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Maria, que demonstraram um dos mais comuns desentendimentos entre casais, envolvendo a noo de que uma vez apaixonados, os casais continuam dessa maneira para sempre, sem terem de trabalhar para o desenvolvimento de seu relacionamento. Conseqentemente, depois de vrios anos de casamento, quando Rafael e Maria comeam a notar que parte do brilho no estava mais presente entre eles, entraram em pnico e desenvolveram pensamentos automticos, tais como talvez no tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio e nosso amor deveria ser espontneo e no algo que requer muito trabalho. Como resultado desses pensamentos automticos e crenas, Rafael e Maria impuseram presso um ao outro para demonstrar expresses mais espontneas de amor. Essas demandas no-realistas, infelizmente, colocaram presso exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda mais, e aumentando a ponto de se isolarem um do outro e chegarem beira da separao.
Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem, elas se tornam sedimentadas ou constituem o que os terapeutas cognitivos chamam de esquemas. o esquema, ou crena bsica, que gera certos pensamentos automticos sobre o relacionamento, particularmente quando expectativas so violadas. Quase sempre, esses pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em informaes infundadas. A partir desses pensamentos, expectativas so formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas expectativas so baseadas em informaes errneas ou falsas, elas conduzem a novas expectativas no-realistas, que podem resultar na eroso da satisfao conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um exemplo o caso de Rafael e
sobre o relacionamento, focalizar especificamente pensamentos e crenas sobre mudana, e obter informao mais detalhada sobre como cada parceiro v o outro e o relacionamento em si. Alm disso, posto um foco especfico na explorao dos pensamentos automticos e emoes de cada parceiro, a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, durante a sesso individual com Rafael, diversos itens de um dos questionrios foram revisados com ele, a fim de clarificar sua percepo sobre o seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao qual Rafael havia atribudo grande importncia era a frase Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o terapeuta pode comear solicitando a Rafael que elabore sobre seus pensamentos automticos, utilizando uma tcnica denominada de flecha descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a seqncia de pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta identifica o pensamento automtico do indivduo atravs do questionamento Socrtico, e continua a explorar, perguntando se isso for verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo, a tcnica da flecha descendente seria aplicada afirmao de Rafael deste modo: Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse > a culpa toda dela > Ento, a situao no tem soluo. > Ns estamos condenados > Divrcio a nica sada. Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > desespero > apatia. Pensamentos automticos desempenham um papel essencial na angstia que acomete casais com problemas. Atravs de tcnicas, tais como a flecha descendente e outras, pode-se identificar o pensamento automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas emocionais correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos automticos. Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar os cnjuges a identificar pensamentos distorcidos e rotul-los conforme as classes de distores apresentadas acima. Por exemplo, o terapeuta pode pedir a Rafael que se pergunte: qual a evidncia a favor de minha afirmao eu no posso fazer nada para melhorar o relacionamento? Qual a evidncia contrria a minha afirmao? Poderia haver uma explicao alternativa? tambm importante ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas respostas emocionais atravs do exame de suas afirmaes sobre o relacionamento. Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia
para melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se a ele que se pergunte: h coisas que talvez eu tenha deixado passar?, e que avalie suas idias sobre como melhorar o relacionamento por outro ngulo. Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes racionais e respostas alternativas, Rafael capaz de ver que seu pensamento automtico original era distorcido e que a classe de distoro a abstrao seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a emoo de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica usada com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta. Pode tambm ser recomendada regularmente como tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses constituem tambm um aspecto importante em TC, pois servem para consolidar o que aprendido durante as sesses teraputicas. Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse tipo de pensamento re-estruturado, e outras tcnicas necessitam ser empregadas. Quando um terapeuta pergunta ao casal sobre incidentes, argumentos, ou pensamentos automticos anteriores, eles muitas vezes no so capazes de recordar todos os detalhes. O uso de imagens e tcnicas de re-encenao mental pode ser til para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que faziam no momento do incidente, bem como as emoes que estavam sentindo naquele momento. Uma vez que conseguem capturar a imagem, pede-se que encenem a situao exatamente como ela ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus pensamentos automticos naquele momento e a anotao de pensamentos especficos, juntamente com respostas alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta veja onde o casal est errando, mas, o mais importante, encoraja o casal a monitorar seus pensamentos automticos e a considerar respostas alternativas que possam aplicar a situaes futuras.
interessante que, quando os casais em terapia so questionados sobre as qualidades que os fizeram sentir-se atrados por seu parceiro, algumas vezes eles respondem dando uma lista de adjetivos que so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente para descrever o parceiro. Por exemplo, quando perguntei o que inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes qualidades esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso de humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de descontentamento, ela disse que Rafael era barato, ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas
caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria pde ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael era contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua percepo do que um dia eram qualidades desejveis, agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi Rafael quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele que mudou ou talvez os dois!? O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o sentimento uma vez presente ainda existe, mas num parmetro diferente, e que reestruturar esse parmetro, vendo o lado positivo dessas caractersticas, pode ajudar a perceber o relacionamento de uma forma diferente.
