LICENCIA DE OBRA

(Sello y Firma)

MIRAFLORES

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

X X

MARTINEZ 99999999 X LIMA X SANTA CLARA X

OCHOA

DANIEL

LIMA

LIMA LAS ACACIAS X X 999

SANTANDER X 99999999 FORMULARIO NICO DEX

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA Municipalidad de N de Expediente

CORNEJO X

CECILIA X

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: 1.1 TIPO DE TRMITE:

REGULARIZACIN DE LICENCIA

1.2 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN (*) Fecha inicio de obra ACONDICIONAMIENTO (*) PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN OTROS
(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES

B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES C APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTO POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICAS Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIN TCNICA Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN "D" AUTOLIQUIDACIN PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)

2. DEL SOLICITANTE:
Apellido Paterno DNI / CE Domicilio Departamento

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL :

Urbanizacin /A.H. / Otro (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Materno Nombres Provincia

Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Distrito N Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno DNI / CE Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Apellido Materno Nombres

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia

Av / Jr. / Calle / Pasaje Distrito N Int.

MODELO DE LLENADO DE FORMULARIO PARA: LICENCIA DE OBRA NUEVA, PERSONA NATURAL sociedad conyugal En Condominio con otro solicitante, MODALIDAD C

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

LIMA X LA AURORA X B 15 ---XXXXXXXXX X

MIRAFLORES X 111 ------

456.00 X

15.20

30.00

15.20 X

30.00

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

-----------X

XXXXXXXX

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE

Domicilio

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia Distrito
N Int.

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

Asiento Fojas Tomo

o en:

Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos

Registro Mercantil Oficina Registral de: Departamento Provincia Distrito

3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN:

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO:

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad

(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio o en:
Asiento Fojas Tomo

Ficha Partida Electrnica

LIMA X

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

N de Licencia de Edificacin anterior: Inscrita en el Registro de Predios de:
Licencia de Edificacin por regularizar Licencia de Edificacin anterior Declaratoria de Edificacin

Con el:
Asiento Fojas Tomo

Cdigo del Predio

inscrita en:

o en:

Ficha Partida Electrnica

N de Condminos

B 00001

-----

-------

LIMA X

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

X X X X X X

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua (x) Alcantarillado (x) y Energa Elctrica (x)

X X X X X X

X X

X X X X

X X
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Marcar con X en el casillero que corresponda)

X X X X

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas Planos ( 12 ) de Arquitectura Documento que acredite derecho a edificar Plano de Ubicacin y Localizacin Planos (05 Planos (05 Planos ( -) de Estructuras ) de Instalaciones Sanitarias ) de Instalaciones de Gas Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos (02) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Pliza de Responsabilidad Civil Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead comn) Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros: Plano (12) de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto) Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Vial Comprobante de pago por los Derechos correspondientes Estudio de Mecnica de Suelos Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total Pliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

---------99999999 ---------X PRIMER PISO ---------X X ----------SEGUNDO PISO X-----------X TERCER PISO X SOTANO ----------X 12 CUARTO PISO X X SOTANO X

440.00 99999999 350.00 X 350.00 99999999 350.00

440.00 99999999 350.00 X 350.00

LIMA 350.00 X 350.00 99999999 1075.00 99999999 3,265.00 99999999

99999999 350.00 LIMA 350.00 LIMA 350.00 LIMA

3,265.00 X

XXXXX YYYYYY 99999999

ZZZZZ

9999

12

XXXXX YYYYYY 99999999

ZZZZZ

9998

05

XXXXX YYYYYY 99999999

ZZZZZ

9997

05

6. DEL PROYECTO: 99999999 6.1 CUADRO DE REA (m2):

PISOS Existente (m2.) Demolicin (m2.) Nueva (m2.) Amp./Rem. (m2.) (m2.)

XXXXX

YYYYYY

ZZZZZ

9996

05

SUB-TOTAL Pisos Superiores (*) REA TECHADA PARCIAL

REA TECHADA TOTAL

(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:

1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos 2. ESTRUCTURAS Nombres y apellidos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Nombres y apellidos 4. INSTALACIONES ELCTRICAS Nombres y apellidos 5. OTRAS Nombres y apellidos N CIP
Cantidad Planos Sello y Firma

N CAP

Cantidad Planos Sello y Firma

N CIP
Cantidad Planos Sello y Firma

N CIP

Cantidad Planos Sello y Firma

N CIP
Cantidad Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA: 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN OTROS VALOR DE OBRA TOTAL (*) m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 m2 S/. 4,094,310.00 (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

3,265.00

1,254.00

4,094,310.00

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

X GUZMAN X X 99999999 9996177589 JULIO X X 9999

499-9999 SEMI-SOTANO X X LIMA LOS GERANEOS X

construye.peru@hotmail.com

LIMA X EL SOL X

MAGDALENA 999 X

* Viene del tem 6.1 QUINTO PISO SEXTO PISO STIMO PISO CUARTO DE MAQUINAS TOTAL ACUMULADO: 350.00 350.00 350.00 25.00 1075.00

15
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
Arquitecto Ingeniero Civil Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Registro CAP/CIP Telfono Celular Correo Electrnico

06

2012

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES: 9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

X Y NUMERACIN: 10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin Fecha caducidad Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

MORALES

: :

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin Fecha caducidad

: :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE N FECHA EMISIN FECHA VENCIMIENTO

: : :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

LICENCIA DE

ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos USO: PROPIETARIO: UBICACIN: Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA: m2. VALOR DE OBRA :

S/.

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N

OBSERVACIONES: LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA. Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia