profilctico o investigaciones posteriores, por lo que se debe orientar al paciente que acuda a su mdico de familia. En las ITU complicadas se requiere la realizacin de cultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad de tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, pues la gama de posibles grmenes se debe tratar con antibiticos de amplio espectro. La duracin del tratamiento es variable, desde ciclos de 3 das en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 das, en la pielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis. Infeccin del tracto urinario en el lactante La ITU en el lactante se detecta por la presencia y multiplicacin de microorganismos a cualquier nivel del tracto urinario. Factores predisponentes: a) Los que se oponen al flujo normal de la orina: Orgnicos: vlvula de uretra posterior, doble sistema, bridas congnitas, ureterocele, acodadura de urter, tumores, clculos, entre otros. Funcionales: vejiga neurognica, trauma medular, hidrocefalia, entre otros. b) Los que no se oponen al flujo de orina: Congnitos: dficit inmunolgico, rin en herradura, enfermedad poliqustica, reflujo vesicoureteral, entre otros. Adquiridos: aseo inadecuado (bao en palangana), uso de sonda vesical, cuerpo extrao en uretra, entre otros. Formas clnicas de presentacin: Febril simple: lactante con sndrome febril agudo o recurrente y que no aumenta bien de peso. Gastroentrica: vmitos y diarreas de carcter recurrente o persistente. Anorexia: rechazo de alimento. Toxiinfecciosa inflamatoria sistmica sin otra focalizacin: descartar que exista ITU. Pseudomenngea: cuadro agudo de vmitos en proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre. Tpica: orinas escasas, ftidas, que manchan el paal, pujos para orinar, tenesmo vesical. Diagnstico: Algunas de las formas clnicas anteriores. Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/ campo, cilindruria, albuminuria y hematuria). Urocultivo positivo > 100 000 colonias. Conducta que se debe seguir: Estas infecciones deben ser consideradas siempre como ITU complicadas por las razones siguientes: Se asocian frecuentemente con malformaciones urinarias. Tienden a dejar cicatrices renales y, por tanto, hay riesgo de insuficiencia renal crnica (IRC). Tienden a la generalizacin, o sea, a formas sistmicas graves de la infeccin. Las formas de presentacin son atpicas. Por tanto: Se debe evaluar el estado circulatorio. Si existe sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) asociado, se debe estabilizar al paciente y remitirlo a la atencin secundaria en una ambulancia de apoyo vital, para su ingreso en una UCI. Si el paciente est estable, debe ser remitido para su estudio y tratamiento, que siempre ser por va parenteral (de eleccin: cefalosporina de tercera generacin o aminoglucsidos o ambos).

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Captulo 5

Miscelneas

Emergencias radiolgicas
Activacin del Sistema Mdico de Urgencia o Emergencia
Se elegir al personal de proteccin radiolgica que podr activar el Sistema. El activador debe ser capaz de brindar los datos siguientes: 1. Caractersticas del lugar (instalacin, local o mvil). 2. Lugar de rescate con seguridad en la escena. 3. Caractersticas de la escena (nmero de vctimas contaminadas y/o irradiadas, lesiones asociadas). Regular la demanda segn datos obtenidos, y se define el tipo de rescate con actuacin rpida. Coordinacin de las acciones a realizar (hasta dnde llegar en el rescate, vas a utilizar y lugar de evacuacin).

Actuacin en el lugar

Irradiado

Contaminado

Asintomtico o sintomtico ligero (nuseas, anorexia, vmitos). .

Sntomas importantes con compromiso hemodinmico.

Medios de proteccin de los rescatadores: guantes, ropa desechable y barrera de polietileno.

Tratamiento paliativo

Lesiones asociadas No S

Contaminacin externa

Contaminacin interna

Tratamiento de las lesiones segn las guas anteriores.

Tratamiento sintomtico: Si es un paciente contaminado, extremar las medidas de proteccin. Traslado al hospital o local destinado para la evaluacin de estos casos.

La descontaminacin del paciente debe realizarla el personal de seguridad radiolgica. Si no se ha descontaminado, se le debe realizar la descontaminacin fuera de la ambulancia en conjunto con el personal de seguridad radiolgica (lavar la lesin con agua, sin salpicar ni contaminar zonas extensas del rea). Tomar medidas de proteccin del equipamiento (cubrir camillas y equipos con nailon, as como la zona contaminada del paciente).

Digestiva: Lavado gstrico con levine. Carbn activado. Catrticos. Sonda rectal. Manejo cuidadoso de los desechos, utilizando recipientes desechables.

Otras: Diuresis forzada. Catrticos. Sonda rectal.

Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesin, que cierre la circulacin venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radiactivo. Vigilar el compromiso hemodinmico. Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, segn las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.

147

URGENCIAS

MDICAS

C apt ulo 6
Intoxicaciones agudas

Intoxicado agudo

Valorar la necesidad de sostn vital ABCD

Est alerta. Respira bien. Pulso y TA

No

Sostn vital ABCD

Que no se vayan los testigos!

Averiguar

Txicos

Dosis

Hora

Enfermedad previa

Trauma concomitante

Medicacin previa

Consultar con el CENATOX y activar la Emergencia Mdica Mvil.

Muestra toxicolgica

Principios en intoxicados

Evaluacin y resucitacin ABCD

Gstrica, de sangre, de orina Reevaluacin y resucitacin continua de ABC Llevar al laboratorio o trasladar al paciente para la toma de la muestra.

Vea la conducta general

148

Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado

Aumento de la excrecin

Examen fisco

Disminuir la absorcin del txico. Puerta de entrada:

Ocular Cutnea Parenteral Digestiva

Respiracin de Kussmaul: salicilatos, metanol. Arritmias: tricclicos, digital. HTA: anfetaminas. midriasis: glutetimida, atropina. Miosis: opiceos, rganos fosforados. Piel roja: monxido de carbono. lceras en boca: agentes corrosivos. Lavado ocular Quitar la ropa. Bao amplio. Nota: si el txico es un polvo, sacudirprimero antes de lavar. Realizar torniquete o sangra.

- Provocar vmitos (excepto cuando sean sustancias corrosivas). - si el paciente est consciente, darle agua tibia con sal o ipecacuana a 30 mL ms 100 a 300 mL de agua, por va oral (se puede repetir). - Aspirar (excepto cuando sean sustancias corrosivas). - Pasar levine: Lavado gstrico (se puede usar cuando sean sustancias corrosivas, antes de los 30 minutos). - Si hay coma: intubacin endotraqueal antes. Tcnica: poner al paciente en decbitolateral izquierdo, pasar sonda gruesa # 20, aspirar y mandar al laboratorio, instilar agua (200 mL), aspirar, repetir la maniobra hasta obtener un lquido claro, despus instilar carbn activado. Nota: si la intoxicacin es por yodo, usar almidn. Si la intoxicacin es por hierro usar ferroximina. - Carbn activado: 1 g/kg con agua, y repetir a 0,5 g/kg. - Aumentar el trnsito intestinal con manitol a 20 %, 100 mL o sorbitol a 70 %, 120 mL.

Diuresis forzada osmtica: Es muy til en los txicos que se excretan por va renal. Conducta que se debe seguir: alcalinizar solo cuando la intoxicacin es por fenobarbital, salicilatos, cido fenoxiactico. - Hidratacin inicial con 500 a 1 000 mL, continuar con 15 mL/kg en 3 a 4 h. - Alcalinizar con bicarbonato de sodio: 1er frasco: 60 meq. 2do frasco: 30 meq. 3er frasco: 20 meq o de 1 a 2 meq/kg en las primeras 3 a 4h. - Diurticos cada 3 a 4 h despus de comenzada la hidratacin. Furosemida: 20mg, cada 4 h, por va e.v. Manitol: 20 %, 15 a 20 mL, cada 3 a 4 h, por va e.v. - Soluciones de potasio despus de que comience la diuresis. Nota: debe mantenerse un pH urinario entre 7 y 8,5.

Captulo 6

Intoxicaciones agudas

Evacuar con medidas de sostn vital desde la fase prehospitalaria, hasta una unidad de cuidados al paciente grave en el hospital, para realizar las investigacines y la teraputica definitiva.

No usar sonda nasogstrica si la intoxicacin es por cidos o lcalis.

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URGENCIAS

MDICAS

Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso

Paciente que necesita de asistencia mdica urgente

En el consultorio mdico de la familia o fuera de las unidades del Sistema de Salud

En el consultorio de urgencia o en el PPU

Evaluacin clnica. Asegurar la va area: si Glasgow < 8 puntos, intubar y administrar oxgeno a 50 %. Estabilizar la hemodinamia: tener la vena segura y permeable con solucin salina fisiolgica a 0,9 %. Pasar levine ; tomar muestras segn el tiempo de ingestin y realizar un lavado gstrico con carbn activado: 1 g/kg con 250 mL de agua. Asegurarse de que las muestras recogidas sean tiles para el diagnstico y enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados: Sangre. Orina (ms de 100 mL). Contenido gstrico. Productos sospechosos, recogidos donde se encontr al paciente. Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico (vase el esquema). Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el paciente y enviar la informacin que facilite la conducta mdica que se debe seguir.

En el hospital

Ventilacin artificial mecnica, si existe el criterio del mdico. Estabilizar la hemodinamia. Tratamiento sintomtico e iniciar el tratamiento especfico, segn corresponda. Estudios hematolgicos: gasometra, ionograma, calcio, magnesio, hemograma completo, estudios hepticos, renales, VIH, y los que el mdico considere. Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y con el rea de salud.

150

Vea a continuacin la conducta que se debe seguir

1. Sin dejar de brindarle asistencia mdica, se debe recoger la mayor cantidad de informacin (tipo de txico, hora de ingestin, dosis, enfermedad previa, trauma, etctera). 2. Tomar las medidas generales, con los recursos de que se disponga: Mantener una adecuada ventilacin y evitar una broncoaspiracin (poner al paciente en la posicin de decbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado). Mantener estable la hemodinamia. Tratamiento sintomtico. 4. Activar el Sistema de Emergenci a Mdica Mvil. 5. Llamar al Centro Nacional de Toxicologa (CENATOX). 6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido el paciente, al CENATOX o a ambas instituciones. 7. Hacer la remisin con la informacin til para decidir la conducta que se debe seguir.

Captulo 6

Intoxicaciones agudas

Psicodepresores: opiceos, benzodiazepinas, barbitricos. Principales sntomas: 1. Trastornos de conciencia. 2. Depresin respiratoria. 3. Hipotensin.

Psicoestimulantes: marihuana, cocana, anfetaminas, alcohol en etapa inicial. Principales sntomas: 1. Hiperactividad. 2. Diaforesis. 3. Hipertensin. 4. Taquicardia. 5. Convulsiones.

Opiceos: naloxona. Dosis de ataque: de 0,4 a 0,8 mg e.v. o s.c. cada 3 a 5 min. hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 10 mg. Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg/h (15 mg en 500 mL de solucin salina fisiolgica a 0,9 %). Benzodiazepinas: flumazenil (anexate). Dosis de ataque: 0,3 mg e.v. cada 1 h, hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 2 mg. Dosis de mantenimiento: de 0,9 a 1 mg/h. Si hay depresin respiratoria: ABC. Si hay hipotensin: reponer el volumen con cristaloides. Si hay hipoglicemia: administrar dextrosa a 50 %, 1 mp., por va e.v. y tiamina: 100 mg, por va i.m. o e.v. diluido.

Si no hay mejora clnica: Pensar en intoxicacin combinada. Buscar factores agravantes asociados. Revisar otros diagnsticos. Asesoramiento toxicolgico. Evaluar mtodos depuradores.

Hiperactividad; paranoia; violencia: Diazepam: 10 mg, por va e.v. o i.m. Haloperidol: 5 mg, por va i.m. (no usarlo si hay convulsin). Convulsiones: Lorazepam: 2 mg, por va e.v. o diazepam: 5 10 mg, por va e.v. hasta controlarlas. Emergencia hipertensiva: Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 g/kg/min (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 % y proteger de la luz). En su defecto, hidralazina: 20 mg en bolo de 50 a 100 mg, en 100 mL de solucin salina fisiolgica en 2 o 4 h, segn la respuesta. Urgencia hipertensiva: Esmolol: Dosis de ataque: 500 g/kg en 1 min, seguido de 50 g/kg en 4 min. Dosis de mantenimiento: 50 a 200 g/kg/min. En su defecto, propanolol: Dosis de ataque: 0,3 a 0,5 mg, por va e.v. lento y repetir a los 2 min. Dosis de mantenimiento: 1 a 3 mg/h (2 mp. en 500 mL de dextrosa a 5 %). Taquiarritmias: Verapamilo: 5 mg, por va e.v., cada 5 min hasta 50 100 mg. Edema cerebral: Manitol: 1 g/kg cada 30 min. Dosis de mantenimiento: 0,25 g/kg, cada 4 h.

Tratamiento de las intoxicaciones agudas

La intoxicacin aguda representa una emergencia clinicotoxicolgica que no posee un tratamiento especfico; pero requiere una teraputica inmediata, adaptada al cuadro clnico.

b) Depuracin extracorprea (su eficacia no est probada). Tratamiento antdoto: No existe. Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomtico:

Tratamiento de la intoxicacin por anfetaminas

1. Eliminar el txico ingerido: a) Lavado gstrico o emesis. b) Carbn activado. c) Catrticos. 2. Eliminar el txico absorbido: a) Diuresis forzada osmtica cida (su indicacin es cuestionada y si hay arritmias cardacas o rabdomiolisis est contraindicada).

Convulsiones: diazepam. Hipertermia: enfriamiento. Rabdomiolisis: alcalinizar la orina. Arritmias cardacas: control de la acidosis y tratamiento especfico, segn el tipo. Hipertensin arterial severa: nifedipina sublingual. Excitacin psicomotriz: diazepam, haloperidol, clorpromacina, por va e.v. Sndrome de abstinencia: diazepam.