Frank M. Dattilio Ph. D., ABPP. Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School e Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais e famlias; j se apresentou em mais de 40 pases, publicou 13 livros e mais de 200 artigos e captulos em obras especializadas, traduzidos em 22 idiomas e utilizados em treinamento em todo o mundo.
Sugestes de Leitura:
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed. Record. Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.). Terapia cognitiva comportamental na prtica psiquitrica (377-401). Porto Alegre: Artmed.
impulsivamente. Este dado evidencia a importncia de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e a necessidade de tratamento adequado em caso de suspeita de ideao ou comportamento suicida em crianas e adolescentes. Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento de crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se a dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo, de ordem cognitiva e desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com mais detalhe a seguir.
Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a adultos e o modelo da TC aplicado a crianas e adolescentes. Fatores relevantes devem ser considerados, especficos dessa faixa etria, com destaque para questes de desenvolvimento, questes de identidade, a contribuio da famlia etiologia, instalao e manuteno do transtorno, bem como a relevncia do envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e questes relativas socializao, que, junto com a definio da identidade, tm uma relevncia destacada especialmente entre adolescentes. H contextos que denotam a necessidade de consideraes especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas de violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente envolvido com abuso ou dependncia de substncia psicoativa; a criana ou adolescente suicida; a criana ou adolescente hospitalizados, especialmente aqueles com histria de hospitalizaes longas, durante ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a questo do uso de psicofrmacos em crianas e adolescentes, particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no estgio atual de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo prazo do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento estrutural e funcional da criana, e, em conseqncia, em seu desenvolvimento psicossocial.
envolve identificao de pensamentos automticos e crenas bsicas e disfuncionais, bem como a interveno funcional, centrada sobre as cognies, e tentativas de re-estruturao cognitiva, centrada sobre as crenas. A identificao de reas de problemas e definio de metas e estratgias para a sua realizao empreendida em paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno referese percepo da variabilidade emocional do jovem, a fim de identificar e controlar os fatores precipitadores de alterao emocional. Alm das tcnicas cognitivas, tcnicas de interveno comportamental, especialmente os experimentos comportamentais, so largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o reforo das habilidades cognitivas e comportamentais adquiridas, ao mesmo tempo em que promovemos a internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das habilidades e ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas. Desafiamos os pensamentos automticos da criana e adolescente com relao terminao e aumentamos o intervalo entre as sesses. Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento da famlia, inclusive convidando os pais a participarem das sesses, com o objetivo de modelar para os mesmos comportamentos e habilidades de comunicao funcionais, sensibilizlos e obter sua colaborao com relao aos esforos para o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas no paciente, resolver conflitos envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A identificao do papel da criana ou adolescente na famlia de fundamental importncia para a conceituao cognitiva do caso e a conduo da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema familiar reflete um organismo vivo e em mudana e acomodao. Agendas encobertas do paciente e dos familiares devem ser exploradas e abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm necessitaro ser abordados. Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a falta de recursos de apoio no sentido da manuteno dos ganhos teraputicos; a opo dos pais por uma terapia prolongada, em que possam continuar dividindo a responsabilidade pelo desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a idia dos familiares de que a mudana linear e progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor; ou o terapeuta pode representar um obstculo terminao, devido a sua insegurana,
especialmente com relao manuteno de ganhos e preveno de recadas. A aliana teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia para o progresso clnico, requerer especial ateno, especialmente com relao a possveis fontes de dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos do paciente, de seus familiares ou do terapeuta, fatores referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.
adolescentes. Nesse contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e tratamento da depresso infantil e da adolescncia, destacando-se entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o tratamento de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio, utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de instalao e manuteno de depresso, em associao com a teoria dos estilos de atribuio, focalizaremos um programa de preveno de depresso em crianas e adolescentes.
Concluso
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a crianas e adolescentes: enfatizar a aliana teraputica, com o paciente alvo e membros de seu sistema familiar e social, incluindo esses membros no processo teraputico; reconhecer o narcisismo de crianas e adolescentes, bem como a importncia de questes como identidade e sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando o empirismo colaborativo e questionamento socrtico, favorecendo perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta ao afeto das crianas e adolescentes, desafiando cognies de culpa; operacionalizar o abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; evitar a postura binria, especialmente com relao a questes morais; elaborar e reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta para flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua como modelo, devendo portanto continuamente enfatizar em sua atuao as habilidades que deseja desenvolver em seu paciente.
