TCNICAS MODERNAS DE GERNCIA DE RISCOS

2 Norma CETESB P4.261 Manual de Orientao para a Elaborao de Estudos de Anlise de Riscos
Histrico Os grandes acidentes de origem tecnolgica envolvendo substncias qumicas, ocorridos nas dcadas de 70 e 80, motivaram os rgos governamentais a promover diversos programas para o gerenciamento de riscos impostos por atividades industriais. Assim, as tcnicas para a identificao de perigos e estimativa dos efeitos no homem e no meio ambiente decorrentes de incndios, exploses e liberaes de substncias txicas, j amplamente utilizadas nas reas aeronutica, militar e espacial, foram gradativamente adaptadas e aperfeioadas e passaram a ser incorporadas como ferramentas para o gerenciamento de riscos em atividades industriais, em particular nas indstrias qumica e petroqumica. No Estado de So Paulo, um dos acidentes de maior relevncia j registrados ocorreu em Cubato, em fevereiro de 1984, quando um duto da PETROBRAS destinado ao transporte de gasolina causou o vazamento do produto seguido de um incndio de grandes propores ocasionando a morte de 93 pessoas. Em decorrncia desse e de outros constantes acidentes, e com a publicao da Resoluo n 1, de 23/01/1986, do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), a CETESB, que j atuava de forma corretiva, passou a incorporar os estudos de anlise de riscos no processo de licenciamento ambiental, visando a preveno de grandes acidentes. Tendo como objetivo responder pergunta como deveria ser elaborado um estudo de anlise de riscos, a CETESB editou, em 1990, o primeiro Manual de orientao para a elaborao de estudos de anlise de riscos, o qual consistia de um simples termo de referncia contendo os itens bsicos que deveriam ser considerados no estudo. Esse manual sofreu uma reviso em 1994, no entanto no foram includas alteraes significativas. Com a maior conscientizao por parte do governo e dos empreendedores, aliada ao aumento da atividade industrial, houve o aumento crescente e contnuo do nmero de estudos de anlise de riscos analisado pelo Setor de Anlise de Riscos da CETESB. No entanto, pde-se perceber que, dependendo das caractersticas e da quantidade das substncias, da localizao do empreendimento e da distncia do empreendimento a uma populao, o estudo de anlise de riscos poderia no ser necessrio. Dessa forma, para responder a questes como: ser que esta substncia perigosa?, ser que esta distncia suficiente para no haver risco? ou ser que a quantidade desta substncia grande o suficiente para que seja necessrio um estudo?, em 1996 a CETESB elaborou a Metodologia para classificao das instalaes industriais quanto periculosidade. Esta metodologia considerava, para classificar uma instalao industrial quanto sua periculosidade, as caractersticas das substncias qumicas manipuladas, suas respectivas quantidades e a vulnerabilidade da regio onde estivesse localizada. Em 1999, como a CETESB j dispunha de dois documentos que tratavam do assunto anlise de riscos, sendo que um objetivava a tomada de deciso quanto necessidade de elaborao de um estudo de anlise de riscos e o outro orientava como esse estudo deveria ser feito, por meio da Cmara Ambiental da Indstria Qumica e Petroqumica um grupo de trabalho revisou e aperfeioou esses documentos. O produto final intitulou-se Manual de orientao para a elaborao de estudos de anlise de riscos, concludo em janeiro de 2000. Esse manual, alm de incluir os dois documentos citados, incluiu tambm um critrio quantitativo de aceitabilidade considerando valores do risco expresso na forma de risco social e risco individual. Durante os trabalhos de elaborao deste manual, foi acordado com a ABIQUIM (Associao Brasileira da Indstria Qumica) a realizao de um projeto conjunto ABIQUIM/CETESB objetivando