151

URGENCIAS

MDICAS
Si no est disponible el labetalol, usar propanolol: 1 mg, por va e.v., cada 2 3 min, hasta 6 u 8 mg. Tratamiento de las arritmias: Labetalol o, en su defecto, proponalol o atenolol, segn las dosis indicadas anteriormente. Fenitona: 15 a 18 mg/kg. Tratamiento de la psicosis: Haloperidol: 2 a 4 mg, por va e.v. puede favorecer las convulsiones, ya que disminuye el umbral para ello. Tratamiento de la hipertermia:

Tratamiento de la intoxicacin aguda por cocana

Principios del tratamiento de la intoxicacin aguda: 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area. 2. Resucitacin cardiopulmonar bsica. 3. Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. 4. Monitoreo. 5. No hay antagonistas especficos. La conducta mdica debe implementarse segn el paciente: Medidas de contencin psicolgicas. Medidas de contencin psicolgicas ms las medidas generales. Descontaminacin intestinal: segn los criterios de los principios generales del tratamiento de las intoxicaciones agudas, en los casos de pacientes body packers, la administracin de carbn activado en dosis repetidas y de catrticos, es una indicacin precisa, siempre que no exista obstruccin intestinal, la cual requiere tratamiento quirrgico. Tratamiento de las convulsiones:

1. Colocar al paciente en un ambiente fro. 2. Disminuir la actividad fsica. 3. Ventilacin con aire fro. 4. Colocarle paos de agua fra en el cuerpo y en la cabeza. 5. Lavado gstrico con solucin salina fisiolgica fra. 6. En los casos severos y resistentes, se puede indicar sedacin y provocar una parlisis neuromuscular. 7. Evitar la rabdomiolisis, mediante la alcalinizacin de la orina y mantener un flujo urinario elevado.

Tratamiento de la intoxicacin por LSD

Diazepam: Adultos: 5 a 10 mg, por va e.v. en bolo inicial. Repetir cada 15 min, hasta 30 mg. Nios: 0,25 a 0,40 mg/kg/dosis hasta 10 mg. En menores de 5 aos, la dosis mxima es 5 mg. Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis. Fenitona: 15 a 18 mg/kg. Dosis mxima: 50 mg/min. Tratamiento de la hipertensin arterial: 1. Hipertensin arterial leve: responde al tratamiento con diazepam. 2. Hipertensin arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg, por va oral, en una dosis nica. 3. Hipertensin arterial grave: Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 g/kg/min, por va e.v. (infusin). Dosis mxima: 10 g/kg/min. Dosis de mantenimiento: 1 a 3 g/kg/min. Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus propiedades y bloqueantes): 0,25 mg/kg. La intoxicacin por LSD no posee un tratamiento especfico y no se llevan a cabo conductas teraputicas de urgencia. El tratamiento debe estar encaminado, fundamentalmente, al establecimiento de: 1. Medidas generales de sostn. 2. Medidas de contencin psicolgicas. 3. Tratamiento farmacolgico. Las medidas generales de sostn y de contencin psicolgicas, en ocasiones son suficientes para lograr revertir el cuadro clnico de la intoxicacin. Este puede ceder espontneamente al tranquilizar al paciente en un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos en las condiciones que lo rodean. Solo en caso de que se presenten cuadros clnicos de pnico o de agitacin grave, se debe imponer el tratamiento farmacolgico. La droga de eleccin es el

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Captulo 6
diazepam, en una dosis de 10 mg, por va endovenosa. Si no cede el cuadro de excitacin, se emplea el haloperidol en una dosis de 5 a 10 mg, por va endovenosa. En los casos de reacciones psicticas agudas, se debe emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por va e.v., i.m. u oral. Los neurolpticos de poderosa accin anticolinrgica estn contraindicados. Se ha demostrado que el uso de fenotiacinas se asocia con la aparicin de extrapiramidalismo, hipotensin y potenciacin de los efectos anticolinrgicos que pueden producir shock.

Intoxicaciones agudas

por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de las funciones vitales al brindarles una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto se aade una correcta hidratacin parenteral y la correccin del equilibrio hidromineral y cido-bsico, as como tomar medidas antishock.

Tratamiento especfico de la intoxicacin por opiceos

El antagonista especfico de los opiceos es la naloxona, la cual bloquea su efecto al ocupar los receptores especficos. Dosificacin: La dosis total de naloxona que puede requerirse en una sobredosis de opiceos en adultos y nios, oscila entre 0,1 y 0,2 mg/kg. Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg para nios y 0,4 mg para adultos, por va endovenosa. Si no hay mejora del coma y contina la depresin respiratoria, la dosis se repite con un intervalo de 2 a 3 minutos y, si despus de aplicada una dosis total de 2 mg (nios) y 10 mg (adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagnica esperada, se debe descartar una intoxicacin por opiceos. Es necesario recordar que la vida media de la naloxona es menor que la de los opiceos, por lo que los sntomas de la intoxicacin pueden reaparecer despus de cierto tiempo de administrado el medicamento. En este sentido, se recomienda mantener la naloxona en perfusin en una proporcin de 1,5 mg en 500 mL de dextrosa a 5 % administrada a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/h que puede variar segn las necesidades del caso. Es muy importante conocer si el paciente es drogodependiente. En ese caso, se debe interrumpir la administracin de naloxona una vez lograda la respuesta clnica, pues, de otra forma, puede presentarse el sndrome de abstinencia.

Tratamiento de la intoxicacin aguda por marihuana

La intoxicacin no posee tratamiento especfico. Segn el caso, se deben implementar: 1. Medidas de contencin psicolgicas. 2. Medidas de sostn de las funciones vitales. 3. Tratamiento de los cuadros psiquitricos con benzodiazepinas para la ansiedad moderada o el pnico, y neurolpticos para la psicosis aguda.

Tratamiento general de la intoxicacin por opiceos

La primera medida teraputica en los cuadros clnicos agudos por sobredosis de opiceos es la administracin de un antagonista (vase el tratamiento especfico). La ingestin de opiceos retarda el vaciamiento gstrico. En caso de una sobredosis aguda por va oral, las medidas para su eliminacin son fundamentales, entre ellas: la emesis es el proceso ms conveniente de inicio, si el paciente an est consciente. Si no lo estuviera, se practicar entonces el lavado gstrico, con las precauciones recomendadas para estos casos. La mayora de las vctimas por sobredosis de opiceos presentan un estado de coma con depresin respiratoria,

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URGENCIAS

MDICAS

C apt ulo 7
Trauma y desastres
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una o ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de 15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puede peligrar su vida. Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo prehospitalario; pero hay indicadores ms simples para identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro especializado en la atencin a politraumas. En este captulo se muestra un rbol de decisiones en caso de pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias para el personal mdico y para el personal no profesional (score prehospitalaria de CRAMS). Las grandes estadsticas de traumatizados muestran 3 momentos en la incidencia de fallecidos: 1. Inmediatos. 2. Mediatos. 3. Tardos. Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por Trunkey, puede variar con un sistema especializado para traumatizados. Cronologa de la mortalidad en la enfermedad traumtica:

Segundos o minutos 15 % 1. Trauma craneoenceflico severo (TCE severo). 2.Lesin de grandes vasos. 3.Lesin medular. 4.Asfixia. Prevencin. Cuidados intensivos. Atencin prehospitalaria. Mortalidad inmediata por accidentes (muy difcil su descenso).

Primeras horas 50-60 % 1.Traumatismo craneoenceflico. 2. Traumatismo torcico. 3. Traumatismo abdominal. 4. Fractura mltiple de pelvis. 5. Otros. Cuidados iniciales ptimos. Mortalidad precoz por accidentes (desciende con un sistema de trauma).

1-3 semanas 15-20 % Sepsis. Fracaso multiorgnico. Los cuidados iniciales ptimos deciden el futuro del paciente! No es solo la ciruga y la UCI!

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Captulo 7
Sistemas de traumas: 1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios de aseguramiento. 2. Subsistema asistencial por protocolos. 3. Subsistema docente de los protocolos. 4. Subsistema para controlar la calidad.

Trauma y desastres

Cadena asistencial en un sistema para traumas

Accidente Asistencia ABC en el sitio Reincorporacin social

Ambulancia de emergencia

Reconocimiento Respuesta Ayuda por testigos Llamada de socorro

Asistencia ABC en el traslado

Rehabilitacin

Asistencia ABC en el hospital

Reparacin teraputica. Ingreso.

Para la atencin al paciente traumatizado hay que diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto a la secuencia de atencin ABCDE, porque no es igual desde el sitio del accidente que desde un servicio de urgencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo, siempre en ABCD la esencia ser la profundidad de actuacin en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo acciones seguras y ganar tiempo. Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su solucin segn el lugar; reevaluar; considerar el traslado segn el lugar; mejorar la actuacin en las afectaciones vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la afectacin vital y evaluar todas las lesiones en una sistemtica de cabeza a pies (vase ms adelante la descripcin). Si se est en un servicio de urgencias, se realiza la actuacin completa sobre los problemas; deben reevaluarse las afectaciones vitales y considerar el traslado, as como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades quirrgicas, el momento de traslado es otro. Al llegar al sitio del accidente, es necesario: 1. No asustarse. 2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuentren policas o bomberos. En tal situacin, se deben coordinar las acciones.

3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que no estn alarmados. 4. Hay que separar del lugar a los testigos que estn alarmados. 5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y control). 6. Poner sealizaciones antes del lugar, en los alrededores (esta medida evita accidentes). 7. Avisar a los sistemas de emergencia, polica, bomberos, entre otros. 8. Hacer una apreciacin de lo sucedido e informarlo a estos sistemas. 9. Deben preverse las condiciones que puedan propiciar nuevos accidentes: cables elctricos, combustibles, vehculos en pendientes, posibles derrumbes, contaminaciones, tener en cuenta la direccin del viento, etctera. 10. Entrar al sitio del accidente con seguridad. 11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificacin de las vctimas y definir cules tienen prioridad de atencin mdica y de evacuacin. 12. Este ltimo paso debe repetirse constantemente porque la seleccin de prioridades para la evacuacin puede cambiar con simples acciones vitales que modifiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejemplo: una afectacin de la va area del paciente puede resolverse con una cnula, y esta prioridad de atencin puede cambiar la prioridad de evacuacin. Igual puede suceder con el control de un sangramiento externo.

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URGENCIAS

MDICAS
3. Hipertensin: a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos. b) Ver algoritmos de hipertensin. c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiempos y puede que la hipotensin por sangramiento interno aparezca despus. 4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y de descarga adrenrgica. Primero se debe tratar como hipovolemia, evaluar y decidir. 5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa, teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer comprimido). 6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min) o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respiratorias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE. a) Intubar. b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma. c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax). 7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar edema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIP en el acpite sobre reanimacin en trauma y en injuria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE. 8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar, tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesiones emergentes y para llevar al paciente a un centro con neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conducta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD. 9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la anterior: evaluar y actuar en ABCD. 10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debe pensar en lesin raquimedular, tratar o estar preparado para el shock medular y evacuar de emergencia para un centro con neurociruga y ortopedia de urgencia (solo hay 6 horas para la descompresin medular). En todos los casos es importante la fijacin e inmovilizacin; pero en este tipo de paciente hay que ser muy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siempre se debe evaluar y actuar en ABCDE. Otras consideraciones: 1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer lactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.

13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de prioridades cuando es una atencin a varios o a mltiples accidentados (atencin masiva), es importante reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen problemas aparentes en el primer examen, porque las lesiones pueden manifestarse posteriormente. Debe definirse una puntuacin para las diferentes afectaciones vitales: 4 puntos para problemas de tipo A. 3 puntos para problemas de tipo B. 2 puntos para problemas de tipo C. 1 punto para problemas de tipo D. Los pacientes se deben clasificar de esta manera: Una embarazada con algn problema vital, valdr el doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas vitales, no se le otorgan puntos. Dos personas con el mismo valor: primero ser el nio y luego el joven, y tambin se hace una valoracin cualitativa entre ambos. Toda dificultad al paso del aire por la va area se clasifica como un problema de tipo A. Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de 30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respiratoria, dificultad respiratoria, cianosis parada respiratoria o cardiorrespiratoria. Un paciente con frecuencia cardaca mayor de 100 o menor de 60 lat/min, se clasifica como un problema de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg, sangramiento, arritmia, parada cardaca, etctera. Cualquier grado de degradacin neurolgica se clasifica como un problema de tipo D. Los traumatizados pueden tener diversas lesiones, pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada afectacin vital y, por ende, a una presentacin clnica que es lo bsico que se debe tratar siguiendo la secuencia ABCDE. Formas de presentacin funcional del traumatizado independientemente de las lesiones: 1. Shock hipovolmico y (o) neurognico con lesiones: a) Tratar primero como shock hipovolmico. b) Precisar sangramiento externo y detenerlo. 2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD: a) Tratar primero como hipovolemia. b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.

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2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta 2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en el nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico. Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la mitad del volumen y evaluar su seguimiento. 3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto se logra con una tensin arterial sistlica (TAS) entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta de fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro especializado en trauma. Excederse en la administracin de lquidos, puede implicar un incremento del sangramiento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir del momento de la reposicin de lquidos en el hospital. 4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado. 5. En la conducta mdica que se debe seguir, es necesario tener en cuenta la distancia que existe desde el lugar del accidente hasta el centro para atencin de traumas ms cercano.

