Manejo Neumotrax

Imagen esquemtica aproximada de cmaras de neumotrax que ocupan el porcentaje anotado del volumen del hemitrax comprometido.

PUNCION PLEURAL
Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire. Neumotrax: 2 espacio intercostal. LMC Hemotorax: 6 espacio intercostal con lnea axilar posterior y otra en el 5 con lnea axilar media

MANEJO NEUMOTRAX
1. Tras la insercin del tubo se comprueba posicin y la marcha de la reexpansin pulmonar con una radiografa. 2. El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga area por el peligro de que se convierta en neumotrax a tensin. 3. Si un drenaje torcico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado. 4. Las pequeas oscilaciones de los lquidos del tubo indican que estn permeables. Si no se mueven, el pulmn se halla reexpandido o el tubo obstruido. 5. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasia o reexpansin incompleta. 6. Para repermeabilizar un tubo puede ordearse, pero no se recomienda la irrigacin con suero salino por el peligro de contaminacin. Un frasco (Figura 1). La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. El dimetro de este tubo debe ser 1/20 del dimetro del frasco; si se tiene una presin intrapleural de -20 cm de agua y el tubo est a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiracin del paciente har que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todava 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua. Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor ser la presin intrapleural que debe ser generada para evacuar el aire o lquido. No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correra peligro de que la evaporacin haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tampoco demasiado profundo por cuanto esto anulara su capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instal el sistema.El lquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspeccin adecuada y aumenta el nivel del agua en el frasco.

Dos frascos (Figura 2). Con este sistema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al trax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del trax del paciente. Se coloca un primer frasco, el receptculo o frasco recolector (ojal con marcacin volumtrica), entre el tubo de trax y el sello de agua; esto permite la evacuacin del lquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y tambin evita que se incremente el nivel del lquido en el sello de agua (segundo frasco). El primer frasco recibe el drenaje (no se mezcla con el agua del sistema) y sirve de proteccin si el sistema es levantado por encima del nivel del trax. El segundo frasco es el sello de agua.

Sistema de succin
Dos frascos (Figura 3). El primer frasco, que es el receptculo o frasco recolector, constituye una vlvula de seguridad, con sello de agua. El segundo regula la magnitud de la succin, con base en la profundidad del tubo que est bajo el agua, usualmente a 15-20 cm por debajo del nivel. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 horas, pues ste desciende como consecuencia de la evaporacin. Por tanto, el manmetro del succionador de pared no es el que determina la presin negativa (succin) en el frasco; el manmetro de pared debe ser mantenido en succin continua, a una presin suficiente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiracin. El tubo bajo agua del segundo frasco, usualmente con su extremo a 15-20 cm bajo el nivel del agua, regula la succin y tambin acta como vlvula de seguridad: al aumentarse la succin en el sistema, por cualquier circunstancia, permite que el exceso de presin negativa "desfogue", lo cual se manifiesta por un burbujeo intenso pero con mantenimiento de la misma magnitud de succin en el sistema. Este sistema se utiliza preferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presin, al cual se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presin resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del lquido recolectado en A.

I.

TORACOCENTESIS ASPECTO MACROSCOPICO

II. EXAMEN QUIMICOCITOLOGICO DE RUTINA Poteinas LDH Glucosa Colesterol Elementos figurados de la sangre Clulas mesoteliales Clulas neoplsicas

III. EXAMEN QUIMICOCITOLOGICO ESPECIAL Clulas neoplsicas Clulas de lupus pH ADA Amilasa pancretica Quilomicrones Triglicridos Marcadores inmunolgicos

IV. EXAMEN BACTERIOLOGICO Gram, baciloscopa, cultivo ( para aerobios, anaerobios, Koch )

Ecografa
Confirma el diagnstico a los pies de la cama del paciente Orienta las naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques) Gua la toracocentesis minimizando riesgos Desventajas es operador entrenado dependiente dificultades en obtener una ventana adecuada pobre informacin sobre parnquima y mediastino en comparacin con la TAC

TAC
100% sensibilidad para el diagnstico de ocupacin pleural. Gran informacin sobre parnquima, mediastino, posicin de tubos de drenaje, permite puncin guiada. Desventajas: necesidad de traslado, costos

Biopsia y DP NEO
Aguja COPE Video asistida Abierta Para extraer muestras de NEO y/o TBC 60 - 70% por Pulmn Mama Linfoma

EMPIEMA PLEURAL
Infeccin espacio pleural Hongos, bacterias, virus Vas Contiguo proceso neumnico Trauma Lesin esfago Infeccin mediastino Subdiafragmtico Hematgeno