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validar os critrios estabelecidos para aceitabilidade de risco. Como parte deste trabalho identificou-se a necessidade de se ter um panorama internacional sobre aceitabilidade e sobre os critrios que norteavam decises em diversos pases. Organizou-se ento, entre 6 a 8 de junho de 2000, um "workshop" internacional com a participao de representantes de pases em que existiam critrios quantitativos estabelecidos (Reino Unido, Hong-Kong, Holanda), bem como em pases onde a deciso se baseava em outros mecanismos, estando presentes representantes dos Estados Unidos, Alemanha e Espanha. Em 13/08/2003, o Manual foi homologado pela Diretoria da empresa como norma CETESB P4.261, a qual foi publicada no Dirio Oficial do Estado em 21/08/2003. Em 19/04/2008 foi publicada no Dirio Oficial do Estado de So Paulo, a Errata N 01, a qual contempla a substituio de parte da tabela do ANEXO C RELAO ENTRE AS QUANTIDADES DE SUBSTNCIAS TXICAS E DISTNCIAS SEGURAS, referente substncia amnia. Objetivo da Norma P4.261 Padronizar e aperfeioar as metodologias praticadas na elaborao de Estudos de Anlise de Riscos em atividades consideradas perigosas. Contedo da Norma P4.261 Parte I - Critrio para classificao de instalaes industriais quanto periculosidade. Orientando a tomada de deciso quanto necessidade ou no da realizao de um estudo de anlise de riscos para os empreendimentos industriais durante o processo de licenciamento ambiental. Parte II - Termo de referncia para a elaborao de Estudos de Anlise de Risco. Fornecendo as orientaes bsicas para a elaborao de estudos de anlise de riscos e apresenta a viso da CETESB quanto interpretao e avaliao dos resultados. Disponibilidade da norma Esta norma pode ser adquirida por meio eletrnico (comercial@cetesbnet.sp.gov.br), por telefone (11) 3133-3396/3397/3468 ou no balco de atendimento da CETESB em So Paulo.

APRESENTAO PREVENO DE ACIDENTES AMBIENTAIS O documento de referncia sobre preveno de acidentes ambientais no Brasil a norma CETESB P4.261, publicada em 2003. Ela foi desenvolvida no mbito do Grupo de Trabalho da Cmara Ambiental da Indstria Qumica e Petroqumica, tendo por objetivo principal aperfeioar as metodologias praticadas na elaborao de Estudos de Anlise de Riscos (EAR) em instalaes e atividades consideradas perigosas, visando preveno de acidentes que possam colocar em risco a sade e a segurana da populao, bem como o meio ambiente como um todo. O documento est dividido em duas partes. Na primeira, apresentado o critrio para a classificao de instalaes quanto periculosidade e tem por finalidade auxiliar o processo de tomada de deciso, de forma padronizada, quanto necessidade ou no da realizao de Estudos de Anlise de Riscos, tanto no processo de licenciamento ambiental como em aes corretivas. Na segunda parte, apresentado um termo de referncia para a elaborao dos

4 Estudos de Anlise de Riscos que devero ser apresentados CETESB ou a outros rgos estaduais de meio ambiente que tambm os exigem. Um EAR constitudo pelas seguintes etapas:

Caracterizao do empreendimento e da regio Identificao de perigos Estimativa dos efeitos fsicos e anlise de vulnerabilidade Estimativa de freqncia Estimativa e avaliao de riscos Gerenciamento de Riscos

NOTA: Os conceitos e aspectos metodolgicos utilizados na referida norma, no esto em conformidade com os padres consagrados e adotados mundialmente da Gesto de Riscos, como por exemplo o ISO Guia 73 e a norma AS/NZS 4360 (base da futura ISO 31000). Todavia, isso no desqualifica, de maneira nenhuma, o contedo geral e a importncia da norma P4.261.

"Gerncia de Riscos o Processo de Planejar, Organizar, Dirigir e Controlar os Recursos Humanos e Materiais de uma Organizao, no sentido de minimizar os efeitos dos Riscos sobre essa Organizao, ao mnimo Custo Possvel". George Head - RIMS

Gerencia de Risco

Um conjunto de tcnicas que visa reduzir ao mnimo os efeitos das perdas acidentais. Enfoca o tratamento de riscos que possam causar danos: pessoais, materiais, ao meio ambiente e imagem da empresa. uma nova filosofia de administrao empresarial.

Seus elementos bsicos so:

5 O controle do risco que se constitue em um programa de preveno de perdas, reduzindo tanto a freqncia como a severidade dos acidentes; O financiamento do risco que significa a gesto dos riscos remanescentes, retendo-os na empresa ou transferindo-os total ou parcialmente para as seguradoras.

Sua importncia de sucesso: Atualmente nos pases desenvolvidos, todas as grandes empresas e muitas pequenas e mdias se utilizam, com xito, da Gerncia de Riscos. Proporciona correta proteo dos ativos e do patrimnio dos acionistas;

Elimina ou reduz, efetivamente, a maioria dos riscos acidentais.

Os principais benefcios da Gerncia de Riscos para a empresa: Seguros adequados. Reduo de riscos com conseqente reduo de prmios. Retenes conscientes de riscos. Bens e vidas humanas preservadas. Manuteno do fluxo produtivo e permanncia da empresa no mercado. Funcionrios motivados. Aumento da produo e competitividade.

SISTEMA DE GESTO DE RISCOS SGR Normas OHSAS 18001 e BS 8800 As empresas buscam uma melhoria continua em seus processos para obteno da Certificao, atravs de um organismo Certificador baseado em Normas internacionais, tais como: ISO 9000:1994 Sistema de Gesto da Qualidade Total; ISO 14000:2000 Sistema de Gesto de Meio Ambiente; OHSAS 18000 e BS 8800:1996 Sistema de Gesto de Sade e Segurana do Trabalho; SA 8000:2008 Responsabilidade Social. AS/NZS 4360:2004 Gesto de Risco, a primeira norma no mundo sobre o tema. Base da futura ISO 31000. SGR / Metodologia de Implantao As operaes de transformao a serem desenvolvidas no SGR devem ter por base o modelo PDCA, conforme ilustrado na Figura 1, e abrangendo as seguintes etapas:

Figura 1 PDCA Onde: Plan: Do: Check: Act: PLANEJAR EXECUTAR VERIFICAR AES CORRETIVAS Identificao de perigos / avaliao de riscos controle de riscos monitoramento de riscos alterao do gerenciamento de riscos

Antes da utilizao do PDCA, necessrio elaborar um diagnostico, para elaborao, reviso, implementao e melhoria continua do SGR, seguido das seguintes etapas: Caracterizao do empreendimento e de seu entorno; Identificao dos riscos e suas causas e conseqncias; Avaliao e classificao dos riscos. A utilizao do PDCA garante se realmente estamos tratando o os riscos, avaliando a eficcia deste tratamento e realizando novas aes quando necessrio. CONCEITO BASICO (Analise de Risco) Conjunto de Tcnicas ou mtodos aplicados a uma atividade proposta ou existente com o objetivo de identificar a avaliar o risco prpria empresa, populao vizinha ou ao meio ambiente, gerado pela atividade em questo, em termos de probabilidade de ocorrncia e amplitude das conseqncias, e propor medidas para reduo da vulnerabilidade com critrios de aceitao previamente estabelecidos. A anlise de risco a parte estratgica no desenvolvimento de um produto ou servio, utilizada para avaliar os riscos envolvidos em produtos, processos e sistemas para minimizar a possibilidade de falhas no desenvolvimento, produo e utilizao de um produto ou na realizao de um servio, aumentando a confiabilidade e segurana. TERMINOLOGIAS FUNDAMENTAIS PERIGO (Hazard): Fonte ou situao capaz de gerar consequencias indesejaveis em termo de leso, doena, dano a propriedade, dano ao meio ambiente do local de trabalho, ou uma combinao destes.

RISCO (Risk): uma combinao da probabilidade de ocorrncia de um evento danoso, e a amplitude de sua conseqncia, ou seja, o risco determinado pela funo: RISCO = (probabilidade, conseqncia).

Obs.: Geralmente o termo "risco" utilizado somente quando h, pelo menos, a possibilidade de conseqncias negativas. Em alguns casos, o risco decorre da possibilidade de desvio em relao ao evento ou resultado esperado. CONSEQUENCIA: Resultado de um evento.

Obs.: Pode haver mais de uma conseqncia de um evento. As conseqncias podem variar de positivas a negativas. Contudo, as conseqncias so sempre negativas no que se refere aos aspectos de segurana. As conseqncias podem ser expressas qualitativa ou quantitativamente. SEGURANA: freqentemente definida como ISENO DE RISCOS. Entretanto, praticamente impossvel a eliminao completa de todos os riscos. SEGURANA , portanto, um compromisso acerca de uma relativa proteo da exposio a riscos. PROCESSO: Processo um conjunto de atividades relacionadas ou interativas que transformam matrias-prima (entradas) em produtos (sadas). PROBABILIDADE: Identificao de perigo. A probabilidade identificada por: Uso de dados histricos relevante; GERENCIAMENTO DE RISCOS (Processos Bsicos) Identificao de Riscos. Anlise de Riscos. Avaliao de Riscos.
Tratamento de Riscos. Eliminao.

