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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO GRAVE EN UCI Autor: Ricardo Ferrada D. MD. MPH, MACC, FACS.

Profesor Titular de Ciruga. Jefe, Unidad de Quemados Hospital Universitario Cali, Colombia. Variables de riesgo en pacientes Quemados. Se han descrito varias escalas para anticipar el riesgo de mortalidad de los pacientes con quemaduras. Los elementos determinantes de estos riesgos, en orden de importancia son: 1. Extensin de la quemadura. Es sin duda el elemento de mayor importancia y valor predictivo. 2. Edad del paciente. Se ha observado que las edades extremas de la vida se asocian con mayor mortalidad. Adems de los problemas sistmicos inherentes, la piel en las edades extremas es de menor espesor, por lo cual un mismo estmulo trmico resulta en una quemadura de mayor profundidad. 3. Presencia de inhalacin. La quemadura por inhalacin agrega un exceso de mortalidad a la cifra calculada por cualquier escala equivalente a una quemadura 50% mas extensa. 4. Profundidad. La profundidad de la quemadura implica una mayor gravedad desde el punto de vista local, y adems tambin incrementa la mortalidad debido al riesgo de infeccin y a la necesidad de cirugas repetidas. 5. Infeccin. La infeccin es un factor particularmente funesto en los pacientes con quemaduras. La invasin bacteriana destruye los restos drmicos y por lo tanto resulta en una lesin mas profunda. Definicin de Quemadura Grave Con base en estos elementos se considera que una quemadura requiere UCI en las siguientes circunstancias: 1. Indice de Gravedad mas de cien puntos 2. Quemadura de cualquier magnitud con Falla de un rgano. 3. Quemadura por inhalacin. 4. Quemaduras por energa o por rayo. Quemaduras por inhalacin La inhalacin produce un incremento en la mortalidad, no obstante los avances en el manejo del soporte ventilatorio en los ltimos aos. En efecto, la quemadura por inhalacin resulta en un mayor nmero de infecciones y disfuncin multiorgnica. En promedio la mortalidad por quemaduras sin lesin por inhalacin es inferior al 10%, se incrementa al 25-43% en presencia de inhalacin y cuando se produce neumona como consecuencia de la inhalacin, la mortalidad puede ascender a 60-80%. El aire caliente seco tiene bajo contenido trmico en comparacin al vapor caliente. En presencia de un ambiente de temperatura elevada se pueden producir quemaduras en la cara, pero la naso y orofaringe absorven el calor y no se produce lesin importante en la va area. En cambio el vapor caliente inhalado tiene la capacidad de producir una quemadura muy severa incluso por debajo de las cuerdas vocales. Sin embargo el problema mas frecuente en la va area no lo producen el aire o el vapor caliente sino los gases irritantes y/o txicos generados por la combustin de los productos existentes en el lugar del accidente. Estos gases se clasifican en tres grupos de acuerdo a su efecto: a Desplazan el oxigeno y producen hipoxia: Dixido de carbono, Nitrgeno, Metano; Hidrocarburos. b. Interfieren el transporte o la utilizacin del oxgeno: Monxido de Carbono, Cianhdrico, Sulfuro de Hidrgeno, Nitritos. c. Irritantes: Amonaco, Aldehdos, Acido actico, Gases de Cloro, Fosgeno, Oxidos de Nitrgeno. Estos productos resultan de la combustin de elementos existentes en casi cualquier construccin. As por ejemplo la combustin de la madera produce cloro y aldehdos, mientras que la combustin de plsticos tambin genera estos productos y adems de vapores cidos. La lana, presente en casi cualquier ambiente, al quemarse genera Cloro, Amonaco y