Empiema y derrame paraneumnicos

historia natural DP-paraneumonicos

Diagnstico
Al menos 1 criterio Ph lquido pleural < 7.0 Glucosa < 40 mg/dl LDH > 1000 U/l Pus franca Gram o cultivo positivo Si ph 7.2-7.0 sin otro criterio Puncionar seriadamente (diario). Especialmente si no responde ATB

Importante:
Hacer evolucin radiolgica Curva leucocitos Curva PCR Si se tabica hacer puncin guiada por eco

Pilares tratamiento
1. Drenaje No hacerlo si no hay criterios de empiema y en Rx con leve cantidad 2. Antibitico Amplio espectro Una vez obtenido muestra para cultivo 3. Control de enfermedad base 4. Kinesioterapia

~ Comentarios Doctor:
Posibilidades de tratamiento del neumotrax: - Si es un neumotrax marginal, se podra tener un manejo conservador, y no hacer un procedimiento invasivo que, obviamente, tiene ciertos riesgos. Perfectamente se podra controlar a ese paciente, y dejarle indicaciones precisas. Si es un paciente rural, se podra dejar hospitalizado 24 horas, hacer un control radiogrfico al da siguiente para ver la evolucin de este neumotrax. - Si el neumotrax es ms significativo y est provocando problemas respiratorios, el paciente est desaturando y necesita apoyo de oxigeno o tiene mucha polipnea, se le debe efectuar una pleurotoma, donde se coloca un tubo. Segn lo preconiza el ATLS, cuando hay un trauma es ms til colocarlo en el espacio superior del 5to espacio intercostal, lnea axilar media, quiz un poco a anterior (lo importante es que el tubo no quede muy atrs porque al paciente le molestar mucho ms el tubo y ser ms complejo el manejo de enfermera). Y para qu se coloca el tubo? Para permitir que salga el aire y el pulmn se expanda. Y si se tienen bulas, por qu se expandir el pulmn? En la mayora de los casos, se adhieren a la pleura parietal y se soluciona en un gran porcentaje los neumotrax espontneos. En el procedimiento se colocar el tubo, a una trampa de agua, que se llama un sello de agua simple. En general, la tcnica es con anestesia local, el paciente se encuentra semi-sentado en un lugar tranquilo, ojal en un pabelln. Con la mano en alto y con apoyo de oxgeno, se hace la pleurotoma. En la ATLS se darn cuenta que lo ms importante es introducir el dedo y luego colocar el tubo con una (tijera) Kelly y eso tiene que estar sellado. Los mdicos de la ATLS sugieren que tiene que ser abierta la incisin, se introduce el dedo que debe caer a la cavidad pleural y ah se coloca el tubo, el cual se fija con hilo despues a la pared toracica a 4 traveses de dedo. La 2da opcin es hacer la puncin en el 2EIC, en LMC Si el neumotrax es simple, entonces se va a conectar a una trampa de agua simple, la cual se llena con 300 cc. De agua, en donde el tubo debe quedar app. 2-3 cm hundidos en el agua y luego se sella. Si con esto el neumotrax no desaparece, se deber hacer un drenaje aspirativo, si aun as no ocurre nada, el neumotrax se deber enviar a pabelln. Los neumotrax secundarios (enf. Crnica o con dao pulmonar previo), siempre se resuelven de manera quirrgica en pabelln, como primera opcin mediante videotoracoscopa o sino mediante ciruga tradicional. Despus de poner el tubo pleural es importante hacer una radiografa de control, la cual se realiza inmediatamente despus de este procedimiento. Este procedimiento se realiza la gran mayora de las veces en pabelln, a menos que sea una emergencia como en caso de desaturacin del paciente o neumotrax a tensin, en cuyo caso

su tratamiento ser conservador. En caso contrario, el procedimiento se realiza de forma quirrgica en pabelln por si hay que realizar lobectoma o diseccin del tejido muy daado. En caso de neumotrax abierto, instalar parche de tres puntas. Drenaje de agua simple: se realiza con una botella y en caso de querer que sea aspirativo, se dejan dos botellas. REALIZAR REVISIN DE ATLS EN INTERNET.

En caso de paciente EPOC, se trata de neumotrax secundario y hay que poner tubo pleural y luego trasladar por si requiere tratamiento quirrgico. El realizar o no la puncin depende de lo que marque el oxmetro de pulso Siempre antes de realizar un procedimiento hay que tener una va venosa instalada y realizar el ABC: tener apoyo de oxgeno, traspasar suero fisiolgico por la va, analgsicos, entre otros.