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Preveno Reduo. Auto adoo. Reteno. Auto Seguro Financiamento Sem Seguro. Transferncia. Por Seguro.

IDENTIFICAO DE RISCOS. O processo de gerenciamento de riscos, como todo procedimento de tomada de decises, comea com a identificao e a anlise de um problema. No caso da Gerencia de Riscos, o problema consiste, primeiramente, em se conhecer e analisar os riscos de perdas acidentais que ameaam a organizao. Vamos apresentar os principais meios de identificao de riscos e, as tcnicas bsicas de anlise de riscos, oriundas da moderna Engenharia de Segurana de sistemas. A identificao de risco indubitavelmente, a mais importante das responsabilidades do gerente de risco. o processo atravs do qual, contnua e sistematicamente, so identificadas perdas potenciais (a pessoas, propriedade e por responsabilidade da empresa), ou seja, situaes de risco de acidentes que podem afetar a organizao. Na verdade no existe um mtodo timo para se identificar riscos. Na prtica, a melhor estratgica ser combinar os vrios mtodos existentes, obtendo-se o maior nmero possvel de informaes sobre o risco, e evitando-se assim que a empresa seja, inconscientemente, ameaada por eventuais perdas decorrentes de acidentes. Para melhor cumprir essa tarefa, o gerente de riscos deve, antes de qualquer coisa, obter informaes que lhe permitam conhecer em profundidade a empresa. Para dar uma idia do que estamos afirmando, gostaria de formular a seguinte questo: At que ponto se conhece a empresa em que atuamos quanto aos seus bens patrimoniais; s pessoas que, diretamente ou indiretamente esto evolvidas com a empresa; s suas (da empresa) responsabilidades, direitos e obrigaes; organizao efetiva da empresa e ao fim a que se destina; aos seus processos administrativos, operacionais e de produo; sua estrutura econmica e financeira e aos processos e operaes financeiras empregados para manter o seu equilbrio? A resposta completa a esta questo e a obteno das informaes necessrias de suma importncia para que o gerente de riscos possa cumprir satisfatoriamente a sua misso, iniciando-a com a identificao efetiva dos riscos que afetam a empresa.

As Tcnicas de Anlise de Riscos, podem ser: Forma de analise Fase de e resultados utilizao do Tcnica sistema Serie de Risco SR Analise Preliminar de Risco APR / HAZOP Analise de Modos de Falhas e Efeitos AMFE Tcnicas de Incidentes Crticos TIC Analise de Arvore de Falhas - AAF QUALITATIVA Todas

Benefcios Analise de acidentes a priori Analise de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional Analise e preveno de riscos associados com equipamentos/ confiabilidade Deteco de incidentes crticos Analise de preveno de qualquer evento indesejvel/ probabilidade de ocorrencia

QUALITATIVA

Projeto e Desenvolvimento Inicial

Observaes caractersticas Analise da sequencias de fatos e sua preveno til em qualquer fase como checagem de risco em geral Grande utilidade para a associao manuteno e preveno de acidentes Aplicabilidade simples e flexibilidade A maior parte dos benefcios pode ser conseguida apenas com a analise qualitativa

QUALITATIVA e QUANTITATIVA QUALITATIVA

Todas

Todas QUALITATIVA e QUANTITATIVA

Todas

1 Segurana de Sistemas: 1. Analise de Subsistemas ASS; 2. Analise de Modos de Falhas e Efeitos AMFE; 3. Analise de Arvore de Falhas AAF; 4. Analise Preliminar de Risco APR; 5. Srie de Riscos SR; 6. Tcnicas de Incidentes Crticos TIC. rea de Processos: 7. What-if / Checklist tcnica e se. 8. Hazop Estudo de Risco e Operabilidade.

1 - CHECKLIST E ROTEIROS. Um dos meios mais freqentes para identificar riscos a utilizao de CHECKLIST (Questionrio), roteiros e outros do gnero. Tais questionrios podem ser obtidos de varias maneiras: Em publicaes especializadas sobre Engenharia de Segurana e Seguros, juntos os corretores. importante enfatizar que. Por mais precisos e extensos que sejam esses questionrios e roteiros, h uma grande chance de os mesmos omitirem situaes de risco at vitais para uma determinada empresa. Para analisar o problema, a Gerencia de Risco deve adaptar tais instrumentos s caractersticas e peculiaridade especifica da organizao. 2 INSPEO DE SEGURANA. Outro meio bastante utilizado para a identificao de risco a inspeo de segurana ou a inspeo de riscos, que nada mais do que a procura de riscos comuns, j conhecidos teoricamente. Esse conhecimento terico facilita a preveno de acidentes, pois as solues possveis j foram estudadas e constam de extensa bibliografia. (Matria ser dada pelo Prof. Celso Atiensa). Os riscos mais comumente encontrados em uma inspeo de segurana so: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Falta de proteo de mquinas e equipamentos; Falta de ordem e limpeza; Mau estado das ferramentas; Iluminao e Instalaes eltricas deficientes; Pisos escorregadios, deficientes, em mau estado de conservao; Equipamentos de proteo contra incndio em mau estado ou insuficiente; Falhas de operao entre outras.