Trauma y desastres

Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situacin: El rescatador debe realizar una minuciosa y rpida valoracin de la seguridad del lugar, a la vez que debe proteger su vida y la del paciente para evitar que se generen nuevas vctimas. La valoracin de la escena incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones no letales en un primer tiempo. Esta etapa incluye la participacin de los testigos, adiestrados o no. Estos pueden ser policas, bomberos, combatientes del Ministerio del Interior, los cuales constituyen elementos importantes de apoyo, tanto en las comunicaciones, como en la atencin y traslado de los lesionados. R1: revisin vital La revisin vital lleva implcita la seleccin de pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el triage, siempre que exista ms de un paciente. R2: resucitacin ABCDE ABCDE La revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo al unsono. AA, BB, CC, DD. En D se debe evaluar ARIP (Alerta, Respuesta verbal y al dolor, Inconciencia y Pupilas). La resucitacin inicial de D es con A y B. La revisin vital y la resucitacin tienen, en algunas ocasiones, diferentes connotaciones segn el mbito en que se encuentra el caso. Por ejemplo, a un paciente en el terreno, con un compromiso de la va area y hemorragia externa se le puede colocar una cnula, aspirarle las secreciones y controlar la hemorragia externa. Despus, en camino hacia el hospital, se puede intubar, ventilar si es necesario y canalizarle 2 venas perifricas para la infusin de lquidos. Por tanto, en la ambulancia se completan R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y R4, si el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del accidente. Cuando es un servicio de urgencia estacionario se realizan R1 y R2 completas (vase R3). R1 y R2: En esta etapa se buscan solamente parmetros vitales y, en dependencia de las alteraciones fisiolgicas, se lleva a cabo la resucitacin en orden de prioridad. Una va area obstruida puede comprometer la vida del paciente mucho ms rpido que un trastorno ventilatorio.

Sistema integral de la resucitacin al paciente politraumatizado

Comentarios sobre el sistema integral de la resucitacin al paciente traumatizado

Nemotecnia de las R R0: recepcin del aviso Cuando se recibe el aviso de una emergencia mdica, el personal de los centros coordinadores de urgencias y emergencias deber confirmar la veracidad del hecho, segn el mecanismo de seguridad establecido en cada sistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudir y la situacin del paciente o de los pacientes. En Cuba, esto se realiza a travs de un sistema de cdigos, controlados automticamente. Respuesta a la demanda: El tiempo de respuesta es importante para desarrollar una atencin sistemtica y completa al traumatizado severo.

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URGENCIAS

MDICAS
En un centro especializado en trauma, un paciente con shock por hemorragia interna sin respuesta a la teraputica lquida, debe ser llevado inmediatamente al quirfano y all se completar la secuencia reanimatoria. Si el mismo paciente sin respuesta a la teraputica con lquidos se encuentra en un centro sin posibilidades quirrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efecta la revisin total (R4) sobre la marcha, y adems, se mantiene el sostn vital R1 y R2 con una reevaluacin constante durante la marcha. En un centro con posibilidades quirrgicas sin sistema para trauma, este mismo paciente con hemorragia interna detectada se lleva al quirfano y all se completa la secuencia reanimatoria y despus se valora su traslado. Para el traslado se le debe poner una sonda de levine y, adems, sonda vesical, previa al tacto rectal. Despus de realizada la R3 en el estadio prehospitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado. R4: revisin vital sistemtica total o secundaria con reevaluacin constante La revisin total significa un examen minucioso del paciente, de cabeza a pies, a travs del examen fsico detallado mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Esta evaluacin secundaria debe incluir la exploracin de todos los orificios naturales y la colocacin de sondas gstricas, vesical, etctera. Es decir, que incluye la colocacin de tubos y dedos en todos estos orificios. No est circunscrita a un lugar especfico: puede realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital que en un centro de trauma. En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha. Durante esta etapa y al unsono con todos los dems pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clnica utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las condiciones preexistentes que pudieran influir en el tratamiento y en la recuperacin del paciente. Es decir, Antecedentes (traumticos, teraputicos, patolgicos y alrgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/lquidos. En un paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la marcha hacia el hospital. R5: reevaluacin de R1 a R4 para hacer un balance de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.) No est enmarcada en un espacio de tiempo, ms bien funciona en forma constante al concluir R4.

Este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido que un trastorno producido por hipovolemia, la cual es ms letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones aparatosas de los miembros, que no comprometen la vida. Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin, ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con: el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles y las posibilidades de supervivencia. La revisin vital y la resucitacin para unidades de emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo que repercutir sobre la hora dorada. Estas pueden comenzar en el lugar y ser completadas en el camino hacia el hospital. Ningn paciente debe ser trasladado sin que se haya intentado, al menos, una estabilizacin mnima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangramiento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una infusin endovenosa. Otro ejemplo es en la permeabilizacin de la va area con cnulas nasofarngeas u orofarngeas como una medida transitoria, hasta establecer, si es necesario, una va area definitiva durante el traslado hacia el hospital. Durante el traslado hacia el hospital se realiza la reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y resucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente. Si los medios de sostn de la pequea unidad son similares a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son largas (vase el acpite sobre la actuacin mdica desde el sitio del accidente y durante el traslado hasta las unidades de urgencias y los centros con sistemas de traumas). R3: reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de traslado segn el paciente y el lugar La vctima de un trauma multisistmico ser sometida a continua reevaluacin; pues, las lesiones que no se haban hecho evidentes, pueden ocasionar complicaciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un edema pulmonar por una sobreadministracin de lquidos, se decide el traslado del paciente. La reevaluacin vital (R3) corresponde realizarla despus de la revisin vital y la resucitacin (R1 y R2).

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R6: registro de lesiones, problemas y anlisis de traslado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.) Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar el registro de los problemas que se han de resolver. Un hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado entonces desde el hospital que continu el sistema reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un centro de trauma. R7: reparacin y teraputica definitiva Las instituciones hospitalarias con sistemas para traumas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en ellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamiento definitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al paciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia. R8: rehabilitacin La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar cuanto antes. R9: rgimen de control de la calidad

Trauma y desastres

dependencia de que se presenten complicaciones o no se presenten, durante o despus de su aplicacin. Tambin se debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudicial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no mejor ni empeor al paciente. En este caso, es perjudicial, por considerarse como una prdida de tiempo. Nota: en la atencin prehospitalaria (ambulancias y servicios de urgencia de atencin primaria de salud), la actuacin se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5 siempre se harn en la marcha, mientras que las acciones de R2 (resucitacin ABCD) se realizarn en el sitio en determinada medida, y en la ambulancia con mayor profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio de urgencia prehospitalario (policlnicos, entre otros) se ejecutan R1 y R2 al unsono, despus R3, R4 y R5 se harn en marcha hacia el hospital.

Actuacin mdica desde el sitio del accidente y durante el traslado hasta unidades de urgencia mdica y centros con sistemas para traumas
Revisin vital de A Va area con control de la columna cervical:

Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Adems, debe estar definido en cada nivel, en cada especialidad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial. Tambin se llevar a cabo una valoracin integral de las lesiones anatmicas y se debe elaborar un pronstico de supervivencia del paciente mediante el ndice de severidad del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directamente proporcional a la letalidad. Este ndice no solo sirve para el pronstico de letalidad, sino tambin para el control de la calidad de la atencin, para determinar las muertes que se pudieron evitar y para tomar decisiones teraputicas importantes. Otros indicadores como el ndice de trauma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS tienen valor como sistema. En la atencin prehospitalaria, el ndice de CRAMS es suficiente. Otro aspecto importante en el control de la calidad es la evaluacin de los procederes teraputicos. Estos pueden ser de sostn, de anestesia, quirrgicos, de enfermera y de rehabilitacin. Se debe determinar si se procede o no, a travs de la pregunta: Requiere el paciente en este momento esos procederes teraputicos? Es necesario determinar, adems, si el proceder fue satisfactorio o no, en

Sospecha de trauma cervical? Puede hablar? Tiene tos? Respiracin ruidosa? Inconsciente? Tiraje alto? Dificultad respiratoria? Ronquera? Deformidad del cuello? Resucitacin de A y oxgeno al 100 % Bsica:

1. Inmovilizacin de la cabeza y del cuello. 2. Maniobras manuales para permeabilizar la va area: a) Subluxacin de la mandbula. b) Elevacin del mentn. c) Barrido digital.

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MDICAS
Respiracin superficial? Movimiento paradjico del trax? Neumotrax abierto? Trax asimtrico con dificultad respiratoria en aumento?

Bsica con equipos: 1. Collarn cervical. 2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y otros mtodos rpidos de control. 3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y punta de silbato). 4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se realizar la intubacin endotraqueal. Esto debe realizarse en camino hacia el hospital, cuando pueda acometerse en el sitio una medida que no haga peligrar la vida del lesionado. En un servicio de urgencia de cualquier nivel, se debe intubar al paciente: Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarn mtodos mecnicos alternativos (mascarilla larngea, tubo de doblen lumen y obturadores esofgicos), quirrgicos (cricotiroidotoma quirrgica o por puncin) o intubacin a traquea expuesta (solo si se observan los anillos traqueales). Para intubar, se indicar la induccin farmacolgica necesaria; pero si existe degradacin de la conciencia, se debe evitar. Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronquera, deformidad), debe hacerse un abordaje quirrgico por debajo de la lesin. Avanzada: Si existe necesidad de traslado urgente del paciente, en su transportacin se podrn sustituir las cnulas por la intubacin endotraqueal o por otros mtodos mecnicos o quirrgicos, descritos anteriormente. Estas mismas medidas podrn tomarse en servicios de urgencias sin posibilidades quirrgicas. En unidades de urgencias con posibilidades quirrgicas se proceder de igual forma y ser ms fcil hacer una cricotiroidotoma quirrgica. Tambin deber realizarse la intubacin endotraqueal de forma definitiva en la emergencia hospitalaria o antes. En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma por una traqueotoma. Se debe administrar oxgeno al 100 % despus de controlar la va area. Revisin vital de B Ventila? Frecuencia respiratoria? Ventila solo en vrtices? Ventila un solo pulmn?

Resucitacin de B Bsica: Nivel del rescatador entrenado: 1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito y esparadrapo por los 3 lados. 2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma. Bsica con equipos: Realizar descompresin de posible neumotrax a tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con aguja en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea media clavicular. (Para la atencin prehospitalaria sin recursos de AVA, vase ms adelante.) Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, con cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventilacin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y mayor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si la FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min. Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin interna en trax inestable, siempre con el paciente intubado y evaluando la hemodinamia. Avanzada: Realizar descompresin y drenaje de hemotrax masivo o neumotrax a tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con pleurotoma indiferente (quinto espacio intercostal y lnea axilar anterior), en todo servicio de emergencia y en unidad intensiva mvil o esttica, si hay dificultad respiratoria. Aliviar el dolor. Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de demanda con oxgeno a 100 %. Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pacientes con trax inestable. Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el control de la ventilacin. Siempre que sea necesario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.

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Revisin vital de C Circulacin: Pulso palpable? Cul? Radial, femoral o carotideo. Llenado capilar > 2 segundos? Pulso filiforme? Frecuencia cardaca? Hemorragia externa evidente? Pulso que disminuye o desaparece con la inspiracin? Respuesta favorable a los lquidos? Resucitacin de C Bsica: Control de la hemorragia externa mediante: Compresin manual directa sobre la herida. Vendaje compresivo. Dgito presin arterial. No usar torniquetes. Solo elevar miembros inferiores (si est totalmente descartada una lesin de la columna) en casos de quemaduras, heridas por arma blanca y de fuego. RCPC bsica si no hay pulso y est descartado algn trauma torcico. Bsica con equipos: Frulas neumticas de miembros para control de sangramiento. Pantalones neumticos antishock. Avanzada: En un servicio de urgencia mdica y durante el traslado, se deben abordar 2 venas perifricas (si no se pueden canalizar las venas perifricas, se debe realizar una puncin intrasea). En pacientes menores de 5 aos: tibia proximal; en pacientes mayores de 5 aos: tibia distal; hacer extraccin de sangre para anlisis de laboratorio y banco de sangre e infundir lquidos como ringer lactato o suero fisiolgico a razn de: a) Nios: 20 mL/kg, bolo inicial hasta 50 mL/kg y vigilar la respuesta. b) Adultos: 2 000 mL, bolo inicial (1 000 mL por cada vena, durante 30 min).

Trauma y desastres

La monitorizacin continua se puede realizar en el traslado y en el servicio de emergencia. Transfusin sangunea y transfusin intraarterial a presin en pacientes exanguinados. Autotransfusin a partir de hemotrax (tener bolsas de extraccin). Si existe shock con ingurgitacin yugular, se debe evaluar el mecanismo del trauma y realizar puncin pericrdica o ventana pericrdica o ambas. En las unidades con respuesta quirrgica realizar: Masaje cardaco interno. Toracotoma de urgencia. Laparotoma de urgencia. Una vez controlada la hemorragia interna, si se mantiene la degradacin de la conciencia, se debe valorar la necesidad de traslado a un hospital con servicios neuroquirrgicos de urgencias. Revisin vital de D Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow: Alerta? Responde al llamado o al dolor? Inconsciente? Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz). Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arritmia respiratoria, hipertensin y bradicardia. Resucitacin de D La resucitacin del paciente con dficit neurolgico se lleva a cabo mediante las secuencias del ABC descritas anteriormente. Se debe mantener una va area definitiva y permeable, e hiperventilar con oxgeno a 100 % y una tensin arterial dentro de los lmites normales (TAS > 90 mmHg). Elevar siempre la cabecera de la camilla en un ngulo de 30 0 y oxigenar, aunque no se requiera ventilacin. En la emergencia prehospitalaria y hospitalaria, si hay un lesionado que se encuentre inconsciente con arritmia respiratoria o inconsciente sin respuesta o con respuesta patolgica al dolor, aunque el lesionado ventile bien en ese momento, debe usarse manitol: 1 g/kg, y ventilarse con

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MDICAS
Resucitacin de E La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE, para despus evaluarlo en las unidades que correspondan: 1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bolsa de plstico y enfriar sin congelar. 2. No se debe perder tiempo buscando los miembros que fueron amputados en el accidente. 3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe valorar un reimplante. 4. Presin manual directa. 5. Vendaje compresivo. 6. Frulas neumticas. 7. Estabilizar al paciente mediante tablillas. 8. Frulas de vaco y neumticas. 9. Frulas de traccin. 10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debe hacer la reduccin o reparacin definitiva, despus de la fase de emergencia. 11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con suero fisiolgico. 12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centro con posibilidades quirrgicas.

hiperventilacin discreta y oxgeno a 100 %. Igual conducta si hay anisocoria, focalizacin motora o ambas, en un lesionado inconsciente. En este ltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg de manitol e hiperventilar con oxgeno a 100 %. Si hay inestabilidad hemodinmica con degradacin de la conciencia, el lesionado debe ser evaluado por neurociruga y se indicar manitol: de 0,25 a 0,5 g/kg. Si hay degradacin de la conciencia con hipertensin y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg e hiperventilar con oxgeno a 100 %. Estos hallazgos definen la conducta mdica que se debe seguir: realizar una tomografa axial computarizada (TAC), si existe en el hospital donde se recibe al paciente e interconsultar al neurocirujano o trasladar al paciente a un servicio de urgencia con cuerpo de guardia de neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin es clnica y la realizar el neurocirujano. Revisin vital de E Exposicin y examen: Hay miembros amputados? Heridas inadvertidas anteriormente. Hay fracturas inestables? Hay evisceraciones?

