Dolor lumbar: Tratamiento conservador versus quirrgico

Enrique Sainz de Murieta Garca de Galdeano Facultativo Especialista Area Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin Servicio de Rehabilitacin Clnica Ubarmin ( Elcano)

Realidad asistencial diaria

Dolor lumbar rebelde a tratamiento conservador

Dolor lumbar Postquirrgico

Cuando un tratamiento conservador ?

Cuando un tratamiento quirrgico?

Tipo de tratamiento conservador-quirrgico? Cmo? Donde?

Indicaciones Quirrgicas Universales

Afectacin de cola de caballo

Dficit neurolgico progresivo

Numerosas publicaciones cuestionan

abiertamente

las

indicaciones

resultados de la ciruga instrumentada

en la patologa degenerativa de la
columna lumbar

Variabilidad Local

2009

en caso de tener que llegar a la ciruga de fusin lumbar,

sta aporta buenos resultados con

ndices de fusin mayores del 90 por ciento limitacin de la movilidad lumbar escasa reincorporacin a las actividades cotidianas incluso laborales en un alto porcentaje de pacientes.

Variabilidad Local

slo se puede plantear la artrodesis en casos muy

especficos
..el tratamiento quirrgico no est recomendado de forma generalizada en pacientes con dolor lumbar crnico

inespecfico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes con criterios de seleccin estrictos

Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de Goicoechea Fuentes AJ.,Mrtinez Egua B., Prez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz

Variabilidad Geogrfica Regional 2002

Variabilidad moderada-alta
Variacin entre Comunidades Autnomas de tasa de ciruga por procesos de espalda en Servicios de COT (excluyendo Neurociruga) 2,65 - 6,38 IQ por 10.000 hab.

Grupo de Variaciones en la Prctica Mdica de la Red temtica de investigacin en Resultados y Servicios de Salud ( Grupo VPC-IRYS). Variaciones en ciruga ortopdica y traumatolgica en el Sistema Nacional de Salud. Atlas VPM . Zaragoza. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud; E2005.

Variabilidad Geogrfica EEUU Regional

Fusion lumbar 2002-2003: diferencias geogrficas 20 veces (variabilidad enorme para cualquier procedimiento quirrgico).

Gasto en el tiempo en fusin lumbar: aumento ms del 500%

1992:fusin lumbar: gasto 14% del total ciruga raquis 2003: 47%

United States' trends. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

Variabilidad Geogrfica EEUU

Variabilidad en nmero de Intervenciones quirrgicas

Variabilidad tipo Intervenciones quirrgicas

Variabilidad mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria Variabilidad en resultados entre Sur y Oeste y Noreste y Medio-oeste

Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C, Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine, 2007

Variabilidad Geogrfica EEUU

La variabilidad en resultados est relacionada con la
variabilidad en

la indicacin /seleccin del paciente para un tipo u otro de Intervencin quirrgica

No relacionados con ratios NQ/ COT

Geographic variation in lumbar fusion for degenerative disorders: 1990 to 2000., Cook C, Santos GC, Lima R, Pietrobon R, Jacobs DO,Richardson W Spine 2007

Variabilidad en el tiempo EEUU

Ratios de ciruga de fusion lumbar han aumentado dramticamente durante las dcadas de 1980 y 1990.
De 1992 a 2003 (0,3/1000 asegurados a 1,1/1000 asegurados11/10.000) atribuible a las mejoras tecnologcas de fusin lumbar Entre ratios regionales de discectoma, laminectoma ( R2= 0.44) y fusin ( R2= 0.28) en 1992-1993 y 2002-2003, existe una fuerte correlacin.
United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES Spine, 2006

Variabilidad en el tiempo en EEUU

A pesar del dramtico incremento en
nmero de procedimientos realizados

en ltimas dcadas, permanece la

controversia sobre la eficacia de

N de procedimientos C. disco

esos procedimientos para resolver el

dolor crnico que no responde al
incapacidad

manejo conservador
Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . 2009 Kimberley Middleton1 and David E. Fish 2 1Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Washington Medical Center, Seattle, WA USA 2Department of Orthopaedic Surgery, Physical Medicine and Rehabilitation, Santa Monica, CA 90404 USA Curr Rev Musculoeskeletec Med. 2009. Jun

Europa

Los tratamientos cognitivos y el ejercicio dirigido pueden

obtener mejores resultados que la instrumentacin vertebral ,

sobre todo en la columna operada por hernia discal lumbar

Brox, J., Reikeras, O., Nygaard, O., et al.: Lumbar instrumented fusion campared with cognitive intervention and exersices in patients with chronic back pain after previous surgery fos disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122: 145-155. Polomano, R., Marcotte, P., Farrar, J.: Spinal fusion and cognitive intervention? In search of the answers. Pain 2006; 122: 4-5.