Sugestes de Leitura
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. Psychology Press, Cornwall, 2000. Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1999.
Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta por qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta a essa pergunta reflete suas idias sobre regularidades do real interno e externo e ser incorporada aos seus esquemas cognitivos, em uma relao circular entre esses e o real. Seligman prope que, caso a pergunta da criana ou adolescente seja quem?, a quem se deve tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua pergunta seja por quanto tempo os fatores determinantes desse evento atuaro ou se aplicaro? ou como os fatores determinantes desse evento se aplicam a outros campos de atuao?, ento suas respostas a essas perguntas influenciaro o que essa criana ou adolescente far em situaes semelhantes no futuro. Tais perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser classificadas em trs dimenses correspondentes: personalizao (a quem se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando, cada uma dessas dimenses remete a duas possibilidades principais, como veremos no quadro abaixo:
DIMENSO
Personalizao Atribuio Interna Atribuio Externa Permanncia Atribuio Os fatores que Permanente que causaram minha aprovao permanecero (O) Atribuio Temporria Os fatores que causaram mi-nha aprovao so temporrios (P) Os fatores que causaram minha reprovao permanecero(P) Os fatores que causaram minha reprovao so temporrios (O) Porque sou bom (O) O Vestibular foi fcil (P) Porque no sou bom (P) O Vestibular foi difcil (O)
Abrangncia Atribuio Global Os fatores que causaram minha aprovao afetam outras reas de minha atuao (O) Os fatores que causaram minha aprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (P) Os fatores que causaram minha reprovao afetam outras reas de minha atuao (P) Os fatores que causaram minha reprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (O)
DIMENSO Personalizao Atribuio interna Atribuio externa Permanncia Atribuio permanente Atribuio temporria Abrangncia Atribuio global Atribuio especfica
PENSAMENTOS TPICOS eu vs. outros eu sou a causa a causa se deve a outras pessoas ou circunstncias algumas vezes vs. sempre a causa algo que persistir a causa algo transiente. muitas situaes vs. algumas a causa afetar muitas situaes a causa afetar apenas algumas situaes
Atribuio Especfica
O = Otimista; P = Pessimista
Note que as formas como a criana ou o adolescente explica um evento positivo ou negativo determinaro o que far em uma prxima oportunidade na mesma rea de atuao. Se explicar um evento positivo de forma interna, permanente e global, ou um evento negativo de forma externa, temporria e especfica, ele se sentir seguro e motivado em uma prxima oportunidade; se, no entanto, explicar um evento positivo de forma externa, temporria e especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente e global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os estilos de atribuio podem ser classificados como otimistas (O) e pessimistas (P).
Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de provas concretas. O pessimista, por outro lado, aquele que no acredita na possibilidade de sucesso mesmo na presena de provas concretas. Os estilos otimista e pessimista mostram-se associados a estados disposicionais distintos, como motivao e satisfao, no primeiro caso, e ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de atividade, so: competncia, adquirida atravs de exposio, aprendizado e experimentao; motivao, ou seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa; e autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder ter sucesso em um determinado empreendimento ou desafio se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e sentindo-se, portanto, motivada e segura, tender a materializar na prtica toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o adolescente com um estilo de atribuio pessimista, ter sua motivao e autoconfiana negativamente afetados, o que se interpor como um obstculo expresso de sua competncia. inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou no realista dessas formas de atribuio, quando otimistas e pessimistas explicam os mesmos eventos de formas diametralmente opostas. Quem est correto? Onde se situa o realismo e a objetividade? Estudos na rea de psicologia cognitiva apontam que pessimistas so mais realistas do que otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam que o pessimismo um ingrediente invariavelmente presente em quadros de depresso e ansiedade. como se sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor necessria para um indivduo no cair em depresso ou ansiedade. O que se poderia concluir que, satisfeitos os critrios de competncia e motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria ao que poderamos denominar de otimismo realista, ou seja, o estilo daquele que, alm de satisfazer os critrios da competncia e da motivao, ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na
ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo de atribuio funcional, que desejaramos instilar em nossas crianas e adolescentes, sempre enfatizando, no entanto, a observncia da atribuio com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo no realista, ao contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno emocional.
Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas. E que possamos usar esse impacto para desenvolver nelas esquemas de capacidade, adequao e estima, para que se tornem adultos otimistas e capazes de enfrentar as dificuldades da vida.
Sugestes de Leitura:
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.) Rio de Janeiro: Nova Era. Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York: Harper.
Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.