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Va area en caso de trauma

Siempre se debe controlar la columna cervical, inmovilizar el cuello, colocar dispositivo orofaringeo o nasofaringeo y administrar oxgeno.
FR < 10 resp/min

Paciente apneico

Precisar ventilacin No S

FR > 30 resp/min Sndrome pleural?

Ventilar con mscara (cnulas) FR > 10 resp/min No

Puncionar en lnea media auxiliar quinto espacio intercostal del lado afectado.

Intubar y ventilar

Intubar
FR > 30 resp/min

Sndrome pleural?

Cianosis. Inconciencia y anisocoria. No hay respuesta verbal ni ante el estmulo. Lesin cervical. Inestabilidad torcica por trauma. Lesiones del cuello con aumento de volumen.

Ventilar

Imposibilidad para intubar y ventilar

Cricotiroidotoma por puncin (flujo intermitente de O2) Lesin maxilofacial severa.

Captulo 7

Imposibilidad para intubar y ventilar

Cricotiroidotoma quirrgica

Cricotiroidotoma ( si el paciente est apneico, primero se debe realizar puncin).

Lesin de la va area (disnea, ronquera y difona).

Abordaje quirrgico por debajo de la lesin.

Trauma y desastres

Trasladar al paciente a una unidad quirrgica o de terapia intensiva

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URGENCIAS

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Trauma con hipotensin o con shock

No

MDICAS

Ingurgitacin yugular

Dficit de llenado

Falla de bomba

Shock medular
Hipovolemia por sangrado externo o interno.

Hipovolemia por sangrado con dficit de llenado.

Reposicin de lquidos. Infusin de epinefrina .

Hemopericardio (taponado). Neumotrax a tensin. Hemotrax masivo. Hemoneumotrax.

Hay hemorragia

- Detener sangrado externo. - Lquidos: ringer lactato o NaCl a 0,9 %: 2 L 20 mL/kg en 30 min (seguir protocolo). Objetivo: lograr TAM = 60 mmHg. - Reparacin en sangrado interno (pantaln antishock transitorio) o frulas neumticas para lograr TAM = 60 mmHg.

Reposicin de lquidos con NaCl a 0,9 % o ringer lactato, para lograr TAM = 60 mmHg.

- Trauma miocrdico. - Trauma en cardipata. - Trauma del miocardio con hemopericardio o hemoneumotrax. - Trauma miocrdico y sangramiento.

Puncionar en quinto espacio en lnea media axilar en pulmn sin murmullo vesicular o puncionar pericardio. Tratar la falla de bomba con animas y precisar otros diagnsticos.

Captulo 7
Comentarios: 1. La TAM prehospitalaria y preoperatoria del traumatizado debe ser 60 mmHg. Las presiones mayores, pueden incrementar la exanguinacin. TAM = TAS + 2 TAD 3

Trauma y desastres

2. Vase en el acpite sobre shock: a) Hipotensin y peligro inminente de muerte. b) Tabla con clculo de prdidas. c) Tabla con esquema evaluativo para luego del primer bolo de lquido. 3. Vase en injuria enceflica: ARIP y conducta mdica.

rbol general de decisiones para con el paciente traumatizado

Medir el estado vital y la conciencia

Glasgow < 14 puntos o ARIP positivo. TAS < 90 mmHg en adultos o TAS < 60 mmHg en nios menores de 8 aos. FR < 10 resp/min o FR > 30 resp/min.

No

Remitir a un centro con atencin al trauma.

Valorar el tipo de lesin

No

- Fracturas abiertas. - Fracturas de pelvis. - Trauma de trax: fracturas? - Trauma raquimedular: fracturas? - Trauma abdominal: reaccin peritoneal? - Combinacin de lesiones.

Evaluar la conducta que se debe seguir con el paciente.

No

Evaluar el mecanismo de la lesin: - Cinemtica de peligrosidad. - Cada de una altura 3 veces la estatura del paciente. - Expulsin desde el vehculo. - Defor midad del vehculo > 20 pulgadas. - Velocidad de 60 km/h o ms. - Atropellamiento.

Enfermedades previas?

No

- Atencin en servicio de urgencia con ortopedia, especializado en fracturas aisladas de extremidades no complicadas y contusiones. - Atencin en el PPU, segn la capacidad resolutiva. - Atencin en un servicio de urgencia de un policlnico especializado en contusiones leves y curas locales.

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MDICAS
8. Evaluar y tratar la arritmia: a) No tratar los ritmos lentos. b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 mp. por va e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem). c) Fibrilacin ventricular y asistolia, segn la temperatura: Ms de 32 0C: choque elctrico. Menos de 32 0C: compresin torcica. Aumentar la temperatura corporal de la vctima y usar epinefrina. 9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) ms el recalentamiento del paciente. No cesar hasta lograr que el paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin respuesta. 10. Considerar fallecida a la vctima cuando se encuentre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, a pesar de las maniobras. Sndromes menores en la hipertermia (exceso de exposicin al calor): 1. Calambres musculares: a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer lactato o NaCl a 0,9 % por va e.v. y lquidos orales. 2. Insolacin con nuseas y vmitos, hipotensin y cefalea: a) Conducta que se debe seguir: indicar lquidos igual que cuando hay calambres y exponer al paciente a ambientes frescos. Sndrome mayor de la hipertermia (exceso de exposicin al calor): 1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la vctima). 2. Soporte vital de la vctima. 3. Va area, control cervical y O2 a 100 %. 4. Ventilacin, si es necesaria. 5. Dos vas venosas, perfusin de 2 000 mL de ringer lactato o NaCl a 0,9 %. 6. Administrar volumen sanguneo hasta lograr el control hemodinmico. 7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar la TA y si se considera que la vctima est limitada para recibir ms volumen (vase el acpite sobre shock ). 8. Sonda vesical y control de diuresis. 9. Vigilar arritmia. 10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (vase el acpite sobre convulsin). 11. Si hay oliguria, reponer volumen.

Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos

R1 y R2: revisin vital o evaluacin y resucitacin (solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital): 1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de la va area con control de la columna cervical y alto flujo de O2. Puede evaluarse la va area definitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionado lo permite. 2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial se le administrar con equipo mecnico en la ambulancia. 3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar el shock y controlar la hemorragia externa). 4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segn esta, definir las necesidades de A y B. R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el paciente mantiene los pulsos. R4: revisin vital total o secundaria en el traslado; pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin (E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.

Traumatizados y pacientes hipotrmicos

Abrigar al paciente para evitar prdidas de calor, controlar y prevenir arritmias: 1. Control de la va area, control cervical y O2 a 100 %. 2. Ventilacin con bolsa, si es necesaria. 3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a va area definitiva y ventilacin con equipos mecnicos. 4. Si es posible, suministrar O2 caliente y hmedo, cuanto antes. 5. Dextrosa hipertnica: 3 mp., tiamina: 1 mp. i.m. 6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo, continuar segn la evaluacin del lesionado hasta llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente los sueros. 7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el estmago.

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Vctima atrapada y apoyo vital Una vctima atrapada despus de un accidente requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su extraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar el ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible mantener la calma de los participantes y testigos, para lograr acciones precisas y secuenciales. El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tambin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta extraer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado. Sndrome compartimental Adems de ser una vctima atrapada, est comprimida, y los detritos resultantes del accidente, pueden producir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico. Por tanto, se debe: 1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado): a) Ejecutar las acciones de A y B. b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea, 20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder extraer y evacuar la vctima. Lesionado empalado Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto, cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de manera accidental o provocada. La conducta que se debe seguir es no remover el objeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplir con la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma. Si es necesario, se debe usar analgesia. Trauma craneoenceflico En este caso corresponde igual valoracin primaria o revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de drogas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Evaluar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite sobre urgencias neuropsiquitricas). Es prioritaria la administracin de oxgeno y la ventilacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la va area y el control cervical. Si hay shock, se debe

Trauma y desastres

pensar en sangramiento, independiente al trauma de crneo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay que tener en cuenta esta posibilidad. Tratamiento general del trauma craneoenceflico Soporte vital: a) Asegurar la va area y el control de la columna cervical. Precisar la va area segn ARIP y Glasgow. b) Ventilacin. c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de 60 mmHg, fluidos salinos y control del sangramiento externo. 2. Analgesia que no modifique la conciencia. 3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, previa a la intubacin. 4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hipertensin. 5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa. 6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia de la cabeza, con paos hmedos, en caso de trauma cerrado. 7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre falla ventilatoria). 8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina: 1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben usar las dosis peditricas correspondientes. Vigilar la va area y la ventilacin, si necesita controlar la agitacin del lesionado. Trauma de trax Debe cumplirse todo el proceso de evaluacinresucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el neumotrax abierto y el taponamiento cardaco. Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o se apoya el trax hacia ese lado. Si no mejora, se le debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin neumtica: utilizar analgesia; si es preciso, morfina. Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el quinto espacio intercostal anterior, en lnea media axilar. Precisar ABCD. Neumotrax abierto: utilizar una compresa para taparlo, de manera que quede sellado por 3 lados y precisar el ABCD.

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URGENCIAS

MDICAS
3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta controlar la hipotensin o evaluar la necesidad de infusin de epinefrina para lograr la TA adecuada. 4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min e incrementar la infusin de epinefrina.

Trauma de abdomen abierto 1. Principio ABCD igual. 2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener una TAM de 60 mmHg. 3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 % sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el abdomen. 4. Analgesia con morfina, si es necesario. 5. Las dems acciones son iguales. Trauma de abdomen cerrado 1. Si el paciente est hemodinmicamente estable: a) Oxgeno, fluidos y evacuacin. b) Va venosa y fluidos, segn el criterio tcnico. 2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable: a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico, insuficiencia respiratoria, etctera. b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a 0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg. Traumatismo de la columna vertebral 1. Si no hay afectacin neurolgica: a) Administrar oxgeno a 100 %. b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de la camilla de cuchara (en su defecto, mover al paciente como un tronco). c) Va venosa, como est descrito en esta gua. d) Analgesia, segn la necesidad del paciente. 2. Si hay afectacin neurolgica: a) Administrar oxgeno a 100 %. b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con alteracin de la funcin respiratoria, actuar. c) Vigilar la aparicin de shock medular. d) El resto de las acciones es igual. Shock medular Cuadro clnico: Hipotensin con piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano y parlisis arreflxica, el paciente no siempre tiene bradicardia. Conducta que se debe seguir: 1. Secuencia ABCD. 2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.

Trauma de las extremidades y de la mano

1. Siempre se deben realizar los cuidados generales y ABCD; adems de inmovilizar, fijar y empaquetar. 2. Presentacin: amputacin total o parcial, aplastamiento, trituracin, desvascularizacin y fracturas cerradas o abiertas. 3. Cundo remitir a un centro especializado en traumas de mano o en reimplantacin de extremidades?: a) Amputacin total o parcial de la mano o los dedos. Observacin: se debe empaquetar en una bolsa plstica la parte amputada y colocarla en otra bolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni introducirla en agua). b) Trituracin o desvascularizacin. c) Amputacin total o parcial de una extremidad (vase la observacin en el inciso a). d) Cundo se debe enviar al paciente a un centro especializado en trauma, independientemente de las lesiones de la mano y las extremidades? Si hay inestabilidad hemodinmica. Si hay falla ventilatoria. Si hay trauma craneoenceflico o raquimedular. Si hay otras lesiones sistmicas graves. Si la amputacin es de los dedos de un pie. 5. El tiempo de llegada al centro especializado en reimplantacin, debe ser menor de 45 minutos. Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de transporte. 6. Tratar la hipovolemia y el dolor: a) Reposicin con ringer lactato o solucin salina fisiolgica, similar al trauma severo, con el objetivo de mantener la TAM en 60 mmHg. b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiceos en dosis peridicas, segn la necesidad: Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL y usar 1 2 mL (1 2 mg) por va endovenosa, segn la necesidad. 7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar al paciente para su traslado.

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Captulo 7

Trauma y desastres

Trauma y abuso sexual

1. Este es un caso de perfil mdico legal. 2. Suele ser ms til la conversacin con un mdico del mismo sexo del paciente. 3. Se debe mantener una conducta de observacin. 4. Toda evaluacin ser con un enfermero o una enfermera como testigo. 5. Preservar el escenario del crimen. 6. No realizar examen genital (tacto, etctera). 7. Ocluir las heridas. 8. Controlar el sangrado. 9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evaluacin del paciente por el mdico legal.

al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es trmica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura es elctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, si las quemaduras son por sustancias qumicas. 1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros objetos. 2. Va area permeable, ventilacin con bolsa-vlvulamscara (no realizar traqueotoma, salvo que se imposibilite la apertura de la va area no quirrgica), intubacin nasotraqueal u orotraqueal y oxgeno a 100 % electivo, si se sospecha que hayan quemaduras de la va area alta o intoxicacin con monxido de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encontrado en un lugar cerrado. Bajo estado de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo carbonceo y quemaduras peribucales. 3. Determinar el porcentaje de superficie corporal quemada y la profundidad de las lesiones por la regla de los 9 (vase la figura 15). Esto se puede realizar en camino hacia el servicio de urgencia especializado.