1 As inspees de segurana, dependendo do grau de profundidade exigido, envolvem no s os elementos da rea de Engenharia de Segurana e Higiene do Trabalho, mas tambm todo o corpo de funcionrios. Para atingir o objetivo pretendido, h a necessidade de organizar um programa bem definido para as inspees, devendo ser estabelecido, entre outros itens: 1. 2. 3. 4. O que ser inspecionado; A freqncia da inspeo; Os responsveis pela inspeo; As informaes que sero verificadas;

Para possibilitar estudos posteriores, como tambm para controles estatsticos, at mesmo os de qualidade, pode-se preparar formulrios especiais, adequados a cada tipo de inspeo e nvel de profundidade desejada. A prpria inspeo de equipamentos, por exemplo, feita pelo operrio diariamente no inicio do turno de trabalho, dever ser facilitada atravs da elaborao de uma ficha de inspeo. Os pontos a serem observados devero ser colocados em ordem lgica, e o preenchimento dever ser feito com uma simples marcao ou visto. Tambm o Engenheiro de Segurana ou o Supervisor de Segurana do Trabalho, quando em uma inspeo rotineira, poder se utilizar de um pequeno formulrio (roteiro). Uma vez preenchido esse formulrio, caso seja observada alguma irregularidade, dever ser elaborado um relatrio de inspeo, onde sero registrados os pontos negativos encontrados e propostas medidas para a sua correo. 3 INVESTIGAO DE ACIDENTES. Apesar de a filosofia maior da Gerencia de Riscos, nos moldes propostos, serem o desenvolvimento de aes de preveno de antes da ocorrncia de perdas, no podemos deixar de mencionar outro meio que empregado para a identificao de riscos, que a investigao de acidente. As peculiaridades inerentes a cada indstria como espao fsico, produto fabricado, processo, tipo de mquina e equipamentos, caractersticas Scio Econmica da regio onde est localizada a indstria, podem criar riscos de acidentes de difcil deteco. Em caso de acidentes do trabalho, por exemplo, somente uma investigao cuidadosa, isto , uma verificao dos dados relativos ao acidentado como comportamento, atividade exercida, tipo de ocupao, data, hora, do acidente, possibilitar a descoberta de determinados riscos. Tem-se assim uma atividade baseada no somente em conhecimentos tericos, mas tambm na capacidade de deduo e ou induo do tcnico responsvel pela investigao. A partir da descrio do acidente, de informaes recolhidas junto ao encarregado da rea, de um estudo do local do acidente, da vida pregressa do

1 acidentado, podero se determinadas s causas do acidente e propostas as medidas necessrias para evita a sua repetio. 4 FLUXOGRAMAS. Um procedimento que pode ser adotado para identificar perdas potenciais o FLUXOGRAMA, os quais so inicialmente preparados mostrando as operaes da empresa, desde o fornecimento da matria prima at a entrega do produto ao consumidor final. Em seguida, so elaborados fluxogramas detalhados de cada uma das operaes definidas no incio, passando-se ento a identificar as respectivas perdas que podem vir a ocorrer. Consideremos o seguinte exemplo:

A) FLUXOGRAMA GLOBAL INICIAL.

Fornecedor A Fornecedor B Deposito 1 Armazm Expedio 1 Comprador A Comprador B Fbrica Armazm Expedio 2 Comprador C Comprador D C O N S U M I D O

Fornecedor C

Deposito 2

Por este diagrama global, o gerente de riscos deve procurar obter, entre outras, as seguintes informaes iniciais: 1. Relao dos fornecedores e respectivas matrias primas, produtos e servios; 2. Localizao dos depsitos e armazm, tipos de construo, concentrao de valores, qualidade da armazenagem, sistemas de segurana; 3. Caractersticas, localizao, construo, equipamentos, concentrao de valores, da fbrica; 4. Formas de transporte adotadas; 5. Sistemas de venda e compra. B) FLUXOGRAMA DETALHADO DA FBRICA.

