ATENO PRIMRIA I NTEGRAL SADE

Indicadores para avaliao

SUS Sistema nico de Sade Estratgia de Sade da Famlia

Este informe foi produzido com recursos da iniciativa Revitalizando la salud para todos, apoiada pelo Teasdale-Corti Global Research Partnership Program, financiado pela Canadian Global Health Research Initiative, da qual participam Argentina, Brasil, Colmbia, El Salvador, Equador, Nicargua e Uruguai. O objetivo construir coletivamente metodologias e avaliar experincias de Ateno Primria Integral em Sade. A pesquisa Estudos de caso sobre implementao da Estratgia Sade da Famlia em quatro grandes centros urbanos foi financiada pelo Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade e desenvolvida por grupo de pesquisa da escola nacional de sade pblica (Ensp/Fiocruz).

Ficha Tcnica Ateno Primria Integral Sade Indicadores para avaliao Rio de Janeiro Abril 2011 Autores Patty Fidelis de Almeida Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Recncavo da Bahia Lgia Giovanella Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Berardo Augusto Nunan SES Distrito Federal Coordenadoras da pesquisa Ligia Giovanella, Maria Helena Magalhes de Mendona e Sarah Escorel Reviso Pedaggica Carla Moura Pereira Lima Edio Marinilda Carvalho Design e capa Marco Nascimento

INTRODUO
Como anda a Estratgia Sade da Famlia em seu municpio? Responder a esta pergunta nem sempre fcil. O objetivo deste informe divulgar um conjunto de indicadores que ajude o conselheiro ou o gestor de sade a avaliar concretamente a realidade da Ateno Primria Integral Sade em sua cidade. Esses indicadores foram utilizados em pesquisa de 2008 da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), que avaliou a Estratgia Sade da Famlia (ESF) em quatro grandes cidades. Inicialmente, til analisar as mltiplas concepes da Ateno Primria Sade (APS): Abordagens da Ateno Primria Sade
Abordagem APS Seletiva Conceito de Ateno Primria Sade nfase

Conjunto restrito Programas focalizados e seletivos com oferta restrita de servios para enfrentar nmero limitado de servios para populao pobre de problemas de sade nos pases em desenvolvimento. Aes mais comuns: tcnicas de reidratao oral, amamentao e imunizao e, algumas vezes, complementao alimentar, planejamento familiar e alfabetizao de mulheres.

Primeiro Nvel de Servios ambulatoriais mdicos no especializados Um dos nveis de Ateno de primeiro contato, inclui aes preventivas e ateno do sistema servios clnicos direcionados populao em geral. Relacionado medicina de famlia e comunidade. APS Abrangente ou Integral Estratgia de orgaA Declarao de Alma Ata (1978) define a APS integrada ao sistema de sade, com integralidade e nizao dos sistemas participao social. Princpios: enfrentamento dos de sade determinantes sociais da sade; acesso e cobertura universais; envolvimento comunitrio; ao intersetorial; tecnologias apropriadas e uso eficiente dos recursos. Filosofia que permeia setores sociais e de sade

Abordagem de Compreende a sade como direito humano e a Sade e de Direi- necessidade de abordar os determinantes sociais tos Humanos e polticos mais amplos. Defende que as polticas de desenvolvimento sejam inclusivas e apoiadas por compromissos financeiros e de legislao para alcance da equidade.

Fonte: OPAS, 2005. Renovao da Ateno Primria em Sade nas Amricas. Documento de Posicionamento da Organizao Pan-Americana da Sade/OMS

A Ateno Primria Integral Sade e a Estratgia Sade da Famlia Ateno primria integral requer sistemas de sade orientados pela ateno primria, articulados em rede, centrados no usurio, que respondam a necessidades de sade individuais e coletivas. Neste sentido, o que distingue nossa ESF das propostas de APS seletiva e potencializa sua capacidade de transformar o modelo de ateno sade no pas? Duas caractersticas: a coordenao dos cuidados em sade e a intersetorialidade. So componentes essenciais desta concepo abrangente, a coordenao entre os distintos nveis assistenciais, condio para a garantia de ateno integral, e a capacidade de influir sobre os determinantes sociais e promover sade mediante trabalho intersetorial. O Ministrio da Sade assumiu a Sade da Famlia no fim da dcada de 1990 como estratgia de reorganizao do sistema de sade e modelo assistencial substitutivo, na perspectiva da ateno primria integral. Em 2006, a Poltica Nacional de Ateno Bsica ampliou o conceito de APS, incluindo: 1. Acesso universal e contnuo a servios de sade resolutivos e de qualidade; 2. Integralidade em suas vrias dimenses, com aes programticas e de atendimento demanda espontnea, aes de promoo da sade, preveno de agravos, tratamento e reabilitao e cuidado na rede de servios; 3. Vnculo e responsabilizao entre equipes e populao, com acompanhamento das pessoas ao longo da vida; 4. Valorizao dos profissionais de sade; 5. Avaliao e monitoramento sistemtico dos resultados; 6. Estmulo participao popular e ao controle social (MS, 2006:10-11).

Integralidade em suas vrias dimenses significa

acompanhar os grupos prioritrios programados e prestar atendimento oportuno demanda espontnea quando a pessoa adoece integrar as aes de promoo da sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao coordenar o cuidado na rede de servios e garantir ateno especializada e hospitalar; atender as pessoas contemplando no apenas aspectos biolgicos, mas tambm psicolgicos e principalmente sociais, buscando promover a sade e enfrentar seus determinantes sociais.

O Relatrio Mundial da Sade 2008 mostrou que essa viso avanava no mundo: Como a experincia mudou o rumo do movimento da Ateno Primria Sade
Primeiras tentativas de implementao Pacote bsico de intervenes em sade e de medicamentos essenciais para populaes rurais pobres Concentrao em sade materno-infantil Foco em doenas infecciosas e agudas Melhorias em higiene, gua, saneamento e educao para a sade das comunidades Tecnologias simples para trabalhadores de sade comunitrios, no profissionais e voluntrios Participao com mobilizao de recursos locais e gesto de centros de sade por meio de comits de sade Gesto de recursos escassos e reduo de postos de trabalho Ateno primria como contrrio do hospital Preocupaes atuais das reformas de APS Acesso universal e proteo social sade

Sade para toda a comunidade Resposta integral s necessidades de sade Promoo de boas condies e de estilos de vida saudveis, diminuindo os riscos sociais e ambientais Equipes de sade profissionalizadas para facilitar o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Participao social ampla, Conselhos de Sade e mecanismos de responsabilizao e prestao de contas Aumento dos recursos para alcance da cobertura universal Ateno primria integrada com todos os nveis

APS barata e requer modesto investimento Requer investimentos considerveis, mas mais eficiente do que as alternativas
Fonte: extrado de OMS, Relatrio Mundial de Sade 2008: Ateno Primria Sade Agora mais do que nunca

APS integral ... Valorizar os profissionais de Sade da Famlia

A PESQUISA
O que foi a pesquisa, seu principal objetivo e metodologia Os indicadores aqui apresentados foram produzidos com base na pesquisa Estudos de caso sobre a implementao da Estratgia Sade da Famlia em grandes centros urbanos, de 2008, a cargo do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (Nupes/Daps/ Ensp/Fiocruz), financiada pelo Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica com recursos do Fundo Nacional de Sade. Seu objetivo: analisar a implementao da Estratgia Sade da Famlia com foco na coordenao dos cuidados, na integrao rede de servios e na atuao intersetorial, pela perspectiva das famlias cadastradas, dos profissionais de sade e dos gestores. Quais municpios foram estudados? Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria. Estas cidades foram selecionadas pois apresentam experincias consolidadas de implementao da ESF. Critrios considerados: elevada cobertura populacional (maior 50%), tempo de implementao mnimo de cinco anos e presena de prticas inovadoras e bem sucedidas na mudana do modelo assistencial. Critrios de seleo e caractersticas dos municpios estudados, 2008
Critrios/ Caractersticas Ano de implantao da ESF Presena de prticas inovadoras Aracaju 1998 Acolhimento Integrao SF e Programas Sade Coletiva Belo Horizonte 2002 Acolhimento Integrao da rede Florianpolis 1998 USF campo de prtica para graduao Pronturio Eletrnico 402.346 Vitria 1998 Intersetorialidade Adeso Avaliao para Melhoria da Qualidade 317.817

Populao municipal 2008

536.785

2.434.642

Entrevistados As principais fontes de informao foram: entrevistas com gestores e gerentes municipais e representantes de entidades profissionais, questionrios autopreenchidos pelos profissionais da ESF e questionrios fechados, aplicados a amostra representativa de famlias cadastradas em seu domiclio. As anlises articularam as perspectivas de gestores, profissionais das equipes e famlias cadastradas.

Nmero de mdicos, enfermeiros, ACS, auxiliares de enfermagem, famlias e gestores entrevistados por municpio de pesquisa, 2008
Entrevistados Mdicos Enfermeiros Agentes Comunitrios de Sade Auxiliares de enfermagem Famlias Gestores/gerentes/ representantes entidades profissionais Aracaju 56 66 150 60 800 19 Belo Horizonte Florianpolis Vitria 72 75 170 89 900 22 61 70 140 72 789 18 35 50 127 43 822 18 Total 224 261 587 264 3.311 77

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Evoluo da cobertura pela Estratgia Sade da Famlia nos municpios selecionados, 2005 a 2010
Municpio 2005 Aracaju 126|90,6 Nmero de equipes|Populao coberta (%) 2006 128|88,6 501|72,8 78|67,8 59|65,0 2007 127|86,7 484|69,6 84|71,3 56|60,9 2008 127|86,7 497|71,5 91|77,2 71|77,3 2009 129|82,9 504|71,4 94|80,6 75|81,4 2010 132|83,7 504|70,9 100|84,5 77|82,9

Belo Horizonte 504|75,4 Florianpolis Vitria 66|61,7 64|73,0

Fonte: MS/SAS/DAB e IBGE Obs.: N de Equipes de Sade da Famlia implantadas nos meses de dezembro

APS integral ... Equipes e populao: um vnculo ao longo da vida Integralidade em suas vrias dimenses Coordenao dos cuidados Trabalho intersetorial

OS INDICADORES
Indicadores e resultados para avaliao da Ateno Primria Integral Sade Avaliar as aes desenvolvidas pela Estratgia Sade da Famlia para a organizao do sistema, sua integrao na rede de servios e seus impactos na sade desafio para gestores, profissionais de sade e populao usuria. A seguir apresentamos alguns indicadores para avaliao da ateno primria em nvel local. A Unidade de Sade da Famlia o primeiro servio de sade procurado pela populao quando necessita de atendimento em sade? A Unidade de Sade da Famlia (USF) de porta aberta facilita a procura regular, ou seja, deve ser o primeiro servio de sade buscado em caso de necessidade. Sua insuficiente oferta pode ter como consequncia a busca de emergncias como servio de primeiro contato. Para a grande maioria de mdicos e enfermeiros nas cidades pesquisadas a Unidade de Sade da Famlia o primeiro servio procurado em caso de necessidade de atendimento. Em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria, aproximadamente 70% das famlias indicaram a USF como servio de procura regular. Contudo, a USF no foi o servio procurado, em trs casos, por mais da metade das famlias em episdio recente de adoecimento. Isso pode demonstrar que, mesmo com a expanso da cobertura por equipes de Sade da Famlia, os municpios ainda tm problemas que comprometem a condio da APS como porta de entrada preferencial do sistema. Por exemplo: funcionamento no mesmo horrio do perodo de trabalho, dificuldade para atender os usurios sem agendamento prvio, no funcionamento nos fins de semana, entre outros.
Porta de entrada % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a populao procura primeiro a USF quando necessita de atendimento de sade % de famlias* que indicam a USF como servio de procura regular Servios de sade procurados pelas famlias com moradores que adoeceram nos ltimos 30 dias (%) USF Pronto-socorro, emergncia Servios privados de sade Ambulatrio de hospital Policlnica/Posto de Assistncia Mdica Outro 41,1 29,0 20,6 5,1 52,4 15,3 18,6 7,3 31,8 28,0 23,3 2,6 47,0 8,1 17,7 20,2 Aracaju 92,5 BH 89,2 Florianpolis 87,2 Vitria 83,0

69,6

74,4

50,3

69,1

4,2

4,4 2,0

9,5 4,8

2,5 4,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008 * Entre as famlias que apontaram ter um servio de procura regular

