UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CURSO DE POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA

VARIACIONES DE TENSIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDACA, OXIMETRA DE PULSO E INCIDENCIA DE NUSEA Y VMITO POSTOPERATORIOS PRODUCIDOS POR LA ASOCIACIN PROPOFOL + FENTANIL vs. TIOPENTAL + FENTANIL EN LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL. HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007.

TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DEL TTULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGA

Autor Dr. Carlos Palacios R. Director Dr. Jorge Barzallo S. Asesor Dr. Ivn E. Orellana

Cuenca, Ecuador 2009

DEDICATORIA
A Dios, a mi familia y a mis amigos, por estar siempre conmigo.

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AGRADECIMIENTO

Mi agradecimiento al personal que labora en el Quirfano del Hospital Vicente Corral Moscoso, al Dr. Jorge Barzallo, Director del Postgrado de Anestesiologa y al Dr. Ivn Orellana, Tutor y Asesor de Investigacin del Postgrado de Anestesiologa.

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RESPONSABILIDAD

Los criterios emitidos en este estudio son de exclusiva responsabilidad del autor.

Dr. Carlos Palacios Reinoso

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NDICE
Contenido Pgina

Captulo I 1.1. Introduccin ................................................................................................................... 1.2. Planteamiento del Problema ......................................................................................... 1.3. Justificacin ................................................................................................................... 1 2 2

Captulo II 2. Marco Terico .................................................................................................................. 2.1. La Anestesia General .................................................................................................... 2.2. Barbitricos ................................................................................................................... 2.3. Receptor GABA ............................................................................................................. 2.4. Propofol ......................................................................................................................... 2.5. Fentanil .......................................................................................................................... 2.5. Aborto ............................................................................................................................ 3 3 3 5 7 10 12

Captulo III 3. Hiptesis y Objetivos ........................................................................................................ 3.1 Hiptesis ......................................................................................................................... 3.2 Objetivos ........................................................................................................................ 3.2.1 Objetivo General ......................................................................................................... 3.2.2 Objetivos Especficos .................................................................................................. 14 14 14 14 14

Captulo IV 4. Metodologa ...................................................................................................................... 4.1. Tipo de Estudio ............................................................................................................. 4.2. Poblacin de Estudio..................................................................................................... 4.3. Tamao de la muestra .................................................................................................. 4.4. Variables ....................................................................................................................... 4.5. Operacionalizacin de las Variables ............................................................................. 4.6 Criterios de Inclusin ...................................................................................................... 4.7 Criterios de Exclusin..................................................................................................... 4.8 Asignacin ...................................................................................................................... 4.9 Procedimientos y Tcnicas ............................................................................................ 4.9.1. Induccin .................................................................................................................... 4.9.2. Monitorizacin ............................................................................................................ 4.9.3. Momentos ................................................................................................................... 4.9.4. Efectos secundarios ................................................................................................... V 15 15 15 15 15 16 16 16 17 17 17 17 18 18

4.9.5. Consentimiento Informado ......................................................................................... 4.10. Recopilacin de la informacin ................................................................................... 4.11. Procesamiento y anlisis de la informacin ................................................................ 4.12. Presentacin de los Resultados..................................................................................

18 19 19 19

Captulo V 5. Resultados ....................................................................................................................... 5.1 Cumplimiento del Estudio............................................................................................... 5.2 Caractersticas de la Muestra ........................................................................................ 20 20 20

Captulo VI 6. Discusin .......................................................................................................................... 25

Captulo VII 7. Conclusiones y Recomendaciones .................................................................................. 7.1. Conclusiones ................................................................................................................. 7.2. Recomendaciones......................................................................................................... 32 32 32

Referencias Bibliogrficas ................................................................................................ Anexos.................................................................................................................................

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RESUMEN

Objetivo. Determinar si las variaciones de la frecuencia cardiaca y tensin arterial producidas por la asociacin propofol + fentanil en procedimientos cortos son mayores a los observados con la asociacin tiopental + fentanil, en anestesia intravenosa para legrado uterino instrumental.

Materiales y Mtodo. Estudio clnico controlado, realizado en una muestra de 184 mujeres asignadas aleatoriamente a dos grupos. El Grupo I (n = 92) recibi 3 g/kg de fentanil + 1.5 mg/kg de propofol y el Grupo II (n = 92) 3 g/kg de fentanil + 3 mg/kg de tiopental sdico. Se establecieron 6 momentos (basal, 30 seg, 3 min, 5 min, 10 min y 15 min) en los que se midi: tensin arterial, frecuencia cardaca, oximetra de pulso y efectos secundarios.

Resultados. Los grupos fueron comparables en las variables demogrficas y en las condiciones hemodinmicas basales.

En el Grupo I la presin sistlica fue significativamente menor desde los 30 seg (P = 0.001) hasta los 3 min (P = 0.029) al igual que la frecuencia cardaca, desde los 30 seg hasta los 15 min (P < 0.05).

Nusea y vmito postanestsicos fueron ms frecuentes, aunque no significativamente, en el grupo que recibi tiopental.

Implicaciones. Las asociaciones propofol + fentanil y tiopental + fentanil son clnicamente efectivas para anestesia intravenosa de corta duracin, aunque el propofol produce mayor disminucin de la presin sangunea y la frecuencia cardaca lo que implica tomar precauciones en su uso combinado con opioides.

Descriptores DeCS. Propofol, tiopental, fentanil, hemodinamia, nusea, vmito, legrado uterino instrumental.

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SUMMARY

Objective. Determine if variations of heart frequency and arterial tension taken place by association propofol + fentanil in short procedures is bigger to those observed with association tiopental + fentanil, in intravenous anesthesia for instrumental uterine curettage.

Materials and Method. I study clinical controlled, carried out in a sample of 184 women assigned aleatorily to two groups. The Group I (n = 92) 3 g/kg of fentanil received + 1.5 propofol mg/kg and the Group II (n = 92) 3 g/kg of fentanil + 3 mg/kg sodium tiopental. Six moments settled down (basal, 30 seg, 3 min, 5 min, 10 min and 15 min) in those that it was measured: blood pressure, heart frequency, pulsioximetry and secondary effects.

Results. The groups were comparable in the demographic variables and under the basal hemodynamic conditions.

In Group I the systolic pressure was significantly smaller from 30 seg (P = 0.001) until 3 min (P = 0.029) as much as the heart frequency, from the 30 seg until 15 min (P < 0.05).

Postoperative nausea and vomit were more frequent, although not significantly, in group that received tiopental.

Implications. Associations propofol + fentanil and tiopental + fentanil are clinically effective for intravenous anesthesia of short duration, although the propofol produces bigger decrease of the blood pressure and heart frequency what implies to take cautions in its use cocktail with opioides.

Key words. Propofol, tiopental, fentanil, hemodinamia, nausea, vomit, instrumental uterine curettage.

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CAPTULO I
1.1. INTRODUCCIN

La anestesia al igual que el resto de las ramas de la medicina est en constante cambio; siempre en bsqueda de la anestesia ideal; es decir aquella que sea fcil de usar, segura, no txica, que no produzca efectos adversos en el paciente, anestesilogo, ni en el personal de quirfano; que tenga gran estabilidad hemodinmica y un despertar agradable y rpido; y que adems est libre de efectos secundarios. Aunque an estamos lejos de tener un tipo de anestesia ideal, cada da aparecen en el mercado nuevos medicamentos y tcnicas de anestesia que representan un avance importante en esta bsqueda.