Primera urgencia mdica al paciente lesionado por quemadura

Lo primero que se debe hacer con un paciente quemado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar

Fig. 15 Regla de los 9.

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URGENCIAS

MDICAS
c) Medidas sobre las vctimas: Seleccin o triage de los lesionados. Evaluacin de cada lesionado y prioridad teraputica de las lesiones. Prioridad de evacuacin. 2. Qu no hacer? a) Asustarse y permitir que los asustados acten. b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente. c) Socorrer y recoger las vctimas sin evaluarlas. d) Levantar o evacuar un lesionado en una posicin que lo empeore.

4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zonas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar, en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado, y el resto en las prximas 16 horas. En las quemaduras elctricas hay que administrar el doble de fluidos que en las trmicas y conseguir el doble de diuresis. Si el paciente se encuentra sin cambios hemodinmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia especializado es menor de 30 minutos, se recomienda no comenzar la infusin de lquidos. 5. Monitorizacin. 6. Sondaje vesical y control de la diuresis. 7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario: a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la estabilidad hemodinmica). b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la estabilidad hemodinmica). 8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital. Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sin presin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice este mtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de la superficie corporal y solamente durante 10 15 minutos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este mtodo por ser indoloras.

Cmo organizar un sistema para la atencin a vctimas en masa?

Vctimas en masa: son los lesionados que, en una situacin de emergencia, requieren de cuidados mdicos que exceden la capacidad para proporcionarlos. Establecimiento de un comit de desastres en una pequea institucin o en un territorio 1. Quines constituyen o forman el comit?: a) Jefe mdico de urgencia municipal. b) Vicedirector administrativo. c) Grupo mdico representativo de medicina de urgencia (emergencia) y cuantos jefes de especialidades se necesiten, segn el lugar. d) Grupo representativo de enfermera. e) Representante de seguridad pblica. f) Representante de comunicaciones. g) Otros: personal que se estime necesario, segn el lugar. 2. El comit debe definir los desastres potenciales para la regin y hacer la documentacin y el plan de actuacin para cada uno: a) Evaluar la geografa local, la demografa, los viales y el ndice de accidentes, los aeropuertos, los peligros de incendios, las industrias, los almacenes y la epidemiologa de la contaminacin. b) Determinar la historia regional de txicos naturales. c) Las vas de informacin pueden incluir al departamento de lucha contra incendios, al departamento de meteorologa, a la Defensa Civil, a las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al departamento de materiales txicos. 3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas instituciones para la ejecucin de los planes.

Qu hacer y qu no hacer en accidentes y desastres en el terreno?

1. Qu hacer? a) Valoracin de la situacin en el rea: Reconocimiento y circunstancias del accidente, del riesgo y de los mecanismos de lesin. Evaluacin del dao para los socorristas, sealizacin, circunscribir el rea y tomar medidas para evitar otros accidentes. Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo, cdigo amarillo y cdigo verde. b) Medidas sobre los testigos: Tareas de control del escenario y la evacuacin (circunscribir y cuidar el rea, poner seales). Tareas con los alarmados (control de los alarmados, separacin del lugar, evacuacin de estos). Tareas con los lesionados (desde el control del rea hasta las mnimas medidas de primeros auxilios, que se les ensea en el momento).

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Captulo 7
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la capacitacin y educacin necesarias para la ejecucin del plan: a) Determinar el nmero mximo de camas y camillas disponibles. b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial de respuesta rpida de la unidad y su incremento con proveedores para el desastre, se debe incluir un inventario. c) Frmacos y material gastable para el desastre, as como equipos y otros medios. d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar suplemento de sangre y hemoderivados. e) Establecer el consumo mnimo por da de las necesidades de agua, comida y energa. f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia. g) Establecer las funciones de departamentos y jefes de guardias. Para ello, se debe desglosar el plan por tarjetas de funciones o deberes funcionales (los que deben estar en cada rea). Puede considerarse el plan completo como limitado, pero las funciones separadas no, porque no se conoceran. h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la institucin hara preguntas al personal de la guardia sobre sus funciones. i) Es imprescindible establecer quin har la funcin de registrador, al lado del clasificador con la sealizacin roja, amarilla, etctera. 5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa a travs de las reas del hospital. a) El flujo de pacientes es unidireccional, para evitar los cuellos de botella. b) Los pacientes no deben entrar y salir por la misma puerta. En el terreno hay que plantearse una organizacin similar. 6. Designar espacios del policlnico o de la pequea unidad para: a) Vehculos terrestres que requieren de un cuidadoso control de trfico, y para camiones y mnibus. b) Designar un rea, que puede estar delante de la unidad, para la clasificacin de los pacientes. Esta no debe estar dentro de la unidad, puesto que el servicio de emergencia estar destinado a la atencin y vigilancia de los pacientes clasificados como cdigo rojo y cdigo amarillo. c) rea de estabilizacin crtica (departamento de emergencias; en el caso de vctimas en masa el departamento de emergencia debe ser reservado para cuidados de pacientes crticos).

Trauma y desastres

d) rea de estabilizacin crtica (departamento de urgencia: cdigo rojo), primera prioridad por tener afectacin vital ABCD. e) rea de descontaminacin de txicos qumicos o material radiactivo y recepcin de materiales contaminados. f) rea retardada y expectante (cdigo amarillo), segunda prioridad. g) rea de evacuacin. h) rea de lesionados sin peligro vital (cdigo verde), dentro de ella se encuentra el rea de psiquiatra, la cual debe estar ubicada fuera de la urgencia, para ganar espacio y atender individuos del rea de desastre no lesionados fsicamente (cdigo blanco), incluso, al personal de rescate, a pacientes con disturbios individuales por noticias generadas en el desastre, familiares, amigos y otros. i) rea de fallecidos (cdigo negro). j) Oficinas de recepcin y asignacin de voluntarios. k) Centro de control administrativo. l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Mando con sistema de comunicaciones compatible con otros elementos del Sistema de Emergencia (se debe considerar que el sistema actual pueda ser destruido): con telfonos, radios o sistema de comunicaciones PBX, segn la complejidad del lugar, y comunicaciones con el Centro Coordinador de Emergencia, con los departamentos de prevencin de incendios, con los servicios de ambulancias y con la Aeronutica Civil. Para ello se debe decidir el mtodo de seleccin de frecuencia de radio para ser usado por cada uno. Cuando se trate de un Policlnico Principal de Urgencia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU) Municipal sin recursos ni especialidades, este se convertir en un puesto mdico de avanzada, el cual tambin tendr su propio Puesto de Mando. Las reas de trabajos sern establecidas por el comit de desastre de esa unidad y practicadas bajo la supervisin del coordinador de urgencia municipal. El xito de estos planes estriba en su establecimiento, su prctica y la crtica constructiva sobre los resultados del simulacro. 7. Definir el rea de trabajo: rea de clasificacin: es un rea preestablecida ubicada a la entrada de la unidad, que no debe interferir con el funcionamiento de otras reas, con el fin de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no estn previamente clasificados.

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cada 30 minutos y se les debe garantizar, en paralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmovilizacin, etctera). d) rea para pacientes con cdigo verde claro: son pacientes involucrados en grandes accidentes, pero que no tienen lesiones aparentes. Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro de los pacientes clasificados con cdigo verde, de hecho lo son, solo que es conveniente subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pacientes deben ser valorados cada 30 minutos para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no requieren suturas ni otra actuacin mdica o de enfermera. e) rea para pacientes con cdigo blanco: son los pacientes contaminados por radiaciones o sustancias qumicas, intoxicados y pacientes con infecciones. Este cdigo se divide en las subreas: rojo, amarillo y verde, segn la gravedad del paciente. Puesto de Mando: es el rea donde estar la direccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn informacin directa sobre todos los pacientes: cdigos, posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y posibilidades de admisin en cada hospital. El jefe del comit coordinar todas las actividades de asistencia y a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas, que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puede utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de polica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro, que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones radiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana a la escena y al rea de evacuacin. Por eso el comit debe estar integrado por el personal de ms alta jerarqua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de mando el que determina el fin del operativo, en el lugar del incidente. A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe tener en cuenta que si existe un puesto mdico de avanzada en el terreno, no hay justificacin para trasladar al paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que ser una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento definitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos casos, el policlnico puede quedar para la atencin y observacin de pacientes con problemas mnimos (cdigo verde) y como centro de atencin a pacientes con cdigo blanco. 8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso, para el personal de emergencia.

reas de tratamiento: a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn en esta rea todos los pacientes con afecciones agudas que tengan posibilidad de solucin inmediata, por ejemplo: obstruccin de la va area o shock hipovolmico. Estos pacientes pueden venir de varias reas de tratamiento, ya sea la de cdigo amarillo o de la sala de observacin (cdigo verde). Es por eso que las reas de apoyo vital que se utilizan en los policlnicos no son funcionales en los incidentes de vctimas en masa, pues son angostas y generalmente tienen una sola puerta, lo que provocara un flujo invertido del paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas del servicio de urgencia. En estos tipos de servicios donde no hay posibilidad de reparacin quirrgica ni tratamiento definitivo, el paciente permanecer hasta que logre al menos una estabilidad hemodinmica mnima, y el transporte est listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una buena respuesta a la teraputica, que le permita estar varias horas en espera del tratamiento definitivo, en el rea amarilla. b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pacientes con afecciones agudas, cuya solucin del problema es mediata, por ejemplo: quemados, fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn pacientes que necesiten observacin continua. Estos vienen directamente del rea de clasificacin: pueden provenir del rea roja, una vez que estn estables, o de una reevaluacin del rea verde, por ejemplo: pacientes que caminan, pero tienen una fractura compleja del codo o del hmero. En ese sentido, esta rea debe ser contigua al rea roja, y debe tener espacio y caractersticas similares. Es necesario recordar que los pacientes en esta rea pueden ser tributarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudieran esperar varias horas sin riesgo para su vida, hasta que en los hospitales se disponga de los recursos que estn siendo invertidos en los pacientes con cdigo rojo, y puedan ser trasladados todos, cuando se disponga del transporte. En esta rea se incluyen pacientes moribundos sin posibilidad de supervivencia. c) rea para pacientes con cdigo verde: aqu llegarn todos los pacientes lesionados que caminen y aquellos con lesiones menores de miembros inferiores que puedan caminar; por ejemplo: esguince de tobillo grado III con desgarro de ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados

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9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar: a) Asegurar el permetro del rea de descanso del personal de emergencia. b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes. c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas de la unidad y, si existiera, mantener absoluto control del ascensor, adems de verificar los caminos de accesos para la evacuacin. d) Evaluacin regional de txicos. e) Proteccin contra las radiaciones. f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o no, y modificar el plan, segn las deficiencias encontradas, para evitar futuros errores.

Trauma y desastres

tratamiento definitivo, con significativas desventajas para las vctimas. El propsito fundamental del triage es salvar el mayor nmero posible de pacientes con los recursos que se disponen para ello. Cuando se intenta la estabilizacin completa de las vctimas, se demora la extraccin de estos del rea de peligro, se agotan recursos valiosos en un pequeo nmero de vctimas con supervivencia cuestionable y se dejan de asistir otros pacientes con grandes posibilidades de supervivencia. Procederes del triage: 1. Evaluacin de la situacin: a) Nmero estimado de vctimas. b) Severidad del trauma. c) Contaminacin. d) Capacidad de admisin en el hospital. e) Estado del tiempo. f) Nmero de ambulancias y transporte en general. g) Cantidad de personal disponible. 2. Primer triage para tratamiento mdico: en este paso no puede intentarse la estabilizacin completa del paciente. Aqu solo se garantizar la apertura de la va area y el control de la hemorragia (examen mdico de cada vctima, durante 60 a 90 segundos), se evaluar: a) Respiracin. b) Circulacin. c) Conciencia.

Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin rpida de pacientes. En este sentido, se establecen prioridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente, en aquellas condiciones en las que los recursos humanos y materiales pueden estar limitados. En la atencin de vctimas en masa se deben aadir las posibilidades de supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo mejor para la mayora. El triage es un proceso dinmico que debe repetirse continuamente, hasta que todas las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuada y transferidas al hospital. Esto evita que el caos generado en el rea del incidente se extienda a la unidad de atencin. La admisin incorrecta por parte del personal del hospital provoca un alto nmero de traslados interhospitalarios secundarios y, adems, la demora del

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URGENCIAS

MDICAS

Prioridades
Algoritmo para la rpida clasificacin y establecer las prioridades de los pacientes

Puede caminar?

No Respira?

S Mnimo: prioridad III.

FR

No

Manejo inmediato de Respira? prioridad I.

> 30 resp/min < 10 resp/min

Manejo inmediato de la ventilacin: prioridad I.

No

Expectante: prioridad II. Fallecido: prioridad IV.

Normal

Llenado capilar

> 2 segundos (prolongado)

Manejo inmediato de la circulacin: prioridad I.

< 2 segundos (normal)

S Cumple rdenes? Mnimo: prioridad III.

No

Manejo inmediato: prioridad I.

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Captulo 7
Prioridad I: Insuficiencia respiratoria. Neumotrax a tensin. Hemorragia severa. Shock . Quemaduras de la cara. Injurias por inhalacin.

Trauma y desastres

ser admitido en el hospital. Los pasos que se deben seguir son los siguientes: 1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de conciencia: a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos. b) Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o mayor de 29 resp/min. d) Escala de trauma revisada, menor de 11. 2. Segundo paso : determinar la anatoma de la lesin: a) Toda lesin que haya penetrado la cabeza, el cuello, el dorso, las extremidades proximales al hombro y a la cadera. b) Trax batiente. c) Combinacin de trauma con quemaduras. d) Dos o ms fracturas proximales de huesos largos. e) Fractura de pelvis. f) Fracturas de crneo abiertas o deprimidas. g) Parlisis. h) Amputacin proximal de rodilla y tobillo. i) Quemaduras mayores. 3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de dao e impacto de alta energa: a) Por expulsin del automvil. b) Viajero acompaante muerto. c) Tiempo de extraccin de ms de 20 minutos. d) Cada de ms de 20 pies. e) Volcadura. f) Colisin a alta velocidad. g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h). h) Deformidad mayor de 20 pulgadas. i) Intrusin del compartimento interior mayor de 12 pulgadas. j) Daos auto-peatn o auto-bicicleta con significativo impacto. k) Impacto de motocicleta de ms de 20 millas/h (> 36 km/h). 4. Cuarto paso: a) Edad: menor de 5 aos y mayor de 55 aos. b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias. c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis heptica u obesidad mrbida. d) Embarazo. e) Pacientes inmunodeprimidos. f) Pacientes con coagulopatas o que usan anticoagulantes.