Aldehdos. Son especialmente txicos e irritantes la inhalacin de los productos del caucho, los fertilizantes y los hidrocarburos. El diagnstico es esencialmente clnico. De los estudios paraclnicos el nico que ofrece utilidad es la laringoscopia ya sea indirecta o mediante fibrobroncoscopio. La radiografa de trax, los gases arteriales y dems estudios de laboratorio tienen escaso valor predictivo. Los sntomas y signos bsicos consisten en expectoracin carboncea y estridor larngeo; por lo general detectables en el primer examen, aunque tambin pueden aparecer en forma tarda al segundo o tercer da. Una vez aparecen los primeros sntomas el edema puede progresar rpidamente a la obstruccin larngea, que es la complicacin precoz. Por lo tanto ante la sospecha clnica se debe establecer una va area lo mas temprano posible. Como en la mayora de los pacientes la situacin se resuelve en unos cuantos das, se debe preferir la intubacin a la va quirrgica. Adems, como se espera la aparicin de gran cantidad de secreciones espesas, se debe preferir el tubo endotraqueal de mayor calibre posible. La traqueostoma o la cricotiroidotoma se realizan cuando la intubacin es fallida, lo cual ocurre entre el 3 y el 13% de los casos. Al comienzo la mucosa lesionada produce tos y broncorrea. Posteriormente, entre el tercer y cuarto da se desprenden los parches necrticos dejando una superficie cruenta que se sobreinfecta con facilidad. La traqueobronquitis y la bronconeumona son complicaciones mas tardas que aparecen entre el quinto y el sptimo da; y son en forma caracterstica infecciones nosocomiales. Por lo tanto se deben tratar como tales, con antibacterianos para Gram negativos y cobertura para estafilococo de acuerdo a la sensibilidad microbiana histrica de la unidad. Manejo de la oxigenacion y perfusion Como es bien conocido, el aumento en el consumo de oxgeno despus de incrementar el aporte implica la existencia de una necesidad no satisfecha de oxgeno, y por lo tanto de una resuscitacin insuficiente. En las publicaciones existentes y en nuestra experiencia se ha demostrado que existe una correlacin pobre entre los signos vitales convencionales y los parmetros obtenidos mediante el catter pulmonar y los gases arteriovenosos. En efecto, casi la mitad de los pacientes con aparente resucitacin adecuada segn parmetros no invasivos, al incrementar el aporte de fluidos por encima del aporte previamente calculado, presentan incrementos significativos tanto en el transporte como en el consumo de oxgeno. En los pacientes con quemaduras la situacin es especialmente grave porque los mecanismos fisiolgicos estn orientados a producir una restriccin de volumen preferencialmente en la piel que en este caso es la zona lesionada y la que necesita insumos con mayor urgencia. Como es obvio, una reanimacin inadecuada resulta en un insuficiente aporte de oxgeno y nutrientes bsicos a la lesin. La consecuencia es un retraso en la epitelizacin, o lo que es peor una infeccin y una posterior profundizacin, segn se expuso antes. En otras palabras, la evolucin inadecuada y el mal resultado final son variables que dependen directamente del aporte de nutrientes y oxgeno a la zona lesionada. De otra parte un suministro excesivo de lquidos despus de completar la reanimacn resulta en un encharcamiento con disfuncn pulmonar. Por este motivo en las horas iniciales se debe realizar una monitora muy estrecha de las variables que permiten detectar hipoperfusin tisular, sin exceder las necesidades reales. Entre estas variables las ms fciles de examinar son la conciencia, la presin arterial media, la perfusin capilar, la presencia de dolor, la diuresis y el estado cidobsico. Los pacientes con respuesta inadecuada o insuficiente al aporte de lquidos, detectada por signos clnicos o gases arteriales necesitan una monitora diferente a la convencional, que permita determinar otras variables, distintas a la monitora bsica, para realizar as una correccin anticipada de los problemas existentes. Para el efecto, adems del catter urinario y la Presin Venosa Central (PVC), se requiere la insercin de un catter de arteria pulmonar (CAP). Consumo de Oxgeno. Con el catter de arteria pulmonar y los gases arteriales y venosos es posible determinar los niveles de consumo de oxgeno (VO2) y al mismo tiempo monitorizar su correccin si es necesario. El consumo de oxgeno en trminos simples es la diferencia entre el contenido de oxgeno arterial y el venoso, es decir el oxgeno consumido a nivel tisular. La frmula para calcularlo es muy sencilla: Contenido arterial menos contenido venoso de