El descubrimiento de nuevos medicamentos de uso intravenoso con caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas especiales que les confieren un rpido inicio de accin, una vida media corta y una buena potencia, han llevado a que las diferentes tcnicas anestsicas ganen da a da un espacio ms grande en este mundo.

El pequeo grupo de anestesilogos entrenados en este campo, las dificultades tcnicas para su aplicacin; han sido algunos de los factores que han impedido que se difundan ms estas tcnicas anestsicas en nuestros hospitales.

En el HVCM, principal centro hospitalario de base y referencia del austro se realizan aproximadamente entre 800 y 900 legrados instrumentales al ao por los diferentes tipos de abortos, que lo convierte en la patologa de mayor incidencia dentro de su departamento, y en cuyo tratamiento esta implcita la parte anestsica.

Realizamos entonces un estudio que nos permiti observar objetivamente los reales beneficios de los frmacos hipnticos , comparar los nuevos

medicamentos; y otros no tan nuevos que haban sido abandonados por efectos secundarios que hoy podemos controlar mejor que antes y adems determinar la posibilidad de usar estas tcnicas en nuestros hospitales de escasos recursos econmicos.

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El plano anestsico se podra definir como al estado de anestesia general en un individuo, humano o animal, en el que el camino de las aferencias tanto sensitivas como motoras se encuentran interrumpidas. No obstante, durante este estado alguno de los reflejos vitales o no, permanecen activos, tales como el de la regulacin de la ventilacin, el de la frecuencia cardiaca, los de la defensa de la va area superior, la autorregulacin de la perfusin sangunea cerebral. De ah se deduce un hecho bsico, que la anestesia general debe impregnarse al sistema nervioso central con una cierta y determinada cantidad de molculas anestsicas, capaces ellas de por si solas o con la ayuda de los llamados frmacos auxiliares, producir la anestesia.

1.3. JUSTIFICACIN

En nuestro medio el manejo para los diferentes tipos de abortos se lo realiza de maneras muy variadas como anestesia general, anestesia conductiva, sedacin, entre las principales. La literatura especializada reporta que el uso de propofol hemodinmicamente produce efectos ms profundos de depresin en este tipo de procedimientos cortos, a pesar de lo cual se lo prefiere frente al tiopental.

Tomando en consideracin la alta incidencia de esta patologa en nuestro medio y ya que el procedimiento quirrgico en si es corto, esta investigacin tuvo por finalidad establecer ventajas, seguridades y limitaciones de cada uno de los frmacos a estudiar.

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CAPTULO II
2. MARCO TERICO

2.1. LA ANESTESIA GENERAL

El trmino anestesia fue utilizado por primera vez por Dioscrides en el siglo I a.C., describiendo el efecto narctico de la Mandrgora. Posterior a la introduccin del ter por Morton en 1846, Oliver Wendell H, reutiliz la palabra para definir la nueva intervencin que haca posible el acto quirrgico (1).

Hacia 1847 Plamley describe tres estados de la profundidad anestsica: intoxicacin, excitacin y niveles profundos de narcosis. Al ao siguiente Snow describe cuatro estados o grados de narcosis al administrar ter. La primera etapa fue de analgesia aunque a veces con algn grado de excitacin caracterizada por forcejeo, gritos o respiracin ruidosa; la segunda se le conoci como anestesia superficial y a la tercera como anestesia quirrgica; la cuarta, evitable a todo costo, fue de sobredosis con parlisis y amenaza de muerte. Guedel public en 1937 una clasificacin en donde combin las fases dos y tres y convencionalmente fue aceptada como etapa de anestesia quirrgica la cual dividi en cuatro planos (2). La no disponibilidad de oxgeno hasta principios del siglo XX llev a Snow a intentar reducir la anestesia profunda para disminuir la morbimortalidad asociada (1).

2.2. BARBITRICOS

Durante ms de 50 aos los barbitricos han sido un elemento estndar de la prctica anestsica, su empleo ha afectado profundamente a la forma en que los anestesilogos administran los frmacos porque los barbitricos poseen una accin rpida pero breve, y cuando se lo administra de manera adecuada, son seguros y eficaces (3).

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Aunque el cido barbitrico se sintetizo en 1864 por Von Baeyer, hacia 1903 E. Fisher sintetiza el cido dietilbarbitrico, conocido en la poca como VERONAL (4) de comienzo de accin lento y de efecto prolongado. En 1934 se administr por primera vez tiopental por Waters y Lundy, frmaco de accin rpida y carente de efectos excitatorios como sus predecesores. Desafortunadamente la ausencia de conocimientos acerca de la farmacocintica llev a dar muchos efectos negativos como la hipotensin y tiempos de sueo prolongados que en la poca de las vctimas del Pearl Harbor produjo tantas muertes que a la anestesia intravenosa se la describi como un mtodo ideal de eutanasia (5).

Desde 1960 Price aclar en algo la utilizacin correcta del tiopental, demostrando que los efectos de las dosis pequeas de pentotal desaparecan no por el metabolismo, sino por la redistribucin de sus lugares de accin hacia otros tejidos del organismo. El conocimiento de su farmacocintica y de sus propiedades farmacolgicas deseables hizo del tiopental el anestsico estndar para la induccin anestsica.

Los barbitricos son derivados del cido barbitrico (2,4,6-trioxohexahidropirimidina) que carece de accin hipntica. Los barbitricos empleados habitualmente para la induccin de la anestesia son los tiobarbitricos tiopental, pentobarbital, secobarbital, tiamilal y metohexital. Estas sales sdicas estn mezcladas con el 6% en peso de carbonato sdico anhidro, se reconstituyen con agua o cloruro sdico al 0.9%. Mantienen su alcalinidad moderada (pH 1011) gracias a la accin tampn del carbonato sdico. Esta solucin preparada reconstituida correctamente es estable durante una semana en refrigeracin.

La actividad hipntica se introduce en las molculas del cido barbitrico por adicin de cadenas laterales, especialmente en la posicin 5; la sustitucin del tomo de oxgeno por un tomo de azufre en la posicin 2 de un barbitrico activo produce un barbitrico con un comienzo de accin ms rpido y una duracin de esta ms breve (3).