Prioridad II: Trauma abdominal contuso. Injuria facial y de los ojos. Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 % de la superficie corporal quemada. Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 % de la superficie corporal quemada.

Prioridad III: Pacientes que pueden caminar o que tienen lesiones mnimas y pueden esperar varias horas por el tratamiento mdico.

Prioridad IV: Pacientes con lesiones incompatibles con la vida. Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.

1. Documentacin: las categoras de triage deben ser marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la informacin siguiente: a) Categora de triage: rojo, amarillo, verde, negro o blanco. b) Localizacin de la injuria. c) Tratamiento inicial. d) Lugar donde fue encontrado el paciente. e) Admisin al hospital. f) Vehculo de transportacin. g) Nombre y apellidos del paciente. Las tarjetas del triage deben tener un tamao adecuado, deben ser de un material perdurable a prueba de agua, y aceptar la escritura con lpiz, bolgrafo o cualquier otro material para escribir. 2. El segundo triage es ms completo que el primero, pues evala las condiciones fisiolgicas y las anatmicas; adems, evala el mecanismo de la lesin y las condiciones preexistentes, por lo que demora ms tiempo. Se realiza generalmente en el puesto mdico de avanzada, por el personal experto o al

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d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el sistema nervioso central, falla cardaca, pulmonar, heptica, renal o del sistema de coagulacin). e) Necrosis hstica mayor. Nota: antes del traslado es preciso determinar si el paciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si estn los medios disponibles de inmediato en el hospital de referencia. El desplazamiento de los rescatadores en el terreno se realizar y ser dirigido por el jefe del Puesto de Mando de la zona de desastres, el cual se apoya en los otros oficiales, ya sea el oficial de triage en foco, el oficial de triage para tratamiento o el oficial de triage para traslado y el mdico jefe del puesto mdico de avanzada. Ningn rescatador puede entrar al rea de impacto por su cuenta, o a ninguna otra zona que no le haya sido asignada, ya que existen algunas zonas que no ofrecen seguridad, en las que puede haber vigas sueltas, derrame de combustibles o la segunda explosin de un atentado terrorista, despus de utilizar una primera como seuelo. Por ello, una de las primeras misiones ser comprobar si se han establecido las lneas perimetrales de acceso restringido y establecido las diferentes reas de trabajo, como son: 1. Zona de impacto: de acceso muy restringido. A veces solo tiene acceso el personal entrenado en rescate y salvamento. 2. Zonas de acopio: en caso de que la zona de impacto sea un territorio muy extenso, como en el caso de un terremoto y otros desastres naturales. En Japn existe un da de desastres, en el que se llevan a la prctica, como simulacro, los planes establecidos previamente, para mitigar as la situacin de caos y desorden que se produce en estos incidentes. 3. rea de clasificacin para tratamiento: dirigida por el oficial de triage, previa a las zonas de tratamiento, para seleccionar el tipo de cuidados que lleva el paciente. 4. rea de tratamiento rojo (vase: rea para pacientes con cdigo rojo). 5. rea de tratamiento amarillo (vase: rea para pacientes con cdigo amarillo). 6. rea de atencin verde (vase: rea para pacientes con cdigo verde). 7. rea o depsito de cadveres.

Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al paciente. Se trasladarn al centro especializado en traumas a aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones: 1. Lesiones de la cabeza: a) Lesin penetrante o fractura abierta. b) Fractura deprimida del crneo. c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos o deteriorndose. d) Signos de lateralizacin. 2. Lesiones de la mdula espinal: a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor. 3. Trax: a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin pulmonar. b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que sugieran. c) Lesin de grandes vasos. d) Lesin cardaca. e) Pacientes que pueden requerir ventilacin prolongada. 4. Abdomen y pelvis: a) Pelvis inestable. b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias de shock continuado. c) Lesin abierta de pelvis. d) Lesin de rganos slidos. 5. Lesin mayor de las extremidades: a) Fractura/luxacin con prdida de pulsos distales. b) Fractura abierta de huesos largos. c) Isquemia de la extremidad. 6. Lesiones multisistmicas: a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones de la cara, trax, abdomen y pelvis. b) Quemaduras asociadas a injuria. c) Mltiples fracturas de huesos largos. d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo. 7. Factores que confluyen en la morbilidad: a) Ms de 55 aos de edad. b) Menos de 5 aos de edad. c) Enfermedad cardaca o respiratoria. d) Diabetes insulinodependiente. e) Embarazo. 8. Inmunosupresin: a) Deterioro secundario (secuelas tardas). b) Requerimiento de ventilacin mecnica. c) Sepsis.

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Captulo 7
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triage de evacuacin. 9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones en el lugar. Debe tener comunicacin continua con los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta

Trauma y desastres

y para que los pacientes con cdigo rojo que se enven, sean admitidos y se les realice la atencin mdica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de Mando debe ser el oficial ms experimentado de los servicios mdicos de urgencia.

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URGENCIAS

MDICAS

C apt ulo 8
Urgencias mdicas en lactantes
La fiebre como problema en el lactante
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma, por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por un mdico especialista. Pasos que se deben seguir: Conducta mdica que se debe seguir: 1. Identifique la fiebre: a) Temperatura rectal: es la ms confiable. Se lubrica el termmetro con vaselina, se separan los glteos del lactante con el pulgar y el ndice, y se introduce el termmetro por el orificio anal durante 2 min, sujetando firmemente al nio. El valor normal es 38 0C. Se considera fiebre alta cuando es mayor de 39,7 0C. b) Temperatura axilar: es ms fcil de tomar. Asegrese de que la columna de mercurio est por debajo de 36 0C y de que la axila del nio est seca. Coloque el valor normal del termmetro entre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta a partir de 38,3 0C. 2. Examine al paciente: a) Desvstalo, y colquelo para su examen en un lugar confortable y con buena iluminacin. b) Evale los signos vitales: Frecuencia cardaca (la normal debe ser entre 100 y 140 lat/min en reposo). Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min). Tensin arterial (con mango inflable segn la edad). Tensin arterial sistlica (de 80 a 100 lat/min). Tensin arterial diastlica (entre 45 y 65 lat/min). Llenado capilar (ser normal si es menor de 2 segundos). Gradiente trmico: es la diferencia entre la temperatura distal y la proximal. Puede ser en ocasiones el nico signo de mala perfusin en un paciente. Si el paciente presenta 2 o ms de los siguientes criterios: temperatura 38 0C, taquicardia, polipnea y leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leucopenia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnostique sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la perfusin, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo reticular, gradiente trmico, pulsos dbiles, disminucin de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el paciente presenta un SRIS severa. Si adems existe hipotensin arterial y no se perciben pulsos perifricos, el paciente se encuentra en shock. En estas 3 situaciones, adopte las medidas siguientes: 1. Remisin inmediata del paciente a la atencin secundaria, acompaado por el mdico y el enfermero. 2. Mantener los principios del ABC. 3. Monitoreo continuo de los signos vitales. 4. Oxigenacin por catter nasal: 2 L/min. 5. Estabilizacin hemodinmica: canalice vena perifrica y administre soluciones cristaloides (NaCl a 0,9 % o ringer lactato) a razn de 20 mL/kg en 20 30 min. Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la conducta que se debe seguir tendr que ser evaluada en un colectivo mdico. Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfermedad cardiovascular u otra afeccin asociada, padres no aptos para su correcta atencin en el hogar, lejana de Pulsos perifricos (pedios y tibial posterior) presentes y fuertes. Pregntele al familiar cundo fue la ltima diuresis. Precise el estado de conciencia: activo, somnoliento, obnubilado o comatoso y examine la fontanela. Realice un examen fsico minucioso por sistemas.

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Captulo 8
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tratamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el rea de salud, y se harn las recomendaciones siguientes a la madre: 1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera. 2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores. 3. Administrar abundantes bebidas fras. 4. Ponerlo en una tina con agua tibia. 5. No debe usarse hielo, agua fra, ni alcohol. 6. Indicar acetaminofn o dipirona (segn el peso del nio), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de 38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mnimo cada 4 horas. 7. Los antipirticos deben acompaarse de baos tibios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o rectal de 38,8 0C. 8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repetidamente, hay que reevaluar al lactante. Advertencia: el uso de la aspirina est contraindicado.

Urgencias mdicas en lactantes

gradiente trmico, pulsos perifricos, diuresis y estado de conciencia). b) Coloque al paciente en decbito supino con la cabeza en posicin central y a 30 0. c) Oxigenacin adecuada por catter nasal: 2 L/min. d) Si hay inestabilidad hemodinmica, administrar cristaloides por va e.v. (NaCl o ringer lactato) a 20 mL/kg en 20 30 min. 2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar: a) Dexametasona por va e.v. (mp. de 4 mg-1 mL) 0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas. b) Una primera dosis de antibiticos despus del esteroides y, si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, rocefn: 75 mg/kg, en bolo.

Croup
El croup se presenta de forma repentina, en horas nocturnas, generalmente sin prdromos ni fiebre, con resolucin matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obstruye totalmente las vas respiratorias. Conducta que se debe seguir: a) Si hay dificultad para respirar, el paciente deber ser trasladado al hospital en una ambulancia con apoyo vital bsico (AVB), con maleta de emergencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acompaado del mdico y enfermero (a). b) Se debe evaluar el cuadro clnico con pediatra. Si se decide enviar al paciente al hogar, se le indicarn las medidas siguientes a la madre: Mantener al nio en un ambiente confortable para evitar el llanto, que empeora los sntomas. Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con ollas, vaporizadores, calentadores de duchas, etc.), con un cuidado extremo para evitar las quemaduras. Si el nio presenta ansiedad, se le debe administrar benadrilina.

Meningitis
El diagnstico oportuno de la meningitis es determinante en el pronstico. Para su diagnstico se debe tener en cuenta: 1. Signos de sospecha y alarma: a) Hipertermia o fiebre mantenida o hipotermia. b) Vmitos. c) Llanto persistente o irritabilidad. d) Rechazo a los alimentos. e) Dificultad para despertar o somnolencia. f) Fontanela abombada. g) Convulsiones. h) Lesiones purpricas (rojas o violceas) en la piel o mucosas. 2. Siempre que un lactante tiene criterio de SRIS de causa no precisada, se debe sospechar que haya una infeccin del sistema nervioso central (SNC). Conducta que se debe seguir: Ante la sospecha, se debe remitir al paciente de forma inmediata a la atencin mdica secundaria para su ingreso en cuidados intensivos. 1. Adopte las medidas generales siguientes: a) Monitoreo continuo de las funciones vitales: FC, FR, TA y estado de perfusin (llenado capilar,

Bronquiolitis
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso que se inicia en el tracto respiratorio superior (coriza, rinorrea y obstruccin nasal) y progresa hacia manifestaciones del tracto respiratorio, con tos, dificultad respiratoria, retraccin costal, estertores gruesos o roncos y sibilantes.

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URGENCIAS

MDICAS
c) Epistaxis anteriores. d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que haya un cuerpo extrao en los orificios nasales. 2. Simultneo con el interrogatorio, se deben tomar medidas para el control de la hemorragia: a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados, justamente debajo del puente oseonasal. b) Presionar fuertemente durante al menos 10 minutos. c) Chequear que la respiracin bucal no est comprometida. d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente de inmediato al hospital. e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en observacin y reposo, por lo menos 2 horas e indicar luego su reposo en el hogar. f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao, evaluar con el otorrinolaringlogo (ORL).

Ante la sospecha de este sndrome: 1. Evale los factores de riesgo: a) Prematuridad (cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar o hipertensin pulmonar). b) No lactancia materna (hacinamiento, hbito de fumar). c) Atopia familiar (asistencia a crculos infantiles). 2. Busque signos de gravedad: a) Nio que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses, pretrmino). b) Cianosis o FR > 70 resp/min. c) Incapacidad para beber o para alimentarse. d) Nio que no tolera la posicin de decbito. e) Irritabilidad o somnolencia. Conducta que se debe seguir: 1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores de riesgo, debe evacuarse al nio de inmediato al hospital en una ambulancia, con oxgeno humidificado a 2 3 L/min. 2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra atendido correctamente por el mdico de la familia y no reside en lugares apartados, entonces se puede tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes: a) Manejo mnimo para evitar su irritabilidad que empeora la dificultad respiratoria. b) Hidratacin oral. c) Prendas de vestir adecuadas. d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la tendencia a recurrir. e) Vigilancia estrecha en el rea de salud. f) Educar al familiar en la deteccin de los signos de alarma.

Deshidratacin
1. Causas ms frecuentes: a) Vmitos, diarreas o ambos. b) Insuficiente ingestin de lquidos. c) Sudaciones copiosas. 2. Identifique los signos clnicos de deshidratacin: a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua). b) Boca seca o saliva espesa. c) Ojos hundidos. d) Taquicardia. e) Polipnea. f) Fontanela deprimida. g) Somnolencia. h) Pliegue cutneo. i) Disminucin de la diuresis en frecuencia y cantidad. j) Prdida de peso. 3. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin.

Hemorragia nasal o epistaxis

Conducta mdica que se debe seguir: 1. Interrogatorio dirigido a: a) Traumas. b) Hemorragias a otro nivel.