A Unidade de Sade da Famlia conhecida pela populao e est em local acessvel, fcil de chegar? Nos quatro municpios ocorreu expanso das USF em todas as regies das cidades, organizadas em rede, no sentido de garantir acesso mais oportuno APS. Do ponto de vista das famlias, houve problemas de acesso. Cerca de 15% relataram no conhecer a ESF, mesmo aps explicao sobre a Estratgia. Entre os usurios que afirmaram conhec-la, o acesso foi considerado fcil. Barreiras geogrficas dificultam o acesso, enquanto a proximidade fsica das USF, como confirmado pela maioria das famlias que relataram chegar a p, reduz distncia, tempo e custos com deslocamento at o servio de sade.
Conhecimento da Estratgia Sade da Famlia (%) Famlias que conhecem a ESF (espontnea + estimulada) Famlias que relatam chegar a p ao local da ESF Aracaju 84,1 89,2 BH 84,4 85,6 Florianpolis 70,0 73,2 Vitria 82,5 84,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Ampliao da integralidade da APS em Aracaju Em Aracaju, programas de sade coletiva relacionados a agravos transmissveis (tuberculose, hansenase, DST/Aids etc.) e no transmissveis (hipertenso, diabetes etc.) foram descentralizados, e passaram a ser desenvolvidos pelas Equipes de Sade da Famlia. A funo da Vigilncia em Sade neste cenrio monitorar as aes. H retroalimentao mensal com envio das informaes da Vigilncia Epidemiolgica para coordenadores de reas estratgicas, entre elas a Ateno Bsica, que compem a Coordenadoria de Gesto do Cuidado, responsvel pela organizao e a gesto das linhas de cuidado para grupos de maior vulnerabilidade (mulher, criana, adulto, sade bucal, DST/Aids). Em janeiro de cada ano oficinas com todos os profissionais de sade avaliam o ano anterior e propem metas para o ano seguinte. tarefa das Equipes de Sade da Famlia a investigao de doenas de notificao obrigatria (aquelas cujos casos devem ser comunicados para se adotar medidas de controle). Um exemplo de ao integrada entre a Vigilncia e a Ateno Bsica foram os casos de sarampo e rubola, investigados pelas Equipes de Sade da Famlia. A porta de entrada para todas as aes de sade, individuais e coletivas, o Centro de Sade. Mesmo solicitaes de atividades de educao em sade encaminhadas Vigilncia so redirecionadas aos Centros de Sade, responsveis pelo vnculo com o territrio. Articulao e descentralizao das aes coletivas so importantes na organizao dos servios, na lgica das aes programticas e na ampliao da integralidade da APS. SMS Aracaju 9

A Equipe de Sade da Famlia responde aos problemas de sade da populao? H certo consenso de que a resolutividade esperada dos servios de APS seria de 85%: redes integradas de ateno em sade com porta de entrada pela Unidade Bsica poderiam resolver a grande maioria dos problemas de sade sem necessidade de especialista. Nos municpios investigados, as principais medidas para aumento da resolutividade da APS foram: a) ampliao dos exames solicitados diretamente pelo mdico de famlia, sem necessidade de encaminhamento; b) coleta de material para exames; e c) disponibilidade de medicamentos na prpria unidade. A grande maioria dos profissionais das equipes considerou satisfatria a resoluo de 80% ou mais dos casos atendidos, mas 35% das famlias relataram necessidade de especialista aps consulta na Unidade de Sade da Famlia. Em relao ao recebimento de medicamentos por famlias atendidas pela ESF, a maioria afirmou receber apenas alguns deles. Para as famlias, houve melhoria no atendimento aps implantao da ESF, com variaes. Em Vitria, 51% consideraram que o atendimento melhorou muito.
Resolutividade da Estratgia Sade da Famlia (%) Avaliao das famlias quanto necessidade de encaminhamento a especialista Conseguem resolver o problema de sade neste atendimento Precisam procurar especialista Acesso a medicamentos em atendimento na ESF Recebem todos os medicamentos Recebem apenas alguns medicamentos Avaliao das famlias quanto melhoria do atendimento aps implantao da ESF Melhorou muito Melhorou um pouco Ficou igual Piorou No sabe/no respondeu 26,6 44,5 15,1 5,1 8,7 32,9 40,1 15,2 2,8 9,0 22,4 33,5 17,5 2,3 24,3 51,3 28,2 12,7 2,3 5,5 26,6 65,5 36,1 60,9 40,5 55,3 45,6 50,8 60,4 35,9 60,5 32,5 56,9 39,9 61,6 37,5 Aracaju BH Florianpolis Vitria

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

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As Equipes de Sade da Famlia recebem o mesmo reconhecimento que os demais profissionais de sade? A avaliao de mdicos e enfermeiros demonstra que urgente intensificar, em nvel local e nacional, estratgias para dar visibilidade ao trabalho e valorizar a atuao dos profissionais da ESF. A baixa credibilidade e o pequeno reconhecimento so obstculos coordenao dos cuidados.
Valorizao dos profissionais de APS % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que os especialistas Aracaju BH Florianpolis Vitria

22,0

13,0

29,4

14,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Seu municpio tem Central de Regulao e Marcao de Consultas e Exames? Nos quatro municpios, um dos principais instrumentos para integrao da ateno bsica mdia complexidade foram as centrais informatizadas de regulao e marcao de consultas e exames a partir dos Centros de Sade. Belo Horizonte, Florianpolis, Vitria e Aracaju optaram pelo SISREG (Sistema de Regulao), do Datasus. Pelo sistema possvel conhecer o tamanho das filas de espera, monitor-las, planejar a oferta de ateno especializada em funo da demanda, definir prioridades clnicas, verificar o ndice de no comparecimento a consultas e exames, alm de garantir imparcialidade no controle das agendas. Esses processos gradativamente so incorporados rotina dos profissionais da ateno bsica, que passam a constituir a primeira instncia regulatria do SUS. O que trouxe tambm um desafio: como garantir a qualidade da regulao descentralizada? Com estratgias para descentralizar as discusses e a responsabilizao pelas aes de regulao e a compreenso geral de que a primeira instncia regulatria o Centro de Sade. Em Belo Horizonte debate-se o conceito de regulao assistencial em distritos e unidades bsicas (ver box sobre Belo Horizonte).