Europa

Existe fuerte evidencia que indica que la ciruga compleja de

la columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentes

formas de instrumentacin vertebral no es ms efectiva que

una simple, ms segura y ms barata fusin posterolateral sin instrumentacin

Van Tulder, M., Muller, G., Balagu, F., et al.: European guidelines for the management of the chronic nonspecific low back pain. European Commission Research Directorate General Cost Action B 13 Low Back: Guidelines for Its Management 2005.

International Society for the Study of the Lumbar Spine

El enorme gasto de sistemas de instrumentacin para la

columna lumbar pudiera afectar en el futuro a las inversiones en

sanidad

Espaa:

6.000 millones euros / ao por dolor lumbar (2005)

Szpalski, M.: Spine care in global world. A duality of Priorities. Spine 2006; 31: 1515-1519.

Introduccin: controversia histrica

El diagnstico y tratamiento de la enfermedad degenerativa del

disco permanece como uno de los tpicos ms controvertidos en la

literatura del raquis

Lumbar disc disease with discogenic pain. What surgical treatment is most effective? Nachemson A, Zdeblick TA, OBrien JP Spine 1996

Cuestin Compleja. Intereses

Medicina Basada en la Eminencia Medicina Basada en los Medios de Comunicacin Medicina Basada en la Publicidad Medicina Basada en el Inters

Heed the evidence ! Nachemson, A The Back Letter, 2005; 20: 106-107.

Cuestin Compleja: intereses

Burbuja de la Ciruga de Columna: lanzamiento de nuevos productos

para la instrumentacin de la columna

Relaciones entre la industria y el dolor lumbar

Mercado de 7 mil millones de dlares anuales sin que exista evidencia

de beneficio para el paciente

Industry and back pain and the back pain industry. International Society for the Study of the Lumbar. Nachemson AL. Spine. New York; 2005.

Nachemnson
222 Artculos publicados, 18 Revisiones, 10 Texto Completo
New observations on the mechanical behavior of lumbar discs. Hirschs C, Nachemson Acta Ortthop Scandin A1954
Health-related quality of life in untreated versus brace-treated patients with adolescent idiopathic scoliosis: a long-term follow-up. Danielsson AJ, Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL Spine 2010Jan

Lumbar discometry. Lumbar intradiscal pressure measurements in vivo. The Lancet 1963. May 25;1(7291):1140-2 The possible importance of the psoas muscle for stabilization of the lumbar. Acta Ortthop Scandin 1968;39(1):47-57
Physiotherapy for low back pain patients. A critical look. Acta Ortthop Scandin 1969;1(2):85-90. Cohcran Database: Lumbar supports for prevention and treatment of lowback pain. 2007 Jul 18;(2):CD001823 A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008 Jan 1;33(1):95-103.

Rovaina 2006

No existe todava en la literatura mundial ningn trabajo cientfico

correctamente realizado que compare la ciruga y el tratamiento

conservador sin ningn tipo de sesgo cientfico en la recogida de

datos.

Situacin actual de la ciruga de la columna vertebral degenerativa aplicada al manejo del dolor lumbar crnico. Estenosis de canal. Discopatia degenerativa, resultados basados en la evidencia cientfica Robaina Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.3 abr. 2006

Dolor lumbar crnico: No mejora estadsticamente significativa fusin vs no-quirrgicas. Los cirujanos deberan indicar la fusin espinal cuidadosamente a los pacientes con dolor lumbar crnico Son necesarios estudios de seguimientos ms largos y metaanlisis para dar conclusiones basadas en la evidencia en favor de uno u otro tratamiento.