Material Transportado dos Depsitos 1 e2

Recepo Carga e Descarga.

Armazenagem

Processo de Fabricao.

Embalagem

Transporte dos Produtos para os Armazns 1 e 2.

O exemplo acima sugere, em principio as seguintes perdas:

Danos propriedade; 1. Reposio, reparos e manuteno de: veculos, prdios, mquinas e equipamentos, matrias primas, mercadorias e produtos; 2. Parada ou reduo das operaes de fabricao como conseqncia de danos s instalaes e ao processo de fabricao.

Perdas por responsabilidade: 1. Responsabilidade civil por danos pessoais e ou materiais a clientes, por defeitos nos produtos; a visitantes, por eventuais acidentes; a terceiros em geral, pelo uso e operao negligente de veculos. Perdas pessoais: 1 2 3 Perdas decorrentes de danos pessoais a funcionrios (acidentes do trabalho); Perdas indiretas empresa conseqentes morte ou invalidez de funcionrios; Perdas diretas e indiretas famlia de funcionrios, por morte ou invalidez e aposentadoria precoce destes.

Quanto mais detalhados forem os fluxogramas, melhores sero as condies de indenizao de riscos e perdas potenciais. Para obter o grau necessrio de detalhes, fundamental a participao de cada setor na elaborao desses fluxogramas. Outros meios que podem auxiliar na identificao de riscos so: 1. Anlise de planos de contas, relatrios financeiros, balanos e balancetes mensais; e contratao de pessoal especializado, externo organizao, para assessorar o gerente de riscos.

TCNICA DE ANALISE DE RISCO.

II TCNICA DE IDENTIFICAO DE RISCO.

SR Srie de Riscos Tipo: analise geral, qualitativa; Aplicao: Analise A PRIORI e analise de acidentes; Objetivos: Inibir sequencias de fatos catastrficos ou sua repetio; Princpios e Metodologia: Analise de sequecias de eventos por relao causa efeito com metodologia prpria incluindo inibies a cada elemento da srie. Benefcios e Resultados: Descrio do fenmeno, determinao de um elenco de inibies, determinao de causas remotas ou iniciais da sequencia. Observaes: Muito interessante na analise de acidentes. Bom potencial para analise A PRIORI, como preveno de fatos catastrficos. Simplicidade que permite o envolvimento de pessoal operacional qualificado e administrativo. Esquema:

A ponta das setas vo sempre para os danos. A SR surgiu a partir da necessidade de se determinar qual foi o agente diretamente responsvel por um evento, e caracterizando-se como uma tcnica de identificao que ordena os riscos pela importncia ou gravidade destes. Assim, tm-se o risco principal (responsvel direto pelo dano), os riscos (ou risco) iniciais que originam a srie, e os riscos contribuintes. Uma vez obtida a srie, cada risco analisado em termos das possveis inibies que podem ser aplicadas a cada caso.
Exerccio: O CASO DO JOO Joo estava furando um cano. Para executar o servio se equilibrava em cima de umas caixas em forma de escada. Utilizava uma furadeira eltrica porttil. Ele j

1 havia feito vrios furos e a broca estava com fio gasto; por esta razo Joo estava forando a penetrao da mesma. Momentaneamente, a sua ateno foi desviada por algumas fascas que saiam do cabo de extenso, exatamente onde havia um rompimento que deixava a descoberto os fios condutores da eletricidade. Ao desviar a ateno, ele torceu o corpo, forando a broca no furo. Com a presso ele quebrou e, neste mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo atingido por um estilhao de broca em um dos olhos. Com um grito, largou a furadeira, ps as mos no rosto, perdeu o equilbrio e caiu. Um acontecimento semelhante, ocorrido h um ano atrs, nesta mesma empresa, determinava o uso de culos de segurana na execuo desta tarefa. O culos que Joo devia ter usado estava sujo e quebrado, pendurado em um prego. Segundo o que o supervisor dissera, no ocorrera nenhum acidente nos ltimos meses e o pessoal no gostava de usar culos; por essa razo, ele no se preocupava em recomendar o uso dos mesmos nestas operaes, porque tinha coisas mais importantes a fazer.