APS integral ... Avaliao sistemtica dos resultados Participao popular e controle social

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Estratgias de regulao pelas Equipes de Sade da Famlia em Belo Horizonte Uma das principais dificuldades para as Equipes de Sade da Famlia ocorre quando so necessrios exames ou consultas especializados, sendo frequentes as filas de espera. Em 1995, Belo Horizonte criou sua Central de Marcao de Consultas e Exames Especializados. Esses procedimentos foram gradativamente transferidos aos Centros de Sade via sistema informatizado. A cada especialidade ou exame foram distribudas cotas aos Centros de Sade, considerados a indicadores de vulnerabilidade social e definidos critrios de prioridade clnica para a fila de espera eletrnica. Ao mesmo tempo, foram estimuladas a criao de comisses de regulao local e distrital e a definio das atribuies de cada servio da rede. Compostas por profissionais da unidade de ateno primria, as comisses avaliam os encaminhamentos de suas equipes, solicitando informaes ou buscando recursos no prprio Centro de Sade para a resoluo do caso. A comisso local responsvel tambm pela priorizao segundo critrios clnicos. Consultas e exames so inseridos no sistema a partir do Centro de Sade, que acompanha sua solicitao na fila e insere ou retira casos. Arlindo Ferreira, Ceila Maria Silva, Snia Matos, Zeila Marques, SMSA Belo Horizonte

O profissional da Equipe de Sade da Famlia registra os atendimentos? O registro de informaes sustenta a coordenao dos cuidados na prpria Unidade de Sade da Famlia e tambm quando o usurio referenciado para outros servios de sade. O pronturio eletrnico (ver box sobre Florianpolis), por exemplo, melhora a comunicao entre os diversos profissionais da rede. Embora a maior parte dos mdicos das Equipes de Sade da Famlia fornea informaes por escrito quando o paciente referenciado, apenas pequena minoria relatou receber informaes do especialista. A ausncia da contrarreferncia, isto , o retorno de informaes do especialista para o mdico de sade da famlia, sugere necessidade de maior integrao entre profissionais da ateno bsica e especializada.
Registro de informaes clnicas % de mdicos que fornecem informaes por escrito sempre/ na maioria das vezes quando o paciente referenciado % de mdicos que recebem contrarreferncia sempre/na maioria das vezes aps consulta do usurio com especialista Aracaju 76,8 BH 95,8 Florianpolis 93,4 Vitria 100,0

5,4

2,8

11,5

11,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

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Pronturio eletrnico do paciente em Florianpolis A informatizao dos Centros de Sade e o Pronturio Eletrnico, com plataforma amigvel e de fcil uso, adaptada e atualizada segundo a experincia dos profissionais que a empregam, tm sido de fundamental importncia na integrao da rede de sade em Florianpolis. O Pronturio Eletrnico adotado em Unidades Bsicas de Sade, de Pronto Atendimento, Policlnicas, Centros de Ateno Psicossocial e integrado Gesto de Estoque, responsvel pela distribuio de medicamentos e materiais. possvel usar o mesmo pronturio na USF e na Policlnica de Especialidades. Nele esto todas as informaes de sade do indivduo. Permite acesso imediato agenda de consultas e a servios de urgncia. Antes de sua adoo havia dificuldade para agendar consultas com hora marcada, para buscar e arquivar pronturios e informar os diversos sistemas do Ministrio da Sade. Alm de facilitar atendimento e retorno do paciente a sua Unidade de Sade da Famlia, elimina a contrarreferncia por papel, otimiza recursos humanos e financeiros, com reduo de solicitaes de encaminhamento e exames. Em fase de atualizao, ser plataforma-web que integrar a famlia ao pronturio individual. Daniel Moutinho, SMS Florianpolis

Como facilitar O usurio vai a p Unidade de Sade da Famlia? Quanto mais perto da moradia, melhor o acesso

Quem se responsabiliza pelo percurso teraputico do usurio no sistema de sade? Uma das funes essenciais da Ateno Primria Integral Sade responsabilizarse por todo o ciclo de cuidados. Cada vez mais a Sade da Famlia se responsabiliza pelo agendamento de servios especializados. Em Belo Horizonte e Vitria, respectivamente, 67% e 63% dos usurios referenciados ao especialista nos ltimos 12 meses afirmaram que a consulta foi agendada pela Unidade de Sade da Famlia. Parte dos usurios procurou servios especializados por conta prpria, o que pode indicar barreiras constituio da porta de entrada pela APS na organizao de fluxos e tambm o uso de planos privados de sade.