Robaina 2007

Camino actual para un tratamiento correcto de enfermedad degenerativa lumbar: Disminuir las intervenciones instrumentadas Utilizar estrategias ms conservadoras: tt rehabilitador correcto tcnicas invasivas- intervencionistas de dolor crnico intervenciones mnimamente invasivas (implantes

interespinosos, foraminotomas y/o minilaminectomas )

Controversies about instrumented surgery and pain relief in degenerative lumbar spine pain. Results of scientific evidence. Robaina Neurociruga 2007

Jornada Dolor Discal SECOT 2009

La "fusin espinal" debe aceptarse como "un mtodo no probado o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crnico" .

Clsicamente un porcentaje importante de dolores lumbares se ha asociado a la inestabilidad de los segmentos afectados, producidos por la degeneracin del disco y de las articulaciones interapofisarias.

Surgery versus intensive rehabilitation programs for chronic low back pain. Koes B. BMJ 2005; 330: 1220-1

Revisiones Sistemticas: Cochrane

Revisin sobre todas formas de tratamiento quirrgico de patologa degenerativa de raquis ( enfermedad degenerativa discal, inestabilidad, estenosis de canal lumbar y espondilolistesis degenerativa)
Resultados de dos estudios uno tt conservador, otro quirrgico: son contradictorios. Aumento de fusin no se correlaciona con mejora clnica Limitaciones por el diseo del estudio y la metodologa.

Gibson, J., Waddell, G.: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review. Spine 2005;

Revisiones Sistemticas: Resultados no-concluyentes

Buena Evidencia de EC A: Hernia de disco sintomtica, estenosis espinal, espondilolistesis degenerativa: la ciruga de descompresin y la fusin en dolor lumbar y radicular severo ofrecen beneficios significativos comparados con tratamientos no- quirrgicos. Los estudios sobre tratamientos no-quirrgicos y quirrgicos en dolor lumbar crnico no son concluyentes. Limitaciones por el diseo del estudio y la metodologa.

An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

Revisiones Sistemticas: Resultados no-concluyentes

Necesidades:
Optimizar diagnstico especfico Optimizar la indicacin quirrgica

Medir los resultados con instrumentos de medida validados

An evidence-based approach to spine surgery. Allen RT, Rihn JA, Glassman SD, Currier B, Albert TJ, Phillips FM Spine 2009 Nov-Dec;24(6 Suppl):15S-24S

GPC EEUU. Revisin Sistemtica Q vs Rhb

Dolor lumbar sin irradiacin, con cambios degenerativos habituales:

Evidencia fuerte: similar Fusin Quirrgica vs a Rhb intensiva + tt cognitivo-conductual

Debilmente a moderadamente superior Fusin Quirrgica vs terapia standard dolor no-quirrgica espordico, (< dbil 50% ptimos de

resultados-

restriccin

funcin, ocasional consumo analgsicos-)

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109.

GPC EEUU. Revisin Sistemtica Q vs Rhb

Radiculopata con hernia discal:

Buena Evidencia: moderadamente superiores discectoma y microdiscectoma vs terapias no-quirrgicas para funcin y dolor hasta los 2-3 meses.

Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109. .

GPC EEUU. Revisin Sistemtica Q vs Rhb

Estenosis espinal con o sin espondilolistesis degenerativa:

Buena evidencia: Hasta los 2 aos, moderadamente superior ciruga descompresiva vs terapia conservadora. Ms de 2 aos: disminuyen los beneficios de la ciruga.

Buena

evidencia:

superior

espaciador

interespinoso

vs

tratamiento no-quirrgico (en estenosis espinal de 1- 2-niveles con sntomas que alivian en flexin ( insuficiente evidencia a largo plazo)
Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline 2009 May 1;34(10):1094-109. .

GPC Lumbalgia Osakidetza 2007

1++ Hay insuficiente evidencia sobre la eficacia de la ciruga en los resultados clnicos de los pacientes con dolor lumbar crnico inespecfico

1+

La evidencia sobre la eficacia de la ciruga en el tratamiento del dolor lumbar crnico en pacientes sin compromiso neurolgico es contradictoria

1++

Se necesitan estudios de calidad que comparen el tratamiento quirrgico con la historia natural, placebo o tratamiento conservador .

GPC Lumbalgia Osakidetza 2007

Recomendacin DL Crnico Inespecfico ( 80-90%)

El tratamiento quirrgico no est recomendado de forma

generalizada en pacientes con dolor lumbar crnico

inespecfico, pudiendo beneficiarse de ella pacientes

con criterios de seleccin estrictos.

Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de Goicoechea Fuentes AJ.,Mrtinez Egua B., Prez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

GPC Lumbalgia Asistencia Especializada SNS-O.2007

Estimacin

5% pacientes con proceso lumbalgia-ciatalgia llegaran a la Fase Quirrgica

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

Factores Fsicos Complejos

E. Imagen

F. Psicolgicos Complejos

F. Sociolaborales Complejos

Comentario al trabajo de Robaina. A. Isla

Conservador? Quirrgico?

Necesidad de un abordaje Interdisciplinar individualizado

Consideracin de factores que influyen poderosamente en la

manifestacin clnica algia de raquis ( el problema

puede no estar en el raquis)

Dolor Lumbar- Tratamiento Quirrgico vs Conservador

Actuacin diagnstico-terapetica en Dolor Lumbar

Anamnesis Exploracin Tratamiento Farmacolgico Mantener nivel adecuado actividad Ejercicio fsico dirigido

Tratamiento Farmacolgico Fisioterapia Ejercicio fsico

Equipo Atencin Primaria

Atencin Especializada Extrahospitalaria

Equipo Interdisciplinar Tratamiento Farmacolgico Tcnicas tt invasivas (infiltraciones, bloqueos epidurales ) Tcnicas diagnsticas invasivas ( mielografa, discografa etc..)
Unidad Columna Hospitalaria

Diagnstico Severidad de Factores psicosociales

Casos de mayor complejidad ( 5% para VALORACION QUIRRGICA )

Protocolo diagnstico-terapetico
Dolor lumbar crnico

Ciruga

Mejora clnica franca Negativas o poco duraderas y RMN disco negro

Discografa positiva y dolor

Lumbostato Infiltraciones, BED

Agotar Tratamiento Conservador

Protocolo diagnstico-terapetico

Artrodesis

Persistencia dolor intenso, C A Dolor, Valoracin psiquiatra RMN

Ciruga Mnimamente Invasiva Mielografa

BED- Infiltraciones

Agotar Tratamiento Conservador

Tratamiento conservador

Primer escaln en el abordaje del paciente, antes de prescribir un tratamiento invasivo Observacin de la evolucin del proceso
Requisito indispensable previo a tratamiento invasivo Favorece la relacin mdico-paciente Favorece el conocimiento del paciente y sus circunstancias

Tratamiento conservador

Indicador de la calidad global de una Unidad de Raquis:

existencia de un protocolo definido de tratamiento conservador

Protocolo explcito de tratamiento conservador de la lumbalgia

crnica (ptimo indicador de calidad global)

Sparkes V: Treatment of low back pain: monitoring clinical practice through audit. Physiotherapy 2005: 171-177.

Protocolo diagnstico-terapetico Unidad Columna Ubarmin

RMN

BED

Radiloga
Anestesista

Tratamiento conservador
COT-Mdico RHB-Fisioterapeuta

Infiltraciones facetarias

Comportamiento Anmalo ante el dolor

Psiquiatra Medicina Interna

Protocolo diagnstico-terapetico Sdr. Piriforme

Exploraciones complementarias: RNM Neurofisiologa: PESS

Ciruga Infiltraciones Toxina Botulnica

No mejora

Infiltraciones anestsicos Tratamiento Mejora Conservador

Ejercicios de mantenimiento

Diagnstico Clnico Sndrome Piramidal

Pain Physician Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota V.Confirmation of needle placement within the piriformis muscle of a cadaveric specimen using anatomic landmarks and fluoroscopic guidance. 2008 May-Jun;11(3):327-31.

Modalidades de tratamiento conservador no-farmacolgico

Informacin al paciente Mantener el mximo nivel de actividad ***

Ejercicio fsico ***** ( Activa)

Escuelas de Espalda ( Activa)

Tratamientos manuales ( Pasivas)

Masaje

Manipulaciones vertebrales

Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de Goicoechea Fuentes AJ.,Mrtinez Egua B., Prez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Modalidades de tratamiento conservador no-farmacolgico

Otros Tratamientos fsicos Termoterpia ( pasivas )

Electroterapia analgsica ( pasivas)

Traccin vertebral ( pasivas)

Ortesis
Otros: ultrasonoterpia, laseterapia ( pasivos)

Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G.,Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de Goicoechea Fuentes AJ.,Mrtinez Egua B., Prez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Gua de Prctica Clnica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.