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El complejo receptor del acido aminobutrico (GABA a) es el lugar ms probable de accin de los barbitricos. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC de los mamferos. El receptor del GABA a es un complejo oligomrico formado por hasta 5 subunidades oligoprotecas, que se renen para formar un canal del in cloruro con un receptor GABA a, un receptor de las benzodiacepinas y un sitio de unin de la picrotoxina. La activacin del receptor GABA a aumenta la conductancia de los cloruros a travs del canal inico, hiperpolarizndolo y reduciendo as la excitabilidad de la neurona postsinptica. As pues, los receptores del GABA a se denominan canales del ion cloruro con apertura por ligando. La estimulacin barbitrica de la accin del GABA puede ser responsable de sus efectos hipnticos sedantes, mientras que el efecto GABA mimtico de las concentraciones ligeramente ms elevadas puede ser el responsable de la anestesia por barbitricos. (3)

2.3. RECEPTOR GABA

1. Receptor-canal, GABAA. Es un canal de Cl2. Ligando. Molcula de GABA (neurotransmisor) 3. Subunidad del receptor 4. Sitio de unin a barbitricos 5. Sitio de unin a esteroides 6. Iones cloruro 7. Sitio de unin a pricotoxina 8. Canal del cloruro 9. Sitio de unin a benzodiazepinas

Tomado de National Institutes of Health. http://www.niaaa.nih.gov/Resources/GraphicsGallery/Neuroscience/gaba_receptor.htm

El metabolismo tiene lugar en el hgado, donde se obtienen metabolitos inactivos. Producen inconsciencia en un tiempo de circulacin brazo-cerebro en aproximadamente 30 segundos. La recuperacin de una dosis de induccin ocurre rpidamente en unos 5 a 10 minutos como resultado de su alta
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liposolubilidad y de su rpida distribucin en el msculo y en rganos con flujo sanguneo alto. Las dosis mltiples o prolongadas podran producir una sedacin o inconsciencia prolongada, ya que su vida media de eliminacin es de alrededor de 8 horas, incluso despus de perfusiones cortas (6,7).

El tiopental deprime el msculo cardaco, disminuye en un 20% el volumen minuto, no modifica el ritmo, conduccin ni frecuencia cardaca (7).

Wilhelm W y colaboradores demostraron en su estudio que en 62 pacientes sometidos a induccin anestsica con diferentes frmacos, con pentotal la tensin arterial media disminuyo un 18.1% frente al 26% del propofol, demostrando adems que el tiempo de perdida de reflejo parpebral en el grupo pentotal fue de 74.9 seg. frente a 50.7 seg. del grupo propofol (8).

Tamayo E y colaboradores comparan al pentotal frente al midazolam durante procedimientos arteriogrficos invasivos, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a variaciones hemodinmicas (9).

Vanegas A en su capitulo de Acciones Cardiovasculares de los anestsicos intravenosos reporta un 10% de decremento a causa de los barbitricos en la tensin arterial. (10). Miller en su tratado de Anestesia reporta variaciones por el uso de tiopental en el gasto cardiaco en el orden de 21% (3).

El disponer de frmacos intravenosos con una farmacocintica ms apropiada (aclaramiento elevado, metabolismo a metabolitos Inactivos, cintica

independiente de la dosis), ha permitido que la anestesia vaya hacia un camino libre de complicaciones.

A partir de 1970 hasta la fecha, surgen nuevos frmacos, equipos y en general se producen grandes avances tecnolgicos que han permitido una mejor atencin pre, trans y postoperatoria de los pacientes, contribuyendo al conocimiento y concientizacin por parte de la comunidad mdica en general.

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2.4. PROPOFOL

La divisin de estudios y productos farmacuticos de muchos laboratorios, se han abocado a la tarea de investigar y descubrir nuevos frmacos. Es as, como dentro de este proyecto surgi el ICI 35-868

El Propofol, es el nombre aprobado del 2,6,-di-isopropilfenol, es una emulsin estril de aceite de agua, formulada para inyeccin intravenosa 2-3, tiene un peso molecular de 178.

Inicialmente, fue formulado en Cremofor El 5,6,9, siendo insoluble en agua. Kay y Rolly, fueron los primeros en demostrar que el Propofollen Cremofor, era un agente inductor eficaz. Briggs y cols, evaluaron el uso del propofol en cremofor, para procedimientos quirrgicos cortos y concluyeron que tena algunas ventajas: ausencia de efectos excitatorios, recuperacin rpida y ausencia de nuseas y vmito, en comparacin con los agentes utilizados actualmente para la induccin. Sin embargo, durante la inyeccin se present una alta incidencia de dolor en el sitio de la veno puncin.

Kay Dotson y otros hicieron una comparacin de Propofol con Althesin para anestesia intravenosa durante ciruga menor y demostraron que el Propofol produjo una Induccin de la anestesia ms suave, con menos efectos secundarios durante la induccin, el mantenimiento y la recuperacin, sin los fracasos observados ocasionalmente durante la anestesia con Althesin.

En 1984, se introdujo una nueva formulacin de Propofol, en donde el frmaco fue emulsificado en un vehculo semejante al Intralipid. Se ha demostrado que la nueva frmula en emulsin tiene ventajas comparadas con el Cremofor (11).

El propofol forma parte de un grupo de alquifenoles que son aceites a temperatura ambiente y son insolubles en solucin acuosa, pero muy

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liposolubles. La formulacin actual consiste en 1% (peso/vol) de propofol, 10% de aceite de soja, 2.25% de glicerol y 1,2% de fosftido purificado de huevo. Su pH es de 7 y su apariencia es la de una sustancia lechosa, ligeramente viscosa. La presentacin del propofol es en forma de solucin al 1% en ampollas de cristal transparente de 20ml y en viales de mltiples cantidades. Es estable a temperatura ambiente y no es sensible a la luz. Si se precisa una solucin diluida de propofol, es compatible con dextrosa 5% en agua.

El propofol es rpidamente metabolizado por el hgado mediante su conjugacin con glucornidos y sulfatos, produciendo compuestos

hidrosolubles que son excretados por el rin. Menos del 1% del propofol es excretado por la orina y solo un 2% con las heces. Se cree que los metabolitos del propofol no son activos. Dado que el aclaramiento del propofol supera al del flujo sanguneo heptico, se ha sugerido un metabolismo extraheptico o una eliminacin extrarenal.

La disminucin de las concentraciones de propofol despus de la administracin de un bolo o despus de la conclusin de una infusin puede describirse por medio de un modelo abierto de tres compartimientos. La primera fase se caracteriza por un inicio de accin en 30 segundos y por una distribucin muy rpida (vida media de 2 a 8 minutos), la segunda es la fase de eliminacin rpida (vida media de 30 a 60 minutos) y la ltima fase, ms lenta, corresponde a la redistribucin del propofol desde los tejidos cuya perfusin es deficiente. Su vida media terminal es de 13 a 44 horas. (12)

El propofol se distribuye ampliamente y se depura rpidamente del organismo (depuracin total del organismo de 1.5 a 2 lt/min). La depuracin se lleva a cabo mediante procesos metablicos, principalmente en el hgado, que forman conjugados inactivos del propofol y su quinol correspondiente, los cuales se excretan en la orina (3,13,14).

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El propofol es principalmente un hipntico. No se ha dilucidado completamente el mecanismo preciso de su accin, sin embargo todos los datos sugieren que acta favoreciendo la funcin del canal del cloro activado por el GABA.

Se han determinado otros efectos: no es un antilgico como los barbitricos, posee actividad antihemtica significativa a dosis bajas. Se ha utilizado con xito para el tratamiento de nauseas postoperatorias a dosis de 10mg en bolo. Se ha descrito que el propofol a dosis subhipnticas alivia el prurito colestsico, as como el prurito producido por los opiceos medulares (13).

Gran nmero de estudios han comparado a pacientes que se sometieron a ciruga (incluyendo ambulatorios y peditricos) y quienes fueron anestesiados con goteo de propofol + xido nitroso y pacientes anestesiados con induccin con tiopental + halotane o isoflurano + xido nitroso para el mantenimiento En la gran mayora de estos casos de ciruga corta, el grupo en el que se administr propofol tuvo menores tiempos de recuperacin, menos nusea y ms rpida recuperacin para el trabajo, que comparado con el grupo que uso tiopental como inductor.