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Acesso ao especialista Principal forma de acesso ao especialista informada por usurios referenciados nos ltimos 12 meses (%) A consulta com especialista foi agendada pela USF O usurio procurou por conta prpria sem qualquer encaminhamento

Aracaju

BH

Florianpolis

Vitria

43,2

66,7

40,1

62,7

25,7

19,4

15,0

19,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Como facilitar Qual o tempo de espera por consultas e exames? Tempo de espera: monitorar para reduzir

Qual o tempo de espera por consultas e exames especializados? Para conhecer o tempo de espera so necessrios instrumentos de organizao e regulao da oferta de procedimentos. Alm de regular acesso e marcao de consultas e exames, o SISREG permitiu, nos municpios estudados, o monitoramento online das filas de espera para a ateno especializada, possibilitando Equipe de Sade da Famlia acompanhar o percurso do usurio. Entre os usurios referenciados ao especialista, a maioria informou ter sido atendida em at um ms em trs municpios o maior percentual foi encontrado em Vitria (77%); para exames, at 7 dias em Belo Horizonte (54%) e Vitria (50%). Maior agilidade no recebimento dos resultados foi observada em Florianpolis.

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Tempo de espera para procedimentos especializados (%) Tempo mdio de espera estimado por mdicos/enfermeiros Consultas especializadas em at 1 ms 3 meses e mais Tempo de espera pelo atendimento com o especialista estimado por usurios at 30 dias 3 meses e mais Tempo de espera estimado por usurios referenciados por mdico da ESF (%) Realizao dos exames de 0 a 7 dias em at 30 dias Recebimento dos resultados dos exames de 0 a 7 dias em at 30 dias

Aracaju

BH

Florianpolis

Vitria

23,7 32,0

13,6 53,1

13,0 57,3

41,2 34,1

59,5 9,2

58,1 17,0

43,9 16,0

76,5 10,8

18,0 68,4

53,6 89,4

19,0 57,7

50,4 90,6

19,2 76,5

22,3 91,4

51,8 84,6

36,3 93,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Determinao social
A sade da populao inseparvel do desenvolvimento econmico e social. Depende das condies de vida e trabalho das pessoas, do acesso a renda, educao, lazer, alimentao saudvel, moradia, transporte, servios de sade. Para enfrentar estes determinantes sociais dos processos sade-doena necessria uma articulao de todos os setores de polticas pblicas em uma ao conjunta, chamada intersetorial, para buscar o desenvolvimento social integrado e a promoo da sade.

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Os profissionais da Equipe de Sade da Famlia participam de atividades voltadas soluo de problemas na comunidade? A construo de uma APS abrangente exige, alm de organizao dos servios de sade, aes intersetoriais de resposta aos determinantes sociais do processo sade-doena. Problemas relacionados falta de saneamento, acesso gua potvel, alimentao saudvel, trabalho, renda, lazer, como se sabe, ultrapassam as intervenes especficas do setor e envolvem articulao das polticas econmicas e sociais. A ao comunitria das equipes pode apoiar a comunidade na busca de solues de problemas do bairro junto a outros rgos pblicos . No alta a participao dos profissionais das Equipes de Sade da Famlia em atividades com outros rgos pblicos ou entidades da sociedade. Menos da metade de mdicos afirmou participar. Os maiores percentuais de participao foram verificados entre enfermeiros e ACS em Aracaju e Vitria e mdicos em Florianpolis, o que indica que a articulao intersetorial das equipes necessita desenvolvimento. O ACS tem uma funo muito importante no levantamento dos problemas da comunidade. Em Aracaju, 71% dos ACS afirmaram participar de aes para levantamento das necessidades em saneamento e meio ambiente.
Aes intersetoriais % profissionais da ESF que participam de atividades voltadas soluo de problemas da comunidade com outros rgos Mdicos Enfermeiros ACS % ACS que realizam levantamento das necessidades da populao em saneamento e meio ambiente 30,4 53,0 50,7 71,3 12,5 24,0 34,1 57,0 41,0 38,6 33,6 67,9 37,1 58,0 48,0 64,6 Aracaju BH Florianpolis Vitria

