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&TC /CTKC 'NK\CDGVJ #[QWD
Introduo
A atividade sexual na adoles-
cncia, cada vez mais precoce, tem
contribudo com um aumento na
incidncia de gestaes no plane-
jadas, abortos induzidos e doenas
sexualmente transmissveis, tor-
nando-se necessria uma aborda-
gem complexa e multidisciplinar
1
sobre o tema.
A adolescncia abrange a faixa
que vai dos 10 aos 19 anos de ida-
de, sendo este o perodo que liga a
infncia vida adulta, segundo a
Organizao Mundial de Sade
2
.
Nessa fase, ocorrem grandes trans-
formaes fsicas e psquicas, inclu-
indo a maturao sexual associada
s fases de intenso crescimento
3
.
Dependendo do estgio em que
se encontra o adolescente em rela-
o sua maturidade sexual e fase
de crescimento, h um incremento
de peso e altura, s custas do au-
mento do esqueleto, da massa mus-
cular, da gordura e dos rgos, com
expanso do volume sangneo
4
. O
incio desses fenmenos, sua am-
plitude e a durao de todo esse
processo vo variar de indivduo
para indivduo, inclusive do mes-
mo sexo, originando cuidados e
necessidades nutricionais impres-
cindveis e diversas
5
.
O acompanhamento e a avalia-
o das necessidades e principais
riscos nutricionais so considerados
importantes medidas de preveno,
junto ao grupo de adolescentes,
frente a possveis desequilbrios
que podero causar grande impac-
to na sua sade presente e na sa-
de futura
6
.
nessa fase, principalmente a
partir dos 15 anos de idade, que tem
se iniciado a vida sexual, sendo a
gravidez uma das principais con-
seqncias dessa iniciao
7
. A gra-
videz precoce uma das ocorrn-
cias mais preocupantes relaciona-
das sexualidade na adolescncia,
com conseqncias nefastas tanto
para a sade da adolescente quan-
to para sua integrao e desenvol-
vimento social
8
.
Desde que a incidncia de ges-
taes no planejadas ou desejadas
vem aumentando, cada vez mais
precocemente, no grupo das adoles-
centes, tambm tem havido um in-
cremento no aparecimento de do-
enas sexualmente transmissveis
nesse grupo etrio. Impe-se a ne-
cessidade de uma ampla abordagem
visando uma atividade sexual mais
protegida e consciente
9
.
Faz-se necessria uma estratgia
interdisciplinar que envolva a edu-
cao sexual, a orientao e esco-
lha de mtodos anticoncepcionais,
suporte psicolgico e orientao
nutricional, entre outras medidas,
que tornem o sexo seguro e exer-
cido com responsabilidade
10
. Den-
tre os mtodos anticoncepcionais,
o mais utilizado vem sendo a plu-
la hormonal combinada, sendo re-
comendvel a associao com o
preservativo ou condom, para pre-
veno das DST
11
.
Os mtodos anticoncepcionais
hormonais apresentam uma srie de
vantagens e algumas desvantagens.
Dentre as desvantagens, inclumos
a depleo de nutrientes, que as-
sume especial importncia nesse
grupo etrio, j que a adolescncia
15VCVWU0WVTKEKQPCN
FC #FQNGUEGPVG
GOWUQFG
#PVKEQPEGREKQPCN
1TCN
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2S
um perodo de intenso e rpido
crescimento, com desenvolvimen-
to fsico, psquico e social, deman-
dando um aumento nas necessida-
des nutricionais
12
. Sendo assim, os
anticoncepcionais hormonais esto
inclusos nos fatores de riscos
nutricionais quando utilizados na
adolescncia sem orientao, super-
viso ou mesmo suplementao
13
.
Na escolha do mtodo anticoncep-
cional, deve-se levar em considera-
o cada caso em particular, verificar
a maturidade biolgica e psicolgica
do indivduo, entre muitos outros as-
pectos a serem considerados
14
.