oxgeno, multiplicado por el flujo que lo transporta, es decir por el ndice cardaco: (CaO2CvO2) x IC x 10. La deuda de oxgeno. Se conoce como deuda de oxgeno el dficit acumulado de consumo de oxgeno (VO2), es decir el dficit de oxgeno en el tiempo. Se ha demostrado que existe una relacin directa entre la magnitud de esta deuda de oxgeno y el riesgo de falla orgnica y muerte. Una vez determinado el VO2 pueden ocurrir dos situaciones: a. El VO2 est normal. Los valores normales de VO2 se sitan entre 110-160 ml/min/M2. En pacientes quemados, durante la primera semana el consumo de oxgeno debe estar elevado, por encima de 150, debido a que estos pacientes tienen una tasa metablica elevada. Por lo tanto si el consumo de oxgeno se encuentra normal, se debe medir el nivel de lactato o en su defecto el dficit de base para determinar si la oxigenacin tisular es o no suficiente para los requerimientos del paciente. El lactato en sangre, ya sea medido en plasma o sangre total, tiene mejor valor predictivo de mortalidad que el gasto cardaco y el consumo de oxgeno en los primeros das postquemadura. Posteriormente la medicin puede verse alterada por la produccin del resto de fuentes de lactato tales como el dficit de tiamina, la alcalosis, el desequilibrio bacteriano intestinal y la falla heptica. b. El VO2 est bajo. Valores por debajo de 110 ml/min/M2 se consideran anormales. El VO2 bajo indica que existe un gran dficit de oxgeno a nivel tisular, y si no se corrige se produce una deuda de oxgeno que puede llegar a ser inmanejable. En efecto, en el paciente quemado por tratarse de un organismo con una tasa metablica tan alta, la deuda de oxgeno se puede volver impagable en cuestin de horas Manejo del dficit en el Consumo de Oxgeno Paso 1. Mejorar la precarga. Una axioma obvio es que una bomba (corazn) solo puede eyectar lo que le llega. Si no hay lquido suficiente no podr bombear ms de lo que existe. Esta situacin es crtica en el paciente quemado, porque la acumulacin de lquido en el tercer espacio puede ser enorme y adems se inicia casi de inmediato despus de la lesin. Por lo tanto la primera medida es asegurar que existe fluido intravascular suficiente con base en la Clnica, la Diuresis, la PVC y la Presin Capilar Pulmonar (PCP). Paso 2. Observar el Indice Cardaco. El paciente con quemaduras debe mantener un Indice Cardiaco por encima de 3.5, preferiblemente mas de 4 Litros por minuto por Metro Cuadrado del paciente (l/minxm2). Si ese no es el caso, el Indice se debe considerar bajo, y el manejo consiste en aplicar dobutamina si la presin arterial media es normal, y agregar norepinefrina si hay hipotensin. La vasodilatacin extrema medida con base en la resistencia vascular sistmica puede resultar en acumulacin de la volemia en el lecho capilar, y como resultado puede haber una precarga insuficiente, no obstante una infusin de lquidos suficiente o incluso excesiva. En estos casos el paciente se puede beneficiar de la terapia vasopresora, mediante la aplicacin de noradrenalina o vasopresina. Esta terapia se debe manejar con cautela en los pacientes quemados, porque la vasoconstriccin perifrica afecta la piel, y por lo tanto la falta de perfusin a este nivel resulta en retardo en la epitelizacin o infeccin. Por este motivo, la terapia vasopresora en el paciente quemados requiere de la monitora con catter de arteria pulmonar y la medicin de gases arteriovenosos. Estas mediciones estn orientadas a buscar el punto de equilibrio en el costo beneficio metablico as como para el retiro precoz del vasopresor escogido. Paso 3. Calcular el Consumo de Oxgeno (VO2). Como se anot, el clculo del Consumo de Oxgeno requiere de un catter de arteria pulmonar y de una muestra de gases arteriales y venosos. Los clculos de gasimetra escapan a esta revisin. Como es bien conocido, el Consumo de Oxgeno (VO2) corresponde al oxgeno que se queda a nivel tisular, es decir que es consumido por las clulas: (CaO2-CvO2) x IC x 10. Si el VO2 est por debajo de los valores deseables, o peor an est por debajo de los valores normales, entonces se debe suministrar lquidos e inotrpicos segn se describi, es decir Dobutamina y/o Norepinefrina segn el caso.