Clasificacin del dolor lumbar aceptada por GPC-MBE

Dolor lumbar agudo
Dolor lumbar subagudo

Dolor lumbar crnico-persistente ( 15%-45% EEUU)

Dolor lumbar postquirrgico

Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . Jun Kimberley Middleton and David E. Fish. Curr Rev Musculoeskeletic Med 2009.

Valoracin Abordaje Fsico

MEDIOS FISICOS SIMPLES, REPOSO BREVE , MANTENER EL MXIMO NIVEL DE ACTIVIDAD POSIBLE

Psicosocial Fundamento fisiopatolgico

LUMBALGIA AGUDA

NOCICEPCION. EVOLUCION NATURAL FAVORABLE

EJERCICIO FISICO, TRACCIONES LUMBARES, ELECTROTERMOTERAPIA , MANTENER EL MXIMO NIVEL DE ACTIVIDAD POSIBLE

SUBAGUDA

SENSIBILIZACION AL DOLOR PERIFERICA Y MEDULAR ( NEUROPLASTICIDAD )

ABORDAJE COGNITIVO CONDUCTUAL , EJERCICIO FISICO, TENS

CRONICA

CAMBIOS CONDUCTUALES, DESACONDICIONAMIENTO FISICO Y PSICOLGICO , INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

Clasificacin de Patrones Clnicos de Dolor lumbar (Pynsent-Fairbank-Hall)

Discgeno

Facetario

Estenosis canal

Radicular

Psicgeno

Evolucin de los Patrones Clnicos e Dolor lumbar

Enfemedad degenerativa discal Inestabilidad, listesis

Facetario

Estenosis canal ( 15%)

Radicular

Psicgeno

Valor de Estudios de Imagen

Principios que guan el documento

Las definiciones se basan en anatoma y patologa

Las definiciones de los diagnsticos no implican un factor etiolgico externo Las definiciones no implican correlacin con los sntomas

Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento especfico

Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins

Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society

Preguntas ante el paciente con dolor lumbar en Unidad

Entidad nosolgica Respuesta a tratamiento Factores psicosociales

Factores de riesgo psicosocial

Cara: la no consideracin de estos factores puede suponer el fracaso de la tcnica conservadora o quirrgica ms exquisita

Cruz: no podemos negar un tratamiento intervencionista o quirrgico a un paciente con factores potentes de riesgo psicosocial

Refuerzo familiar -pareja

Factores yatrognicos Estrategias coping Estatus laboral Compensacin Seguro Compensacin Seguro

Litigio
Satisfaccin en el trabajo Condiciones de trabajo

Stress psicolgico
Comportamientos patolgicos Deseo de cambio

Litigio

Caractersticas del trabajo

Poltica social

Psicolgicos y Conductuales

Sociales y econmicos

Socioocupacionales

Dolor lumbar crnico

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendacin A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado
funcional y el retorno al trabajo

Recomendacin C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la

depresin es similar al ejercicio

Recomendacin C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que

consigue asociado a ejercicio son similares a la ciruga con efectos

secundarios marcadamente inferiores

Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crnico

Proceso diferenciado: Dolor lumbar, con una duracin superior a 3

meses, con intensidad moderada, segn la escala visual numrica

(EVN) y que deteriore la capacidad funcional

Equipo Interdisciplinar ( COT, Mdico Rehabilitador, Anestesista, Psiquiatra, Mdico Equipo Atencin Primaria, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Trabajador Social, Enfermera ) Componentes varan en funcin del nivel asistencial

competencias en abordaje biopsicosocial

Rodrguez J; Cliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubin M; Snchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crnico nooncolgico. Junta de Andaluca. Consejera de Salud 2007

Dolor lumbar crnico. Donde.

Entorno tranquilizador, amable, que garantice la intimidad,

sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo

con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, que garantice

los tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas

en un ambiente humano clido

Rodrguez J; Cliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubin M; Snchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crnico nooncolgico. Junta de Andaluca. Consejera de Salud 2007

Dolor lumbar crnico. Cmo.

Con tiempo
Personal facultativo con experiencia y formacin

en abordaje biopsicosocial
Fisoterapetas con formacin en abordaje biopsicosocial

Personal auxiliar idem

Proceso protocolizado ( incluyendo la consideracin,

valoracin y cuantificacin de factores psicosociales )

Rodrguez J; Cliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubin M; Snchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crnico no-oncolgico. Junta de Andaluca. Consejera de Salud 2007

Conclusiones

Conclusiones

Necesitamos medir resultados con herramientas fiables para poder

saber que intervencin ( conservadora-quirrgica ) es ms efectiva

Necesitamos definiciones diagnsticas del dolor lumbar ms

precisas para poder saber que intervencin es ms efectiva

Conclusiones

El tratamiento actual de calidad del dolor lumbar se entiende

como un proceso escalonado, interdisciplinar , que comprenda: 1 Tratamiento conservador farmacolgico-Rhb-fisioterpico

2 Tcnicas invasivas de tratamiento ( bloqueos, infiltraciones etc ) utilizadas de una forma racional 3 Terapia cognitivo-conductual

Conclusiones

Ambos tratamientos, quirrgico y conservador se complementan

en un modelo de escalera terapetica

Este modelo exige un tratamiento conservador de calidad

Probablemente este modelo sea un modelo coste-efectivo

idneo

Conclusiones

Consenso en la literatura de ms rigor en resaltar la importancia de

los factores psicosociales en la evolucin

Un proceso de manejo diagnstico-terapetico del dolor lumbar

de calidad
exige un abordaje biopsicosocial desde el primer

momento en que el paciente contacta con el sistema de

salud hasta el final

Cuestin Compleja: intereses

Conflicto de inters: declaracin de ausencia
Recibir directa o indirectamente financiacin de la industria o de entidades vinculadas a ella para cualquier fin (investigacin, docencia, asistencia a congresos, consultora u otros)

Poseer intereses econmicos relacionados con la industria- como acciones de empresas u otras formas de ingresos relacionadas directamente o indirectamente con su facturacin o actividad
Percibir incentivos en efectivo o especies o ingresos directos o indirectos o ventajas de cualquier tipo por respaldar, difundir o usar tecnologas o productos de la industria.
Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Objetivos

Estado actual de la cuestin

Protocolo de Actuacin en Unidad Raquis Clnica Ubarmin Conclusiones

Variabilidad Geogrfica EEUU

CONCLUSIONES: Los ratios de procedimientos especficos entre regiones se mantiene estable en el tiempo Existe un notable incremento de la ciruga de fusin lumbar y consecuentemente de los costes por ciruga de raquis.
Esos ratios no se correlacionan con cambios en ratios de COT o Neurociruga

United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003 Spine, 2006 Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES

Cuestin Compleja

Confusin terminologa
No criterios diagnsticos estandarizados

Baja fiabilidad medicin de resultados

Estudios Retrospectivos No Controlados

Ciruga en dolor lumbar discgeno Prez S Abril 2001 Comunicacin A O Alzira

Clasificacin del dolor lumbar

Pub Med: low back pain classification: 238 artculos

low back pain classification system: 52 artculos

Pub Med: sciatic pain classification: 57 artculos

Clasificacin de Patrones Clnicos de Dolor lumbar (Pynsent-Fairbank-Hall)

Patron1: Discgeno
Patrn 2: Facetario/Inestabilidad Patrn 3: Radicular

Patrn 4: Estenosis de canal

Patrn 5: Psicgeno

Blue Flags ( sociales y econmicos )

Reforzamiento familiar
Estatus laboral Beneficios Sistema Seguro

Litigio

Dolor discgeno

Dolor lumbar central. Flexin ++ (puede irradiar). Rigidez

dorsolumbar.

Historia de reagudizaciones que se van haciendo ms frecuentes

y dolorosas. Ocasionalmente aparicin brusca.