Anticoncepcionais orais
Os anticoncepcionais orais mais
utilizados na adolescncia so do
tipo combinado, estrognio e
progestina, monofsico e de baixa
dosagem
15
. O principal estrognio
utilizado o etinilestradiol, sinteti-
zado a partir da adio de um radi-
cal metila molcula do estradiol.
Os progestgenos pertencem a duas
classes, os derivados da 19-nor-
testosterona e os derivados do
pregnano
16
.
Os 19-nor so sintetizados a par-
tir da molcula da testosterona, por-
tanto com atividade andrognica, tra-
duzindo seus efeitos, em muitos ca-
sos, como reteno hdrica, hirsutis-
mo, alteraes no perfil lipdico e in-
tolerncia glicose. Os principais de-
rivados 19-nor so noretisterona,
levonorgestrel e linesterol. Mais recen-
temente, tm sido utilizados o
gestodeno, desogestrel e norgesti-
mato
17
, uma vez que possuem me-
nor atividade andrognica, pois pro-
movem um aumento nos nveis da
globulina carreadora de hormnios
sexuais, a SHBG, e, com isso dimi-
nuem os nveis de testosterona li-
vre, com conseqente reduo nes-
tes efeitos
18
. Derivada do pregnano,
a ciproterona apresenta efeito
antiandrognico.
Estudos recentes relatam que
esses compostos podem at melho-
rar o perfil lipdico, com um au-
mento nas taxas do HDL, e pouco
alteram a tolerncia glicose. As
principais indicaes so a prpria
anticoncepo, ovrios policsticos,
endometriose, TPM, dismenorria,
acne, hirsutismo. Podem, ainda, ser
indicados no tratamento da hiperme-
norria, miomas uterinos e hipogo-
nadismo feminino. As contra-indica-
es incluem a hipersensibilidade aos
ingredientes ativos, gravidez ou sus-
peita, desordens tromboemblicas,
doenas arteriais ou crebro vascu-
lares, cncer de mama ou outro tu-
mor estrognio dependente, sangra-
mentos uterinos no diagnosticados,
insuficincia heptica ou renal
17
.
As reaes adversas aos anti-
concepcionais orais incluem edema
perifrico em 10% das usurias,
aumento volumtrico dos seios,
mastodinia ou mastalgia em mais
de 10%; nuseas, vmitos e
cefalias, entre 1 a 10%; diarria em
1%; aumento de peso corporal en-
tre 1 a 10% das pacientes, sendo
mais evidente aps alguns anos;
aumento da susceptibilidade a in-
feces do tipo Candida albicans.
Outros efeitos adversos so menos
freqentes e incluem amenorria,
sangramentos trans hormonais,
hipomenorria, ansiedade, depres-
so, cloasma, melasma, colestase
biliar, aumento da suscetibilidade
a cncer de colo uterino, em por-
tadoras de HPV, e, aps cinco anos
de uso, provavelmente por dficit
de cido flico. Esses anticoncep-
cionais devem ser prescritos com
precauo em pacientes com
asma, migraine, distrbios de an-
siedade, diabetes, dislipidemias ou
hipertenso
19-24
.
Deficincias nutricionais
promovidas peIos
anticoncepcionais orais
Muitos dos efeitos colaterais das
terapias medicamentosas podem
no estar diretamente ligados dro-
ga ministrada em muitos casos,
podem ser o resultado de deficin-
cias nutricionais causadas por es-
sas mesmas drogas administradas
por tempo prolongado. Existem
diferentes formas para que uma
droga afete negativamente o status
nutricional do organismo. Os me-
canismos primrios responsveis
pela depleo de nutrientes inclu-
em a inibio na absoro dos nu-
trientes, na sntese, transporte, ar-
mazenagem, metabolismo ou
excreo
25
.
Crescimento, desenvolvimento
e nutrio so aspectos essenciais
e interdependentes na adolescncia.
Qualquer condio que afete o ba-
lano nutricional desses indivduos
pode representar riscos nutricionais,
com impactos na sade, intensifican-
do a possibilidade de distrbios
26
.