Como el contenido de oxgeno depende de la hemoglobina existente, entonces en el evento de no conseguir un VO2 adecuado el paso siguiente es optimizar la hemoglobina. El nivel ptimo de hemoglobina no est definido. La mayora de los pacientes toleran niveles de hemoglobina de 8 a 10 gramos. Sin embargo cuando existe taquicardia excesiva, desaturacin venosa mixta severa, disfuncin cardaca, enfermedad coronaria de base o acidosis lctica no resuelta, se debe considerar la necesidad de incrementar el contenido de oxgeno, el cual depende en parte del nivel de hemoglobina. La transfusin es casi siempre necesaria cuando la hemoglobina es inferior a 7 gr% (hematocrito 20-22%). Cuando la hemoglobina est entre 7 y 10 gr% (hematocrito 22-30%), la transfusin est indicada si hay inestabilidad medida con base en los signos clnicos y VO2 bajo. Por encima de 10 gr% de hemoglobina (hematocrito 30%), la transfusin rara vez es necesaria, a menos que se realice o se proyecte realizar una escarectoma la cual puede implicar prdidas importantes. Si a pesar de un ndice cardaco y un volumen sanguneo adecuado, el VO2 no aumenta, el pronstico no es bueno. Algunos autores han recomendado manipular el paciente con inotrpicos hasta conseguir valores supranormales de transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxgeno, pero este manejo constituye una estrategia controversial. En efecto, estudios ms recientes han demostrado que la administracin de sustancias vasoactivas en dosis por encima de las teraputicas para conseguir estos objetivos numricos, no mejoran el pronstico de sobrevida. Parece entonces que se debe aplicar lquidos con base en las cifras de monitora y vasoactivos en dosis teraputicas, no excesivas; y que la resucitacin con lquidos y la aplicacin del soporte vasoactivo debe ser temprana. Los pacientes que no responden rpidamente a esta forma de manejo, tienen mal pronstico; y el suministro de mayores dosis de vasoactivos, por encima de las dosis teraputicas slo consigue incrementar el gasto metablico y posiblemente aumenta la mortalidad. Paso 4. Verificar el nivel de Acidosis. Para medir el nivel de acidosis se pueden utilizar los niveles de dficit de o, si est disponible se mide directamente el lactato. El exceso de base mximo permitido es de 6 (menos seis). Valores por debajo de esta cifra se consideran anormales e indican metabolismo anaerobio. El lactato normal en sangre es 2 mmol por litro. Se consideran valores elevados por encima de 4 mmol por litro. El lactato es una expresin directa del metabolismo anaerobio, es decir de la incapacidad de la clula para procesar la glucosa. Por lo tanto niveles elevados de lactato indican que el consumo de oxgeno es inferior a la tasa metablica. El manejo consiste entonces en disminuir la tasa metablica o bien aumentar el consumo de oxgeno. Mientras sea posible, es preferible rebajar la tasa metablica pues una elevacin excesiva del VO2 implica una estimulacin cardaca y metablica, la cual no es deseable en estos pacientes. La reduccin de la tasa metablica se consigue mediante varias acciones, todas muy importantes en el manejo del paciente quemado: analgesia adecuada, sedacin, soporte nutricional para obtener un equilibrio ptimo, reducir al mximo la contaminacin de las heridas y evitar todas las complicaciones posibles.