Degeneracin del disco es un proceso evolutivo dentro del

envejecimiento fisiolgico, que en determinadas condiciones se

convierte en sintomtico

Dr. Rafael Ballesteros Mass.Unidad de Ciruga de Columna. Servicio de Traumatologa y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Dolor discgeno

La desestructuracin del disco es clave en la cascada degenerativa Los tratamientos van dirigidos a mejorar la biomecnica y la cinemtica del segmento afectado La biomecnica del disco es extremadamente compleja y difcil de imitar

Dr. Rafael Ballesteros Mass.Unidad de Ciruga de Columna. Servicio de Traumatologa y COT. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Dolor facetario

Dolor lumbar central. Irradia a regin inguinal, trocanter, muslo (no ms abajo de rodilla). Extensin ++. Aumenta de madrugada . Suele desaparecer en das. Menor rigidez dorsolumbar.
Lassegue negativo. Pseudorradiculalgia. Frecuente asociado a enfermedad degenerativa discal, listesis.

Dolor Radicular
Irradiacin del dolor por extremidad inferior de caractersticas neuropticas. Valsalva positivo. Test de irritacin radicular positivos. Dficits motores y sensitivos posibles. Instauracin rpida. Mayor incapacidad. Historia natural del proceso agudo es ms lenta. Mayor asociacin con alteracin estructural.

Estenosis de canal

Sntoma caracterstico: claudicacin en la marcha, aliviando con el reposo y la flexin de tronco Exploracin fsica anodina ( Phalem lumbar)
Lassegue +/Aociacin con enfermedad degenerativa, listesis y radiculopata

Dolor psicgeno

No concordancia Anamnesis, EF y Pcomplementarias

Multiples concultas a diferentes especialistas Ausencia de patologa orgnica

Irradiacin del dolor no metamrica

Aparatosidad en anamnesis y EF Problemtica laboral, familiar, psicolgica

Psicotrauma

Origen del Dolor

Dolor lumbar inespecfico ( 80-90%) Estenosis de canal (3%)

Sndrome radicular secundario a hernia de disco ( 3%)

Espondilitis anquilosante (1%) Fractura-aplastamiento vertebral Dolor no orgnico o psicgeno (funcional) Entidades potencialmente graves

Florez Garca M.T. Garca Prez F. Protocolo de evaluacin del dolor lumbar. Bases tericas-Dolor Lumbar.- 1996. Madrid

Dolor discgeno

Disminucin del oxgeno disponible para el metabolismo celular Cambios celulares: disminucin de consumo de O2,menor sntesis de matriz, produccin de lactato, acidificacin
Nucleo pulposo: aumento de densidad de la matriz, rigidez y grietas Matriz del anillo fibroso: degeneracin mixomatosa y alteracin de la organizacin del colgeno, aumento del espesor global de las capas con fisuras y fragmentacin del anillo Cambios neurovasculares con fibras nerviosas ( C y A-delta) que alcanzan platillos vasculares
Dr. Rafael Ballesteros Mass.Unidad de Ciruga de Columna. Servicio de Traumatologa y COT. Hospital Universidad de Fuenlabrada, Madrid; 2009. Curso Dolor Discal

Pub med

once red flag diagnoses such as cancer and fracture have been ruled out, the differential sources of low back pain remain broad, including the extensive realm of degenerative changes within the axial spine for which radiological evaluation is nonspecific and causal relationships are tentative

Lumbar spondylosis: clinical presentation and treatment approaches . Curr Rev Musculoeskeletic Med 2009. Jun Kimberley Middleton and David E. Fish

Origen del Dolor. Discgeno.

1960. Fernstrom
39% del dolor lumbar Presentacin clnica atpica

Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain a review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

Origen del Dolor. Discgeno.

RNM: baja sensibilidad (26.7%-59%), altos falsos positivos (24%) y falsos negativos (38%) ( reduce el valor de RMN en screening de IDD dolorosa . Discografa provocadora puede dar informacin sobre la fuente del dolor. AINES, terapia fsica, rehabilitacin, antidepresivos, antiepilepticos y Acupuntura tienen un valor pendiente de establecer Termoterapia intradiscal pudiera ofrecer algn alivio en pacientes bien seleccionados Tratamientos quirrgicos mnimamente invasivos son una alternativa en el tratamiento del dolor discognico desde una perspectiva costebeneficio, con menos efectos secundarios. Zhou, Y et al. Diagnosis and minimally invasive treatment of lumbar discogenic pain--a review of the literature. Clin J Pain 2006 Jun. Wolfer, LR et al.

PubMed

Revisin Sistemtica:
2 EC a Conservador vs Quirrgico Resultados contradictorios Influencia de la seleccin de los pacientes Coste-beneficio favorable a tratamiento conservador

Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001352. German JW, Foley KT. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar motion segment. Spine 2005; 30(16Suppl):S60-S67.