Sin embargo el propofol, a pesar de sus ventajas, tambin posee desventajas. Vetter y colaboradores ha reportado un incremento del 35% en el sangrado transoperatorio durante la tonsilectoma y adenoidectoma en quienes se administr una infusin de propofol, comparado con aquellos nios en quienes se administr vapor anestsico halogenado, debido posiblemente a

interferencia lipdica en la membrana de las plaquetas Se ha comprobado que la emulsin de propofol al contaminarse, funciona como un excelente caldo de cultivo para Escherichia coli y Candida albicans, pero tiene poder

bacteriosttico para Staphylococcus aureus y ms dbil para Pseudomonas aeruginosa. El tiopental es bactericida a Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa, y bacteriosttico para Candida albicans.

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Hay evidencia de infecciones postoperatorias por el uso de propofol contaminado. El Centro para Control y Prevencin de Enfermedades revis retrospectivamente datos provenientes de 7 hospitales entre junio de 1990 y febrero de 1993. Se identificaron 62 pacientes con infeccin postoperatoria febril y con microorganismo aislado y especificado. El nico factor preoperatorio de riesgo investigado era el propofol. En 6 de los 7 hospitales mencionados se identific el germen. En 2 hospitales, el cultivo de jeringas en donde se uso propofol dio cultivos positivos Es obvio que el propofol debe ser manejado con estricta tcnica asptica (15).

Su uso prolongado en infusin puede causar hipertrigliceridemia y es un potente depresor respiratorio que disminuye las resistencias vasculares. Con el empleo de propofol se han observado fenmenos de excitacin, tales como mioclonas. El uso prolongado de este producto se ha asociado con acidosis lctica y lipemia. Se han reportado efectos adversos serios como insuficiencia cardiaca (en infusin prolongada a dosis altas) arritmias, hipotensin y paro cardiaco, as como infeccin postoperatoria y shock sptico.

Variaciones hemodinmicas en varios trabajos de investigacin, como el de Aguirre D. con bajas de tension arterial y frecuencia cardiaca en 16% de las cifras basales; o el de Wilhelm W. con disminucin de la tensin arterial media del 26% de las cifras de inicio (8); incluso en el orden del 25 al 40% de la tensin arterial sistlica, lo que hace cuidadoso al manejo del propofol. (13)

Puede provocar apnea en alrededor del 20% de pacientes. (12)

2.5. FENTANIL

Los frmacos opiceos han sido y seguirn siendo parte primordial dentro el arsenal teraputico de los anestesilogos y es el fentanil, sin duda, el mas popular de los opiodes utilizados.

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El fentanil es muy potente, tiene un rpido inicio de accin (menos de 30 segundos) y una corta duracin de accin. Tiene mayor solubilidad en los lpidos por lo que atraviesa la barrera hemato enceflica fcilmente resultando as su potencia ms alta que la morfina. Su rpida redistribucin por los tejidos produce una corta duracin de accin (16).

Se introdujo en la prctica clnica a principios de 1960. opiceos produce analgesia, depresin respiratoria,

Como todos los efectos vagales,

constipacin y dependencia fsica. Es un analgsico central cien veces ms poderoso que la morfina (17).

El fentanil es un opiode sinttico, agonista Mu, con un rpido inicio de accin en el sistema nervioso central. Es un analgsico potente de accin inmediata con una analgesia quirrgica til de 20 minutos (18).

Los receptores que participan de la analgesia se encuentran en mayor proporcin en el rea gris periacueductal del mesencfalo y en la sustancia gelatinosa de Rolando en la mdula espinal (18).

A dosis de 0.1 mg el efecto mximo se lo obtiene entre 3 y 5 minutos con una duracin entre 30 y 60 minutos. Su eliminacin es principalmente heptica y depende del flujo sanguneo heptico, tiene metabolitos inactivos que son eliminados en la orina. (19)

A nivel del Sistema Nervioso Central produce sedacin y analgesia de forma dosis dependiente, en dosis mayores puede producir amnesia y prdida de la conciencia. Disminuye el flujo sanguneo cerebral y el ndice metablico. A nivel del sistema cardiovascular ofrece estabilidad hemodinmica relativa por lo que es utilizado en pacientes hemodinamicamente comprometidos. Produce depresin respiratoria en forma dosis-dependiente, inicialmente en la frecuencia respiratoria y con dosis mayores el volumen corriente disminuye. Puede ocurrir rigidez muscular especialmente abdominal y torcica lo que

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provoca la incapacidad de ventilar los pulmones. A nivel gastrointestinal es frecuente el aumento en las secreciones y la aparicin de nausea y vmito. La retencin urinaria puede ocurrir debido a la estimulacin del esfnter vesical y una disminucin en la conciencia de la necesidad de orinar. La alergia es rara (19).

Las dosis clnicas deben ser individualizadas y basadas en las condiciones subyacentes y en la respuesta clnica (19).

2.5. ABORTO

La definicin de aborto es la terminacin del embarazo por cualquier circunstancia antes de que el feto est desarrollado lo suficiente para sobrevivir. En USA esta definicin se limita a la finalizacin del embarazo antes de las 20 semanas contadas desde el primer da de la ltima menstruacin normal. Otra definicin a menudo empleada es la de un feto o neonato que pesa menos de 500 g (20).

Mas del 80% de los abortos se producen en las primeras 12 semanas; la frecuencia disminuye en forma rpida a partir de entonces (Harlap y Shiono 1980). Las malformaciones cromosmicas causan por lo menos la mitad de estos abortos tempranos y su incidencia disminuye a partir de ese momento. El riesgo de aborto espontneo aumenta tanto con la cantidad de pariciones como con la edad materna y paterna. La frecuencia de abortos reconocidos en forma clnica aumenta del 12% en las mujeres menores de 20 aos al 26% en las mayores de 40 aos. La incidencia aumenta si la mujer concibe antes de 3 meses de un parto pretrmino.

Los mecanismos exactos responsables del aborto no siempre son evidentes, aunque, durante los primeros meses del embarazo, la expulsin espontnea del huevo casi siempre se produce despus de la muerte del embrin o del feto. Debido a esto, para conocer la etiologa del aborto temprano, debe

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intentarse, cuando sea posible, conocer la causa de la muerte del feto. En los meses siguientes, el feto no suele morir dentro del tero antes de su expulsin; deben buscarse otras explicaciones (20).

En las mujeres con un aborto inevitable, caracterizado por una dilatacin cervical progresiva sin expulsin del producto de la concepcin, y en aquellas con amenaza de aborto en quienes la gestacin se ha considerado no viable, el manejo apropiado consiste en la evacuacin del tero. A menos que haya problemas concomitantes como una infeccin uterina o una anemia, este procedimiento puede llevarse a cabo como en el caso del aborto electivo legal. (21).

El curetaje uterino es una operacin particular, por que escapa de los tres principios fundamentales de toda intervencin quirrgica que son: control visual de todos los tiempos operatorios, asepsia perfecta y garanta de hemostasia. Es una intervencin frecuente en la mayora de los hospitales generales, dada sobre todo la frecuencia del aborto espontneo que va del 6 al 15% de los embarazos y de estos un porcentaje alto requiere de esta intervencin como tratamiento (22).