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Captulo 8
Tabla 13. Clasificacin y tratamiento de la deshidratacin
Cuadro clnico Ligera Sed. Boca seca. Saliva espesa. Taquicardia. Pliegue cutneo. Ojos hundidos. Fontanela deprimida. Los signos anteriores, ms la toma de la conciencia, incapacidad para beber, cianosis.

Urgencias mdicas en lactantes

Conducta que se debe seguir Sales de rehidratacin oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma de preparar y de administrar.) SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 30 min. Reevalar a la hora, y continuar hasta 4 horas, de igual manera, si persisten los signos.

Moderada

Severa

- Evacue de inmediato al hospital. - Si el paciente asimila la va oral, administre 50 mL/kg/h de SRO la primera hora y luego contine a 25 mL/kg/h, durante 3 horas ms. Si no tolera la va oral, coloque sonda nasogstrica y administre igual cantidad de SRO, luego contine con bolos de 25 mL/kg/h segn el grado de deshidratacin. Si no es posible ninguna de las medidas anteriores, canalice una vena perifrica y administre suero fisiolgico o ringer lactato a 50 mL/kg durante 30 minutos.

Tabla 14. Parmetros de normalidad segn la edad (en reposo)

Tensin arterial (mmHg) Sistlica Diastlica 50 - 75 80 - 100 80 - 105 80 - 120 30 - 50 45 - 65 45 - 70 50 - 80

Edad Recin nacido De 6 meses a 1 ao 1 - 2 aos 2 - 3 aos 3 - 6 aos 6 - 8 aos 8 - 10 aos 10 - 14 > 14 aos

Peso (kg) 3-4 7 - 10 10 - 12 12 - 14 14 - 19 19 - 26 26 - 32 32 - 50 > 50

Frecuencia cardaca (lat/min) 120 - 180 100 - 130

Frecuencia respiratoria (resp/min) 30 - 50 20 - 40 20 - 30 15 - 25

90 - 120

80 - 110

15 - 20

85 - 130

55 - 90

70 - 100

13 - 15

90 - 140

60 - 95

Lactante por debajo de los 3 meses: Llame al mdico (interconsulta) o remita al paciente a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos: 1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertarlo. 2.Alimentacin escasa. 3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en brazos. 4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere que lo alcen). 5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.

Lactante entre 3 y 24 meses: Llame al mdico (interconsulta) o remita al lactante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaado por el personal mdico y el enfermero, si se presenta cualquiera de estos signos: 1.Estado letrgico, somnoliento o dificultad para despertar. 2.Sin apetito. 3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en brazos. 4.Irritabilidad aumentada con la manipulacin (no quiere que lo alcen). 5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min. 6.Menos juguetn que de costumbre. 7.Menos alerta. 8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodean.

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URGENCIAS

MDICAS

Tabla 15. Test de vitalidad del recin nacido

Test de Apgar Signo Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Respuesta a estmulos (Paso de sonda) Coloracin 0 Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Cianosis o palidez 1 < 100 lat/min Irregular lento Extremidades algo flexionadas Muecas Acrocianosis, tronco rosado 2 100 lat/min Llanto vigoroso Movimientos activos Llanto Rosado

Tabla 16. Test de valoracin respiratoria del recin nacido

Signo 0 Test de Silverman 1 Audible con fonendo Dilatacin Dbil Hundimiento de la punta Hundimiento de trax y abdomen 2 Ausente Ausente Ausente Ausente Expansin de ambos en la inspiracin

Quejido espiratorio Audible sin fonendo Respiracin nasal Aleteo Respiracin costal Marcada Retraccin esternal Hundimiento del cuerpo Concordancia toracicoabdominal Discordancia

Traumatismo craneoenceflico
Tratamiento in situ: 1. Asegurar la va area, ventilacin y circulacin: RCPC, si es preciso. 2. Apertura de la va area: a) Triple maniobra o traccin mandibular. b) Intubacin (con estabilizacin de columna cervical) si: Obstruccin de la va area. Respiracin ineficaz o nula. Prdida de los reflejos protectores de la va area. Glasgow < 8 puntos. Convulsin recidivante o prolongada. 3. Soporte hemodinmico (mantener la TA estable): a) Canalizar la va endovenosa y oral. b) Fluidos: solucin de suero fisiolgico, coloides: Usar dopamina, si es preciso. 4. Valoracin neurolgica rpida: a) Glasgow, pupilas. b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar fenitona.

5. Sedacin y analgesia con midazolam y fentanyl. 6. Identificar, tratar y estabilizar las lesiones asociadas.
Tabla 17. Escala de Glasgow modificada para lactantes
Actividad Apertura de los ojos: Espontnea Al hablarle Al dolor Ausencia Verbal: Balbuceo Irritable Llanto ante el dolor Quejidos ante el dolor Ausencia Motora: Movimientos espontneos Retirada al tocar Retirada ante el dolor Flexin anormal Extensin anormal Ausencia Mejor respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

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Captulo 8

Urgencias mdicas en lactantes

Cuando existen convulsiones o un status convulsivo, es necesario garantizar la va area, y mantener la oxigenacin/ventilacin.
Tabla 18. Convulsiones o status convulsivo
Frmaco Diazepam Dosis Cnula rectal: 5 mg (< 5 aos) y 10 mg (> 5 aos) Rectal: 0,5 mg/kg 0,25 mg/kg, por va e.v. o i.o. Rectal o nasal: 0,5 mg/kg 0,2 mg/kg, por va e.v. o i.o. 20 mg/kg, por va e.v. o i.o. 20 mg/kg, por va e.v. o i.o.

Midazolam Fenitona Fenobarbital

Diagnstico y tratamiento: hipoglicemia, epilepsia, trastornos electrolticos, infeccin en el SNC, trauma craeoenceflico y tumor.

Tabla 19. Shock

Expansores Drogas Suero de solucin salina fisiolgica. Ringer lactato. Albmina 5 %. Hidroxietilalmidn. Poligelina. Dextrano. Concentrado de hemates. Plasma fresco congelado. Adrenalina Noradrenalina Inotrpicos Dilucin 0,3mg/kg a diluir en suero glucosado al 5 % hasta completar 50 mL. 1 mL/h = 1 g/kg/min 3 mg/kg a diluir en suero glucosado al 5 % hasta completar 50 mL. 1 mL/h = 1 g/kg/min Perfusin continua 0,05 - 3 g/kg/min. 0,05 - 2 g/kg/min.

Dopamina Dobutamina

3 - 20 g/kg/min. 5 - 20 g/kg/min.

Dosis 20 mL/kg durante 20 min. (excepto en el shock cardiognico)

Shock anafilctico: - Control de la va area. - Adrenalina: 0,01 mg/kg/dosis (va s.c. o e.v.) - Expansin volmica. Si es preciso, administrar adrenalina en perfusin continua.

Tabla 20. Medicacin antiarrtmica

Droga
Adenosina

Dosis
50 g/kg, va e.v., muy rpido. Doblar la dosis si persiste (hasta 250 g/kg). 0,1 mg/kg, va e.v., muy lento. Contraindicado en < 1 ao, shock. Carga: 1 mg/kg. Mantenimiento: 20 - 50 g/kg/min. 1 mg/kg. Dosis mnima: 0,1 mg/dosis. 2 - 4 J/kg. 0,5 - 1 J/kg.

Indicacin
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). TPSV. Taquicardia ventricular con pulso. Fibrilacin ventricular. Bradicardia. Bloqueo A-V. Fibrilacin ventricular. Taquicardia ventricular sin pulso. Taquicardia ventricular sin pulso.

Verapamilo Lidocana

Atropina Desfibrilacin Cardioversin sincronizada

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Tabla 21. Analgesia y sedacin Frmacos Morfina 1 mL = 10 mg Fentanyl 1 mL = 50 g Ketamina 1 mL = 10 50 mg Midazolam 1 mL = 5 mg Propofol 1 mL = 10 mg Dosis e.v. Inicio: 0,1 mg/kg. Mantenimiento: 20 - 50 g/kg/h Inicio: 2 - 4 g/kg. Mantenimiento: 2 - 5 g/kg/h Iniciar: 1- 2 mg/kg. Mantenimiento: 0,5 - 2 mg/kg/h Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. Mantenimiento: 0,2 - 1 mg/kg/h Iniciar: 1- 2 mg/kg. Mantenimiento: 1 - 5 mg/kg/h Preparacin 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiolgico hasta completar 50 mL. 1 ml/h = 10 g/kg/h. 50 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta completar 50 mL. 1 mL/h = 1 g/kg/h. Solucin pura. 5 g/kg a diluir con suero fisiolgico hasta completar 50 mL. 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h. Solucin pura.

Tabla 22. Asma. Valoracin de la gravedad

Signo Tos y dificultad respiratoria Hablar Color Disnea y uso de msculos accesorios Frecuencia respiratoria: mayor de 6 aos menor de 6 aos Sibilancias Saturacin de O2 Pico/flujo (peak/flow) Leve Con actividad Frases completas Normal Ausente o leve 21 - 35 resp/min 31 - 45 resp/min Al final de la espiracin mayor de 95 % 70 - 80 Moderada En reposo Frases cortas Plido Moderado 36 - 50 resp/min 46 - 60 resp/min Inspiracin-espiracin 90 % - 95 % 50 - 70 Grave Marcada Palabras sueltas Subcianosis Marcado > 50 resp/min > 60 resp/min Silencio Por debajo de 90 % menor de 50

Crisis asmtica: 1. Oxgeno para saturacin de oxgeno 94 %. 2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de oxgeno. Dosis: 0,03 mL/kg/dosis. Dosis mxima: 1 mL y dosis mnima: 0,25 mL, con 2 mL de suero fisiolgico. Repetir cada 20 minutos, si es necesario. 3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o metilprednisolona: 2 mg/kg.

Si hay una gran obstruccin o riesgo de agotamiento: 1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0,01 mg/kg/dosis. 2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 10 g/kg en 10 min. Dosis de mantenimiento: 0,2 4 g/kg/min. 3. Ipratropio: 25 g nebulizado en 2 mL de suero fisiolgico cada 6 horas. 4. Hidrocortisona o metilprednisolona.

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Captulo 8
Tabla 23.

Urgencias mdicas en lactantes

Tubo endotraqueal (TET) Edad Pretrmino 0 - 6 meses 6 - 12 meses 1 - 4 aos 4 - 8 aos 8 - 12 aos 12 - 16 aos Tamao (mm) 2,5 - 3 3 - 3,5 3,5 - 4 4-5 5-6 6-7 7 - 7,5 4 + edad (aos) 4

Medicacin de intubacin Atropina: 0,02 mg/kg/dosis. Dosis mnima: 0,1 mg. Succinilcolina: 1 - 2 mg/kg/dosis. Tiopental: 5 mg/kg/dosis. Midazolam: 0,2 - 0,4 mg/kg/dosis.

Presentacin 1 mL = 1 mg

Ventilacin mecnica (para transporte) Frecuencia respiratoria = segn edad (vea los parmetros fisiolgicos). Volumen tidal = 10 mL/kg. Volumen mnimo = volumen tidal FR. PEEP = 4 cm de H2O.

1 mL = 50 mg 1 vial = 500 mg

TET (> 1 ao) mm =

1 mL = 5 mg

Relacin I/E (inspiracin/espiracin) = 1/2 Presin pico: el necesario para la expansin torcica.

Tabla 24.
Adrenalina 1:1 000 (mL) (primera dosis/dosis sucesivas) 0,04/0,4 0,05/0,5 0,06/0,6 0,07/0,7 0,08/0,8 0,1/1 0,1/1 0,1/1,1 0,1/1,2 0,15/1,5 0,15/1,5 0,15/1,5 0,2/2 0,2/2 0,2/2 0,25/2,5 0,25/2,5 0,3/3 0,3/3 0,35/3,5 0,4/4 0,4/4

Peso estimado 3,5 kg 4,5 kg 5,7 kg 6,8 kg 8 kg 9 kg 10 kg 11 kg 12 kg 14 kg 15 kg 16 kg 18 kg 19 kg 21 kg 23 kg 26 kg 28 kg 31 kg 34 kg 38 kg 42 kg

Tubo endotraqueal (mm) 3 - 3,5 3 - 3,5 3,5 3,5 - 4 3,5 - 4 4 4 - 4,5 4 - 4,5 4 - 4,5 4,5 4,5 4,5 - 5 5 5 5,5 - 6 5,5 - 6 6 - 6,5 6 - 6,5 6 - 6,5 6,5 6,5 7

Atropina 1:1 000 (mL) 0,1 0,1 0,1 0,15 0,15 0,2 0,2 0,2 0,25 0,3 0,3 0,35 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,8 0,8

Bicarbonato (mL) 3,5 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 18 19 20 25 25 30 30 35 40 40

Desfibrilacin (J/seg) 6/12 10/20 12/25 15/30 15/30 20/40 20/40 25/50 30/60 30/60 30/60 35/70 40/80 40/80 50/100 50/100 75/150 75/150 75/150 75/150 75/150 100/200

Reanimacin cardiopulmonar y cerebral bsica en el lactante

1. Comprobar la inconciencia: a) Sacudir suavemente al nio. b) Pellizcarlo. c) Hablarle alto. d) Colocarlo en la posicin de decbito supino.

2. Pedir ayuda: a) A las personas del entorno. 3. Abrir la va area: a) Maniobra frente-mentn. b) Triple maniobra (si hay sospecha de lesin cervical). 4. Comprobar la respiracin: a) Mirar el trax. b) Escuchar el aire. c) Sentir el aire.