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Como facilitar Pronturio eletrnico, mais cuidado em sade Sade e ambiente, a dobradinha da comunidade

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As Equipes de Sade da Famlia realizam atividades comunitrias? Menos da metade de mdicos e enfermeiros (exceto em Aracaju) promoveu reunies com a comunidade nos ltimos 30 dias, e foi baixo o percentual de famlias que afirmou ter tomado conhecimento de reunies organizadas pelas Equipes de Sade da Famlia.
Reunies com comunidades % profissionais que realizaram reunio com a comunidade nos ltimos 30 dias Mdicos Enfermeiros % famlias com conhecimento de reunies organizadas pela ESF para discutir problemas de sade do bairro 37,5 57,6 25,3 25,1 40,0 30,5 36,1 38,6 27,9 25,8 34,0 42,5 Aracaju BH Florianpolis Vitria

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

Cmaras territoriais de polticas pblicas em Vitria A intersetorialidade constitui uma das diretrizes centrais da gesto pblica, sendo consensual a avaliao de que a administrao municipal sustentada no princpio da articulao e da integrao entre as vrias secretarias, sobretudo as da rea social. Vitria criou as Cmaras Territoriais, que so fruns de discusso dos principais problemas do territrio e de integrao das polticas pblicas, com otimizao de recursos humanos, financeiros, materiais, organizativos e polticos. As Cmaras Territoriais atuam de forma descentralizada e intersetorial, conforme a realidade de cada regio. Tm carter deliberativo e so constitudas por gestores e tcnicos das diversas secretarias que atuam no territrio. A discusso coletiva e a tomada de decises por consenso so a base de sua dinmica. Os temas a serem debatidos nesses fruns so priorizados a partir das demandas levantadas pelos diferentes setores e, depois de problematizados, definem-se as responsabilidades e a programao de execuo. As aes so desenvolvidas de forma integral e avaliadas mensalmente num processo contnuo: novas aes so construdas na medida em que algumas so finalizadas. Alm disso, a Cmara Territorial possibilita que tcnicos e gestores de diferentes setores se conheam, conversem e definam os caminhos para a efetividade do atendimento. SMS, Vitria

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Como os profissionais da ESF so selecionados e contratados? A contratao por concurso pblico e o estabelecimento de vnculo estatutrio facilitam adeso e fixao dos profissionais. Nos municpios investigados, a grande maioria dos mdicos e enfermeiros tem vnculo estatutrio e foi selecionada por meio de concurso pblico. Assim os profissionais permanecem mais tempo na equipe, adquirem experincia, conhecem os usurios e podem melhor acompanh-los.
Vnculo e tempo de atuao Vnculo % mdicos estatutrio % enfermeiros estatutrio % mdicos vnculo SMS % enfermeiros vnculo SMS Tempo de atuao na equipe Sade da Famlia % mdicos + de 4 anos % enfermeiros + de 4 anos 62,5 68,2 44,4 56,0 29,5 24,3 41,9 48,0 92,9 92,4 100,0 95,5 80,6 94,7 100,0 100,0 65,6 31,4 96,7 95,7 91,4 100 100,0 96,0 Aracaju BH Florianpolis Vitria

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Pesquisa Sade da Famlia, quatro estudos de caso, 2008

SUS acesso universal a servios de sade de qualidade direito de todos

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CONCLUSO
Facilitadores e obstculos na Ateno Primria Integral Sade Os resultados mostraram variaes importantes entre os municpios estudados, apontando graus distintos de implementao da Estratgia Sade da Famlia. Entre as limitaes dos resultados, cabe destacar que as experincias analisadas no podem ser generalizadas para todo o pas, que revela etapas muito distintas de implementao e cobertura por equipes de Sade da Famlia. A seguir apresentaremos algumas recomendaes importantes para alcance da Ateno Primria Integral Sade, dos fatores facilitadores aos obstculos: Facilitadores A expanso da cobertura pela ESF com servios de porta aberta elemento facilitador para o uso regular e reduz a busca de servios de urgncia como primeiro contato; A proximidade das Unidades de Sade da Famlia do local de moradia das famlias atendidas aumenta o acesso em grandes centros urbanos, principalmente pela reduo de barreiras geogrficas e de tempo; A responsabilizao pelo percurso teraputico do usurio por parte das Equipes de Sade da Famlia e o estabelecimento de fluxos formais para a ateno especializada e hospitalar so essenciais no atendimento integral; A descentralizao da regulao e marcao de procedimentos especializados em centrais informatizadas e comisses locais de regulao nos Centros de Sade contribuem para que as Equipes de Sade da Famlia se responsabilizem pelo cuidado ao usurio e pelo acesso mais oportuno aos demais nveis do sistema de sade; Estratgias como o acolhimento para o atendimento articulado das demandas espontnea e programada possibilitam que a Unidade de Sade da Famlia se torne o servio de procura regular; Autonomia dos servios de APS para solicitao de exames, ampliao da distribuio de medicamentos e coleta de material para exame na Unidade de Sade so tambm facilitadores; Educao continuada, superviso e apoio matricial de outros profissionais aumentam a resolutividade das equipes de Sade da Famlia e aproximam profissionais da ateno primria e da especializada; O monitoramento dos tempos de espera e o estabelecimento de critrios de prioridade clnica contribuem para garantir acesso em tempo adequado aos usurios; O emprego de Tecnologias de Informao e Comunicao, como o pronturio eletrnico, contribui para a continuidade dos cuidados em sade, pois permite o registro das informaes clnicas e das referncias pelos profissionais de APS e especialistas; 19