Esta indicado en aborto incompleto, aborto inevitable, aborto en curso, aborto diferido, saco gestacional anembrionado, mola hidatidiforme, aborto sptico, retencin de restos placentarios postparto. Existen situaciones especiales como el curetaje diagnstico para determinar causas de hemorragias disfuncionales; y el curetaje digital utilizado en la retencin de restos placentarios, mola hidatidiforme, aborto incompleto en el que por las circunstancias (zona rural) no se dispone de medios para el curetaje instrumental y el caso sea emergente (22).

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CAPITULO III

3. HIPTESIS Y OBJETIVOS

3.1 HIPOTESIS

Las variaciones de la frecuencia cardiaca y tensin arterial producidas por la asociacin propofol + fentanil en procedimientos cortos son mayores a los observados con la asociacin tiopental + fentanil.

3.2. OBJETIVOS

3.2.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar las variaciones de la tensin arterial, frecuencia cardiaca, oximetra de pulso y efectos secundarios producidas por la asociacin propofol + fentanil vs. tiopental + fentanil

3.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Comparar las variaciones de la tensin arterial producidas por la asociacin propofol + fentanil vs tiopental + fentanil. Comparar las variaciones de la frecuencia cardiaca producidas por la asociacin propofol + fentanil vs tiopental + fentanil. Comparar las variaciones de la oximetra de pulso producidas por la asociacin propofol + fentanil vs tiopental + fentanil Determinar los efectos secundarios producidas por las asociaciones de los medicamentos en estudio.

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CAPTULO IV

4. METODOLOGA

4.1. Tipo de estudio

El estudio se cumpli con un diseo clnico controlado aleatorizado.

4.2. Poblacin de estudio

Las pacientes del Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Vicente Corral Moscoso, de Cuenca, admitidas por consulta externa o por el servicio de urgencias para legrado uterino instrumental en hospitalizacin.

4.3. Tamao de la Muestra

Para el clculo del tamao de la muestra se consideraron las siguientes restricciones:

Error alfa del 5% (0,05) Nivel de confianza del 95% (IC95%) Error beta del 20% (0,2) Potencia estadstica del 80% (0,8%) Desenlace adverso del grupo conocido 20%. Segn la literatura mdica la disminucin de la frecuencia cardaca y tensin arterial producida por la asociacin tiopental + fentanil, en procedimientos cortos, se producen hasta en el 20% de los pacientes (23).

Desenlace adverso del grupo intervenido del 40%. Segn la literatura especializada disminuciones significativas de la frecuencia cardaca y tensin arterial producidas por la asociacin propofol + fentanil se han presentado hasta en el 40% de los pacientes (24).

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Consideramos un porcentaje de prdidas no mayor del 11%.

Calculando con el software estadstico Epidat versin 3.1 en espaol para Windows el tamao de la muestra fue de 92 pacientes para cada grupo.

4.4. Variables

Relacin emprica de variables:

Variable Independiente: asociacin propofol + fentanil Variables Dependientes: tensin arterial, frecuencia cardaca, oximetra de pulso y efectos secundarios. Variables de Control: edad, peso y procedencia.

4.5. Operacionalizacinde las variables

Las variables fueron operacionalizadas en una matriz (Anexo 1).

4.6. Criterios de inclusin

Edad entre 15 y 45 aos. Clasificacin de estado fsico ASA I y II. Pacientes que aceptaron y firmaron el consentimiento informado (Anexo 2). Pacientes programadas para legrado uterino instrumental.

4.7. Criterios de exclusin

Pacientes en peligro de shock hipovolmico. Pacientes con alergia conocida a los medicamentos usados. Pacientes con estmago lleno o considerados como tal.

- 16 -

4.8. Asignacin

La asignacin de los grupos fue aleatoria. Se utiliz, para el efecto, una tabla de nmeros aleatorios (anexo 3).

4.9. Procedimientos y tcnicas

Inmediatamente despus de la firma del consentimiento informado, a todas las pacientes se canul en la mano o antebrazo no dominante una va venosa perifrica con catter de 18G de tefln y Lactato de Ringer.

4.9.1. Induccin

Previa oxigenacin con O2 al 100% durante tres minutos, se administr al Grupo I fentanil 3 g/kg peso y 5 minutos despus propofol 1.5 mg/kg peso a una velocidad de infusin de 40 mg cada 10 segundos; al Grupo II se administr fentanil a dosis de 3 g/kg de peso, 5 minutos despus tiopental sdico a dosis de 3 mg/kg de peso en aproximadamente 30 segundos; en caso de producirse depresin respiratoria en cualquiera de los dos grupos se coloc cnula orofarngea y se ventil con presin positiva hasta reversin de la misma.

Todos los pacientes estaban en ayuno de por lo menos 8 horas de no ingerir alimentos slidos y 4 horas de no ingerir lquidos antes del legrado instrumental quirrgico.

4.9.2. Monitorizacin

La monitorizacin de la hemodinamia incluy las siguientes variables:

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Tensin arterial (TA): mediante el empleo de un esfigmomanmetro que se coloc en el brazo derecho y reconocido automticamente por un monitor marca Criticare. Se registraron valores absolutos.

Frecuencia cardaca (FC): detectada automticamente mediante un pulsioxmetro, marca Criticare disponible en los quirfanos. Oximetra (SpO2): la saturacin de oxgeno en la sangre se midi con un pulsioxmetro de marca Criticare, que se coloc al paciente indistintamente en un dedo de la mano.

4.9.3. Momentos

Para la medicin de los efectos hemodinmicos dependientes de las asociaciones anestsicas, consideramos los siguientes momentos (M):

a. M 0: medicin basal previa a la administracin de la anestesia. b. M 1: a los 30 segundos de administrados los anestsicos. c. M 2: a los 3 minutos de administrados los anestsicos. d. M 3: a los 5 minutos de administrados los anestsicos. e. M 4: a los 10 minutos de administrados los anestsicos. f. M 5: a los 15 minutos de administrados los anestsicos.

4.9.4. Efectos Secundarios

Los efectos secundarios buscados fueron: nusea y vmito. El seguimiento no sobrepas las 6 horas.

4.9.5. Aprobacin Institucional del Estudio

Se comprometi la aprobacin del estudio a la Jefatura del Servicio de Anestesiologa del Hospital Vicente Corral Moscoso (Anexo 4) previo visto bueno del Comit de tica, y firma del consentimiento informado por parte de la paciente o su representante legal.

- 18 -

4.10. Recopilacin de la informacin

Toda la informacin fue recopilada directamente por el investigador en un formulario diseado exclusivamente para tal propsito (Anexo 5).

4.11. Procesamiento y anlisis de la informacin

Una vez recopilada la informacin se introdujo en una base de datos de un programa estadstico para ordenador (SPSS versin 15.0 en espaol para Windows) y se procesaron los datos secuencialmente para verificar: 1. El efecto de la aleatorizacion mediante una tabla base que compara las variables de control. 2. La prueba de hiptesis mediante anlisis estadstico inferencial 3. Para la comparacin de las variables discretas utilizamos chi cuadrado y para las variables continuas la prueba t de Student. Se consideraron significativos los valores de p<0.05.

4.12. Presentacin de los Resultados

Los resultados se presentan en nmero de casos (n) y sus porcentajes (%) para las variables discretas y en promedio desviacin estndar para las variables continuas (X SD).