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URGENCIAS

MDICAS
7. Administrar drogas: a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000) 0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces ms. b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o pH > 7,10. 8. Ventilacin y masaje: a) Continuar el masaje y la ventilacin con oxgeno a 100 %. b) Comprobar el pulso y monitorizar. 9. Asistolia o bradicardia severa: a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000) 0,1 mL/kg (RCPC por 3 min). b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos (RCPC 3 min). 10. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso: a) Golpe precordial: Desfibrilacin: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg. Ventilar, intubar, va venosa perifrica. Adrenalina: 0,01 mg/kg. Reanimacin cardiopulmonar y cerebral: 1 min. Desfibrilacin: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg. Descartar hipotermia, intoxicacin, alteraciones electrolticas: Adrenalina: 0,1 mg/kg. b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de lidocana: 1 mg/kg si la FV es refractaria despus de 3 descargas de desfibrilacin. 11. Desfibrilacin: a) Aplicar pasta conductora en palas. b) Encender el desfibrilador. Poner asincrnico. c) Programar energa. d) Aplicar firmemente palas en el trax. e) Comprobar el ritmo electrocardiogrfico. f) No puede haber nadie en contacto. g) Descargar. h) Comprobar ritmo en el monitor. i) Comprobar pulso. 12. Disociacin electromecnica: a) Adrenalina: 0,01 mg/kg. b) Lquidos (20 mL/kg). c) RCPC por 3 minutos. d) Valorar y tratar la causa: Hipovolemia. Neumotrax. Taponamiento cardaco. Intoxicacin. Hipotermia. Alteraciones electrolticas.

5. Ventilar (5 insuflaciones): a) Boca-boca (mayor de 1 ao). b) Boca-boca-nariz (menor de 1 ao). 6. Comprobar el pulso: a) Braquial (menor de 1 ao). b) Carotideo (mayor de 1 ao). c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de 1 ao) o no hay pulso (mayor de 1 ao). 7. Compresiones torcicas: 100 compresiones/min y 5 compresiones/1 ventilacin. 8. Tras 1 minuto: a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia. b) Mantener la asistencia mdica al paciente.

Reanimacin cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante

1. Material que se debe utilizar: a) Cnula de Guedel. b) Sonda de aspiracin. c) Mascarilla facial. d) Bolsa de resucitacin. e) Fuente de oxgeno. f) Tubo endotraqueal. g) Laringoscopio. h) Mascarilla larngea. i) Cnula endovenosa, aguja intrasea. j) Medicacin (adrenalina, bicarbonato y lquidos). k) Monitor de electrocardiograma. l) Desfibrilador. 2. Apertura de la va area con instrumental: a) Introducir la cnula de Guedel. b) Aspirar las secreciones. 3. Ventilacin con instrumental: a) Ventilacin con mascarilla y bolsa conectada al oxgeno (15 L/min). b) Mantener la va area permeable. 4. Optimizacin de la va area: a) Intubacin (de eleccin). b) Mascarilla larngea: Comprobar la ventilacin. Fijar el tubo endotraqueal. 5. Ventilacin y masaje: a) Continuar con masaje y ventilacin con oxgeno a 100 %. 6. Canalizar la va area: a) Perifrica (90 s). b) Intrasea: menores de 6 aos: tibial proximal o fmur distal. mayores de 6 aos: tibial distal. c) Intratraqueal. d) Central.

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Captulo 8

Urgencias mdicas en lactantes

Trauma en el lactante
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza y de la columna. 2. Mantener los principios ABCD (vea el captulo 7: Trauma y desastres). 3. Pedir ayuda e iniciar la actuacin. 4. Siempre se debe pensar que hay lesin de cuello o de mdula espinal. a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente. b) Observar si el beb respira. Abrir la va area desplazando la mandbula hacia delante sin hacer maniobras de extensin de la cabeza. Asegurarse de que la boca est libre y de que la lengua no ocluya o subocluya la va area. Observar el trax y sentir el aire. Si el lactante no tiene movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asistencia respiratoria por el mtodo que tenga a su alcance: boca a boca-nariz con cnulas o sin ellas, adicionar careta con resucitador manual (Penlow) o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor con oxgeno a 100 %. 5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves: a) Continuar con una respiracin igual cada 3 segundos. b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir con la boca, la boca y la nariz del beb. Dar 2 respiraciones lentas y muy suaves que son soplidos con el aire de los carrillos con una duracin de 1 a segundo cada una. c) Observar que el trax sube y baja. Si no lo hace, reevaluar y ajustar la posicin del mentn o mandbula y repetir nuevamente los soplidos observando el trax, hasta lograr ventilar al nio. 6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso braquial): a) Con el pulgar en el lado externo y el ndice en el lado interno del brazo, presionar y evaluar durante 10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener en consideracin que es un paciente traumatizado. Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar la asistencia respiratoria: una respiracin cada 3 segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de nuevo y observar. De no existir cambios, continuar la ventilacin y seguir el algoritmo. 7. No mover ni elevar la cabeza del nio en ningn momento: a) Asegrese de que la cabeza del lactante no puede moverse. Coloque enrollados u otros tipos de dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fjela a

la tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque esparadrapo o una cinta adhesiva de la frente a la tabla y as inmovilice al lactante. 8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva: fije el cuerpo del nio con un esparadrapo o cinta adhesiva a la tabla-camilla de traslado. 9. Si hay que mover al lactante, hgalo como si rodara un tronco y deslcelo hasta la tabla: a) Una tabla (de planchar o una puerta) harn funcin de camilla. No mueva al lactante, si es necesario, se rueda como un tronco. Rudelo hasta que quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las bandas de esparadrapo o cinta adhesiva. 10. Recuerde que debido a las caractersticas del sistema osteomioarticular del lactante (SOMA) pueden aparecer lesiones en rganos internos, sin fracturas seas (trax y crneo). 11. Las lesiones expansivas intracraneales habitualmente no ofrecen sntomas, por el aumento de la circunferencia ceflica debido a las suturas o fontanelas. 12. Si aumenta la frecuencia cardaca y disminuye la TA, evale la presencia de sangramiento interno. 13. Si hay bradicardia y disminucin de la TA, sospechar que existe lesin medular. Principios: 1. No administrar medicacin analgsica, excepto en el trauma leve. 2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las reas dolorosas o tumefactas. 3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descansar. 4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada 6 horas. 5. El trauma moderado y severo debe tener una evaluacin en la emergencia hospitalaria. Especificaciones ante las fracturas: 1. Realizar la inmovilizacin del miembro lesionado: a) Mantener la posicin en que est el miembro fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso de diversos materiales como: peridicos enrollados, revistas y toallas enrolladas. 2. En pacientes con fracturas de clavcula, hombro o codo: a) Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo. b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fracturada y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.

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URGENCIAS

MDICAS
esternocleidomastoideo, presencia de estridor larngeo, ventilacin de ambos hemitrax, sibilancia unilateral o no y ausencia de murmullo unilateral o bilateral. c) Funcin cardiovascular: cianosis, pulsos perifricos y centrales, frecuencia y ritmo cardaco, presencia de ritmo de galope, soplos (evaluar su presencia), hepatomegalia o visceroptosis. 3. Diagnostique: a) Cuerpo extrao en la va area: inicio brusco, crisis de sofocacin. Cuadro clnico que puede ir desde la presencia de dificultad respiratoria ligera con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular disminuido en un hemitrax (generalmente el derecho), hasta la presencia de dificultad respiratoria grave con estridor larngeo o no, ausencia de intercambio respiratorio, toma de conciencia, cianosis y parada cardiorrespiratoria. b) Insuficiencia cardaca: polipnea, sibilantes bilaterales, puede haber estertores hmedos o no, inestabilidad hemodinmica o no, hepatomegalia, taquicardia, presencia de soplo que no exista o uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galope o arritmia en un paciente previamente sano con manifestaciones respiratorias previas, o no sospechar miocarditis. c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas (rinorrea, obstruccin nasal) genio epidemiolgico, tiraje intercostal, expiracin prolongada, sibilancias bilaterales. d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB): antecedentes familiares de atopia y personales (clico del lactante, eritema txico del recin nacido, dermatitis atpica). Cuadro clnico similar a la bronqueolitis con mejor respuesta a los broncodilatadores. En ocasiones, solo la recurrencia de las crisis durante aos podr diferenciar la CAAB de la bronqueolitis en la etapa del lactante. e) Fibrosis qustica: cuadros diarreicos asociados, sibilancia y otras manifestaciones respiratorias recurrentes. Afectacin del estado nutricional. f) Laringotraqueobronquitis: generalmente de causa viral, se manifiesta con tos perruna, estridor inspiratorio, llanto ronco, estertores roncos y sibilantes difusos.

3. Brazo o mueca fracturados: a) El brazo o la mueca fracturados pueden inmovilizarse con una tablilla de madera, peridicos o revistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpo y se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura. 4. Pierna fracturada: a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o peridicos enrollados. Obtener un material para acolchonar. Sujtelo con firmeza. Coloque una bolsa de hielo. 5. Tobillos o pies fracturados: a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firmemente, y coloque una bolsa de hielo sobre la fractura. 6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgencia ms cercano.

Crisis de sibilancia en el lactante

1. Pregunte al acompaante: a) Antecedentes personales (cardiopata congnita, enfermedad en etapa de recin nacido, cuadros diarreicos asociados u otros). b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestaciones respiratorias previas, crisis de sofocacin). c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha llevado en estos. d) Antecedentes familiares de atopia. e) Caractersticas del cuadro clnico actual: Si ha notado mejora con alguna de las medidas tomadas (sacarlo del medio, cambios de posicin, medicamentos, etctera). Tiempo transcurrido desde su inicio. Posible agente desencadenante. Si ha sido tratado con algn medicamento en estas crisis. Si hay compromiso respiratorio o hemodinmico. El interrogatorio y el examen fsico deben hacerse al tiempo que se adopten los principios bsicos del ABC. 2. Examine: a) Coloque al paciente en una posicin confortable que no aumente la dificultad respiratoria (en brazos de la madre). b) Funcin respiratoria: frecuencia, desplazamiento uniforme de ambos hemitrax, retracciones intercostales y esternal, uso del msculo

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Sibilancia (1)
Con compromiso de las funciones vitales

Sin compromiso de las funciones vitales.

Vea Sibilancia (2)

Cuerpo extrao en la va area

Adopte las medidas de soporte vital bsico. Determine, por el interrogatorio y el examen fsico inicial, la posible causa de la sibilancia y, mientras, tome la medida siguiente: . Active el sistema de traslado a la atencin mdica secudaria en ambulancia con apoyo vital avanzado.

Captulo 8

Maniobra de Heimlich. Cricotiroidotoma o traqueotoma de urgencia.

Bronqueolitis: Crisis aguda de asma bronquial (CAAB): Teraputica enrgica y simultnea con: Broncodilatadores: Salbutamol. Bromuro de ipratropium. Teofilina: dosis de ataque 4 mg/kg/dosis. Esteroides. Mantener al paciente en posicin confortable (en los brazos de la madre). Hidratacin oral. Si hay signos inminentes de PCR, garantizar la va area permeable mediante intubacin orotraqueal. Ingreso en UTIP.
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC):

Urgencias mdicas en lactantes

Evitar la irritabilidad. Oxgeno hmedo suplementario: 2 a 3 L/min. Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c. Teraputica esteroidea discutida. Ingreso en una unidad de terapia intensiva peditrica (UTIP)

Evaluar y tratar la posible causa. En dependencia de la causa: Diurticos: Furosemida 1 mg/kg/dosis y repetir segn la evolucin. Digoxina: 10 g/kg/dosis y repetir cada 1 hora. Hasta 3 dosis, segn la evolucin. Ingreso en UTIP para estudio y tratamiento.

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URGENCIAS

Sibilancia (2)
Con compromiso de las funciones vitales.

MDICAS

Sin compromiso de las funciones vitales.

A
Sin factores de riesgo

B
Vea Sibilancia (1)

Con factores de riesgo

Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):

Laringotraqueobronquitis:

Bronqueolitis: Hidratacin oral. Manejo mnimo del paciente, para evitar la irritabilidad. Educar al familiar en la deteccin de los signos de alarma. Seguimiento por el rea de salud. Vaporizacin (agua hirviendo, calentador de ducha, etc.). Evaluar el uso de antihistamnicos.

Remisin para ingreso hospitalario. Mientras espera el transporte, realice el tratamiento segn B.

Tratamiento en el hogar:

Broncodilatadores durante 5 7 das: Salbutamol: cada 6 horas. Teofilina: 4 mg/kg/dosis cada 8 horas.

Esteroides: Prednisona: 0,5 a 1 mg/kg/da, dosis nica diaria durante 3 a 5 das. Tratamiento de base y control ambiental.

Cambie el paciente del lugar donde aparecieron las manifestaciones. Administre aerosol: Salbutamol 0,5 %: 0,15 mg/kg/dosis (4 gotas = 1 mg). Solucin salina fisiolgica: 3 mL. Repetir si es necesario cada 20 a 30 min hasta 4 6 veces. Si el nio es mayor de 4 aos, puede usar spray (2 inhalaciones cada 20 a 30 min). Si es menor de 4 aos se puede administrar con cmara espaciadora. Suministre oxgeno durante 5 a 10 min, previo al aerosol. Bromuro de ipratropium + solucin salina fisiolgica: 3 mL. Si el nio es menor de 4 aos: 250 mg. De 2 a 4 aos: 500 mg. (Dar alternando con el salbutamol.) Epinefrina s.c.: 0,01 mL/kg/dosis cada 20 a 30 min hasta 3 dosis. Vigile la FC. No se debe dar si se usan otros beta 2 agonistas. Esteroides: Hidrocortisona: 6 u 8 mg/kg/dosis. Prednisona: 1 mg/kg/dosis, por va oral, e.v. o i.m. Repetir cada 1 hora. Como mximo 4 dosis, si fuese necesario.

Captulo 8
4. Evale los signos de gravedad: a) Cianosis. b) Incapacidad para beber. c) Bamboleo toracoabdominal. d) Uso de msculos accesorios de la respiracin. e) Ausencia de ruidos respiratorios. f) Taquicardia severa o bradicardia. g) Toma del estado de conciencia. h) Pulso paradjico.

Urgencias mdicas en lactantes

5. Evale los factores de riesgo: a) Cardiopata congnita. b) Displasia broncopulmonar. c) Edad (en menores de 3 meses, el riesgo es menor). d) Prematuridad. e) Condiciones econmicas (hacinamiento, madres adolescentes, etctera). f) Residentes en zonas alejadas de la atencin mdica.

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