As necessidades vitamnicas e
minerais esto aumentadas duran-
te o anabolismo e produo ener-
gtica na adolescncia. Fatores que
tambm podem aumentar essas ne-
cessidades so a atividade fsica, a
gravidez e o uso de contraceptivos
orais, dentre outros. O uso de anti-
concepcionais orais, principalmen-
te por tempo prolongado, pode afe-
tar o status nutricional de alguns ele-
mentos essenciais ao bom funcio-
namento orgnico. Dentre os nutri-
entes afetados pela utilizao des-
ses hormnios, destacamos que es-
taro diminudos vitamina C, vita-
minas B6, B12, B3, B2, B1, cido
flico, magnsio, e zinco. Outras
alteraes nutricionais incluem n-
veis mais elevados de ferro, cobre
e vitamina K, alm de que haver
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26
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um aumento na converso de
betacaroteno a vitamina A
25
. A pos-
sibilidade dos contraceptivos orais
promoverem dficits, com efeitos
negativos para a utilizao de di-
versos nutrientes pelo organismo,
vem sendo estudada desde a dca-
da de 70. Sabe-se que o grupo de
vitaminas do complexo B o mais
afetado, com principal nfase para
o cido flico, B12 e B6
27
.
Vitamina 6
Esse o primeiro nutriente a
apresentar diminuio, sendo a sua
deficincia, na verdade, relativa a
nveis diminudos ou, o que mais
provvel, a uma reduo na sua
atividade. Sua depleo interfere no
metabolismo do triptofano, haven-
do um impedimento na converso
desse aminocido a serotonina
28,29
.
O uso prolongado de contraceptivos
orais pode promover uma deficin-
cia em nveis ou em atividade da B6,
assim como da B2 e da niacina.
Nesses casos, haver alteraes no
metabolismo do triptofano, com
diminuio da serotonina cerebral,
clinicamente manifestada com
queixas de depresso, nas pacien-
tes mais susceptveis. Alguns sinto-
mas do dficit de B6 incluem nu-
seas, cefalias, vmitos, depresso,
vertigem, instabilidade emocional,
intolerncia glicose, dificuldade de
concentrao, entre outros
30
.
Outras alteraes metablicas
relacionadas baixa da vitamina
B6 esto associadas s reaes de
gliconeognese e glicogenlise. A
forma ativa da vitamina B6, a
fosfato piridoxal, importante
coenzima nessas reaes, e a defi-
cincia da mesma pode resultar em
hipoglicemia, reduo nos nveis
de glicognio heptico, alteraes
na tolerncia glicose, reduo nos
nveis de glicose circulante e/ou
pancreticos, reduo nos nveis de
IGF, reduo na resposta da insuli-
na glicose e reduo nos nveis
de desidrogenase lctica, ao longo
do tempo. A importncia de valo-
rizar esses eventos em relao
usuria adolescente devida ao fato
de que esses desequilbrios podem
afetar o metabolismo energtico
celular, to importante nessa fase.
Na maioria dos casos, a incluso
de alimentos ricos em vitamina B6
supre as carncias eventuais ou pre-
vine uma deficincia
31
.
Vitamina 3
O dficit de B6 e B2 promoven-
do alteraes no metabolismo do
triptofano tambm interfere com os
nveis da B3. O triptofano, via
enzima triptofano oxidase, conver-
tido a niacina, requerendo a B6 e a
B2 como coenzimas; na ausncia
destas, a converso prejudicada,
havendo um aumento na excreo
urinria do cido xanturnico
32
.
Portanto, a inibio na conver-
so endgena de triptofano a
niacina eleva os nveis desse
metablito na urina, fato que con-
firmado em anlises feitas em
usurias de contraceptivos orais
28
.
A relativa deficincia de B3, na
forma de cido nicotnico, pode vir
a colaborar com uma elevao nos
nveis de triglicerdeos plasmticos
e um desequilbrio na relao
HDL:LDL colesterol
33
.