De acuerdo a la relevancia del dato utilizamos tablas y grficos recomendados por la metodologa.

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CAPITULO V

5. RESULTADOS

5.1. CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO

Fueron incluidas en el presente estudio 184 pacientes, distribuidas en dos grupos: 92 pacientes para el Grupo I (fentanil + propofol), y 92 pacientes para el Grupo II (fentanil + tiopental).

No se registraron prdidas de sujetos y el seguimiento fue completo.

5.2. CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA

Tabla 1 Caractersticas de la poblacin de estudio. Comparabilidad de dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008. Grupo I n = 92 EDAD (aos) PESO (kg) RESIDENCIA: Urbana/Rural
Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

Grupo II N = 92 25.5 5.9 58.52 6.88 48/52

Valor P 0.970 0.096 0.3723

25.5 5.8 56.93 6.19 61/39

Los grupos fueron comparables en edad, peso y procedencia.

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Tabla 2 Tabla de lnea de base. Condiciones hemodinmicas antes de la intervencin en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92 Grupo II n = 92

Valor P

FC (lat/min) SPO2 (%) TAS (mm Hg) TAD (mm Hg)

80.28 13.05 97.17 1.24 118.57 9.84 65.72 8.32

79.71 11.4 97.32 1.16 117.91 9.66 67.88 8.49

0.745 0.401 0.64 0.077

Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

Tambin fueron comparables en los valores basales de las criterios hemodinmicos.

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Tabla 3 Variaciones de la tensin sistlica y diastlica en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92 Grupo II n = 92

Valor P

Tensin sistlica Momento 1 Momento 2 Momento 3 Momento 4 Momento 5 Tensin diastlica Momento 1 Momento 2 Momento 3 Momento 4 Momento 5 54.96 8.7 56.63 8.72* 60.24 7.56 61.86 6.81 66.00 4.98 59.197.99 59.448.86 62.298.45 63.597.97 68.673.83 0.001 0.029 0.080 0.136 0.323 104.71 9.27 105.26 13.36 109.86 9.29 111.81 8.32 114.33 12.35 106.02 9.032 105.74 9.94 110.99 9.91 113. 30 10.16 115.00 4.42 0.745 0.401 0.64 0.077 0.624

Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

Para nuestros objetivos, este anlisis consider seis momentos: momento 0, antes de la administracin de los medicamentos, para comparacin de los valores basales, momento 1 a los 30 seg de la induccin, momento 2 a los 3 minutos y los momentos siguientes cada 5 min.

Los cambios significativos se presentaron en la tensin arterial diastlica en el grupo que recibi propofol, que disminuy en el momento 1 en 16.37% y en el momento 2 en 13.83% (P = 0.001 y 0.029).

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Tabla 4 Variaciones de la frecuencia cardaca en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92 Grupo II n = 92

Valor P

Momento 1 Momento 2 Momento 3 Momento 4 Momento 5

68.02 12.23* 67.61 12.43* 69.25 9.94* 70.99 9.36* 69.71 6.82*

72.26 11.07 73.21 11.51 74.84 10.49 75.87 11.35 80.33 5.20

0.0130 0.002 0.001 0.003 0.010

Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

En la frecuencia cardaca en el grupo propofol, la disminucin fue desde el momento uno (15.27%) hasta el momento 5 (13.16%), es decir hasta los quince minutos. Todas las disminuciones fueron significativas.

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Tabla 5 Variaciones de la saturacin de oxgeno en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92 Grupo II n = 92

Valor P

Momento 1 Momento 2 Momento 3 Momento 4 Momento 5

98.98 0.14 98.99 1.03 98.99 1.03 99.00 0.00 99.00 0.00

98.95 0.30 99.00 0.00 98.99 1.03 99.00 0.00 99.00 0.00

0.363 0.319 1.00 NC NC

NC: no calcula Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

Los valores de saturacin de oxgeno medidos por oximetra de pulso no variaron.

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Tabla 6 Efectos secundarios en dos grupos de mujeres sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.
Grupo I n = 92 Grupo II n = 92

Valor P

Nusea Vmito

6 (6.5%) 1 (1.09%)

12 (13.1%) 4 (4.3%)

0.214 0.364

Fuente: formulario de investigacin Elaboracin: Carlos Palacios

Los efectos secundarios se presentaron en ambos grupos de estudio. La incidencia fue mayor en el grupo que recibi tiopental (grupo II) pero la diferencia no fue significativa.

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Grfico 1 Comparacin de tensin arterial sistlica y diastlica, en seis mediciones, en dos grupos de 92 mujeres cada uno sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.

130 120 110 100 90 80 70 60 50 B as al Mom 1 Mom 2 Mom 3 Mom 4 Mom 5 67,8 59,1 54,9* 59,4 62,2 60,2 63,5 66 61,8 68,6 117,9 118,5 110,9 106,02 105,7 109,8 104,7 105,2 TA S Tio TA D Tio 111,8 113,3

115 114,3

TA S P ropo TA D P ropo

65,7

56,6*

* p< 0.05 Fuente: tabla 3. Elaboracin: Carlos Palacios

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Grfico 2 Comparacin de frecuencia cardaca y oximetra de pulso, en seis mediciones, en dos grupos de 92 mujeres cada uno sometidas a legrado uterino instrumental con propofol + fentanil (Grupo I) vs tiopental + fentanil (Grupo II). Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca 2008.

105 100 95 90 85 80,3 80 80,2 75 70 68,02* 65 B as al Mom 1 Mom 2 Mom 3 Mom 4 Mom 5 67,6* 69,2* 72,2 73,2 79,7 74,8 75,8 98,9 97,3 97,1 98,9 98,8 98,9 99 99 99 98,9 99 99

F C P ropo S pO 2 P ropo

F C Tio S pO 2 Tio

70,9*

69,7*

* p< 0.05 Fuente: tablas 4 y 5. Elaboracin: Carlos Palacios

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CAPITULO VI

6. DISCUSIN

Una de las situaciones ms comunes a la que se ve abocado el anestesilogo es a las variaciones hemodinmicas que se presentan al administrar frmacos anestsicos, como consecuencia de una gran vasodilatacin resultado de un disbalance del equilibrio del sistema nervioso autnomo. Se han realizado varios esfuerzos desde el punto de vista farmacolgico para minimizar estos cambios que pueden conducir a un aumento de la morbimortalidad de algunos pacientes. Uno de estos es el uso de los frmacos a dosis mnimas.

La estabilidad hemodinmica es quiz el indicador ms importante de un procedimiento anestsico exitoso, y el conocimiento de la farmacocintica y farmacodinamia de las diferentes drogas nos llevar a obtener el efecto deseado. Las variaciones hemodinmicas se producen ms frecuentemente dentro de los primeros 5 a 10 minutos postinduccin, y su incidencia es mayor al asociar diferentes frmacos. De ah que conocer las interacciones de los diferentes agentes nos ayuda a minimizar los eventos no deseados. (25)

El propofol, nombre aprobado del 2.6 di-isopropilfenol experimenta una rpida distribucin y eliminacin que facilita su uso como agente inductor a una dosis de 2 mg/kg, logrndose una recuperacin rpida, con claridad mental y escasos efectos excitatorios, con mejor control del dolor y efectos secundarios escasos (13).

El tiopental, barbitrico azufrado, ofrece una rpida y agradable induccin con reduccin de la frecuencia de excitacin y vmito, pronta recuperacin con dosis bajas, ausencia de salivacin, aunque en ocasiones se han puesto en entredicho sus acciones cardiovasculares, respiratorias, parasimpatico-

mimticas y alrgicas (26).

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Los opioides son conocidos por ejercer efecto parasimpaticomimtico y por inducir bradicardia e hipotensin a nivel central (27), y si la dosis de induccin es aumentada incluso puede tener repercusin en pacientes ASA III. Reich y col, en el 2005, encontraron asociacin estadsticamente significativa entre hipotensin postinduccin y morbilidad traducido en estancias hospitalarias ms prolongadas e incluso datos de mortalidad, esto debido a que no le damos la importancia que tienen las variaciones hemodinmicas (25).

Para el presente estudio, considerando que el procedimiento realizado fue corto (menos de 15 minutos) y que es considerado un procedimiento menor y con una agresin quirrgica con respuesta al dolor de leve a moderada intensidad, decidimos utilizar dosis de induccin ms bajas que las recomendadas convencionalmente para los frmacos. Para el propofol 1.5 mg/kg de peso, para el tiopental 3 mg/kg de peso (28), y para el fentanil 3 g/kg de peso (29); con estas dosis pretendimos obtener variaciones hemodinmicas menores.

Los resultados nos permitieron analizar que el objetivo del trabajo pudo cumplirse con las comparaciones propuestas. Los grupos de estudio fueron comparables en las variables demogrficas edad, peso y procedencia (tabla 1).

Est descrito en la literatura disminucin de la tensin arterial de un 20% hasta un 40%, sin cambios en la frecuencia cardiaca (30), en nuestro estudio las variaciones fueron estadsticamente significativas en la frecuencia cardiaca del grupo I en el orden del 13.16% al 15.27%.

Los diferentes resultados de la literatura demuestran cambios mas intensos, como el de Herrera que a los 3 minutos de induccin con propofol, fentanil y rocuronio encuentra disminucin de la TAS en 27.43%, de TAD en un 30.72% y en la FC apenas de 0.38%. Contradictoriamente en el grupo tiopental en el que lo utiliza a dosis mayores que en nuestro estudio (5 6 mg/kg) presenta

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elevacin de la TAS en 11.96%, de la TAD del 17.20% y disminucin de la FC en 17.98%.

Monedero y colaboradores encuentran resultados similares a nuestro estudio, al utilizar propofol como inductor a 2 mg/kg peso en procedimientos de corta duracin (curetajes uterinos), presentan disminucin de la TAD y de la FC mas importante que en el grupo tiopental. (31). Nalda y colaboradores en su estudio de procedimientos de corta duracin, utilizando propofol y tiopental como inductores, asociados al uso de fentanil y premeditados con diazepam, encuentran disminucin de las cifras de tensin arterial y frecuencia cardaca pero sin diferencias entre ambos grupos (32).

En un estudio similar, Carrasco y colaboradores encontraron diferencia sobretodo en la frecuencia cardiaca, que en el grupo tiopental aumenta luego de la induccin (33). Estos estudios concluyen la mejor respuesta hemodinmica del tiopental y de la mejor y mas rpida recuperacin de la conciencia al usar propofol.

Nio de Meja compara las variaciones hemodinmicas producidas al administrar tiopental sdico a dosis de 3-5 mg/kg y propofol a dosis de 1-2 mg/kg como hipnticos, sin encontrar cambios estadsticamente significativos entre los dos grupos de estudio (33).

La nausea y el vmito son complicaciones que pueden presentarse luego de la administracin de las diferentes tcnicas anestsicas, siendo una de las complicaciones mas desagradables para los pacientes, Se reporta con la administracin de propofol, incidencia baja de nauseas y vmitos

postoperatorios y es la nica tcnica comprobada que parece tener un mecanismo antihemtico intrnseco (35); con la administracin de tiopental la bibliografa no nos reporta el porcentaje de esta complicacin. La accin antiemtica del propofol en relacin a los dems inductores puede estar relacionada al actuar por la va de una transmisin antidopaminrgica o por

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tener un efecto depresor directo sobre la zona gatillo quimiorreceptora, el ncleo vagal y otros centros implicados en la nausea y el vmito (36).

En nuestro estudio, a las dosis administradas, aunque la diferencia no fue significativa, la incidencia de nusea y vmito postoperatorio (tabla 6).fue menor en el grupo que recibi propofol (p > 0.059).

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CAPITULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1. CONCLUSIONES

A.

Tomando en consideracin las diferencias en las variaciones de tensin arterial sistlica, tensin arterial diastlica, frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno, el uso de las asociaciones fentanil propofol y fentanil tiopental son clnicamente vlidas y seguras.

B.

En el grupo propofol se observaron mayores variaciones que nos llevan a tomar precauciones en su uso en pacientes con alteraciones hemodinmicas.

C.

A pesar de no ser un objetivo buscado en el presente trabajo, la menor incidencia de nusea y vmito postoperatorios en el grupo I corrobora lo que seala la literatura al asignar al propofol un efecto antiemtico.

7.2. RECOMENDACIONES

Una dosificacin correcta y moderada de los

anin cuiestsicos

intravenosos nos asegura un procedimiento exitoso desde la induccin hasta la culminacin de un procedimiento quirrgico. Esta asociacin anestsica de accin corta puede considerarse como un procedimiento de induccin en donde la dosificacin cuidadosa juega un papel decisivo en la respuesta clnica del paciente a quien se administra.

La protocolizacin de los procedimientos debe ser una conducta habitual en nuestros establecimientos de salud. En este sentido, acogiendo las experiencias beneficiosas del uso de estas asociaciones anestsicas sera razonablemente vlida la recomendacin de que ambas pueden usarse con seguridad para la realizacin de intervenciones ginecolgicas diagnsticas o teraputicas de corta duracin.

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Sin duda, los resultados de este trabajo son un aporte a la experiencia sobre el uso de cualesquiera de estos dos compuestos anestsicos en los procedimientos de corta duracin y desde el punto de vista clnico ambas asociaciones son enteramente vlidas. Las ventajas y desventajas de cada uno de los compuestos han venido definindose por los resultados de los estudios clnicos realizados y tal como recomienda la literatura

especializada sern necesarias muchas investigaciones ms para obtener resultados concluyentes.

- 33 -

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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ANEXOS
Anexo 1

Matriz de Operacionalizacin de las Variables

Variable Asociacin Propofol + Fentanil Definicin Dimensin Propofol Hipnotico y opiode de estudio Impacto del volumen de sangre que expulsa el corazn Nmero de veces que el corazn late Medicin de oxihemoglobina atreves de un fotodetector Nusea Fentanil Indicador mg/kg g/kg Escala Continua Continua

Tensin arterial

mm de Hg

Continua

Frecuencia cardaca Oximetra de pulso

Latidos/min

Continua

Porcentaje

Valor absoluto

Efectos secundarios

Reaccin adversa por el uso del frmaco

Episodio

S No S No

Vmito

Episodio

Edad

Peso Residencia

Tiempo transcurrido desde el nacimiento Efecto de la gravedad sobre un cuerpo Domicilio habitual del paciente

Aos cumplidos

Continua

Kilogramos Informacin

Continua Urbana Rural

- 37 -

Anexo 2

Consentimiento Informado
Nombre y apellidos de la paciente........................................................................................ Edad..... Peso..