Valor de Estudios de Imagen

Problemtica: confusin con nomenclatura y clasificacin

Falta de consenso en correlacin clnico-radiolgica

Recommendations of the Combined Task Forces of the Noth American Spine Society of Neuroradiology

David F. Fardon, MD, Charperson, Clinical Task Force

Pierre C. Milette, MD, Charperson, Imaging Task Force
Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society

Valor de Estudios de Imagen

Principios que guan el documento

Las definiciones se basan en anatoma y patologa

Las definiciones de los diagnsticos no implican un factor etiolgico externo Las definiciones no implican correlacin con los sntomas

Las definiciones no implican la necesidad de un tratamiento especfico

Copyright c 2001 Lippincott Williams& Wilkins

Presented by American Society of Neuroradilogy, American Society Radiology and North American Society

Dolor lumbar crnico

Cuantificar los factores psicosociales Factores psicosociales dbiles: cuidados habituales son suficientes

Factores psicosociales severos: precisan intervenciones que tengan en cuenta estos aspectos
Herramienta para cuantificar los factores psicosociales: "Presurgical Psychological Screening" (PPS) -Exploracin Psicolgica Prequirrgica

Para una asistencia ptima, es necesaria la colaboracin interdisciplinar. El paciente ser tratado en el lugar ms adecuado coste-efectivo.

Professor Michael Nicholas, PhD Pain Management Research Institute University of Sydney at Royal North Shore Hospital

Dolor lumbar crnico

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendacin A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado
funcional y el retorno al trabajo

Recomendacin C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la

depresin es similar al ejercicio

Recomendacin C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que

consigue asociado a ejercicio son similares a la ciruga con efectos

secundarios marcadamente inferiores

Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crnico

Escasez de Protocolos Especficos a pesar de prevalencia y repercusin socioeconmica de este proceso

Terapia Cognitivo Conductual

Recomendacin A-Es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo Recomendacin C- El efecto sobre el dolor, el estado funcional y la depresin es similar al ejercicio Recomendacin C -En lumbalgia discal intensa, los efectos que consigue asociado a ejercicio son similares a la ciruga con efectos secundarios marcadamente inferiores

Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crnico

Los programas cognitivos-conductuales son complejos y slo se han evaluado en pacientes muy crnicos ( en los que previamente han fracasado el resto de tratamientos). Actualmente se est trabajando en el desarrollo y evaluacin de cuestionarios que permitan identificar precozmente a los pacientes en que estos tratamientos podran indicarse en fases anteriores.

Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Gua de Prctica Clnica para la Lumbalgia Inespecfica. URL: www.REIDE.org. Visitada el 15 de diciembre de 2005.

Dolor lumbar crnico. Cmo y Donde

Donde: entorno tranquilizador , amable que garantize la intimidad, sin interrupciones, confortable, facilidad de contacto directo con otros miembros del Equipo Interdisciplinar, garantize tratamientos intervencionistas en condiciones adecuadas en un ambiente humano clido Cmo: con tiempo personal facultativo con experiencia y formacin en abordaje biopsicosocial fisoterapetas con formacin y experiencia en abordaje biopsicosocial personal auxiliar con experiencia proceso protocolizado ( incluyendo la consideracin, valoracin y cuantificacin de factores psicosociales )
Rodrguez J; Cliz R; Castilla FJ; Esteve R; Garcia I; Guerra de Hoyos JA; Herrera J; Lubin M; Snchez J; Sorroche JF; Sanz R. Proceso Asistencial Integrado de Asistencia al dolor crnico nooncolgico. Junta de Andaluca. Consejera de Salud 2007

 1998-2000: Plan de Salud 1991-2000.

Creacin y Desarrollo de una red asistencial Accesibilidad Apertura plena a Primaria ( ao 2000)

Planes de Salud

2001-2005: Plan de Salud de Navarra

Mejora en la calidad
ACCESIBILIDAD MBE: disminuir variabilidad Eficiencia Coordinacin entre niveles Concepcin integral COORDINACION-CALIDAD

1998

2000

2002

2004

2005

 Mejoras progresivas

Recursos materiales
aumento superficie de gimnasios Mejoras en el confort

Espacio fsico Aparataje