FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*)EXTRACCIN DE LQUIDO ASCTICO O PARACENTESIS

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que nos autoriza a realizarla. Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente. Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto. (*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER: EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE: El procedimiento al que usted va a someterse consiste en realizarle una puncin (pinchazo) con una aguja en su abdomen, lo que permitir la extraccin de lquido asctico (acumulacin de lquido en el abdomen) del interior de la cavidad abdominal para su anlisis. Con este procedimiento podremos conocer la causa de la enfermedad que padece (paracentesis diagnstica). En otros casos, tendr un objetivo teraspiriaputico (paracentesis evacuadora), cuya finalidad es eliminar el lquido que tiene acumulado dentro de su abdomen. CMO SE REALIZA: Se le realizar acostado sobre su espalda (decbito supino) en una cama o camilla. El mdico especialista encargado de su realizacin le desinfectar la zona donde le va a puncionar con un antisptico (povidona yodada generalmente). En los casos que lo considere su mdico oportuno, ste podr aplicarle en la zona de puncin un poco de anestsia local. Una vez realizado esto, le realizar la puncin para extraerle lquido, generalmente en la parte inferior izquierda de su abdomen. En determinados casos, en los que no se obtenga lquido en las condiciones habituales en este punto, su mdico podr buscar otros puntos de su abdomen donde poder realizar la puncin mediante una ecografa abdominal.
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QU EFECTOS LE PRODUCIR: Podr sentir un ligero dolor pasajero en la zona de puncin, que es perfectamente tolerable. EN QU LE BENEFICIAR: Si es una paracentesis diagnstica, ayudar a su mdico a orientar el diagnstico de su enfermedad.

Si es una paracentesis evacuadora, notar un claro alivio de su molestias abdominales debida a la distensin abdominal producida por el lquido acumulado en su abdomen, permitindole respirar y comer mejor, as como descansar mejor por la noche. OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: No hay otras alternativas ms efectivas a la paracentesis diagnstica. Se puede intentar tratamiento diettico o mdico durante varios das antes de intentar evacuar el lquido que tiene acumulado en su abdomen si lo desea. En su caso: QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES: Dolor leve y pasajero en la zona de puncin. Pequeo hematoma o cardenal en la pared en la zona de puncin, que suele desaparecer en varios das. LOS MS GRAVES: Reaccin alrgica al anestsico local en caso de emplearlo. Hemoperitoneo (hemorragia intraabdominal), generalmente por puncionar algn vaso sanguneo de importancia. Esto es muy raro si se tienen bien los niveles de plaquetas y coagulacin sanguneas que usted presente. Para ello, su mdico antes de la puncin le habr realizado un control reciente de estos parmetros, en especial cuando tenga que ser sometido a una paracentesis evacuadora (extraccin de lquido). Puncin de vsceras intraabdominales (bazo, asas intestinales, vejiga, etc): si esto se produjera durante la paracentesis diagnstica lo habitual es que no tenga repercusiones clnicas relevantes. Infeccin intraabdominal. Entrada de aire en la cavidad abdominal (neumoperitoneo). Alguna de estas complicaciones puede necesitar ocasionalmente de tratamiento mdico o quirrgico.
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LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Alergias a medicamentos: Debe conocerse previamente si hay alergia a anestsicos o sedantes a fin de evitar su empleo si estn contraindicados. Alteraciones de coagulacin: Puede existir ms riesgo de hemorragia si se toman antiagregantes o anticoagulantes. Se deben tomar precauciones al respecto. Por otra parte, puede ser necesario corregir la coagulacin sangunea mediante transfusin de plasma o plaquetas si est alterada. Enfermedad heptica: La existencia de complicaciones de la enfermedad del hgado, si existe, y el grado de alteracin de la funcin heptica pueden modificar la gravedad de los riesgos y complicaciones. La insuficiencia cardaca, la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal, el infarto agudo de miocardio reciente y las enfermedades inflamatorias intestinales graves incrementan el riesgo de complicaciones. OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional): Avise si padece posibles alergias a medicamentos. Notifique tambin con tiempo (al menos una semana antes) si toma algn medicamento anticoagulante (Acenocumarol...) o antiagregante (cido acetilsaliclico, Clopidogrel...), ya que puede ser necesario suspenderlos antes. OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. - A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento. - Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.

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1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:

(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)

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CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE DIGESTIVO

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal) (En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1

DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

DNI / NIE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

2.2

PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O CONSENTIMIENTO

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRE

2.3 CONSENTIMIENTO Yo, D/Da , manifiesto que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno. ___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran surgir en el curso de la intervencin. ___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin relacionada directamente con la enfermedad que padezco. ___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme consentimiento. ___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento cientfico. (NOTA: Mrquese con una cruz.)
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En EL/LA PACIENTE

de

de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE DIGESTIVO

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En EL/LA PACIENTE a de de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Yo, D/Da , de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida. En EL/LA PACIENTE a de de

Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.:

Fdo.:

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