Procedencia........................................ Historia Clnica.................................... Fecha.................................................

Yo______________________________con cdula de identidad nmero_____________ deseo voluntariamente participar en el estudio: VARIACIONES DE LA TENSIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA, OXIMETRIA DE PULSO E INCIDENCIA DE NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIOS DE LA ASOCIACIN PROPOFOL + FENTANIL vs. TIOPENTAL + FENTANIL EN LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL. He sido informada del propsito del estudio y conozco los efectos adversos del pentotal como del propofol como es la hipotensin, y la posibilidad remota de que presente una reaccin alrgica (rush cutneo) entendiendo que no es posible predecirla, pero que si se desarrolla ser prontamente tratada. As mismo si llego a presentar algn problema serio recibir pronta y apropiada atencin mdica, y esta ser proporcionada por los mdicos del Hospital Vicente Corral Moscoso.

Se me explic que las drogas pentotal y propofol se han estudiado ampliamente, son seguras si son usadas adecuadamente. Mientras dure el acto operatorio mi anestesilogo cuidar de mi sin abandonarme, estar adecuadamente monitorizada de mis signos vitales y de la profundidad anestsica, para garantizar que no sienta dolor en el acto operatorio.

Leda la informacin anterior y siendo libre de tomar la decisin de participar en este trabajo, tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta y todas fueron respondidas y por esta razn yo autorizo colocar la medicacin pentotal o propofol y entiendo que pueden haber efectos adversos a ella.

_________________________

_________________________

________________________

Firma del Paciente

Firma del Testigo

Firma del Investigador

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Anexo 3 Tabla de nmeros aleatorios para Asignacin de los Grupos

11 14 5 8 11 17 14 0 11 13 9 2 14 5 3 13 0 10 2 18 9 15 12 15 1 5 9 9 9 6 11 17 1 8 12 17 7 5 15 8 13 3 10 16 19 0 3 14 3 11 19 12 17 13 6 18 19 3 19 18 3 9 8 9 19 3 5 15 16 15 14 18 1 11 17 9 8 2 4 4 6 2 11 19 11 7 11 8 11 1 1 12 3 5 1 10 16 16 1 17 15 0 2 3 8 3 13 2 2 9 4 17 11 11 11 9 18 0 13 5 3 4 7 3 16 16 0 17 14 17 14 14 5 5 6 11 18 0 1 9 17 9 8 9 9 3 15 15 17 13 5 1 4 12 0 6 16 13 6 6 17 12 2 3 17 1 12 16 19 11 6 12 13 10 10 12 7 7 1 14 13 8 9 15 18 4 0 2 12 10 14 4 15 1 16 5 13 7 18 19 9 19 16 10 1 9 1 7 12 5 18 6 13 7 18 2 3 7 8 6 16 1 19 14 15 6 4 16 5 16 10 4 4 9 7 3 17 3 7 6 11 6 2 15 3 13 7 4 19 16 0 8 19 5 10 15 9 8 15 17 2 19 6 14 10 7 11 5 6 3 1 7 8 9 18 17 17 14 0 2 4 11 17 14 13 15 19 13 14 15 16 15 16 18 11 17 9 17 0 18 6 7 10 17 13 14 18 19 17 19 13 14 5 19 6 0 8 5 17 14 0 11 6 16 0 19 19 5 6 1 7 9 14 4 3 16 15 15 13 4 3 5 19 17 8 19 0 2 5 2 13 17 11 2 18 5 0 12 0 0 14 4 0 15 4 15 15 13 9 13 11 10 4 2 7 15 3 15 10 8 18 12 7 1 2 9 12 19 19 19 5 16 4 12 15 8 2 10 9 15 7 11 14 6 12 4 5 5 10 8 15 1 10 0 14 19 6 12 14 7 4 5 10 5 11 2 5 19 15 15 19 3 6 18 14 8 10 6 2 0 7 17 1 10 4 7 18 3 14 1 2 18 7 7 14 19 15 9 3 10 11 7 12 17 2 4 16 1 4 0 2 17 14 17 9 14 6 8 17 11 12 18 12 16 19 0 5 18 16 18 9 18 5 19 13 16 14 1 10 8 16 2 12 16 17 2 4 16 4 15 0 5 19 2 1 14 9 17 12 9 10 14 0 18 2 11 13 13 8 3 15 6 0 11 10 5 8 1 10 2 0 7 13 8 12 14 5 8 8 7 1 15 15 19 7 1 12 6 14 7 8 3 4 12 16 10 4 3 3 17 12 8 18 19 14 0 15 6 16 0 2 13 10 0 9 18 3 10 6 7 15 2 14 13 18 9 10 11 2 10 12 5 1 0 4 0 10 4 7 11 1 10 16 18 9 12 7 9 1 2 19 2 15 4 3 3 16 0 19 10 8 1 19 3 16 10 9 9 18 16 19 19 6 6 0 11 17 18 15 14 18 9 18 1 5 8 11 17 5 3 7 13 15 4 5 6 2 14 11 1 13 0 9 6 5 10 10 4 18 18 5 19 15 12 0 19 13 12 8 13 6 11 7 11 10 12 4 0 4 6 4 4 6 4 3 11 2 15 16 12 6 0 9 13 7 5 19 11 5 8 7 3 17 13 13 8 11 18 7 5 17 7 8 17 4 2 4 14 3 5 18 14 11 4 7 4 19 19 12 0 17 16 9 11 9 13 3 14 13 4 19 18 17 16 8 1 17 8 15 10 15 6 16 1 12 18 12 3 2 13 3 0 16 13 15 13 14 16 17 3 12 8 0 14 5 6 11 12 6 9 10 10 0 14 19 7 8 1 1 16 16 8 7 10 12 17 14 6 0 12 18 9 11 8 6 1 1 10 11 19 1 16 3 7 5 12 1 4 0 11 4 1 17 7 2 2 12 6 16 4 8 6 3 15 16 12 6 11 8 1 12 15 18 1 13 16 10 18 10 19 8 19 2 0 4 4 14 11 13 7 16 5 13 10 8 14 2 7 5 14 10 13 12 3 14 18 1 13 7 5 3 13 13 18 2 10 7 18 9 2 10 11 1 6 0 18 1 2 7 4 17 13 5 7 19 7 2 1 3 12 9 10 2 2 17 1 16 17 4 17 8 10 18 0 5 15 8 5 13 3 14 3 8 9 15 16 17 10 18 14 5 16 3 8 15 8 13 19 18 16 5 16 3 12 8 13 18 12 12 9 0 15 18 6 1 6 6 11 9 12 2 0 9 2 17 1 6 9 11 12

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Anexo 4

Aprobacin de la Jefatura de Anestesiologa del Hospital Vicente Corral para la realizacin del estudio

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Anexo 5

FORMULARIO DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Formulario N

F+P

F+T Edad aos Procedencia de la paciente: Urbana Rural Peso: kg

Valoracin Hemodinmica: M0 Frecuencia Cardaca Saturacin O2 T/A sistlica T/A diastlica M1 M2 M3 M4 M5 M6

Efectos Secundarios

Nusea

Vmito

Otros__________________________________________________________

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