Acido fIico
O cido flico uma vitamina
hidrossolvel essencial para reaes
metablicas especficas no meio
celular e vital para o funcionamen-
to e crescimento normal do orga-
nismo. Participa como cofator para
as enzimas implicadas na sntese
de DNA e RNA e especialmente
importante nos perodos de cresci-
mento, como infncia, adolescn-
cia e gravidez. O cido flico atua
juntamente com a vitamina B12 na
regulao e formao dos glbulos
vermelhos e no auxlio apropria-
da atividade do ferro
34
. Em conjun-
to com vitamina B6, B12, betana
e S-adenosilmetionina, controla os
nveis sangneos da homocistena.
Pertence ao grupo dos folatos,
compostos heterocclicos cuja estru-
tura apresenta um ncleo de
pteridina ligado a uma molcula de
cido paraaminobenzico (PABA) e
outra molcula de cido glutmico,
originando o cido pteroilglutmico.
Dentre as estruturas que possuem o
cido pteroilglutmico como estru-
tura bsica, encontram-se os
metiltetrahidrofolatos, que so a fon-
te natural, ou seja, pela via alimentar,
de folatos, sendo tambm essa a for-
ma encontrada no sangue. Os folatos
correspondem aos poliglutamatos, e
o cido flico, ao monoglutamato.
Nos alimentos, a forma mais freqen-
temente encontrada o poligluta-
mato, que precisa ser fracionado
pelas enzimas folato conjugases,
dependentes de zinco, antes de ser
absorvido pela mucosa do intestino
delgado
35
. importante notar que a
atividade dessas enzimas inibida
pelos contraceptivos orais: mulheres
que fazem uso de plulas anticoncep-
cionais apresentam 40% menos ci-
do flico no sangue
36
.
A deficincia dessa vitamina
pode promover diversas condies
clnicas desde moderadas a seve-
ras como anemia, perda de apetite,
desordens afetivas tais como depres-
so ou irritabilidade, lapsos de me-
mria, glossite, gengivite, tendncia
a diarria, displasia cervical, predis-
posio a cncer de colo uterino ou
clon retal, abortamentos, defeitos
do tubo neural, fenda palatina, espi-
nha bfida e danos cerebrais. Defici-
ncias prolongadas impedem a ati-
vidade fagocitria e bactericida dos
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27
neutrfilos. Gestantes com deficin-
cia de cido flico ficam predispos-
tas aos riscos de uma anomalia
fetal, como descrito acima. Reco-
menda-se que usurias de anticon-
cepcionais orais que desejem
engravidar iniciem reposio de
cido flico ao menos trs meses
antes de interromper a plula
37,38
.
Para um adequado metabolismo
do cido flico requerida a pre-
sena de vitamina B12, que tam-
bm se encontra em nveis mais
baixos nessas pacientes. A B12
necessria para a transformao do
cido flico em seu metablito ati-
vo, o cido tetrahidroflico. A defi-
cincia de ambas leva a um aumen-
to na produo de homocistena e
anemia megaloblstica
39,40
.
Vitamina C
As concentraes plasmticas,
leucocitrias e plaquetrias do ci-
do ascrbico (vitamina C) esto di-
minudas em mulheres que fazem
uso de anticoncepcionais esterides.
Esses decrscimos podem afetar as
respostas imunes, predispondo a
adolescente a infeces de todo o
tipo, incluindo as DST e HIV
25,29
.
Alm disso, essa uma vitamina
importante e essencial para a sn-
tese do colgeno e no auxlio ab-
soro de ferro, sendo sua presena
de fundamental importncia na fase
de crescimento puberal. O compo-
nente estrognico parece ser o res-
ponsvel pela diminuio em seus
nveis. Pesquisas realizadas atestam
que no h um aumento na excreo
urinria, mas sim um aumento no
consumo pelo organismo
41,42
.