 Garantir a contrarreferncia nos atendimentos realizados na ateno especializada tambm fundamental continuidade dos cuidados; A discusso de protocolos clnicos entre profissionais da ateno primria e especializada contribui para a adeso, na prtica clnica, das diretrizes estabelecidas; A presena de cmaras territoriais intersetoriais regionais como fruns permanentes deliberativos de articulao de secretarias/setores que atuam no territrio viabiliza ao governamental articulada no enfrentamento de problemas sanitrios e sociais. Obstculos A falta de visibilidade ao trabalho dos profissionais de APS pelos pares e pela sociedade, obstculo cuja superao exige aes de valorizao; A inexistncia de uma carreira profissional do SUS e a ausncia de vnculos de trabalho estveis geram rotatividade dos profissionais das equipes e comprometem a continuidade dos cuidados aos usurios. A pouca articulao entre prestadores municipais e estaduais. Otimizada, esta articulao amplia a oferta de ateno especializada; A inexistncia de uma poltica de ateno especializada por parte do gestor federal outro obstculo a ser superado; A articulao das vigilncias sanitria e ambiental com a vigilncia em sade necessria para maior sinergia de ao dos diversos agentes de sade comunitrios, de endemias no territrio, tendo como base as Unidades de Sade da Famlia; A insuficiente participao das equipes de Sade da Famlia em atividades voltadas para a soluo de problemas da comunidade; A insuficincia de atendimento domiciliar a acamados e idosos. O atendimento profissional domiciliar no cuidado de idosos avaliado positivamente por parcelas da classe mdia que, por este motivo, passam a reivindicar a cobertura por Equipes de Sade da Famlia em suas reas de moradia; A baixa adeso da classe mdia. Urge implementar estratgias diferenciadas para reduzir a resistncia da classe mdia s aes da Sade da Famlia, pois a utilizao desses servios por estratos populacionais com maior poder de vocalizao amplia a capacidade de mobilizao de recursos em defesa do SUS e garante ateno de melhor qualidade para toda a populao. Ainda que a realidade da Sade da Famlia seja bastante diversificada nas diversas regies do Brasil, esperamos que os indicadores aqui apresentados possam contribuir para o acompanhamento e o aprimoramento da ateno primria em diferentes realidades locais.

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Na internet Os relatrios completos dos Estudos de Caso sobre Implementao da Estratgias Sade da Famlia em Quatro Grandes Centros Urbanos esto disponveis na Biblioteca Multimdia da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz no endereo: www.ensp.fiocruz.br/biblioteca Artigos relacionados Almeida PF, Giovanella L, Mendona MHM, Escorel S. Desafios coordenao dos cuidados em sade: estratgias de integrao entre nveis assistenciais em grandes centros urbanos. Cadernos de Sade Pblica. 2010, 26(2), 286-298. Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da ateno primria sade: estratgia para potencializar a coordenao dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Pblica. 2011, 29(2),84-95. Fausto MCR, Mendona MHM, Escorel S, Almeida PF. A gesto do cuidado em sade: anlise da dimenso organizacional na experincia de quatro centros urbanos. Revista de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade. 2010, 1, 71-94. Giovanella L; Mendona MHM, Escorel S, Almeida PF, Fausto MCA, Andrade CLT, Senna M, Martins MIC, Sisson MC. Potencialidades e obstculos para a consolidao da Estratgia Sade da Famlia em grandes centros urbanos. Sade em Debate. 2010, 34, 248-264. Giovanella L, Mendona MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCA et al. Sade da Famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral de ateno primria sade no Brasil. Cincia & Sade Coletiva. 2009.14(3), 783-794.

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Acesso universal a servios de sade de qualidade direito de todos

Global Health Research Initiative

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