Zinco
Elemento trao essencial, que
faz parte da maioria das enzimas
que participam das principais vias
metablicas, trata-se de um mine-
ral essencial para otimizar os pro-
cessos de crescimento e desenvol-
vimento, reproduo, imunidade,
proteo antioxidante, estabilizao
das membranas e expresso genti-
ca. Atua em reaes catalticas e es-
truturais, alm de participar do meta-
bolismo das protenas, lipdios,
carboidratos e na sntese, regenerao
e degradao do cido nuclico
43
. O
uso dos contraceptivos orais est in-
cludo entre as principais causas de
deficincia desse nutriente. Nas de-
ficincias leves a moderadas, as ma-
nifestaes clnicas vo desde leves
sintomas at disfunes graves, que
podem estar acompanhadas de al-
gum grau de desnutrio calrico-
protica, que podem ser mais acen-
tuadas quanto mais precoce a ado-
lescncia
43,44
. Pode ocorrer um atra-
so no crescimento desde que haja
uma diminuio na concentrao
desse elemento, em nvel tissular e/
ou total no organismo, afetando o
ganho de peso e a estatura em cri-
anas ou adolescentes
44
. A mesma
deficincia altera os sistemas
enzimticos zinco dependentes que
requerem uma contnua reativao
celular. Na adolescente, os tecidos
mais afetados so a pele e o siste-
ma imunolgico, e pode haver tam-
bm alteraes na funo cerebral,
na ao dos neurotransmissores e
nos processos homeostticos
45
.
Sintomas de deficincia leve a
moderada incluem perda do apeti-
te, alterao ou perda de paladar,
queda de cabelo, alteraes na
pele, aumento na suscetibilidade a
infeces e atraso no crescimento
46
.
Cobre
Os nveis de cobre elevam-se
significativamente durante a
anticoncepo oral, principalmen-
te a partir dos trs meses de uso, e
retornam aos nveis normais com a
descontinuao
47
.
Nveis elevados de cobre foram
observados no crebro de mulhe-
res em uso de plula anticoncepcio-
nal, fato que poderia explicar alte-
raes fisiolgicas e de comporta-
mento nas mesmas
48
.
Os maiores problemas advindos
do aumento de cobre relacionam-
se sua interferncia na absoro
e distribuio de outros ons met-
licos, como o ferro e o zinco
49
. As con-
centraes sricas do cobre vo variar
de acordo com o tipo de progestina
presente no composto: estaro mais
elevados nos contraceptivos que con-
tenham as do tipo andrognico ou
nas de terceira gerao, que contm
o desogestrel. Um possvel papel do
cobre elevado aumentando os ris-
cos de doena cardiovascular ou
trombose est sob investigao
47
.
ConcIuso
A adolescncia um perodo de
transio para a maturidade, com
o desenvolvimento fsico sempre
precedendo o psquico. A ativida-
de sexual nessa fase , geralmen-
te, exercida sem a devida proteo
e responsabilidade, tornando impe-
rioso um programa amplo de assis-
tncia, incluindo a educao sexu-
al e at a prescrio de algum m-
todo eficiente. Caso a opo pelo
mtodo anticoncepcional recaia so-
bre as plulas esterides, devem ser
tomadas as medidas rotineiras de ori-
entao para garantir sua eficcia,
alm de uma avaliao nutricional da
jovem paciente, uma vez que sabe-
mos ser esta fase de intensas e rpi-
das transformaes, na qual o desen-
volvimento fsico, psquico e social
demanda um aumento nas necessi-
dades nutricionais, e, por menores
que sejam os desequilbrios no status
nutricional desse organismo, certa-
mente podero trazer conseqn-
cias para a sade global.
Ed. 38 Ciclos de vida.PMD 19/8/2008, 09:25 27
28
4GXKUVC0WVTKQ5CFG2GTHQTOCPEG
H muito tempo as pesquisas
tm apontado para deficincias
nutricionais promovidas pelos
contraceptivos hormonais, sendo,
portanto, indicada a avaliao da
rotina e dos hbitos alimentares
4GHGTPEKCU$KDNKQITHKECU
dessas jovens e, quando necess-
ria, a introduo de novas dietas ou
mesmo a suplementao dos nutri-
entes potencialmente passveis de
serem depletados. Com esses cui-
dados, estaremos assegurando sa-
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de e bem-estar, sem estarmos im-
pedidos de propiciar um mtodo de
controle de natalidade eficiente,
que permitir a essas jovens seu
completo amadurecimento em to-
dos os nveis.
Ed. 38 Ciclos de vida.PMD 19/8/2008, 09:25 28